- 목차 - Ⅰ. 계약내용안내 1. 동국대학교교직원단체보험내용 3 2. 보험금청구서접수처안내 5 3. 보험금지급사유별첨부서류안내 6 Ⅱ. 보장유형별주요내용 1. 입원의료비 ( 단체실비가입자限 ) 7 2. 통원의료비 ( 단체실비가입자限 ) 9 3. 비급여자기공영상진단 (

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송 삼
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1 2017 년동국대학교교직원단체보험안내 2017 년 9 월 본자료는고객의이해를돕기위하여약관을요약발취한것으로 실제보험금지급여부및지급금액은해당약관에따라결정됨을알려드립니다.

2 - 목차 - Ⅰ. 계약내용안내 1. 동국대학교교직원단체보험내용 3 2. 보험금청구서접수처안내 5 3. 보험금지급사유별첨부서류안내 6 Ⅱ. 보장유형별주요내용 1. 입원의료비 ( 단체실비가입자限 ) 7 2. 통원의료비 ( 단체실비가입자限 ) 9 3. 비급여자기공영상진단 ( 단체실비가입자限 ) 9 4. 암보장 급성심근경색, 뇌출혈보장 사망보장및후유장해 ( 상해및질병 ) 12 2

3 Ⅰ. 계약내용안내 1. 동국대학교교직원단체보험내용 ⑴ 보험기간 : ~ ⑵ 피보험자 : 교직원 - 보험계약기간내재직중인교직원에한하며, 신규임용교직원의경우입사일로부터적용 ⑶ 단체보험담보내용 보험유형은개인실손의료비보험가입여부에따라 ❶ 실비가입혹은 ❷ 실비미가입 2 가지유형으로구분되어 담보적용 보장실비가입실비미가입세부보상기준 상해 ( 재해 ) 사망 50,000,000 원 - 재해 / 상해사고로사망시 ( 상해사고후 1 년이내사망시지급 ) 상해 ( 재해 ) 후유장해 30,000,000 원 - 재해 / 상해사고후 1 년이내영구후유장해발생시 - 약관후유장해등급별지급율표에의한보험가입금액의 100~3% 지급 2 대질병급성심근경색증 10,000,000 원 - 보험기간중최초진단시 (1 회지급 ) 뇌출혈 질병사망 / 80% 이상후유장해 암진단비 일반암 20,000,000 원 - 질병으로인한사망및약관상사망간주질병 80% 이상후유장해 20,000,000 원 갑상샘 6,000,000 원 기타피부암 2,000,000 원 상피내암 2,000,000 원 경계성종양 6,000,000 원 상해입원의료비 질병입원의료비 상해통원의료비 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) * 입원 / 통원모두보상 10,000,000 원 ( 사고당기준 ) 300,000 원 ( 외래 25 만원 / 약제비 5 만원 ) 한도 3,000,000 원 해당사항없음 해당사항없음 해당사항없음 - 암진단확정시보험가입금액일시지급 1 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 : 국민건강보험법에서정한요양급여 ( 이하 요양급여 라함 ) 중본인부담금의 90% 에해당하는금액과비급여의 80% 에해당하는금액을합한금액 - 상급병실료차액제외 ( 단, 해당액이매년계약해당일부터연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상 ) 2 상급병실료차액 : 실제사용병실과기준병실과의병실료차액의 50% ( 단, 1 일평균금액 10 만원한도 ) 3 산과보상제외 4 비급여항목중자기공명영상진단은특약으로보상 ( 단, 도수치료 / 체외충격파치료 / 증식치료 / 주사료는보상제외 ) 1 외래 : 국민건강보험법에서정한요양급여중 본인부담금 과 비급여 의합계액에서공제금액 ( 하단참조 ) 을차감하고 25 만원을한도로보상 - 의원급병원, 보건진료소 ; 1 만원과공제기준금액중큰금액 - 종합병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 ; 1 만 5 천원과공제기준금액중큰금액 - 종합전문요양기관, 상급종합병원 ; 2 만원과공제기준금액중큰금액 2 처방조제 : 국민건강보험법에서정한요양급여중 본인부담금 과 비급여 의합계액에서공제금액 (8 천원과공제기준금액중큰금액 ) 을차감하고 5 만원을한도로보상 * 주 ) 공제기준금액 : 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 3 비급여항목중자기공명영상진단은특약으로보상 ( 단, 도수치료 / 체외충격파치료 / 증식치료 / 주사료는보상제외 ) 상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여자기공명영상진단을받은경우에보상 - 보상대상의료비에서 1 회당 2 만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액을차감한금액을보상 3

4 ⑷ 보험금청구절차 청구서류구비문의전화 ARS 2 번 손해보험청구서류접수 ( 팩스, 우편 ) 입원및통원의료비는팩스로접수가능 보상담당자의보상검토및보험금결정 타보험사와담보분담건에대해서는 분담사로청구서류발송 보험금지급본인계좌로지급 보험금청구서양식을출력하여청구내역을기재해주세요. 구비서류를꼼꼼하게확인한후관련서류를준비해주세요. 작성된보험금청구서와관련구비서류를팩스또는우편으로보내주세요. * 청구서접수후기재해주신휴대폰으로담당자안내문자가나갑니다. ⑸ 유의사항 보험금청구관련안내 - 보험금을받으실통장은피보험자본인명의의통장이어야합니다. - 상기서류이외에도추가서류를요청드리는경우가있을수있습니다. - 경우에따라손해사정을위한방문조사가필요할수있으며, 이경우담당자가별도연락을드립니다 보험금청구소멸시효 - 보험금청구서류를사고발생으로부터 3 년이내에접수하지않으면청구권이소멸됩니다. ( 상법제 662 조 ) 보험사간치료비, 배상책임분담지급 ( 비례보상적용 ) - 상해및질병으로인한의료비와, 배상책임등실비를보상하는상품의경우다른보험회사의가입여부에따라비례보상원칙을적용하여보험금을지급할수있습니다. - 이미가입된보험계약에서보상한금액이본인이부담한의료비를초과하였을때에는보험금이지급되지않을수있습니다. 또한, 보험금이지급된이후타사계약이확인된경우에는기지급한의료비 ( 배상, 책임 ) 보험금에대하여환수될수있음을알려드립니다. 4

5 2. 보상청구서접수처 입원및통원의료비 : KB 손해보험단체보험전용콜센터 : (ARS 2 번 ) ( 실손의료비청구및접수확인은단체보험전용 ARS 를이용하여상담하셔도됩니다.) 컨소시엄 사망또는진단비 : 원본우편송부 ( 서류는원본, 사본 1 부 - 원본대조필날인 ) 대표보험사 팩스발송 : KB 손해보험 우편물발송 : ( 우 )06162 서울시강남구선릉로 514 성원빌딩 12층 KB손해보험 3지점동국대학교보상청구담당자신소라앞 * 컨소시엄보험사담당자 구분담당자명연락처 전체계약관련문의 KB 손해보험 ( 주 ) 신솔팀장 shinsol@kbinsure.co.kr Tel Fax 서울시강남구선릉로 514 성원빌딩 12 층 3 지점 동국대학교보상청구담당자신소라앞 ( 우 )06162 한국교직원공제회 임동균대리 서울특별시영등포구 63 로 시티빌딩 6 층 한국교직원공제회동국대학교보상청구담당자앞 ( 우 )07345 한화생명보험 한정우대리 서울특별시영등포구 63 로 시티빌딩 25 층 동국대학교보상담당자앞 ( 우 )

6 3. 보험금청구시구비서류 구분구비서류비고 1 보험금청구서 공통필수 구비서류 2 피보험자의신분증사본 / 재직증명서 3 개인정보보호이용동의서 4 통장사본 1 진단서또는초진기록지사본 실손의료 입원의료비 2 입퇴원확인서 3 진료비세부내역서 ( 비급여내역이없는경우생략가능 ) 실비담보 가입자限 비 통원의료비 1 초진차트사본 ( 총금액 10만원이하생략 ) 2 진료비세부내역서 ( 외래영수증 ) 진단비 ( 암, 뇌출혈진단, 급성심근경색 ) 1 진단서 2 경과기록지 1 사망진단서 ( 사체검안서 ), 사고증명서 ( 교통사고사실확인원등 ) 2 가족관계증명서 사망 3 사망자의기본증명서, 기족관계증명서, 혼인관계증명서, 4 제적등본 ( 사망사실기재 ) 5 위임장및인감증명서 6 재직증명서 ( 사망시점의재직을증명 ) 1 후유장해진단서, 운동장해의경우 AMA 식장해진단서 후유장해 2 사고증명서 ( 교통사고사실확인원등 ) 3 X-RAY,CT,MRI 필름및판독지 6

7 Ⅱ. 보장유형별주요내용 입원의료비 * 단체실비가입자限 구분 지급사유 지급금액 질병입원의료비 1천만원 입원의료비 상해입원의료비 1천만원 [ 참고약관 ] 국민건강보험법에서정한요양급여 ( 이하 요양급여 라함 ) 중본인부담금의 90% 에해당하는금액과비급여의 80% 에해당하는금액을합한금액 ( 상급병실료차액제외 ) 단, 해당액이매년계약해당일부터연간 2백만원을초과하는경우그초과금액은보상 1. 보장내용 - 상해또는질병으로인하여병 ( 의 ) 원에입원하여치료를받은경우 1사고당 1천만원한도로보상 - 입원실료, 입원제비용, 입원수술비는 국민건강보험법에서정한요양급여중본인부담금의 90% 과 비급여 ( 상급병실료차액제외 ) 80% 지급 - 상급병실료차액은실제사용병실과기준병실과의병실료차액중 50% 를공제한후의금액 ( 다만, 1일평균금액 10만원한도 ) - 국민건강보험법을적용받지못하는경우 ( 산재보험, 자동차보험처리시 ) 에는입원의료비중본인이실제부담한금액의 40% 보상 - 기왕증자및현증자보상 - 한방, 치과입원시비급여본인부담금보상 ( 약관상면책사항있음 ) - 항문관련질환은국민건강보험법상요양급여의료비분까지지급 - 출산관련청구보장안함 2. 입원의료비보장의구체적인보상방법 (1) 보상의최우선전제조건 입원 - 병원에서치료받은후입원 ( 퇴원 ) 영수증에기재된입원치료비를기준으로보험금을산정합니다. - 가령 MRI를촬영한결과입원을필요로하는진단이나왔을경우, CT를촬영한당일날입원하고 CT 촬영비용이입원영수증에포함되어야보험금지급대상이되며, CT를촬영한후일정기간 ( 하루라도 ) 이지나면비록 CT 촬영과입원치료가아무리밀접한관계가있다하더라도통원치료비로계산되어입원의료비보험금지급대상에서제외됩니다. 7

8 입원의료비 * 단체실비가입자限 (2) 보상하는재해또는질병의종류와보상방법 - 모든종류의재해와질병 ( 출산포함안함 ) 을대상으로하고있음 - 서로다른재해또는질병으로입원치료를받았을경우에는각재해또는질병별로 1천만원한도로보상합니다. ( 예시 ) 간암 -> 폐암으로전이 : 동일질병간주 급성심근경색증 -> 급성심근경색증에의한합병증 : 동일질병간주 암 -> 뇌졸중 : 서로다른질병간주 (3) 보상하지아니하는경우 - 계약자, 피보험자, 수익자가고의로피보험자를해친경우 - 전쟁, 기타변란시보험금은금융감독위원회인가를거쳐감액지급 - 알콜중독, 습관성약품또는환각제의복용및사용 - 핵연료물질또는핵연료물질에의하여오염된물질의방사성, 폭발성사고 - 직업, 직무또는동호회활동목적으로인한경우 * 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련을필요로하는등반 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩 * 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 흥행 ( 이를위한연습을포함 ) 또는시운전 * 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람이직무상선박에탑승 - 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이, 보조기등진료재료의구입및대체비용 - 단순한피로또는권태 - 주근깨, 다모, 무모, 노화현상으로인한탈모등피부질환 - 발기부전, 불감증, 단순코골음, 단순포경, 검열반등안과질환 - 외모개선목적의치료로인하여발생한의료비 - 정신과질환및행동장애 (F04~F99) / 비만 (E66) - 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) - 선천성뇌질환 (Q00~Q04)/ 비뇨기계장애 (N39, R32) - 인간면역바이러스 (HIV) 감염 ( 단, 혈액에의한감염일경우제외 ) - 영양제 ( 종합비타민제 ), 호르몬투여, 보신용투약, 고단위영양제투여등진료와무관한제비용 - 건강진단, 예방접종, 인공유산등의사의임상적소견과관련없는검사 - 국민건강보험법제40조의요양기관이아닌해외소재의료기관에서빌생한의료비 - 직장및항문관련질환의비급여부분 - 정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않아서악화된부분 8

9 통원의료비 * 단체실비가입자限 구분 지급사유 지급금액 외래 25만원 상해통원의료비 약제비 ( 처방조제비 ) 5만원 [ 약관 ] 회사는피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를 받은경우에는통원의료비명목으로매년계약해당일부터 1년을단위로하여 외래 ( 외래제비용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상합니다. 1. 보장범위및내용 - 국민건강보험법상대상이되는상해, 질병으로인한외래및처방조제 - 연간외래 180회방문, 처방조제는처방전 180건한도 - 건강보험법상본인부담금및치료관련모든비급여 ( 보험사약관에따른공제금액차감 ) 보상 - 외래비용의경우 1일당 10만원, 처방조제비는 1일당 5만원한도보상 - 외래진료 1회당의원 1만원, 종합병원 1만5천원, 종합전문요양기관 2만원, 처방조제비 8천원또는급여10%, 비급여 20% 공제금액중큰금액 구분항목공제금액상세내용 외래 ( 외래제비용및 외래수술비 합계 ) 처방조제비 - 건강검진없이기왕증, 현증자보상 ( 감독관청규정에따름 ) 비급여항목중자기공명영상진단 (MRI/MRA) 은특약으로보상 ( 단, 도수치료 / 체외충격파치료 / 증식치료 / 주사료는보상제외 ) 2. 지급제한 ( 면책사항 ) - 입원의료비지급제한사항과동일 - 질병통원면책 의원 1 만원 병원 1 만 5 천원 종합병원 2 만원 8 천원 의료법제 3 조제 2 항제 1 호에의한의원, 치과의원, 한의원, 의료법제 3 조제 2 항제 2 호에의한조산원, 지역보건법제 7 조에의한보건소, 지역보건법제 8 조에의한보건의료원, 지역보건법제 10 조에의한보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법제 15 조에의한보건진료소 의료법제 3 조제 2 항제 3 호에의한종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 국민건강보험법제 40 조제 2 항에의한종합전문요양기관또는의료법제 3 조의 4 에의한상급종합병원 국민건강보험법제 40 조제 1 항제 2 호에의한약국, 동법제 40 조제 1 항제 3 호에의한한국희귀의약품센터에서의처방, 조제 ( 의사의처방전 1 건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1 건당 ) 비급여자기공영상진단 (MRI/MRA) * 단체실비가입자限 입원 / 통원모두보상상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여자기공명영상진단을받은경우에보상 보상대상의료비에서 1회당 2만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액을차감한금액을보상 9

10 암보장 구분지급사유지급금액 암진단금 암 ( 기타피부암및갑상샘암제외 ) 갑상샘암기타피부암상피내암경계성종양 2천만원 6백만원 2백만원 2백만원 6백만원 * 보험기간중암에대한보장개시일이후에상기병명으로진단확정된경우각각 1 회에한하여지급 1. 암의종류이해하기보험에서는암을그정도에따라구분하고보장의크기도달리합니다. 암 : 악성신생물로서일반적으로암이라고불리는것을말합니다. 갑상샘암 : 암세포는맞지만갑상샘에생긴암을말합니다. 기타피부암 : 암세포는맞지만피부암을말합니다. 상피내암 : 암이있으나상피세포에서더이상번지지 ( 침윤 ) 않고그자리에암세포가존재하는것을말합니다. 최근약관에서는제자리암이라고표현하기도합니다. 경계성종양 : 암이라고할수도없지만암이아니라고할수도없는상태를말합니다. 손등과손바닥의경계부분정도로생각하면이해하기쉽습니다. 2. 암의보장개시암보장상품은대부분가입금액이높기때문에암을숨기고가입하는경우가생길수있습니다. ( 의도적으로숨기고가입하는경우를우리는보험의역선택이라고합니다.) 이때문에암의보장기간은신규가입시보험이개시되고 90일이지난다음날부터보장을받게됩니다. 단, 단체보험면책기간 0일로보상합니다. [ 조금더알아보기 ] 암보험금을청구하기위해서는진단서이외에추가적으로제출하여야하는서류가있습니다. 이서류를 조직검사결과지 라고합니다. 암조직이맞는지를조직을때내어검사를한이후이것이암 ( 또는기타피부암등 ) 이라고보고가되면그때진단서에 최종진단 이라고발급될수있습니다. 따라서, 임상병리전문의나해부병리전문의에대한검사결과없이일반적인의사가암으로보인다고생각하여암으로진단한경우에는암보험금을지급받을수없습니다. ( 이경우진단서가 최종진단 이아닌 임상적추정 으로발급이됩니다.) 10

11 급성심근경색, 뇌출혈보장 구분지급사유지급금액 급성심근경색최초진단확정시 1 회 1 천만원 뇌출혈최초진단확정시 1 회 1 천만원 1. 급성심근경색증분류표 약관에서규정하는한국표준질병사인분류에있어서급성심근경색증및뇌출혈로분류되는질병은제 6 차 개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 구분분류항목분류번호 급성심근경색 급성심근경색증 이차성심근경색증 급성심근경색증에의한특정현존합병증 뇌출혈분류표 약관에서규정하는한국표준질병사인분류에있어서급성심근경색증및뇌출혈로분류되는질병은제 6 차 개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 구분분류항목분류번호 뇌출혈 지주막하출혈 뇌내출혈 기타비외상성두개내출혈 [ 조금더알아보기 ] 급성심근경색증의진단확정은의료법제 3 조의규정에의한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (brain CT scan) 등을 기초로함 11

12 사망보장및 후유장해 ( 상해및질병 ) 구분 지급사유 지급금액 상해사망및 상해로인한사망 5천만원 후유장애 상해로후유장애발생시 3천만원 (100~3%) 질병사망 질병으로인한사망 질병으로후유장애 80% 이상발생시 2 천만원 1. 상해사망 피보험자가보험기간중에보통약관제7조 ( 보상하는손해 ) 에서정한신체 ( 의수, 의족, 의안, 의치등신체보조장구는제외합니다 ) 상해를입고그직접결과로써사고일부터 1년이내에사망한경우또는사고일로부터 1년이내에신체의일부를잃었거나또는그기능이영구히상실되어장애분류표각호에정한지급률이 80% 이상일경우에는보험가입금액전액을피보험자또는수익자 ( 수익자의지정이없을때에는피보험자의상속인 ) 에게지급합니다. 2. 질병사망및 80% 이상고도후유장해 질병으로인하여보험기간중에사망하거나신체의일부를잃었거나그기능이영구히상실되어장애분류표 중지급률이 80% 이상에해당하는후유장해가남았을경우지급합니다. [ 조금더알아보기 ] 기왕증기왕증이란이미신체내부에가지고있던병적요인을말합니다. 신체적으로건강한사람과기왕증이존재하는사람은같은상해를입었을경우에도장해지급률은차이를가져오게됩니다. 이부분을감안하여약관에서는기왕증이존재할경우이부분을감안하여장해보험금을산정하게되어있습니다. 길을가다가갑자기쓰러져서사망을한경우상해보험금이지급될수있을까요? 쓰러져서사망한대부분의사람은당연히신체에외상을입게됩니다. 그러나실제로는쓰러져서입은상해가아니라뇌출혈즉, 질병이선행원인이되어사망을한것으로밝혀집니다. 이런경우에는상해사망보험금이지급되지않습니다. ( 상해의직접적인결과로사망하여야합니다.) 모든보상은약관및감독기관의기준에따릅니다. 12

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