CASE REPORT 편측성안면신경마비환자에서의총의치수복증례 최은영 이지현 최순영 * 한일병원치과보철과 Complete denture rehabilitation of a fully edentu

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1 CSE REPORT 최은영 이지현 최순영 * 한일병원치과보철과 Complete denture rehabilitation of a fully edentulous patient with unilateral facial nerve palsy: case report Eunyoung Choi, Ji-Hyoun Lee, Sunyoung Choi* Department of Prosthodontics, Hanil General Hospital, Seoul, Republic of Korea ell's palsy is an acute-onset unilateral peripheral facial neuropathy. For patients with sequelae of facial paresis, the successful rehabilitation of fully edentulous arches is challenging. This case report described the treatment procedures and clinical considerations to fabricate complete dentures of a patient who showed unilateral displacement of mandible, unilateral chewing pattern and parafunctional jaw movement due to sequelae of ell's palsy. Gothic arch tracing was used to record reproducible centric relation and lingualized occlusion was performed to provide freedom to move between centric relation and the patient's habitual functional area in fabricating satisfactory dentures in terms of function and esthetics. (J Korean cad Prosthodont 2017;55:451-7) Keywords: Facial paralysis; Gothic arch tracing; Lingualized occlusion 서론 벨마비 (ell's palsy) 는말초안면신경병증의한형태로, 원인은뚜렷하지않으나급성으로발병하며주로편측성으로나타난다. 대부분의환자에서안면신경마비증상이완전히회복되나, 일부에서는이환측안면신경의불완전회복으로인한근육의퇴화혹은이상재생으로인한근육의무력감과구축 (contracture) 등이생긴다. 이로인해비대칭적인안모, 부자연스러운표정, 웃거나씹을때경련 (spasm) 의발생, 연합운동 (synkinesis) 이나과긴장 (hypertonicity) 등과같은후유증이나타나게되며, 1 무치악을동반하는환자에서는의치의제작및사용에영향을미치게된다. 총의치제작에서상악에대한정확한하악위치의기록은측두하악관절및주위근신경계와조화되는교합을부여하여편 안하게기능하는보철물을제작하기위한과정이며, 그중수평적악간관계인중심위는교합형성의시작점으로이기록의채득은매우중요한단계이다. 2 그러나안면근육의부조화및불안정한하악위를보이는환자의경우술자에의해유도되는중심위채득에한계가있을수있으며, 이런경우환자스스로하악운동이가능하도록하여재현되는하악의운동을물리적으로추적하는방법인고딕아치묘기법 (gothic arch tracing) 을사용할수있다. 안면근육의조절에장애가있는환자에서의치교합의자유도를허용하면서심미및저작의효율을증대시키기위해 Payne 3 에의해제시된설측교합개념을사용할수있다. 이러한교합양식은측방운동시교합접촉의편향에의한외상, 불편감등을최소화할수있다. 4 본증례에서는편측성안면신경마비기왕력으로인해안면 *Corresponding uthor: Sunyoung Choi Department of Prosthodontics, Hanil General Hospital 308, Uicheon-ro, Dobong-gu, Seoul 01450, Republic of Korea +82 (0) : , soonieya@nate.com rticle history: Received June 13, 2017 / Last Revision ugust 16, 2017 / ccepted ugust 17, 2017 c cc 2017 The Korean cademy of Prosthodontics This is an Open ccess article distributed under the terms of the Creative Commons ttribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. pissn , eissn

근육의부조화가있는무치악환자에서고딕아치묘기법및설측교합개념을이용하여보철물을제작함으로써기능적, 심미적으로만족스러운임상결과를얻었기에이를보고하고자한다. 증례 본증례의환자는 71 세여환으로, 교통사고로인해 10 년전에제작한틀니를잃어버려새로제작하고싶다는것을주소로치과에내원하였다. 환자는 20 년이상전악무치악상태였으며이전틀니가오래되고잘씹히지않았다고하였다 (Fig.

5 환자의수술에대한부담감으로임플란트를이용한보철수복이배제되었으며, 이에상, 하악총의치제작을계획하고, 최종보철물제작전임시의치를제작하기로하였다.

임시의치장착후환자는저작시우측부위통증이발생함을호소하였으며, 하악우측구치부치조제의협측경사면과좌측구치부치조제의설측경사면에통점이관찰되었다.

이에최종의치제작을위한중심위채득에있어 chin point guidance 대신구내고딕아치묘기장치를사용하기로계획하였고, 의치의기계적자유도를부여하면서심미및저작효율을높이기위해설측교합개념을적용하기로하였다. 상악과하악을비가역성하이드로콜로이드인상재 (roma Fine Plus, GC, Tokyo, Japan) 로인상채득하여진단모형과개인트레이를제작하였다.

중심위채득은고딕아치묘기장치 (Centrofix nach Dr. Luth, Girrbach Dental GmbH, Pforzheim, Germany) 를이용하였다. 고딕아치기록장치의구성요소중기록침 (stylus) 은상악기록상에부착하고, 기록판은하악기록상에부착하여구강내에장착한후, 임시의치로부터평가된교합수직고경을참고하여, 기록침의높이를조절하였다.

2 근육의부조화가있는무치악환자에서고딕아치묘기법및설측교합개념을이용하여보철물을제작함으로써기능적, 심미적으로만족스러운임상결과를얻었기에이를보고하고자한다. 증례 본증례의환자는 71 세여환으로, 교통사고로인해 10 년전에제작한틀니를잃어버려새로제작하고싶다는것을주소로치과에내원하였다. 환자는 20 년이상전악무치악상태였으며이전틀니가오래되고잘씹히지않았다고하였다 (Fig. 1). 의과적특이사항으로 5 년전좌측안면벨마비로진단받아신경과에서치료받은병력이있었으며, 내원당시시행한이학적검사에서, 눈을감을때불편감은없었으나좌측이마에주름이지어지지않으며좌측비순구가쳐지고좌우구각부높이의비대칭이존재하여 House rackmann 분류의 Grade II 로진단되었다. 5 환자의수술에대한부담감으로임플란트를이용한보철수복이배제되었으며, 이에상, 하악총의치제작을계획하고, 최종보철물제작전임시의치를제작하기로하였다. 임시의치제작에있어수직교합고경은동공에서구각부까지의거리와비익에서턱끝까지의거리가유사함을이용하는 Willis 법및발음을이용한방법과연하역치법 (swallowing method) 으로조정후상, 하순의형태와지지를평가하여결정하였으며수평적악간관계는 chin point guidance 를이용하여채득하였다. 임시의치장착후환자는저작시우측부위통증이발생함을호소하였으며, 하악우측구치부치조제의협측경사면과좌측구치부치조제의설측경사면에통점이관찰되었다. 이는하악기능운동시우측조기접촉에의한것으로판단하여임상재부착 (clinical remounting) 을시행하여교합조정을하고자하였으나, chin point guidance 로다시채득한수평적악간관계가처음설정한위치와오차를보였으며그위치가일정하게채득되지않았다. 이에최종의치제작을위한중심위채득에있어 chin point guidance 대신구내고딕아치묘기장치를사용하기로계획하였고, 의치의기계적자유도를부여하면서심미및저작효율을높이기위해설측교합개념을적용하기로하였다. 상악과하악을비가역성하이드로콜로이드인상재 (roma Fine Plus, GC, Tokyo, Japan) 로인상채득하여진단모형과개인트레이를제작하였다. 모델링컴파운드 (PERI COMPOUND, GC, Tokyo, Japan) 로기능적인변연형성후폴리설파이드인상재 (Permlastic Light odied, Kerr, Washington DC, US) 를이용하여선택가압법으로최종인상을채득하고 (Fig. 2) 초경석고 (GC FUJIROCK, GC, Tokyo, Japan) 로주모형을제작하였다. 중심위채득은고딕아치묘기장치 (Centrofix nach Dr. Luth, Girrbach Dental GmbH, Pforzheim, Germany) 를이용하였다. 고딕아치기록장치의구성요소중기록침 (stylus) 은상악기록상에부착하고, 기록판은하악기록상에부착하여구강내에장착한후, 임시의치로부터평가된교합수직고경을참고하여, 기록침의높이를조절하였다. 환자스스로수평면에서전방및좌우측방운동을하도록하여기록판상에재현되는하악운동경로를얻을수있었다 (Fig. 3). 기록된정점의위치로기록침을고정한후실리콘교합인기재 (Regisil Rigid, Dentsply, Konstanz, Germany) 로중심위를채득하였다. 고딕아치묘기법으로얻게된하악운동경로의좌, 우측방운동한계점에기록침을고정시키고좌, 우편심위를채득하여이를바탕으로과로경사각을설정하였다. 고딕아치묘기법으로채득한중심위에서설측교합으로인공치 (Endura, SHOFU, Tokyo, Japan) 를재배열하였다. 전치부는 Endura anterior HT5 (shade 3) 를사용하였고, 구치부는교두각이 20 인반해부학적인공치아 (Endura posterior, shade 3) 를사용하 Fig. 2. Definitive impression making for () maxilla and () mandible. C Fig. 1. Initial intraoral photograph. () Lateral view (right), () Frontal view, (C) Lateral view (left). 452 대한치과보철학회지 55 권 4 호, 2017 년 10 월

하악구치를배열하여간섭의원인이되는횡주융선, 변연융선을카보란덤포인트로삭제하여낮추고,

상악구치를배열하여상악설측교두만중심교합에서하악구치의중심와에접촉하도록배열하였다.

() Lateral view (right), () frontal view,

slightly to avoid all contact of the buccal

and (C) lateral view (left) of wax denture at

working side contact is limited to maxillary

(F) lateral view (left) at eccentric position

3 였다. 우선통상적인방법으로상, 하악전치를배열한후, 구강내에시적하여안모의회복을확인하였다. 하악구치를배열하여간섭의원인이되는횡주융선, 변연융선을카보란덤포인트로삭제하여낮추고, 협측과설측교두경사도감소시켜 교합면에오목면을형성하였다. 상악구치를배열하여상악설측교두만중심교합에서하악구치의중심와에접촉하도록배열하였다. 이때상악구치를협측으로약간회전시켜하악협측교두와접촉되지않게하여자유도를부여하였다 (Fig. 4). C D Fig. 3. Registration of centric relation using an intraoral gothic arch tracer. () Intraoral photograph wearing the gothic arch tracer, () Frontal view and (C) Posterior view of mounted master casts using the gothic arch tracer, (D) Gothic arch tracing. C D E F G H I Fig. 4. () Lateral view (right), () frontal view, maxillary posterior teeth are rotated slightly to avoid all contact of the buccal cusp (arrows). and (C) lateral view (left) of wax denture at centric relation, (D) Lateral view (right), working side contact is limited to maxillary lingual cusp (arrow), (E) frontal view, and (F) lateral view (left) at eccentric position to right side, (G) Lateral view (right), (H) frontal view, and (I) lateral view (left) at eccentric position to left side, working side contact is limited to maxillary lingual cusp (arrow). 대한치과보철학회지 55 권 4 호, 2017 년 10 월 453

의치온성후기공실재부착을시행하여, 온성시에발생한교합오차를수정하고기존에설정한수직고경으로맞추었다.

환자는임시의치사용시호소하였던불편함이개선되었고이전틀니에비해향상된저작기능에만족감을표시하였다.

안면신경마비를휴식시와기능시표정근의임상양상으로분류한 House rackmann 분류의 Grade II 에해당하였다. 5

Clinical remounting of definitive dentures at () centric relation, ()

4 의치온성후기공실재부착을시행하여, 온성시에발생한교합오차를수정하고기존에설정한수직고경으로맞추었다. 이렇게완성된의치를구강내에시적한후치료실재부착을통해설측교합을이루도록조정을시행하고 (Fig. 5, Fig. 6) 최종의치를환자에게장착하였다 (Fig. 7, Fig. 8). 최종의치장착후 2 개월동안 3 회의정기검사를통해추가적인교합조정및의치내면조정시행하였고, 환자는임시의치사용시호소하였던불편함이개선되었고이전틀니에비해향상된저작기능에만족감을표시하였다. 고찰 벨마비는말초성안면신경마비중가장많은형태로 85% 이상의환자에서발병후 3 주이내증상의회복을보이기시작하나, 20-30% 의환자에서는영구적인후유증이남게된다. 1 증례의환자는 5 년전발병한안면마비후유증으로안정시좌측얼굴의쳐짐, 구축에의한얼굴의조임과당김증상등을가지고있어, 안면신경마비를휴식시와기능시표정근의임상양상으로분류한 House rackmann 분류의 Grade II 에해당하였다. 5 C Fig. 5. Clinical remounting of definitive dentures at () centric relation, () eccentric position to right side, and (C) eccentric position to left side. Fig. 6. Indentation marks during excursive movements on () mandibular wax denture and () mandibular denture after selective grinding. Fig. 7. Intraoral photograph of definitive prostheses. Fig. 8. Extraoral photographs () without dentures and () with definitive dentures. 454 대한치과보철학회지 55 권 4 호, 2017 년 10 월

이러한후유증과함께 10 년전에제작한의치를유지관리없이잘씹히지않는상태로오랫동안사용하면서우측으로의편측저작습관과하악의습관적우측편위를가지고있었다.

중심위유도는환자스스로행하는방법과술자가유도하는방법이있으며, 증례에서임시의치제작시사용한 chin point guidance 는후자에해당한다. 환자의경우 chin point guidance 로중심위채득시입술주위근육의움직임으로구각부의우측편위가나타나하악을일정한위치로유도하고, 그대로유지하는데어려움이있었다.

이나타나면서입술을움직이거나입을벌릴때구각이건측으로치우치게되어발생하는동적비대칭 (dynamic asymmetry) 에의한것으로보였다.

5 이러한후유증과함께 10 년전에제작한의치를유지관리없이잘씹히지않는상태로오랫동안사용하면서우측으로의편측저작습관과하악의습관적우측편위를가지고있었다. 무치악환자에서잘맞지않는의치를장기간사용하는경우, 구강악습관 (parafunctional habit), 과도한하악의운동성 (hypermobility) 과편위 (deviation), 턱관절의기능이상등을가져와중심위로의하악유도를어렵게만들수있다. 6,7 이번증례의경우에도중심위유도과정에서오류발생가능성을고려하여최종의치제작시고딕아치묘기법을사용하였다. 중심위유도는환자스스로행하는방법과술자가유도하는방법이있으며, 증례에서임시의치제작시사용한 chin point guidance 는후자에해당한다. 환자의경우 chin point guidance 로중심위채득시입술주위근육의움직임으로구각부의우측편위가나타나하악을일정한위치로유도하고, 그대로유지하는데어려움이있었다. 이는벨마비환자에서턱모서리신경 (marginal mandibular branch of facial nerve) 이침범된경우에환측입꼬리내림근 (depressor anguli oris muscle) 과아래입술내림근 (depressor labii inferioris) 의마비와함께건측내림근들의과도한당김작용 (over pulling) 이나타나면서입술을움직이거나입을벌릴때구각이건측으로치우치게되어발생하는동적비대칭 (dynamic asymmetry) 에의한것으로보였다. 8 술자가환자안면근육의움직임에저항하여강한힘으로하악을유도하는경우오류를일으킬가능성이높기때문에, 9 환자가익숙해져술자의유도에저항하지않도록여러번시도하였으나오히려긴장감과입술주위근육의편위의빈도가높아졌으며, 교합채득재료가굳는동안하악을유지하는것또한쉽지않았다. 이에환자스스로하악운동이가능하도록구내고딕아치묘기법을사용하였다. 고딕아치묘기법을시행하는동안상악과하악의기록장치가가볍게접촉한상태에서환자스스로하악의측방운동과전방운동을하도록지시하였다. 환자의잔존치조제는심하게흡수되지않은양호한상태로좌, 우측이비교적대칭이었으며제작된기록상은구강내에서흔들림이나동요도없이안정적으로유지되었다. 환자는오랜총의치사용경험으로구강내장치의 존재에대한불편감을느끼지는않았다. 이와같이고딕아치묘기법으로채득한중심위와 chin point guidance 로채득한중심위에실제로차이가있는지교합기상에재현해보기위해작업모형상에서한번더기록상과교합제를제작하였다. 고딕아치묘기시와동일한수직고경에서 chin point guidance 로하악을유도한후 aluwax (luminax bite, Whip mix, Louisville, KY, US) 로중심위를채득하고, 이를이용하여, 안궁이전으로상악모형이부착된교합기 (KaVo Protarevo 7, KaVo Dental GmbH, iberach, Germany) 상에하악모형을가철장착법 (split cast mounting) 으로부착하였다. 이상태에서상, 하악인공치아를배열하여납의치를제작한후, 고딕아치묘기법으로채득한중심위로하악모형을재부착하고제작된상, 하악납의치를모형에장착해보니하악이우측으로편위되어우측조기접촉이재현되는것을관찰할수있었다 (Fig. 9). Smith 10 은고딕아치묘기법이접번축방법보다기록의재현성에서더우수함을실험을통해밝혔으며, Myers 등 11 은술자의엄지와검지로환자의하악에압력을가하여유도된중심위기록이고딕아치묘기장치를이용하여환자스스로유도된기록에비해더재현성이우수하다는주장을뒷받침할만한근거는없다고실험을통해주장하였다. Utz 등 12 은고딕아치묘기법이 chin point guidance 에비해술자의숙련도에의한영향이적고, 환자가쉽게의치에적응하며편안하게사용한다고발표한바있으며, Linsen 등 13 은고딕아치묘기위치에서 3-finger technique (Lauritzen grasp) 에비해저작근 ( 전측두근, 교근 ) 의운동단위활성의대칭성이더크며, 이는더높은근육의안정성을의미한다고하였다. 과로경사각설정에있어서고딕아치장치로채득한편심위를이용하는경우, 기록판이실제과두의형태와달리편평하기때문에과로경사각이실제보다작은값을보이게되는데, 이는교합기상에서양측성균형교합을위한치아배열및교합조정을용이하게한다. 다만, 이렇게설정된교합관계가실제환자의하악운동범위내에서도유지되는지확인하기위해 wax denture 시적시체크바이트채득하여과로경사각을조정하여교합관계를확인하였다. C Fig. 9. Discrepancy between two registration methods, gothic arch tracing and chin point guidance. Displacement of lower cast in chin point guidance compared to gothic arch tracing generates premature contact on right side. () Lateral view (right), () Frontal view, (C) Lateral view (left). 대한치과보철학회지 55 권 4 호, 2017 년 10 월 455

6 재현성있는하악운동의시작점, 즉중심위를채득한후, 환자의우측편측저작습관과하악의습관적우측편위를고려하여교합의자유도를부여하기위해설측교합으로치아배열을시도하였다. 설측교합은치조골의흡수가심하거나 2 급악간관계를갖는경우, 쉽게변형되는지지조직을갖거나비기능적인악습관을갖는환자에서유리하다. 14 상악구치의협측교두를교합평면에서약간들어올려공간을부여함으로써교합간섭을줄이고, 교합면에서뺨을거상하여뺨이씹히지않도록하였으며, 하악교합면을선택적으로삭제하여교합간섭을없앰으로써상악구치의설측교두가중심위와편심위에서접촉을유지하도록하였다. 총의치의교합불안정은하악기능이상 (mandibular dysfunction) 증상의주요원인이며, 이런증상은의치교합의개선으로해소되기도한다. 6 또한총의치는무치악환자의연조직에하나의단위로놓여지므로부여되는교합양식이의치의안정에영향을미치게된다. 설측교합을이용해교합력을중심화하고파괴적인측방력이감소시켜의치안정성을향상시킴으로써환자에게편안함을제공하고의치기능을오래지속할수있도록하였다. 15,16 결론 편측성안면신경마비인벨마비의후유증과잘맞지않는의치의장기간사용으로인해편측저작습관및하악의습관적편위가있는완전무치악환자에서고딕아치묘기법으로중심위를채득하고, 설측교합개념을이용하여기계적자유도를부여하면서저작효율을높일수있는총의치를제작할수있었다. 결과적으로기능및심미적으로만족스러운총의치를제작할수있었으며, 장기적으로안정된예후를위해서지속적으로유지관리가필요할것으로사료된다. 7. Mercado MD, Faulkner KD. The prevalence of craniomandibular disorders in completely edentulous denture-wearing subjects. J Oral Rehabil 1991;18: Chen CK, Tang Y. Myectomy and botulinum toxin for paralysis of the marginal mandibular branch of the facial nerve: a series of 76 cases. Plast Reconstr Surg 2007;120: Yurkstas, Kapur KK. Factors influencing centric relation records in edentulous mouths J Prosthet Dent 2005;93: Smith HF Jr. comparison of empirical centric relation records with location of terminal hinge axis and apex of the gothic arch tracing. J Prosthet Dent 1975;33: Myers M, Dziejma R, Goldberg J, Ross R, Sharry J. Relation of Gothic arch apex to dentist-assisted centric relation. J Prosthet Dent 1980;44: Utz KH, Müller F, ernard N, Hültenschmidt R, Kurbel R. Comparative studies on check-bite and central-bearing-point method for the remounting of complete dentures. J Oral Rehabil 1995;22: Linsen SS, Stark H, Samai. The influence of different registration techniques on condyle displacement and electromyographic activity in stomatognathically healthy subjects: a prospective study. J Prosthet Dent 2012;107: ecker CM, Swoope CC, Guckes D. Lingualized occlusion for removable prosthodontics. J Prosthet Dent 1977;38: Phoenix RD, Engelmeier RL. Lingualized occlusion revisited. J Prosthet Dent. 2010;104: Inoue S, Kawano F, Nagao K, Matsumoto N. n in vitro study of the influence of occlusal scheme on the pressure distribution of complete denture supporting tissues. Int J Prosthodont 1996; 9: ORCID Eunyoung Choi References 1. Eviston TJ, Croxson GR, Kennedy PG, Hadlock T, Krishnan V. ell's palsy: aetiology, clinical features and multidisciplinary care. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015;86: Dawson PE. Centric relation. Its effect on occluso-muscle harmony. Dent Clin North m 1979;23: Payne SH. posterior set-up to meet individual requirements. Dent Digest 1941;47: Lang R. Complete denture occlusion. Dent Clin North m 1996;40: House JW, rackmann DE. Facial nerve grading system. Otolaryngol Head Neck Surg 1985;93: Carlsson GE. Symptoms of mandibular dysfunction in complete denture wearers. J Dent 1976;4: 대한치과보철학회지 55 권 4 호, 2017 년 10 월

7 CSE REPORT 최은영 이지현 최순영 * 한일병원치과보철과 벨마비는원인이명확하지않은급성말초성안면신경마비로주로편측으로나타난다. 일부에서는완전히회복되지못하여안면근육의불완전마비, 구축등의후유증으로인해하악의편측변위또는편측저작습관및부조화가나타나며, 따라서만약무치악환자에서총의치로수복한다면더욱세심한주의가필요하다. 본증례에서는벨마비의후유증과불안정한하악운동으로인해술자에의한중심위채득이어려운무치악환자에서고딕아치묘기법으로재현성있는중심위를채득하고, 중심위와환자의습관적인하악기능운동범위간의자유도부여를위해설측교합을이용하여총의치를제작함으로써기능및심미적으로양호한결과를얻었기에보고하는바이다. ( 대한치과보철학회지 2017;55:451-7) 주요단어 : 안면신경마비 ; 고딕아치묘기법 ; 설측교합 * 교신저자 : 최순영 서울도봉구의천로 308 한일병원치과보철과 : , soonieya@nate.com 원고접수일 : 2017 년 6 월 13 일 / 원고최종수정일 : 2017 년 8 월 16 일 / 원고채택일 : 2017 년 8 월 17 일 c 2017 대한치과보철학회 cc 이글은크리에이티브커먼즈코리아저작자표시-비영리 3.0 대한민국라이선스에따라이용하실수있습니다. 대한치과보철학회지 55 권 4 호, 2017 년 10 월 457

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CASE REPORT 불규칙한하악운동을하는환자의 treatment denture 를이용한총의치수복증례 김준엽 박찬 방몽숙 양홍서 임현필 박상원 * 전남대학교치의학전문대학원치과보철학교실 Fa SE REPORT http://dx.doi.org/10.4047/jkap.2015.53.4.359 불규칙한하악운동을하는환자의 treatment denture 를이용한총의치수복증례 김준엽 박찬 방몽숙 양홍서 임현필 박상원 * 전남대학교치의학전문대학원치과보철학교실 Fabrication of complete dentures using treatment dentures