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흉막과간을동시에침범한폐의유상피혈관내피종 1 예 순천향대학교의과대학내과학교실나주옥, 서기현, 박지영, 김정훈, 김태훈, 최재성, 김용훈 A Case of Epithelioid Hemangioendothelioma Involving the Lung, Pleura and Liver Joo Ock Na, M.D., Ki Hyun Seo, M.D., Yong Hoon Kim, M.D., Ji Young Park, M.D., Jung Hoon Kim, M.D., Tae Hoon Kim, M.D., Jae Sung Choi, M.D. Department of Internal Medicine, Soonchunhyang University Collage of Medicine, Cheonan, Korea Epithelioid hemangioendothelioma (EH) is a rare borderline malignant tumor which originating from vascular endothelial cells and occurs in many organs such as soft tissues, lung, liver and bone. But, pulmonary EH which simultaneously involves pleura and liver is very rare. In the present report, we describe an uncommon case of EH involving the lung, pleura and liver in a 26-year-old woman. Chest CT showed single nodule in right upper lobe with large amount of pleural effusion at ipsilateral side and abdominal CT multiple round low densities in liver. The EH was confirmed by microscopic analysis and immunohistochemical staining of CD34+ from open lung biopsy specimen. (Tuberc Respir Dis 2005; 58:179-183) Key words : Epithelioid hemangioendothelioma, Lung, Pleural effusion, Liver 서 유상피혈관내피종 (epithelioid hemangioendothelio ma, EH) 은혈관내피세포에서발생되는양성또는경계선상의악성종양으로, 주로폐, 간, 연부조직및뼈등에서호발하는것으로알려져있다 1. 폐에생기는유상피혈관내피종은 1975년처음으로혈관내기관지폐포암 (intravascular bronchoalveolar tumor) 이라고명명되었다가혈관내피세포에서유래된것으로밝혀진혈관종양이며 2 임상적으로는악성도가낮고장기간의비진행성의경과를보이는것으로알려져있으나악성경과를보이면서여러장기에전이하여사망한경우도국내에서는보고되었다 3. 특히흉막삼출액을동반한폐의유상피혈관내피종은예후가나쁜것으로알려져있다 4. 국내에서는본증례처럼폐와간그리고흉막에까지침범한경우는아 Address for correspondence : Joo Ock Na, M.D. Department of Internal Medicine, Cheonan Hospital, Soonchunhyang University Collage of Medicine 23-20 Bongmyeong-dong, Cheonan, 330-721 Korea Phone : 041-570-2194 Fax : 041-570-5762 E-mail : juokna@schch.co.kr Received : Nov. 29. 2004 Accepted : Jan. 18. 2005 론 직까지보고가없었다. 저자들은단일폐결절이있는환자에서동측의다량의악성흉막삼출액을동반하고간에도다발성으로결절을보였던유상피혈관내피종을개흉생검으로진단하였기에이를문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 오, 26세여자주소 : 우측흉통및호흡곤란기왕력, 사회력및가족력 : 특이사항없음현병력 : 평소건강하게지내던 26세여자환자로내원한달전부터우측흉막성흉통이발생하여개인의원에서촬영한흉부방사선소견상우측폐상부에단일결절이관찰되어항결핵제를처방받고복용하던중내원 15일전부터점차진행되는호흡곤란이발생하여다시촬영한흉부방사선상이전에보이지않던다량의흉수가우측에관찰되고점점양이증가되어정확한진단을위해본원으로전원되었다. 내원시마른기침을호소하였고그외발열이나객담, 체중감소및객혈등은관찰되지않았다. 과거력 : 특이사항없음 179

JO Na, et al.: A Case of Epithelioid Hemangioendothelioma in lung, pleura, liver 가족력 : 특이사항없음진찰소견 : 혈압 110/70 mmhg, 맥박수 110 회 / 분, 호흡수 22 회 / 분, 체온 36.5 이었다. 두경부에서임파선비대는관찰되지않았으며흉부청진시우측폐야의호흡음및성음진탕이감소되어있었다. 심음은정상이었으며그외간이나비장의비대는관찰되지않았다. 검사실소견 : 일반혈액검사에서혈색소 9.5 g/dl, 적혈구용적 28.2 %, 백혈구 4600/mm 3 이었다. 생화학검사에서는 BUN 5.4 mg/dl, creatinine 0.6 mg/dl, sodium 144 meq/l, potassium 4.2 meq/l, AST 17 IU/L, ALT 23 IU/L, 총단백 6.6 g/dl, 알부민 3.8 g/dl 이었다. 소변검사및대변검사는정상이었다. 객담과흉수에서검사한 AFB 도말검사에서결핵균은발견되지않았다. 혈청에서검사한 α -FP, CEA 및 Cyfra 21-1 모두정상이었다. 우측흉수액에서진단적흉수검사를시행하였고, 흉수액은육안적으로혈액과비슷한양상을보였다. 흉수내의적혈구는 3,090,000/mm 3, 백혈구 1,170/mm 3 ( 호중구 70%, 임파구 30%), LDH 1665 IU/L, 단백질 5.9 g/dl, glucose 3 mg/dl, ADA 30.5 IU/L 이었다. 흉수에서검사한 CEA 0.16 ng/ml, α-fp 2.7 ng/ml 이었다. 흉수내의세포검사에서악성세포는관찰되지않았다. 방사선소견 : 흉부방사선사진에서는우측을거의 차지하고있는다량의흉막삼출액이관찰되었다 (Fig. 1). 흉부전산화단층촬영사진에서 (Fig. 2, 3) 우상부폐엽에 2 cm 크기의결절이관찰되었으며우측에다량의흉막삼출액이보였고흉막을따라조영증강이잘되는결절들이보였다. 그외에좌측폐에도다수의 1cm 이하의아주작은결절들이관찰되었다. 또한복부전산화단층촬영에서도간에 3개의결절들이보였으며이러한결절중하나에서는근처의 hepatic capsular retraction을동반한경우도보였다 (Fig. 4). 전신골주사검사상이상소견은보이지않았다. 기관지내시경및개흉폐생검소견 : 기관지내시경상특별한이상소견은보이지않았다. 입원후 10일 Figure 1. Initial chest X-ray shows massive right pleural effusion. Figure 2. 3. Initial chest CT scan demonstrates about 2cm sized nodule in right upper lobe with ipsilateral massive pleural effusion. 180

Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 58. No. 2, Feb, 2005 Figure 4. Chest CT scan shows hepatic nodule with hepatic capsular retraction. Figure 5. Light microscope shows a nodular tumor with marginally infiltrating nodules in the alveolar space (H&E, 100). 째정확한진단을위해우상부폐종괴를포함한설상절제술및늑막조직검사를시행하였다. 수술시우측폐의상엽에약 3cm 크기의종괴가있었으며우측폐첨부가흉막에유착이심하게된상태로있었다. 흉강내에는혈흉과함께다량의응고된혈액이고여있었고흉막은전체적으로두꺼워져있고유착이심하였다. 병리학적소견 : 입원 2일째시행한흉막조직검사에서는몇개의반응성중피세포외에진단에도움을될만한소견은보이지않았다. 광학현미경상수술로떼어낸폐종괴의중심부는주로유리질화된기질로이루어져있고세포충실도는낮았으며종괴의변연부는세포질이풍부하고세포핵과세포모 Figure 6. Immunohistochemical stain for CD 34. The proliferating tumor cells shows diffuse positive ex pression in cytoplam ( 200). 양이원형인종양세포로구성된소결절이폐포안으로미세용종성모양으로침윤하고있는양상을보였다. 또한이러한상피양의세포들은폐실질뿐아니라혈관내에서도증식하고있는것이관찰되었다 (Fig 5). CD34를이용한면역조직화학염색에서종양세포에강하게양성반응을보였다 (Fig 6). 흉막에서도이러한종양세포들의침윤이관찰되었다. 이상의병리조직학적소견으로폐및늑막의유상피혈관내피종으로진단하였다. 경과 : 환자는개흉생검수술후흉수및증상호전되었으나, 수술 8일째타병원으로전원원하여퇴원하였고, 타병원에서항암치료등을시행하였으나점점진행하여진단후 8개월만에사망하였다. 고 폐의유상피혈관내피종은혈관의내피세포에서유래하는드문종양으로주로연부조직, 폐, 간, 뼈등에서잘발생하나그외에도두경부, 구강점막, 종격동, 횡격막, 뇌에서도발생할수있고드물게흉막에서도원발성으로발생할수있다 1,5,6. 폐의유상피혈관내피종은주로젊은여성에서잘발생하며양측폐실질의다발성결절로보이는경우가많으나단일폐결절을형성하는경우도 10-19% 에서보고하고있다 1,7. 특히단일폐결절을형성하는경우우리나라는결핵 찰 181

JO Na, et al.: A Case of Epithelioid Hemangioendothelioma in lung, pleura, liver 의유병률이높기때문에젊은환자에서결핵으로오인하고치료하기쉬울것으로추측된다. 본증례에서도내원한달전검사한흉부 X-선상에서는단지주위경계가불규칙한우상엽의단일폐결절의형태를보여결핵으로추정진단하고항결핵제를처방받았었다. 최근한국내보고에서도젊은남자환자에서우연히흉부 X-선상공동을형성한단일폐결절의형태를보였던폐의유상피혈관내피종에대한증례보고가있으며이렇듯젊은환자에서단일폐결절이보이는경우결핵의세균학적인증거가뒷받침되지못한경우라면반드시조직학적인검사로정확한진단을하는것이필수적이라고판단된다 7. 국내에서는이제까지 10예의폐유상피혈관내피종이보고되었으며이중다른기관과폐에동시에발생된경우는 2예가보고되었고 3,7-11, 폐결절과함께흉막삼출액을동반한경우는 10예중 1예에서만보고되었다 11. 폐에생긴유상피혈관내피종은대부분진단시증상이없는경우가많으나흉통, 기침및객담등의비특이적증상이생길수있고, 일부에서는체중감소, 피로, 호흡곤란, 경증의객혈, 곤봉지, 림프절종대및드물게폐포출혈, 폐고혈압이나타날수있다 4,12,13. 그러나, 흉막을침범한경우는진단당시이미호흡곤란이나흉통을호소하는경우가대부분이다 5,6. 방사선학적으로는약 60% 의환자에서마치폐의전이성종양처럼다발성의양측성결절로보이는경우가가장흔하지만때로는단일폐결절을보이기도한다 12. 드물게미만성간질성비후를보이는경우에는종양의크기가급속도로진행하여임상적으로도빨리진행할수있음을시사한다 14. 원발성전이를동반한경우는 25% 미만으로간, 림프절, 후복막강내연부조직. 피부등에서나타날수있다 4. 흉막삼출액을동반하는경우는드물다고알려져있고대부분원발성종괴가폐에있으면서흉막을침범하지만드물게흉막에서원발성으로유상피혈관내피종이발생된경우도보고되어져있다 6. 이러한경우주로젊은여자에서잘발생되는폐의유상피혈관내피종과는달리나이가많은남자에서주로발생하고폐의유상피혈관내피종에비해예후가불량하다고알려져있다 6. 폐의유상피혈관내피종은다른악성종양에비해 천천히진행하는임상경과를보이고일부보고에의하면 21명의환자중 3명 (14%) 에서특별한치료없이도종양의크기가줄어든경우를보고하였다 4. 그러나, 진단당시호흡기증상이있거나흉부사진상에서흉수가보이는경우, 말초임파선비대, 흉막침범, 광범위한혈관이나기관지내전파, 간전이그리고병리학적으로방추세포들로구성이되어있는경우예후가나쁘다고알려져있다. 본증례에서도이미간과흉막을침범하여예후가나쁠것으로추정된다 4,12. 최소 4 년이상추적관찰한보고에서는연부조직에생긴유상피혈관내피종은 13%, 간에생긴경우 35% 및폐에생긴경우 65% 의사망률을보고하였고, 간에생긴경우 25%, 폐에생긴경우약 15% 에서전이가발생하였다고보고하였다 1. 진단은혈관내피세포표지자인제 VIII 인자관련항원이나 CD31, CD34 단일클론성항체를이용한면역조직화학염색법으로암세포가혈관세포기원이라는것을밝히는것이쉬워져어렵지않게진단할수있다. 치료로는종괴가단일성이거나, 병변이국소적인경우에수술적절제가우선이나, 종종자연관해가된증례도보고되어있으므로무증상의환자에서는치료하지않고경과를관찰하는것도고려해볼수있다 4. 암세포가천천히자라기때문에고식적인방사선치료는거의효과가없다. 항암치료의효과에관하여는피부, 골, 폐및간을침범한유상피혈관내피종을 α -interferon 으로 1년간치료후부분관해를보인증례보고도있고, 흉막에발생한유상피혈관내피종을 carboplatin과 etoposide로완치하였다고보고한증례도있으나 15 그외의보고들에서는여러가지항암제가시도되었지만효과적인경우는드물었다 1,4. 요약폐의유상피혈관내피종이진단당시흉막과간을동시에침범한경우는드물다. 저자등은폐에결절이있고동측에다량의흉막삼출액이동반되어있으면서간에다발성결절을보인 26세의젊은여자환자에서개흉폐생검으로진단된유상피혈관내피종 1예를 182

Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 58. No. 2, Feb, 2005 경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 참고문헌 1. Weiss SW, Ishak KG, Dail DH, Sweet DE, Enzinger FM. Epithelioid hemangioendothelioma and related lesions. Semin Diagn Pathol 1986;3:259-87. 2. Dail DH, Liebow AA. Intravascular bronchioloalveo lar tumor. Am J Pathol 1975;78:6-7. 3. Yoon HK, Kim TY, Jung JY, Lee KY, Moon WS, Park SH, et al. A case of epithelioid hemangioendothelioma that underwent malignant course. Tuberc Respir Dis 2001;51:466-73. 4. Kitaichi M, Nagai S, Nishimura K, Itoh H, Asamoto H, Izumi T, et al. Pulmonary epithelioid hemangioendo thelioma in 21 patients, including three with partial spontaneous regression. Eur Respir J 1998;12:89-96. 5. Youssem SA, Hochholzer L. Unusual thoracic mani festations of epithelioid hemangioendothelioma. Arch Pathol Lab Med 1987;111:459-63. 6. Crotty EJ, McAdams HP, Erasmus JJ, Sporn TA, Roggi VL. Epithelioid hemangioendothelioma of the pleura: clinical and radiologic features. AJR 2000; 175:1545-9. 7. Jang KY, Jin GY, Lee YC, Lee HB, Kang MJ, Choi HY, et al. Pulmonary epithelioid hemangioendotheli oma: a tumor presented as a single cavitary mass. J Korean Med Sci 2003;18:599-602. 8. Kim SH, Shim DJ, Seo WT, Lim SY, Lee SS, Kuck SH, et al. A case of pulmonary epitheioid hemangi oendothelioma. Korean J Med 1999;57:108-13. 9. Kim HT, Kim IH, Lee BC, Kang CI, Yoon HK. A case of spindle cell hemangioendothelioma invasion lung, mediastinum and brain. Tuberc Respi Dis 1993; 40:301-7. 10. Lee SK, Choi SH, Yang DK, Park JM, Kim SK, Lee WY, et al. A case of epithelioid hemangioendothelioma involve lung and liver. Tuberc Respi Dis 1997;44: 1396-402. 11. Lee SH, Seo CK, Park SH, Kim KC, Kim MS, Han SB, et al. Three case of pulmonary epihthelioid he mangioendothelioma. Tuberc Respir Dis 2002;53:56-65. 12. Dail DH, Liebow AA, Gmelich JT, Friedman JP, Miyai K, Myer W, et al. Intravascular bronchiolar, and alveolar tumor of the lung (IVBAT): an analysis of twenty cases of a peculier sclerosing endothelial tumor. Cancer 1983;51:452-64. 13. Yi ES, Auger WR, Friedman PJ, Morris TA, Shin SS. Intravascular bronchioloalveolar tumor of the lung presenting as pilmonary thromboembolic disease and pulmonary hypertension. Arch Pathol Lab Med 1995;119:255-60. 14. Luburich P, Ayuso MC, Picado C, Serra-Batlles J, Ramirez JF, Sole M. CT of pulmonary epithelioid hemangioendothelioma. J Comput Assist Tomogr 1994;18:562-5. 15. Pinet C, Magnan A, Garbe L, Payan MJ, Vervloet D. Aggressive form of pleural epithelioid haemang ioendothelioma: complete response after chemothe 183

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