대한내과학회지 : 제 84 권제 1 호 2013 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2013.84.1.105 Bronchiolitis Interstitial Pneumonitis 1 예 1 좋은삼선병원내과, 양산부산대학교병원 2 내과, 3 흉부외과 김민정 1 김윤성 2 김도형 3 전태영 1 이수진 1 김양진 1 A Case of Bronchiolitis Interstitial Pneumonitis Min Jung Kim 1, Yun Seong Kim 2, Do Hyung Kim 3, Tae Young Jun 1, Su Jin Lee 1, and Yang Jin Kim 1 1 Department of Internal Medicine, Good Samsun Hospital, Busan; Departments of 2 Internal Medicine and 3 Thoracic Surgery, Pusan National University Yangsan Hospital, Yangsan, Korea Interstitial lung diseases are diagnosed based on clinical, radiological, and histopathological findings. There are various kinds of interstitial lung diseases involving both the interstitium and bronchioles. Bronchiolitis interstitial pneumonitis (BIP) was recently reported as an independent disease cluster combined with both interstitial pneumonitis and bronchiolitis, which is not classified in a specific category of idiopathic interstitial pneumonia (IIP) by the present classification. In this case report, we introduce a recently experienced patient with BIP. A 68-year-old female visited our hospital with aggravated dyspnea for the past 2 months. Her chest computed tomography scan compared to 6 months ago showed increased reticulonodular lesion and ground glass opacities, suggesting interstitial lung disease. A video-assisted thoracoscopic biopsy from a right lower lobe wedge resection resulted in the diagnosis of BIP. Clinical symptoms, pulmonary lesions, and pulmonary function test results remained stable for 1.5 years after oral glucocorticoid and immunosuppressive therapy. (Korean J Med 2013;84:105-110) Keywords: Bronchiolitis; Idiopathic interstitial pneumonias; Biopsy; Steroids 서론폐간질은폐포에서주위모세혈관벽까지의공간을말하며, 여기에는폐포, 폐포상피세포, 혈관내피세포, 이러한조직사이의공간, 혈관주위및림프조직을포함한다. 간질성폐질환은주로간질을침범하여다양한형태의염증과 섬유화를초래하는비종양성, 비감염성질환을말한다 [1]. 그러나간질성폐질환의종류는매우다양하여, 수술적폐생검을하더라도진단이애매한경우도있다. 따라서간질성폐질환은임상적, 영상학적, 병리조직학적소견을종합하여진단하는데, 일반적으로 2002년미국흉부학회 / 유럽흉부학회에서제안한방법을통해분류한다 [2]. Received: 2012. 5. 12 Revised: 2012. 6. 13 Accepted: 2012. 8. 16 Correspondence to Yun-Seong Kim, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, Pusan National University Yangsan Hospital, 20 Geumo-ro, Mulgeum-eup, Yangsan 626-770, Korea Tel: +82-55-360-1414, Fax: +82-55-360-1757, E-mail: yskim@pusan.ac.kr *This work was supported for two years by Pusan National University Research Grant. Copyright c 2013 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution - 105 - Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 84, No. 1, 2013 - 간질성폐질환중에서간질과세기관지를함께침범하는질환으로는여러가지가있다. 하지만 bronchiolitis interstitial pneumonitis (BIP) 는현재의체계로는분류되지않는새로이보고된독립적인질환군으로간질성폐장염과세기관지염이병합된질환이다 [3]. 과거에는세기관지질환과간질성질환이함께존재한다는개념으로 rubric BOOP (bronchiolitis obliterans organizing pneumonia) [3] 라고하여폐쇄성세기관지염-기질화폐렴 (BOOP) 으로흔히분류되었다 [2]. 하지만최근 31명의환자폐조직검사를분석한보고에서병리학적으로폐쇄성세기관지염- 기질화폐렴과통상형간질성폐렴 (usual interstitial pneumonia, UIP) 의중간적인특징을가지는질환군을 BIP라는독립적인질환으로분류하였다 [3]. 저자들은 2개월전부터심해진호흡곤란으로내원한 68세여자환자가흉부전산화단층촬영에서 6개월전과비교하여악화된소견을보여흉강경수술을통해우하엽의쐐기절제술을시행하였으며 BIP로진단한경우를경험하였다. 국내에서는비슷한증례보고가있었지만, 이는스테로이드치료후에폐조직검사를시행하여진단된경우로, 본증례와같이스테로이드치료전에병리학적으로확인된예가없으므로이를문헌고찰과함께보고하고자한다. 증례환자 : 여자, 68세주소 : 8개월간지속되는기침및흰색객담, 최근 2개월전부터발생한호흡곤란현병력 : 약 6개월전기침과객담을주소로인근병원에내원하였다. 당시 H1N1 감염이의심되어 oseltamivir 치료를받았으나치료후에도증상지속되고단순흉부사진에서이상소견이관찰되어 6개월전본원으로의뢰되었다. 본원에서시행한흉부전산화단층촬영에서간질성폐렴이의심되었으나, 호흡곤란이없고고령인점을고려하여폐조직검사는시행하지않았으며, 인근의원에서대증치료하면서경과관찰하기로하였다. 하지만증상이호전없이지속되며, 2개월전부터는 mmrc (modified Medical Research Council) 3의호흡곤란이발생하여다시본원에내원하였다. 과거력 : 2년전타병원에서폐렴으로외래치료를받은적이있었다. 사회력 : 음주및흡연력없었음. 직업력및가족력 : 특이사항없음. 진찰소견 : 혈압은 120/70 mmhg, 맥박수 60회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 36.5 로안정적이었다. 환자는만성병색을띠고있었으나의식은명료하였으며, 흉부진찰에서양측폐하부에호흡음이감소되어있었다. 그외기타두경부검사및복부진찰에서는이상소견없었으며, 신경학적검사에서도특이소견없었다. 검사실소견 : 폐조직검사를위해입원하면서시행한말초혈액검사에서는백혈구 5,460/mm 3 ( 호중구 68%, 호산구 5%), 혈색소 12.4 g/dl, 적혈구용적률 35.9%, 혈소판 235,000/mm 3 이었다. 생화학적검사에서는총단백질 6.5 g/dl, 알부민 3.9 g/dl, 총빌리루빈 0.4 mg/dl, 콜레스테롤 205 mg/dl, AST 30 IU/L, ALT 24 IU/L, ALP 195 IU/L, LDH 545 IU/L, BUN 16.7 mg/dl, Creatinine 0.87 mg/dl, Glucose 108 mg/dl, Na 142 meq/l, K 4.1 meq/l였다. 폐기능검사에서는노력성폐활량 (forced vital capacity, FVC) 이 2.65 L로예측치의 101%, 1초간노력성호기량 (forced expiratory volume in 1 second, FEV 1) 이 2.02 L로예측치의 108%, FEV 1/FVC 가 76% 였고, 6개월전의폐기능검사와비교하여폐확산능 (diffusing capacity of the lung for carbon monoxide, DLCO) 이예측치의 86% 에서 59% 로감소되어있었다. 또한소기도폐쇄성질환의조기진단에민감한노력성호기중간유량 (forced expiratory flow between 25% and 75% of vital capacity, FEF 25-75%) 도 6개월전과비교하여예측치의 90% 에서 76% 로감소되어있었다. 그외메타콜린기관지유발검사는음성이었다. 기관지내시경검사에서기관지내병변은관찰되지않았으며, 기관지세척술을통해얻은검체로시행한세균배양, 결핵균집균및배양, 결핵균 PCR 검사는음성이었다. 우중엽에서시행한기관지폐포세척액검사에서는다핵구를포함한단핵구 85%, 림프구 15%, 중성구 10% 였고, CD4/CD8 비는 2.75로약간증가되어있었다. 방사선검사소견 : 6개월전본원첫내원당시시행한단순흉부사진에서는전폐야로망상결절형병변이관찰되었다 (Fig. 1A). 처음내원시시행한흉부고해상전산화단층촬영에서는양폐야의말초부위로망상결절형의병변이관찰되었으며, 기관지주위로는가지모양의선상음영이보였다 (Fig. 1B). 하지만 6개월후시행한흉부고해상전산화단층촬영에서는전반적으로경결성변화와함께간유리양음영이증가되어모자이크모양으로악화된소견이관찰되었다 (Fig. 1C - 106 -
Min Jung Kim, et al. A case of BIP A B C D Figure 1. (A) Initial chest radiography shows multiple nodular and reticulonodular opacities in both lung fields. (B) Initial computed tomography (CT) shows ground-glass opacity, reticular opacity, and traction bronchiectasis in both lower lung fields with basal and peripheral predominancy. Follow-up CT 6 months later shows (C) bilateral patchy areas of ground-glass opacity and mosaic attenuation due to air trapping in small airways. (D) Increased number and size of multiple patchy or nodular opacities. solone은 16 mg으로 2개월 사용 후 점차 감량하여 총 6개월 and 1D). 조직검사 소견: 비디오 흉강경수술(video assisted thoracos- 사용하였으며, azathioprine은 100 mg까지 증량하여 현재까지 copic surgery, VATS)을 통해 우하엽의 쐐기 절제술을 시행 사용 중이다. Methylprednisolone과 azathioprine을 시작한 후 하였다. 조직검사에서 세기관지의 확장과 세기관지 주변 및 호흡곤란, 기침, 객담 등의 증상은 호전을 보였으나, 치료 5 간질성 섬유화, 폐쇄기관지 기질화 폐렴이 관찰되었다. 또한 개월 후와 9개월 후 시행한 흉부 고해상전산화단층촬영 통상형 간질성 폐렴과 유사한 벌집모양의 변화도 관찰할 수 (Fig. 3)에서는 초기와 비교하여 큰 변화가 관찰되지 않았다. 있어 BIP로 진단하였다(Fig. 2). 현재는 azathioprine 100 mg으로 1년 6개월째 치료를 유지하 치료 및 임상경과: 환자는 경구 methylprednisolone 16 mg 고 있으며, 악화 소견 없이 외래 추적관찰 중이다. 과 azathioprine 50 mg으로 치료를 시작하였다. Methylpredni- 107 -
대한내과학회지: 제 84 권 제 1 호 통권 제 629 호 2013 A B C Figure 2. The pathological findings of a lung specimen resected by video-assisted thoracoscopic surgery show (A) peribronchial fibrosis and interstitial pneumonitis [hematoxylin and eosin stain (H&E), 100]. (B) Organizing pneumonia (H&E, 100). (C) Usual interstitial pneumonia-like lesion with honeycomb changes (H&E, 20). A B Figure 3. Chest computed tomography 5 (A) and 9 months (B) after immunosuppressive therapy showed a decrease in nodules. However, the high density of the nodules and ground-glass opacity remained in both lower lobes. 고 stitial pneumonia, NSIP), 기도-중심성 간질성 섬유화(airway- 찰 centered interstitial fibrosis, ACIF), 그리고 특발성 세기관지Bronchiolitis interstitial pneumonitis (BIP)는 최근에 제시된 중심성 간질성 폐렴(idiopathic bronchiolocentric interstitial 새로운 간질성 폐렴의 하나로 세기관지염과 간질성 폐렴이 pneumonia, IBCIP) 등이 있다. 그 외에도 과민성 폐렴(hypersen- 함께 존재하면서도 폐포 내로는 병변이 거의 침범되지 않는 sitivity pneumonitis)과 약물에 의한 폐질환(drug-induced lung 특징이 있다[3]. 조직검사에서는 세기관지와 간질에 염증과 disease)도 생각해 볼 수 있다[3]. 섬유화가 진행되어 있지만 폐포 내 기질화 폐렴(intra-alveolar 이전에는 BIP로 분류될 수 있는 질환들이 세기관지 질환 organizing pneumonia)은 거의 관찰되지 않고 보존된 소견을 과 간질성 질환이 함께 존재한다는 개념으로 인하여 rubric 보인다[3]. BOOP 라고 하여 폐쇄성 세기관지염-기질화 폐렴으로 흔히 이러한 특징을 가지는 질환들로는 폐쇄세기관지염(bron- 분류되기도 하였지만[3], BIP는 폐포 내 공간이 보존된다는 chiolitis obliterans, BO) 혹은 폐쇄성 세기관지염-기질화 폐렴, 점에서 폐렴(pneumonia)이 아닌 폐장염(pneumonitis)으로 볼 통상형 간질성 폐렴, 비특이성 간질성 폐렴(nonspecific inter- 수 있으며, 이는 폐쇄성 세기관지염-기질화 폐렴과는 엄연히 - 108 -
- 김민정외 5 인. BIP 1 예 - 다르다는것을의미한다 [3]. BIP는통상형간질성폐렴과도구분이되는데, 통상형간질성폐렴과비교하여 BIP에서는세기관지병변이더뚜렷한차이점이있다. 통상형간질성폐렴의조직소견에서는특징적으로정상적인폐부위와병소부위가섞여서산발적으로나타나고병변자체도같은환자의같은폐엽에서교원질침착이주소견인심한말기섬유화병변 ( 벌집모양변형, honeycomb fibrosis) 과섬유화의초기소견인섬유모세포병소 (fibroblastic foci) 가같이존재하는시기적이질성 (temporal heterogeneity) 이관찰되지만 [1], BIP에서는이러한소견이관찰되지않는다. 급성악화시기의통상형간질성폐렴에서는기질화폐렴이동반될수있기때문에 BIP가통상형간질성폐렴의급성악화시기로여겨질수도있다 [3]. 하지만급성악화시기의통상형간질성폐렴의조직에서는미만성폐포내손상 (diffuse intra-alveolar damage) 이관찰되지만 BIP에서폐포내는큰병변없이보존된다는차이점이있다 [3]. 어느특정패턴에쉽게들어맞지않은특발성간질성폐렴의경우에는분류가쉽지않아때때로 BIP가비특이성간질성폐렴으로오인되기도한다. 그러나비특이성간질성폐렴의병변은비교적균일하게나타나고, 병변의세기관지침범이없는점에서 BIP와차이가있으며, 본증례에서도비특이성간질성폐렴으로의심할만한부분은관찰되지않았다 [3]. 기도-중심성간질성섬유화에서관찰되는세기관지주위섬유화가 BIP에서는관찰되지않고 [4], 특발성세기관지-중심성간질성폐렴은비록세기관지중심성이기는하지만림프구성세기관지염이나세기관지주위섬유화로표현되는병변을가진다는점에서 BIP와다르다 [5]. 본증례의기관지폐포세척액검사에서중성구와 CD4/CD8 비가약간증가되어있는소견으로과민성폐렴의가능성도생각해볼수있다 [1]. 하지만과민성폐렴은어떤원인물질에의한과민반응이라는병인론적진단이포함된용어이며 [3], 조직학적소견이주로세포성기관지염, 림프구성간질성폐렴, 비괴사성육아종으로나타난다는점에서본증례와는차이가있다 [1,6]. 약물에의한폐질환도고려해볼수있다. 본증례에서는원인약제로 oseltamivir를생각해볼수있으며, 약전에도드물게폐렴을일으킬수있다고명시되어있다. 하지만약물에의한폐질환의경우약물을조기중단하면폐손상의호 전이가능한데, 성인에서 oseltamivir를사용할때통상적으로 75 mg bid로 5일간짧은기간사용하며, 본증례에서는 oseltamivir를중단하고수개월후에질환이진행한점으로미루어보아가능성이떨어진다고할수있겠다 [7]. 그외바이러스등으로인한감염후의후기합병증으로발생하였을경우도생각해볼수있다. 하지만이런경우대부분소아에서발생하며, 대개한쪽폐에만병변이나타난다는점이본증례와다르다 [8]. Mark 등이관찰한 31예의 BIP 증례들을보면 [3], BIP는조직학적양상과더불어임상증상및영상소견이폐쇄성세기관지염-기질화폐렴혹은통상형간질성폐렴과는각각구별되면서도비교적중간정도의특징을지닌다고보고하고있다. 폐쇄성세기관지염- 기질화폐렴은비교적젊은 40 대또는 50대에서발생하며, 대부분이 2-3개월전에발열, 기침등의감기몸살증상이나피로- 쇠약감, 체중감소등의증상으로시작되어진행한다. 스테로이드에반응을잘하고, 자연적으로호전되는경우도있어예후는좋은편이다 [1]. 반면통상형간질성폐렴은주로 50세이후에호발하며, 흡연력과관계가있고, 1-2년에걸쳐만성적으로서서히진행하는질환으로스테로이드치료에반응이좋지않아스테로이드를사용하여도객관적으로호전을보이는경우가드물다 [1]. BIP 증례보고에따르면 [3], 임상증상으로호흡곤란이 18명 (69%) 으로가장흔했으며, 단순흉부사진소견에서는간질음영증가가가장흔히관찰 (43%) 되었고, 다음으로양측폐기저부망상침윤이흔하게관찰 (28%) 되었다. 흉부전산화단층촬영에서는대부분에서간질병변이관찰 (78%) 되었으며, 미만형간유리양음영이흔히관찰 (39%) 되었고, 망상폐포내침윤도다소관찰 (17%) 되었으나, 벌집모양변형은단지한예 (5%) 에서만관찰되었다. 스테로이드치료에대한반응을보면, 12명 (63%) 의환자에서는호전을보였고, 1명 (5%) 은큰변화없이안정적으로유지되었으나, 6명 (32%) 은악화되었다고보고하고있다 [3]. 본증례와비교해보면, 환자는 70세에가까운나이에발병하였지만, 흡연력이없었고, 영상학적으로는양측폐기저부혹은폐주변부로세기관지확장증을동반한망상결절형의병변과간유리음영이관찰되었으나, 벌집모양의폐섬유화는관찰되지않았다. 호흡곤란이비교적아급성으로진행한것과스테로이드치료에뚜렷한호전은없으나, 임상증상및방사선소견이더이상악화없이유지되고있는점은 - 109 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 84, No. 1, 2013 - 폐쇄성세기관지- 기질화폐렴과통상형간질성폐렴의중간적인특징을지닌것으로생각되며, 이는 BIP 31예보고를분석한내용과일치한다. 그러나 BIP는아직확립된질환이아니며, 치료에대한반응도다르고예후도다르므로단일질환이라고정의하기에는어려움이있다. 본증례에서도폐포내기질화폐렴보다는세기관지와간질에염증과섬유화를특징으로하는병변이주로보였지만, 폐쇄성세기관지- 기질화폐렴과통상형간질성폐렴의특징적인조직소견이함께관찰되어, 이는 BIP의일부특성일수도있고, 변형된혹은특이적폐쇄성세기관지-기질화폐렴이나통상형간질성폐렴가능성도있다. 한편, 소수의증례를바탕으로한 BIP의보고에서는반수이상의환자가호전을보였다고하였다. 본증례에서도스테로이드치료후증상호전을보이고, 현재까지임상적악화없이안정적경과를유지하고있으며, 치료후추적흉부고해상전산화단층촬영에서결절및간유리음영이약간감소된소견을보이고있다. 하지만이러한점만으로치료후호전으로판단하기에는불충분하다. 그럼에도불구하고본증례의임상양상이상기두질환의어느쪽으로도치우치지않고조직소견에서는 BIP의특징적인소견들을모두포함하고있어 BIP로진단할수있을것으로생각된다. 최근비슷한증례에대한국내보고가있었으나 [9], 보고된증례는스테로이드치료후에조직검사를시행하였다. 스테로이드등의약물치료가간질성폐질환의진단에큰영향이없다는보고도있지만, 미국흉부학회 / 유럽흉부학회에서는질병의말기나치료후에는수술적생검이도움이되지못한다고하여치료전에조직검사를하도록권유하고있으며, 실제로스테로이드치료후에조직형이바뀐경우의보고도있다 [10]. 본증례는폐생검결과와함께스테로이드와면역억제제사용후 1년 6개월간의추적관찰에서임상증상과방사선소견이안정적인상태를보이고있는점을바탕으로 BIP로진단하는것이합당하겠다. BIP라는질환군이소수의증례를바탕으로최근에제시된것이어서특발성간질성폐렴의소그룹으로분류되기위해서는조금더추가적인연구가필요하겠지만분류되지않는간질성폐질환중에서본증례와비슷한소견을가진경우 BIP의진단을고려해볼수있을것으로생각된다. 요 현분류체계로는특정분류에속하지않으면서, 세기관지와간질을동시에침범하는간질성폐질환환자에서폐생검을통하여 BIP로진단하였고, 면역억제제사용후호전및안정적인경과를보이는증례를경험하여이를보고하는바이다. 중심단어 : 세기관지염 ; 특발성간질성폐렴 ; 생검 ; 스테로이드 약 REFERENCES 1. Korean Academy of Tuberculosis and Respiratory Diseases. Respiratory Diseases. 1st ed. Seoul: Koonja Publishing Inc., 2004. 2. American Thoracic Society; European Respiratory Society. American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias: this joint statement of the American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS) was adopted by the ATS board of directors, June 2001 and by the ERS Executive Committee, June 2001. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:277-304. 3. Mark EJ, Ruangchira-urai R. Bronchiolitis interstitial pneumonitis: a pathologic study of 31 lung biopsies with features intermediate between bronchiolitis obliterans organizing pneumonia and usual interstitial pneumonitis, with clinical correlation. Ann Diagn Pathol 2008;12:171-180. 4. Churg A, Myers J, Suarez T, et al. Airway-centered interstitial fibrosis: a distinct form of aggressive diffuse lung disease. Am J Surg Pathol 2004;28:62-68. 5. Yousem SA, Dacic S. Idiopathic bronchiolocentric interstitial pneumonia. Mod Pathol 2002;15:1148-1153. 6. Silva CI, Churg A, Müller NL. Hypersensitivity pneumonitis: spectrum of high-resolution CT and pathologic findings. AJR Am J Roentgenol 2007;188:334-344. 7. Cleverley JR, Screaton NJ, Hiorns MP, Flint JD, Müller NL. Drug-induced lung disease: high-resolution CT and histological findings. Clin Radiol 2002;57:292-299. 8. Ryu JH, Myers JL, Swensen SJ. Bronchiolar disorders. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1277-1292. 9. Chi SY, Ryu KH, Lim DH, et al. A case of bronchiolitis interstitial pneumonitis. Tuberc Respir Dis 2009;67:364-368. 10. Matsushima H, Takayanagi N, Sakamoto T, et al. Pathologic findings both before and after steroid therapy in a case of desquamative interstitial pneumonia. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi 2001;39:609-614. - 110 -