700 김혜원 최스미 그러나투석전만성신부전환자의삶의질은투석환자에비해낮은것으로보고되고있다 (Frank, Auslander, & Weissqarten, 2003). 투석전만성신부전환자의삶의질에영향을주는요인으로영양상태 (Campbell, Ash, & Bauer, 2008)

Size: px

Start display at page:

Download "700 김혜원 최스미 그러나투석전만성신부전환자의삶의질은투석환자에비해낮은것으로보고되고있다 (Frank, Auslander, & Weissqarten, 2003). 투석전만성신부전환자의삶의질에영향을주는요인으로영양상태 (Campbell, Ash, & Bauer, 2008)"

선아 범
6 years ago
Views:

1 대한간호학회지제 42 권제 5 호, 2012 년 10 월 J Korean Acad Nurs Vol.42 No.5, 투석전만성신부전환자의삶의질구조모형 김혜원 1 최스미 2 1 건양대학교간호학과, 2 서울대학교간호대학 간호과학연구소 Structural Equation Modeling on Quality of Life in Pre-dialysis Patients with Chronic Kidney Disease Kim, Hye Won 1 Choi-Kwon, Smi 2 1 Department of Nursing, Konyang University, Daejeon 2 College of Nursing, Seoul National University Research Institute of Nursing Science, Seoul, Korea Purpose: This study was designed to test structural equation modeling of the quality of life of pre-dialysis patients, in order to provide guidelines for the development of interventions and strategies to improve the quality of life of patients with Chronic Kidney Disease (CKD). Methods: Participants were patients who visited the nephrology outpatient department of a tertiary hospital located in Seoul. Data on demographic factors, social support, nutritional status, physical factors and biobehavioral factors and quality of life were collected between March 4 and March 31, Results: In the final analysis 208 patients were included. Of the patients 42% were in a malnourished state. Anxious or depressed patients accounted for 62.0%, 72.6%, respectively. Model fit indices for the hypothetical model were in good agreement with the recommended levels (GFI=.94 and CFI=.99). Quality of life in pre-dialysis patients with CKD was significantly affected by demographic factors, social support, nutritional status, physical factors and biobehavioral factors. Biobehavioral factors had the strongest and most direct influence on quality of life of patients with CKD. Conclusion: In order to improve the quality of life in pre-dialysis patients with CKD, comprehensive interventions are necessary to assess and manage biobehavioral factors, physical factors and nutritional status. Key words: Chronic kidney disease, Quality of life, Nutritional status, Biobehavioral factors 서론 1. 연구의필요성생활습관의변화와수명연장으로당뇨병성신증, 고혈압성사구체경화증, 만성사구체신염등을원인으로하는만성신부전환자수는우리나라의경우 2010 년현재 2000년도에비해약 2배이상증가하였다 (The Korean Society of Nephrology, 2010). 투석전만성신부전환자는요독증증상이완화되는투석환자와달리피로, 수면장애, 식욕부진등의요독증이가장심각하게 나타나며 (Dinwiddie, Burrows-Hudson, & Peacock, 2006), 투석시행에대한기대보다는새로운치료에대한두려움과정보부족에의한불안, 우울이높은것으로보고되었다 (Alvarez-Ude Cotera & Rebollo Alvarez, 2008; Tong et al., 2009). 또한영양결핍과전신쇠약으로인해신체활동이감소되어자신을돌보거나직장생활을유지하는데도어려움이있는것으로나타났다 (Dinwiddie et al.). 투석전만성신부전환자가진단을받은이후투석을시행하는데까지걸리는기간은평균 14개월로 (Devins, Mendellssohn, Barre, & Binik, 2003) 이시기의적절한관리는투석까지의기간을연장시키며생존율 (Dinwiddie et al., 2006) 에도긍정적영향을미칠수있다. 주요어 : 투석전만성신부전환자, 삶의질, 영양상태, 생행동적요인 * 이논문은제 1 저자김혜원의박사학위논문의축약본임. * This article is a condensed form of the first author's doctoral thesis at Seoul National University. Address reprint requests to : Choi-Kwon, Smi College of Nursing, Seoul National University 28 Yeongeon -dong, Chongro-gu Seoul Korea Tel: Fax: smi@snu.ac.kr 투고일 : 2012 년 1 월 10 일심사의뢰일 : 2012 년 2 월 14 일게재확정일 : 2012 년 9 월 24 일 2012 Korean Society of Nursing Science ISSN

2 700 김혜원 최스미 그러나투석전만성신부전환자의삶의질은투석환자에비해낮은것으로보고되고있다 (Frank, Auslander, & Weissqarten, 2003). 투석전만성신부전환자의삶의질에영향을주는요인으로영양상태 (Campbell, Ash, & Bauer, 2008) 와요독증상 (Pugh-Clarke, Naish, & Mercer, 2006) 등의신체적요인이보고되었다. 또한우울 (Kalender, Ozdemir, Dervisoglu, & Ozdemir, 2007), 불안 (Tong et al., 2009), 피로 (Rodrigue et al., 2011), 수면장애 (Cohen, Patel, Khetpal, Peterson, & Kimmel, 2007) 와같은생행동적요인이삶의질에부정적인영향을미치는것으로보고되었으며 (Wood, Klebba, & Miller, 2000), 사회적지지또한만성신부전환자의삶의질에직접적 (Cohen et al.) 또는간접적으로영향을주는것으로보고되었다 (Hoth, Christensen, Ehlers, Raichle, & Lawto, 2007). 영양학적, 신체적요인은수면장애 (Cohen et al.), 우울 (Kohatsu, 2005), 피로 (Rodrigue et al.) 를유발하는것으로보고되어간접적으로삶의질에부정적영향을미칠수있다. 따라서선행연구에서보고된삶의질에영향을주는신체적, 생행동적, 영양학적요인은상호관련성이있을수있으며이들요인들이단독으로또는복합적으로, 그리고직 간접으로삶의질에영향을미칠수있다. 그러나아직까지국내외에서생행동적요인들을포함하여투석전만성신부전환자의삶의질에미치는여러요인들간의관계를포괄적으로규명하는구조모형을구축, 검증하고요인간의직 간접적관계를규명한연구가없다. 특히외국의선행연구대상자와신체적조건이다르고사회문화적차이가있는우리나라환자의경우우리나라고유의투석전만성신부전환자의삶의질모델을구축하고구조모형검증을통해보다효과적인투 석전만성신부전환자삶의질증진전략계획수립이필요하다. 2. 연구목적본연구는투석전만성신부전환자의삶의질구조모형을구축하고, 적합도를검증하며, 삶의질에영향을미치는요인및각요인들의직접적, 간접적경로를도출하기위하여시도되었다. 3. 연구의개념적기틀및가설적모형본연구는투석전만성신부전환자의삶의질에영향을미치는요인들에대한문헌고찰과선행연구를토대로투석전만성신부전환자의인구학적요인, 사회적지지, 영양상태, 신체적요인, 생행동적요인이투석전만성신부전환자의삶의질에직, 간접적으로영향을미치는것으로가정하고연구의개념적기틀을아래와같이구성하였다 (Figure 1). 연구방법 1. 연구설계본연구는투석전만성신부전환자의삶의질에영향을미치는요인을규명하고삶의질모형을구축한후요인간의직접적, 간접적경로를확인하기위한탐색적구조모형연구이다. GFR=Glomerular filtration rate; KPS=Karnofsky performance scale. Figure 1. Research framework.

3 투석전만성신부전환자의삶의질구조모형 연구대상본연구의대상은만성신부전을진단받고서울지역에위치한 3 차의료기관신장내과에등록되어정기적인관리를받고있는투석전만성신부전환자이다 년 3월 4일에서 2011 년 3월 31일사이외래진료를위해방문한총 256명의투석전만성신부전환자중의사소통이가능하지않은환자 (n=10), 본연구에참여를동의하지않은자 (n=23), 급성질환으로치료를받고있는환자 (n= 8), 응답이불충분한환자 (n= 7) 총 48명을제외하고 208명이연구에참여하였다. 최대우도추정법 (Maximum likelihood estimation [MLE]) 을이용하여구조방정식모형분석을하는경우일반적표본의크기 200을단일기준치로사용한다 (Bae, 2009). 따라서본연구의표본수는권장최소표본의크기를충족하였다. 4) 신체적요인 ⑴ 사구체여과율대상자의사구체여과율은혈중추정 Glomerular Filtration Rate (GFR) 수치로, 자료수집당일정맥혈 2 cc 이상을 SST 튜브에채취하여 A병원임상병리과에서분석한것을전자의무기록을열람하여기록하였다. GFR 수치가 60 ml/min/1.73 m 2 미만이면서그값이낮을수록신기능이낮음을의미한다 (Dinwiddie et al., 2006). ⑵ 신체적기능상태대상자의신체적기능상태는 Karnofsky Performance Scale (KPS) 을사용하여측정하였다. 이도구의점수는 0-100까지 10점간격으로분포되어있으며 100은매우건강을의미하고 0은사망을의미한다. 3. 연구도구 1) 삶의질삶의질은 Ware와 Sherboune이 1992년에개발한 Medical Outcome Study Short Form 36을이용하였으며, 사용전 SF-36 organization의사용허가를받았다. 본연구에서는 Quality Metric Health Outcomes Scoring Software 4.0을이용하여 0-100점 scoring 방법으로삶의질점수를산출하였으며점수가높을수록삶의질수준이높음을의미한다. 본연구에서도구의신뢰도 Cronbach's α는.85이었다. 2) 사회적지지사회적지지정도는 Zimet, Dahlem, Zimet와 Farley (1988) 이개발한 Multidimensional Scale of Perceived Social Support (MSPSS) 척도를사용하여측정하였다. MSPSS 척도는가족지지, 친구지지, 특별지지에관한총 12문항으로구성되어있으며 5점척도를사용하여평가한도구이다. 점수는 12-60점이며점수가높을수록사회적지지가좋음을의미한다. 본연구에서 Cronbach's α는.92이었다. 3) 영양상태영양상태평가는 Modified Subjective Global Assesment form (MSGA) 을이용하여조사하였다 (Kim, 2000). MSGA는과거력 5가지영역 ( 체중변화, 음식섭취, 위장관증상, 운동능력, 질병과관련된영양요구 ) 과신체계측영역 ( 피하지방소실, 근육소모, 부종등 ) 의총 6가지주관적평가로구성되며, 점수는최하 0점-최대 52점이다. 0-5점은정상, 6-9점은보통의영양결핍, 10점이상은심각한영양결핍을의미한다 (Kim). ⑶ 요독증상요독증상은 Leicester uremic symptom scale (LUSS) 을수정하여측정하였다. LUSS는총 11 항목으로구성되어있으며점수가높을수록요독증상이많음을의미한다. ⑷ 동반질환동반질환은당뇨, 고혈압, 심혈관질환, 울혈성심부전, 기타질환 ( 간질환, 신경계질환등 ) 에대한유무를측정하였으며, 개수가많을수록동반질환이많음을의미한다. ⑸ 빈혈대상자의빈혈은혈중헤모글로빈수치로자료수집당일정맥혈 2 cc 이상을 EDTA 튜브에채취하여 A병원임상병리과에서분석한것을전자의무기록을열람하여기록하였다. 성인남자의경우 13.5 g/dl 미만, 성인여자의경우 12.0 g/dl 미만일경우빈혈로정의하였다 (Dinwiddie et al., 2006). 5) 생행동적요인생행동적요인은질병에대한개인의반응으로서감정적이고생리적인과정을포괄하는개념 (Wood et al., 2000) 으로본연구에서는불안, 우울, 피로, 수면의질로구성하였다. ⑴ 불안불안은 Zigmond와 Snaith (1983) 가개발한도구의한국어버전인병원불안 -우울척도 (Hospital Anxiety Depression Scale of Korea, HAD-K) 를이용하여측정하였다. 병원불안 -우울척도는모두 14 개문항으로불안에관한문항은홀수번호 7개이다. 각문항은 4점

4 702 김혜원 최스미 척도로평가하며불안점수의합계가 8점미만이면불안이없음, 8-10점이면경계선상, 11점이상이면임상적으로불안이있는것을의미한다. 본연구에서 Cronbach's α는.86이었다. ⑵ 우울우울은 Zigmond 와 Snaith (1983) 가개발한도구의한국어버전인병원불안 -우울척도 (Hospital Anxiety Depression Scale of Korea, HAD-K) 를이용하여측정하였다. 병원불안 -우울척도는모두 14 개문항으로우울에관한문항은짝수번호 7개이다. 각문항은 4점척도로평가하며우울점수의합계가 8점미만이면우울이없음, 8-10점이면경계선상, 11점이상이면임상적으로우울이있는것을의미한다. 본연구에서 Cronbach's α는.84이었다. ⑶ 피로피로는 Krupp, LaRocca, Muir-Nash와 Steinberg (1989) 가개발한 Fatigue Severity Scale (FSS) 을이용하여측정하였다. FSS는총 9문항으로구성되어있으며, 7점척도를사용하여평가한도구이다. 점수는 9-63점이며점수가높을수록피로정도가심한것을의미한다. 본연구에서 Cronbach's α는.97이었다. ⑷ 수면의질수면의질은 Snyder -Halpern와 Verran (1987) 이개발한 Verran Snyder-Halpern Sleep Scale (VSH) 을이용하여측정하였다. VHS는수면분절, 수면시간, 수면잠복기, 수면의깊이에관한 8문항으로구성되어있으며야간수면장애유무도조사하였다. 각문항은 100mm의시각상사척도를사용하여 0-10점으로측정하였다. 점수는 0-80점이며점수가높을수록수면의질이좋음을의미한다. 본연구에서 Cronbach's α는.88이었다. 4. 자료수집절차본연구는연구대상자보호를위하여 S대학교간호대학 (IRB 승인번호 : ) 과 A병원 (IRB 승인번호 ) 의연구대상자보호심사위원회 (Institutional Review Board) 의승인을받은후시행되었다. 연구대상자가연구참여에동의하는경우, 동의서에자필서명하도록한후설문지에응답하도록하였다. 자료수집은연구자와연구보조원인신장내과병동간호사 1인이대상자에게총 92문항의설문지를배부한후직접작성하게하거나 (n=165, 79.3%), 대상자가요청한경우연구자가직접읽어주고설명한후기록하였다 (n= 43, 20.7%). 설문작성은자가보고의경우 1인당약 20분정도가소요되었으며연구자가대상자에게직접설문지를읽어준경우약 25분정 도소요되었다. 혈중사구체여과율과헤모글로빈수치는자료수집당일대상자가외래방문최소 2시간전에채혈한값으로의무기록을열람하여기록하였다. 연구보조원은자료수집전 2차례의사전모임을통하여연구의목적및위험성, 대상자의윤리적측면을고려한접근방법, 자료수집을위한설문도구에대한훈련을받았다. 면담자간조사방법의일관성을확보하기위하여사전에설문내용에관한교육을실시하고연구자와함께동일한 10명의환자를각 1 명씩동시에면담하는과정을거친후자료수집을시행하였으며 (kappa=.85) 자료수집시작후연구자와연구보조원은주 1회협의모임을갖고면담중발생했던의문점에대해협의하는시간을가졌다. 5. 자료분석방법수집된자료는 SPSS ver 12.0과 Amos 18.0 프로그램을이용하여분석하였다. 첫째, 대상자의인구학적요인, 사회적지지, 영양상태, 신체적요인, 생행동적요인, 삶의질에대한서술적통계는기술통계로분석하였다. 둘째, 측정변수간의상관관계는 Pearson correlation coefficient 을이용하였다. 셋째, 연구도구의신뢰도는 Cronbach's α값으로분석하였다. 넷째, 투석전만성신부전환자의삶의질모형을검증하고, 삶의질에영향을미치는요인들의직 간접경로계수를산출하기위해구조방정식모형분석법을이용하였다. 연구결과 1. 대상자의일반적특성연구대상자의성별은남자 125명 (60.1%), 여자 83명 (39.9%) 이었다. 대상자의평균연령은 60.9세였으며 28-64세인사람이 106명 (51.0%) 으로가장많았고, 다음은 65-74세인사람으로 62명 (29.8%) 이었다. 대상자의교육정도는대학교졸업이상이 70명 (33.7%) 이었고, 직업이없는경우는 127명 (61.1%) 이었으며, 경제상태는한달지출규모가 만원이라고답한경우가 136명 (65.4%) 으로가장많았다 (Table 1). 자료수집시자가보고한경우 (n=165, 79.3%) 와설문지를읽어준경우 (n= 43, 20.7%) 의두군의평균연령은각각 57세와 76세로유의한차이가있었으며 (p<.001), 두군의교육정도또한유의한차이가있었다 (p=.016). 그러나삶의질을포함한다른변수의차이는없었다.

5 투석전만성신부전환자의삶의질구조모형 703 Table 1. General Characteristics of Participants ( N =208) Characteristics Categories n (%) or M± SD Gender Age (year) Educational level Occupation Monthly expenditure (10,000 won) Male Female 2. 연구변수에대한서술적통계 연구대상자의영양상태는 88 명 (42.3%) 이보통의영양불량또는 심각한영양불량상태에있었다. 평균사구체여과율은 21.6 ml/ min/1.73 m 2 이었으며 15mL/min/1.73 m 2 미만인사람이 87 명 (41.8%) 으 로가장많았다. 대상자의 KPS 는평균 78.6 점이었으며, 대상자가현 재경험하고있는요독증상의개수는평균 3.6 개이었고, 동반질환 개수는평균 1.5 개이었다. 빈혈이있는대상자는 162 명 (77.9%) 이었으 며불안이있는대상자는 129 명 (62.0%), 우울이있는대상자는 151 명 (72.6%) 이었다. 수면장애가있는대상자는 107 명 (51.4%) 이었다 (Table 2). 본연구에서사용된모든변수의왜도 ±2.0 이하, 첨도는 ±7.0 이하로서정규분포의가정을만족하였다 (Bae, 2009). 3. 측정변수간의상관관계및다중공선성분석 가설검증전측정변수간의상관성을분석하였다. 삶의질은연령이높을수록 (r= -.15, p=.027), 교육정도가낮을수 록 (r=.35, p<.001), 경제상태가낮을수록 (r= -.24, p<.001), 사회적지 지가낮을수록 (r =.36, p <.001), 영양상태가낮을수록 (r = -.41, p<.001), 사구체여과율이낮을수록 (r =.21, p<.001), KPS 가낮을수 록 (r =.61, p<.001), 요독증상이많을수록 (r = -.52, p<.001), 동반질 환이많을수록 (r = -.17, p =.015), 헤모글로빈수치가낮을수록 (r=.26, p<.001), 불안과 (r= -.45, p<.001) 우울 (r= -.68, p<.001) 이높 을수록, 피로도가높을수록 (r= -.67, p<.001), 수면의질이낮을수록 (r=.50, p<.001) 삶의질이낮았다 Elementary school Middle school High school College Yes No < (60.1) 83 (39.9) 60.9± (51.0) 62 (29.8) 40 (19.2) 37 (17.7) 32 (15.4) 69 (33.2) 70 (33.7) 81 (38.9) 127 (61.1) 56 (26.9) 136 (65.4) 16 (7.7) 본연구에서는독립변수간의상관계수의절대값이모두.7 이하 였으며따라서다중공선성이존재하지않는것으로나타났다 (Bae, 2009). 4. 투석전만성신부전환자의삶의질구조모형검정 1) 가설적모형의적합도검증본가설적모형의각연구변수간의구조방정식모형분석을실시한결과얻은적합도는 χ 2 = 97.3, p =.08 GFI =.94, AGFI =.91, RMSEA=.03, NFI=.93, CFI=.99, TLI=.98로모든적합지수가권장수준을만족하였다. 2) 가설적모형분석가설적모형에대한분석결과는다음과같다 (Figure 2). 가설적모형에서통계적으로유의하게나타난경로는인구학적요인에서영양상태경로 (p<.001), 인구학적요인에서신체적요인경로 (p<.001), 인구학적요인에서삶의질경로 (p =.015), 사회적지지에서영양상태경로 (p<.001), 사회적지지에서신체적요인경로 (p<.001), 사회적지지에서생행동적요인경로 (p=.002), 사회적지지에서삶의질경로 (p =.015), 영양상태에서신체적요인경로 (p<.001), 영양상태에서생행동적요인경로 (p <.001), 영양상태에서삶의질경로 (p=.004), 신체적요인에서생행동적요인경로 (p<.001), 신체적요인에서삶의질경로 (p =.007), 생행동적요인에서삶의질경로 (p =.009) 로나타났다. 그러나인구학적요인에서생행동적요인경로 (p =.326) 는유의하지않았다. 이외의경로에대한수정지수 (modification indices) 는모두 10.0 이하로더이상추가해야할경로는존재하지않는것으로확인되었다. 3) 가설적모형의효과분석투석전만성신부전환자의삶의질과관련된요인들의직접효과, 간접효과, 총효과는 Table 3에제시하였다. 삶의질에가장큰직접효과를보인변수는생행동적요인 (β =.40) 이었으며, 신체적요인 (β=.34), 영양상태 (β=.31), 인구학적요인 (γ= -.23), 사회적지지 (γ=.15) 순으로나타났다. 생행동적요인과신체적요인에가장큰직접효과를보인변수는영양상태였다. 투석전만성신부전환자의삶의질은인구학적요인, 사회적지지, 영양상태, 신체적요인, 생행동적요인에의해 53.7% 설명되었다. 인구학적요인, 사회적지지는투석전만성신부전환자의영양상태를 21.1% 설명하는것으로나타났다. 또한투석전만성신부전환자의신체적요인은인구학적요인, 사회적지지, 영양상태에의해 52.7% 설명되었고, 사회적지지, 영양상태, 신체적요인은생행동적요인을 80.7% 설명하는것으로나타났다.

6 704 김혜원 최스미 Table 2. Descriptive Statistics of Observed Variables ( N =208) Variables Categories n (%) or M± SD Range Social support 43.0± Nutritional status Glomerular filtration rate Karnofsky performance scale Uremic symptoms Comorbidities Anemia Anxiety Depression Severely malnourished Moderately malnourished Well nourished ml/min/1.73 m ml/min/1.73 m 2 <15 ml/min/1.73 m <60 None None Yes No No Borderline Yes No Borderline Yes 48 (23.1) 40 (19.2) 120 (57.7) 21.6± (28.4) 62 (29.8) 87 (41.8) 78.6± (70.2) 57 (27.4) 5 (2.4) 3.6± (7.2) 113 (54.3) 50 (24.0) 30 (14.5) 1.5± (10.1) 154 (74.0) 33 (15.9) 162 (77.9) 46 (22.1) 12.5± (8.7) 61 (29.3) 129 (62.0) 14.0± (1.9) 53 (25.5) 151 (72.6) Fatigue 38.3± Sleep disorder No Yes 101 (48.6) 107 (51.4) Sleep quality 48.3± Quality of life 51.5± Table 3. Standardized Direct, Indirect and Total Effects for the Hypothetical Model Endogenous variables Exogenous variables Standardized direct effect Standardized indirect effect Standardized total effect SMC Quality of life Demographic factors Social support Nutritional status Physical factors Biobehavioral factors -.23*.15*.31**.34**.40** Nutritional status Demographic factors Social support.34**.31** Physical factors Demographic factors Social support Nutritional status -.42**.27** -.47** Biobehavioral factors Demographic factors Social support Nutritional status Physical factors ** -.58**.41** SMC=Squared multiple correlations. *p<.05; **p<.01.

7 투석전만성신부전환자의삶의질구조모형 705 *p<.05; **p<.01. x1=age; x2=education level; x3=economical status; x4=social support; y1=nutritional status; y2=gfr; y3=kps; y4=uremic symptoms; y5=comorbidities; y6=anemia; y7=anxiety; y8=depression; y9=fatigue; y10=quality of sleep; y11=quality of life. Figure 2. Path diagram for the hypothetical model. 논의본연구는구조방정식모형을이용하여투석전만성신부전환자의인구학적요인, 사회적지지정도, 영양상태, 신체적요인, 생행동적요인이투석전만성신부전환자의삶의질에미치는영향을통합적으로검증하기위하여시행되었다. 본연구는국내에서처음으로투석전만성신부전환자의삶의질에대해조망했다는점에서의의가있다. 본연구결과를바탕으로투석전만성신부전환자의삶의질구조모형의타당성과삶의질에영향을미치는요인에대해논의하고자한다. 본연구는투석전만성신부전환자의경우불안, 우울정도가심하고또한피로와수면장애등이나타나삶의질에영향을미치는것으로가설을세우고이를생행동적요인으로묶어 (Park, 2003) 삶의질구조모형을구축하였다. 또한투석전만성신부전환자의경우식이제한으로인해영양상태가악화되고따라서이는다른생행동적요인과함께직 간접적으로삶의질에영향을미칠것으로생각되어영양상태를독립적으로분리하여삶의질모형을구축하고모형의적합도및직 간접경로의유의성을검증하였다. 본구조모형에서영양상태는삶의질에직접적효과를보였으며인구학적요인과사회적지지가신체적요인, 생행동적요인그리고삶의질에영향을주는데있어매개요인으로작용하였다. 이러한공변량구조 분석을통해영양상태가삶의질을설명하는직접적, 간접적경로를확인하여투석전만성신부전환자의삶의질에있어영양상태의중요성을확인할수있었다. 본구조모형에서투석전만성신부전환자의삶의질이인구학적요인, 사회적지지, 영양상태, 신체적요인, 생행동적요인에의해설명되는정도는 53.7% 이었다. 이는지금까지투석전환자를대상으로삶의질모형을구축한연구가없어직접적인비교는어려우나혈액투석환자를대상으로구조모형을구축한연구에서의설명력보다높았다 (Yang, 2001). 이는아마도 Yang의연구가주로혈액투석환자의신체적 심리적적응에초점을둔것과달리본연구에서는환자의적응보다는환자의생행동학적문제와관련요인을포함한것과관련이있을수있다. 또한, 이는대상자의특성과도관련이있을수있다. 투석전신부전환자의경우투석환자와달리영양상태가더불량할수있으며이는관련변수로영양상태포함시삶의질예측정도가증가할수있다. 선행연구결과투석전환자의영양상태는투석환자보다더나쁜것으로보고되었으며 (Al Saran, Elsayed, Molhem, Aldrees, & Alzara, 2011), 이는본연구자의주장을뒷받침한다. 본연구결과투석전만성신부전환자의삶의질은 100점만점에평균 51.5 점이었다. 이는국외에서같은도구를사용하여투석전신부전환자를대상으로한것보다낮았다 (Basok et al., 2009). 위의

8 706 김혜원 최스미 연구에서는대상자의수가 21명으로본연구보다적어연구결과를비교분석하는데제한점이있으나이는아마도대상자의차이에기인할수있다. 본연구는 Basok 등의연구와달리평균연령이높았으며이러한연령의차이가삶의질의차이를반영했을수있다. 국내에서는투석전만성신부전환자를대상으로삶의질을조사한연구가없어직접적인비교는어려우나본연구대상자의삶의질은같은도구를사용한혈액투석환자와복막투석환자의삶의질보다낮은것으로나타났다 (Kim, 2009). 이와같은연구결과의차이는첫째로투석전만성신부전환자들의높은불안에기인할수있다 (Tong et al., 2009). Yoon, Yang과 Han (1999) 의연구에서혈액투석환자를대상으로불안을측정한결과, 불안이높은대상자는약 13-29% 였던반면, 본연구결과에서는 62% 의대상자가불안이있는것으로나타났다. 본연구대상자의불안의원인은조사하지않아정확히알수없으나이들은아마도만성신부전의불확실한예후또는투석이라고하는새로운치료에대한두려움에기인할수있다. 또한이들은주 3회투석을받으며의료진과의상담및교육기회가많은투석환자와달리투석및질병에대한교육및상담기회부족으로인한정보부재로인해불안이초래될가능성이있다. 불안측정도구의세부항목중 마음속에걱정스러운생각이든다. 가가장높은점수를나타내어투석전만성신부전환자는다양한이유로인해걱정을많이하고있고이로인해불안이높은것으로해석할수있다. 본연구결과가선행연구결과보다삶의질정도가낮은두번째이유는아마도투석전만성신부전환자의경제상태에기인할수있다. 우리나라에서는투석을받는환자에게만국가의재정지원이이루어지고있어투석전환자의경우조혈제등의약값부담과같은경제적어려움이투석환자에비해심하며이는삶의질에영향을미칠수있다. 본연구결과인구학적요인중경제상태는삶의질에직, 간접으로영향을미치는요인으로나타났다. 본연구에서생행동적요인은삶의질에직접적영향을주는가장큰변수로나타났다. 불안과우울은자율신경계의작용에의한생행동적반응으로 (Wood et al., 2000), 본연구에서는불안과우울을생행동적요인에포함하여분석하였다. 연구자에따라불안, 우울이생행동적요인으로포함되기도하였으나 (Wood et al.) 이에대한논란의여지가있어본연구자는모형의적합도를확인하기위해확인요인분석을시행한결과불안, 우울, 피로, 수면의질은모두.7 이상의요인부하량을보여생행동적요인으로묶이기에타당한것으로판명되었다. 본연구결과경계성우울을포함한우울환자는모두 98.1% 로대부분의대상자가우울을경험하고있었으며이러한수치는혈액투석환자의약 91.1% 가우울이있다고보고한 Lee, Ryu, Kim과 Jang (2009) 의연구와복막투석환자의약 40% 에서우울이있다고보고한 Lee (2006) 의연구에비해높았다. 본연구결과우울 과불안이같이있는환자는 56.3% 로불안과우울은서로관련성이높았다. 또한불안과우울에영향을미치는요인을추가분석한결과관련요인중불안과우울에모두중복되는요인은교육정도, 경제상태, 사회적지지, 영양상태, 사구체여과율, 신체기능상태, 요독증상, 빈혈, 피로, 수면의질로나타났다. 또한투석전만성신부전환자의피로는지금까지따로분리하여조사한연구가없으므로정확히알수없으나피로가있는대상자가 53.4% 로나타났으며피로정도또한선행연구보다높았다. 피로는우울의증상중의하나로우울과관련이있을수있으나본연구결과피로한환자중우울증상이없는환자는모두 44% 로피로는우울외에도다른원인으로발생할수있음을시사한다. 본연구에서는요독증이있는환자의약 20% 에서피로를경험한것으로나타났으며빈혈이있는환자의 57.4% 에서피로를호소하였다. 따라서본연구결과피로는다양한원인, 즉신체적, 정신적원인에의해발생할수있는복합적인개념이며본연구에서피로를우울, 신체적증상과분리하여독립된개념으로분석한것이타당하였음을지지해준다. 본연구결과수면장애가있는경우는 51.4% 로나타났으며전체수면시간은약 6시간으로보고되었다. 수면의질측정도구의세부항목중 수면에대한자가평가 항목의점수가가장낮아대상자의 50% 이상이쉬지못했고, 수면후가뿐하지않으며수면이만족스럽지못하다고응답하였다. 수면의질과관련된요인으로는영양상태와신체적요인, 불안, 우울, 피로이며이는삶의질에도영향을미치는요인으로나타났다. 수면장애가있는환자중우울이없는환자는총 45% 로수면또한우울유무와무관하게발생할수있는생행동적요인중하나임을시사한다. 투석전만성신부전환자의수면은삶의질과유의한상관관계가있었으며, 우울과함께삶의질에영향을미치는요인으로포함하여분석하였을때에도독립적으로삶의질에유의한영향을주는것으로나타났다. 본연구결과, 생행동적요인은사회적지지, 영양상태, 신체적요인의영향을받아투석전만성신부전환자의삶의질에영향을미치는매개요인으로도작용하는것으로나타났다. 이는생행동적요인의중요성과임상의간호문제를해결하기위한생행동적중재의필요성을시사한다 (Park, 2003). 생행동적요인에가장큰영향을주었던변수는영양상태였다. 본연구결과대상자의영양불량은 42.3% 로혈액투석환자 (39.7%) 와복막투석환자 (30%) 보다높았다 (Oliveira, Kubrusly, Mota, Silva, & Oliveira, 2010). 또한, 지난 2주동안체중이감소했다고응답한대상자는약 25% 에해당하였고, 약 35% 의대상자가식욕저하를경험하는것으로보고하였다. 투석전만성신부전환자들은종종식욕저하를호소하고특별히제한해야하는식이에대한지식부족으로인해불균형적인식이습관을형

9 투석전만성신부전환자의삶의질구조모형 707 성하는경우 (Kim & Choi-Kwon, 2010) 도있어영양상의문제를가지고있기쉽다. 투석전만성신부전환자의영양상태가좋지않은경우우울정도가큰경향을보였으며이러한사실은영양상태가우울발생의원인이될수있다는보고와일치하는결과이다 (Kohatsu, 2005). 따라서투석전만성신부전환자들이균형잡힌식이섭취를하도록하여적절한영양상태를유지하는것은우울의예방에기여할수있을것으로생각된다. 본연구결과생행동적요인은신체적요인의영향을받는것으로나타났다. 이는신체적기능과빈혈등이우울, 피로, 수면의질과같은생행동적요인과유의한관련성이있다는기존의연구결과와일치한다 (Cohen et al., 2007). 또한투석전만성신부전환자의우울, 피로, 불안, 수면장애는신기능손상으로인한다양한원인에의해발생한다는주장과도맥락을같이한다 (Dinwiddie et al., 2006). 따라서만성신부전으로인해신체적문제가많이나타난환자들은생행동적변화가발생하기쉬우므로이러한환자들에대한각별한관심과관리가요구된다고할수있겠다. 본연구결과생행동적요인은사회적지지의영향을받는것으로나타났다. 사회적지지와생행동적요인중우울과의관계를추가분석한결과사회적지지는우울에유의한영향을미치는것으로나타났다. 이러한결과는사회적지지와우울의관련성을보고한연구와일치한다 (Hoth et al., 2007). 선행연구결과 (Kim & Choi-Kwon, 2010) 투석전만성신부전환자의 90% 이상이 2-3주간격으로의료진의전화상담을통한관리를원하는것으로나타났다. 따라서, 투석전만성신부전환자의사회적지지를강화하는중재나정책개발시의료인의지지가포함되어야할것이다. 이상으로투석전만성신부전환자의삶의질에영향을미치는요인들과각요인들이영향을미치는직접적, 간접적경로에대해논의하였다. 본연구는국내에서처음으로투석전만성신부전환자의삶의질에대해연구한점, 투석전만성신부전환자의영양상태, 신체적요인, 생행동적요인이삶의질에영향을주는인자임을규명한점, 삶의질에영향을미치는요인들을포괄적으로조사한점에서선행연구들과차별성을가진다고할수있다. 제한점으로는대상자가서울소재한종합병원에등록된투석전만성신부전환자로제한되어연구결과를일반화하기에어려움이있다. 또한대상자의영양상태를평가하기위해사용된도구가주관적영양상태평가도구이므로객관화하기에어려움이있을수있으나이도구는타당도와유용성이검증되어임상에서사용되고있으며특히투석환자의영양상태를평가하기위해흔히사용되어투석환자와투석전환자의영양상태를비교분석할수있게하였다. 또한추가분석결과대상자의영양상태가 BMI나혈중알부민수치와통계적으로유의한상관관계가있는것으로나타나이제한점은보완되었다고 생각된다. 마지막으로자료수집절차중설문지를자가보고한경 우와읽어준경우, 두집단간의연령과교육정도의차이를보이는 점은제한점이나두군의삶의질을포함한다른변수의차이가없 었다. 결 본연구는투석전만성신부전환자를대상으로삶의질에영향 을미치는요인을분석하고모형을구축하여직 간접경로를검증하 고자수행되었다. 본연구의모형은권장수준이상의적합도를가짐 으로써대상자의삶의질을예측하기에적합한모형으로나타났다. 투석전만성신부전환자의삶의질에직접적인영향을미치는 요인은인구학적요인, 사회적지지, 영양상태, 신체적요인, 생행동 적요인이었다. 또한본연구의 5 개의요인들은간접경로를통해삶 론 의질에영향을미치는것으로나타났다. 투석전만성신부전환자의삶의질은인구학적요인, 사회적지 지, 영양상태, 신체적요인, 생행동적요인에의해 53.7% 설명되었으 며, 생행동적요인은사회적지지, 영양상태, 신체적요인에의해 80.7% 설명되었다. 신체적요인은인구학적요인, 사회적지지, 영양 상태에의해 52.7% 설명되었고, 영양상태는인구학적요인과사회적 지지에의해 21.1% 설명되었다. 이러한결과를바탕으로투석전만성신부전환자의삶의질을 증진시키기위해서는생행동적요인인불안, 우울, 피로, 수면의질 을효과적으로관리하는방안이고려되어야한다. 또한신체적요인 인빈혈이나요독증상, 신체기능상태등을관리함으로써생행동 적요인을조절할수있어삶의질을증진시킬수있을것으로생각 된다. 따라서투석전만성신부전환자들에게영양상태를증진시 키기위한교육또는사회적지지강화를위한중재를제공하여대상 자의신체적상태를호전시키고, 불안, 우울, 피로, 수면장애등과 같은생행동적요인을최적화시켜삶의질을증진시킬수있을것 이다. REFERENCES Al Saran, K., Elsayed, S., Molhem, A., Aldrees, A., & Alzara, H. (2011). Nutritional assessment of patients on hemodialysis in a large dialysis center. Saudi Journal of Kidney Diseases and Transplantation, 22, Alvarez-Ude Cotera, F., & Rebollo Alvarez, P. (2008). Psychological disturbances and deterioration of health-related quality of life of patients with stage 3-5 chronic kidney disease not on dialysis. Nefrologia, 28(3), Basok, E. K., Atsu, N., Rifaioglu, M. M., Kantarci, G., Yildirim, A., & Tokuc, R. (2009). Assessment of female sexual function and quality of life in

10 708 김혜원 최스미 predialysis, peritoneal dialysis, hemodialysis, and renal transplant patients. International Urology and Nephrology, 41, org/ /s z Bae, B. R. (2009). Structural Equation Modeling with AMOS Seoul: Chungram. Campbell, K. L., Ash, S., & Bauer, J. D. (2008). The impact of nutrition intervention on quality of life in pre-dialysis chronic kidney disease patients. Clinical Nutrition, 27, j.clnu Cohen, S. D., Patel, S. S., Khetpal, P., Peterson, R. A., & Kimmel, P. L. (2007). Pain, sleep disturbance, and quality of life in patients with chronic kidney disease. Clinical Journal of the American Society Nephrology, 2, Devins, G. M., Mendelssohn, D. C., Barre, P. E., & Binik, Y. M. (2003). Predialysis psychoeducational intervention and coping styles influence time to dialysis in chronic kidney disease. American Journal of Kidney Disease, 42, Dinwiddie, L. C., Burrows-Hudson, S., & Peacock, E. J. (2006). Stage 4 chronic kidney disease: Preserving kidney function and preparing patients for stage 5 kidney disease. American Journal of Nursing, 106(9), Frank, A., Auslander, G. K., & Weissqarten, J. (2003). Quality of life of patients with end-stage renal disease at various stages of the illness. Social Work in Health Care, 38(2), Hoth, K. F., Christensen, A. J., Ehlers, S. L., Raichle, K. A., & Lawto, W. J. (2007). A longitudinal examination of social support, agreeableness and depressive symptoms in chronic kidney disease. Journal of Behavioral Medicine, 30(1), Kalender, B., Ozdemir, A. C., Dervisoglu, E., & Ozdemir, O. (2007). Quality of life in chronic kidney disease: Effects of treatment modality, depression, malnutrition and inflammation. International Journal of Clinical Practice, 61, x Kim, H. W., & Choi-Kwon, S. (2010). Study on knowledge levels of pre-dialysis, chronic renal failure patients at glomerular filtration rates and their educational demands. Journal of Korean Biological Nursing Science, 12(2), Kim, J. M. (2009). Comparison quality of life and the factors affecting on QOL between hemodialysis and peritoneal dialysis patients. Unpublished master's degree dissertation, Seoul National University, Seoul. Kim, Y. H. (2000). Clinical nutrition guide for health-provider. Seoul: Gwangmungag. Kohatsu, W. (2005). Nutrition and depression. Explore, 1, dx.doi.org/ /j.explore Krupp, L. B., LaRocca, N. G., Muir-Nash, J., & Steinberg, A. D. (1989). The fatigue severity scale. Application to patients with multiple sclerosis and systemic lupus erythematosus. Archives of Neurology, 46, Lee, H. M., Ryu, S. A., Kim, E. A., & Jang, K. S. (2009). Factors influencing sleep disorders in patients on hemodialysis. The Korean Journal of Fundamentals of Nursing, 16(2), Lee, Y. P. (2006). Relationship between depression and quality of sleep in peritoneal dialysis patients. Unpublished master's thesis, Kosin University, Busan. Oliveira, C. M., Kubrusly, M., Mota, R. S., Silva, C. A., & Oliveira, V. N. (2010). Malnutrition in chronic kidney failure: What is the best diagnostic method to assess? Brazilian Journal of Nephrology, 32(1), Park, J. S. (2003). Literature review for biobehavioral nursing research. Journal of Nursing Query, 12(2), Pugh -Clarke, K., Naish, P. F., & Mercer, T. M. (2006). Quality of life in chronic kidney disease. Journal of Renal Care, 32, Rodrigue, J. R., Mandelbrot, D. A., Hanto, D. W., Johnson, S. R., Karp, S. J., & Pavlakis, M. (2011). A cross-sectional study of fatigue and sleep quality before and after kidney transplantation. Clinical Transplant, 25(1), E13-E21. Snyder-Halpern, R., & Verran, J. A. (1987). Instrumentation to describe subjective sleep characteristics in healthy subjects. Research in Nursing & Health, 10, The Korean Society of Nephrology. (2010). Renal replacement therapy in Korea. The Korean Journal of Nephrology, 25, Tong, A., Sainsbury, P., Chadban, S., Walker, R. G., Harris, D. C., Carter, S. M., et al. (2009). Patients' experiences and perspectives of living with chronic kidney disease. American Journal of Kidney Diseases, 53, Wood, B. L., Klebba, K. B., & Miller, B. D. (2000). Evolving the biobehavioral family model: The fit of attachment. Family Process, 39, Yang, H. J. (2001). A model for quality of life in hemodialysis patients. Unpublished doctoral dissertation, Keimyung University, Daegu. Yoon, S. J., Yang, C. K., & Han, H. M. (1999). Depression, anxiety and sleep disturbance in patients with hemodialysis. Journal of the Korean Neuropsychiatric Association, 38, Zigmond, A. S., & Snaith, R. P. (1983). The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 67, / tb09716.x Zimet, G. D., Dahlem, N. W., Zimet, S. G., & Farley, G. K. (1988). The multidimensional scale of perceived social support. Journal of Personality Assessment, 52(1), _2

투석전만성신부전환자의사구체여과율에따른삶의질 83 는신기능의지표인추정사구체여과율이 60 ml/min/1.73 m 2 이하인환자들은규칙적으로삶의질에대한평가를할것을권고하고있다 (The Korean Society of Nephrology, 2009; NKF, 2006). 따라

투석전만성신부전환자의사구체여과율에따른삶의질 83 는신기능의지표인추정사구체여과율이 60 ml/min/1.73 m 2 이하인환자들은규칙적으로삶의질에대한평가를할것을권고하고있다 (The Korean Society of Nephrology, 2009; NKF, 2006). 따라 기초간호자연과학회지 2013;15(2):82-89 ISSN: 1229-6155 투석전만성신부전환자의사구체여과율에따른삶의질 김혜원 1 최스미 2 1 건양대학교간호학과, 2 서울대학교간호대학 서울대학교간호과학연구소 Quality of Life in Pre-dialysis patients with Chronic Kidney Disease at Glomerular