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정신간호학회지제 21 권제 2 호, 2012 년 6 월 ISSN 1225-8482 J Korean Acad Psychiatr Ment Health Nurs Vol. 21 No.

1 정신간호학회지제 21 권제 2 호, 2012 년 6 월 ISSN J Korean Acad Psychiatr Ment Health Nurs Vol. 21 No. 2, , June, 2012 김미영 1 전성숙 2 부산대학교간호대학박사과정 1, 부산대학교간호대학교수 2 Factors Affecting Internalized Stigma of Patient with Schizophrenia Kim, Mi-Young 1 Jun, Seong-Sook 2 1 Doctoral Student, College of Nursing, Pusan National University, Busan 2 Professor, College of Nursing, Pusan National University, Busan, Korea Purpose: The purpose of this study was to explore internalized stigma of patients with schizophrenia and examine factors contributing to their internalized stigma. Methods: Participants in this study were 173 patients schizophrenia living in Busan. Data were collected between January 2 to 16, 2012 using the Korean version of the Internalized Stigma of Mental Illness Scale (ISMI), and measurements of Self-esteem, Depression, Family and Social support, and Insight. Data were analyzed using the SPSS/WIN 18.0 program. Results: The mean score for internalized stigma was 68.8± The significant factors influencing internalized stigma were depression, insight, admission status, mental health center services, number of admissions, self-esteem, and family support. These factors explained 40.8% of the variance. Conclusion: The results suggest that in development and practice of programs to decrease internalized stigma in patients with schizophrenia factors identified in this study as influencing internalized stigma should be considered. Key Words: Schizophrenia, Internalized stigma, Depression, Self-esteem 서론 1. 연구의필요성어느사회집단이든지특정질환을가진사람에대하여부정적으로인식하는경향이있고, 장애인은신체적, 정신적차이로인해사회적낙인을경험한다 (Lee, 2011). 정신질환과같은특정한소수에대한낙인은일반적으로형성되어진정신장애는위험하고예측할수없으며아무것도할수없다는차별과연결되고, 이런부정적인고정관념이자동적으로형성되 는것을정신장애에대한낙인이라고할수있다 (Han, Kim, & Lee, 2002; Link & Phelan, 2001). 이런사회적인식은진단과정, 치료시점에서부터공식적낙인이발생하여, 다른사람이모르도록비밀엄수를해야하며, 이로인해다른사람을깊이불신하게하는특성을설명한낙인이론을제시하였다 (Goffman, 1963). 조현병에대한사회적낙인은미국의경우 1996년에서 2006년까지 10년간 34% 에서 45% 증가하여조현병이있는사람을내이웃으로부터소외시키고있다 (Kelly, 2011). 즉일반적인사람들은흔히낙인이찍힌개인에게는그에해당되는행동을기대하게되고낙인찍힌사람역시 주요어 : 조현병, 내재화된낙인, 우울, 자존감 Corresponding author: Jun, Seong-Sook College of Nursing, Pusan National University, Beomeo-ri, Mulgeum-eup, Yangsan , Korea. Tel: , Fax: , jss@pusan.ac.kr - 본연구는부산대학교간호과학연구소의지원으로수행되었음. - This study was supported by Research Institute of Nursing Science, Pusan National University. 투고일 2012 년 2 월 2 일 / 수정일 2012 년 4 월 26 일 / 게재확정일 2012 년 6 월 25 일 c 2012 The Korean Academy of Psychiatric and Mental Health Nursing

2 지역사회의태도를학습하고낙인을내면화하여부정적인자기개념을형성하면서사회적응및회복에어려움을준다 (Han et al., 2002; Link, Cullen, Struening, Shrout, & Dohrenwend, 1989; Link & Phelan, 2001). 한편 Link 등 (1989) 은내재화된낙인을중심으로하는수정된낙인이론을제시하였는데, 조현병환자들이사회적인식으로부터소외와차별을겪으면서낙인을지각하고내재화된낙인을경험하면서사회적상황으로부터위축되는것이다. 이수정된낙인이론에서는일반인들이정신장애인을어떻게대하는지에대한일련의신념을형성하여, 내면화하면서차별받는다고스스로믿게된다. 이런내재화된낙인에대한신념은조현병에대한취약성을높여, 정신질환회복에부정적인결과를초래하며 (Link et al., 1989; Link & Phelan, 2001), 정신장애인의주거, 고용, 사회적지지의접근성을떨어뜨려사회적응과사회복귀의기회를박탈시킨다 (Kim & Jun, 2011). 즉, 조현병에대한사회적낙인이일상생활에서부터차별을경험하게되어낙인이내재화되어회복에부정적인영향을준다. 이러한차별경험에대해조현병환자들은스스로비밀을형성해나가며, 소극적대처를보이고, 삶에대한기회의제한과삶의질에부정적인영향을주게되는것이다 (Link & Phelan, 2001). 따라서조현병환자의회복및사회복귀를위해서내재화된낙인에대한예측요인규명이필요하다. 이에조현병환자의내재화된낙인에대한복합적인관련요인들에관한연구들이국내 외로시도되었는데, 포괄적인문헌고찰에의해크게일반적특성, 개인내적및심리적특성, 지지체계특성으로나누어볼수있다. 첫번째로, 조현병환자의내재화된낙인에영향을미치는일반적특성에는성별, 결혼상태, 직업, 수입등이있다. 남자일수록, 미혼보다는기혼일수록높은상관관계를나타내었고 (Livingston & Boyd, 2010), 미고용보다는고용상태 (Livingston & Boyd, 2010) 로직업이학생일때더높았으며, 전문기술직일때낮게나타났다 (Han et al., 2002). 두번째로, 조현병환자의내재화된낙인에영향을미치는개인내적및심리적특성으로진단, 유병기간, 우울, 자존감등이있다. 진단은다른정신과질환에비해조현병일때높은상관관계를보였다 (Livingston & Boyd, 2010). 유병기간은내재화된낙인과부의상관관계를보이나 (Livingston & Boyd, 2010), Yoo (2004) 의연구에서는조현병의내재화된낙인이 11년이상이 11년미만에비해높은것으로나타났다. 조현병은대부분청소년기에발병하며, 첫발병이어릴수록순차적인시간의흐름에의해유병기간이길어질수있으나, 첫발병시기와내재화된낙인과의관계는없었으며 (Ritsher & Phelan, 2004), 첫입원치료시기가언제인지에따른연구도있었지만내재화된낙인과의관련성은없었다 (Lysaker, Roe, & Yanos, 2007). 그러나조현병에대한인식은내재화된낙인의직접적인원인으로아직규명되지않았으며, 병식은병에대한인식, 치료이행준수, 직업재활의장을제공함으로써사회활동을촉진할수있고, 사회적낙인에비추어볼때조현병환자에게더욱의미있는영향요인이라하겠다. 우울감은조현병환자의내재화된낙인과상관관계가있으며 (Han et al., 2002; Ritsher & Phelan, 2004), 특히우울증척도 (Beck, Ward, Mendelson, Mock, & Erbaugh, 1961) 의 21점이상과 21점이하로나누어비교해보았을때우울수준이높을수록내재화된낙인이유의하게높았으나 (Han et al., 2002), 조현병환자의우울은음성증상과강한연관성이있기에양성증상과의내재화된낙인과의관련성을설명하지못한다 (Livingston & Boyd, 2010). 그렇다면증상보다회복의측면에서조현병환자의사회적기능과내재화된낙인과의관련성에대한측면도고려되어야할것이다. 또한자존감은내재화된낙인의중요한영향요인으로보고하는반면 (Jeong, Park, & Shim, 2007; Livingston & Boyd, 2010; Ritsher & Phelan, 2004; Yoo, 2004), 내재화된낙인이자존감에영향을미친다는연구도보고되었다 (Seo & Kim, 2004). 이와같이, 우울과자존감은내재화된낙인의관련성에서주로유의미한관계로보고되나다소일관되지않는결과를보이므로지속적인연구가요구된다. 세번째로, 조현병환자의내재화된낙인에영향을미치는지지체계특성으로가족지지등을들수있다. 회복과정에서조현병환자에게가족이란존재자체만으로든든한지지체계이며, 편견의벽을넘어사회생활을하도록격려해주는사회적응에있어서의중요한요소이다 (Byun & Jun, 2009). 조현병환자의내재화된낙인은가족지지는높을수록양의상관관계를보였으나 (Han et al., 2002; Jeong et al., 2007; Yoo, 2004), 가족을둘러싼환경은조현병환자들이지지받아야하는사회적지지체계로부터낙인은시작해서스스로에게내재화되어, 회복에도부정적인결과를초래하고결국에는이들이지역사회로통합하는데어려움을초래한다. 즉사회적지지는조현병환자의내재화된낙인에매우중요하다 (Lee, 2001). 그럼에도불구하고지지자인원, 지지자의관계, 사회적지지에대하여직접적으로아직규명되지않았으며, 지역사회통합에비추어볼때조현병환자에게더욱의미있는요인이라하겠다. Vol. 21, No. 2,

3 김미영 전성숙 이와같이최근국내외로조현병환자의내재화된낙인과의관련요인에관한연구들이이루어져왔으나, 관련요인의범위가제한적인것을볼수있다. 연구의대상에있어서도주로폐쇄병동의입원환자를대상으로한경우가많아, 지역사회통합을위한정신재활간호과정에적용하는데무리가있다. 또한국내간호학분야에서지역정신보건관련임상영역에서중요한주제임에도불구하고, 조현병의내재화된낙인에관한연구는거의없다. 이에본연구는치료세팅부터요양원까지조현병환자를대상으로내재화된낙인에대한영향요인을다양한측면에서규명하고자한다. 임상적관점에서조절가능한구체적인변인들을중심으로살펴보았으며, 내재화된낙인을줄이기위한간호중재프로그램을개발하기위한기초자료를제공할것이다. 문지작성요령과유의사항을충분히설명하고설문지를배부하였다. 정신보건센터대상자인경우는연구의필요성과목적에대한설명을한후사례관리자의승낙을받고사례관리담당간호사에게자료수집에관한교육과훈련을실시하였다. 이중연구참여동의서에거절의사를밝힌 27부를제외하여, 173부 (86.5%) 의설문지가수거되어최종분석하였다. 설문지는자기기입방식으로이루어졌으며, 소요시간은 20~30분정도였고, 설문에참여한대상자에게는소정의답례품을제공하였다. 표본수를결정하기위하여 G*Power 프로그램을이용하여, 회귀분석에필요한중간효과크기.15, 유의수준 를.05, 검정력 (l-β) 을.85, 예측변수 7개로계산하였을경우최소 115명이요구되었다. 따라서본연구의표본수는충분한것으로보인다. 2. 연구목적 3. 윤리적인고려 본연구의목적은조현병환자의내재화된낙인을파악하고내재화된낙인의영향요인을규명하는것이다. 구체적인목적은다음과같다. 대상자의일반적특성에따른내재화된낙인을확인한다. 대상자의심리사회적변인과내재화된낙인간의상관관계를규명한다. 대상자의내재화된낙인에영향을미치는요인을확인한다. 연구방법 1. 연구설계본연구는조현병환자의내재화된낙인정도를파악하고이들의내재화된낙인에영향을미치는요인을알아보기위해실시된서술적조사연구이다. 2. 연구대상및자료수집본연구의대상자는 B 시의 20개의전문정신병원, 9군데의정신보건센터, 2군데의정신요양시설중에 4개의전문정신병원, 2군데의정신보건센터, 1개의정신요양시설로무작위추출하여각기관의조현병환자 200명을편의표집하였다. 자료수집은 2012년 1월 2일부터 16일까지시행되었으며, 각기관의기관장의협조를받아본연구자가직접기관을방문하였다. 입원및부분입원대상자인경우는직접연구의목적및설 대상자에게자료수집시자발적으로참여하고, 설문참여에동의하는경우연구참여동의서를서면으로작성하도록하였다. 설문에참여하는도중언제라도본인이원하는경우그만둘수있음을알리고, 설문자료는연구목적으로만사용할것과대상자의익명성과비밀이보장됨을사전에설명하였다. 또한배포된설문지를받았더라도동의하지않는다는것을자유롭게설문지앞에표시할수있도록하였으며그대상자는연구에서제외하여윤리적고려를하였다. 4. 연구도구 1) 자존감자존감은 Rogenberg (1965) 가개발한 Self-esteem Scale (SES) 을 Jeon (1974) 이번안한자존감척도를사용하여측정하였다. 이도구는긍정적자존감 5문항과부정적자존감 5문항의모두 10문항으로구성된자가보고식 4점 Likert 척도로서, 총점수가높을수록자존감이높은것을의미한다. 도구개발당시의 Cronbach's =.85, 본연구에서 Cronbach's =.77이었다. 2) 우울정서적인기분변화에서부터병적인상태에이르는근심, 침울감, 무력감및무가치함을나타내는정서적장애를의미한다 (Beck et al., 1961). 본연구에서는 Beck 등 (1961) 의 Beck Depression Inventory (BDI) 를 Hahn 등 (1986) 이한국인에 110 J Korean Acad Psychiatr Ment Health Nurs

4 맞게번안및수정한도구를사용하였다. 자기보고식 4점 Likert 척도로각항목의점수를모두합한것이한개인의우울정도를나타내며, 즉점수가높을수록높은우울수준을의미한다. Hahn 등 (1986) 에의해보고된 Cronbach's =.91, 본연구에서 Cronbach's =.87이었다. 3) 병식병식은환자가자신의병을인식하는것그자체와약물에대한순응도, 증상을병적인것으로설명하는것을의미한다 (David, 1990). 본연구에서는 David (1990) 의 Schedule for Assessing the Three Components of Insight (SATCI) 를 Lee (2001) 가수정 보완한병식척도를사용하였다. 의미치료순응도 2문항, 병식유무 3문항, 정신병증상인지의정확성여부 2문항으로구성된자가보고식 4점 Likert 척도로서, 점수가높을수록병식이높은것을의미한다. 도구개발당시의 Cronbach's =.88, 본연구에서 Cronbach's =.81이었다. 4) 가족지지가족지지는환자에게의미있는가족구성원이환자를돌보아주며사랑하고, 존중하며가치감을갖게해주고환자의의사소통과상호책임의조직망속에속한다는것을믿도록해주는것을의미한다 (Cobb, 1976). 본연구에서는 Cobb (1976) 가개발하고 Kwang (2002) 이수정 보완한긍정문항 9개, 부정문항 2개의모두 11문항으로구성된자가보고식 5점 Likert 척도로서, 점수가높을수록가족지지가높은상태를의미한다. Kwang (2002) 의연구에서는 Cronbach's =.91, 본연구에서 Cronbach's =.89였다. (Internalized Stigma of Mental Illness Scale) 을 Hwang, Lee, Han과 Kwon (2006) 이한국인에맞게번안및표준화한도구이다. K-ISMI 는내재화된낙인에대한문항을소외 6문항, 고정관념인정 7문항, 차별경험 5문항, 사회적위축 6문항, 낙인극복 5문항으로모두 29개문항으로구성된자기보고식 4점 Likert 척도이다. 각항목의점수를모두합산하여점수를얻게되며, 낙인극복 5문항은역문항으로서역산하여점수를환산하여점수가높을수록정신질환에대한부정적인태도를내재화한정도가높은것으로, 자기자신에대한부정적인태도가높은것으로해석한다. Hwang 등 (2006) 의연구에서는 Cronbach's =.91, 본연구에서 Cronbach's =.86이었다. 5. 자료분석수집된자료는 SPSS/WIN 18.0 프로그램을이용하여다음과같이분석하였다. 조현병환자의일반적특성과심리사회적특성을알아보기위해빈도분석과기술통계분석을실시하였다. 일반적특성에따른조현병환자의내재화된낙인의차이를비교하기위해평균, 표준편차, t-test, one-way ANOVA로분석한후 Scheffe 사후검정을실시하였다. 조현병환자의내재화된낙인과연구변수들과의상관관계를알아보기위해 Pearson's correlation coefficient 와일원배치분산분석을이용하였다. 조현병환자의내재화된낙인에영향을주는요인을파악하기위해다중회귀분석을실시하였다. 5) 사회적지지사회적지지는 Gregory, Nancy, Sara와 Gordon (1988) 이개발한 MSPSS (Multidimentional Scale of Perceived Social Support) 를 Lee (2003) 가정신장애인을대상으로한연구목적에맞춰사용한도구이다. 사회적지지에포함되는중요한타인은치료진, 친구, 가족을제외한이웃, 신부, 직장동료, 애인등이포함되어모두 12문항으로구성된자가보고식 5점 Likert 척도로서, 총점수가높을수록사회적지지가높은것을의미한다. 도구개발당시의 Cronbach's =.88, 본연구에서 Cronbach's =.81이었다. 6) 내재화된낙인내재화된낙인은 Ritsher와 Phelan (2004) 이개발한 ISMi 연구결과 1. 대상자의일반적특성대상자의성별은남성 56.6%, 여성 43.4% 였으며, 연령은 20세미만 11.0%, 20대 22.0%, 30대 36.4%, 40대 20.8%, 50 대이상에서 9.8% 였다. 연구대상자들은학력은고등학교졸업이 45.1%, 중학교졸업과대학교졸업이 20.8% 순으로나타났으며, 종교가없음이 27.2%, 경제상태는 50만원미만이 46.2%, 결혼상태는미혼이 65.3% 로나타났다. 지지자인원은 1~2명이 45.7%, 3~5명이 34.1% 이며, 지지자와관계는가족만이경우가 49.8% 로나타났다. 신체질환이없음이 59.0 %, 첫발병은 20대가 46.2%, 입원기간은 1년이상 61.8%, Vol. 21, No. 2,

5 김미영 전성숙 입원횟수 5번이하가 51.4%, 현재이용기관은낮병원 30.1 %, 정신전문병원 ( 입원서비스 ) 28.9%, 정신보건센터 ( 가정 방문서비스 ) 25.4%, 요양원 ( 입소서비스 ) 15.6% 순이었다 (Table 1). Table 1. General Characteristics and Differences in Internalized Stigma according to Characteristics of Subjects (N=173) Characteristics Categories n(%) Gender Male Female 98 (56.6) 75 (43.4) Internalized stigma M±SD t or F p 68.2± ± Age (year) <20 20~29 30~39 40~ (11.0) 38 (22.0) 63 (36.4) 36 (20.8) 17 (9.8) 68.6± ± ± ± ± Education level Elementary Middle High College 23 (13.3) 36 (20.8) 78 (45.1) 36 (20.8) 68.7± ± ± ± Religion Haven't Have 47 (27.2) 126 (72.8) 68.4± ± Monthly income (10,000 won) < (46.2) 93 (52.8) 69.3± ± Marriage state Unmarried Married 113 (65.3) 60 (34.7) 68.8± ± Number of supporter None 1~2 3~ (9.2) 79 (45.7) 59 (34.1) 19 (11.0) 70.4± ± ± ± Relationship with supporter None Only family Others Family and others 16 (9.2) 86 (49.8) 26 (15.0) 45 (26.0) 70.4± ± ± ± Physical illness No Yes 102 (59.0) 71 (41.0) 68.6± ± Onset of illness (year) <20 20~29 30~ (18.5) 80 (46.2) 40 (23.1) 21 (12.1) 69.6± ± ± ± Duration of admission (year) < (38.2) 107 (61.8) 67.8± ± Number of admission None a <5 b 5~9 c 10 d 12 (6.9) 89 (51.4) 61 (35.3) 11 (6.1) 62.3± ± ± ± a<d Service type Day Hospital a Community mental health center b Hospital c Mental health nursing home d 52 (30.1) 44 (25.4) 50 (28.9) 27 (15.6) 68.4± ± ± ± c<d Day Hospital=part-admission service; Community mental health center=home visiting service; Hospital=admission service; Mental health nursing home=resident service. Scheffe test. 112 J Korean Acad Psychiatr Ment Health Nurs

6 2. 대상자의심리사회적특성대상자의심리사회적변수인내재화된낙인, 자존감, 우울, 병식, 가족지지및사회적지지에대한분석결과는 Table 2와같다. 대상자의심리사회적특성의평균점수는내재화된낙인 68.8점이었고, 자존감 32.1점, 우울 18.3점, 병식 19.9점, 가족지지 36.4점및사회적지지 36.7점으로나타났다. Table 2. Descriptive Data of Major Variables (N=173) Variables Min Max M±SD Internalized stigma ±12.2 Depression ±11.7 Insight ±5.8 Self-esteem ±7.1 Family support ±8.9 Social support ± 대상자의내재화된낙인관련요인 1) 대상자의내재화된낙인과일반적특성의상관관계대상자의일반적특성별내재화된낙인은경제상태 (t= 4.01, p=.045), 입원횟수 (F=4.30, p=.006), 현재이용기관형태 (F=3.29, p=.022) 에서유의한차이를나타내었다. 그내용을보면경제상태가 50만원미만이 50만원이상보다내재화된낙인이높았으며, 입원횟수가 10번이상이입원경험없는경우보다내재화된낙인정도가높았다. 현재이용기관은요양원이정신전문병원보다내재화된낙인정도가높았다. 반면일반적특성으로는성별, 연령, 학력, 종교, 결혼상태, 첫발병시기, 입원기간, 신체질환유무, 지지자인원및주요지지자와의관계에따른내재화된낙인정도는유의한차이가없는것으로나타났다 (Table 1). 2) 내재화된낙인과심리사회적특성의상관관계대상자의내재화된낙인정도는우울 (r=.52, p <.001), 병식 (r=.18, p =.016) 은내재화된낙인과유의한정적상관관계를보여우울과병식은높을수록내재화된낙인이높다. 한편자존감 (r=-.36, p <.001) 과가족지지 (r=-.28, p <.001), 사회적지지 (r=-.28, p<.001) 는유의한부적상관관계를나타내어자존감, 가족지지, 사회적지지가낮을수록내재화된낙인은증가하는것으로나타났다 (Table 3). Table 3. Correlations between Internalized Stigma and Major Variables (N=173) Variables Depression 4. 대상자의내재화된낙인에영향요인 조현병환자의내재화된낙인에영향을주는요인을파악하기위해다음과같이다중회귀분석을실시하였고, 그결과는 Table 4와같다. 독립변수에대한회귀분석의가정을검정하기위하여다중공선성의문제를확인한결과상관계수가.36~.52로.8 미만으로나타났으며, Durbin-Watson 값은 로나타나자기상관의문제가없는것으로나타났다. 또한공차한계가 0.427~0.963으로 1.0 이하로나타났고, 분산팽창인자는 1.039~2.340으로기준인 10 이상을넘지않아다중공선상의문제는없었다. 다음으로잔차의가정을충족하기위한검정결과선형성 (linearity), 오차항의정규성 (normality), 등분산성 (homoscedasticity) 의가정도만족하였다. 특이값을검토하기위한 Cook's distance 값은 1.0을초과하는값은없었다. 따라서회귀식의가정이모두충족되어회귀분석결과는신뢰할수있는것으로판단되었다. 단계적다중회귀분석결과조현병환자의내재화된낙인예측회귀모형은유의한것으로나타났으며 (F=12.85, p<.001), 수정된결정계수는.408이었다. 심리사회적변인중에서는우울, 병식, 자존감, 가족지지가영향을주었고, 일반적특성에서는정신전문병원, 정신보건센터, 입원횟수가내재화된낙인에영향을주었다. 조현병의내재화된낙인에가장큰영향을미치는요인은우울 (β=.37) 로나타났으며, 그다음은병식 (β=.22), 정신전문병원 ( 입원상태 β=-.25), 정신보건센터 ( 가정방문서비스 β=-.23), 입원횟수 (β=.15), 자존감 (β=-.18), 가족지지 (β=-.17) 가내재화된낙인에영향을미치는것으로나타났다. 논 Internalized stigma r(p) 의 0.52 (<.001) Insight 0.18 (.016) Self-esteem Family support Social support (<.001) (<.001) (<.001) 본연구의목적은조현병환자의내재화된낙인에영향을 Vol. 21, No. 2,

7 김미영 전성숙 Table 4. Influencing Factors on Internalized Stigma (N=173) Variables B SE β t p Constant <.001 Depression <.001 Insight Service type dummy d Service type dummy d Number of admission Self-esteem Family support Adj. R 2 =.408, F=12.85, p<.001 Service type=dummy coded (day hospital=0, community mental health center=d1, hospital=d2, mental health nursing home=d3). 미치는요인들을파악하여조현병환자의내재화된낙인을감소시키기위한중재방안마련을위한기초자료를제공하고자시도하였다. 본연구의내재화된낙인평균은 68.8점으로동일한도구를이용하여측정한 Ko 등 (2008) 의연구에서 43.5점과다르게나타났다. Ko 등 (2008) 의연구에서는단일낮병동을이용하는만성조현병환자를대상으로하였으며, 본연구에서는 7 개의이용기관을중심으로입원, 부분입원, 가정방문, 입소등다양한이용기관형태로인하여다른결과를나타난것으로추정할수있다. 국내의선행연구에서동일한도구를사용한연구결과가 Ko 등 (2008) 의연구뿐이라연구결과에대한논의에있어서제한적이다. 그러나연구결과의평균이비교적높은점수로조현병환자의내재화된낙인의정도가높으며, 자기자신에대한태도가부정적임을알수있다. 이는본연구에서는현재이용하고있는기관에따라내재화된낙인의점수가다른부분을고려해야할것이다. 즉, 정신전문병원에입원상태인환자는 65.7점으로다른이용기관에비해내재화된낙인점수가낮게나타났다. 이는현재정신전문병원에서입원치료를받고있는조현병환자들은사회로부터의인식이나지역사회에적응에있어차별적인경험을할가능성이적은편이기때문에내재화된낙인이적은것으로추론할수있다. 본연구에서의경제상태는대상자의내재화된낙인과상관관계는있었으나내재화된낙인을설명할수있는영향요인으로는작용하지않았다. 이는월평균수입이 50만원이하의경우는주로기초생활수급자의현실을반영하는결과로해석해볼수있다 (Jeong et al., 2007). 지체장애인을대상으로한 Lee (2007) 의연구에서는수입이내재화된낙인의관련변수 임을보고하여본연구결과와는부분적인일치를보인다. 한편정신장애인을대상으로한 Yoo (2004) 의연구에서는수입과내재화된낙인과의관계가없는것으로보고되었으나, 수입이 200만원이기준이기때문에본연구결과와비교에있어다를수있다. 또한입원횟수가많을수록, 현재이용기관형태가정신전문병원의입원서비스인경우보다요양원입소서비스인경우내재화된낙인의정도가높았는데, 이와같은결과에대한입원횟수, 현재이용기관형태에따른내재화된낙인과직접적으로관련된선행연구는없다. 그러나유사한선행연구로정신장애인노숙인을대상으로한 Min과 Lee (2011) 의연구에서는정신병원에입원한빈도가높을수록, 정신사회재활, 직업재활서비스가적을수록, 사회복귀로의자립도가떨어지는것으로보고하였다. 입원횟수와정신사회재활프로그램이사회복귀에미치는영향 (Cho et al., 1998) 에대한선행연구를살펴볼때, 입원횟수와정신사회재활프로그램은재활및사회복귀에있어서긍정적인영향을주는중요한변수임을알수있으므로내재화된낙인에도깊은관련이있음을유추해볼수있다. 본연구에서현재이용기관형태와조현병환자의내재화된낙인에는유의한차이가있었으며 (F=3.29, p=.022), 사후검정에서는요양원이정신전문병원보다내재화된낙인이높은것으로나타나이용기관특성이나정신사회재활특성이영향을미치는것으로사료된다. 그러므로조현병환자의내재화된낙인을위해서는입원횟수를줄이고재활세팅인낮병원등에서의정신건강증진에대한방안모색이무엇보다필요함을유추해볼수있다. 대상자의내재화된낙인을설명하는변수들을파악하기위해다중회귀분석으로분석한결과우울이높을수록, 병식이 114 J Korean Acad Psychiatr Ment Health Nurs

8 높을수록, 자존감이낮을수록, 가족지지가적을수록조현병환자의내재화된낙인에영향을주는요인인것으로밝혀졌고, 사회적지지는상관관계는있으나내재화된낙인에영향을주는요인이아닌것으로나타났다. 이것은수정된낙인이론을근거로한선행연구들에서 Link 등 (1989) 과 Link와 Phelan (2001) 의연구결과인자존감과우울에대해일치하며, 국내실정에맞게가족지지부분은추가되었다. 우울은일상생활에서의정서적인기분변화에서의정서적장애를의미 (Beck et al., 1961) 하는것으로, 우울은인간관계에서생기는다른사람에게향했던증오감이자신에게로향하게되어 (Kim et al., 2009), 사회적위축등의증상으로나타나가족과의관계소홀등으로발전될수있다. Ritsher와 Phelan (2004) 은내재화된낙인을줄이는데가장중요한것이우울증을감소시키는것이라하였다. Han 등 (2002) 에서도우울증이있는집단은우울증이없는집단에비해낙인이더강화되거나또는낙인현상이우울증상을더악화시키는것으로보고하였다. 조현병환자에게있어서우울증상으로인하여사회적고립을경험하며, 가족이유일한지지자원이된다 (Byun & Jun, 2009). 그러나조현병환자의우울증상은가족의부담을가중시키며, 가족의지지부족으로이어지게만들수있다. 이와같은결과들을볼때우울증상의감소는조현병환자의우울증상및사회적위축을줄여주고이를통하여가족의지지체계에도긍정적인영향을미치게되어내재화된낙인의감소에도영향을미칠수있음을알수있다. 병식은정신질환에대한인식, 치료의필요성에대한인식, 사회기능에대한인식, 과거와현재에걸쳐자신의상황에대한판단력, 증상의원인과치료를논리적으로이해하는것을포함한다 (David, 1990). Han 등 (2002) 에서는조현병환자들의질병에대한교육참가경험이자신이노출되는것을꺼리는것과결혼이나취직등의사회적인상황에서자신의치료사실을숨기려는것에대해감소시킨다. 그러나본연구에서는병식이높을수록조현병환자들은내재화된낙인이높은것으로나타났다. 조현병환자의병식과내재화된낙인에관련된유사한선행연구는 Lee (2001) 의연구에서병식이높을수록사회통합에영향을주는것으로보고하였다. 즉조현병환자스스로가자신의정신상태에문제가있다는것을알고, 나아가질병의성질을구체적으로파악하고자하는능력이사회적낙인을지속적으로경험을하게됨으로써, 내재화된낙인을증가시킨다고할수있다. 그러므로조현병환자의병식고취에대한프로그램구성안을파악하여, 병식단계에따라조현병환자의내재화된낙인을고려하여프로그램을구성해 야할것으로보인다. 자존감은평균 32.1점으로 Yoo (2004) 의평균 26.2점과비슷한점수이며, Ritsher와 Phelan (2004) 의평균 16.7점, 지체장애인대상으로한 Lee (2007) 의평균 23.9점보다는높았다. 조현병환자의자존감은내재화된낙인을감소시키는데직접적인영향력을미친다 (Link et al., 1989; Ritsher & Phelan, 2004). 이와같은결과들을볼때, 조현병환자는자존감이낮을수록내재화된낙인정도가커지는것을알수있다. 조현병환자가사회적상호작용에서자신들에대한내재화된낙인을지각함에도불구하고적응과정중에자아를수용하고자존감을높이려는노력 (Corrigan & Watson, 2002) 을하지만, 여러선행연구에서조현병환자스스로가자존감을증진시키기에는어려움을보고하기에 (Link et al., 1989; Link & Phelan, 2001), 조현병환자를대상으로한자존감증진이내재화된낙인을도와줄수있는요소라고할수있다. 가족지지는평균 36.4점으로 Yoo (2004) 의평균 37.1점에비해약간낮은수준이다. 조현병환자의가족지지는지각된낙인을감소시키는데직접적인영향력을미치며 (Jeong et al., 2007; Yoo, 2004), 지체장애인대상 Lee (2007) 의연구에서도가족의지지를많이받을수록내재화된낙인이덜한것으로보고하였다. 이와같은결과들을볼때가족지지가적을수록내재화된낙인에직접적인영향을미치는것으로나타남에따라, 내재화된낙인을감소시키는데가족의지원이매우유용하게활용될필요가있다. 반면에정신과치료에대한가족들의비협조는조현병환자의치료의중단이되기도한다 (Han et al., 2002). 따라서가족의지지는적절한치료에서부터정신사회재활에이르기까지자원이상대적으로빈약한국내의상황을고려하여가족자원이발병초기부터정신사회재활과정에이르기까지더많이활용되도록노력하는방안이필요하다. 본연구에서의지지체계인사회적지지는대상자의내재화된낙인과상관관계는있었으나내재화된낙인을설명할수있는영향요인으로는작용하지않았다. 이에대해서는조현병환자는가족의믿음으로부터자신감을얻고, 가족에대해고마워하며, 가족구성원으로서의역할을더중요 (Byun & Jun, 2009) 하게생각하는것으로보인다. 사회적지지는가족을제외한특별한사람을대상으로한지지정도를파악하는것으로조현병환자에게있어서는아직까지는사회적지지체계보다는가족제도의구조로운영되는현상을반영하는것으로볼수있다. 그러나점차적으로우리나라도핵가족화로변화하면서조현병환자에게서도가족지지체계에서지역사회로의전 Vol. 21, No. 2,

9 김미영 전성숙 환이이루어질것으로보인다. Lee (2001) 의연구에서정신장애인에대한사회적지지가필요는하나부족한실정을보고한결과와비교해보면향후사회적지지체계의필요성을인식할것으로보인다. 이에앞으로는사회적지지가내재화된낙인에예측요인으로도작용할수있을것으로기대된다. 조현병환자는진단명에서부터사회적낙인이이루어져부정적이미지와가치절하가대부분을차지하고있다. 향후에는조현병환자가회복과정에서이용하는정신재활에따른내재화된낙인조사와더불어다양한심리사회적변인을포함하여영향요인을확인해야할필요성이제기된다. 본연구의제한점은정신재활기관에따른대상자의비교가충분히이루어지지못하여확대해석하는데무리가있으나그럼에도불구하고조현병환자의내재화된낙인에영향을미치는심리사회적요인을확인하였다. 따라서본연구결과를근거로간호연구, 실무, 교육측면에서다음과같이제언하고자한다. 우울증상에대한적극적인개입과더불어자존감증진, 협력의동반자인가족의적극적인참여를유도하여, 단계별병식과관련한프로그램을개발이필요하다. 이에본연구결과는조현병환자의내재화된낙인을감소시킬수있는중재프로그램개발에대한기초자료를제공하는데의의가있다고할수있다. 결론본연구는 B시의총 7개정신보건기관의조현병환자 200 명을대상으로내재화된낙인의예측요인을분석하고영향력을규명함으로써, 조현병환자의내재화된낙인을위한실제적이고효율적인내재화된낙인감소를위한중재프로그램을개발하는데기초적인자료를제공하고자실시되었다. 우울감이조현병환자의내재화된낙인에영향력을미치는예측요인이었으며, 그뒤로는병식, 현재이용기관형태, 입원횟수, 자존감, 가족지지가예측요인으로 40.8% 설명할수있음이확인되었다. 본연구결과조현병환자의내재화된낙인의감소를위해서는일차적으로병식단계별프로그램을구성시우울증상을감소시킬수있는중재와자존감을증진시킬수있는중재, 가족을지지원으로활용할수있는방안을함께모색한프로그램을개발하여활용하는것이필요하다. REFERENCES Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J., & Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 127, Byun, E. K., & Jun, S. S. (2009). Family support experience on vocational rehabilitation for persons with mental disability. Journal of Korean Academy of Psychiatric and Mental Health Nursing, 18(2), Cho, J. S., Kong, J. H., Kim, J. W., Shim, K. S., Ha, J. S., Kim, C. K., et al. (1998). Effects of psychiatric rehabilitation on the number of relapse, number of admission, days of hospitalization, and direct treatment costs of schizophrenic patients: Two-year follow-up study. Journal of the Korean Neuropsychiatric Association, 37, Cobb, S. (1976). Social support as a moderator of life stress. Psychosomatic Medicine, 38, Corrigan, P., & Watson, A. C. (2002). The paradox of self-stigma and mental illness. Clinical Psychology: Science and Practice, 9, David, A. S. (1990). Insight and psychosis. British Journal of Psychiatry, 156, Goffman, I. (1963). Stigma: Notes on the management of spoiled identity. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall. Gregory, D. Z., Nancy, W. D., Sara, G., Z., & Gordon, K. F. (1988). The multidimentional scale of perceived social support. Journal of Personality Assessment, 52, Han, K. L., Kim, S. W., & Lee, M. S. (2002). Factors affecting stigma of schizophrenic patient. Journal of the Korean Neuropsychiatric Association, 41, Hahn, H. M., Yum, T. H., Shin, Y. W., Kim, K. H., Yun, D. J., & Jeong, K. J. (1986). The standardization study of Beck depression inventory. Journal of Korean Neuropsychiatric Association, 25, Hwang, T. Y., Lee, W. K., Han, E. S., & Kwon, E. J. (2006). A study on the reliability and validity of the korean version of internalized stigma of mental illness scale (K-ISMI). Journal Korean Neuropsychiatric Association, 45, Jeon, B. J. (1974). Self-esteem: A test of it's measurability. Journal of Yonsei University, 11, Jeong, W. C., Park, Y. J., & Shim, K. S. (2007). The analysis on the causal model of schizophrenic patients' social skills, family support, self-esteem and perceived stigma. Mental Health & Social Work, 26, Kelly, J. (2011). Stigma proves hard to eradicate despite multiple advances. Psychiatric News, 46(10), Kim, M. Y., & Jun, S. S. (2011). Employer's attitude toward people with mental disability. Korean Journal of Occupational Health Nursing, 20, Kim, Y. H., Chung, K. H., Oh, H. S., Shin, Y. J., Yang, Y. J., Chung, E. H., et al. (2009). A study of mental health state and family function of parents with a mentally disabled person. Journal of Korean Academy of Psychiatric and Mental Health Nursing, 18, J Korean Acad Psychiatr Ment Health Nurs

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Journal of Educational Innovation Research 2016, Vol. 26, No. 2, pp.159-177 DOI: http://dx.doi.org/10.21024/pnuedi.26.2.201608.159 * The Mediating Effects of Self-esteem on the Relationship between Social