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1 내과전공의를위한진료지침

2 분과 503 빈혈에대한일반적접근 1. 빈혈의정의 6 개월~6 세 6~14 세성인임산부 남자 Hb<13gm/dL Hct<39% 여자 Hb<11 gm/dl Hb<12 gm/dl Hb<12 gm/dl Hct<36% Hb<11 gm/dl 2. 빈혈의임상증상 빈혈은조직에대한산소공급의감소에기인하는다양한증상으로이증상은빈혈의정도와발생속도에따라매우다양하게나타날수있다. 1) 급성실혈 : 혈액량의감소에따른 shock 의증상으로나타날수있다. 2) 만성실혈가 ) 피부및점막 : 피부및점막의창백, 손금의핑크색의감소 (Hb<7 gm/dl 시), 만성빈혈시반상출혈 (ecchymosis) 출현, 손톱의광택이소실되고, 부서지기쉬우며, 오목하게변형됨(koilonychia), 용혈성빈혈시하지의궤양출현나) 호흡기및순환기계의증상 : 호흡곤란, 빈맥(tachycardia), 부종( 심부전이발생하여부종출현 ), 수축성잡음, 경부혈관상의 humming sound 다) 신경근육계증상 : 두통, 현기증, 실신, 쉽게추위를느낌, 이명, 눈앞의흑점, 근력의저하, 쉽게피로함, 자극과민, 불안증라) 소화기계의증상 : 식욕부진, 구역질, 구토, 복부불쾌감, 변비, 설사, 악성빈혈시설염 (glossitis), 혀유두의위축 (papillae atrophy), 연하 -곤란마 ) 생식비뇨기계증상 : 월경장애, 성욕감퇴, 경도의단백뇨및신기능장애 3. 빈혈환자의임상기록요령 1) 병력기록가) 증상에대한기술 : 호흡곤란의정도, 증상의진행양상( 급성또는만성 )

3 504 내과전공의메뉴얼 나) 과거력에대한문진: 출산후철분제제의복용력, 위장수술력, 상복부동통이나혈변의증상, 용혈성빈혈이의심될경우에는가족력상에담낭결석의유무와약재복용여부 2) 이학적소견가) 빈혈의정도파악 : 결막의창백한정도및심혈관계이상여부나) 질환의감별 : 간종대, 비장종대, 비장종대의유무 4. 말초혈구검사의판독 Anemia Initial RBC & RBG index MCV<80 Macrocytic 80~100 Normochromic Reti >100 Macrocytic Establish the mechanism of anemia Establish cause(s) Reassess clinical details Specific investigation & specific treatment 5. 빈혈의원인적분류 I. Excessive destruction or loss of erythrocytes A. Blood loss 1. Acute 2. Chronic B. Extracorpuscular hemolytic disease 1. Antibodies 2. Infection (malaria, etc) 3. Splenic sequestration and destruction 4. Associated disease states, e.g. lymphoma

4 분과 Drugs, chemicals, and physical agents 6. Trauma to RBC C. Intracorpuscular hemolytic disease 1. Hereditary a. Disorders of glycolysis b. Faulty synthesis or maintenance of reduced glutathione c. Qualitative or quantitative abnormalites in synthesis of globin d. Abnormalities of RBC membranes e. Erythropoietic porphyria 2. Acquired a. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria b. Lead poisoning II. Inadequate production of mature erythrocytes A. Deficiency of essential substances 1. Iron, folic acid, vitamin B12 2. Protein 3. Possibly ascorbic acid 4. Experimentally : copper, cobalt, pyridoxine, niacin, riboflavin, thiamin B. Deficiency of erythroblasts 1. Atrophy of bone marrow : aplastic anemia a. Chemical or physical agents b. Hereditary c. Antibodies 2. Isolated erythroblastopenia ( pure red cell aplasia ) a. Thymoma b. Chemical c. Antibodies C. Infiltration of bone marrow 1. Leukemia, lymphoma 2. Multiple myeloma 3. Carcinoma, sarcoma 4. Myelofibrosis D. Endocrine abnormality 1. Myxedema

5 506 내과전공의메뉴얼 2. Addison's adrenal insufficiency 3. Pituitary insufficiency 4. Hyperthyroidism E. Chronic renal disease F. Chronic inflammatory diseases 1. Infection 2. Noninfectious diseases, including granulomatous and collagen disease G. Cirrhosis of liver 6. 빈혈의진단/ 치료지침 1) RBC index (MCV, MCH, MCHC) : microcytic, normocytic, macrocytic 2) Reticulocyte count 확인: 용혈성빈혈의진단에중요 3) CBC 상다른혈구의부족(neutropenia 와 thrombocytopenia) 의동반여부평가 : 적혈구의단독이상이외의질환여부를확인. 이러한소견들이같이동반된다면, 골수검사등을시행하는것이다른질환의감별에중요. 4) 2 차적인현상으로빈혈 : 예) 철결핍성빈혈환자에서의소화기악성질환이동반경우 8. 빈혈의감별진단을위한추가검사 iron/tibc, s-ferritin, VitB12/folate, s-ldh CEA, stool OB, LFT, RFT, electrolyte Chest X-ray, s-erythropoietin BM aspiration with biopsy 9. 빈혈의치료 1) 철분교정가) 경구용철분 (ferrous sulfate 2 T #2 po) 복용 (1) 헤모글로빈수치가정상되고도추가로 3개월이상복용할것을권유하는것이바람직 (2) 부작용 : 오심, 변화된배변습관, 복통등. 대변색이검게변할수있음을주지시켜야한다. 부작용을많이호소하면투약을일일 1~2 회감량하고, 심한경우나흡수장애가있는경우는철분주사제의근육주사나정주로치료할수도있다. 나) 주사제철분제재 : 흡수장애가있거나경구용투여가곤란한경우

6 분과 507 (1) total dose = blood volue 5,000 ml 0.15 (Normal Hct 0.45-pt's Hct (eg. 0.30)) = 750 ml of PRC at 1 mg/ml = 750 mg iron dextran (2) 국내시판용 ( 녹십자코스모퍼 mg/ml 2 ml/ampule): IM 또는 IV ( 점적정주가많이이용). 보험급여가능. (3) 주의사항 : 처음사용시에는 dextran 등의단당류또는이당류에알러지가있는경우가간혹보고되어있기때문에 (0.5~1%) 10 mg의 iron dextran 을희석하여 30분간에걸쳐 testing dose 로사용하면서환자의상태를잘관찰하는것이중요. 이후 normal saline 과사용량을 1:1로희석하여 6시간에걸쳐 infusion. 일부에서는하루 iron dextran 의사용량을 2 ml이상쓰지말것을 recommend 하는것도있어, 하루에 iron dextran 을 1 ampule 씩희석하여사용하는것이권장. 이후유지는 Hb수치에따라주 2~3 회사용할수있음. 2) Megaloblastic anemia 또는 pernicious anemia: 비타민 B12 교정가) 대부분의비타민 B12 부족은흡수장애에기인하므로, 근육주사로교정. 나) 투여용량 : hydroxycobalamin 1 mg을 3일간격으로 6 회투여. 유지용량은매 3개월마다 1 mg 을평생동안투여. 3) 엽산교정가) 4개월간의경구용엽산 5 mg 복용으로치료가가능하며, 흡수장애가있는경우는증량을필요로할수있다. 나) Vitamine B12 결핍증이있는경우에는엽산단독투여로인해신경장애가심해질수있음으로주의. 4) 수혈가 ) 대량의급성출혈이있는경우를제외하고는수혈은피하는것이좋다나) 치료에반응이없는만성빈혈 (refractory anemia) 에서는혈액형이맞는농축적혈구수혈이권장다) 원인질환에대한조사후수혈하는것이중요. 5) 비장절제가) 적응증 : 유전성구상적혈구증과면역억제제에반응이없는자가면역성용혈성빈혈나) 비장절제최소 1주일전에 pneumococcal vaccination 필요함. 비장절제술후치과치료를할경우에는예방적항생제의투여가필요.

7 508 내과전공의메뉴얼 빈혈의진단과치료 1. 철결핍성빈혈(Iron deficiency anemia) 1) 개요가) 서론 (1) 임상적으로가장흔한질환 (2) 철요구량증가나출혈로인하여나타나는하나의현상 (3) 기저원인을규명하여적절히치료하는것이가장중요나) 원인(Table 1) (1) 우리나라에흔한원인 : 임신, 성장기, 간헐적인출혈이유발되는상태임 (2) 성인남자 : 다른원인이규명되기전까지는상부또는하부위장관출혈을생각해야함. 상부위장관 : 궤양, 하부위장관 : 치칠, 대장암등 (3) 가임기여성 : 과다월경 ( 자궁근종, 기능성자궁출혈 ) 이흔하므로, 산부인과검진을요함. (4) 10 대의성장기, 특히운동선수에서종종관찰할수있음. 표 1. 철결핍성빈혈의원인 1) 철수요의증가유아또는청년기와같은성장기임신 erythropoietin 치료 2) 철소실의증가급만성 실혈( 성인남자 : 위장관출혈, 가임기여성 : 자궁근종, 기능성자궁출혈 ) 월경혈액공여진성적혈구과다증의치료로서사혈요법 3) 철섭취또는흡수의장애불충분한식이흡수장애 ( 질환 : 소장질환, 수술 : 위절제술 ) 급만성 염증 다) 임상증상 (1) 일반적인빈혈의증상 : 피로, 창백, 운동능저하 (2) 30% 에서는혀의 papillary atrophy, angular stomatitis, koilonychia 등이관찰됨.

8 분과 509 2) 진단가) 전형적인검사실소견 (1) MCV, MCH, MCHC, RDW, 혈청 iron, TIBC, ferritin (2) 혈청 Ferritin 치 1 진단적의의 : 여자<10 ng/ml, 남자<20 ng/ml 2 acute-phase reactant 이므로염증, 간질환, 악성종양등이있을때는철결핍이있어도정상수치를보일수있음. 3 혈청 ferritin>200 ng/ml 일때는다른질환이있더라도철결핍으로보기는어려움. 다) 감별진단 (1) 만성질환의빈혈(Table 2) 표 2. 철결핍과만성질환에의한빈혈의감별진단 검사철결핍만성질환 Smear SI TIBC Percent saturation Ferritin (μg/dl) Micro/hypo <30 >360 <10 <15 Normal micro/hypo <50 <300 10~20 30~200 (2) 이외감별진단질환 : Thalassemia, 골수이형성증후군 3) 치료가) 철분의보충뿐만아니라기저질환에대한규명도병행나) 적혈구수혈의적응증 (1) 심혈관불안정을초래할정도의심한빈혈이발생한경우 (2) 대량의출혈이지속적으로있는경우다) 경구철분투여 (1) 하루에 200 mg (100 mg 정도, 하루에두번) 의 elemental iron 이투여되어야함 1 경구용철분은 ferrous 제제와 ferric 제제가있음. 2 흔히 ferrous sulfate 가비용이적게들고철함량이높아서가장널리사용됨. (2) 빈혈이교정된후에도 4~6개월간더투여하여야함 1혈청 ferritin>50 ug/dl 될때까지혈색소가정상화되면 100 mg 정도를하루에한번투여함.

9 510 내과전공의메뉴얼 (3) 투여법 1 공복때흡수가잘되지만, 위장장애가있는경우는식사도중또는식사직후에투여하는것이바람직함. 2 비타민 C나철의복합체는추가비용에비하여흡수율이높지않아서추천되지않음. (4) 부작용 (15~20%) : 복통, 오심, 구토, 변비를호소 (5) 철분투여에대한반응 1 투여 2~3일에자각증상이호전 2 4~7일에 reticulocyte 가상승하기시작하여 10일경에최고치에달함 3 2 개월정도에혈색소가정상화됨. (6) 치료에대한반응이없는경우고려해야할점 1 흡수장애, 환자의순응도감소, 진단의오류, 지속적인실혈등 2 임상에서가장흔한원인은의사가충분한용량의철분을투여하지않는경우임. 라) 철분주사요법 (1) 적응증 1 철분보충량이소모량을따라가지못할때 2 염증성장질환과같이경구투여시증상이악화되는경우 3 위장관에서흡수장애가있는경우 (2) 필요한철분양 = 체중 (Kg) 2.3 [15- 환자의혈색소 (g/dl)]+1,000 mg ( 여자 : 500) (3) 투여법 1 먼저 test dose (25 mg) 을투여하여서부작용여부를확인 2 부작용이없으면, 5% D/W 나 0.9% NaCl 에희석하여 60~90 분이상에걸쳐서서서히정주 3 계산된철분량을한꺼번에투여하거나소량씩반복하여장기간투여 4 부작용 : 발열, 관절통, 오심, 구토, 피부발진, 아나필낙시스성쇽( 즉시투여를중지해야함) 2. 만성질환의빈혈(Anemia of chronic disorders) 1) 개요

10 분과 511 가) 기저원인질환 Chronic inflammatory diseases Infectious: pulmonary abscess, tuberculosis, osteomyelitis, pneumonia, bacterial endocarditis Non-infectious : RA, SLE, other CT diseases, sarcoid, Crohn's disease, cirrhosis Malignant disease Carcinoma, lymphoma, sarcoma, myeloma 2) 3) 나) 병인 : 만성질환에서여러종류의 cytokine (TNF, IL, IFN) 이분비되어 erythropoietin 의생산이억제되고, 망상내피계로부터철의분비가감소되어상대적인철결핍성상태가유발되고, 적혈구전구세포(BFU/CFU-E) 의증식이억제되어발생함. 진단가) 전형적인검사실소견 : reticulocyte production index, 정구성정색소성빈혈, s-iron, TIBC, s-ferritin 나) 감별진단 (1) 철결핍성빈혈(Table 2) 1 s-ferritin>50 ng/ml 이면만성질환의빈혈가능성이높음. 2 s-ferritin 이 20~50 정도이면두질환이동반되어있을가능성이높음. (2) 만성질환에의한빈혈은혈색소가 8.0~9.0 g/dl 이상의경한빈혈을보임. 만약심한빈혈을보이는경우 : 철결핍성빈혈, 출혈성질환, 골수침범질환과같은다른동반질환여부를검사해보아야함. 치료가) 기저질환의치료가중요하고, 빈혈의증상이없으면적극적인치료는요하지않음. 나 ) 수혈요법 ( 농축적혈구 ) : 흔히사용되며, 중증의심혈관질환이나폐질환이없다면혈색소를 8 g/dl 이상유지함. 다 ) Erythropoietin (1) 만성신질환이나암환자에게흔히사용함. (2) 암환자 : Erythropoietin (300 U/kg) 을일주일에 3 차례투여하면, 4~6 주이내에혈색소가 10~12 g/dl 까지상승하며, 이후에는감량(75 U/kg, 일주일에 3 차례) 하여투여함.

11 512 내과전공의메뉴얼 3. 거대적아구성빈혈(Megaloblastic anemia) 1) 개요가) 주로비타민 B12 (cobalamin) 결핍, 엽산의결핍, 약제등으로인해서 DNA 합성에장애가초래되어발생하는빈혈나) 원인 (1) Cobalamin 결핍증 1 엄격한채식주의자를제외하고는섭취부족으로인한경우는거의없음. 2 대부분흡수장애에의해발생함 : 우리나라는대부분위절제술이원인이됨 - 위전절제술 : 수술후 3~8년사이에모두빈혈이발생 - 부분위절제술 : 환자의 5~10% 에서수술후 5~10 년이내에발생 3 이외에도악성빈혈, 만성췌장염, 장내기생충, 소장질환등 (2) 엽산결핍증 1 섭취부족으로발생하는경우가흔함. 2 알콜중독, 마약중독, 캔음식또는 tea & toast" 만으로식사를하는사람들 2 엽산요구량의증가 : 임산부, 만성용혈성빈혈, 활발한조혈이요구되는질환, 혈액투석환자 (3) DNA 합성을방해하는여러약제들 ( 대부분항암제 ) 다) 임상증상 (1) 빈혈의비특이적인증상( 전신쇠약, 현훈, 두통, 호흡곤란, 협심증이나울혈성심부전증상, 식욕부진 ) 과위장관증상( 설사등) 을보임. (2) 신체검진 : 경미한황달, smooth & beef red tongue (3) Cobalamin 결핍증 1 신경학적증상( 사지의감각이상및마비, 운동실조, 기억력장애, 보행장애, 대소변조절소실, 실명, 우울증, 망상, 치매, 정신병 ) 이초래됨. 2 만약엽산이투여된다면신경학적증상이악화되므로주의를요함. 2) 진단가) 대구성빈혈(MCV>100 fl) 를보일때의심해볼수있음

12 분과 513 * 이외에도 MCV가증가될수있는질환 - 간질환, 알콜중독, 용혈, 재생불량성빈혈, 골수이형성증후군, 갑상선기능저하증 * 거대적아구성빈혈은대부분 MCV>110 fl 나) 일반혈액검사 (1) 백혈구, 혈소판, RDW, (2) 골수내용혈소견(reticulocyte, haptoglobin, indirect bilirubin, LDH ) 다) PBS : hypersegmented neutrophil 을관찰할수있음. 라) 골수검사 : MDS나질환을배제하기위하여필요함마) 혈청학적진단 (1) 혈청 cobalamin<100 pg/ml 또는 folate<4 ng/ml (2) 혈청 methylmalonic acid & homocysteine 치를검사 - Cobalamin 결핍증 : 둘다증가, 엽산결핍증 : homocysteine 만증가 3) 치료가) 수혈 (1) 적응증 : 헤마토크리트가 15% 이하가되거나심부전의증상이있을때 (2) 수혈시급성폐부종이쉽게발생할수있어서소량(1~2 U) 의농축적혈구를서서히수혈함. 나) Cobalamin 결핍환자 (1) Cyanocobalamin 근육주사 1 1,000 μg을 1주간격으로 8 주동안치료함. 2 이후에는 1 달간격으로평생투여해야함. (2) Crystalline B12 (2 mg/ 일) 경구투여 : 근래에효과적이라는문헌보고가있음. (3) 치료에대한반응 1 수일내에환자는 well-being sense 를느낌. 2 투여 4~5일에 reticulocytosis 가시작되어 7일에최고조에달함. 3 빈혈은수주에걸쳐서정상화됨. (4) 치료초기에저칼륨혈증이나염분저류등의부작용이발생할수있음.

13 514 내과전공의메뉴얼 ( 오렌지쥬스나감자등을같이복용) 다) 엽산결핍증 (1) 엽산을 1일 1~5 mg 씩경구투여하고, 결핍상태가개선될때까지계속투여함. (2) 용혈성빈혈과같이엽산요구량이증가되어있거나, 흡수장애또는만성영양결핍상태에서는엽산을지속적으로투여해주어야함. 4. 용혈성빈혈(Hemolytic anemia) 1) 대부분자가면역성용혈성빈혈이고, 간헐적으로발작성야간혈색소뇨증이나한랭항체에의한용혈성빈혈이발생하며, 선천성유전질환은성인에서는드물다. 2) 임상적및검사실소견가) 병력( 약물복용, 독성노출, 가족력) 과이학적소견( 황달, 비장종대 ) 이진단에실마리를제공. 나) 검사실소견 (1) reticulocyte, haptoglobin, unconjugated bilirubin, LDH, AST (2) Haptoglobin : 가장예민한인자임. * 해석에주의( 간질환시감소, 염증성질환시증가) (3) PBS : polychromatophilia, 또한질환에따라특이한적혈구형태가관찰됨. 다) 임상에서접근법 : 혈관외용혈과혈관내용혈로구분(Fig. 1 & 2) (1) 혈관내용혈 : hemosiderinuria (+), hemoglobinuria (+) - 발작성야간혈색소뇨증, G-6-PD 결핍증, PCH, 부적합수혈, 말라리아감염등 (2) 혈관외용혈 : 용혈성발증인경우가아니면 hemosiderinuria (-), hemoglobinuria (-) - 대표질환 : 자가면역성용혈성빈혈 - Coombs' test(+) 라) 원인규명이안되면서용혈성발증과간부전이있으면윌슨씨병에대하여검사

14 분과 % Indiopathic (+) AIHA (lgg in 90%) 15% Drug In duced Hemolysis suspected Commbs'test (anti-lgg; anti-c3) 40% 2ndary (CCL, lymphoma. SLE Sx after exposure to cold Cold agglutinins Cold agglutinin disease 그림 1. 자가면역성용혈성빈혈의집단적접근 (-) yes <1:3 >1:32 Donath-Landsteiner (+) Paroxysmal Cold Hemoglobinuria Hemolysis suspected AIHA (+) Coombs' test (-) MCHC <36 >36 MAHA/TTP Hemoglobinopathy schistocytes PBS normal abnormal Hemoglobin EP Osmotic fragility test autogemolysis normal abnormal Hereditary spherocytosis G-6-PD deficiency normal Pyruvate kinase (-) Sucrose lysis test (+) Suspect PNH Glucose phosphate hemosiderinuria isomerase (be aware of false-negative results & recent no transfusion) Follow-up (be careful to exclude Wilson's 그림 2. 용혈성빈혈의진단적접근 4.1 자가면역성용혈성빈혈(Autoimmune hemolytic anemia) 1) 개요가) 대부분성인여성, 환자의 25% 는다른기저질환있음 : 림프계종양 ( 림프종등), 결체조직질환(SLE 등), 면역결핍질환, 약제등에의해발생 - 진단되면반드시기저질환유무에대하여조사해야함. 나) 병인 : 적혈구막에고정되어있는항체(IgG) 와보체(C3d) 가세망

15 516 내과전공의메뉴얼 내피계( 주로비장) 에있는탐식구의 Fc 수용체와반응하여용혈이발생함. 2) 진단가) 경미한경우는 direct Coombs' test 에양성소견만보임. 나 ) 대부분중등도 - 중증의빈혈혈색소 ( : 6~10 g/dl), reticulocytosis (10~30%), spherocytosis, 비장종대의소견이관찰됨. 다) 심한경우는 hemoglobinemia 와 hemoglobinuria 를동반한용혈성발증과쇽이발생라) 환자의 98% : direct Coombs' test 에양성을보이기때문에쉽게진단이가능함. 마) Indirect Coombs' test 에양성을보이는경우 : 자가면역성용혈성빈혈, 수혈, 모태불일치에의한동종항체가있는경우바) Evan's 증후군 : 면역성혈소판감소증과동반되어있는경우 3) 치료(Fig. 3) 자가면역성용혈성빈혈 (AIHA) Continue until normal of Hb & hematocrit Slow dose reduction (6~8 wks) yes Hemolysis no Withdraw PRD in 3~6 ms (30%) Prednisone 40 mg/m 2 (60~100 7 days Folic acid (1~5 mg/d) yes no Increase dose Response 60~70% to 60 mg/m 3 wks 2 yes Response 10~15% no splenectom PRD maintenance 50~70% 10~20 mg/d no no 25~30% Remisision IVIG, CPM *Transfusion: Hb<4 g/dl or Sx (+) 0.5 1U PRC 그림 3. IgG 매개면역성용혈성빈혈의치료

16 분과 한랭항체에의한면역성용혈 (Immune hemolysis due to cold-reactive antibodies) 1) 개요가) 대부분 IgM 항체이고, 37 이하에서적혈구항원에강하게반응을일으킴. 나) 임상적으로단일클론성항체( 림프계종양, paraneoplasia) 와다클론성항체( 감염) 가있음. 다) 임상증상 : 추위에노출되면사지, 귀, 코에동통성말단청색증이발생하고, 따뜻해지면호전 2) 진단가) 용혈성빈혈 : 심한빈혈은드물고경도의 reticulocytosis 와 PBS에서응집반응이관찰됨. 나) 한랭응집소 (cold agglutinin) : Mycoplasma pneumoniae 감염이나전염성단핵구증에서흔히관찰됨. 3) 치료가) 기저질환의치료가중요함. 나) 스테로이드나비장절제술에는반응하지않음. 다 ) Monoclonal gammopathy 에동반된용혈 : chlorambucil 또는 cyclophosphamide 가이용됨. 4.3 발작성야간혈색소뇨증 (Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH) 1) 개요가) 이질환은조혈모세포수준에서후천적으로획득한결함으로인하여발생하는용혈성질환임. 나) 병인 : GPI anchor 단백의합성에관여하는 pig-a 유전자의체세포변이로인하여, decay accelerating factor (DAF, CD55) 및 CD59 의결핍이초래되어적혈구가보체에더욱과민해져서용혈이일어남. 다) 임상증상 : 용혈성빈혈, 정맥혈전증, 조혈결핍증의증상 (1) 빈혈 1 대부분정구성정색소성빈혈 2 철의만성적인요로소실로인하여철결핍성빈혈이동반될수있음. (2) 조혈결핍증으로인하여경도의중성구감소증과혈소판감소증을보임.

17 518 내과전공의메뉴얼 (3) 혈전증 1 우리나라환자에서는흔하지않음. 2 복부내정맥( 간, 문맥, 장간막 ) 에혈전증 : Budd-Chiari 증후군, 울혈성비장종대, 복부동통 3 뇌혈관 : 혈전증이발생 2) 진단가) 백혈구감소증이나혈소판감소증이동반되는혈관내용혈시의심다) Ham's test나 sucrose lysis test: 예민도와특이도가낮음. 다) 확진 : 유세포분석기 - 적혈구나과립구 : GPI-linked protein (CD59, DAF : CD55) 의결손 3) 치료가) 적혈구수혈치료 : 수혈은혈색소치를상승시킬뿐만아니라골수에서적혈구생성을억제하여지속되는혈색소뇨증을줄일수있음나) Prednisone (15~30 mg) 격일요법이흔히사용됨다) 가끔 androgen 이사용되기도함라) 철분제제 (1) 철결핍성빈혈이동반되므로같이투여하지만, 이로인해용혈이악화될수있음. (2) 용혈의악화를예방하기위하여스테로이드를미리투여하거나수혈을시행하여골수를억제시켜놓아야함. 마) 급성혈전증 : 혈전용해제와헤파린을이용하여적극적인치료가시행되어야함. 바) 골수부전 : antithymocyte globulin 이도움이될수있음사) 골수부전이나혈전증이발생한환자: 동종골수이식이나미니이식이시행되어야함. 재생불량성빈혈 (Apalstic anemia) 1) 개요가) 정의 : 골수에있는 pleuripotent stem cell이손상되어골수의적혈구, 과립구, 거핵구가감소되거나소실되어서말초혈액에서범혈구감소증을보이는질환나) 발생율 : 매년백만명당 5~7명정도다) 호발연령 : 15~30 세와 60세이상라) 원인

18 분과 519 (1) 대부분특발성 (idiopathic) (2) 약물, 방사선, 화학물질, 바이러스 ( 간염, HIV, EBV), PNH, 임신, 결체조직질환, GVHD와같은후천적인원인이나 Fanconi 빈혈과같은선천적인원인마) 임상증상 (1) 증상 : 빈혈( 전신쇠약, 피로), 혈소판감소증 ( 피부, 코, 잇몸, 자궁, 위장관으로부터출혈), 중성구감소증 ( 감염) (2) 이학적소견 1 피부및결막창백, 출혈( 점상출혈, 반상출혈, 잇몸출혈 ) 2 간비종대나림프절종대는보이지않음. 2) 진단가) 검사실소견 (1) 정구성, 정색소성빈혈을보이지만, 흔히 MCV 가증가되어있음 (2) reticulocyte production index<2 (3) 상대적인림프구증가증나) 골수생검 : 세포충실도가저하되어있음. 다) 감별진단 : 범혈구감소증을유발하는모든질환 (1) 골수이형성증후군이나 Fanconi's anemia 와감별을위해서염색체검사가시행되어야함. (2) PNH 와감별하기위해서는 LDH, haptoglobin, Ham's test, 유세포분석이요구됨. 3) 치료(Fig. 4) 가) 질환의중증도: 치료와예후추정을위하여구분함. * 다음항목중 2 개이상을보이는경우: 중증재생불량성빈혈 (1) 중성구치<500/ μl, (2) 혈소판치<20,000/ μl, (3) corrected reticulocyte<1% 또는 reticulocyte count<50,000/ μl *super-severe or very severe aplastic anemia: 중성구치 <200/μL 인경우나) 동종골수이식 (1) 70~90% 에서장기생존이가능함. (2) 이식의대상자 : 이식후거부반응의위험도를줄이기위하여가족간수혈은금기 (3) 이식전에다량의수혈을받은경우

19 520 내과전공의메뉴얼 1 이식편부전의발생이증가 2 근래에는전처치요법으로전신방사선조사를이용하기때문에, 크게문제가되지않음. 다) 면역억제제표준요법: ATG/ALG 와 CsA을병합하여사용함 (1) ATG : 40 mg/kg 을 4일간정주 - serum sickness 를예방하기위하여 steroid 를투여함. (2) Cyclosporin A : 하루에 10~12 mg/kg 을 2회분복하여 6개월정도투여함 1 처음 1 개월 : trough level 이 serum 100~200 ng/ml, whole blood 500~800 mg/ml를유지 2 1 개월이후 : whole blood 200~500 mg/ml 을유지 (3) 70~80% 에서반응을보이지만, 1/3 에서재발함. (4) 2차치료를시행한경우 50~60% 의반응율을보임. (5) 장기합병증 : MDS, PNH, 급성백혈병, 이차성고형암등이발생할수있음. 라) 지지요법 (1) 수혈치료 1 중증환자의 80% 에서 18~24 개월이내에사망함. 2 혈색소<7.0 g/dl인경우에적혈구수혈 3 혈소판 <10,000/ μl 또는출혈이있는경우에혈소판수혈 (2) 월경은 estrogen 제제나 FSH/LH 길항제를사용하여억제함. (3) aspirin 이나다른 NSAID 는금기임. Acquried aplstic anemia Blood counts Severe AA Age Moderate AA Clinical status <Young Older adults Tx-dependen Adequate blood counts HLA typing sibling no matched ATG+CsA observation BMT No response U-BMT, 2 nd IST, 그림 3. 재생불량성빈혈의치료

20 분과 521 혈소판감소증 1. 혈소판감소증의정의 1) 통상적으로 150,000/ μl 이하로감소된경우 2) 50,000/ μl 이하로감소되기전에는출혈의위험성은크지않다. 3) 20,000/ μl 이하특히 10,000/ μl 이하로감소하면자발출혈 ( 위장관출혈, 중추신경계출혈) 의위험성이높아진다. 2. 혈소판감소증의임상증상 1) 원인과관계없이비슷한양상을보인다. 2) 삽입된도관주위의출혈, 점상출혈 (petechiae), 반상출혈 (ecchymosis), 치은출혈, 비출혈의형태로나타나며종종치명적인위장관출혈과뇌내출혈로나타난다. 3) 혈소판감소증이있는환자에서뚜렷한원인없이혈색소(hemoglobin) 가갑자기감소되는경우위장관출혈을의심해야하며새로운신경학적증상이생기면중추신경계출혈을의심해봐야한다. 4) 크기에따라다음과같이분류한다. 가) 점상출혈 (petechia) : 2 mm 이하나) 자반 (purpura) : 3 mm 이상다) 반상출혈 (ecchymosis) : 아주넓은부위에걸쳐출혈이된것 * 점상출혈은피부가팽팽하지않고여유가있는쇄골상부의함몰부위에집단적으로생기며자반은신체가압박에쉬운부위에특히잘나타난다. 3. 혈소판감소증의원인 1) 임상에서흔히경험하는혈소판감소증의분류 Thrombocytopenia in Hospitalized Patients - Microbial infection - Systemic inflammatoy response syndromes (septicemia, ARDS, fat embolism, pancreatitis) - DIC (multiple causes) - Heparin-induced thrombocytopenia - Following blood transfusions (includes hemodilution, passive alloimmune

21 522 내과전공의메뉴얼 thrombocytopenia, bacterial contamination of blood product, post-transfusion purpura, acute and chronic post-transfusion viral syndromes) - Cardiovascular disorders and artificial surfaces - Hemophagocytosis Thrombocytopenia in the Emergency Room - Acute immune thrombocytopenia (idiopathic, drug-induced, postviral, exacerbation of chronic ITP) - Thrombotic microangiopathy (TTP, HUS) - Alcohol-induced thrombocytopenia - Thrombosis and thrombocytopenia (antiphospholipid antibody syndrome, chronic DIC, paroxysmal nocturnal hemoglobinuria; heparin-induced thrombocytopenia should be considered in any patients recently discharged from hospital) Thrombocytopenia in Outpatients - Chronic ITP (idiopathic or secondary to lymphoproliferative disorders, HIV infection, SLE etc.) - Hereditary thrombocytopenia - Hypersplenism Thombocytopenia in Pregnancy - Incidental thrombocytopenia - Pre-eclampsia or eclampsia - ITP during pregnancy Both Inpatients and Outpatients - Primary marrow disorders 2) 비약물적인원인 원인 기전 만성알코올섭취 선택적인골수억제 Human immunodeficiency viral (HIV) status HIV양성환자 11%, AIDS 환자의 25~45% 비장종대 간문맥고혈압, sarcoidosis, 악성림프종등 DIC 인공심장, 인공심장판막, 인조혈관, Swan-Ganz 도관 혈소판감소증혹은혈전증 심한화상 1주이내수혈받은병력 드물지만수혈을자주받는환자, 임산부에서출현 다량의수혈병력 nonvialble 혈소판의수혈로인해야기됨

22 분과 523 원인전신성홍반성낭창바이러스감염급성간염갑상선기능항진증패혈증 microangiopathy 재생불량성빈혈저체온증뇨독증 기전 초기증상으로출현가능, 면역성용혈과동반되기도함 infectious mononucleosis, varicella, rubella high level of IgG 증가된세망내피세포계의탐식작용그람양성및그람음성균 TTP, HUS 초기소견으로보일수있음 50% 환자에서혈소판감소증 3) 약물과관련된원인가) 약물복용력, 혈소판감소증과흔히연관된다고알려진약제가포함되어있는지 복용을시작한시점과혈소판감소증이발생한시점을명확히한다. 나) 골수억제를통해혈소판감소증을일으키는항암화학약물의투약유무를확인한다. 다 ) 흔히혈소판감소증을일으키는약 : Heparin, quinine, quinidine, rifampin, bactrim Gradual decline (weeks) Bone marrow suppression Identify patient with thrombocytopenia Consider nondrug etiologies? Is there a temporal association? Assess mechanism of the drug-induced thrombocytopenia Rate of Platelet count decline Rapid decline (hours-days) Peripheral destruction Isolated thrombocytopenia Selective bone marrow Evaluate complete Blood cell Pancytopenia Generalized bone marrow suppression Severe form generally <90, /mm 3 and may be Immune-mediated thrombocytopenia Assess severity Mild form generally >90, /mm 3 Platelet aggregation (direct toxic effect)

23 524 내과전공의메뉴얼 * 약물에의한혈소판감소증의진단은신중하게이루어져야한다. 보통약물에의한혈소판감소증은약물중단후 7~10 일후에혈소판감소증이회복되므로 2~3주이상이되어도회복되지않으면약물에의한혈소판감소증은배제하고상기표에따른평가를다시시작하는것이권유된다. 4. 혈소판감소증의진단 1) 일차적검사( 병력, 약물복용력, CBC, 말초혈액도말검사, 비장크기 ) 2) 이차적검사( 골수검사 ) 가) 거핵세포가감소한경우 (1) hypocellular marrow : aplastic anemia (2) myelophthisic : leukemia, metastatic cancer, myelofibrosis (3) hypercellular : megaloblastic anemia, myelodysplasia 나) 거핵세포수가증가혹은정상인경우 : peripheral destruction 5. 혈소판감소증의치료 1) Marrow infiltration (myelophthisis) : 말초혈액도말검사상 leukoerythroblastosis 를관찰할수있다. 필요시골수검사를시행한다. 치료는골수를침습한원발질환의치료가주가된다. 2) 약물유발성혈소판감소증가) 약물을최소필요한약물만을투여하고그외의약물투여를중단하고관찰나) 특별한경우가아니면저절로회복된다. 다) 항암화학요법제에의한혈소판감소증시 IL-11 (50 μg/kg/day) SC 투여를고려 3) Immune thrombocytopenic purpura (ITP) 가) 진단 : 다른명확한이유없이혈소판감소증만이나타날때의심한다. (1) 특징적으로는수주내에경미한피부점막출혈을보이는형태 (2) 무증상의환자도우연한 CBC 검사상에진단되는경우가많다. (3) anti-platelet Ab 는일반적으로진단에별로도움이되지못한다. (4) 감별 : HIV, SLE, antiphospholipid Ab, 갑상선질환 (5) 60세이상의환자에서는 MDS 등의질환과의감별을위해반드시골수검사를시행

24 분과 525 나 ) 치료 : 초치료는 glucocorticoid (prednisone, 1mg/kg/PO qd) 로시작한다. (1) 응급상황이거나 10,000/ μl 이하의심한혈소판감소증을보이면입원시켜치료 methylprednisolone, 1~2 g IV qd for 3days, IVIG 1g/kg IV qd for 2 days (2) 3~6개월에걸친부신피질호르몬제의감량후에도 30,000/ μl 미만의수치를보이면간헐적 prednisone, IVIG, anti-rh(d) 를사용한다. (3) anti-rh(d) : 비장이존재하는 Rh(D) 양성의환자에서사용 (4) 비장절제술 : 약 2/3 의치료불응성환자에서효과를볼수있다. (5) Pneumococcal, meningococcal, hemophilus influenza B형에대한 vaccination 필요 4) 임신중인 ITP 환자 : 임신유발성혈소판감소증과의감별이어렵지만필요하다. - IVIG : first trimester 에 10,000/ μl 이하, 또는 2nd, 3rd trimester 에 30,000/ μl 이하. steroid 도환자의상태를고려하여사용가능. 5) Heparin-induced thrombocytopenia (HIT) - 정맥과동맥( 뇌, 상하지) 의혈전증을동반하는과응고상태 - 피하로 heparin 을투여받은환자의경우피부괴사가) 발생 : 평균 5 일(2 일~2 주), 2% 정도전형적인 HIT 인경우혈소판의감소증은경미하여 50,000~100,000/ μl 사이 low molecular weight heparin (LMWH) 의경우에도출현할수있다. 나) 진단 : 다른명백한이유가없이다양한경로의 heparin 투여후혈소판수치가 50% 이상감소하거나 100,000/ μl 미만으로감소할때진단다 ) 검사실검사 : 기능적 (platelet aggregometry, serotonin release assay) 인방법 ELISA for heparin-pf4 complex 방법. 라) 치료 : 의심이되면즉각모든 heparin 사용을중단(heparin 이입혀진도관을포함 ). (1) Recombinant hirudin (leprirudin), argatroban, danaparoid 를사용할수있다 (2) LMWH 의사용은피한다. Warfarin 은 HIT의초기치료에효과적이지않다.

25 526 내과전공의메뉴얼 (3) 즉시경험적으로치료를해야한다 (4) 혈소판감소증이호전될때까지적어도수일간항응고제투여를한다 (5) 심부정맥혈전증 (DVT) 를확인하기위해 Doppler ultrasound 를시행한다. 6) Thrombotic thrombocytopenic purpura 가) 5 대증상 : 소모성혈소판감소증, MAHA, 발열, 신기능장애, 신경학적장애 모두출현하는경우는약 30% 정도명확한원인이없는한혈소판감소증과 MAHA 만으로진단나 ) 원인 : 분만, 임신, HIV, 감염, shigella 와 E.coli 감염, 약물 (mitomycin-c, cyclosporine A, ticlopidine), 골수이식 PBS : schistocyte 가특징적. 혈액응고검사는일반적으로정상이다. 다) 치료 : 내과적응급질환의하나이며즉각적인입원치료를요한다지체없이치료를시작할경우회복율은 90% 이상 pla sma exchange (1.0 plasma volume qd) 가주된치료, 최소한 5일이상혈소판수치또는 LDH 수치가정상화, 신경학적증상이호전된이후에도 2일간더시행한다 glucocorticoids (methylprednisolone, 200 mg IV qd) 혈소판수혈은금기 7) Gestational thrombocytopenia : 3rd trimester 에 5~10% 에서보인다일반적으로분만후에특별한치료없이도회복된다. 8) 비장증대증 - 비장비대가있으면서많게는 90% 의순환혈소판이비장에격리 (sequestration) 된다. - 다양한질환이비장비대를야기하며혈소판감소는미약하다. 가) 치료 : 기저질환의치료가주가된다나) 비장절제술 : 증상이심하거나원인을알수없는비장비대증의진단목적

26 분과 527 수혈 1. 서론 1) 수혈 : 공여자 (donor) 로부터수혜자 (recipient) 에게전혈혹은혈액의특정구성성분을투여하는것을말함. 2) 적혈구의수혈 : 공여자의적혈구항원(red cell antigen) 과수혜자의혈장항체(serum antibody) 와의반응이가장큰문제 임상에서가장문제가됨. 2. 적혈구항원(Red cell antigen) 1) 적혈구항원은 400 여가지가알려져있음. 2) 대부분은멘델의법칙(Mendelian fashion) 으로유전. 3) 혈액형(blood group) 의중요성가) 항원에노출되지않아도그혈액형에대한항체가자연히생산되고 ( 자연항체, naturally occuring antibody) 따라서만약적혈구항원을가진혈액을투여하게되면수혈반응 (transfusion reaction) 을일으키게됨나) 400여가지항원중에서 ABO 혈액형과 Rh(rhesus) 형이임상적으로문제 3. 혈액형항체(Blood group antibodies) 1) 자연항체(naturally occuring antibodies) 가) 특정혈액형의항원결손된사람은이전의수혈이나임신등으로항원에노출되지않아도그혈액형에대한항체를자연히생산. 나) 임상상중요한항체 : 항 A(anti-A) 와항 B(anti-B) 항체다) IgM, 한랭항체 (cold antibody) 2) 면역항체(immune antibodies) 면역항체가) 수혜자에게는없는혈액형항원이수혈이나임신중에유입되어생성나) 임상에서문제가되는항체 : Rh 항체이며그중에서도 anti-d 나) IgG, 온난항체 (warm antibody)

27 528 내과전공의메뉴얼 4. 교차시험과수혈전검사(Cross-matching and pretransfusion tests) 1) 환자적혈구혈액형검사(foward typing) : 항A, 항B, 항D 혈액형항체이용 2) 환자혈청(serum) 과수혈할혈액의혈청에존재하는 isoagglutinine 등의 atypical antibodies 에대하여도역으로검사(reverse typing) 3) 교차시험은주로 packed RBC를투여할때실시하고모든단위의혈액에대해실시해야함 4) 교차시험에서음성인경우주된부적합 (major incompatibility) 이없다고볼수있으며환자에게투여할수있음 5) Rh 음성환자에서는 alloimmunization 을막기위하여가능한 Rh 음성혈액을투여해야함. 응급한경우에는환자가 anti-d 가없는경우 Rh 양성혈액을안전하게수혈할수있음 6) 가임기의 Rh 음성인여성이 Rh 양성적혈구가포함된혈액성분을투여받은경우에는 anti-d (RhoGam 이나 WinRho) 로수동면역 (passive immunization) 을하여감작되는것을예방하여야함. 5. 혈액제제 (BLOOD COMPONENTS) 1) 전혈(Whole blood) 가) 산소운반능과혈액량을증가. 산소운반능, 혈액량, 응고인자의결손시에사용나) 총혈액의 25% 이상손실이있는급성출혈인경우에수혈시적절다) 4 냉장고에저장 2) 농축적혈구 (Packed red blood cells) 가) 빈혈환자에서산소운반능을증가시키는역할나) 심장질환이없는정상혈액량(volume) 을가진환자의경우에는 Hb 7.0g/dL 이상인경우조직내산소공급에무리가없으나다른질환이있는경우에는이보다 Hb이높은경우에도산소공급이부족함으로수혈이필요하다. 다) 수혈의결정(decision to transfusion) : 임상상황에따라서결정라) 백혈구제거적혈구 (1) 수혈에에의한발열등의부작용을감소 (2) HLA 항원에 alloimmunization 되는것을방지 (3) 임상적으로는필터를사용하여 99.9% 까지제거 3) 혈소판(Platelets)

28 분과 529 가) 예방적혈소판의투여 : 10,000/uL 이하일때실시, 감염이나발열이없는경우에는 5000/uL 이상이면자연적인출혈은잘일어나지않음나) 침습적행위를위하여는 50,000/uL 이상의수치를유지다) 혈소판소모성질환이없으면서혈소판에면역반응을보이지않는경우에는 6~8 units (10kg 당 1 unit) 의혈소판농축액을수혈 unit 당 5,000~10,000 /ul의혈소판증가기대라) Corrected count increment (CCI) : 혈소판에불응성인지여부를평가 CCI = (posttransfusion count pretransfusion count) BSA(m 2 ) Number of platelets transfused 10 ¹¹ 한시간후의 CCI가 /ml 이상이면적절하고향후 18~24 시간동안 /ml 을유지할것으로예상할수있다. 마) 혈소판수혈에불응하는경우 : HLA 가일치하는한공여자 (donor) 로부터성분수혈로분리한혈소판(SDAPs) 을투여해야함. 4) 신선동결혈장(Fresh frozen plasma, FFP) 가) 신선하게분리된혈장을영하 30 이하에냉동보관한것으로 fibrinogen, antithrombin, albumin, protein C와 S등과같은안전성이높은혈액응고인자와혈장단백질을함유나) 적응증 : 혈액응고장애의치료, coumardin 의부작용치료, 혈장단백질의공급, 혈전성혈소판감소성자반증(TTP) 의치료다) FFP 는세포성분이없어세포내감염( 예, CMV) 을전달하지는않음 5) 동결침전물 (Cryoprecipitate) 가) FFP를 4 에서해동할때침전된물질을분리하여만든것으로 Fibrinogen, factor Ⅷ 및 vonwillebrand factor 를포함나) 혈액량의증가가문제가될수있는환자에서 fibrinogen 을공급에사용다) Cryoprecipitate 1unit 당약 80 units 의 vonwillebrand factor 를포함 vonwillebrand disease에서사용이가능 6) 혈장부산물 (Plasma derivatives) : 여러혈장을모아 albumin, intravenous immunoglobulin, antithrombin, coagulation factor concentrate 등을분리할수있으며 immunoglobuline 은특발성혈소판감소성자반증및수혈후자반증, 동종면역성신생아자반증등에도사용

29 530 내과전공의메뉴얼 6. 수혈의합병증 (ADVERSE REACTION TO BLOOD TRANSFUSION) 6-1 면역매개반응 (IMMUNE-MEDIATED REACTIONS) 1) 수혈후급성용혈반응 (Acute hemolytic transfusion reactions) 가) 대부분잘못표시되거나교차시험이되지않은다른혈액이잘못수혈된경우에발생하며수혜자가공혈자적혈구의용해를일으키는미리형성된항체를가지고있을때일어나고, 대부분은 ABO 동종응집소가원인나) 임상증상 : 열, 저혈압, 빈호흡, 빈맥, 오한, 혈색소혈증, 혈색소뇨증, 가슴및옆구리의통증, 도관이나주입부위의불편감다) 주요후유증 : 쇼크, 파종혈관내응고(DIC), 급성신부전라) 치료 (1) 수혈을즉시중단, 정맥확보, 혈액은행에보고후샘플을조사 (2) 적혈구용혈면역복합체 : 신장기능장애의유발이가능하며이뇨제의 (IV furosemide or mannitol) 투여로이러한장애를최소화, 신부전이일어난경우에는급성신부전에준하여치료한다. 2) 지연용혈과혈청수혈부작용 (Delayed hemolytic and serologic transfusion reaction) 가 ) 지연용혈수혈부작용 (delayed hemolytic transfusion reaction; DHTR) (1) 완전히예방할수는없으며낮은항체수치때문에동종항체선별음성 (negative alloab screen) 을보였던적혈구동종항원에감작된환자에서발생 (2) 지연용혈수혈부작용은특별한치료를필요로하지않음나) 지연혈청수혈부작용 (delayed serologic transfusion reaction : DSTR) DAT가양성이고 alloantibody 가발견된다는점에서 DHTR 과유사하나적혈구청소율은증가하지않음 3) 발열성비용혈수혈부작용 (Febrile nonhemolytic transfusion reaction : FNHTR) 가) 세포성분의수혈시가장흔한부작용이며특징으로오한, 경직, 1 이상의체온상승이있으나열의다른원인이없을때진단나) Acetaminophen 이나기타해열제등의전처치로줄임. 다) 백혈구를제거하는방법을( 예, 필터등) 사용하면발열부작용을줄일수있음 4) 과민반응 (Allergic Reactions) (1) 두드러기반응(urticarial reaction) : 수혈된성분내의혈장내단백이관련

30 분과 531 (2) 수혈을중단및항히스타민 (diphenhydramine 50 mg PO or IM) 투여 5) 아나필락시스양반응(Anaphylactic reaction) 가) 소량의혈액성분수혈후에도심한반응이나타나며증상으로호흡곤란, 기침, 구역과구토, 저혈압, 기관지연축, 호흡정지, 쇼크, 의식소실등이있음나 ) 치료 : 수혈을중단하고확보된정맥을유지하며 epinephrine (0.5~1.0 ml 1:1,000 dilution SC) 투여하고심한부작용시 glucocorticoid 를투여 6) 이식편대숙주병(Graft-Versus-Host Disease : GVHD) 가) 수혈과관련된이식편대숙주병 (TA- GVHD) : 공혈자의 T 림프구숙주 HLA 항원을이물로인식하여면역반응을일으킴나) 증상 : 발열, 특징적인피부발진, 설사, 간기능의이상, 골수부전과범혈구감소증다 ) 면역억제요법 (glucocorticoid, cyclosporine, ATG, 기타 allogenic BMT 후의치료) 에내성라) 증상은수혈후 8~10일에나타나며 3~4주에사망에이르기도함마) 예방 : 수혈전에세포성분의혈액제제에대한방사선조사 ( 최소 2500 cgy) 바) 고위험군 : 자궁내수혈(intrauterine transfusion) 을받는태아, 림프종환자같은특정면역결핍환자, 면역이약화된수혜자, BMT 받은환자등 7) 수혈후급성폐손상(Transfusion-related acute lung injury) 가) 흔치않은반응으로수혜자의백혈구에결합하는고농도의항 HLA 항체를함유하는공여자의혈장을수혈받을때나타남나) 증상 : 호흡약화, 비심장성폐부종, 흉부사진상양측간질의침윤물의소견다) 치료 : 지지요법으로보통후유증없이회복 8) 수혈후자반증(Posttransfusion purpura) 가) 혈소판수혈후 7~10일에저혈소판증이발생하며여자에흔함나) 지연성혈소판감소증 : 공혈자와수혜자혈소판모두에반응하는항원의형성으로일어나며추가혈소판수혈은혈소판감소증을악화시키므로피해야함다) 치료 : IV immunoglobulin 을투여하여작동항체 (effector Ab) 를중화, 또는혈장교환 (plasmapheresis) 9) 동종면역 (Alloimmunization)

31 532 내과전공의메뉴얼 6-2. 비면역성반응(NONIMMUNOLOGIC REACTIONS) 1) 수액과다(Fluid overload) 2) 저체온(Hypothermia) 3) 전해질독성(Electrolyte toxicity) 가) 고칼륨혈증 (hyperkalemia) 나) 저칼슘혈증 (hypocalcemia) (1) 항응고제로쓰이는시트르산염이칼슘을제거하여발생 (2) 시트리산염은빠르게중탄삼염으로대사되므로통상칼슘보충은필요없음 4) 철분과부하(Iron overload) 6-3. 감염성합병증 (INFECTIOUS COMPLICATIONS) 1) 바이러스감염(Viral infections) 가) Hepatitis C virus : 103,000 명당한명꼴로발생나 ) Hepatitis B virus 다 ) Human immunodeficiency virus (HIV) type 1 1회수혈시 HIV-1 감염가능성은 676,000명당 1명라) 거대세포바이러스 (Cytomegalovirus) (1) 감염된 passenger 의백혈구를통해전파되기때문에백혈구가제거된세포성분의수혈이 CMV 전파위험을감소 (2) 위험군 : 면역저하환자, CMV-음성혈청반응의조직을이식받는자(CMV- seronegative transplant recipient), 신생아 CMV 음성혈청반응을보이거나백혈구가제거된혈액성분을수혈받아야함. 마 ) Human T lymphotropic virus (HTLV) type I 바) 파르보바이러스 (Parvovirus) B-19 2) 박테리아오염(Bacterial contamination) 가) 농축적혈구나냉동혈장 : 저온보관하므로박테리아오염의흔한원인은아님( 예외 : Yersinia 나 Pseudomonas 같은그람음성균은 1~6 에서도자랄수있다) 나) 혈소판제제 : 실온에서저장 coagulase (-) Staphylococci 를포함한피부그람양성균의오염될가능성이높음 3) 기생충 (Parasites) : 말라리아, 바베스열원충증, Chagas disease 등의원인이되는기생충으로드물게수혈로전파가가능하다.

32 분과 대체수혈(ALTERNATIVES TO TRANSFUSION) 1) 자가수혈(autologous transfusion) : 수혈의예상시가장좋은방법이지만잇점에대한바용이너무높음 2) 직접헌혈(direct donation, friend, family of the potential recipients) 가) 가족이나배우자의혈액을수혈(AIDS 및 hepatits 등의이유) 나) 수혈과관계된위험도를낮춘다는증거는없으며오히려 GVHD 나 alloimmunization 등의부작용을일으킬위험이더높음 림프절병증 1. 개요 1) 정의 : 림프절병증은림프절의비정상적종대또는경도(texture) 의변화를의미한다. 2) 병태생리가) 항원에반응하는동안양성림프구와대식세포의수적증가나 ) 림프절을침범하는감염증에서염증세포들에의한침윤( 림프선염 ) 다) 생체정상부위의악성림프구나대식세포의증식라) 전이성악성세포에의한림프절의침윤마) 지질저장성질환에서대사물을적재한대식세포의림프절침윤 3) 원인 I. 반응성 (Reactive) A. 감염성 1. Bacterial (e.g., pyogenic, tuberculosis) 2. Viral (e.g., cytomegalovirus, infectious mononucleosis, HIV) 3. Fungal (e.g., coccidiodomycosis) 4. Parasitic (e.g., toxoplasmosis) B. 비감염성 1. Sarcoidosis 2. Connective tissue disease 3. Dermatopathic 4. Drug-induced (e.g., diphenylhydantoin)

33 534 내과전공의메뉴얼 II. 침윤성 (Infiltrative) A. Benign (e.g., histiocytosis, lipidosis) B. Malignant (e.g., primary lymphoma, metastatic carcinoma) 림프절종대와관련된질환들 감염성질환 바이러스성감염 : 전염성간염, 전염성단핵구증 (cytomegalovirus, EB virus), AIDS, 풍진, 바리셀라 - 대상포진, 종두증 세균성감염 : streptococci, staphylococci, salmonella, brucella, Francisella tularensis, Listeria monocytogenes, Pasteurella pestis, Haemophilus ducreyi, cat-scratch disease, Yersinia pseudotuberculosis, Y. enterocolitica 진균성감염 : coccidioidomycosis, histoplasmosis 클라미디아감염 : 성병성림프육아종, 트라코마 마코박테리아감염 : 결핵, 나병 기생충 : trypanosomiasis, microfilariasis, toxoplasmosis 스피로헤타 : 매독, yaws, endemic syphilis (bejel), 렙토스피라병 면역성질환 류마티스양관절염 전신성홍반성낭창 피부근염 혈청병 약물 : phenytoin, hydralazine, allopurinol, silicone implants 혈관면역아세포성림프선종 쇼그렌증후군 일차성담즙성경경변증및만성간염 악성질환 혈액학적 : Hodgkin's lymphoma, acute and chronic T, B myeloid, and monocytoid cell leukemias and lymphomas, malignant histiocytosis 림파절의전이성종물: 흑색종, Kaposi's 육종, 신경아세포종, 정상피종, 폐, 유방, 전립선, 신장, 두경부, 소화기관의종물들 내분비질환 갑상선기능항진증 지질저장성질환 Gaucher's and Niemann-Pick diseases

34 분과 535 기타질환및원인을알수없는질환 거대포상림프절증식 (Castleman's disease) 동조직구증 (Sinus histiocytosis) 피부병성림프선염 유육종증 유전분증 점막피부림프절증후군 림프종성육아종증 다발성랑게르한스세포( 호산구성 ) 육아종증 가족성지중해열 (Familial Mediterranean fever) 기꾸찌씨조직구괴사성림파선염 2. 진단 - 림프절병증은다양한질환의일차적또는이차적표현. - 상기한대부분의질환은매우드문경우 - 일차의료기관에서의림프절병증환자의통계 2/3 : 비특이적원인또는상기도감염과관련 1% 이하 : 악성 - 다른통계 : 84% 는양성질환, 나머지 16% 에서림프종또는전이암 1) 임상적배경 : 임상적배경은림프절병증을진단하는데매우중요가) 고열, 체중감소, 발한, 체중감소및소양증 : 악성림프종의중요한증상? 나) 젊은대학생에게서발열과최근발생한림프절종대 : 전연성단핵구증? 다) 최근에고양이와같은가축과접촉한경험이있으며발열이동반 : toxoplasmosis? 라) 환자가어떤약을복용하고있다 : dilantin? 마) 동성연애자, 혈우병환자, 및정맥내약물사용자의전신림프절종대 : AIDS? 2) 전신진찰가) 모든림프절종대부위를세밀히진찰하여야하며간-비장종대여부를확인한다. 나) 성인에서정상적인조건하에서도서혜부림프절은촉지될수도있다 : 대개 0.5에서 2 cm

35 536 내과전공의메뉴얼 신체의다른곳에서도, 작은림프절들이과거의감염에기인해정상적으로보일수있다. 다) 림프절의종대는하나이상의림프절이직경 1 cm 이상커져있거나예전에확인된원인없이발생했을때조사를필요로한다. (1) 전신진찰시꼭확인해야할항목 1 림프절병증의범위 (localized or generalized) 2 림프절의크기 3 림프절의양상 (texture) 4 압통유무 5 림프절주위염증반응유무 6 피부병변유무 7 비장종대유무 (2) 종대된림프절의의미를평가하는중요한인자 1 환자의연령 2 림프절의이학적특징 3 림프절위치 4 림프선증과연관된임상적배경 (3) 질환에따른림프절의특징 : 림프선병증은연령이 30세이하에서는약 80% 가양성원인에기인하고, 반면에연령이 50세이상인경우양성원인에기인한것은단지약 40% 정도에불과하다. 1 림프종 (lymphoma) : 림프절은탄력있고, 단단하며, 서로엉키고, 압통이없다. 2 전이성암 : 림프절은대개딱딱하고주위조직에고정되어있다. 3 급성감염증 : 림프절은압통이있고, 비대칭적으로종대되고, 서로엉키며, 림프절주위의피부에홍반을보일수있다. 4 전반적인림프절종대는전신적인감염증, 약물반응, 악성질환, 또는림프증식성질환(lymphoproliferative disorders) 에의해야기될수있다. (4) 림프절종대의위치 1 국소림프절병증 (Regional lymphadenopathy) - 후경부림프절 : 두피감염증, toxoplasmosis, rubella

36 분과 귀앞부위의림프절 : 안검과경막의감염증 - 화농성경부림프절 : 결핵성 - 일측성경정맥또는하악림프절 : 림프종, 두경부종양 - 쇄골상부또는사각근림프절 : 중요한의미. 흉곽이나위장관암의전이, 림프종 - 일측성주관절 (elbow joint) 상부림프절 : 수부감염증 - 양측성주관절상부림프절 : 유육종증 (sarcoidosis), 야토병 (tularemia), 이차성매독 - 일측성액와부림프절 : 유방암, 림프종, 상지감염, 묘조병 (cat-scratch disease), 브루셀라증 - 서혜부림프절 : 다양한질환에서나타나서진단이어렵다. 비대칭인경우의미있음매독이나성병성림프육아종 (lymphogranuloma venereum) 은일측성 - 양측성종격동림프절 : 림프종, 호즈킨병 - 일측성폐문부림프절 : 폐암등의전이 - 양측성페문부림프절 : 유육종증, 결핵, 전신성진균감염증 - 복막후강및복강내림프절 : 대개림프종이나다른종양성질환과관련결핵의경우는석회화를동반한장간막림프절종대 2 전신성림프절병증 (Generalized lymphadenopathy) - 주로전신질환및림프증식성질환과관련이있다. - 수주내에발생한경우는감염질환과관련이크며, 수개월간지속되는경우에는 low grade lymphoma 를의심 - 전신질환 : toxoplasmosis, serum sickness, 류마티스관절염, dilantin에의한종대 - 림프증식성질환 : 만성림프구성백혈병, low grade lymphoma (5) 검사 : 림프절병증환자의검사는환자의병력과진찰소견에서의심되는원인을규명하기위한검사로국한되어야한다. 1 CBC : 급성백혈병, 만성백혈병, EBV또는 CMV mono- nucleosis, lymphoma with leukemic component, 화농성감염, SLE 와같은면역성범혈구감소증의진단에도움이된다. 2 Serologic test : EBV, CMV, HIV 와같은 virus 감염, Toxoplasma gondii, Brucella 등에대한특이항체검색, SLE 가의심

37 538 내과전공의메뉴얼 되면 ANA 또는 anti-dna antibody 측정 3 Chest X-ray : 보통은진단적가치가없다. - 폐침윤또는종격동림프절병증 : tuberculosis, histoplasmosis, sarcoidosis, - lymphoma, primary lung cancer, metastatic cancer 등을의심해야함 추가적인검사가필요 (6) 림프절생검 : 병력과이학적검사는가능성있는진단과이에대한진단적검사( 즉, 전혈검사, 혈액배양, 흉부 X 선촬영, 혈청학적검사, 피부반응검사 ) 에실마리를주게된다. 만약전신적인림프절병증이분명한원인없이지속된다면, 림프절생검을반드시해야한다. 림프절생검을시행하기로결정하면, 적절한균을배양하기위한과정을준비하고, 림프구형을결정하거나악성세포형에대한다른특수한진단적검사 (Southern blot analysis of DNA for T cell receptor or immunoglobulin gene clonal rearrangements) 를위해액화질소로동결시키고, 일상병리조직검사를받아야한다. 림프절조직생검을통해서 50~60 % 정도진단을내릴수있다. 림프절생검으로진단되지못한환자의약 25 % 에서일년내에생검에적응증이되는질환( 대개림프종 ) 이다시발생한다. 따라서, 림프절이커지고증상이지속되면, 생검을반복하는데주저함이없어야한다. 1 림프절의크기 <1.0 cm 2 : 대부분양성질환에의한이차적변화이거나비특이적반응 >2.0 cm 2 : 조직검사를고려 2 조직검사가필요한경우에대한연구결과 - First study : 9~25 세의환자군에서조직검사를시행 Positive predictive value : >2 cm, abnormal chest X-ray Negative predictive value : recent ENT symptoms - Second study : lymph node size, location, age (>40 or <40 years), texture(nonhard or hard), tenderness 의 5가지예후인자로측정 Positive predictive value : >40 years, supraclavicular location, node size >2.25 cm 2, hard texture, lack of pain or tenderness Negative predictive value : <40 years, node size <2.25 cm 2, non-

38 분과 539 hard texture, tender or painful nodes - 99% 의정확성을가지고있다. 3. 결론 1) 대부분의림프절종대의환자는조직검사가필요하지않고반수정도는다른혈액학적검사가요구되지않는다. 2) 환자의병력과진찰소견에서양성원인이의심되면 2~4주정도는주의하여관찰한다. 3) 항생제는박테리아감염이강력히의심되지않으면사용하지않는다. 4) Glucocorticoids 는 lympholytic effect 에의하여림프종백혈병, 및 Castleman's disease 와같은병을모호하게하고, 림프절병증의치유를지연시키거나감염을활성화시킬수있으므로사용하지않는다. Peripheral blood film Lymphocytosis See approach to lymphocytosis Marked lymphadenopathy Biopsy immediately Normal Mild to moderate lymphadenopathy Serologic studies Infectious mononucleosis Specific additional findings (H&P) (e.g., regional skin infection, pharyngitis, recent Asymptomatic Negative Symptomatic Mild adenopathy Close observation Biopsy node Culture Histology Moderate adenopathy Consider biopsy Note: A biopsy must be performed in any patient with unexplained progressive lymphadenopathy 그림. 림프절병증의진단적접근

39 540 내과전공의메뉴얼 혈전및출혈환자의진료 1. 출혈성질환 1) 지혈기전 : 혈관, 혈소판, 혈액응고계의균형에의해유지혈관손상시, 수분내혈소판이본빌리브란드인자 (von Willebrand factor; VWF) 의도움으로손상된혈관의내벽에붙어 1 차지혈마개 (primary hemostatic plug) 를형성하고, 그후 8~10 분이경과하면혈액응고인자들이활성화되어 2 차지혈마개 (secondary hemostatic plug) 가형성되어지혈을공고히하고, 마지막으로섬유소용해 (fibrinolysis) 에의하여지나친혈액응고에의한혈관폐쇄를막음으로서지혈이완료. 2) 출혈성질환의분류가) 혈관장애 (1) Henoch-Sh nlein purpura (2) Hereditary hemorrhagic telangiectasia (3) 노인성자반증, 단순자반증, 스테로이드부작용나) 혈소판장애 (1) 약물에의한혈소판장애 (2) 혈소판감소성자반증 (3) 수혈후자반증 (4) 혈전성혈소판감소성자반증 (5) 임신중의혈소판감소증 (6) 선천성혈소판기능장애다) 혈액응고장애 (1) 혈우병 (2) Von Willebrand disease (3) Disseminated intravascular coagulation (4) 간질환 (5) 경구용항응고제, 헤파린에의한출혈라) 섬유소용해계의장애 (1) 선천성질환 (2) 혈전용해제에의한출혈 3) 진단가) 출혈성환자의문진 (1) 출혈경향이확실히있는가?

40 분과 541 (2) 출혈유발요인 (3) 전신적인출혈장애인가국소적인장애인가? (4) 가족력 (5) 투약병력 (6) 기저질환의유무나) 이학적검사 (1) 표재성출혈과심부출혈의감별 1 표재성 : 피부, 구강점막의출혈- 혈소판질환, VWD 2 심부성 : 관절강내출혈, 근육내출혈 - 혈액응고이상, 혈우병 (2) 비장종대 : 악성혈액질환, 간질환다) 검사실소견 : 혈소판수, PT, aptt 는반드시시행라) 출혈성질환에대해자주이용되는검사실진단의해석 CBC, 말초혈액도말소견 PT aptt fibrinogen mixing test 혈액응고인자활성도검사 FDP, D-dimer platelet aggregation test VWF R:Co, VWF 항원량 미성숙세포 -백혈병진단 Schistocyte-DIC, TTP Giant platelet- 선천성혈소판장애의심제 2, 5, 7, 10 응고인자, fibrinogen 이상의진단제 8, 9, 11, 12 응고인자의이상의진단 DIC, dysfibrinogenemia 의진단응고인자에대한억제인자의진단각종응고인자결핍의진단 DIC, fibrinolysis 이상의진단혈소판기능이상의진단 VWD 4) 검사결과유형별출혈질환의감별가) 혈소판만감소되어있는경우 (1) 혈소판감소증의 1 차진단( 골수검사시행전) 1 Dilutional : 대량수혈 2 Inc reased peripheral destruction : ITP, DIT, SLE, sepsis, DIC, TTP 3 Sequestration : 거비증 (2) 혈소판감소증의 2 차진단( 골수검사시행후) 1 Increased/Normal Platelet Production : ITP, DIT, SLE, sepsis, DIC, TTP 2 Decreased Platelet Production Hypocellular BM : 재생불량성빈혈 Hypercellualr BM : 백혈병, 골수이형성증후군, 골수전이암

41 542 내과전공의메뉴얼 골수섬유화증, 거대적아구성빈혈나 ) PT 이상, aptt 정상, 혈소판수가정상인경우 ( 외인성응고계이상) (1) 감별질환 : 간질환, 7 인자결핍증, 비타민 K 결핍증, dysfibrinogenemia (2) 추가검사 1 간기능검사 2 비타민 K 5mg 근육주사 24시간후 PT, fibrinogen, 제 7 응고인자활성도측정다) PT 정상, aptt 이상, 혈소판수가정상인경우( 내인성응고계이상) (1) 감별질환 : 혈우병, lupus anticoagulant, 응고인자억제인자, VWD (2) 추가검사 1 mixing test 2 내인성응고인자 (8, 9, 11, 12) 활성도검사 3 VWF R:Co 라) 혈소판수, aptt, PT가모두정상인경우 (1) 감별질환 : 혈관성질환, 혈소판기능장애, VWD, 경증의혈우병 (2) 추가검사 1 platelet aggregation test 2 VWF R:Co 3 flow cytometry 를이용한혈소판표면항원 (GP Ib, GP IIb/IIIa) 검사. Platelet aggregation test 에만이상을보이는혈소판기능장애를초래하는경우는후천적인예가대부분이므로 aspirin, NSAID 등의약물병력을알아보아야한다. 마) PT 이상, aptt 이상, 혈소판수가정상인경우 (1) 공통응고계의이상 (2) 감별질환 : 간질환, 제 2, 5, 10 혈액응고인자결핍증응고인자억제인자, lupus anticoagulant (3) 추가검사 1 간기능검사 2 mixing test 3 Lupus anticoagulant, 제 2, 5, 10 혈액응고인자활성도 2. 혈전성질환 1) 혈전호발상태 (Prethrombotic State)

42 분과 543 가) 원인 (1) 선천성 1 안티트롬빈결핍증 (antithrombin III deficiency, ATIIID) 2 C 단백결핍증 (protein C Deficiency, PCD) 3 S 단백결핍증 (protein S Deficiency, PSD) 4 Factor V Leiden 돌연변이 5 Prothrombin 돌연변이 6 MTHFR(methylenetetrahydrofolate reductase) 돌연변이 / 고호모시스틴혈증 (2) 후천성 1 기동장애 2 수술 3 외상 4 악성종양 5 고령 6 림프절병증의진단적접근당뇨병 7 에스트로젠 8 임신, 출산 9 항인지질항체증후군 10 골수증식성질환 11 중심정맥의삽관 (3) 원인불명(idiopathic thrombosis) 2) 혈전호발상태진단의표준스크리닝검사가 ) CBC 나 ) lupus anticoagulant and antiphospholipid antibody 다 ) AT III activity 라 ) protein C activity 마 ) protein S activity 바 ) plasma homocysteine level and MTHFR mutation assay (PCR) 사 ) Factor V Leiden mutation assay (PCR) 아 ) prothrombin G20210A mutation assay 3) 심부정맥혈전증의진단가) DVT 환자의문진 (1) 혈전호발상태 (prethrombotic state) 를의심할수있는경우 1 과거에도혈전증이발생한적이있는가?

43 544 내과전공의메뉴얼 2 가족력이있는가? 3 나이가 50 세미만인가? 4 혈전발생부위가하지외의다른부위인가? (2) 투약병력 (medication) : 경구피임약, 에스트로겐, GM-CSF, L-asparaginase (3) 기저질환의유무 : 수술, 손상, 임신, 출산, 혈액질환, 고정(im- mobilization) 상태, 종양, 심근경색증, 뇌졸중환자나) DVT의진단검사 (1) 초음파검사( 도플러혈류측정검사 ) : screening 검사 (2) D-dimer : 음성일경우혈전증을배제할수있음 (3) CT angiography : 확진을위해유용하다. 4) DVT의치료가) DVT의표준치료지침 (1) 치료전기저검사로 CBC, PT, aptt 검사를시행한다. (2) 헤파린금기환자인지파악한다. (3) 초음파나정맥조영술을통해심부정맥혈전증을확진한다. (4) 저분자량헤파린 ( 예: enoxaparin 1 mg/kg, bid ) 을피하주사로투여한다. (5) 치료첫날에부하용량없이와파린 (5 mg/ 일) 을병용투여한다. (6) 혈소판수를헤파린투여후 3~5 일에측정한다. (7) PT를매일측정하고 INR>2 이면저분자량헤파린투여를중지한다. (8) 와파린을 INR 2~3 수준을유지하면서최소 3 개월을투여한다. (9) 항응고제를 3개월이상투여할지는혈전재발위험도에따라결정한다. 나) 혈전증재발위험정도에따른항응고제의권장치료기간 위험도환자유형재발위험도권장투약기간 저위험군 단기간에회복가능한원인 ( 수술, 분만, 손상) <5%/y 3개월 중등도위험군원인을못찾은경우 10%/y 6개월이상 고위험군 재발했으나원인을못찾은경우 AT, C 단백, S 단백결핍증항인지질항체증후군진행중인악성종양에동반된혈전증 >12%/y 평생

44 분과 545 5) 혈전증의예방가) 대상 : 혈전증의병력이있거나혈전호발상태로진단된환자의수술이나분만나) 심부정맥혈전증의예방에쓰이는방법 (1) 저용량피하헤파린 (2) 저분자량헤파린 (low molecular weight heparin; LMWH); 수술후 24시간이내에 50~100 anti-xa IU/kg ( 혹은 20~50 mg) 를매일 1 회, 수술후보행이가능할때까지피하투여. (3) 와파린 (4) compression stocking 출혈성질환 1. 혈소판이상에의한출혈성질환 1) 혈소판생성감소로인한후천성혈소판감소증가) 감염 : 가장흔한원인의하나이다. CMV, EBV, hantavirus 등의감염및홍역예방접종을받은어린이, 그외에도 HIV, 마이코플라즈마, 말라리아, 결핵이있다. 나) 골수침윤(Myelophthisis) 다) 알코올유발혈소판감소증 -끊으면혈소판수는 5~21일내에정상으로회복된다. 라) 영양결핍 : Vitamin B12, 엽산, 철결핍마) 약제유발혈소판감소증 -항암제등약제 2) 혈소판파괴증가로인한혈소판감소증가 ) 면역성혈소판감소성자반증 (Immune thrombocytopenic purpura : ITP) : 임상적으로분명한동반질환이나원인이없는후천성혈소판감소증으로정의된다. 항혈소판항체에의해혈소판이비장에서파괴됨으로서혈관내혈소판수명이감소되어발생한다. (1) 성인면역성혈소판감소성자반증 : ITP 환자대부분에서혈소판막당단백 GPIIb/GPIIIa 및, 혹은 GPIb/IX 에대한항체가관찰되나, 특이적이지는않다.

45 546 내과전공의메뉴얼 1 진단 : 대부분에서장기간의자반증을보이나, 무증상인경우도많다. 점상출혈, 자반증, 생리과다, 비출혈및치은출혈이흔하다. 혈소판감소증이심하지 (<10,000/ μl) 않으면현저한출혈은드물다. 병력과진찰소견을고려하여, HIV 검사, ANA, 항인지질항체, 갑상선질환에대한검사를해볼수있으며, 60 세이상의환자는골수이형성증후군등을배제하기위해골수검사를시행한다. 2 치료 - prednisone 1mg/kg/d 로시작하며, 60% 에서반응이있으나, 이들중대부분은용량을감량하거나치료종료시재발한다. - 출혈성응급상황에서는입원하여치료하며필요시혈소판수혈을한다. IV immunoglobulin (IVIg) 을 1 g/kg/d 로 2일간투여하면, 대개 3 일이내에혈소판수가상승된다. 고용량 methylprednisolone (1~2 g/d, 3 일간) 투여로혈소판수의급격한상승을가져올수있다. - 비장절제술은치료 4~6 주이내에반응이없거나, prednisolone 투여량을줄이기어려운경우시행하며, 비장절제술후 2/3 의환자에서지속적인관해가유지된다. 반응은대개수술후수일내에나타난다. 비장절제술후중증감염성합병증의위험을증가시킬수있으므로, 모든환자들은수술최소 2주전에 polyvalent pneumococcal vaccine, H. influenza type B vaccine 및 meningococcal vaccine 으로예방접종 - IV immunoglobulin 은분만, 수술전등일시적인혈소판수의상승이필요한상황이나, 부신피질호르몬투여가금기인경우사용된다. 2 g/kg를 2~5 일간에걸쳐투여한다. 그외에 Rh (D)- 양성이고비장절제술을하지않은경우 anti-rh (D) 를투여할수있다. - 만성불응성 ITP 의치료는 danazol, vincristine, azathiprine 등이이용되기도하나효과는잘입증되어있지않으며, 부작용도많다. 혈소판수가 30,000/ μl 이하라고하더라도무증상인경우경과관찰하는것이적절한방법이다. 3 임신및분만시의 ITP 치료 : ITP인지임신성혈소판감소증(gestational thrombocytopenia) 인지감별이중요하다. - 임산부의 ITP 치료는임신이아닌경우와마찬가지로치료

46 분과 547 가필요한경우부신피질호르몬으로치료하며, 필요시 IVIg 을투여한다. - ITP 산모의태아 : 아기의심한혈소판감소증을보일확률은 5~20% 이다. 산모를임신말기에치료하는것이신생아의혈소판수에는영향을미치지못한다. 출산전에태아의혈소판수측정은권유하지않는다. 출생후심한혈소판감소증이발생할수있으므로, 출생후첫몇일간신생아혈소판수를검사하는것이필요하다. 제왕절개술은산부인과적인적응증일경우에권유하는것이적절하다. (2) 약제유발면역성혈소판감소증 (3) Heparin- 유발혈소판감소증 : 두가지양상중하나로나타난다. 혈소판수가 50,000/ μl 이상인경한혈소판감소증이헤파린투여후곧발생할수있으며, 경우에따라서는헤파린을계속투여하더라도혈소판감소증이회복될수있는데, 주로고용량투여시헤파린에의한혈소판응집에의한가능성이있다. 두번째형태는전형적으로헤파린치료 5~8일후에발생한다. 혈전증이주된임상적인문제이며, 헤파린재투여시에혈소판감소증이재발할수있다. 이러한형태의혈소판감소증은헤파린 -platelet factor 4 (PF4) 복합체에대한항체가혈소판을활성화시켜혈전증을유발하게된다. 어떠한종류의헤파린이나투여경로도혈소판감소증을유발할수있으나, 고분자량헤파린이혈소판감소증을더자주유발한다. 혈전증은대개진단후첫주에발생하며, 높은사망률을초래할수있다. 가장좋은예방방법은 warfarin 치료를헤파린과동시에시작하여, 헤파린에의한혈소판감소증이발생하기전에 warfarin 에의한항응고작용이치료적인수준에도달하도록하는것이다. 혈소판수가 50,000/ μl 이하로감소하거나혈전증이나타나면, 헤파린치료를중단한다. 대부분, 혈소판감소증은경하거나, 헤파린을안전하게끊을수있는시기에발견되나, 헤파린치료를대체해야하는경우에는 danaparoid, agartroban 이나 recombinant hirudin 을사용. 나 ) 혈전성혈소판감소성자반증 (Thrombotic thrombocytopenic purpura-hemoly tic uremic syndrome : TTP) : TTP 는다양한원인이나질환에의하여촉발되는임상증후군이다. 혈장 von Willebrand factor (VWF)-cleaving

47 548 내과전공의메뉴얼 protease(adamts13) 의결핍에의해혈장내 vwf 의고분자량중합체가증가하면서혈소판응집을유발하여혈전을형성하는것이병인이다. 이러한 vwf-cleaving protease 의결핍은유전성이거나, 자가항체에의한효소억제의결과이다. 내피세포손상도병인에있어서중요한요소의하나이다. 원인은잘알려져있지않으나, 분만후, 감염(HIV, E.coli 나 Shigella toxin), 약제(ticlopidine, mitomycin,cyclosporin A), 골수이식후에도발생할수있다. (1) 증상 : 전형적인임상적인소견 5 가지는혈소판감소증, 미세혈관병성용혈성빈혈, 신경학적이상, 신장기능이상, 발열로치료로즉각적인혈장교환술고려한다. (2) 치료 : 혈장교환술이가장중요한치료로즉시치료하는것이필수적이다. 반응이있을때까지 one plasma volume (40 ml/kg) 의혈장교환술을시행하며, 즉시치료를시작하면거의 90% 에서반응한다. 신경학적인증상이소실되고, 혈소판수및 lactate dehydrogenase 가정상화되면재발방지를위해혈장교환술의간격을늘려가면서 1~2 주간더시행한다. 3) 임신성혈소판감소증 (Gestational thrombocytopenia) 4) 혈소판기능이상질환가) 약제에의한혈소판기능이상 표. 혈소판기능을억제하는약제 Nonsteroidal anti-inflammatory drugs Aspirin, indomethacin, ibuprofen, sulindac, naproxen, meclofenamic acid, piroxicam, zomepirac Antibiotics; Penicillins, cephalosporins, nitrofurantoin Thienopyridines; Ticlopidine, clopidogrel GP IIb/IIIa antagonists Abciximab, tirofiban, eptifibatide Drugs that affect platelet camp levels or function Prostacycline, dipyridamole, cilostazol Anticoagulants, fibrinolytic agents, and antifibrinolytic agents Heparin, streptokinase, tissue plasminogen activator, urokinase, ε-aminocaproic acid Cardiovascular drug Nitroglycerin, isosorbide dinitrate, propranolol, nifedipine, verapamil, quinine Volume expanders; Dextran, hydroxyethylstarch Psychotropic drugs and anesthetics Imipramine, amitriptyline, nortriptyline, chlorpromazine, dibucaine, procaine, halothane Oncologic drug; Mithramycin, daunorubicin, BCNU Antihistamine: Diphenhydramine, chlorpheniramine

48 분과 549 (1) Aspirin : 비가역적으로 cyclooxygenase 를억제하여혈소판기능을억제한다. 복용을중단하여도출혈시간의연장은 4일까지지속되며, 혈소판응집이상은 1주까지지속 (2) 항생제 : 대부분의 penicillin 은용량 -의존적으로출혈시간의연장치료후 1~3 일후최대로나타나며, 치료종료후수일간지속된다. 출혈시간의연장에비해임상적으로유의한출혈은빈도가훨씬낮다. 응고이상이같이있는환자에선출혈의위험이있다. 일부 cephalosporin 도유사한작용 (3) Thienopyridines (4) GP IIb/IIIa 길항제나) 요독증에서의혈소판기능이상다 ) Cardiopulmonary bypass 라) 유전성질환 2. 응고이상에의한출혈성질환 1) 혈우병 : 혈우병 A와 B는제 Ⅷ 및 IX 응고인자의유전적인결핍에의한질환이다. 모두 X- 염색체열성유전질환으로, 남자에서만발현한다. 혈우병 A는 10,000 명출생남아당 1 명, B 는 25,000 명출생남아당 1 명에서발생한다. 가) 혈우병 A- 임상양상은제 Ⅷ 인자치에의해달라진다. 표. 혈우병의분류 분 중 류 증 혈우병 A 제 Ⅷ 인자치 정상의 1% ( 0.01 U/ml) 임상양상 유아기부터자발적출혈, 잦은자발적혈관절증및다른출혈들로응고인자보충필요. 중등도정상의 1~5% 외상이나수술후출혈, 간혹자발성혈관절증 경증정상의 6~25% 외상이나수술후출혈, 드물게자발성출혈발생 (1) 진단 1 혈관절증은중증혈우병환자의출혈중 75% 정도를차지하며, 근육내혈종, 혈뇨, 중추신경계출혈등이발생한다. 수술후출혈은흔히수시간혹은수일후에발생하며, 수술상처의회복이잘안된다. 발치혹은국소마취후생명

49 550 내과전공의메뉴얼 을위협할수있는기도주변의혈종이발생할수있다. 2 Activated PTT 가연장되며, 확진을위해제 Ⅷ 인자검사가필요하다. (2) 치료 1 아스피린및항혈소판제제, 근육주사를피한다. 2 출혈시에는즉시치료하고, 중증환자에선예방적치료를고려한다. 모든환자에서가정에서의자가치료가가능하여야한다. 3 DDAVP : 경증및중등도환자, 증상이있는보인자여자에서사용된다. 0.3 μg/kg 로정맥투여하면대부분에서제 Ⅷ 인자치를 2~3 배상승시킨다. 4 응고인자의보충필요한제 Ⅷ 응고인자용량계산 : 투여용량 = Weight (kg) ( 목표농도- 환자 Ⅷ 인자농도)/2 예: 70 kg 환자, Ⅷ level<1%, 100% 교정목표 = 70 (100-1)/2 => = 3,500 U 반감기는 8~12 시간이므로, 부하용량의 1/2을매 8~12 시간마다투여하여 Ⅷ인자치를 50~100% 사이로유지할수있다. 5 경증출혈의경우는 30~50% 의 Ⅷ 인자치로교정하며, 대개 1~3 회투여면충분하다. 중등도혹은중증출혈의경우는정상치의 50~100% 로수일간치료및입원이필요하며, 치명적일수있는출혈의경우 100% 로교정한다. 중증출혈의경우는치료후 Ⅷ 인자치를매일검사하여야한다. 6 Antifibrinolytic agent; 점막출혈, 특히발치후출혈시유용할수있다. 혈뇨가있는경우에는금기이다. Epsilon-aminocaproic acid 를부하용량 4~5 g 투여하고, 이후 4~6 시간마다 4 g을복용한다. Tranexamic acid(transamin) 은 1 g, qid 로복용한다. (3) 제 Ⅷ 인자억제인자 ( 항체) 1 제 Ⅷ 인자억제인자는주로 IgG 항체로제 Ⅷ 인자와 cofactor 들의상호작용을방해하며, 투여된 Ⅷ 인자의효과를급격히감소시킨다. 2 항체가가 >10 Bethesda units (BU) 이거나 Ⅷ 인자투여후 10 BU 이상으로상승하는경우 high responder 로, Ⅷ 인자

50 분과 551 투여후에도항체가가 10 BU 미만인경우는 low responder 로나눌수있다. 표. Ⅷ 인자억제인자양성인환자의치료 Low-responder, inhibitor<10 BU High responder, inhibitor>10 BU or Ⅷ replacement ineffective High-dose human or porcine factor Ⅷ Factor Ⅷ inhibitor bypassing agent, recombinant VIIa, prothrombin complex preparations 나) 혈우병 B : 출혈의임상양상은혈우병 A 에서와같다. Factor Ⅸ에대한억제인자는잘발생하지않는다. APTT 가연장되어있으며, 확진을위해제 Ⅸ 인자검사가필요하다. - 치료 : Highly purified factor Ⅸ concentrate 가선호된다. Ⅸ 농축액투여후혈관내에 50% 만남아있으므로, kg당 1 U 투여하면혈장 Ⅸ 인자치가 1% 상승한다. 투여용량 =Weight(kg) ( 목표농도- 환자 Ⅸ 인자농도) 예: 70 kg 환자, IX level<1%, 100% 교정목표 = 70 (100-1)=>70 100=7,000 U 제 IX 인자의반감기는 18~24 시간이므로, loading dose 의 1/2 을매 12~24 시간마다투여한다. Recombinant factor IX의경우는더많은용량이필요하다. 2) Von Willebrand disease (VWD) : von Willebrand factor (VWF) 는혈장단백으로제 Ⅷ 인자를운반하고, 혈소판을손상된혈관벽에부착시키는역할을한다. Type 1은 VWD 의 70% 를차지하며, VWF 가부분적으로결핍되어있고, 상염색체우성으로유전한다. 흔한출혈증상은비출혈, 멍이잘드는증상, 혈종, 생리과다, 치은출혈및위장관출혈이다. 외상후출혈이흔하다. Type 1 VWD의경우임신시 Ⅷ 인자와 ristocetin cofactor 활성이 50% 이상으로증가한다. Type 2A와 2B는가장흔한 VWF 의질적인이상질환이다. 대개상염색체우성으로유전하며, VWD 의 20~30% 를차지한다. Type 2B에선혈소판감소증이나타날수있으나심하지는않다. Type 3는완전히 VWF 가결핍되어있고, 대개상염색체열성유전이며, 주된출혈증상은중증혈우병처럼혈관절증및혈종이다. 가) 진단 (1) 초기선별검사 : 제 Ⅷ 인자활성검사, VWF 항원검사, ristocetin

51 552 내과전공의메뉴얼 cofactor 활성검사가필요하며, 추가로출혈시간, ristocetin- 유발혈소판응집검사및 VWF multimer 검사가시행된다. (2) Aspirin 등의약제복용유무, 여러경한질환에의해서도 Ⅷ 인자치, VWF 항원, ristocetin cofactor 활성이정상치로상승되기도한다. 한환자에서도반복검사시결과의변동범위가넓다. VWD 진단혹은배제를위해서는대개위의검사들을한번에같이, 여러번검사하는것이필요하다. 나) 치료 (1) DDAVP : Type 1 환자에서기저 Ⅷ 인자활성도, VWF 항원, 및 ristocetin cofactor 활성도를 2~5 배상승시키며, 많은경우출혈시간도교정한다. Type 1 에서경증혹은중등도출혈시및수술전예방으로 DDAVP 를사용할수있다. 수술을하는환자에선, DDAVP 를수술 1 시간전에투여하고, 이후 12 시간마다다시투여한다. 0.3 μg/kg( 최대 20 μg) 을정맥주사한다. DDAVP 가안듣는경우에대비하여 VWF- 함유농축액이나, cryoprecipitate 를준비한다. 비강분무형 DDAVP 도사용가능하다. (2) Von Willebrand factor: DDAVP 에반응이없는환자에서는 VWF- 함유제 Ⅷ 인자농축액 ( 예: Humate-P) 을투여할수있다. 보충요법은대개경험적이며, 초기목표는 Ⅷ 인자치의정상화와출혈시간의단축혹은정상화이다. 만약임상적인출혈이지속되면, 추가용량을투여하고, 다른출혈의원인이있는지확인한다. 주요수술의경우 7~10 일간, 경한수술의경우 3~5 일간투여한다. (3) 생리과다가있는여성은에스트로겐이나, 경구피임약을복용한다. ε-aminocaproic acid 등은발치전에예방치료로추가적으로사용하여도움이되며, 생리과다나반복적인비출혈에도도움이될수있다.

52 분과 553 심부정맥혈전증과폐색전증 1. 심부정맥혈전증 심층에위치한정맥에생기는혈전증으로이차적으로폐색전증을야기시켜치명적일수있으며, 만성적인정맥염후증후군이일어나장기간의활동장애를초래할수있다. 서구에서의빈도는 3~5% 로비교적흔한질환으로고령화, 각종수술의증가, 혈관카테터삽입등술기의잦은사용으로인해발생빈도는크게줄어들고있지않다. 동양에서는심부정맥혈전증의빈도가서구보다는훨씬낮다. 1) 진단가) 하지정맥에서호발한다. 폐색전증의대부분(90%) 도큰하지정맥에서떨어져나온혈전에의한다. 나) 혈전증이생긴부위가붓고, 통증을호소한다. 이러한환자의반정도에서발을신전시키면통증이더심화된다 (Homan's sign). 상지에혈전증이생긴경우상지를얼굴위로들었을경우에도정맥의허탈(collapse) 이일어나지않는다. 장간막정맥혈전증의경우복통을호소하며식후에더욱심하게호소한다. 그러나약반수의환자에서는분명한증상을호소하지않는다다) 폐동맥혈전증발병시 1~2 시간내에사망할수도있다. 따라서폐동맥혈전증이나심부정맥혈전증은빠른시간내에진단이이루어져야하며, 지연될경우확진이이루어지기전이라도금기사항이없는한항혈전요법이시행되어져야한다. 라) 검사 : 혈중 D-dimer 측정, 초음파촬영술 (duplex ultrasonography), 정맥조영술, spiral CT scan 등의검사를시행한다. 우선적으로임상적인의심과비침습적인진단방법인 D-dimer 측정이나초음파촬영술을시행한다. 정맥조영술은확실한진단과치료를위해위험성이없는한시행하는것이바람직하다. 마) 심부정맥혈전증환자에서는선행질환또는혈전증호발조건이있는지상세히조사해야한다. 2. 폐색전증폐동맥이혈전, 지방등에의해막히는것으로 95% 이상의혈전이심부정맥혈전증에서유래된다. 폐색전증환자의약 10% 가사망하게된다.

53 554 내과전공의메뉴얼 1) 진단가) 갑자기생기는호흡곤란만있는경우가흔하며별다른증상이없는경우도 40~60% 에달한다. 심부전이나부정맥이갑자기생기거나만성폐쇄성폐질환이갑자기악화되는소견으로나타날수도있다. 흉통, 객혈, 발열은폐경색을시사하는소견이다. 나) 검사 : 폐스캔이진단에매우유용하며, 확진하는방법은폐동맥조영술이다. D-dimer 가 90% 이상의환자에서상승되어있는데질병에특이적이지는않다. 동맥혈산소포화도는감소될수있으며심전도소견에서는빈맥, 새로이발생한심방세동, S파가 lead I 에, Q 파, inverted T가 V3 에보인다. 흉부사진은정상인것이보통이다. 관류, 환기폐스캔을같이실시하여특이도를높이게된다. 폐스캔에서판독은페색전증의가능성으로표현하게되는데고확율 (>80%) 은 2개이상의큰 mismatched segmental defects 가있을때, 저확율 (<20%) 은 mismatched defect 가없을때로, 그사이를중등도확율(21~79%) 이라표시한다. 다) 폐색전증은적절한치료시생명을구할수있기때문에의심이되는경우우선폐스캔을시행하여고확율일경우바로치료에들어가며중등도확률로나올경우하지도플러, 폐혈관조영술, 심장초음파검사등의적극적인검사를시행하는것이바람직하다. 3. 심부정맥혈전증과폐색전증의치료 1) 항응고요법가) 항응고치료의중요목적중의하나가폐색전증의예방이다. 초기에는혈전증이떨어져나갈위험이있으므로침상안정을하여야하며하지를올린다. 나) 헤파린은처음 7,500~10,000 U을주사후시간당 1,000 U를연속정주하는데 APTT 를치료전수치의 2배정도로유지시켜나가면서정주량을조절한다. 약 5% 미만의환자에서혈소판감소증이발생할수있으며이들환자에서동맥혈전증이발생할수있으므로주의를요한다. 헤파린치료는 5일에서 7일간유지시켜야하며이때경구 coumadin 과의동시치료를한다. 다) 저분자량헤파린은용량에따른개인차가적고효과를비교적잘예측할수있고 APTT 검사가필요하지않고, 정해진용량을투여하므로사용이증가하고있다. Enoxaparin 은심부정맥혈전증시 1 mg/kg

54 분과 555 의용량으로하루두번피하주사하며, dalteparin 은 200 U/kg를하루한번또는 2 번으로나누어피하주사한다. 라) Coumadin : 헤파린과 4~5 일간동시투여하는데 PT INR이 2~3정도로유지되도록용량을조절한다. 치료기간은혈전증의특별한원인이없거나일시적인원인이있는경우는 3~6 개월정도로한다. 반복되는혈전증이있는경우나악성종양, 응고항진상태가지속되는경우는장기적인치료를한다. 2) 혈전용해가) Streptokinase, urokinase, tpa 등의혈전용해제는심부정맥혈전증에서는잘사용하지는않고폐색전증에서는급성우심부전을빨리해결하고, 사망율과폐색전증의재발을낮출수있다. 나) 출혈의위험성이적지않아세심한관찰을하여야한다. 다) 폐색전증시혈전제거술을하는경우도있는데수술사망률이 25% 이상에이르기때문에환자가혈역학적으로불안정하면서혈전용해제투여의금기일때만혈전제거수술의적응이된다. 3) 예방 : 심부정맥혈전증의위험성이큰경우예방치료를하게되는데저용량 heparin, LMWH, warfarin, dextran, compression stocking 등이이용되고있다. 예방적치료의대상이되는환자는혈전증의병력이있었던환자, 하지손상이나수술환자, 30분이상전신마취를필요로하는대수술, 거동이불가능한환자, 심근경색및울혈성심부전환자, 제왕절개로분만한산모등이이에속한다. 최근많이사용되는저분자량헤파린용법은혈전증발생위험이높은환자의수술후 24시간이내에 enoxaparin 의경우하루 20~40 mg를피하로투여하며수술후 5~7 일간계속투여한다. 항혈전치료 1. 종류 1) 항응고제 : heparin, warfarin 2) 혈전용해제 : rt-pa, urokinase 3) 항혈소판제 : aspirin, ticlopidine, 혈소판표면수용체작용억제제, dipyridamole 등

55 556 내과전공의메뉴얼 2. 적응증 1) 항응고제 : 급성정맥혈전및폐색전증, 심장내혈전증, 말초동맥혹은장간동맥혈전증 2) 혈전용해제 : 저혈압을동반한과도한폐색전증, 급성관상동맥혹은말초동맥폐색, 급성혈전성중풍, 액와정맥혈전증및간정맥폐색증 3) 항혈소판제제 : 불안전성협심증, 폐색성뇌혈관질환, 관상동맥성형술혹은스텐트삽입시, 혈액투석시사용하는동정맥루의개관유지용 3. 투약법 1) Heparin and LMWH (low-molecular-weight heparin) : 급성혈전이나색전이있을때 heparin 5,000U 를부하용량으로주입한후시간당 1,000U 를지속정주하게되며 aptt를매 6시간마다측정하여정상 aptt의 1.5~2.5 배를유지시키도록용량을조정하여 5~7 일정도 warfarin 과병용투여하는것이원칙이다. 부작용으로는출혈, 골다공증, heparin-induced thrombocytopenia/thrombosis 가있다. Heparin 의과량투여에의한출혈은 protamin sulfate 나 FFP 를투여함으로써교정할수있다. LMWH 은 heparin 에비해하루 1~2 회피하주사할수있고, 잦은 monitoring 이필요없으며혈소판감소증의발생이적은장점이있다. 각적응증별로용량과투약간격은표 1 에요약되어있다. 2) Warfarin : Warfarin 은 heparin 투여와동시에일일 5 mg을사용하며 PT 를매일측정하여 INR기준치로 1.5~2.0 배가되게치료용량을정하고 heparin 을중단한다. 이때목표가되는 INR과치료기간은임상상황에따라다르며, 표 2 에요약되어있다. 중심정맥관을가진환자에서응고방지를목적으로사용할경우, PT와상관없이 1 mg의고정용량을사용한다. 부작용으로는출혈, 피부괴사, 기형이보고되어있다. Warfarin 은임신시복용하면태반을통과하여태아의기형을유발할수있어임신중의복용은금한다. Warfarin 은약물대사효소에영향을주고혈장단백과의결합력이높으므로다른약물과의상호작용에유의하여야한다. 투여중 INR 이잘올라가지않으면 barbiturates, rifampin, cholestylamine, 유전성 coumarin 저항성등을검토해야한다. Warfarin 에의한출혈은 aspirin, heparin, 광범위항생제의경구투여, clofibrate, phenylbutazone 등의투여로조장될수있으며이때는 vitamin K나 FFP의투여로치료할수있다. 3) 혈전용해제 : 혈전용해제로는 plasminogen activator 를소변에서추출하

56 분과 557 거나분자생물학적방법으로합성한 urokinase, rt-pa 등이이용되고있다. Urokinase 는 4,400 U/kg 를 10~30 분에걸쳐부하용량으로투여하고 1~3 일에걸쳐시간당동량을사용하며, rt-pa 는 100 mg을 6시간에걸쳐정주한다. 혈전용해제는항응고제에비하여치료효과가빠르지만경우에따라서는항혈전효과는효과적이지못하면서출혈부작용만증가시키고치료비용만증가시키는경우가있으므로사용에신중을기한다. 최근수술을받았거나신경계병변이있는경우, 위장관출혈, 혹은고혈압이있으면금기이다. 중심정맥관이나동정맥루의폐색시에는국소로정주할수있다. 4) 항혈소판제 : 협심증이나뇌혈관질환에서동맥폐색을방지하기위해서는일일혹은격일 325 mg의 aspirin 을복용한다. 관상동맥이나대뇌동맥의폐색후 2차폐색을막기위한목적으로도동일하게사용하며 25% 에서방지효과가있다. 관상동맥성형술혹은스텐트삽입시에는급성기에는혈소판표면수용체작용억제제인주사용 abciximab (RheoPro) 혹은 eptifibatide (Integrilin), Aggrestat 를이용하고 3주간 ticlodipine 이나 clopidogrel 로유지치료를시행한다. 표 1. LMWH 와 heparin 을이용한항응고치료 Clinical Indication Heparin Dose and Schedule Target PTT a Venous thrombosis, pulmonary embolism Treatment 5,000 U IV bolus; 1,000~1,500 U/h LMWH Dose and Schedule b 2~ U/kg SC bid Prophylaxis 5,000 U SC q8~12h < U/kg SC bid Acute myocardial infarction 5,000 U IV bolus; 1,000 U/h 1.5~2.5 with thrombolytic therapy with mural thrombus 100 U/kg SC bid 8,000 U SC q8h+warfarin 1.5~ U /kg SC bid Unstable angina 5,000 U IV bolus; 1,000 U/h 1.5~ U/kg SC bid Prophylaxis General surgery 5,000 U SC bid <1.5 Orthopedic surgery 10,000 U SC bid U/kg SC before and bid 100 U/kg SC before and bid Medical patients with CHF, MI 10,000 U SC bid U/kg SC bid

57 558 내과전공의메뉴얼 a :Times normal control; assumes PTT has been standardized to heparin levels so that 1.5~2.5 normal equals 0.2~0.4 U/mL; if PTT is normal (27~35 s), start with 5000 U bolus 1300 U/h infusion monitoring PTT; if PTT at recheck is <50 s, rebolus with 5000 U and increase infusion by 100 U/h; if PTT at recheck is 50~60 s, increase infusion rate by 100 U/h; if PTT at recheck is 60~85 s, no change; if PTT at recheck is 85~100 s, decrease infusion rate 100 U/h; if PTT at recheck is 100~120 s, stop infusion for 30 min and decrease rate 100 U/h at restart; if PTT at recheck is >120 s, stop infusion for 60 min and decrease rate 200 U/h at restart. b :LMWH does not affect PTT and PTT is not used to adjust dosage. NOTE: PTT, partial thromboplastin time; LMWH, low-molecular-weight heparin; CHF, congestive heart failure; MI, myocardial infarction 표 2. 경구용항응고제의치료목표치 Condition INR Duration Venous thrombosis Treatment 2~3 3~6 months Prevention 1.5~2.5 Chronic Atrial fibrillation 1.5~2 Chronic Myocardial infarction 2~3 2~3 months Lupus-like anticoagulants 3~4 Chronic Mechanical heart valves Tissue valves 2~2.5 Chronic Mechanical valves 3~4 Chronic Cardiomyopathy 2~3 Chronic NOTE: INR, International Normalized Ratio. 항암치료의원칙 1. 우리나라암환자의현황 매년 10 여명이발생하고, 이중 6 만명이사망하고있다. 발생빈도는위 암, 폐암, 간암, 대장암, 유방암순이고사망분율은폐암, 위암, 간암, 대 장암, 담도부위암순이다.

58 분과 암환자의평가 1) 확진조직검사 (pathology) 2) 병기의결정 (staging; extent of disease) : TNM 상태에따라분류된다. T (tumor) : 종양의크기, 조직침윤정도에따라결정 N (regional node) : 원발종양주변의림프절침범정도 M (distant metastasis) : 원격전이여부 3) 환자전신상태의평가 : 계량화하기쉽지않으나, 치료방침결정에중요한지표가) 활동도 ECOG 0 : 증상없음. 정상활동력 ECOG 1 : 증상있음. 그러나활동가능 ECOG 2 : 증상있음. 하루 50% 미만으로침상생활, 약간의보조가요구됨 ECOG 3 : 증상있음. 하루 50% 이상의침상생활, 상당한보조가요구됨 ECOG 4 : 100% 침상생활, 심한불능상태나) B 증세 : 악성림프종의경우, 최근 6개월간 10% 이상의체중감소, 발열 (38 이상), 야간발한 (drenching night sweats) 등의증세가있으면나쁜예후인자이다다) 기타 : 65 세이상의환자는합병증발생의위험이높고, 동반된질환을고려해야한다. 3. 항암치료의목표설정 표 1. 암환자에서치료의목표설정의적절성 암의병기 초기 진행기 ( 전이성, 재발성 ) 말기 치료의목표설정 완치생명연장편안 적절비윤리적비윤리적 부적절 ( 의료집착 ) 적절비윤리적 부적절 ( 의료집착 ) 부적절 ( 의료집착 ) 적절 4. 치료방침의결정 1) 국소질환 vs. 전신질환국소병변 (Loco-regional disease) 국소치료 ( 수술, 방사선치료 )

59 560내과전공의메뉴얼 전신병변(Systemic disease) : 전신치료(항암제, 호르몬요법, 면역요법) 혈 액 종 양 그림 1. 항암치료의 원리 암을 논에 자라난 잡초와 유사한 상황으로 비유한다면(그림A), 수술은 물리적인 방법으로 잡초를 제거하는 것과 같다(그림 B). 수술이 고려 되기 위해서는 암이 원발부위에 국한된 국소질환이어야 한다. 그런데, 잡초가 일정지역에만 한정되어 있지 못하고, 인근 지역으로 퍼져 있다 면 그 지역을 불로 태울 수 있다(그림 C). 이를 인체암과 비교하면 regional disease에 대한 방사선치료를 시행하는 것과 같다. 잡초가 널리 퍼져, 벼와 뒤섞여 손으로 뽑거나, 태우는 방법으로 제거할 수 없는 경 우(그림 D), 제초제를 고려할 수 있다(그림 E). 제초제란 잡초만 선택 적으로 죽이는 선택성을 염두에 둔 약으로 인체 암에서 항암제를 사용 하는 경우는 제초제를 적용하는 것과 유사하다. 2) 득실의 평가(risk-benefits evaluation). 항암치료를 실시할지 여부를 결정 할 때는 치료로 기대되는 효과와 부작용으로 우려되는 환자의 삶의 질 의 저하등을 함께 고려하여야 한다.

60 분과 561 이득 : 항암효과 - 생명연장 - 증세완화 손해 : 부작용 - 삶의질의저하 - 경제적손실 그림 2. 항암치료결정의판단기준 5. 주치료와보조치료표 2. 종양에따른항암치료법의중요도 암종병기주치료보조치료 위암 폐암( 비소세포 ) I-IIIB IV I, II, IIIA IIIB, IV 수술항암제 수술방사선치료, 항암제 항암제 방사선치료 대장암, 직장암수술항암제, 방사선 유방암 간암 I, II, III IV 수술항암제 항암제방사선치료 수술, 색전술항암제 악성림프종항암제방사선치료 백혈병 항암제 1) 진행된시기에발견되더라도항암제치료로완치가가능한종양 : Germ cell tumor, Lymphoma, Acute leukemia (ALL, AML), Ewing's sarcoma, Rhabdomyosarcoma 2) 항암제치료로완치는불가능하나생명연장의도움을줄수있는종양 : Breast cancer, CML, Multiple myeloma, Small cell lung cancer, Bladder cancer 3) 수술전항암제치료 (neoadjuvant chemotherapy) : Osteosarcoma, Head and neck cancer, Breast cancer (stage Ⅲ), Non-small cell lung cancer (stage Ⅲ) 4) 방사선 - 항암제의동시치료 (concurrent chemoradiotherapy) : Head and neck cancer, Non-small cell lung cancer(stage Ⅲ), Uterine cervix cancer 등에서효과

61 562 내과전공의메뉴얼 6. 예후표 3. 원발부위에따른생존률 원발장기발생빈도 % 1년생존률 2년생존률 위 % 59% 간 % 34% 담관 % 19% 폐 % 27% 자궁경부 % 92% 대장 % 71% 직장 % 73% 방광 % 78% 췌장 % 19% 식도 % 32% 난소 % 77% 신장 % 72% 담낭 % 31% 유방 % 91% 전립선 % 72% 갑상선 % 95% 7. 항암치료의중단 항암치료를시작하는것보다더어려운결정은언제중단할것인가의문 제이다. 항암치료를결정하는기준이치료에따른이득과손실을비교한 결과에근거하듯이, 치료의중단도치료의계속에따르는득실을평가하 여야한다. 대부분의암환자에서, 항암제투약을계속함에따라, 효과는 약제내성암세포의출현으로점점감소하고, 부작용은누적적이어서일 정횟수의항암제를투약하게되면손익평가에서, 항암제를지속적으로 투여함이환자에게더이상도움을줄수없는시기가온다.

62 분과 563 항암화학요법의중단시점? 항암효과 부작용의누적 내성의출현 항암제치료 손익분기점? 그림 3. 항암제투약중단의판단기준손익분기점? 8. 완화의료 (palliative care) 1) cure vs. care : 적극적인항암치료가더이상효과를거두지못하고, 환자의고통을가중시킬위험이있을때, 말기에이르렀다고한다. 이때부터완화의료에집중함이일반적이나, 환자를보살펴야하는필요성은항암치료의초기부터점점증가한다. 그림 4. 암환자의경과에따르는완화의료요구의증가 2) 고통(suffering) vs. 통증(pain) : 고통(suffering) 은통증(pain) 보다포괄적이다. 암환자들이겪는고통의원인은경제적, 심리적요인까지다양하다. 따라서, 암환자들의고통을들어주기위해서는적절한통증조절과함께, 이들이신체외적인면에서괴로움을겪고있는문제까지도이해하고해결하기위한노력이필요하다. 의료는특성상다양한직종이함께노력해서공동목표를달성해야하는 team approach 가중요하다. 보살핌 은의사혼자의노력만으로충분하지않고, 다른직종의

63 564 내과전공의메뉴얼 care-giver ( 간호사, 약사, 영양사, 사회사업가, 성직자등) 들과 team 을이루어접근하는것이바람직하고, 의사의역할은 care-giver team 을이끄는 team leader 가되어야할것이며, 이같은분야에대한연구를수행하는완화의학 (palliative medicine) 에대한관심이절실히요망된다. 경제적문제 고통 신경병증자극 직업의상실 죽음에대한공포 통증 내부장기나신체의 아픈감각에대한자극 사회/ 가족과의관계 신체기능의장애 그림 5. Shared decision 3) Shared decision : 완화의료와관련된의학적의사결정의경우, 과거폐렴환자에서항생제를사용할것인가말것인가를결정하던시대의의료상황과현저히다르다. 따라서, 환자및보호자가가지고있는생명에대한가치관을제대로파악하지않고의사가일방적으로의사결정을하는것은적절하지못하고, 의료사고의위험까지있다. 이같은변화는항암제치료여부의결정에도동일하게적용된다. 표 4. 의미없는치료의중단 에대한한국의현실및개선방안한국현실 나아가야할방향 불치병의본인통보 생명에대한가치관반영 의학적결정 보호자에의해차단 ( 문화적장벽) 보호자의의견이반영 기술중심적결정 의사 중심적결정 환자본인이알고판단 환자의가치관반영 (advance directives) 가치중심적결정 Shared decision

64 분과 565 항암화학요법의원리 1. 항암화학요법의개념 1940 년대 Hodgkin disease 에서 nitrogen mustard 1950 년대 Choriocarcinoma 에서 methotrexate 1960 년대고환암, 호즈킨병, 급성림프성백혈병에서복합화학요법 1970년대동종골수이식술 1980 년대자가골수이식술및생물학적요법 1990년대유전자요법 2000년대분자생물학적표적요법 항암화학요법의효과는칼의양날과같아한면은항암작용다른면은독성이있어항상주의를요한다. 최근 imatinib 과같은분자적표적물질이 magic bullet 로등장하였으나이는항암제에있어예외적인약제이다. 항암화학요법의적응증을올바로택하는것은매우중요하다. 이를위한가장중요한지식은각종암의자연적경로및치료에의반응에관한것이다. 암세포도정상세포와마찬가지로세포분열을하는데는 G1 phase, S phase, G2 phase, M phase 등네 phase 의세포주기를거치게되며이들네 phase 를순환하는데소요되는시간을 cell cycle time 이라고부른다. 암의종류에따라서는암세포의 cell cycle time 이짧게는수시간에서길게는수주일에달한다. 따라서암종괴의배가시간 (doubling time) 도 Burkitt 림프종같이증식속도가빠르면 1~5 일, 폐암이나대장암또는유방암에서는 100일가까이될수있다. 암은하나의세포에서시작되는 clonal disease 라고생각되며처음분열을시작하여암세포수가많지않을때는 doubling time이짧지만시간이흐름에따라서암세포수가증가하게되면 doubling time 이길어진다. 이는분열증식의초기에는 growth fraction 이크지만암세포수가늘어나면 growth fraction 이감소하기때문이다. 암세포하나의직경을 1um라할때 1cm 직경의크기에도달하기위해서는 30 doubling 을해야하는데이때까지소요되는시간은암의종류에따라짧게는수개월길게는수년걸린다 1) 일차적항암화학요법 (primary chemotherapy) : 근치적목적으로시도하는화학요법 2) 보조적항암화학요법 (adjuvant chemotherapy) : 근치목적의국소적치료후재발방지를위해시행되는화학요법

65 566 내과전공의메뉴얼 예 ) 보조적항암화학요법의효과가증명된암 : 유방암, 골육종, 대장암 3) 신보조적항암화학요법 (neoadjuvant chemotherapy) : 근치목적의국소적치료를용이하게하기위해미리시행되는화학요법예) 골육종, 항문암, 방광암, 유방암, 식도암, 후두암, 두경부암 항암화학요법이현재일부암의일부에서만만족스러운효과를보인다는점은지속적인연구개발의필요성을시사한다. 따라서모든암에있어표준적인항암화학요법은항상변모하기마련이다. 항암화학요법의개발을위한임상시험은독성의검정을위한제1 상(phase I study), 항암효과의검정을위한제2 상(phase II study), 기존의치료와비교하기위한제3 상(phase III study) 의단계를거친다. 2. 암의치료방침을결정하는요소 1) 조직학적진단 : 암의확진, 각암종마다의특이한생물학적특성 2) 병기 : 병력, 진찰소견, 검사실소견, 각종의영상검사. 일차적치료로서수술, 방사선, 항암제중의선택을결정하는주요소 3) 연령, performance, 다른질환유무, 기타정신과적및사회경제적인요소 3. 항암화학요법의목표 일단항암화학요법을선택하면치료의목적을분명히하여야한다. 즉, 치료하려는암이항암화학요법으로써완치(cure) 의가능성이있는가, 완치는되지않더라도증세의완화(palliation) 나생명의연장(life extension) 을이룰가능성이있는가, 아니면기존의치료로는효과를기대할수없기때문에실험적인치료(experimental treatment) 로서의가치가있는가를명확히하여야한다. 나이가젊고완치의가능성이있는암환자는매우적극적으로치료하여야한다. 완치의가능성이있는암환자일지라도노령이거나다른병을앓고있어서예상되는수명이길지않을경우에는적극적인치료를피하는것이현명할수도있다. 완치의가능성이없는암환자를너무적극적으로치료하는것은타당하지못하다. 항암효과를기대할수없는상황에서의항암화학요법은독성만을증가시킬뿐이다. 4. 치료후반응의평가(evaluation) 치료효과의평가에는직접종양의크기를계측하거나, 영상검사로써비교하거나, 종양표지자를측정하거나하는방법이있다. 치료에의반응에

66 분과 567 대한 WHO 기준과 RECIST (response evaluation criteria in solid tumors) 기준은표와같다. 표 5. 화학요법의반응기준 치료전계측대상 WHO 기준 1. 이차원적계측가능병변 ( 장축과수직축의곱) 2. 계측불가능 / 평가가능병변 ( 폐의림프관전이, 복부종괴등) RECIST 기준 1. 일차원적계측가능병변 ( 장축, 고식적방법으로 20 mm 이상, spiral CT로 10 mm 이상) 2. 계측불가능병변( 기타병변) 평가가능병변은추천되지않음 객관적반응 1. 계측가능병변 1. 표적병변 ( 장축과수직축의곱의합산) ( 장축의합산, 장기당 5 개까지, 전완전관해 : 4주이상병변의완전소실신의 10 개까지 ) 부분관해 : 4주이상 50% 이상감소완전관해 : 4주이상표적병변의완진행 : 25% 이상증가또는새로운전소실병변의발생부분관해 : 4주이상치료전치의 30% 불변 : 부분관해및진행의기준미달이상감소 2. 측정불가능병변진행 : 치료전치의 20% 이상증가또완전관해 : 4주이상병변의완전소실는새로운병변의발생부분관해 : 4주이상추정치의 50% 불변 : 부분관해및진행의기준미달이상감소 2. 비표적병변진행 : 추정치의 25% 이상증가또완전관해 : 4주이상비표적병변이는새로운병변의발생나종양표지자의완전소실불변 : 부분관해및진행의기준미달비진행 : 비표적병변이나종양표지자의불변지속진행 : 비표적병변의확실한증가또는새로운병변의발생 반응의평가 1. 최적의반응평가는계측가능병변 1. 최적의반응평가는측정가능병변에서가능하다에서가능하다 2. 계측불가능한병변에서불변의평 2. 비표적병변에서비진행의평가는가는계측가능병변의완전관해율을표적병변의완전관해율을낮춘다낮춘다 3. 비표적병변에서비진행의평가는 3. 계측불가능한병변에서불변의평표적병변의부분관해율을낮추지가는계측가능병변의부분관해율않는다을낮추지않는다

67 568 내과전공의메뉴얼 표 5. 화학요법의반응기준 WHO 기준 반응기간 1. 완전관해기간 : 완전관해에도달한시기부터진행의발견시기까지 2. 반응기간 : 치료의시작부터진행의발견시기까지 3. 부분관해일경우부분관해기간은반응기간과일치한다 RECIST 기준 1. 완전관해기간 : 완전관해에도달한시기부터재발이발견된시기까지 2. 반응기간 : 완전관해또는부분관해가온시기( 어느것이든먼저온시기) 부터진행의발견시기까지 3. 불변 : 치료의시작부터진행의발견시기까지 5. 항암화학요법에서의고려사항 1) 최대한의암세포파괴의효과를얻기위해서는 growth fraction 이높은시기즉암세포가적은시기에치료를시작하여야한다. 2) 항암제의암세포살상은 first order kinetics 를따른다. 3) 암을치유하려면모든암세포를살상하여야하는데, 이를위해서는치료대상의암에가장잘듣는항암제를선택해야하며, 한가지약제를투여하기보다는작용기전과독성이상이한두가지이상의약제를세포주기의어느 phase 에작용하는가를고려하여사용하여야한다. 4) 일단항암제가선택되면가능한용량강도 (dose intensity : 용량/ 단위시간 ) 를고려하여가능한한도내의높은용량을짧은시간내에투여하는것이보다효과적이며또한내성의발현을줄일수있다. 6. Goldie-Coldman 가설 암의약제에대한내성도암의분열횟수에비례하여저절로생긴다는가설이다. 암의갯수가 1천개에서 1백만개에이르면약제에의내성을획득하기때문에이미임상적으로종괴가발견되는암의갯수인 10억개단계의훨씬이전에이미약물에내성을획득한다. 실제적으로처음에반응을잘하는종양이나중에는반응을하지않는경우가많으며이는항암화학요법이거듭됨에따라내성이있는암의 clone 만살아남기때문이다. 이를극복하기위해적게는 2가지많게는 5가지의약물을동시에투여하는복합화학요법 (combination chemotherapy), 두가지의교차내성이없는복합화학요법을번갈아투여하는 alternating chemotherapy, 8~12 가지의약을 1주와 2주에짧은간격으로투여하는 hybrid combination, 고용량항암화학요법 (high

68 분과 569 dose chemotherapy) 후의자가골수이식등이시도되고있다. 7. 복합화학요법에서고려하여야할사항 치료의목표가증상완화이면독성이적은단일항암제를사용할수있다. 그러나치료의목적이완치이거나생명의연장이라면복합화학요법을사용하는것이원칙이다. 1) 단일약제로써가능한부분관해보다는완전관해를이룰수있는약제들을선택한다. 2) 독성이다른약제를선택하여독성이중복되지않도록한다. 3) 최적의용량과투여방식을택한다. 4) 규칙적인간격으로정상세포가회복되자마자반복투여하여약물투여사이의시간적간격을가능한짧게한다. 항암제독성 1. Antimetabolites 1) Folate antagonists 가 ) Methotrexate (MTX, Amethopterine) (1) 용량제한독성 : 골수억제, 구내염, 신기능이상( 탈수, 과거신기능이상이있었던환자 ) (2) 고용량투여시 : 오심, 구토, 신세뇨관괴사, 대뇌피질형실명 (3) 과거방사선조사를받았던부위 : 피부발적, 폐섬유화, 척수염 (4) 장기간투여하는경우 : 간경화 ( 잠재성, 가역적인간기능장애가단기간헐요법에의해발생), 소아골다공증이발생할수있다. (5) 예방 : 골수, 위장관세포에대한즉각적인세포독성에대해서는 1 mg의 methotrexate 당 1 mg의 leucovorin 을투여 2) Pyrimidine analogs 가 ) Fluorouracil (5-FU) (1) Dehydrouracil dehydrogeanse 가유전적으로결핍된환자에서독성이흔히발생한다.

69 570 내과전공의메뉴얼 (2) 용량제한독성 : 골수기능억제 ( 주사속도가빠를수록흔하게발생), 점막염, 설사(5 일주사의경우보다흔하게발생하며, 고용량 LV 와병용할경우심한설사가발생할수있다.) 나 ) Cytarabine (Ara-C) - 용량제한독성 : 골수억제 ( 투여후 5~7 일에최저, 2~3 주내에회복 ) 다 ) Gemcitabine (Gemzar) (1) 용량제한독성 : 골수억제 (2) 부작용 : 부종/ 말초부종, 감기증상과같은발열, 단백뇨 ( 뿌연소변색깔), 피부발진, 오심, 구토, 간효소치상승. 때때로기관지수축, 심혈관부작용, 심혈관질환, 드물게탈모, 변비또는설사, 구내염이관찰된다. 3) Purine analogs 가 ) 6-thiopurines (1) 용량제한독성 : 골수억제, 위장관독성 (2) 부작용 : 가역적답즙울체, 드물게구내염, 피부염, 발열, 혈뇨, 간세포괴사, Budd-Chiari-like syndrome, 간기능이상또는간독성유발약물, allopurinol 과같이투여할경우감량이필요하다. 나 ) Fludarabine (2-fluoroadenine arabinoside; Fludara) (1) 용량제한독성 : 골수억제, 오심과구토 (2) 부작용 : 때때로탈모, 종양용해증후군을유발할수있다. 드물게구내염, 설사, 피부염, 신경독성, 흉통이나타난다. 다 ) Hydroxyurea (Hydrea) (1) 용량제한독성 : 골수억제, 치료가중단되면신속하게회복 (2) 부작용 : 거대아세포증 (megaloblastosis), 오심, 구토, 피부발진, 안면홍반, 색소침착이발생하며백혈병환자에서초치료때세포파괴가신속하게일어나면서이차적으로뇨독증이나요산신증이발생할수있다. 간기능이상, radiation-recall 현상및드물게탈모, 점막염, 설사, 변비, 신경학적합병증, 폐부종, flu-like syndrome 등이발생할수있다. 2. Alkylating agents 1) Nitrogen mustards 가 ) Mechlorethamine (NH2, Mustargen)

70 분과 571 (1) 용량제한독성 : 골수억제 (2) 부작용 : 투여 1시간부터심한오심과구토가시작되며일혈이되면피부괴사및혈관의색조변화를일으킨다. 때때로탈모, 불임, 설사, 혈관염이나타나며, 드물게신경독성, 혈관부종, 이차암이발생한다. 나 ) Cyclophosphamide (Cytoxan) (1) 용량제한독성 : 골수억제 (2) 부작용 : 백혈구감소는투여후 8~14 일에발생한다. 혈소판감소와빈혈은투여후 7일에시작하여 10~14 일에최저가되며 21 일이지나면회복된다. 독성을가진대사체는출혈성방광염(7~20%) 을일으키며충분량의수액을공급하여뇨량을증가시킴으로써예방이가능하다. 고용량을투여할경우( 예. 조혈모세포이식) 심각한상태를야기할수있다. 장기간경구투여때는방광염증상이없이방광점막의 telangiectasia 와섬유화를일으킬수있다. 탈모는 (40~60%) 치료시작 3~4 주부터나타난다. 구내염, 설사, 생식기능장애( 무정자증, 무월경 ), 두통( 빠르게나타나고짧은시간지속) 이빈번하게나타나고, 700mg/m2 이상또는투여 6~10 시간후에오심과구토가나타난다. 때때로피부와손톱색소침착, 주사후비강냉감, 재채기, 발열, 현훈, 피부발진, 안면홍조, 간기능장애가나타난다. 다량의수액을투여할경우일시적인 SIADH (syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone) 현상이나타날수있다. 갑상선기능저하, 백내장, 황달, 심근괴사, 다량투여때는급성심근심외막염, 이차암 ( 급성백혈병, 방광암 ) 이발생할수있다. 다 ) Ifosfamide (Isophosphamide, Ifex) 골수억제 ( 호중구감소, 65~100%), 출혈성방광염 (40~50%) 이며, 흔히탈모(75~100%), 오심, 구토(58%) 를일으킨다. 신장기능부전환자와안정제를투여할때신경독성이나타난다. 무기력, 어지러움, 혼돈, 운동실조, 혼수상태가초래될수있다. 때때로타액분비과다, 구내염, 설사, 변비, 담마진, 과색소증, 간기능이상, 정맥염, 발열, 저혈압, 고혈압, 저나트륨혈증, 저칼륨혈증, 고용량투여때는신세뇨관산성증 (31%) 이발생할수있다. 출혈성방광염의예방을위해하루 2~4 L의수액과함께 Mesna (sodium 2-mercaptoetha-

71 572 내과전공의메뉴얼 nesulfate) 를투여한다. 혈액학적, 신기능이상이있을경우감량한다. 라 ) Mel phalan (L-sarcolysin, Alkeran) : 골수억제 (10%) 는축적되어회복이지연될수있다. 호중구및혈소판감소는투여후 7일에시작되어 8~10 일에최저, 27~32 일에회복된다. 때때로식욕부진, 구내염, 오심, 구토, 불임을일으키며드물게탈모, 가려움, 발진, 과민반응, 이차암( 백혈병 ), 폐섬유화, 혈관염, 간효소치상승, 백내장이일어난다. 2) Alkyl sulfonates 가 ) Busulfan (Myleran) (1) 용량제한독성 : 골수억제 (2) 부작용 : 심각한범혈구감소증 ( 백혈구감소, 혈소판감소, 빈혈) 이특징이며투여 7~10일에시작되어 14~21 일에최저가되며 28 일에회복된다. 위염, 오심, 구토, 설사, 저혈압, 섬망, 고요산혈증, 생식장애 ( 무월경, 난소부전, 무정자증, 고환위축 ) 가빈번하며, 피부색소과다침착, 탈모, 발진, 여성화유방, 백내장, 간기능이상 ( 때로는간정맥폐쇄질환) 이때때로발생한다. 폐섬유화 (busulfan lung), 후복강섬유화, 심내막섬유화, Addison s-like asthenia ( 부신부전의생화학적이상을동반치않음), 발기부전, 출혈성방광염, 이차종양등이드물게나타날수있다. 3) Nitrosoureas 가 ) Carmustine (BCNU, Bischloroethyl Nitrosourea) : 지연성골수억제와심한혈소판감소( 시작: 14 일, 최저:21~35 일회복:42~50 일) 가특징이다. 백혈구와혈소판최저치는각각치료시작 3~5주와 4~6주에나타나며 1~2 주간지속된다. 투여후 2~4시간이내에발생하는오심과구토는 8~24 시간동안계속된다. 주사부위에자극감을유발하며, 빠른속도또는고농도로주사할경우저혈압이발생한다. 때때로 (1~10%) 구내염, 식도염, 설사, 간기능이상, 탈모, 안면홍조, 피부갈색변화, 고용량으로장기간투여할경우폐섬유화, 어지러움, 시신경염, 운동실조, 기질성뇌증후군, 신기능부전이나타날수있으며, 드물게이차암이발생한다. 나 ) Lomustine (CCNU) : 오심. 구토는 <60 mg 중등도 (60~90%), >60 mg 중증 (>90%) 으로발생하며 2~6 시간에발현되어 4~6 시간지속된다. 백혈구, 혈소판감소, 빈혈등골수억제는투여후 14일에시작되

72 분과 573 어 4~5주째최저에도달하며 6 주째회복된다. 1~10% 에서신경독성, 피부발진, 탈모, 위염, 설사, 빈혈, 신부전이발생한다. 다 ) Hexalen (Altretamine, Hexamethylmelamine) : 말초신경병증 (>10%), 오심, 구토(30~60%), 빈혈, 혈소판감소, 백혈구감소, 때때로발작, 식욕부진, 설사위장관경련, alkaline phosphatase 증가가나타나며, 드물게원형탈모증, 간독성, 골수억제현상이관찰된다. MAO 저해제를병용할경우심각한기립성저혈압을유발하며, cimetidine 은약물의반감기와독성을증가시킨다. 4) Triazenes 가 ) Dacarbazine (dimethyl triazeno imidazol carboxamide, DTIC) : 용량제한독성은골수억제로투여후 7일에시작되며최저는 21~25 일, 21~28 일에회복된다. 흔히, 주사부위통증, 식욕부진, 심한오심. 구토 (90% 가용량의존적이며투여후 12 시간까지지속), 빈혈, 백혈구감소, 혈소판감소가발생한다. 때때로안면홍조, 광과민반응, 두통, 탈모, 발진, 발열( 투여후 1주일에발생하고 1~3 주지속), 피로, 근육통, 금속성맛을호소한다. 설사, 구내염, 간정맥혈전, 뇨독증, 아나필락시스, 대뇌기능이상, 마비감, 부비동염, 부종이동반될수있다. 1) 간. 신장기능이상 2) 백혈구및혈소판감소, 3) 감염증을합병증으로앓고있는환자 4) 수두환자의경우치명적인전신장해가일어날수있음. 3. Platinum antitumor compounds 1) Cisplatin (Platinol : Platinol-AQ) : 축적형신부전이수액처치를한경우와않은경우각각 5%, 25~45% 발생하며. Aminoglycoside 항생제, MTX, amphotericin B 등을동시에투여할경우신독성( 이독성포함) 의빈도가증가한다. 말초감각신경병 (peripheral sensory neuropathy) 은 200 mg/m 2 투여하거나축적량이 400 mg/m 2 을초과할경우발생하며치료를중단하더라도증상이진행될수있고고유감각과진동감각 (proprioception and vibratory senses) 의소실, 반사저하, Lhermitte sign 이나타난다. 수개월에거쳐서서히회복되지만추가투여하면증상이악화된다. 이독성은이명, 고주파수영역의청력소실이 5% 에서발생한다. 축적량이많거나 100 mg/m 2 이상을빠른속도로주사할경우발생한다. 심한오심, 구토가거의모든환자에서관찰되며적절한항구토처치가없을경우 24 시간이상지속된다. 저칼륨혈증 (hypokalemia), 저

73 574 내과전공의메뉴얼 마그네슘혈증 (hypomagnesemia) 과경미한골수억제가발생하며때때로탈모, 미각소실, 간기능이상, SIADH, 저인혈증 (hypophosphatemia), 근육통, 열, 드물게, 색인지변화와가역적인국소뇌병증 (focal encephalopathy) 으로대뇌피질시력소실, Raynaud 현상, 서맥, 전도이상, 심부전, 아나필락시스, 경련이보고되어있다. 2) Carboplatin (Paraplatin; Paraplatin-AQ) : 용량제한독성은골수억제, 특히, 혈소판감소와축적형적혈구조혈기능억제이다. 흔히, 오심과구토 (cisplatin 보다다소경함), 주사부위통증, 때때로, 간기능이상, 요독증, 드물게는탈모, 발진, flu-like 증상, 혈뇨, 아밀라제증가, 말초신경병(65 세이상), 청력소실, 시신경염이발생한다. 4. Microtubule-targeting natural products 1) Vinca alkaloids 가 ) Vinblastine (VBL) : 용량제한독성은백혈구감소이며, 턱, 인두, 등, 사지에근육통이발생하며, 일혈될경우주위조직괴사가발생한다. 때때로혈소판감소, 빈혈이나타난다. 드물게오심, 구토, 설사, 점막염, 복통, 급성간질성폐염, 허혈성심독성이나타날수있다. 혈청빌리루빈이 3 mg/dl 이상인경우 50% 의감량이필요하다. 나 ) Vincristine (VCR) : 용량- 의존형말초신경병변이발생한다. 수개월에걸쳐회복되며, 턱, 목, 대퇴부통증이주사후수시간내에발생하여수일내에사라진다. 용량제한독성은심각한감각이상, 운동실조, foot drop(slapping gait), 근위축, 뇌신경마비, 마비성장폐색, 변비, 복통, 시신경위축, 대뇌피질실명, 간질발작등이있다. 흔히일혈시조직괴사, 탈모현상이나타나고, 때때로경한백혈구감소, SIADH 가발생한다. 드물게오심, 구토, 췌장염, 발열이관찰된다. 다 ) Vinorelbine (VRL, Navelbine) : 용량제한독성은골수억제, 때때로흉통, 말초신경병변 ( 경증- 중증), 폐섬유화, 구내염이발생한다. 드물게출혈성방광염, 피부발진, 식욕부진, 변비가관찰된다. 2) Taxanes 가 ) Paclitaxel (Taxol) : 용량제한독성은호중구감소이며, 특히, 과거항암치료를오래받은환자또는 paclitaxel 투여전에 cisplatin 을투여받은환자에서빈번하다. 과민반응 (3%) 은피부홍조, 저혈압, 기관지수축, 담마진, 발한, 혈관부종등이치료시작 20 분이내에, 90%

74 분과 575 가 1,2 차투여에서발생한다. 말초신경병은특히고용량투여(170 mg/m 2 이상) 또는말초신경병을동반하는환자에서빈번하며심하다. 병변의분포는 stocking-glove 형태이며, 지각신경이상, 고유지각소실이발생한다. 흔히, 탈모( 치료 3 주내에빨리진행됨), 혈소판감소, 일시적인관절통, 치료 3 일내에근육통( 통증완화를위해마약진통제, 비스테로이드소염제, 스테로이드가필요), 일시적인서맥이발생한다. 때때로, 오심, 구토입맛변화, 점막염, 설사, 심방- 심실전도이상, 심실성빈맥, 협심증, 일혈시조직괴사가발생하고드물지만마비성장폐색, 전신무력, 발작, 심근경색이발생할수있다. 나 ) Docetaxel (Taxotere) : 용량제한독성은빈혈과호중구감소. 수분저류는대개하지에서시작되어전신으로확대된다. 흉수, 심낭삼출, 복수( 예방적으로스테로이드를투여하는것이빈도와정도를완화시키는데도움이된다) 는심장, 간, 신장기능장애보다는모세혈관투과증가에의한이차적인현상이며치료를중지하면회복된다. 과민반응은 2차치료에서주사시작수분후에가장잘발생하며만약증상이심할경우주사를즉각중지하고적극적인치료를실시해야한다. 말초신경병이심각할경우보행장애를초래할수있으며축적량이 600 mg/m 2 이상에서발생한다. 흔히, 경한피부반응, 설사, 구내염이발생하며, 때때로관절통, 근육통, 두통, 주사부위반응, 손톱과발톱의변화, 구토가관찰된다. 드물게협심증, 부정맥, 심부전, 고혈압등의심혈관반응이관찰된다. 5. Anthracyclines and DNA intercalators 세포주기 - 비특이적이며, 특히서서히성장하며성장분획이낮은암에유용하다. 1) Anthracyclines 가 ) Daunorubicin 용량제한독성은 1) 골수억제, 특히백혈구감소 2) 식도염또는구내염, 3) 심독성이다. 심독성은울혈성심부전의형태( 불규칙한심장박동, 호흡곤란, 하지부종 ) 로나타나며, 550 mg/m 2 의축적용량이투여된성인, 종격동부위에방사선치료를받은경우, 고령, 심장질환의과거력이있는환자에서잘발생한다. 치료시작 1~6 개월사이에나타나며갑자기발생할수있지만 EKG에서발견되

75 576 내과전공의메뉴얼 지않을수있다. 비가역적이고치명적이지만, 초기발견할경우치료에반응한다. 흔히, 고뇨산혈증또는요산신병증 ( 급성백혈병환자의초치료기간에가장흔하게나타나며빠른세포파괴에의해혈중요산이상승하여관절통, 배부통을유발한다 ), 오심과구토, 탈모, 붉은소변색 (48 시간내에사라짐 ) 이발생한다. 때때로알레르기반응( 피부발진, 가려움 ), 심독성 ( 심외막염, 심근염 ) 이발생한다. 드물게과거방사선치료를받은부위에서피부가검게또는발갛게변하고설사가생겨날수있다. 나 ) Doxorubicin (Adriamycin) 용량제한독성은 1) 골수억제, 특히백혈구감소이며 10~15일에최저가된다. 2) 심독성은울혈성심부전의형태로발생하며, 550 mg/m 2 이상의축적용량이투여된성인, 종격동부위에방사선치료를받은경우, 고령, 심장질환의과거력이있는환자에서잘발생한다. 치료시작 1~6개월사이에나타나며 EKG에서 QRS파의감소, 심박출분획감소등이동반된다. 비가역적, 치명적이지만, 초기발견할경우치료에반응한다. 축적량이 300 mg/m 2 초과할경우동위원소스캔으로좌심실박출분획 (left ventricular ejection fraction, LVEF) 을관찰하는것이중요하다. 울혈성심부전, 심전도변화, LVEF 50% 미만일경우약물투여를중지해야한다. 탈모는거의 100% 나타나지만분할투여할경우그정도를줄일수있다. 흔히, 오심과구토, 구내염이발생한다. 일혈이되면심한피부궤양과괴사를일으킨다. 과거방사선치료를받은부위피부가검게또는발갛게변한다 (radiation recall reaction). 설사, 손톱, 피부주름사이색소침착, 안면홍조, 결막염, 붉은소변이발생한다. 다 ) Idarubicin/Epirubicin : doxorubicin 과유사하지만심독성발생가능성을다소줄인약물이다. 3) Anthracenedione 가 ) Mitoxantrone (Novantrone) : Anthracyclines 과비교하여심독성, 오심, 구토, 일혈에의한부작용의정도가경하다. 용량제한독성은골수억제이다. 경한오심과구토, 점막염, 탈모가발생할수있다. 소변, 공막, 손톱, 주사부위정맥이푸른색깔로변하며 48시간까지지속되며때때로, 심독성, 가려움, 간기능이상, 알레르기등이관찰된다. 드물게는황달, 발작, 폐독성이보고된다.

76 분과 577 4) Actinomycin D (dactinomycin) : 용량제한독성은골수억제이다. 오심, 구토, 탈모, 여드름, 발진, 색소침착, 피부각질탈락, radiation-recall 반응. 일혈(extravasation) 이되면심각한피부괴사를유발할수있다. 때때로, 구내염, 구각염, 설염, 항문염, 설사, 비타민 K 길항반응이나타나며, 드물게아나필락시스, 복수를동반한간독성, 간비대, 간염, 간기능이상, 고요산혈증, 저칼슘혈증, 무기력이관찰된다. 6. Non-intercalating topoisomerase-targeting drugs 1) Epipodophyllotoxins 가 ) Etoposide (VP-16) : 용량제한독성은호중구감소, 경구투여의경우오심, 구토가흔하며, 탈모, 급속주사를할경우저혈압이발생할수있다. 때때로빈혈, 혈소판감소, 주사부위통증, 정맥염, 간기능이상, 말초신경병이발생한다. 드물게구내염, 연하장애, 설사, 변비, 이하선염, 발진, radiation-recall reaction, 피부색소침착, 아나필락시스, 졸음, 어지러움, 일시적인대뇌피질실명이발생할수있다. 나 ) Teniposide (VM-26) : 용량제한독성은호중구감소이다. 혈소판감소가흔하며급속주사할경우저혈압이발생한다. 때때로오심, 구토, 탈모, 간기능이상, 정맥염이발생한다. 드물게설사, 구내염, 아나필락시스, 뇨독증, 발열, 감각이상, 발작이발생할수있다. 2) Camptothecan analogs 가 ) Topotecan (Hycamtin) : 용량제한독성은골수억제이고, 흔히오심, 구토, 식욕부진, 변비또는설사, 근무력, 감각이상등신경학적이상이나타나며, 드물게아나필락시스를동반한알레르기반응이보고된다. 나 ) Irinotecan (Camptosar, CPT-11) : 용량제한독성은골수억제및복통을동반하는설사와발한( 주사후 24시간내에발생하는설사는콜린신경계에의해일어나는반면, 24시간에이후에발생하는설사는증상이심각하며계속진행하여치명적인탈수와대장점막의궤양과출혈을동반할수있음) 이다. 흔히, 호흡곤란, 오심, 구토, 무력감, 변비가발생한다. 때때로복부팽만감, 두통, 소화불량, 콧물, 피부발진, 홍조가발생할수있다.

77 578 내과전공의메뉴얼 7. Natural products; Antibiotics and Enzyme 1) Antibiotics 가 ) Bleomycin (Blenoxane) : 용량제한독성은 1) 발열과오한, 2) 폐독성이다. 발열, 오한(20~60%) 은주사후 3~6 시간에발생하며 4~12 시간지속된다. 약 1% 에서 idiosyncratic reaction ( 혼돈, 기절, 발열, 오한) 이발생하며적절한치료가이루어지지않으면발한, 탈수, 저혈압, 신부전, 허탈에빠질수있다. 대개 25U/m 2 이상투여할때발생하며, 즉시또는수시간후지연형으로나타난다. 폐독성 (10~40%) 은치료시작 4~10 주에발생하며비가역적, 치명적일수있다. 나이, 투여량과관련이있어 70 세, 400U 이상투여한경우보다빈번하다. 방사선에대해정상조직과종양조직의감수성을높이므로다른항암제나흉부방사선조사를받은환자에서는저용량투여후에도발생한다. 폐독성의최초징후는확산능감소와청명한수포음청취이며, 가슴 X-선에서폐렴은주로하부폐에서비특이적인 patchy 음영으로나타난다. 폐기능검사에서 total lung volume, vital capacity 의감소. 치료후 2~4 주에피부독성 (25~50%) 이발생하며신전부위피부에색소침착 ( 팔목, 손목관절 ), 손톱의경화, 압통또는소실, 손바닥과손톱의각질화, 공피증- 유사반응, 피부압통, 가려움, 담마진, 피부발적, 각질탈락, 탈모가나타난다. 축적량과관련이있으며대개 150~200U 투여후발생한다. 주사후 10초가지나면서 rancid smell 이느껴지며식욕부진을유발한다. 때때로, 오심, 구토, 경한골수억제, Raynaud 현상, 정맥염, 주사부위통증이관찰된다. 나 ) Mitomycin C (Mutamycin) : 용량제한독성은축적골수억제이며, 그정도가심하며상당기간지속( 혈소판감소와출혈, 자반, 혈변, 혈뇨, 피부반점 ) 된다. 치료시작후 8주까지나타날수있으며치료를중단한후 10주내에혈구수가회복되지만약 25% 는정상적인회복이불가능하다. 골수억제의정도는다양하며 mitomycin 의투여량의결정인자가된다. 흔히, 경한오심, 구토, 식욕부진. 일혈시피부괴사를일으키는약물( 피부발적과궤양은주사후수주-수개월사이에나타나며주사부위로부터먼곳에서도발생) 이다. 때때로, 탈모, 구내염, 피부발진, 광감수성, 주사부위통증, 정맥염, 용혈성뇨독증 - 유사증후군 (hemolytic uremia-like syndrome; 혈뇨, 소변량감소, 호흡곤란, 하지, 발부종) 이발생한다. 드물게, vinorelbine 과

78 분과 579 병용할경우급성간질성폐렴( 기침, 호흡곤란이수차례치료후나타나며, 심한경우치명적인결과초래), 신독성( 혈뇨, 뇨량감소, 호흡곤란 ) 이보고되고있다. 2) Enzyme 가 ) L-Asparaginase (Elspar; Kidrolase) : 알레르기반응이용량제한독성이다( 여러차례투여후잘발생하며, 투여후 1시간내에발생한다). 흔히, 25~50% 에서뇌병변이나타나는데, 기면, 졸음, 혼돈이투여한지수일내에발생하며투여종료후회복되므로치료중단의원인이되는경우는드물다. 출혈성, 혈전성뇌병변이나타날수있으며이는응고와섬유소용해의불균형에의해일어난다. 오심, 구토, 식욕부진이 60%, 간기능이상 50%, 췌장염 10% 이며, 뇨독증(65%), 고혈당, 섬유소원과 antithrombin III의감소에따른혈액응고장애가일어날수있다. 드물게골수억제, 설사, 심각한신부전, 고열이관찰된다. 8. 호르몬제제 1) 항에스트로겐제재가 ) Tamoxifen (Nolvadex) : 흔히, 혈소판감소 ( 경하며일시적 ), 안면홍조, 월경변화, 자궁출혈, 혈청콜레스테롤감소(low-density cholesterol) 때때로, 망막병변, 또는각막병변 (5% : 가역적 ), 백내장, 백혈구감소, 빈혈, 오심, 구토, 탈모, 발진, 혈관염, 혈전색전증, 치료첫달에발생하는 tamoxifen flare 가발생한다. 병변내혹은주변의현저한발적이나새로운병변의발생과연관될수도있다. 일시적인국소병변 flare는 1~2 주내소실된다. 드물게간기능이상, 의식변화가일어날수있고장기사용시자궁내막암발생확률이증가한다. 나 ) Estrogens (conjugated estrogens; diethylstillbestrol; esterified estrogens; estradiol; estrone; estropipate; ethinyl estradiol) : 오심, 여성화, 자궁출혈, 유방암에서 hypercalcemic flare, 임신기간동안복용한경우자손에서질암이발생할수있다. 통증을동반한여성형유방. 혈전색전증 (3 mg/day 이상복용한경우), 간기능이상, 담즙정체성황달 ( 드물게발생), chloroma, 시신경염, 망막혈전, 발진, 가려움, 수분저류, 고혈압, 두통, 어지러움, 고중성지방혈증 (hypertriglyceridemia) 등이발생할수있고전립선암환자에서심혈관/ 뇌혈관질환으로인한사망이증가한다.

79 580 내과전공의메뉴얼 다) Aromatase 저해제 (anastrozole, Arimidex; letrozole, Femara) : 의학적으로주의를필요로하는경우는흉통, 호흡곤란, 하지와발부종, 고혈압, 우울, 드물게혈전색전, 질출혈등이다. 지속적으로사용할경우의학적주의가필요한경우는오심(>10%), 식욕부진, 관절통, 무력감, 변비, 기침, 설사, 어지러움, 두통, 안면홍조, 발한증가, 근육통, 피부발진, 가려움, 졸리움, 위통증, 피로, 구토, 체중증가, 드물게탈모(10% 미만) 등이있다. 라 ) Gonadotropin-releasing hormone analogue (1) Leuprolide (Leupron) : 흔히, 안면홍조, 성욕감퇴, 남성은발기부전, 여성형유방 ; 여성은무월경, 자궁출혈이발생한다. 때때로고콜레스테롤혈증 (Hypercholesterolemia), 투약부위의국소불편감, 드물게위장관통증, 고혈압, 요독증, 두통, 우울등이발생할수있다. 2) 항안드로겐제제(Antiandrogens) 가 ) Bicalutamide; flutamide; nilutamide : Bicalutamide 와 flutamide 는 antiandrogen LHRH analogue 와함께사용하는동안약간의부작용이발생할수있다. Nilutamide 는가격이저렴하나야맹(night blindness) 과폐독성때문에사용이제한된다. 흔히, 여성형유방, 때때로유즙분비, 발기부전, 근육통, 오심, 구토, 드물게, 골수억제, methemoglobinemia, 설사, 간기능이상이발생할수있다. 3) 기타호르몬치료가 ) Progestins (hydroxyprogesterone, levonorgestrel, medroxyprogesterone, megestrol, norethindrone, norgestrel, progesterone) : 의학적주의를요하는경우는무월경, 갑작스런월경, 월경량과다, 고혈당, 다소드물게유즙분비, 우울, 피부발진, 드물게부신기능억제, 저혈압, Cushing 증후군, 혈전색전증. 혈전형성등이있다. 장기간복용할경우의학적주의를요하는경우는복통, 어지러움, 졸리움, 발목, 다리부종, 두통, 신경질적인성격, 난소낭종, 감염부위의발적, 국소통증, 여드름, 유방통증, 안면홍조, 불면, melasma ( 노출된피부에생긴 brown spot 으로치료가끝난후지속), 오심등이있다. 나 ) Octreotide (Sandostatin) : 복통, 구토, 묽은변, 주사부위통증, 탈모, 발진, 다한증, 때때로, 저혈당, 고혈압, 저혈압, 혈관염, 심근허혈또는심부전, 지방흡수장애, 간기능이상, 시각장애, 콧물, 구강건조, 인후불쾌감, 전립선염, 발열, 오한, 드물게위장출혈, 담도결석, 간염이발생할수있다.

80 분과 581 암성통증관리 1. 통증의접근과평가 1) 암성통증조절의단계적접근 신경블록 (1-5%) 진통보조제물리적치료심리적치료방사선치료 경막외강진통 (2-6%) 주사제 (5-20%) 진통제 ( 경구, 경피적, 좌약 등 ) 로조절 (75-85%) 2) 평가도구가) 시각통증등급 (Visual Analog Scale, VAS) : 각각의끝에통증이없음과가장심한통증이라고되어있는 100 mm의직선상에환자자신의통증정도를표시하도록하고, 0 mm로부터의거리를측정 통증이없음 가장심한통증 나) 숫자통증등급 (Numeric Rating Scale, NRS) : 직선을 0에서부터 10 까지 11단계로나누어환자가자신의통증정도를숫자로표현하도록한다. 이는신뢰성과타당성이검증되어있으며외래에서나전화로도통증을평가할수있다는장점이있음 통증없음 상상할수없을 정도로심한통증 <Used with permission permission from from The The University University of Texas M.D. Anderson Cancer Center>

81 582 내과전공의메뉴얼 다) 언어통증등급 (Verbal Rating Scale, VRS) : 통증의정도를 3단계혹은 5단계의낱말을순서상으로나열하여가장아픈통증을나타내도록하고있음( 전혀없음, 약간, 보통, 심한, 참기어려운). 라) 얼굴통증등급 (Face Pain Scale) : 사람의얼굴의표정을통해통증의정도를나타내는방법으로 5단계에서부터 10단계까지사용하기도함. 주로어린이나숫자로표현할수없는경우에사용. 2. 약물요법 1) 사용원칙가) 진통제의단계적사용( 그림) 나) 진통보조제를병용하여마약성진통제의효과를증대다) 일정한간격으로규칙적으로투여하여, 혈중농도를항상일정하게유지라 ) 돌발성통증 (breakthrough pain) 에대비해서속효성진통제를미리처방 그림 2. WHO 삼단계진통제사다리 2) 비마약성진통제가) Acetaminophen: 소염효과의필요가없이진통효과만필요한환자, 출혈이우려되는환자에서권장나) NSAID : 소화성궤양등의위점막장애, 혈소판억제, 간및신장기능장애다 ) 여러종류의 NSAIDs 를같이쓰는것은부작용만증가시키므로피해야한다.

82 분과 583 표 1. 경구용비마약성진통제 (ABC 순 ) 약물성인통상용량 1일최대용량 Acetaminophen 650 mg q 4 hr 최대 4,000 mg/ 일 Aspirin 650 mg q 4 hr 최대 6,000 mg/ 일 Diclofenac 50 mg q 8 hr 최대 200 mg/ 일 Ibuprofen 400~600 mg q 6 hr 최대 3,200 mg/ 일 Indomethacin 25 mg q 8~12 hr 최대 200 mg/ 일 Ketoprofen 50 mg q 6~8 hr 최대 300 mg/ 일 Ketorolac 30~60 mg q 6 hr 최대 150 mg/ 일 Mefenamic acid 500 mg 초회투여후 250 mg q 6 hr 최대 1,000 mg/ 일 Naproxen 250~500 mg q 12 hr 최대 1,500 mg/ 일 Sulindac 150~200 mg q 12 hr 최대 400 mg/ 일 표 2. 주사용비마약성진통제 (ABC 순 ) 약물성인통상용량 1일최대용량 Ketoprofen 주 Ketorolac 주 50~100 mg/ 일최대 200 mg/ 일 초회 10 mg 투여후 최대 90 mg/ 일 10~30 mg을 4~6시간마다투여 ( 고령자 60 mg/ 일) Naproxen 주초기 275 mg 최대 1,100 mg/ 일까지사용 Piroxicam 주 10~20 mg 을 12~24 시간마다투여 최대 40 mg/ 일 3) 마약성진통제가) 사용원칙 (1) 내성 (tolerance) 과신체적의존성 (physical dependence) 이올수있음 (2) 통증이있는환자에서마약중독 (addiction) 은아주드물다 (3) 아편양제제는천정효과 (ceiling effect) 가없기때문에통증조절을위해서용량의제한없이증량할수있으며, 용량의증량이마약중독을의미하지않는다. (4) 작동제를사용하고있는환자는 pentazocine, nalbuphine 같은혼합형작동- 길항제를같이사용해서는안됨( 길항제로작용하여금단증상을초래하고통증을악화 ).

83 584 내과전공의메뉴얼 (5) Meperidine(Demerol) 은암성통증같은만성통증에는사용하지않는다. 반복적인사용으로대사산물에의한중추신경계부작용을초래 (6) 경구투여가간편하기때문에가장많이사용된다. 주사제는피하지속주입이많이사용되며, 근육주사는환자에게통증을유발하고흡수가불확실하기때문에사용하지않는것이좋다. (7) 아편양제제에의한부작용은환자개인간에차이가많기때문에항상자세히관찰하여야하며, 피할수없는부작용에대해서는예방적으로치료하여야한다. 나) 마약성진통제사용후의평가 (1) 투여방법및제제변경에따른투여량의조절 1 동등진통용량표 (equianalgesic dose table)( 표 1) 를사용한다. 2 새약제의초회용량은불완전한교차내성 (incomplete crosstolerance) 을고려하여동등진통용량의 50~75% 를투여한다. 3 전에사용하던진통제로통증조절이불충분하였던경우에는새약제의초회용량은동등진통용량의 75~100% 를투여한다. 표 3. Opioid 진통제의동일효과용량 Drug Dose (mg) equianalgesic to 10 mg IM/ morphine Duration of IM/SC:PO ratio Half-life (h) action (h) IM/SC PO Morphine 10 20~30 2/3:1 2~3.5 3~6 Codeine :1 2~3 2~4 Oxycodone :1 3~4 2~4 Propoxyphene ~4 Hydromorphone :1 2~3 2~4 Methadone :1 15~120 4~8 Pethidine :1 2~3 2~4 Oxymorphone :1 2~3 3~4 Fentanyl* 0.1* - - 1~2 1~3 Tramadol :1 4~6 Phenazocine ~8 Buprenorphine ~3 6~9 *Empirically, transdermal fentanyl 100ug/h = 2~4 mg/h intravenous morphine

84 분과 585 IV/SC Morphine Oral Morphine Transdermal Fentanyl 20 mg 60 mg 25 mcg/hr 40 mg 120 mg 50 mcg/hr 60 mg 180 mg 75 mcg/hr 80 mg 240 mg 100 mcg/hr 3. 부작용 1) 변비 : 예방적으로완하제를사용 ( 자극성완하제 : castor oil, sennoids, bisacodyl, dulcolax, 침투압성완하제: lactulose, magnesium sulfate) 2) 진정/ 졸림(sedation/somnolence) : 치료시작초기나증량시나타남. 진통제를바꾸거나, 각성제투여 methylphenidate (5~10 mg, 경구), dextroamphetamine (2.5~7.5 mg, 하루 2 회, 경구), caffeine 3) 구역/ 구토(nausea/vomiting) : 시작초기또는증량시에나타남. 내성이생기기쉽고, 통상 1~2주정도지나면감소심한경우에는약제를바꾸거나, 항구토제사용 metoclopramide, prochlorperazine, chlorpromazine, haloperidol, scopolamine 4) 호흡억제 : 정맥주사를급속하게하는경우통증자체가호흡억제를길항하고있기때문에통증소실시호흡억제가오면의심모르핀을중지하고기도를확보한후저산소혈증이의심되면산소를흡입시킨다. Naloxone 투여: 0.02 mg을정맥주사하고효과가불충분하면 2~3 분간격으로반복투여할수있다( 경우에따라서는 0.8 mg을 250 ml 5% DW 에혼합하여지속주입할수있다). 의식이회복된후에금단현상이올수있다. 5) 배뇨장애 : 모르핀을경막외투여하는경우전립성비대증환자에서빈도가높다. 다른아편양제제로바꾼다. 6) 기타올수있는부작용 : 입안건조, 입마름, 발한, 가려움증, 어지러움, 현기증, 간대성근경련 (myoclonus), 불쾌감 (dysphoria), 도취감 (euphoria), 수면장애 (sleep disturbances), 성기능장애(sexual dysfunction)

85 586 내과전공의메뉴얼 표 4. 아편양제제약물소개 약품명투여간격제형 Codeine Phosphate Dihydrocodeine Tramadol Morphine Pethidine (meperidine) Oxycodone Pentazocine Nalbuphine Buprenorphine Butorphanol Fentanyl 패취 인산코데인정 (20 mg/tab), 마이프로돌캅셀 (codeine 10 mg+paracetamol 250 mg+ibuprofen 200 mg), 씨아이에이캅셀.. (acetaminophen 4~6시간 250 mg+ibuprofen 200 mg+codeine phosphate 10 mg) 4~6시간디. 에이치. 씨콘티너스서방정, 12 시간지속형, 60 mg/tab 4~6시간 트리돌캅셀 (50 mg/cap), 트리돌주 (50 mg/1ml, 100 mg/2ml), 지트람엑스엘서방정 (150 mg/tab, 200 mg/tab, 1일 1 회복용) 염산모르핀주 (10 mg/ml), 황산모르핀정 (15 mg/tab) 엠에스콘 2~3 시간틴서방정 (10 mg, 30 mg/tab) 2~3시간염산페치딘주 (50 mg/1ml) 2~4시간옥시콘틴서방정 (10 mg, 20 mg, 30 mg/tab), 옥시코돈 (5 mg/tab) 3~4시간펜타조신정 (50 mg/tab), 펜타조신주 (30 mg/amp) 3~6시간누바인주 (10 mg, 100 mg, 200 mg/amp) 6~9시간레놀판주사 (0.2 mg, 0.3 mg/amp) 3~4시간부놀주사, 부스펜주사, 부토판주 (1 mg, 2 mg/amp) 72시간듀로제식 : 25 μg/h, 50 μg/h 오심과구토의관리 1. 개요 암환자의치료에있어오심과구토의예방과치료는매우중요하다. 조절되지않는오심과구토는심각한대사이상을초래하고영양분섭취장애, 환자의전신상태악화, 식도열상, 골절, 심지어는완치의가능성이있는치료를환자가거부할수도있기때문이다. 항암치료제에의한오심과구토는약물치료와비약물치료의많은발전에도불구하고아직까지암환자에게가장심각한부작용 2 가지중하나로서발생시기에따라급성, 지연성, 예상성구토로구분된다. 예상상구토는약물투여전에발생하는특징이있으며급성은약물투여후 24 시간이내, 지연성은급성기이후에수

86 분과 587 일까지발생할수있다. 급성구토의발생이조절되지않으면지연성구토를유발할가능성이높으며지연성구토는효과적인치료법이아직까지확실치않아추후예상성구토까지초래할가능성이높아급성구토를경험치않도록적극적인예방적치료가권장된다. 2. 신경생리적병인 구토는 medullary respiratory center 주위에위치한 dorsolateral reticular formation 에있는 vomiting center 에서시작된복잡한일련의반응에의한다. 그리고 vomiting center 는다음과같은여러경로를통하여자극을받는다. 1) chemoreceptor trigger zone (CTZ) : 혈액과뇌척수액에있는화학물질에예민 2) 대뇌피질과 limbic system ( 특히후각과미각의자극) 3) vestibular-labyrinthine apparatus 4) 각장기와혈관으로부터의말초부위자극혈액또는뇌척수액에있는독성화학물에의하여 neurotransmitter 가분비되며 chemoreceptor trigger zone 의 postrema 세포와장점막의 enterochromaffin 세포들이 neurotransmitter 를분비하는세포로밝혀졌다. 그러나오심과구토는여러가지다양한원인과약물성분, 투여방법, 노출시간등에의하여결정되므로예기치않는양상을보이기도한다. 3. 발생빈도와원인 암환자들이모두오심과구토를경험하는것은아니지만항암제치료와방사선치료가가장흔한오심과구토의원인이며이외에전해질이상, 탈수, 소화관, 간, 뇌에종양의침범, 변비, 마약성진통제, 감염, 요독증, 정신적이유등이다. 따라서암환자를치료하는의사는여러가지치료와약제를투여받고있는환자가호소하는오심과구토의원인이무엇인지에대한주의와관찰이요망된다. 예상성구토는어떤특정한냄새나기억등이유발할수있으나항암제치료를받은환자중 10%~44% 에서경험하며대부분 4~5 회항암제치료가반복되면서나타난다. 특히긴장은예상성구토를유발한다고알려진중요한요인이므로주의가필요하다. 따라서최면, 이완등긴장완화방법과 Ativan 등 anxiolytic 약물이도움이된다. 약물에의한오심과구토의가장흔한원인은항암제치료이고발생빈도와정도는개인에따라, 투여약물의종류등다양한요인에따라많은차이를보이지만대부분의환자에서예방, 혹은치료가능하다. 모든항암

87 588 내과전공의메뉴얼 제는오심과구토를유발할가능성이있지만구토를일으키는정도에따라다음과같이분류된다. Severe emetogenic potential drugs (90% 이상환자에서오심과구토를경험): cisplatin dacarbazine streptozocin mechlorethamine cytarabine ( 고용량 ) High emetogenic potential drugs (60%~90% 의환자에서오심과구토를경험): cyclophosphamide carmustine semustine lomustine procarbazine methotrexate ( 고용량 ) dactinomycin ifosfamide carboplatin Moderate emetogenic potential drugs (30%~60% 의환자에서오심과구토를경험): L-asparaginase daunorubicin doxorubicin mitomycin-c 5-azacytidine 5-fluorouracil hexamethylmelamine Low emetogenic potential drugs (10%~30% 의환자에서오심과구토를경험): bleomycin cytarabine ( 저용량 ) methotrexate hydroxyurea 6-mercaptopurine vinblastine thiotepa etoposide paclitaxel (Taxol) Very low emetogenic potential drugs (10% 미만의환자에서오심과구토를경험): busulfan androgens estrogens corticosteroids thioguanine vincristine progestins tamoxifen 이외에도항암제의용량과투여스케줄이오심및구토유발과연관된중요한인자이며대부분의환자에서시행되는복합항암치료를받는경우에는여러약물의구토유발정도를고려하여야한다. 4. 치료 1) 단독약물치료 - Dopaminergic (D2 subtype) 수용체억제제, serotonergic (5-HT-3) 수용체억제제, corticosteroids 가 ) Metoclopramide

88 분과 589 (1) serotonin (5-HT3) 수용체억제제가개발되기이전에가장많이사용 (2) 고용량을정맥주사로주면(0.5~3 mg/kg) 급성구토의억제에가장효과적 (3) 부작용 : akathisia 등 dystonic extrapyramidal 증상을보일수있으므로주의 (4) Rigidity, 급성 dystonia, 진전등의부작용은항콜린제로 (5) 안절부절하는 akathisia 는 lorazepam 이나 beta 차단제로치료한다. 나) 5-HT3 수용체차단제 : 고용량 metoclopramide 와동등혹은그이상의효과 (1) Ondansetron (Zofran ) 1 심한구토유발성화학요법제투여시 - 투여직전 8 mg IV 또는 15분간 IV Infusion - 2~4시간간격으로 8 mg추가 IV 또는 1 mg/min 의속도로 1 일동안 IV Infusion 2 비교적약한구토유발성화학요법제투여시 - 투여직전에 8 mg을 IV 또는 15분간 IV Infusion - 또는 8 mg을 1~2 시간전경구투여, 투여후에 8 mg po bid 3 지연형구토예방 - 치료후최대 5일간 8 mg po bid. (2) Granisetron (Kytril ) : 3 mg IV, 또는 1 mg po (3) Dolasetron (Anzemet ) : 투여 30분전에 100mg IV 또는화학요법각주기에최대 3 일까지연속투여. 또는화학요법시작약 1시간전 200 mg po qd 화학요법중단후지연성구역 구토의예방에 200 mg의 1일 1회투여 (4) 5-HT3 수용체억제제는다른항구토제와비교하여우월한효과를보이나지연성구토에는효과가높지않으며부신피질호르몬제와병용투여하면항구토효과가상승을보이므로일반적으로병용치료가권장된다. 다) 부신피질호르몬 (1) Dexamethasone : 뇌전이환자에서방사선치료로인한구토의치료항암제치료의지연성구토 (2) 용량 : 8~40 mg을정맥주사혹은경구로투여 (3) 부작용 : 장기적인스테로이드사용면역억제, 백내장, 근무력증등

89 590 내과전공의메뉴얼 라 ) Benzodiazepines (Lorazepam) (1) 불안감을줄이고예상성구토를예방하는효과가뛰어나다 (2) 단독사용보다는보조적사용이권장된다. (3) 용량 : 경구또는정맥주사로투여되며용량은 0.5~3 mg/ 회 2) 병용약물치료 : 심한구토유발성항암치료에대한항구토제치료는병용치료가효과적. Metoclopramide, dexamethasone, 그리고 lorazepam 의 3 제병용요법, 혹은 5-HT3 수용체억제제, dexamethasone, 그리고 lorazepam 의 3제병용요법 항암제투여전 metoclopramide 2 mg/kg IV dexamethasone 20 mg IV lorazepam 1 mg IV 항암제투여후 metoclopramide 1 mg/kg IV 매 3시간마다 3 회, 이후필요시추가 dexamethasone 4 mg IV 매 6시간마다 4 회, 이후필요시추가 lorazepam 0.5 mg IV 매 12시간마다 2 회, 이후필요시추가하며 metoclopramide 대신 5-HT3 수용체억제제를사용할수있다. 조혈성장인자 1. Colony-stimulating factor 의종류및작용기전 CSF-1 G-CSF GM-CSF Erythropoietin nhances production and function of monocytes. stimulates granulocyte production and function. co-stimulates early progenitors in synergy with a number of cytokines. stimulates pre-b cells. in vivo stimulates granulocyte production. stimulates CFU-GM and production of monocytes, granulocytes, eosinophils, basophils. synergizes with IL-4 to produce dendritic cells. co-stimulates many types of progenitors including early multipotent stem cells. stimulates erythrocyte production in vitro and in vivo. co-stimulates BFU-E and CFU-MEG and stimulates CFU-E.

90 분과 591 FLT-3 ligand Steel factor(sf) co-stimulates multipotential stem cells, esp. with thrombopoietin & SF. stimulates generation of dendritic cells. similar to FLT-3. enhances generation of mast cells. major regulator of proliferation and differentiation of megakaryocytes. Thrombopoietin, co-stimulates multipotential stem cells with SF and IL-11. c-mpl ligand promotes erythropoiesis in synergy with erythropoietin. 2. 임상적이용 1) G-CSF/GM-CSF : 항암제치료후중성구회복기간의단축및발열빈도의감소. 말초조혈모세포의가동화 (mobilization). G-CSF 는 Kostmann's neutropenia 와 cyclic neutropenia 에효과. GM-CSF는 Ara-C와의병용요법으로 MDS 치료에효과. 2) Erythropoietin : 만성신부전환자의빈혈. 3) IL-11 과 thrombopoietin : 혈소판생성을자극하나임상적효능은규명되어있지않다. 3. 용량및투여방법 G-CSF : 5 g/kg/day GM-CSF : 250 g/m 2 /day CSF 의용량증가(dose escalation) 는바람직하지않다. 개개인의용량은정확히계산된용량보다적절한 vial size에맞추어투여하는것이임상적효과에영향을미치지않고편리하며경제적이다. 동종말초혈액조혈모세포(PBSC) 이식시공여자의조혈모세포를가동화하기위한 G-CSF 의용량은 10 g/kg/day 가추천된다 (4~6 일). CSF의투여는피하주사나정맥주사다가능하나피하주사가선호된다. 4. 부작용 1) fever, chills, bone pain 2) pleural and pulmonary effusion/infiltrates 3) vasculitis

91 592 내과전공의메뉴얼 4) splenic enlargement 5) proteinuria 6) rash : neutrophilic dermatitis(sweet's syndrome) 5. 각각의임상상황에서 G-CSF/GM-CSF 사용의 guideline 1) CSF 의일차적예방적투여 (primary prophylactic administration) : 과거에항암요법치료를받은적이없는신환인경우 CSF의일차적투여는추천되지않는다. 그러나항암제치료에의한감염(febrile neutropenia; FN) 의위험이높은고위험군일경우임상적상황에따라 CSF를사용할수있다. 고위험군으로판단되는경우 1) pre-existing neutropenia due to disease, or previous irradiation to the pelvis or other area containing bone marrow 2) history of recurrent FN while receiving earlier chemotherapy 3) conditions potentially enhancing the risk of serious infection : poor performance status, advanced cancer, decreased immune function, open wound, already-active tissue infection 2) CSF 의이차적예방적투여(secondary prophylactic administration) : 지난번항암제치료주기에서 FN가있었던환자는다음치료주기에서 CSF를사용하여 FN 의빈도를감소시킬수있다. FN가발생하지않았더라도다음치료주기의항암제용량감소(dose reduction) 나치료계획의지연이초래될정도의 neutropenia 의기간이길었다면 CSF 의사용을고려할수있다. 그러나 curable tumor 가아닌환자에서지난번의항암제치료시심각한 neutropenia 가있었다면 CSF 의이차적예방적투여를실시하여 dose-intensity 를유지하는것보다는항암제의용량감소를우선고려하여야한다. 3) CSF 치료가) afebrile patients : neutropenia 는있지만열이없는경우 neutropenia 가발생된시점에서 CSF 를사용할필요는없다. 나) febrile patients : FN이발생한환자에서특별한합병증이없는한항생제와더불어 CSF 를무조건투여할필요는없다. 그러나감염과관련한합병증의고위험군이나불량한결과가예견되는인자들이있는경우에는 CSF 를사용할수있다. 고위험군으로는중성구

92 분과 593 수가 100 μ/l 이하인중증의 neutropenia, 근본질환이호전되지않는경우, 폐염, 저혈압, 여러장기의기능악화 (sepsis syndrome), 심부진균감염, 65 세이상의고령, 그리고치료후림프구감소증등이다. 4) 항암제 dose-intensity 를증가하기위한 CSF 의사용 : 항암제요법의 dose- intensity 혹은 schedule 를증가하기위하여 CSF 를사용하는것은현재까지근거가없다. 5) 조혈모세포이식에서 CSF의사용가) 자가및동종골수이식후 neutropenia 기간의단축및 FN의감소나) 자가및동종 PBSC 이식후다) 동종 PBSC 이식시공여자의조혈모세포를가동화라) 자가 PBSC 이식을위한 PBSC 가동화시 CSF 단독혹은항암제와병용사용마) 조혈모세포이식후생착부전 6) Hematologic malignancy 가) AML : 관해유도요법후 CSF의사용은 neutropenia 의기간을단축시키나완전관해율이나장기생존율에는차이가없다. 관해유도요법전이나동안에 CSF를투여하는 priming effect 는현재까지근거가없다. 공고요법후 CSF의투여는 neutropenia 의기간을더욱단축시키며입원기간을줄일수있으나관해기간의연장및전체생존율에는영향이없다. 나) ALL : 관해유도요법혹은첫관해후치료가끝난수일후 CSF 투여를시작하여 1000 μ/l 미만의 neutropenia 기간을약 1 주정도단축시킬수있다. CSF의사용으로무병생존율및전체생존율에는영향이없다. CSF는 corticosteroid 나 antimetabolite 의계속되는치료와병행하여투여할수있다. 다) MDS : Neutropenia 가있는 MDS 환자에서 CSF 의사용으로 ANC 를증가시킬수있다. 중증의 neutropenia 나반복되는감염이있는환자들을대상으로간헐적인 CSF 의사용이도움이된다. 7) 항암제와방사선의동시투여 : 항암제와방사선치료를동시에 (concurrent) 투여받는환자는( 특히종격동의방사선치료) CSF 사용을피해야한다. 넓은범위의방사선치료만받는환자에서 neutropenia 에의해치료가지연될경우 CSF 를사용할수있다.

93 594 내과전공의메뉴얼 종양학에서의응급질환 1. 심낭압전 1) 증상가) 호흡곤란 ( 가장흔함), 기침, 흉통, 만성피로감, 우심부전의증상 ( 말초부종, 저혈압, 경정맥압상승) 나) 흔한원인 : 심장, 종격동기원의육종, 과오종. 유방암, 폐암, 백혈병, 림프종, 흑색종 2) 검사소견가) 흉부 X 선 : water-bottle 형상의심비대나) 심전도 : 저전압(low voltage) 다 ) 심장초음파 : 가장중요. 심낭삼출과우심방, 심실의기능부전확인라 ) 심낭천자를통한종양세포병리검사 ( 진단률 65~85%), 심낭조직검사마 ) CT, MRI : 심낭삼출유무진단에는용이. 혈역학적장애판단은어려움 3) 치료가) 무증상심낭삼출 : 삼출양이심각한속도로증가하지않는한치료는불필요나) 심낭압전 : 첫째목표는심낭삼출액의배액. 응급상황이아닌경우초음파유도하에시행하는것이바람직다 ) Pericardial window : 심낭삼출을일으키는원인이조절되지않는경우라) Pericardiodesis : pericardial window 시술을시행하기어려운환자의경우. Bleomycin, doxycyine, thiotepa, cisplatin 주입 (1) Nasal O2 apply (2) Check vital signs (3) Chest PA, lateral (4) EKG (5) Echocardiography (6) Pericardiocentesis (with/without) sclerosing agent (7) Pericardiocentesis cytology (8) Creation of pericardial window (if needed) (9) Cardiac irradiation or systemic chemotherapy 2. 고칼슘혈증 1) 증상

94 분과 595 가) 복통, 오심, 구토등. 신기능의저하나) 서서히증상이나타나는것이일반적. 급성으로진행시급성신부전, 혼수상태다) 흔한원인 : 폐암( 특히편평상피폐암), 유방암 2) 검사소견가) 일반적인증상 : 칼슘수치 11.5~12 mg/dl 정도에서발생. 하루에혈중농도가 14 mg/dl 로급격히증가할경우혼수상태에이름나) 이온화칼슘이생리적효과. 저알부민혈증시이온화칼슘의양은더욱증가( 정상치 : 4.5~5.1 mg/dl) 다 ) Corrected Ca=measured Ca-albumin (g/dl)+4 3) 치료가) Hydration : 증상이동반된고칼슘혈증의경우대부분에서탈수와신기능의저하가동반. 2~3L 의생리식염수를공급후, 경구투여가어려울경우수액을유지. 칼륨과마그네슘을포함한전해질불균형에대해서도적절한교정나 ) Intravenous bisphosphonate (1) 종양으로인한고칼슘혈증치료에가장효과적. 80~90% 에서조절이가능 (2) Pamidronate 60~90 mg (4 시간정주 ), zoledronate 4 mg (15 분간정주 ) (3) 부작용으로저칼슘혈증이생길수있으나대부분의경우무증상 (4) 칼슘수치는 3~4 일후정상화, 10 일정도후최저치. 재발시매3 주간격으로투여다 ) Calcitonin (1) 근주나피하주사로 6~8 Unit/Kg. 2~4시간만에혈중칼슘수치를감소 (2) Bisphosphonat e만큼효과가강력하지는않지만효과가빠르고안전 (3) 빠른고칼슘혈증조절시유용라 ) Corticosteroid (1) 다발성골수종, 림프종등과같은혈액학적종양으로인한경우에유용 (2) Prednisone 60 mg 을경구투여. 혹은동등한용량을정주. 단독으로사용하거나 bisphosphonate 제제와병용 (3) 고형종양으로인한고칼슘혈증의조절에는효과적이지않음

95 596 내과전공의메뉴얼 1 Check serum Ca, albumin, electrolytes, phosphate, BUN, Cr 2 Check PTHrP 3 NS 300 ml/hr for 3~4 hrs 4 Lasix 20~40 mg IV q 2 hrs 5 Pamidronate 60 mg for mod. hypercalcemia 12~13.5 mg/dl, 90 mg for severe hypercalcemia>13.5 mg/dl (infusion over 4 or 12 hours) 6 Calcitonin 6~8 IU/kg every 6 hours IM (if needed) 7 Prednisone 60 mg/day (if needed) 3. 척수압박증후군 1) 증상가) 요통, 방사통나) 감각이상 : 작열감, 피부가예민하다거나느낌이무뎌짐다) 운동이상 : 나중에발생. 근력감소, 이완성마비. 방광, 장운동이상라) 흔한원인 : 폐암, 유방암, 악성림프종, 전립선암 2) 이학적검사가) 의사가의심하는것이가장중요. 나) 신경학적진찰다) 잔뇨측정 : 요의정체(urinary retention) 확인라) 항문괄약근 : 말총(cauda equina) 부위가영향을받은경우조기이상을보임. 마) 척수쇽(spinal shock) : 급성그리고중증도의척수압박시병변부위아래모든지역의저반사(hyporeflexia) 와이완성마비 3) 검사가) MRI : 일차적검사. 척수조영술보다병변을더예민하게진단나) 조영 CT : MRI가유용하지않을경우다) 전체척추를검사하는것이중요 : 다발성병변의가능성라) 단순촬영, 뼈동위원소검사 : 제한적인역할마) 조직검사 : 압박하는덩어리의성상이불확실한경우필수적 4) 처치가 ) Dexamethasone (1) 10 mg 정주혹은경구투여후, 매 6시간마다 4 mg 투여 (2) 가능한빨리투여. 조직학적진단없이도투여될수있음

96 분과 597 (3) 증상의호전에관계없이, 2~3 주에걸쳐서용량을줄이면서끊음나) 방사선치료 (external-beam radiation) (1) 가장중요한치료. 병이확진되면가능한빨리시작 (2) 표준방사선용량 : 2,500~3,000 cgy로 10~20 회분할조사다) 외과적치료 (1) 조직학적진단을시행할경우, 방사선에저항성인종양, 일차적으로수술에의해치료가필요한경우( 예; 육종), 그리고전에방사선치료를받았던부위에서반복되는척수압박이발생하는경우에서국한적으로시행 (2) 증상이매우빠르게진행되는경우, 척추파열골절가능성이있음. 척수강에서뼈조각을제거하기위한응급수술의적응증 (3) 척추안정화 (vertebral stabilization) 수술 : 종양에의한광범위한골파괴와척추불안정이있는경우 1 Check vital sign 2 Thoracic, lumbar spine AP & Lateral 3 Spine MRI 4 Dexamethasone 10 mg PO (loading), dexamethasone 4 mg PO q 6 hrs 5 H2 blocker or proton-pump inhibitor 6 Emergency radiotherapy 7 Systemic chemotherapy (in case of chemosensitive tumor) 4. 종양용해증후군 (Tumor lysis syndrome) 1) 증상가) 다양하다 : 부정맥, 강직, 의식변화, 신부전, 급사나) 흔한원인 : 악성의림프종( 림프아구성림프종, 버킷림프종), 급성백혈병, 드믈지만고형암( 소세포성폐암) 의항암치료후 2) 검사가) 신부전, 고칼륨혈증나) 항암치료전에요산, 인산, LDH가증가되어있는경우종양용해의가능성시사다) 위험성이있는환자는혈액화학적검사(electrolyte, creatinine, phosphorus, calcium, LDH) 를치료후 2~3 일동안 8~12 시간간격으로측정하는것을추천

97 598 내과전공의메뉴얼 3) 처치가) 예방이최선나) 수액요법 : 치료전적절한수액보충. 항암치료첫 2~3일간이뇨가잘되기위해등장액을 200~300 ml/hour 로투여다) Furosemide : 소변양유지. 칼륨배출증가라) 요알칼리화 : 뇨의 ph를 7 이상유지. 1앰플의 NaHCO 3 을 0.5N 식염수에섞거나 2~3앰플을 5D/W 에섞어서투여. Acetazolamide 도보조제로사용가능. HCO 3 는혈청 HCO3 가정상화된후 2~3 일지나서수액에서제거마) Allopurinol : 항암제치료시작 24~48 시간전에 600 mg/day 투여바) 고칼륨혈증은빠르게발생하므로위험성이있는환자들은혈청전해질을 12 시간마다, 만일종양용해증후군이발생하면더자주검사하여적절히치료사 ) 혈액투석의적응증 : 체내수액용적과다 (volume overload), 10 ml/dl 이상의혈청요산수치, 빠르게증가하는인산수치, 조절되지않는고칼륨혈증 (1) Recognition of risk and prevention (2) Hydration 3L/m 2 /day over 24 hours before chemotherapy (3) NaHCO 3 50mEq/L IV (4) Allopurinol 200~500 mg/m 2 PO or IV 24 hr prior to chemotherapy (5) Check electrolyte, BUN, Cr q 8 hours (6) Kayexalate 15 gm orally every 6 hours if hyperkalemia (7) Amphogel 3~6 T #3 sig PO tid (8) Hemodialysis in progressive cases 5. 상대정맥증후군 1) 증상가) 호흡곤란, 얼굴목상지의 부종, 흉통, 두통. 앞으로구부리거나똑바로누우면막힌부위근위부의정맥압이증가해증상이악화가능나 ) 흔한원인 : 주로폐암과림프종등악성종양. 혈전, 섬유화등도가능 2) 진찰 : 목정맥의확장, 얼굴팔목쇄골 상부의부종, 흉부상부의우회정맥

98 분과 599 3) 진단가) 조직검사 : 필수적나) 흉부전산화단층촬영 : 상대정맥의막힌정도와종괴의유무등 4) 치료가) 방사선치료 : 필수적. 2,000 cgy 이상의치료로약 87% 에서효과나) 항암약물요법 : Germ cell tumor, 소세포폐암, 임파종등과같이약물요법에예민한암의경우는항암약물요법을먼저실시하고추후에방사선치료를고려다) 확장가능한상대정맥스텐트삽입 : 방사선치료만큼효과적. 방사선치료나항암약물요법중치료효과를기다리는중, 방사선치료후증상이재발한경우시행고려. (1) Nasal O2 apply (2) Head elevation (3) Low salt diet (4) Lasix 20~40 mg #2 sig PO bid (5) Radiation therapy (6) Chemotherapy (SCLC, lymphoma) (7) Fibrinolytic therapy (if major vessel thrombosis) 조혈모세포이식 조혈세포이식 (hematopoietic cell transplantation, 이하 HCT) 은골수또는말초혈액에서조혈세포를채집하여환자에게이식하는것을말한다. HLA 가일치하는형제간의이식을동종(allogeneic) 이식이라부르며일란성쌍둥이형제인경우는동형(syngeneic) 이식이라부른다. 한편환자자신의조혈세포를냉동해두었다가고용량항암치료후다시이식하는것을자가 (autologous) 이식이라한다. 최근에는 HLA가일치하는타인으로부터의동종이식이활성화되었고 (matched unrelated donor HCT) 골수및말초혈액뿐만아니라동종및자가제대혈 (cord blood) 이식이가능하게되었다.

99 600 내과전공의메뉴얼 1. 이식전검사(Pre-transplantation evaluation) 표 1. 이식전검사 * Recipient work-up(within one month of HCT) - Appropriate disease staging. - MUGA scan or echocardiogram. - Dental consult and Panorex films. - ENT consult and PNS films. - PFT with DLCO. - Urinalysis, Chest X-ray, EKG. - Diagnostic LP, send fluid battery (cell count, glucose, protein, LD, fungal and bacterial cultures, cytology, cytospin). Hematologic malignancy only. - Bone marrow aspirate and biopsy with cytogenetics and appropriate molecular tests such as bcr-abl or PML-RAR. - HBsAg, HBsAb, HBcAb (IgG), HCV Ab, HIV Ab, VDRL, CMV (IgG, IgM), EBV serology. - Serum pregnancy test (-hcg) in females. - CBC with reticulocyte, Chemical battery with BUN/P, Coagulation battery with Fibrinogen, ABO and Rh type. - CMV antigenemia and shell vial culture. - Chimerism test (by STR-PCR and amelogenin or as appropriate for the hospital). - Isoagglutinin titers if ABO mismatched BMT - HBeAg, HBeAb, and HBV DNA if HBsAg positive - HCV PCR if anti-hcv positive Donor work-up(within one month of HCT) - HLA Typing - ABO/Rh - CBC, Reticulocyte, PBS - Chemistry, BUN/P, Electrolyte - Coagulation battery - Urinalysis with microscopy - EKG - Chest PA & Lat, Pelvis AP - HBsAg, HBsAb, HCV Ab, HIV Ab, VDRL - CMV (IgG), EBV serology. - Chimerism study by STR-PCR and amelogenin. - HBeAg, HBeAb, and HBV DNA if HBsAg positive - HCV PCR if anti-hcv positive - Autologous blood collection (2 units) if bone marrow will be used. * 이표는이식전검사의한예를제시한것으로실제환자진료에있어서는각병원의고유한 protocol 에따른이식전검사를시행하여야합니다 2. 전처치 (Conditioning therapy) 전처치는골수제거 (myeloablation) 을통해기저질환을치료하는동시에동종이식의경우환자의면역기능을억제함으로써동종조혈세포의착상이가능하게하는역할을한다. 최근에는골수제거 (myeloablation) 없이충분한면역억제를통한강도경감전처치이식 (reduced intensity conditioning transplantation) 이임상에사용되게되었다.

100 분과 601 표 2. 전처치 * 골수제거성 (myeloablative) 전처치 강도경감전처치이식 (RICT) Bu(oral)-Cy Cy-ATG Busulfan 1 mg/kg po q6hrs on days -7, -6, -5, -4 Cyclophosphamide 60 mg/kg iv on days -3, -2 Bu(iv)-Cy Bu-Flu-ATG (I) Busulfan 0.8 mg/kg iv q6hr on days -7, -6, -5, -4 Cyclophosphamide 60 mg/kg iv on days -3, -2 Cy-TBI Cyclophosphamide 60 mg/kg iv on days -7, -6 Bu-Flu-ATG (II) TBI 2 Gy on days -5, -4, -3, -2, -1, 0 Bu-Mel Busulfan 1 mg/kg po q6hrs on days -6, -5, -4, -3 Melphalan 110 mg/ m 2 on day -2 Cy-Flu Melphaln-TBI Melphalan 140 mg/m 2 iv on day -1 TBI Gy on day 0 Flu-TBI CBV Cyclophosphamide1.5g/m 2 ivondays -5, -4, -3, -2 BCNU 300 mg/m 2 iv on day -5 Etoposide 100 mg/m 2 iv q12hrs on days -4, -3, -2 Bu-Flu Busulfan1mg/kgpo (0.8mg/kgiv) ondays -7, -6, -5, -4 Fludarabine30mg/m 2 ivondays-7, -6, -5, -4, -3, -2 Cyclophosphamide50mg/kgon days -5, -4, -3, -2 ATG 1 30 mg/kg on days -4, -3, -2 Fludarabine30mg/m 2 ivondays-7, -6, -5, -4, -3, -2 Busulfan 4 mg/kg on days -7, -6 ATG 1 20mg/kg iv on days -5, -4, -3, -2 Fludarabine 30 mg/m 2 iv on days -10 to 15 Busulfan 4 mg/kg po on days -6, -5 ATG 2 10mg/kg iv on days -4, -3, -2, -1 Cyclophosphamide 60 mg/kg iv on days -7, -6 Fludarabine25mg/m 2 iv on days -5, -4, -3, -2, -1 Fludarabine 30 mg/m 2 iv on days -4, -3, -2 TBI 2 Gy on day 0 * 대표적인전처치의예를든것으로실제환자진료에있어서는각병원의고유한 protocol 에따른이식전처치를시행하여야한다. ATG 1 (Upjohn, Kalamazoo, MI, USA) ATG 2 (Fresenius AG, Munich, Germany)

101 602 내과전공의메뉴얼 3. 보존적치료(Supportive care) 표 3. 이식과정에서의보존적치료 과정치료비고 전처치 조혈세포주입 Dilantin 15 mg/kg in NS 200 ml iv over 1 hr at loading. Then dilantin 200 mg po bid until last dose of busulfan Allopurinol 300 mg/day po qd Norethindrone 10 mg po qd for menstruating women Carnestene powder to groin, axilla and perirectal area bid until ANC > 3,000/μL Sodium bicarbonate/saline mouthwash qid until mucositis is resolved Nystatin swish/swallow 500,000 units (5 ml) qid or clotrimazole troche 1T po qid until ANC > 3,000/μL Fluconazole 100~400 mg po qd until ANC > 3,000/ μl Ciprofloxacin 500 mg po bid (for selective gut decontamina - tion) until ANC > 3,000/μL Ondansetron 8 mg iv q 4~6 hrs, and Ativan 1~2 mg iv q 4~6 hrs. Acyclovir (250 mg/m 2 ) in D5W 100 ml iv over 1 hr q 8 hrs. IV IgG 500 mg/kg (ABW) iv over 6 hrs, then Day 7 and qo wk. Hydration with 0.45% saline so that total iv volume is 6 L/24 hrs starting 3 hrs prior to cyclophosphamide. Continue until 24 hrs after last dose of cyclophosphamide Mesna 12 mg/kg iv immediately before cyclophosphamide and 3, 6, 9 and 12 hrs after cyclophosphamide Premedication 30 minutes before infusion of hematopoietic cells with Tylenol 600 mg po, Avil 45.5 mg iv, Hydrocortisone 250 mg iv, and 10% Mannitol 100 grams iv for 4 hrs. Premedication with Avil 45.5 mg IVP and Tylenol 600 mg po. Bactrim SS 2 tab po bid q Mon and Fri with Folinic acid 7.5 mg po bid q Mon and Fri. (or Pentamidine 300 mg aerosolized every month) 착상이후 Amoxicillin 250 mg po bid Acyclovir 200 mg po tid. IV IgG 500 mg/kg (ABW) IV over 6 hrs qo wk until Day 120, then q month until Day 180 Busulfan 을포함하는전처치경우 Thrombocytopenia 가있을경우 Cyclophosphamide 를포함하는전처치경우 Cyclophosphamide 를포함하는전처치경우 ABOmajor mismatched HCT 경우 ABO matched or minor ABO mismatched HCT 경우 Splenectomy 경우

102 분과 이식대숙주병 (Graft-versus-host disease) 이식대숙주병은동종이식의경우공여자 T-세포가환자의여러조직에동종면역반응을일으킴으로써나타난다. 이식대숙주병의예방을위하여골수세포에서 T- 세포를제거하여이식하거나 (T-cell depletion) 이식후 cyclosporine, methotrexate, tacrolimus, mycophenolate mofetil 등의면역억제제를투여한다. T-세포제거는착상부전의증가와백혈병재발의증가를일으키기때문에많이사용되지않는다. Cyclosporine 의경우골수주입하루전(day -1) 부터하루 1.5 mg/kg 를하루두번정맥주사하며경구투여가가능해지면 2~3 배용량을경구투여한다. Methotrexate 의경우 day 1에 15 mg/m 2, day 3, 6, 11에각각 10 mg/m 2 를정맥주사한다. 1) 급성이식대숙주병 : 피부, 간, 그리고장을단독으로또는겹쳐서침범한다. 침범정도는임상적정도에따라분류한다 ( 표4). 1도피부침범의경우관찰하거나국소에 glucocorticosteroid 연고를도포한다. 2도이상의경우대개 methylprednisolone 을 2 mg/kg 을하루한번정맥투여한다. 환자가급성이식대숙주병으로면역억제제를투여받을경우대부분예방적으로항진균제를같이투여한다 ( 예를들면 amphotericin B 20 mg iv three times a week). 또한병발할수있는 cytomegalovirus infection 에주의하여야한다. 이러한 1차치료에약 70% 의환자가증상호전을보인다. 5일경과후반응이없으면 steroid pulse therapy 나 antithymocyte globulin (ATG) 투여를고려한다 (10 mg/kg iv daily for 4 days). 표 4. 급성이식대숙주병의임상병기및등급 1) Clinical staging Stage Skin Liver Gut 1 Rash on <25% of skin Bilirubin, 2.0~3.0 mg/dl Diarrhea, 500~1,000 ml/day or persistent nausea* 2 Rash 25~50% of skin Bilirubin, 3.1~6.0 mg/dl Diarrhea, 1,000~1,500 ml/day 3 Rash on >50% of skin Bilirubin, 6.1~15.0 mg/dl Diarrhea, >1,500 ml/day 4 Generalized erythroderma Bilirubin, >15.0 mg/dl with bullous formation Severe abdominal pain with or without ileus *Persistent nausea with histologic evidence of GVHD in the stomach or duodenum.

103 604 내과전공의메뉴얼 2) Clinical grading Overall grade* Stage Skin Liver Gut Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Stage 1~2 Stage 3 or - Stage 4 or None Stage 1 or Stage 2~3 or Stage 4 None Stage 1 Stage 2~4 - *Criteria for grading as minimum degree of organ involvement required to confer that grade. 2) 만성이식대숙주병 : 이식후 2~3개월이후에발생하며국소성과전신성으로분류한다 ( 표5). 만성이식대숙주병은급성과달리다양한장기에침범할수있으며일부환자에서경화증 (sclerosis) 의양상이뚜렷이나타날수있다. 치료는 glucocorticosteroid 와 cyclosporine 을적절히병합하여사용하며이차약제로 mycophenolate mefetil (250 mg 4 tablets orally twice a day로시작하여 cytopenia 에유념하면서적절히감량) 이나 thalidomide ( 하루 100~800 mg 까지경구투여) 를시도할수있다. 표 5. 만성이식편대숙주질환의임상병리학적분류 Limited : Either or both 1. Localized skin involvement 2. Hepatic dysfunction due to chronic GVHD Extensive : Either 1. Generalized skin involvement, or 2. Localized skin involvement and/or hepatic dysfunction due to chronic GVHD Plus a. Liver histology showing chronic aggressive hepatitis, bridging necrosis, or cirrhosis, or b. Involvement of eye (Schirmer's test with less than 5 mm wetting), or c. Involvement of minor salivary glands or oral mucosa demonstrated on labial biopsy, or d. Involvement of any other target organ 5. 처치관련독성(Regimen-related toxicities) 동종및자가이식은전처치로인하여여러가지합병증을수반할수있으며이들에대한적절한보존적치료가성공적인이식에필수적이다.

104 분과 605 1) 골수억제 (myelosuppression) : 절대호중구수 (absolute neutrophil count, ANC) 가 500/ μl 이상증가하는데대개 10~20 일이상걸린다. G-CSF 와같은성장인자를투여하면골수회복이촉진된다. 혈소판이 20,000/ μl 이상으로회복되는데걸리는시간은대개 12일에서 30 일이상이다. 2) 감염및패혈증 (infection and sepsis) : 감염의빈도는호중구감소기간에비례하여증가한다. 환자가발열이있으면적절한광범위항생제의투여가필수적이다. 3) 구강점막염 (oral mucositis) : Chlorhexidine, nystatin, 그리고식염수를적절히사용하여양치를하면서경과를관찰하여야한다. 통증이심하면 morphine 을정맥투여하거나 fentanyl patch 를사용하여조절한다. 4) 간정맥폐쇄병 (veno-occlusive disease of the liver, 이하 VOD) : 전처치로투여되는고용량항암제나전신방사선조사에의하여간의세정맥의폐쇄와함께중심정맥주위의간세포및 sinusoid 가파괴되어일어난다. 여러향염증성시토카인 (pro-inflammatory cytokine) 과항응고인자가 VOD 의발생에기여한다. VOD의예방을위하여이식초기에 heparin, pentoxyfylline, ursodeoxycholic acid 등을투여하기도하나효과가정립된바는없으며진통제, 이뇨제, 복수천자등보존적치료가주치료이다. Recombinant tissue plasminogen activator (r-tpa) 가치료에효과적이라는보고가있었으나출혈위험성이증가한다. 표 6. VOD 진단기준 Occurrence of two of the following events within 20 days of transplantation. 1. Hyperbilirubinemia (total serum bilirubin 2.0 mg%). 2. Hepatomegaly or right upper quadrant pain of liver origin. 3. Unexplained weight gain (>2% of baseline body weight) because of fluid accumulation. No other explanation for these signs and symptoms could be present at the time of diagnosis. <McDonald et al, Ann Int Med 118: , 1993> 5) 폐합병증 : 간질성폐렴 (interstitial pneumonitis), 미만성폐포출혈 (diffuse alveolar hemorrhage), 흉수(pleural effusion) 등이있다. 미만성폐포출혈의경우고용량 glucocorticosteroid 를조기에사용하면효과적이다. 6) 출혈성방광염 : 고용량 cyclophosphamide 의투여가주원인으로 hyperhydration 을시행하여소변배출을하루 4~6 liter이상으로유지하고 mesna 를투여함으로써예방할수있다. 일단출혈성방광염이발생하면보존적치료를한다. 소변배출을가능한많게하고요도도관을하여생리식염수로방광점막을세척하며심한경우방광내시경으로출

105 606 내과전공의메뉴얼 혈부위를지지거나백반용액을주입하여응고시킨다. 7) 착상증후군(engraftment syndrome) : 착상수일전후에나타나는다양한증상을총칭하여착상증후군이라하며대개발열, 피부발진, 저알부민혈증및체중증가, 간기능이상등이나타날수있다. Methylprednisolone 1~2 mg/kg 를매일투여하면 90% 이상의환자에서급격한증상의호전을보인다. 8) 기타 : 급성신부전, 심부전, 심낭삼출, 중추신경계독성, 혈전성혈소판감소성자반증/ 용혈성요독증후군등이발생할수있다. 6. 조혈세포의가동화 (Mobilization of hematopoietic cells) 조혈세포의가동화를위한처치로는항암제단독, 성장인자단독, 또는이들의병합투여가사용된다. 다양한종류와용량의항암제가투여될수있으며구체적인처방은각병원의치료방침에따라야한다. 가동화에따른합병증으로는중심정맥도관삽입에따른합병증, 항암제와성장인자투여에따른합병증, citrate 항응고제사용에따른저칼슘혈증등이나타날수있다. 골수검사 1. 골수검사시술세트골수검사시술세트에는흡인용침과조직검사용침, 흡인용침과조직검사용침에끼우는각각의전자(obturator), 조직검사용침마개, 소식자 (stylet), 마취용세침, 피부절개용스칼펠이들어있다.