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혁권 도
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1 순천향대학교천안병원내분비대사내과 1, 인제대학교상계백병원내분비내과 2 전성완 1, 고경수 2 Summary of the Update to the Diabetic Neuropathy Management Guidebook Sung Wan Chun 1, Kyung Soo Ko 2 1 Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, Soonchunhyang University Cheonan Hospital, Cheonan 2 Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, Inje University Sanggyepaik Hospital, Seoul, Korea Abstract The Korean Diabetes Association (KDA) published the 3rd edition of the diabetic neuropathy management guidebook in This publication has been recognized as the definitive guide for the clinical management of diabetic neuropathy in the Korean medical system. In this report, we provide a modified summary of the 3rd edition of the diabetic neuropathy management guidebook. We hope this summary will serve as a helpful reference in the daily clinical practice of diabetes care. (J Korean Diabetes 2012;13: ) Keywords: Diabetic neuropathies, Peripheral nervous system diseases, Autonomic neuropathy 서론 당뇨병성신경병증의분류 115 당뇨병성신경병증은미세혈관합병증중가장흔한만성합병증으로, 삶의질저하와함께질병의이환율, 사망률증가와같은중대한임상적의미를지닌다. 그러나당뇨병환자에서신경조직의변화나임상증상의발현등은매우다양하여실제진료환경에서진단하고치료하기에는제한이많다. 신경조직은병리현상이일정수준진행되어임상적으로확인가능한단계에이르면근본적으로병적변화를되돌리는데에한계가있어대증요법또는보존요법으로치료하는수밖에없다. 따라서당뇨병성신경병증의조기선별은당뇨병의포괄적관리에서중요한세부과제이며선별된환자에대해서는개별화된교육과한단계높은수준의혈당관리, 정기적인평가를통해불리한임상적경과를미연에방지해야한다. 개정된진료지침서는원리적인내용보다는실제임상에서적용하기수월한진단기준과치료 (Fig 1) 를소개하였고, 신경병증관련용어와정의에대해설명하였다. 당뇨병성신경병증 (diabetic neuropathy) 은해부학적구조나병리기전보다는임상양상의관점에서분류한다 (Table 1). 임상에서가장흔히접하는당뇨병성말초신경병증 (diabetic peripheral neuropathy, DPN) 은만성감각운동신경병증에속한다. DPN 은 50% 까지무증상일수있으나말초신경병성통증 (diabetic peripheral neuropathic pain, DPNP) 이나자율신경병증을동반하기도하며진행하면궤양, 샤르코관절, 절단의위험이증가한다. 당뇨병성자율신경병증 (diabetic autonomic neuropathy, DAN) 은중년이상이거나오래된제 1 형당뇨병환자에서흔하며완치가어렵고삶의질을크게떨어뜨린다. 그중심혈관계자율신경병증 (cardiovascular autonomic neuropathy, CAN) 은사망률과도연관되어특히주의를요한다. 당뇨병성말초신경병증 (diabetic peripheral neuropathy, DPN) 의증상및진단, 치료 DPN 은당뇨병환자에서자주관찰되는합병증이다. 전체당뇨병환자에서 DPN 유병률은 50% 정도이며, 교신저자 : 고경수, 서울시노원구동일로 1342 인제대학교상계백병원내분비내과, kskomd@paik.ac.kr

2 치료가필요한통증 (DPNP) 을동반하는경우는 20% 정도이다. 전형적인증상으로양측성, 원위부, 감각신경장애의소견을보인다. 반면, DPN 환자의 50% 는무증상이며이로인하여족부질환발생의고위험군이된다. DPN 환자는자율신경병증이동반되어있는경우가많다. 전체당뇨병환자의 10% 에서당뇨병이아닌다른원인의신경병증이존재할수있어감별진단이필요하다. 1. DPN 의증상 DPN 증상은통증이있는경우와신경섬유의손상으로통증이사라지는경우로나눌수있다. 통증이있는증상 (positive symptoms) 은 ' 아프다 ', ' 감각이이상하다 ', ' 화끈거린다 ', ' 시리다 ', ' 전기가오는것같다 ', ' 칼로자르는듯하다 ', ' 쥐어짜는듯하다 ' 는표현을사용한다. 이러한신경병증통증은이전에경험하지못한양상의통증이므로일반적인통증때호소하는용어와는다른용어를사용하게된다. 통증이없는증상 (negative symptoms) 으로는저린감, 무감각, 쥐가남등을호소한다. 이런증상들은다른원인에의한말초신경병증 ( 예, 알코올, 신경압박, 요독증등 ) 에서와크게다르지않으므로진단은다른원인들을배제한후에해야한다. 당뇨병을진단받기전부터또는초기당뇨병에서심한증상이있을때, 혈당이잘조절되는상황임에도불구하고증상이진행될때, 운동신경증상및근위부증상이현저하거나상지부위만의증상을호소할때그리고증상이빨리나타나고급속하게진행이될때에는 116 Fig. 1. Summary of diabetic neuropathy management. BP, blood pressure; CI, contraindication; DPN, diabetic peripheral neuropathy; DPNP, diabetic peripheral neuropathic pain; HR, heart rate; MNSI, Michigan neuropathy screening instrument; SNRI, serotonin noradrenaline reuptake inhibitor; T1D, type 1 diabetes; T2D, type 2 diabetes; TCA, tricyclic antidepressant; Tx, treatment. Adapted from Expert Committee of Korean Diabetes Neuropathy Study Group. Diabetic neuropathy management guidebook 2010 [1].

3 다른원인에의한말초신경병증을생각해보아야한다. 당뇨병환자는 DPN 과죽상동맥경화가같이존재하는경우가많다. 하지의동맥경화로인해허혈이동반된경우에도통증이발생하므로감별이필요한데, 안정시통증이아니라간헐적파행이특징이고, 발등동맥박동의감소, 그리고발목혈압측정을하여쉽게감별할수있다 (Table 2). 2. DPN 의진단 DPN 진단은환자의증상만으로도가능해서임상적인증상이비전형적인경우를제외하고는전기생리학적검사는대개필요하지않다. 추가적인검사를시행하면진단율을높일수있어개정된진료지침에서는선별검사를권한다. 특히 10 그램모노필라멘트검사와진동감각검사는당뇨병성족부궤양의발생을예측할수있는좋은검사이다 (Fig 2). 제 1 형당뇨병환자는진단후 5 년부터, 제 2 형당뇨병환자 Table 1. Classification of diabetic neuropathy Generalized symmetric polyneuropathies Acute sensory Chronic sensorimotor Autonomic neuropathies Cardiovascular Gastrointestinal Genitourinary Focal and multifocal neuropathies Cranial Truncal Focal limb Proximal motor (amyotrophy) Coexisting CIDP (chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy) Adapted from Boulton et al. Diabetes Care 2005;28; [2]. 는진단과동시에 DPN 선별검사를시행하고매년반복한다. 선별검사로는 MNSI 설문조사와 10 그램모노필라멘트검사, 진동감각검사, 발목반사검사를이용한다. 신경과위주의학술집단에서필수로권하는신경전도속도검사 (NCV test) 는말초신경병증진단및감별에도움을줄수있으나, DPN 에서흔한무수초신경혹은소신경의병변은오히려선별이안되고시간과비용, 검사자숙련도등의제한으로국내임상에서는널리이용되지않는다. 일단 DPN 진 cv 단후에는 Visual Analogue Scale (VAS), Total Symptom Score (TSS) 와같은추적검사를이용해질병의경과나치료효과를판정한다. 3. DPN 의치료 D P N 의치료는근본적인혈당조절, 병인치료, 대증치료로나눌수있으며, 이를통해신경의퇴축을막고삶의질을향상시키며족부질환의발생을줄여 117 Table 2. Comparison of neuropathic and ischemic pain Diabetic peripheral neuropathy Peripheral arterial occlusive disease Pain Pain at rest or night Pain during activity Feet Warm and dry Cold Skin color Normal or pinkish Pale Pulse Normal Weak or absent Reflex and sensation Abnormal Normal Adapted from Expert Committee of Korean Diabetes Neuropathy Study Group. Diabetic neuropathy management guidebook 2010 [1].

의료비부담을감소시킨다. 1) 혈당조절은당뇨병성신경병증의 1 차적예방효과뿐만아니라증세를완화시키고진행을막을수있다. 고혈당뿐만아니라혈당변동 (glucose fluctuation) 도증상악화에영향을주는것으로알려져있다. 2) 병인치료는여러기전에따라다양한약제들이연구되고있으나국내에서는알파지방산, 감마리놀렌산이사용된다.

정맥주사제는 600 mg 을식염수 100 ml 에 섞어 12 분이상에걸쳐투여한다. 감마리놀렌산 (r-linolenic acid) 은필수지방산으로서신경막인지질의중요한구성요소이며신경혈류유지에관여하는프로스타그란딘 E 생성에중요한기질로작용한다. 감각이상과무감각증의호전이보고된바있고오심, 구토, 설사가발생할수있다. 경구로 160~240 mg 을하루 2 회복용한다.

4 의료비부담을감소시킨다. 1) 혈당조절은당뇨병성신경병증의 1 차적예방효과뿐만아니라증세를완화시키고진행을막을수있다. 고혈당뿐만아니라혈당변동 (glucose fluctuation) 도증상악화에영향을주는것으로알려져있다. 2) 병인치료는여러기전에따라다양한약제들이연구되고있으나국내에서는알파지방산, 감마리놀렌산이사용된다. 알파지방산은항산화제로서자유기에의한산화스트레스를감소시켜신경조직에대한보호효과를나타낸다. 정맥주사시통증, 이상감각, 무감각의호전이보고된바있으며오심, 구토, 설사가발생할수있다. 경구용 thioctic acid 는 200 mg 3 회 / 일또는 600 mg ( 서방정 ) 1 회 / 일식전에씹지말고물과복용한다. 정맥주사제는 600 mg 을식염수 100 ml 에 섞어 12 분이상에걸쳐투여한다. 감마리놀렌산 (r-linolenic acid) 은필수지방산으로서신경막인지질의중요한구성요소이며신경혈류유지에관여하는프로스타그란딘 E 생성에중요한기질로작용한다. 감각이상과무감각증의호전이보고된바있고오심, 구토, 설사가발생할수있다. 경구로 160~240 mg 을하루 2 회복용한다. 3) 대증치료는통증의조절이주된과제로, 약물치료와비약물치료가있다. DPNP 는말초신경의손상과함께중추신경의반응이복합적으로작용하여자극이없어도통증이병적으로지속되는상황이며, 증상이다양하고기전이복잡하여치료에대한반응도다양하다. DPNP 의치료목표는최대한통증을완화시키고, 신체의기능을유지하도록노력하여삶의질을향상시키는데있다. 약물치료에는항우울제, 항경련제, 118 A B Fig. 2. Screening test for diabetic peripheral neuropathy. (A) 10 g monofilament test. (B) Vibration test with 128 Hz tuning fork. Adapted from Expert Committee of Korean Diabetes Neuropathy Study Group. Diabetic neuropathy management guidebook 2010 [1].

5 아편유사체, 국소도포제가있고비약물치료에는침술, 전기척수자극, 경피전극신경자극, 레이저치료, 심리치료등이시도되고있으며주로약물치료가만족스럽지못할때고려한다. (1) 항우울제는삼환계항우울제 (T C A), 선택적세로토닌재흡수억제제 (SSRI), 세로토닌 - 노르아드레날린재흡수억제제 ( S N R I ), 도파민 - 노르아드레날린재흡수억제제 ( D N R I ), 모노아민산화효소억제제 (monoamine oxidase inhibitor, MAOI) 등이있는데이들중 TCA, SSRI, SNRI 는만성통증을다단계에서차단하므로 DPNP 치료에사용된다. 주된기전은신경세포접합부에서노르아드레날린이나세로토닌의재흡수차단이며약제에따라선택성의차이가있어효과와부작용에서차이가난다. TCA 는통각과민및이질통, SNRI 는지속통및난자통에좋은진통효과를보이며 SSRI 는구강건조, 변비, 배뇨장애, 시각장애와같은항콜린성부작용이덜하다. TCA 는 amitriptyline, imipramine, nortriptyline, desipramine 등이포함되며, 구강건조, 졸음, 시각장애, 두통, 배뇨장애, 안압항진, 심계항진, 부정맥, 실신등의부작용은 amitriptyline 이가장심하고순서대로부작용이적다. 급성심근경색, 부정맥, 녹내장, 배뇨장애환자에서는금기이고고령의환자에서도주의를요한다. 초기에저용량으로시작하여서서히증량한다. S N R I 는 duloxetine 이 DPNP 치료제로 FDA 승인을받았으며오심, 졸림, 어지러움, 변비, 구강건조, 식욕감퇴, 고혈압등의부작용이있고간질환환자에서는사용을제한한다. 갑작스럽게약을중단하면금단증상이있어점진적인감량이필요하다. SSRI 는 paroxetine, citalopram 등이포함되며금기나부작용으로 TCA 를사용하지못하는환자에서대체약물로사용한다. (3) 아편유사제 (opioids) 는아편유사제수용체를통해통증경감효과를나타내며이질통에특히효과를보인다. 변비, 오심, 구토, 어지럼증, 졸림, 약물의존성이발생할수있다. Tramadol 을 50~400 mg/ 일사용하며평균 210 mg/ 일에서유효하다. Acetaminophen + tramadol 병용시하루 4 회, 최대 8 T 까지사용한다. Oxycodone CR 은 10~100 mg 하루 2 회복용하며평균 40 mg/ 일에서유효하다. (4) 국소도포제에는캡사이신이있다. 이는 capsaicin 수용체 (TRPV1) 를지속적으로자극하여신경전달물질을고갈시켜진통효과를나타낸다. 작열통과감각부전, 칼로베는듯한통증등전형적인 C 섬유병증에사용한다. 일시적인국소통이발생할수있으며장기간사용시도포부위신경손상을유발할수있어주의를요한다. 당뇨병성자율신경병증 (Diabetic Autonomic Neuropathy, DAN) 의증상및진단, 치료 자율신경계는전신의장기를조절하므로침범정도와형태에따라자율신경기능부전이불현성또는다양한형태의임상증상으로나타날수있다. DAN 은당뇨병초기부터발생하며진단기준과연구집단에따라 1.6~90% 유병률이보고될정도로임상양상이다양하다. 가장흔하며높은사망률과연관된심혈관계자율신경병증 (cardiovascular autonomic neuropathy, CAN) 을특히중요하게다루지만그외의 DAN 도일상생활의제한을가져오고삶의질을크게떨어뜨리므로간과할수없다. 1. DAN 의증상 119 (2) 항경련제는 α 2 δ ligands 인 gabapentin, pregabalin 이 DPNP 치료에사용된다. 이들은신경접합부위 Ca 2+ 통로의 α 2 δ 부위에결합함으로써통증에관여하는신경전달물질의분비를억제하여진통효과를나타낸다. 오심, 구토, 설사가발생할수있으며신기능장애시감량이필요하다. Gabapentin 은하루 1800 mg 이상투여시에 DPNP 조절효과를보이는것으로보고되며초기기본용량 (100 mg 하루 3 회 ) 으로시작하여서서히증량 (1~7 일마다 100~300 mg 씩 ) 한다. Pregabalin 은굳이용량조절이필요없으며기본용량 (75 mg 하루 2 회 ) 으로도치료효과가나타난다. 효과가충분치않다면 7 일간격으로 1 일최대 600 mg 까지증량가능하다. D A N 으로인해뚜렷한증상과징후를보이는신체부위는심혈관계, 위장관계, 동공, 땀샘, 부신수질계그리고비뇨생식계이며, 관련증상으로안정시빈맥, 기립성저혈압, 심장탈신경증후군, 변비, 당뇨병성설사, 방광기능이상, 성기능장애, 체온조절장애, 저혈당무감지증그리고동공기능장애등이있다. CAN 은 DAN 의가장흔한형태이며, 안정시빈맥 ( 분당 100 회이상 ) 이가장먼저나타나고이후서서히심박수가느려지다가심박수조절능력이크게감소하면최종적으로기립성저혈압이발생한다. 심장탈신경증후군은심근의허혈이있어도통증을느끼지못하거나둔감해져무통성심근경색이발생할수있다. 기립성저혈압은어지러움, 현기증, 실신, 시력장애, 쇠약감,

6 120 두통등의증상으로표현되며 CAN 의대표적인증상으로유명하다. 그러나당뇨병환자가호소하는대부분의기립성저혈압은삼투성이뇨나고혈압약제와연관된순환혈류량감소에의한것이고, 최종단계까지진행된 CAN 으로인한경우는실제로는 5% 미만으로여겨진다. 다른원인의기립성저혈압이의심되더라도초기의무증상 CAN 일수있으므로기립성저혈압을호소하면 CAN 선별검사를고려한다. 위장관계 DAN 은운동장애로인한변비가가장흔하고그외에식도운동기능장애, 위장및담낭긴장감퇴증, 당뇨병성설사등이나타난다. 비뇨생식계 DAN 은방광기능이상과성기능장애가있다. 체온조절과연관된 DAN 에는특정음식을먹을때땀을흘리는미각발한증, 원위부발한장애로체간부와안면부발한이두드러지는원위부무한증, 온도에대한피부혈관반응장애로손발이차갑게느껴지는혈관수축반응장애등이있다. 저혈당무감지증은저혈당에대한아드레날린성반응이소실되어전구증상없이바로신경포도당결핍증이발생하는것으로, 임상적으로매우중요하다. 동공의크기는자율신경계를통해조절되는데교감신경장애가발생하면동공이작아지고어두운곳에서적응이느려진다. 2. DAN 의진단 DPN 을진단한경우는 50% 에서 DAN 이동반되기때문에 DAN 선별검사를하는것이좋다. 선별검사를통해얻은정보는예후에영향을미치지않아필요성에의문을제기하기도하지만, 기능장애를정량적으로입증하는것은 DAN 의경과관찰이나치료에많은도움이된다. (1) CAN 은증상이뚜렷한경우가 5% 미만이므로환자가증상을호소하기전선별검사를통해발견하는것을권한다. 증상이있는 CAN 은치명적이고진단후 5~10 년내사망률이 25~50% 로추정되며 CAN 환자는 5 년사망률이일반당뇨병환자보다 3 배높은것으로알려져무증상환자에서조기에발견하고관리한다. CAN 에대한선별검사는제 1 형당뇨병을진단받고 5 년후, 그리고제 2 형당뇨병환자는진단당시바로시행되어야한다. 당뇨병성 CAN 의선별은 Ewing 의 5 종표준검사 (Fig 1) 를권하며이중호흡에따른심박수의변화, 발살바조작에따른심박수의변화및기립시혈압의변동검사방법이가장보편적으로사용된다. Ewing 의표준검사는심전도와혈압을측정하여자극에따른다음의정상적인 반응이잘일어나는지검사한다. 첫째, 심호흡에따른심박수는흡기시증가 (RR 간격감소 ) 하고호기시감소 (RR 간격증가 ) 한다. 둘째, 발살바조작중에는빈맥과말초혈관수축이발생하고해제하면서맥과혈압상승이관찰된다. 셋째, 갑작스런체위변화시혈압은소폭감소하고심박수가일시적으로증가한다. 넷째, 지속적인근육수축 ( 악력운동 ) 으로말초저항을증가시키면혈압이상승한다. 심호흡에따른변화를보기위해환자가앉은상태에서심전도를붙이고 1 분간흡기와호기를각 5 초씩 6 회 ( 총 12 회 ) 반복하며 RR 간격을측정한다. 이후발살바반응을측정하기위해수은혈압계손잡이를 mouthpiece 로바꾸어환자입에물리고 40 mm Hg 의압력으로불게한다. 발살바조작중 20 초, 발살바해제후 20 초간심전도를기록하여 RR 간격을측정한다. 심호흡과발살바조작중가장긴 RR 간격을가장짧은 RR 간격으로나누어 1.2 이상이면정상, 1.1 이하면비정상으로판정한다. 혹은심박수차이가 15 회이상이면정상, 10 회이하면비정상으로판정한다. 체위변동조작은우선환자가누운상태에서혈압과 RR 간격을측정하고, 갑자기일어서게한후 15, 30 번째 heart beat 의 RR 간격을측정하고, 일어선뒤 2 분째의혈압을측정한다. 30:15 RR 비는 1.04 이상이며 1.01 이하면비정상으로판정한다. 2 분째혈압감소폭은 10 mm Hg 미만이면정상이나수축기감소폭이 20 mm Hg 이상이거나이완기감소폭이 10 mm Hg 이상이면기립성저혈압으로판정한다. 5 분간의악력운동후이완기혈압상승이 16 mm Hg 이상이면정상, 10 mm Hg 이하면비정상으로판정한다. (2) 위장관계 D A N 은위내시경, 대장내시경, 직장수지검사로많은정보를얻을수있다. 필요시식도 ph 검사, 식도압력검사, 위전도검사 (electrogastrogram, EGG), 위배출시간, 장운동기능검사, 흡수장애검사, 공장조직검사, 바륨검사, 항문괄약근압력검사등을고려한다. (3) 비뇨기계 DAN 은방광기능과성기능장애에대한평가가필요하다. 방광기능은요로역동학검사, 요류검사, 배뇨후방광초음파, 배뇨후경정맥신우조영술, 방광조영술로평가한다. 발기부전은설문조사가간단하고정확하나약물이나정신적문제, 호르몬이상에대한감별이필요하다. (4) 발한장애를정밀하게평가하는정량적발한성축삭반사검사나온도조절성발한검사가있으나장비를

7 갖춘곳이드물었는데, 최근족저의땀샘분비능을간편하게측정하는안전한도구 (color changing plaster) 가국내에도입되었으나효용에대해서는아직충분히밝혀지지않았다. (5) 동공기능검사는동공주기측정검사 (pupil cyclic time) 나약물점안후탈신경성초과민반응을관찰하는약물반응검사로측정한다. 자율신경은다양한조건에예민하게반응하므로검사상이상소견이있다고 DAN 여부를기계적으로결정하지말고나이, 유병기간, 동반질환, 병용약제등을감안하여통합적으로판단하는것이필요하다. 3. DAN 의치료 DAN 치료의일반원칙은다른합병증의관리와마찬가지로적절한혈당조절과다요소위험요인의관리가필요하다. 이에더하여개별적인 DAN 의증상완화를목적으로다양한약물치료가권고되며이는환자의삶의질을향상시킨다. (1) CAN 환자는너무엄격한혈당관리를피하여적정수준으로조절하고동반된위험요소의관리가매우중요하며수술시주의를요한다. 초기치료는전반적인심혈관계운동기능의향상을목적으로하며, 운동요법으로초기또는진행성심혈관계자율신경병증의호전을기대할수있으나운동요법전에부하심기능검사를해보는것이필요하다. 경증의기립성저혈압의경우증상악화와관련이있는약물 (TCA, MAOI, 도파민촉진제, 이뇨제등 ) 을중단해볼수있으며, 수면시베개높이를 30 cm 정도올리는방법등을사용해볼수있다. 그외일반적으로권고할수있는방법에는자세의변화를서서히하고, 서있을경우다리를교차시키는긴장요법, 일어서기전발의배측굴곡이나주먹쥐는운동, 더운날씨에무리한외부활동, 기침, 도보등을피할것, 몸에적합한탄력붕대나스타킹의착용등이있다. 심한기립성저혈압시염류코르티코이드인플루드로코르티손 (0.1~0.4 mg/ 일 ) 과고염분섭취를적용하기도하나고혈압과말초부종을악화시킬수있어주의를요한다. 빈혈이동반된경우, 조혈호르몬 (erythropoietin) 이도움이될수있다. 앙와위고혈압은기립성고혈압이있는환자에서흔히동반될수있다. 일중에생활에지장이되지않을정도의앙와위혈압을유지하도록행동요법과약물요법의조절이필요하다. 앙와위 고혈압을예방하기위해서는낮동안눕는것을피하고, 피곤할경우에도가급적앉은자세에서휴식을취하도록교육한다. 식후저혈압은기립성저혈압에서와같은행동요법과약물요법을고려할수있다. 식사는가급적탄수화물함량이적은소량식을독려하고, 염분제한을피하며, 식후갑자기일어서는동작을피하도록권고한다. (2) 위배출지연 ( 위마비 ) 의치료는식사요법, 혈당조절, 약물요법과수술적요법등이있다. 저지방및분해되지않는섬유소가포함되지않도록하면서자주, 소량씩식사하도록권고하여야한다. 증상이심한경우비타민이첨가된유동식식사요법을시도해볼수있고, 필요한경우경공장루영양법을시도해볼수있다. 총경정맥영양법은심한위 - 소장운동장애로위장관영양법이불가능한경우에고려할수있다. 반복적인구토와음식물섭취감소로인해발생할수있는저칼륨혈증, 대사성알칼리증, 탈수, 혈당조절불량등을교정하고필수비타민과미네랄결핍에주의한다. 약물요법에는메토클로프라마이드, 돔페리돈, 에리스로마이신등을사용한다. 메토클로프라마이드는근위부위장관의세로토닌 (5-HT 4 ) 수용체에항진제로작용하여장근신경총 (M y e n t e r i c p l e x u s) 에서아세틸콜린분비촉진및중추신경계에서도파민수용체에길항제로작용하므로위장관운동촉진및구토방지효과를나타낸다. 심한기질성심장질환, 조절되지않는고혈압, 배뇨장애시금기이고불안, 우울, 지연성운동이상증이발생할수있다. 식사또는취침전 15 분에최소용량으로시작 (5 mg) 하며, 최대용량은 1 일 40 mg 이다. 돔페리돈은도파민 (D 2 ) 길항제로써메토클로프로마이드와유사하여금기사항이나부작용, 용법및용량도비슷하다. 에리스로마이신은모틸린 (motilin) 수용체의항진제로작용하여식도괄약근압력을감소시키고, 위장관운동 (peristalsis) 의개시및증폭을유발한다. 피부발진, 복통, 오심이흔한부작용이고드물게이독성, 위막성대장염, 급성심인사 (QT 간격연장증후군 ) 가발생할수있어주의를요한다. 경구로매식전 30 분 250 mg 을투여하며위마비급성기에매 8 시간간격으로 3 mg/kg 용량을 45 분에걸쳐정맥주사할수있다. 비약물적요법으로위전정부에보툴리눔독소 (botulinum toxin) 주입이나전기자극, 경피적또는복강경하위장또는공장루감압요법또는영양법등을시도하며보조적요법및약물요법에불응성인경우수술적치료를고려한다. 당뇨병성장병증중설사는로페라마이드 (2~4 mg 씩 1 일 4 회 ), 장운동항진은코데인 (30 mg 씩 1 일 4 회 ), 세균 121

8 122 과증식은항생제, 그리고항문직장기능부전은바이오피드백 ( 변실금이있을경우로페라마이드등과병용치료 ) 등을고려할수있다. 대변완화제는변비가주요증상인경우고려할수있다. 불응성설사에대해서는옥트레오타이드 (octreotide) 또는에리스로마이신을시도할수있다. (3) 당뇨병성방광병증은방광배출의호전과요로감염증을예방하는것이치료의목적이다. 일정한시간마다자발성배뇨를하도록교육과함께 Crede s 법을병용한다. 정기적인배뇨를위해베타네콜 (30 mg 씩 1 일 3 회 ) 을투여할수있다. 좀더진행된경우간헐적인도관법을이용하거나, 심한경우에는내괄약근의절제가필요할수도있다. 괄약근의이완기능을돕기위해 doxazocin 과같은알파차단제를사용할수있다. 발기부전은혈당조절의최적화및금주나금연등생활습관개선과함께발기부전을유발할수있는약물들 ( 베타차단제, 이뇨제, TCA 등 ) 에대한평가가필요하다. 질산염제제를복용하거나동반된심혈관질환등의금기증이없는경우일차적인약물요법으로 phosphodiesterase (PDE) 5 억제제를사용한다. 현재임상에서사용가능한 PDE5 억제제는효과나부작용이서로비슷하기때문에가격이나, 편의성, 그리고부작용등을고려하여환자의선호도에따라적합한약물을선택하도록한다. 이차적치료로요도내 alprosadil 의자가주입이나진공기기등을사용할수있다. 성기능장애가동반된남성에서혈중남성호르몬수치가낮을경우남성호르몬 (testosterone) 을보충한다. 정신과적인상담과함께우울증이나불안장애등에대한치료가도움이되며비만환자에서운동요법및체중감소는발기부전을호전시킬수있다. (4) DAN 으로인한발한신경장애는상체의발한증과하체의무한증이특징적인소견으로, 발한증은식사와관련이있는경우가많아매운음식이나치즈와같은발한유발물질을피하도록한다. 증상이심한경우 glycopyrrolate 와같은약물을시도할수있다. 용어및정의해설 1. Allodynia: 무해자극통증, 이질통증 정상적으로무해한자극에의한통증. 통증이유발되는역치의감소. 유해자극이아닌방법으로자극된경우에통증이일어나는것은, 정상조직상태에서이상신경지배에의하거나, 다른부위에서기인하여통증을일으키는것을지칭함. 2. Analgesia: 무통각 정상적으로통증을유발하는자극에대해서통증이없는상태. 3. Causalgia: 작열통 혈관운동성또는발한운동성기능장애를동반하며, 외상성신경손상후에일어나는, 지속성으로작열하는통증증후군. 대개감각신경에대한직접또는간접적인외상에따른피부의지속적이고심한화끈거림을호소함. 4. Dysaesthesia: 감각부전 통증과감각이상을비교하면, 감각부전의예에는통각과민과이질통증 (allodynia) 이포함됨. 감각부전은항상불쾌감이동반되나, 감각이상은불쾌하지않음. 그러나감각이유쾌한가불유쾌한가를결정하는경계를짓기어려움. 5. Hyperalgesia: 통각과민 유해한자극에대한과장되고지속적인반응. 유해자극에대한역치의저하, 또는자극에대한반응성의증가로표현되며유해자극이아닌자극에의한반응성에는사용하지않음. (5) 저혈당무감지증은아드네날린반응이회복될수있도록 4 주이상저혈당을피해야하는데, 이를위해일시적으로혈당조절의목표치를상향조절해야한다. 6. Hyperaesthesia: 감각과민 불쾌하게증가되거나감각자극에대해민감도가변화되어생기는신경학적인증상. 이용어는역치의저하보다유해자극에대한반응성의증가나, 유해자극이아닌자극후의통증을지칭. 감각과민이라는용어는유해자극에대한반응성의증가에의한통증에사용. 감각과민은접촉이나통증없이열감을포함한피부

9 감각에도사용됨. 7. Hyperpathia: 과도동통감각 통증의증후군으로자극, 특히반복적인자극에대한증가된반응이특징인통증증후군. 감각감퇴, 감각과민, 그리고감각부전등과동시에일어남. 자극에대한식별및자극위치의인식불능, 지연, 방사감각, 감각후유증등이있어통증은폭발적인것이특징임. 8. Hypoalgesia: 통각감퇴 유해자극에대한감각둔화를가리킴. 9. Hypoaesthesia: 지각감퇴 촉각이나가벼운통증과같은자극에대해정상인에비하여훨씬덜민감한상태를말함. 특수감각을제외한자극에대한감도의저하. 10. Pain: 동통, 통증 조직손상에동반된손상감각및감정적으로불쾌한체험을표현하는용어. 동통은대부분주관적이며, 어린시기에부상등의경험을통하여알게됨. 생물학적으로동통을일으키는자극의하나는조직의손상임. 통증과 비슷한체험이지만, 배가불러거북한감각은불쾌하지않으므로동통이라고부를수없음. 즉, 불쾌한체험이동통일수있으나반드시그렇지는않고주관적이므로동통은일정한특성을가지고있지않음. 11. Paresthesia: 감각이상 비통증성, 비정상또는이상피부감각 ( 예를들어 tingling). 감각부전이불쾌한이상감각이있는경우에선택적으로사용되는것과달리, 감각이상은이상감각을뜻하므로감각부전이포함될수있으나, 반대경우는성립되지않음. 감각부전은모든이상감각을포함하는것이아니고, 단순한불쾌감각을지칭함. 참고문헌 01. S Expert Committee of Korean Diabetes Neuropathy Study Group. Diabetic neuropathy management guidebook. 3rd ed. Seoul: Gold Planning and Development; S Boulton AJ, Vinik AI, Arezzo JC, Bril V, Feldman EL, Freeman R, Malik RA, Maser RE, Sosenko JM, Ziegler D ; A m e r i ca n D i a b e tes A ss o c i a t i o n. D i a b e t i c neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005;28: S American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes Diabetes Care 2012;35 Suppl 1:S

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Microsoft PowerPoint - RG2-2_김종화.pptx Diagnosis & management of diabetic autonomic neuropathy Kim Chong Hwa MD,PhD Sejong general hospital, Division of Endocrinology & Metabolism Conflict of interest disclosure 연구비 : 종근당 Committee of Scientific