( 페이로니병의최신치료 ) 서 언 페이로니병의병인, 진단, 약물및수술치료에관한많은연구가진행되어온것은사실이지만아직이들에관한정설이없다. 그러나최근흥미있는연구들이속속보고되고있고더욱이발기부전의치료제로복용약들이개발되어이들을찾는발기부전증환자들이늘어나면서아울러페이로니병의발견도함께증가하는추세이다. 페이로니병은 1561년에 Fallopius와 Vesalius 에의해처음알려지고, 프랑스의루이 16세의개인의사이었던 Francois Gigot de la Peyronie의이름을따서 1743년에정식으로이름이붙여지면서널리알려지기시작하였다 (1). 주로중년기에발병하며, 음경의백막에섬유화결절을형성하여발기시통증이나음경만곡을야기한다. 이는자각하거나혹은자각하지못한음경의손상에의해발생하는것으로추정하고있으나정확한병인은아직모른다. 젊은사람은발기력도강하지만백막도손상에충분히저항할수있으므로잘발생하지않으며, 노년기의경우에도백막이약하지만강직도도떨어지므로역시잘손상받지않으나, 중년의경우에는백막이약해지기시작하지만강직도는그대로유지되는경우가많아이때잘손상을받게된다. 외국의경우는 40대이상에서약 0.4-3.2% 까지발생율을보고하고있으나 (2), 국내의정확한보고는아직없으며동양인의경우서양인에비해적을것으로추정하고있다. 약 30% 의환자가통증을동반하고약 40-50 % 의환자가발기부전을동반한다 (3,4). 일반적으로발기시 10도이내로구부러짐 8. Recent Advances in the Treatment of Peyronie's Disease 47
은정상으로간주하나그이상은문제가될수있으며구부러진정도가심하면발기부전이아니라도성교를불가능하게만들수있다. 따라서통증이심하거나, 발기부전과동반되는경우, 구부러진정도가질내삽입이불가능할정도라면치료를요하게된다. 치료의시기는아직까지논란이있으나일부에서는자연소실되는경우가있으므로약 6개월이상관찰해보는것이관례이다. 일반적으로병이시작되는초기에는통증을동반할수있고, 만곡이진행중이므로약물요법을하며지켜보게되고, 통증이완화되고, 만곡이더이상진행되지않는안정기에접어들면수술적교정을고려하게된다. 치료의종류는여러가지가소개되어있으나, 여기에서는현재널리쓰이고있는방법들을중심으로소개해보고자한다. 1. 전신복용약물요법 1) Vitamine E 오래전부터사용되어온방법으로항산화작용을갖는토코페롤인비타민 E를보통 200-300mg/d 용량으로사용한다. 많이쓰는경우에는 400mg을하루에두번복용을권장하기도한다. 부작용이많지않아별문제는없으나아직제대로된위약비교연구결과는보고된바없다. 1990년 Gelbard 등은치료군과비치료군간에통증이나구부러짐의완화효과가차이가없음을보고하였으나, 아직까지초기단계의약물치료방법으로많이쓰인다. 최근의종설보고에서비타민 E의항산화효과를지지할만한증거가없다고하였고 (5), colchicine 과병용할때에 30도이하의만곡에서초기에효과를보였다는보고가있다 (6). 2) Potassium aminobenzoate (Potaba) 이약물은 Peyronie's disease, scleroderma, dermatomyositis 등의질환에치료효과가있을수있다고미국 FDA에서공인한약제이다. 유럽의한연구에서 2653명을대상으로 57% 에서효과가있으며, 9.3% 에서완전소실되었다 (7). 하루 12mg 씩복용하며비교적높은효과에도불구하고작용기전의불명확성, 비싼가격, 소화장애등의부작용등으로많이쓰이고있지는않다. 3) Tamoxifen Tamoxifen 은염증반응을억제하고혈관생성과섬유화를감소시키는효과를보인다. 따라서발병 4 개월이전의초기단계에유용하며 20mg 을하루에두번, 3 개월간복용한다. 약 80% 환자가통증이 48 제 6 회가톨릭비뇨기과심포지움
완화되고, 35% 에서구부러짐이호전되었다고보고하지만 (8), 장기추적결과가없고, 객관적비교가어 려워치료방법으로추천하기에는보다많은임상연구가필요하다. 4) Colchicine 가장최신의약물이다. 역시위약비교연구는없지만섬유아세포의기능을변화시킨다는점에서효과를기대할수있다. 그러나음경백막조직에얼마나약물이침투되는가는아직의문이다. 사용첫주는매일 0.6-1.2mg의용량으로쓰다가 3-5개월에걸쳐 2.4mg까지증량할수있다. 보통 0.6mg을하루 3회복용하며골수억제를피하기위해 3개월이상은쓰지말아야한다. 19례를쓴결과 37% 에서효과를보았다고하며부작용으로약 33% 에서설사와함께소화장애를호소한다 (9). 2. 병변내약물주입요법 1) Steroids 항염작용과 collagen의합성억제작용으로과거부터써왔다. 최대의국소작용및최소전신작용을위하여장시간작용하는 glucocorticoid인 triamcinolone을 6주간격으로 36주간국소내로주사하여약 33% 의환자에서효과를보았다 (10). 그러나이요법은부신기능억제등의전신부작용및조직과피부위축등의국소부작용, 추후수술시주사부위의박리에어려움등으로현재는잘권하지않는다. 2) Verapamil Peyronie's plaque의형성이 Ca이온의존적과정이므로칼슘길항제가억제작용을갖는다 (11). 10mg 을 10ml의 saline에섞어 25G 주사기로병변내에여러번찔러주사하며, 2주내지 4주간격으로모두 12회주사한다. Levine 등의보고에의하면통증이급격히완화되고형태이상이호전되며 75% 에서발기력과성기능이향상된다고한다 (12). 특별한전신부작용은없으며주사부위에국소반상출혈등이생길수있다. 3) Interferon Interferon은섬유아세포의증식과 collagen 합성을억제하여작용한다. INF-alpha-2A, INF-alpha-2b 등이쓰여지며 4-60% 의호전을보고하지만 (13, 14) 소수의결과에불과하며값이비싸고감기증상등의부작용으로많이쓰이지않는다. 8. Recent Advances in the Treatment of Peyronie's Disease 49
3. 기타비수술적국소치료요법 1) Iontophoresis 이요법은 verapamil 이나 dexamethasone 등을잘투과시키기위한보조방법으로스인다. 3mA의전류를걸어 1주일에 3번, 1회에 20분간치료한다. 15명의환자에서 5개월추적관찰결과 66% 에서통증이완화되고 53% 에서구부러짐이호전되었다 (15). 2) 체외충격파요법환자의음경결절에충격파를가하여결절자체에손상을입히고국소열을발생시켜혈류를좋게하며, macrophage 등을제거하여결절을녹인다. 3주간격으로최소 3회이상치료하며, 한번에 0.11-0.17 mj/sq mm 의강도로 3000회를충격한다. 50-60% 이환자가통증과구부러짐의완화를보인다 (16, 17). 아직소수의결과에불과하며충격파의전달에특수장치가필요하여누구나쓰기에는쉽지않다. 3. 수술요법 페이로니병에대한수술요법은오래전부터시행되어왔지만피판이식을이용할때까지는그리만족스럽지못했고, 다양한방법들이소개되어왔으나많은수의환자를대상으로객관적인판단기준을사용하여수술결과를판정한경우는많지않다. 따라서대부분은개인적인경험을바탕으로기술되어있으므로수술방법을선택하는데에신중을기해야한다. 크게두종류로나눌수있는데, 만곡의반대편을줄여서바르게피는단축술과, 만곡이있는병변부위를들어내고다른조직으로채워늘리는연장술이있다. 1) 적응증수술에의한교정의적응증은보존적치료로실패한경우에시행한다. 구부러진정도에따른기준은따로없고, 젊은환자인경우 20-30도안팍의경증만곡이지만심리적인불안감을초래한다면수술을해주어야할것이며, 노인의경우더많이구부러져있어도생활에큰지장을초래하지않는다면굳이수술을할필요가없을것이다. 복측만곡이배측이나측면으로의만곡보다더욱성교에장애를초래한다. 이분야의권위자인 Lue 등의경우에는 1년이상지속되고, 성교에장애를초래하는경우로한정하고있다 (18). 물론발기부전증이동반되어있고약물치료에반응하지않는다면음경보형물삽입술을고려해야한다. 50 제 6 회가톨릭비뇨기과심포지움
2) 술전검사술전에모든환자에서발기력에대한평가를하여자연적으로혹은비수술적치료에의한발기가적절함을확인해야한다. 또한구부러짐의진행이안정될때까지기다려야한다. 이는 1년이상의기간을요할수있으며, 통증이소실되고적어도 3개월간은병의진행이없어야겠다. 그러나발기부전이심하여음경보형물삽입이필요하다면연기할이유는없다. 3) 수술의금기증급성기에는물론수술을피해야한다. 또한비현실적인기대가큰환자도술후에결과에대한불만 이많게되므로충분한이해가없다면피하는것이좋겠다. 4) 수술방법 ( 가 ) 음경단축술 (Penile shortening procedure) Plication 혹은 wedge resection이대표적인술기이다. Nesbit(19) 이선천성발기형태이상환자에서만곡반대측의음경백막을 plication 하거나일부절제하므로써교정하는방법을보고한이래많이쓰이는방법중의하나이다. 약 80% 이상의환자에서만족도를보여좋은수술결과를보고하고있다 (20, 21). 주된단점은전반적인음경길이의단축인데환자가이에예민하여잘받아들이지않지만, 실제로단축의정도는크지않고발기력에영향을주지않으며오히려음경체적의감소로발기력이향상되는장점도있으므로충분히설득한다면좋은결과를얻을수있다. 시행방법은그림 1과같다. A B C 그림 1. Plication(A) 및 wedge resection(b,c) 에의한수술방법. 음경만곡의대측부위에서필요한만큼주름을잡아만곡을교정한다 (A). 또는만곡의대측부위에서백막의일부를절제한후 (A) 봉합하여만곡을교정한다 (B). 8. Recent Advances in the Treatment of Peyronie's Disease 51
( 나 ) 백막절개혹은제거후이식술 (Excision or incision of tunica and grafting) 이방법은병변을제거하거나절개하여벌린후에결손을여러조직편을이용하여메꾸는방법 ( 그림 2) 으로길이가짧아지지않는것이최대의장점이다. 그러나백막의절개혹은제거로인하여음경발기의최대관건인정맥폐쇄기전의이상을초래할가능성이있어술후에발기력의약화를가져올수있다는우려가있다. 이용되는조직편으로는 dermis, temporalis fascia, dura mata, tunica vaginalis, dorsal 혹은 saphenous vein, Darcon 이나 Goretex 같은합성물질등이이용된다. 이들중에서최근에는정맥편이많이이용되는추세인데, 그이유는수분내로절편에혈류가공급되고내피로덮여있어혈종이잘생기지않으며, 약 3개월이지나면정맥내의평활근이압력에의해두껍고강해져서백막의역할을감당할수있다 (22, 23). Lue 등은이방법으로 112명의환자에서경결절개술및복재정맥 (saphenous vein) 혹은음경배부정맥 (dorsal vein) 이식술을시행한결과, 96% 의환자에서음경만곡이교정되었고, 94% 에서음경기형이해결되었으며, 92% 의술후전반적인만족도를보였다. 반면이들환자의 12% 에서는다소간발기력의감소, 10% 에서는장기간의음경감각이상이관찰되었다 (24). 최근에는소의심장피막, 돼지소장의점막밑조직 (small intestine submucosa: SIS graft) 등을이용하여이식한경우합병증없이 80% 이상의좋은효과를보고하고있다 (25, 26). A B C 그림 2. 음경의경결부위 ( 만곡이일어나는부위 ) 를제거하거나절개를가하여만곡을교전한후 (A, B) 백막결손부위를이식편으로덮어준다 (C). ( 다 ) 음경보형물삽입술 이방법은비수술적치료에반응하지않는심한발기부전이동반된경우에적용하는수술로서보통 52 제 6 회가톨릭비뇨기과심포지움
음경보형물삽입술만으로도충분하나, 음경기형이심한경우에는경결의절개또는절제와더불어이식술이필요할수있다. 이때에는인공합성물질을많이사용한다. 음경보형물은팽창형을삽입하는경우에길이가늘어나는것은그것에의해다시만곡이생길수있으므로단지굵기만팽창하는일반형을써야한다 (22). Mentor Alpha-1이나 AMS CX 700 cylinders가좋은결과를보였다 (27, 28). 결 어 페이로니병은아직까지병인을잘모르는비뇨기계질환중의하나로약물치료효과도불분명하여약 50% 이하의반응을보이고수술방법에대해서도논란이많다. 손상부위의치유와상처형성과정에대한기초연구가진행되면서이병에대한이해와함께치료방법에대한발전을기대할수있겠다. 발병초기에는약물요법등을쓰면서기다려보는것이원칙이고, 병변이더진행되지않고안정될경우구부러짐의정도가심해서성생활에장애를초래하거나심리적인위축을유발한다면수술을고려해야한다. 환자선택을신중히해야할것이며자신의경험과발기력의정도등을고려하여수술방법을선택해야한다. 수술의효과에대해정확한정보를제공하므로써환자가기대이상의효과를갖지않도록하는것도매우중요한일이다. 1. DE LA PEYRONIE F. Sur quelques obstacles qui s'opposent a l'ejaculation naturelle de la semence. Mem Acad R Chir 1743;1:425. 2. SOMMER F, SCHWARZER U, WASSMER G, et al. Epidemiology of Peyronie s disease. Int J Impotence Res 2002; 14:379-83. 3. SCHWARZER U, SOMMER F, KLOTZ T, BRAUN M, REIFENRATH B, ENGELMANN U. The prevalence of Peyronie's disease: results of a large survey. BJU Int 2001;88:727-30. 4. KADIOGLU A, TEFEKLI A, EROL B, OKTAR T, TUNC M, TELLALOGLU S. A retrospective review of 307 men with Peyronie's disease. J Urol 2002;68:1075-9. 8. Recent Advances in the Treatment of Peyronie's Disease 53
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