위험성이높은환자그룹에서제 2 형당뇨병관리를위한심도있는검토를위해 Drs Tambascia, Barnett, Charbonnel 전문가께서참석하셨습니다. Target Audience 이교육활동은미국이외의국제적

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1 제 2 형당뇨병의여러측면 - 특정위험환자그룹 의독립적인교육보조금지원

2 위험성이높은환자그룹에서제 2 형당뇨병관리를위한심도있는검토를위해 Drs Tambascia, Barnett, Charbonnel 전문가께서참석하셨습니다. Target Audience 이교육활동은미국이외의국제적의료진을위한것으로, 특히당뇨병전문의, 내분비전문가, 일반진료주치의, 일차진료전문의, 신장병전문의, 심장병전문의및제 2 형당뇨병 (T2D) 환자치료에관여하는기타의료전문의를위한것입니다. Goal 이활동의목적은개별환자의특성과혈당목표치를고려하여, 제 2 형당뇨병환자의고혈당방지치료를위한선택적전략을검토하는것입니다. Learning Objectives 이활동이완료되면참가자는다음사항을수행할수있게됩니다. 1. 제 2 형당뇨병환자에서매우높게나타나는동반성질환과관련되어증가되는유병률과사망률위험에대해논의함 2. 제 2 형당뇨병관리를위한당뇨병지침연구에대한최근미국당뇨병협회 / 유럽협회의실질적인의미를설명함 3. 현재이용가능한당뇨병방지약물의한계성, 특히저혈당증위험, 금기사항및약물용량조절의필요성에대해논의함 4. 디펩티딜펩티다제 (dipeptidyl peptidase) 4 억제제등의권장되는당뇨병방지약물이, 특히노인이나동반성질환을가진사람들을위해, 보다개별화된환자관리방식에통합할수있는임상적프로파일적용법을설명함

3 Part 1: 이미심혈관계질환이있는환자의고혈당관리 : DPP-4 억제제의역할 제 2 형당뇨병에서심혈관계의위험 제 2 형당뇨병 (T2D) 은심근경색, 뇌졸중, 말초혈관질환, 심장마비등모든심혈관계질환 (CVD) 발현의주요위험인자임이여러역학연구에의해드러났다. [1] 불행하게도, 최근데이터를살펴보면당뇨병에기인한심혈관계질환의비율이증가하고있음을알수있다. [2] 제 2 형당뇨병이점차만연해짐에따라전세계적인심혈관계질환의부담도증가할것으로예상된다. 심혈관계질환은제 2 형당뇨병환자의이환및사망의주요요인이며, 전체당뇨병환자사망원인의 50%-70% 를차지하는것으로추정되고있다. [3, 4] EPIC-Norfolk(Norfolk cohort of the European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrituon) 시험에서는당화헤모글로빈 (HbA1c) 이 1% 높아질때마다제 2 형당뇨병환자의심혈관계질환사망률은 40% 증가하는것으로나타났다. [5] 대상자가거의 700,000 명에달하는 102 건의전향적연구에대한메타분석에의하면, 다른기존의심혈관계질환위험인자들과는독립적으로, 당뇨병은관상동맥성질환및뇌졸중위험을약 2 배증가시킨다. [6] 남부브라질의 1,091 명의제 2 형당뇨병환자들을대상으로한인구기반연구에서는심혈관계질환사망률의 10.1%, 그리고전체심혈관계질환의 13.1% 가제 2 형당뇨병에기인하였다. [7] 제 2 형당뇨병의의료부담을줄이기위해서는제 2 형당뇨병환자들의심혈관계질환을적극적으로예방하고치료해야할필요가있다. [1] 제 2 형당뇨병환자의심혈관계질환예방 혈당조절및항고혈당치료의선택집중적인혈당감소가심혈관계에미치는영향은지난 20 년간심각하게논의가되어온문제였다. [8] 영국전향적당뇨병연구 (UKPDS) 는집중적인혈당조절로미세혈관사건이감소했다고보고했지만, 집중적인혈당조절이심혈관계질환위험에미치는영향은그리크지않았고, 통계적유의성에미치지못하였다. [9] 보다최근에 Action in Diabetes and Vascular Disease (ADVANCE) 시험 [10], Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) 시험, [11], Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), [12] 등 3 개의대규모결과시험은집중적인혈당조절이기초적인심장혈관종결점에유의미한개선을가져오지못했다고보고했다. 임상시험의이러한부정적인결과에는여러가지메커니즘이작용했겠지만, [8,13] 중요한가능성중하나는, 저혈당의부정적인결과와전통적인항고혈당치료의한계가보다집중적인혈당조절의잠재력을상쇄했을수있다는점이다. [1] 예를들어, 티아졸리딘디온 (thiazolidinediones, TZDs) 은볼륨유지및심장마비위험증가와관련이있고, TZD 로시글리타존 (TZD rosiglitazone) 은심근경색위험증가와연관지어져왔으며, 술포닐요소 (sulfonylureas, SUs) 는저혈당에대한높은위험과관련이있다. [1,11] ACCORD 시험에서, 집중적인혈당조절을받는제 2 형당뇨병환자는표준치료그룹의환자와비교했을때중증저혈당위험이 3 배높았다. [14] 제 2 형당뇨병환자의집중적인혈당조절과그것이환자의심혈관계에미치는효과에대한논란에비추어볼때, 심혈관계질환이있는제 2 형당뇨병환자의혈당목표를개별화하는것은필수적이다. [11] American Diabetes Association (ADA), European Association for the Study of Diabetes (EASD), 그리고 Brazilian Diabetes Society 에따르면, 대부분의제 2 형당뇨병환자들의목표 HbA1c 는 7.0% 미만이어야한다. [11,15] 그러나다음과같은환자들에대해서는덜엄격한목표가고려되어야한다 : 중증저혈당병력, 제한적기대수명, 미세혈관이나대혈관질환이있는환자들, 당뇨병이오래되어일반적인목표가달성되기힘든환자들, 혹은저혈당이나다른부작용의위험이높아질수있는환자들. [11] 궁극적으로, 적절한혈당목표를세움으로써시작되는당뇨병관리의목표는, 불필요한부작용을유발하거나삶의질을저하시키지않고당뇨병합병증을예방하거나지연시키기위해적정혈당수준을성취하는것이다. [11] 제 2 형당뇨병환자에게는심혈관계질환의동반질환유병률이높기때문에, 심혈관계질환이있거나발병위험이높은환자들을위한최적의관리전략이중요하다. 일반적으로메트포르민이제 2 형당뇨병환자들에게권장되는일차적항고혈당제로여겨진다. [11] 메트포르민의심혈관계질환관련혜택을시사하는일부데이터가존재하며, 관상동맥질환이있는당뇨병환자에게메트포르민은효과적인약물일수있다. [9,11] 둘혹은세약물의조합치료를선택할때는, 여러항고혈당약물의심혈관계에대한전체적인위험효과를평가할필요가있다. [8,11] 저혈당은심근허혈을악화시키고부정맥을야기시킬수있기때문에, 심혈관계질환병력이있는제 2 형당뇨병환자에게는저혈당이생기지않도록하는것이특별히중요하다. [16,17] 내과및외과계중환자실환자의저혈당방지또한중요하다. Normoglycemia in Intensive Care Evaluation Survival Using Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR) 시험의데이터는전통적인목표 ( 180 mg/dl [10.0 mmol/l]) 를가지고치료를받은환자와비교해볼때집중적인혈당목표를가지고치료를받은환자들의사망률이증가했음을보여주었다 ( 집중적인조절의오즈비 (odds ratio), 1.14; 95% 신뢰구간 [CI], ; P =.02). 이연구에서, 집중적으로치료를받은환자들의 6.8% 가중증저혈당을경험한데반해, 통상적인치료를받은환자들의경우단지 0.5% 만중증저혈당을경험했다. [18] 심혈관계질환병력또는위험이있는제 2 형당뇨병외래환자와고혈당치료가필요한내과및외과입원환자를막론하고, SU 와인슐린등을포함하여저혈당유발위험증가와관련된약을처방하는것은조심스럽게고려되어야한다. [11,18] 저혈당위험증가와관련된약물을사용할때는주의깊은모니터 Pg.3

4 제 2 형당뇨병의여러측면 - 특정위험환자그룹 링과환자교육이필요하다. TZD 는체액저류와연관되어있으며, 진행성심장부전병력이있는환자에게는피해야한다. [11] 체중증가와비만은심혈관계질환의독립위험인자들이다. 따라서가능하면체중증가를유발하는항고혈당제제는피하는것이좋을수있다. [8,11] TZD 와인슐린사용은제 2 형당뇨병환자의체중증가와관련이있는것으로알려져있다. [11] 또한인슐린은, 특히대량투여시, 아테롬을발생시키는것으로시사되었다. [19] 그렇지만최근의대규모전향적결과시험인 Outcome Reduction With an Initial Glargine Intervention (ORIGIN) 에서는표준치료를받은환자들과비교했을때인슐린글라진 ( 혈당조절식이요법에추가됨 ) 치료를받은환자들의심혈관계부작용위험증가가나타나지않았다. [20] 최근몇년동안, 전통적인제제들과연관된문제를해결하고심혈관계위험인자들에긍정적인효과가있는항고혈당제제들이개발되었다. [8] 인크레틴기반치료제인디펩티딜펩티다제 -4(dipeptidyl peptidase-4, DPP-4) 억제제와 GLP 1 수용체작용제는저혈당위험을증가시키지않으면서임상적으로중요한 HbA1c 감소를제공한다. [11] 주사가능한 GLP 1 수용체작용제는 DPP-4 억제제보다 HbA1c 를더많이감소시키는것으로알려져있다. GLP 1 은포도당항상성에관련된다양한과정들을조절하며, GLP 1 수용체는심혈관계를포함하는신체전반에걸쳐발견된다. 그결과, 혈당이낮아질뿐만아니라다른여러잠재적인심혈관계효과가나타날수있다. [21-23] GLP 1 수용체작용제는많은심혈관계위험의생물지표를감소시키는것으로확인되었고, 심장보호및혈관확장효과를나타내었으며, 체중, 혈압, 지질수준감소를포함한심혈관위험인자관련혜택을제공한다. [24] GLP 1 수용체작용제의또다른혜택은, 고혈당이있을때에만작용함으로써저혈당위험을감소시킨다는것이다. 이프로그램에서우리는경구용항고혈당제제에초점을맞추고있기때문에, 주사가능 GLP 1 수용체작용제에대한자세한논의는범위를벗어난다. 다소제한적이긴하지만, 제 2 형당뇨병환자에게서허혈성좌심실기능부전의향상, 염증표지의감소, 산화스트레스의감소, 내피기능의향상등을포함하는 DPP-4 의심혈관계혜택효과를보여주는데이터가존재한다. [25] 혈압및지질수준을포함, DPP-4 억제제의심혈관위험인자에대한효과는그리크지않았다. [22,25] DPP-4 억제가심혈관위험인자에미치는장기적효과를판단하기위해서는추가적인연구가필요하다. [22] DPP-4 억제제의주요장점은체중증가 ( 알려진심혈관계위험요소 ) 또는저혈당증 ( 심근사건이나심장부정맥의잠재적인촉발사건 ) 없이혈당을조절하는것이다. [21] 가용한여러항고혈당제제들의심혈관계관련안전성이최근들어의심되고있기때문에, 제 2 형당뇨병환자를위한신약이심혈관계에유해한효과를내지않도록할필요가있다. DPP-4 억제제에대한임상시험데이터의집합적인메타분석은주요심혈관계사건이증가하지않았음을보여주며, 사실상위약이나기타적극적인포도당수준저하제제들과비교했을때시타글립틴 (sitagliptin), 빌다글립틴 (vildagliptin), 삭사글립틴 (saxagliptin), 리나글립틴 (linagliptin), 알로글립틴 (alogliptin) 의잠재적인심장보호효과를시사한다. [25-27] 예를들면, 41,959 명의등록환자와평균 44.1 주의추적기간을지닌 70 건의무작위임상시험의메타분석에서모나미 (Monami) 와그동료들은 [28] DPP-4 억제제를사용한치료가제 2 형당뇨병환자에게서심혈관계사건 ( 특히심근경색 ) 및전체사망률을감소시켰음을보여주었다. 주요심혈관사건, 심근경색, 뇌졸중, 사망률에대해만텔 - 핸젤오즈비 ( 신뢰구간 95%) 는각각 0.71 ( ), 0.64 ( ], 0.77 ( ), 그리고 0.60 ( ) 이었다. [28] 제 2 형당뇨병환자들의 DPP-4 치료가심혈관계에미치는효과에대한더많은통찰력을제공하는대규모의장기적심혈관계안전시험들이최근에완료되었고, 추가적인연구들이진행중에있다 ( 표 1). [22,25] 비록 SAVOR-TIMI 시험에서삭사글립틴치료의심부전입원율이상당히더높기는했지만, Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients With Diabetes Mellitus-Thrombolysis in Myocardial Infarction (SAVOR-TIMI) 53 시험 [29] 과 Examination of Cardiovascular Outcomes With Alogliptin Versus Standard Care (EXAMINE) 시험 [30] 중어느것도위약과비교했을때 DPP-4 억제제치료가심혈관계부작용사건의증가를보고하지않았다. [29,30] DPP-4 억제제의심혈관계관련안전성을확인하고개별 DPP-4 억제제가제 2 형당뇨병환자의심혈관계질환부담을감소시키는지를판단하기위한추가적인연구가진행중이다 ( 표 1). 만약대규모무작위시험에서확인이이루어진다면, 그것은제 2 형당뇨병관리에극적인영향을미칠큰진보가될것이다. [11] Pg.4

5 표 1. 제 2 형당뇨병환자에대한 DPP-4 억제제의심혈관결과임상시험 DPP-4 SAVOR-TIMI 53 [29] (Saxagliptin) 16,492 ; 2.1 HbA1c 6.5%; ( / (,, ) 613 ) (7.3%), 609 (7.2%) ( HR, 1.00; P <.001) EXAMINE [30] 5380 ; 18 (noninsulin) HbA1c 6.5%-11%; HbA1c 7-11%; (,, ) 305 (11.3%), 316 (11.8%) (HR, 0.96; P <.001) TECOS 14, HbA1c 6.5%-8.0%; % (,,, UA ) CAROLINA MET / AGI HbA1c 6.5%-8.5%; MET AGI SU / HbA1c 6.5%-7.5%, (,,, UA ), 2 > 70 ACS = ; AGI = - ; CAROLINA = 2 (Cardiovascular Outcome Study of Linagliptin Versus Glimepiride in Patients With Type 2 Diabetes); CV = ; CVD = ; DPP-4 = dipeptidyl peptidase-4; EXAMINE= Examination of Cardiovascular Outcomes With Alogliptin Versus Standard Care; HbA1c = ; HR = ; MET = metformin; SAVOR-TIMI 53 = Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients With Diabetes Mellitus-Thrombolysis in Myocardial Infarction 53; MI = ; SU = ; T2D = 2 ; TECOS = Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes With Sitagliptin; UA = : Jose T [22] Pg.5

6 제 2 형당뇨병의여러측면 - 특정위험환자그룹 다인성심혈관계질환위험축소제 2 형당뇨병환자의가속된심혈관계질환위험의원인은아마도여러가지일것이다. 당뇨병이있는개인은종종고혈압이나내장비만을포함하여인슐린저항과밀접한관련이있는추가적심혈관계위험인자들을많이가지고있다. [1] 제 2 형당뇨병환자들의이환및사망률을줄이기위해서는적절한혈당조절외에도과체중 / 비만인개인들의혈압조절, 지질관리, 체중감소, 그리고금연 ( 표 2) [31] 을포함하는다른심혈관계위험인자들에대한적극적인치료가필수적이다. 표 2. 심혈관계질환이있는제 2 형당뇨병환자의종합적관리를위한치료목표 : HbA1c <7.0%* : 140/80 mm Hg ACE ARB ACE, ARB, (thiazide), (60 ) LDL-C <100 mg/dl ( <70 mg/dl) HDL-C >40 mg/dl; >50 mg/dl <150 mg/dl (10 >10%) 2 ( mg/day) 2 2 (75mg/ ) <25 kg/m 2 ; <102 cm < 88 cm, 150 ( 50%-70%), 3 * 2 ; ACE = ; ARB = II ; BMI = ; BP = ; CAD = ; CKD = ; CV = ; CVD = ; HbA1c = ; HDL-C = ; IHD = ; LDL-C = ; T2D = 2 : (American Diabetes Association). [31] Pg.6

7 Steno-2 연구는제 2 형당뇨병환자들에대한적극적인다인자관리방법을지지하였다. [32] Steno-2 연구에서는, 제 2 형당뇨병및지속적인미세단백뇨증이있는 160 명의환자들이통상적인치료또는집중적인치료 ( 다인자관리는행동수정및고혈당, 고혈압, 이상지질혈증, 미세단백뇨를겨냥한약물치료, 그리고아스피린을사용한심혈관계질환에대한 2 차적예방을포함하였다 ) 중하나를받도록무작위로배정되었다. 평균 13.3 년간의추적기간후에, 집중적인치료는심혈관계원인으로인한사망위험 ( 위험비율, 0.43; 신뢰구간 95%, ; P =.04) 및심혈관계사건의위험 ( 위험비율, 0.41; 95% CI, ; P <.001) 저하와연관이되었다. [32] 또한, 통상적치료그룹에속한환자들이어떤원인으로든사망하는비율은 50% 로서, 집중적인다인자치료가행해지지않을때제 2 형당뇨병환자의예후가좋지않다는점이강조되었다. [32] 결론 심혈관계질환은대부분의제 2 형당뇨병환자들의사망의근본원인이고, 고혈당은허혈성심혈관계부작용의독립적인위험요소이다. 제 2 형당뇨병과심혈관계질환의관계는잘밝혀져있다. 심혈관계질환병력이있거나심혈관계질환위험이높은제 2 형당뇨병환자를관리하는의사는심혈관계위험표지 ( 예 : 체중, 혈압, 지질 ) 에대한항고혈당제제의효과를알고있어야하고, 또한이러한약물의심혈관계관련안전성문제를인식하고있어야한다. DPP-4 억제제는인크레틴기반제제로서, 체중증가나저혈당을유발하지않으면서혈당지표를감소시켜준다. 나아가, DPP-4 억제제는심혈관계결과에대한해로운영향없이이러한혜택들을제공한다. Pg.7

8 제 2 형당뇨병의여러측면 - 특정위험환자그룹 Part 2: 신부전이있는제 2 형당뇨병환자 : 고혈당관리최적화 제 2 형당뇨병에서의신부전의부담 제 2 형당뇨병및관련합병증들의관리는 21 세기의가장어려운의료문제중하나이다. [33] 2011 년에는 3 억 6 천 6 백만명 ( 성인인구의 8.3%) 이당뇨병진단을받은것으로추정되며, 2030 년까지그숫자는 5 억 5 천 2 백만명으로증가할것으로예상된다. [33] 당뇨병이점점만연해짐에따라, 당뇨병성신장병과같은당뇨병과관련된미세혈관합병증들도나란히증가한것으로관찰되었다. [34] 만성신부전 (CKD) 은전반적으로노인에게더큰위험이고, 노인에게는신부전, 심혈관계질환, 인지장애, 사망등이모두더높게나타난다. [35] 전세계적으로만성신부전의만연은중대한정도로이루어지고있다. 많은국가들에서만성신부전은인구의약 10% 에영향을미치고있고, 노년층에서는그비율이급격하게높아진다. [36,37] 만성신부전은노년층에게심각한우려이고, 초기만성신부전과투석을요하는말기만성신부전양자모두의비율이증가하고있다. [35] 당뇨병은만성신부전의주요원인중하나이고말기신장질환 (ESRD) 의가장흔한원인중하나이다. 당뇨병은태국, 뉴질랜드, 홍콩, 한국, 일본, 대만, 미국, 이스라엘, 필리핀성인의약 40% 에게말기신장질환의원인이고, 이러한비율은말레이시아와멕시코에서는 58%-60% 로증가한다. [34] 제 2 형당뇨병과만성신부전을모두앓고있는개인은신장이아닌다른부위의주요합병증위험도높은데, 특별히심혈관계질환이그렇다. [38] 사구체여과속도 (GFR) 가떨어지고단백뇨가증가할수록심혈관계사건이증가하는것이관찰되었다. [39,40] 말기신장질환이있는환자의약 50% 는심혈관계관련원인으로사망하고, 제 2 형당뇨병과만성신부전이있는성인의연령조정심혈관계사망률은제 2 형당뇨병환자와비교했을때대략 배높다. [38] 혈당조절이당뇨병관리의중요한표준이기때문에저혈당을방지하는것은중요한의료적관심사이다. [17] 제 2 형당뇨병환자의신장손상이악화될수록저혈당위험은증가한다. 미국재향군인건강관리국에서 240,000 명이상의환자를대상으로실시한후향적코호트분석에서, 만성신부전은제 2 형당뇨병환자의저혈당증발병의중요한위험인자로밝혀졌다. [41] 제 2 형당뇨병환자의신부전이가져오는과도한부담은적절한예방및치료전략의중요성을강조해준다. 즉, 신장질환고위험인제 2 형당뇨병환자를조기에파악하고, 적절한혈당조절을성취하고만성신부전을예방하거나지연시킬수있는적절한치료를시작하는것이다. [42] 만성신부전의조기파악 만성신부전발달의위험을감소시키고질환의진행속도를늦추는것으로알려진많은조치들은조기에시작했을때가장효과적이기때문에, 최적의치료를실시하기위해만성신부전을가능한한빨리파악하는것이결정적으로중요하다. 여러기관들은모든제 2 형당뇨병환자들이진단을받은후부터시작하여만성신부전검진을매년받을것을권한다. [31,43,44] 연례검진에는다음사항이포함되어야한다 : (1) 알부민뇨배출평가 ( 임의소량샘플에서의알부민대크레아티닌비율 [ACR] 에근거 ) 와 (2) 사구체여과속도를추정하고만성신부전수준의단계를정하기위한혈청크레아티닌측정 ( 표 3). [45,46] 알부민뇨배출은변동이심하기때문에, 알부민뇨증의정도를분류해내고허위양성결과를피하기위해서는, 3-6 개월기간동안수거된 3 개의샘플중적어도 2 개가사용되어야한다. [45] 말기신장질환으로진행될위험은정상알부민대크레아티닌비율과대비하여, 과대알부민뇨증이있는환자에게서가장크고, 미세알부민뇨증이있는환자에게서는중간정도이다. [47] 또한미세알부민뇨증은제 2 형당뇨병환자들에게만성신부전의독립적위험요소이다. [48] 미세알부민뇨증이있는환자중누가가장더진행된신장질환이나부정적인심혈관계결과를발달시키게될지를파악하는것은힘들지만, 부지런한후속추적과알부민뇨증및사구체여과속도평가는조기발견과전반적인위험을분류하는데필수적이다. Pg.8

9 표 3 신부전분류 (mg/g ) 1 / < (ml/min/1.73 m 2 ) 1 / > a b < 15 : Bakris GL [45] Levey AS [46] Pg.9

10 제 2 형당뇨병의여러측면 - 특정위험환자그룹 신장기능보존 혈당조절부적절한혈당조절은당뇨병성신장질환을포함하여당뇨병과관련된미세혈관및대혈관합병증에기여하는요인이다. 따라서올바른혈당조절은제 2 형당뇨병환자의신부전발병을방지하거나, 이미진전된만성신부전의진행을늦추는데도움이되는한전략이다. [45,49] 조기치료로개입하면제 2 형당뇨병과만성신부전이있는환자의합병증발병을지연시키거나결과를호전시킬수있다. [50] UKPDS, [51] ADVANCE, [10] 그리고제 1 형당뇨병에서의 Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) 는 [52] 모두철저한혈당조절로당뇨병성신장질환의발생과진행을상당한정도로감소시킬수있음을보여주었다. 제 2 형당뇨병과신부전환자에게있어서치료의기본목표는저혈당을유발하지않고거의정상혈당수준을성취하는것이다. [31] 그러므로혈당목표는다양한고려 ( 즉, 환자의태도와기대할수있는치료, 저혈당과관련된위험, 제 2 형당뇨병의지속기간, 기대수명, 이미진전된혈관합병증존재여부, 기타중요한동반질환여부, 환자의자원 / 지원시스템 ) 를바탕으로개별화되어야한다. [11] HbA1c 7.0% 미만이라는목표는대부분의건강한성인에게적절한것이지만, 제 2 형당뇨병과동반질환으로만성신부전이있는환자에게는그목표가더높게 (7.5%-8.0%) 설정될필요가있을것이다. [11] 고혈당관리에대한 ADA/EASD 입장선언은제 2 형당뇨병과신부전이있는환자의경구용항고혈당제제사용에대해어느정도의지침을제공한다. [11] ADA/EASD 입장선언은 SU, TZD, DPP-4 억제제를포함하는다양한치료클래스에속하는제제들을포함시켰다. ADA/EASD 입장선언은또한기초인슐린및 GLP-1 수용체를포함하는주사가능한제제들을가능한치료옵션으로권장하였다. [11] 그러나본논의에서는경구용항고혈당제제만을사용하는것에초점을맞출것이다. 신부전의정도가약물선택과용량에영향을미칠것이기때문에, 항고혈당치료를시작하기전에모든제 2 형당뇨병환자들은신장기능평가를받아야한다. [45,53] 메트포르민은생활방식수정에이어사용하기에가장적절한일차적제제로널리인정되고있다. 이제제는저렴하고, 낮은저혈당위험과관련되며 ( 단독요법으로 ), 체중을약간줄일수있다. [11] 그러나메트포르민은드물지만위험이있는특정환자 ( 즉, 신기능장애가진행된경우, 알코올남용, 간기능장애 ) 에게는생명을위협하는상태인유산증위험과연관된다. [54] 그러므로사구체여과속도가 ml/min 인환자에게는메트포르민용량을줄여야하고, 사구체여과속도가 30 ml/min 미만인경우에는투여를중단해야한다. [55] 포도당조절을강화할필요가있을때추가하는두번째제제는다음사항들을고려해야한다 : 부작용, 저혈당위험, 내성, 사용의용이성, 장기순응도, 비용, 동반질환또는위험인자들에대한비혈당적효과 ( 예를들면, 몸무게, 혈압및지질프로파일 ) 및기타특정환자에대한고려사항. [45] 신장손상이있는제 2 형당뇨병환자에게 2 차적항고혈당제제중어떤것이든지사용할수있지만, 어떤요법들에는일정어려움이존재한다. 예를들어, SU( 및글리나이드 ) 는포도당에의존하지않는방식으로인슐린분비를증가시키기때문에저혈당에대한고위험과연관이되는데, 신장손상때문에저혈당위험은이미높아진상태이다. [41] 만성신부전환자에게서일부 SU 에의해저혈당이유발되는위험은부분적으로는활성대사산물의축적때문이다. 따라서작용시간이긴 SU( 예 : 글리부라이드와클로르프로파마이드 ) 는사용되어서는안되며, 작용시간이짧은제제 ( 예 : 글리피지드, 글리메피라이드, 글리클라자이드 ) 가선호된다. [53] TZD 는강력한인슐린민감제로서, 현재사용할수있는유일한 TZD 는피오글리타존이다. [53] 피오글리타존의약동학은신장손상이있다고해서변경되지않으므로, 이러한상황에서용량을조절할필요는없다. 이러한장점과, 피오글리타존이저혈당증에대한저위험과연관된다는사실에도불구하고, 물과나트륨저류, 심장마비, 골절가능성증가라는위험때문에만성신부전이있는제 2 형당뇨병환자에게는주의깊게사용되어야한다. [53] 새로운클래스의인크레틴기반당뇨병요법인 DPP-4 억제제가만성신부전이있는제 2 형당뇨병환자들의치료에서보다일반화되고있다. [54] DPP-4 억제제는임상적으로유의미한 HbA1c 감소를제공하고 ( 약 %), 양호한내성프로필을갖추고있으며, 체중에영향을주지않고, 단독으로혹은저혈당위험이낮은다른제제들과조합하여사용했을때저혈당위험이낮은것과관련된다. [53,54] 비록같은클래스에속하지만, 시타글립틴, 삭사글립틴, 빌다글립틴, 리나글립틴을포함하는 DPP-4 억제제들은신장손상상황과관련한다른약동학적성질을가지고있어서구조적으로차이가있다. [56] 시타글립틴, 삭사글립틴, 빌다글립틴은모두기본적으로신장을통해제거된다. 리나글립틴은주로신장이아닌경로로제거되는유일한 DPP-4 억제제이다. [56] 신장손상이있는제 2 형당뇨병환자에게 DPP-4 억제제중어떤것이라도사용될수있지만, 리나글립틴만이만성신부전환자에게서용량조절이필요하지않다. 따라서리나글립틴은불안정하거나진행된신장질환을가진환자에게특히적절할수있다. [56] Pg.10

11 제 2 형당뇨병과신부전환자에대한리나글립틴의안전성과효능이평가되었다. 레닌 - 앤지오텐신 - 알도스테론계 (RASS) 억제제의안정된용량을복용하는제 2 형당뇨병성인환자의알부민뇨증을낮추는리나글립틴의능력은 4 건의유사하게계획된 24 주동안의무작위이중맹검, 위약대조, 제 3 상시험의집합을통해서분석되었다. [57] 알부민뇨증이있는총 217 명의제 2 형당뇨병환자들 ( 소변 ACR mg/g 크레아티닌 ) 이집합분석에서파악되었다. 참가자들은무작위로 RAAS 억제제의안정된복용량에더해, 매일리나글립틴 5 mg (n = 162) 또는위약 (n = 55) 을배정받았다. 24 주차에, 위약을받은환자들과비교했을때리나글립틴을받는환자들의소변 ACR 이상당히감소하였는데 (-32% [ 신뢰구간 95%, -42% 에서 -21%] 대 -6% [ 신뢰구간 95%, -27% 에서 +23%]), 그룹간의차이는 28% 였다 ( 신뢰구간 95%, -47% 에서 -2%; P =.0357). 예상했던대로, 리나글립틴은위약에비해 HbA1c 를더많이감소시켰다. 주목할만한것은, 알부민뇨증을완화시키는리나글립톤의효과는 HbA1c 또는수축기혈압의감소에의해영향을받지않은것으로보인다는점이다. [57] 이후향적집합분석에서관찰된결과를확인하기위한전향적, 무작위, 이중맹검, 위약대조 3b 단계연구가현재진행중이다. [58] 맥길 (McGill) 과그동료들은 [59] 중증신장손상이있는제 2 형당뇨병환자들을대상으로한무작위, 이중맹검, 위약대조연구에서리나글립톤 ( 기존의항고혈당요법과병행하여 ) 의안전성과효능을평가하였다. 스크리닝검사를통해중증신장손상 ( 추정사구체여과속도 <30 ml/min/1.73 m 2 ) 이있는제 2 형당뇨병환자들 (HbA1c 7.0%-10.0%) 이기존의요법에추가하여매일 1 회리나글립틴 5 mg (n = 68) 또는위약 (n = 65) 처방에배정되었다. 12 주동안의치료후, 위약을처방받은환자들에비해리나글립톤을처방받은환자들의 HbA1c 가더많이감소하였고 (-0.76% 대 -0.15%), 그룹간의치료차이는 -0.60% ( 신뢰구간 95%, -0.89% to -0.31%, P <.0001) 이었다. HbA1c 감소는 1 년동안유지되었다. 치료는두그룹모두에서잘견디어졌고, 중증저혈당발생률은리나글립틴그룹과위약그룹사이에비슷했으며, 신장기능에는영향이없었다. [59] 신장나트륨포도당공수송자 -2 (SGLT-2) 억제제는제 2 형당뇨병환자치료를위한경구용항고혈당제제의최신클래스이다. [60] 지금으로서는다파글리플로진 (dapagliflozin) 이유럽의약기구 (European Medicines Agency) 에서승인받은유일한 SGLT-2 억제제이지만, 몇가지추가적인제제들이임상개발중에있다. SGLT-2 억제제는신장에서포도당의재흡수를억제하여당뇨및혈당조절개선이라는결과를가져온다. 다파글리플로진의효능과약동학은신장기능감소에의해영향을받는다. [61] 가벼운신장손상이있는제 2 형당뇨병환자에게는다파글리플로진의용량조절이필요하지않지만, 중간정도의신장손상 (egfr <60 ml/min/1.73 m2) 이있는환자에게는효능이감소하며, 중증신장손상이있는환자에게는효능이약하거나없다. [62] 요로및생식기감염과혈압감소와같은 SGLT-2 억제제의알려진부작용들때문에, 적절한환자선택과조심스러운모니터링이중요하다. [63] 제 2 형당뇨병의진행성특징때문에, 저혈당증을유발하거나환자의신장을손상시키지않으면서정상적인혈당조절을성취하거나유지하기위해서는여러항고혈당제제들을조합하는것이필요할것이다. 메트포르민에대한추가적요법으로서리나글립틴과글리메피라이드의효능과안전성을비교하는 2 년간의연구가있었다. 메트포르민단독요법으로잘조절이되지않는제 2 형당뇨병환자들 (HbA1c 6.5%-10.0%) 을하루에한번리나글립틴 5 mg (n = 764) 또는글리메피라이드 1-4 mg 을투여받도록무작위배정하였다. [64] 2 년간의치료후, 비슷한 HbA1c 감소가관찰되었다 ( 그룹간의차이 0.20% [ 신뢰구간 97.5%, 0.09%-0.30]). 그러나글리메피라이드로치료받은환자들이저혈당사건을더많이경험하였고 ( 글리메피라이드 36% 대리나글립틴 7%; P <.0001), 더중증의저혈당사건을경험하였다 ( 글리메피라이드 2% 대리나글립틴 <1%). 비록이연구는신부전이없는제 2 형당뇨병환자들을대상으로수행되었지만, 그결과는신부전이있는집단에도적용된다. 메트포르민단독요법을시행받고있는제 2 형당뇨병환자에게혈당조절을더집중적으로할필요가있을때, 두번째항고혈당제제를무엇으로하는것이최적의선택인지는분명하지않다. [64] 이런상황에서보통 SU 가처방되지만, DPP-4 억제제들도유사한수준의혈당조절을제공하면서저혈당위험은상당히더낮은데, 이것은저혈당위험이이미높은만성신부전이있는당뇨병환자들에게특별히중요한고려사항이다. 종합적인관리신부전을예방하거나그진행을지연시키는전략은적절한혈당조절뿐만아니라다음과같은전략들도존재한다 : 적절한혈압조절, 앤지오텐신전환효소및 / 또는앤지오텐신 II 수용체차단제를사용한 RAAS 차단, 식단변화, 콜레스테롤저하제제, 금연. [65] 신장질환이있는제 2 형당뇨병환자들은종합관리가필요한데, 여기에는환자의결과를최적화하기위한혈당조절과심혈관계위험인자감소가포함된다. Pg.11

12 제 2 형당뇨병의여러측면 - 특정위험환자그룹 결론 신부전은제 2 형당뇨병환자에게일반적이다. 제 2 형당뇨병과만성신부전이있는환자는심혈관계위험이높으며, 말기신장질환에도달하기전에심혈관계관련원인으로사망할가능성이더높다. 제 2 형당뇨병환자에있어서는, 만성신부전을조기에발견하고신부전의시작을늦추거나진행을지연시키는치료전략의실행을촉진하기위해신장기능을정기적으로모니터링해야한다. 신장질환이있는당뇨병환자에게대부분의항고혈당제제중어떤것이든지사용할수있지만, 그중다수는특정상황에서사용이금지되어있거나, 용량조절이필요하거나, 저혈당을유발한다. DPP-4 억제제는새로운클래스의경구용항고혈당제제로서, 임상적으로유의미한 HbA1c 감소를제공하고, 낮은저혈당위험과관련되고, 일반적으로잘견뎌진다. 주로신장을통하지않고제거되는유일한 DPP-4 억제제인리나글립틴은어떤정도의신장손상이있는제 2 형당뇨병환자에게사용했을때에라도용량조절을필요로하지않는다. 동반질환으로신부전이있는제 2 형당뇨병환자의고혈당치료는개별화되어야한다. 혈압조절과지질감소와더불어, 적절한혈당조절은만성신부전이있는제 2 형당뇨병환자의종합적인관리에서중요한요소이다. Pg.12

13 Part 3: 제 2 형당뇨병이있는노인환자 : 혈당조절혜택및위험의균형 점점노화하는제 2 형당뇨병인구 점점증가하는비만과갈수록노화하는인구로인해, 제 2 형당뇨병의발병률과유병률은증가할것으로예상된다. 전세계적으로, 당뇨병의유병률은 2000 년에서 2030 년사이에두배로늘어날것으로예상되며, 65 세이상에서가장크게증가할것으로예상된다. [66] 프랑스의경우, 당뇨병의유병률은 세의노인들에서 2000 년에서 2009 년사이에남성은 19.7, 여성은 14.2% 로급격히증가했다. [67] 성인이계속장수함에따라, 제 2 형당뇨병또한인생의후반기에진단되고있다. [68] 제 2 형당뇨병이있는노인은새로발병하여 65 세이후에진단되었거나혹은중년또는그보다이른시기에진단받은만성의오래된제 2 형당뇨병환자이다. [69] 노년기에발병한제 2 형당뇨병의특징은조기 / 중년기에발병한당뇨병에비해평균 HbA1c 가낮고인슐린사용가능성이더낮다는것이다. 증가하는노년층의제 2 형당뇨병관리개선은환자결과를개선하고의료시스템비용을절감하기위해중요하다. [70] 젊은층과노년층을위한제 2 형당뇨병관리의기본적인목표는동일한데, 그것은미세혈관및대혈관질환을예방하는것이다. 그러나제 2 형당뇨병환자의나이가들어감에따라, 의료제공자 ( 및환자 ) 는여러가지동반질환들로인한독특한질병관리의어려움에직면한다. [70,71] 제 2 형당뇨병이있는노인환자치료의어려움 임상적, 심리사회적, 기능적다양성노년층제 2 형당뇨병환자들은유병기간, 기대수명및동반되는질병에있어넓은스펙트럼을가진매우이질적인그룹으로구성된다. 비슷한나이의노인들이지만건강상태, 기능상태, 대처능력, 생활형편및재정상태면에서아주다른형편에있는것을흔히볼수있다. [70] 노년층제 2 형당뇨병환자들에게서관찰되는다양성은관리전략을만들고치료결정을내릴때고려해야할중요한사항중하나이다. [70] 미세혈관및대혈관합병증에대한높은위험성제 2 형당뇨병환자가고령화함에따라, 전형적인미세혈관및대혈관합병증이새로발생하는경우가늘어나고있으며, 이는사망률과평균수명의저하에상당한기여를한다. [71] 제 2 형당뇨병이있는노인층은주요하지절단, 심근경색, 시각장애및말기신장질환 (ESRD) 발생비율이여러연령층중에서가장높다. 75 세이상인사람들은 세의사람들보다대부분의혈관합병증이있을확률이높다. [69] 미세혈관및대혈관합병증위험이높은노년층제 2 형당뇨병환자의조기식별이질환의발달또는진행을예방할수있는조치들을효과적으로도입하는데매우중요하다. [45,72] 기능장애및노인성증후군의높은위험성인지및신체장애, 우울증, 넘어지거나떨어짐 / 골절, 근력감소, 쇠약및요실금을포함한노인성증후군이제 2 형당뇨병이있는노인들에게서흔히나타난다. [66] 제 2 형당뇨병이있는노인들은당뇨병이없는같은나이그룹에비해다양한노인성증후군이있을위험성이높다. 이러한합병증은겉으로보기에는크게드러나지않을지도모르지만, 자기관리능력및삶의질에영향을미칠수있다. [69] 예를들어, 인지기능장애환자는복잡한인슐린복용량을기억하거나탄수화물부하를계산하는데어려움을경험할수도있다. 또한우울증은환자의약물복용준수와자기관리에영향을줄수도있다. [70] 또한, 특정한합병증은노인성증후군을악화시킬수있는데, 예를들면, 당뇨병과연관된신경장애및망막병증은넘어지거나떨어지는위험을증가시킬수있다. [70] 다른많은만성질환과는달리제 2 형당뇨병은치료의다양한측면 ( 혈당모니터링, 주사, 저혈당또는고혈당감지 ) 에대한환자의자기관리능력이매우중요하다. 따라서, 치료전략을수립할때기능적능력에영향을미칠수있는이러한노인성증후군관련상황을식별하는것이중요하다. [67,69,72] 다제투여제 2 형당뇨병이있는노인들은여러동반질환조건을치료해야하므로종종약물관련부작용및약물간의상호작용위험이증가할수있다. [69,70] 노년층제 2 형당뇨병환자들의종합적치료의어려움은, 관련된동반질환조건을제어하고당뇨병합병증의위험을감소시키기위해다제투여를의도적으로해야할수있고, 궁극적으로그것이필요하다는것이다. [73] 다제투여는일반적으로환자의준수가저조할뿐만아니라부정적인결과로이어질수있다. 한연구에의하면, 다제투여가제 2 형당뇨병이있는노인환자가넘어지거나떨어질위험을증가시키는것과연관이있는것으로나타났다. [74] 의사방문시마다각약물의표시에대한지속적인평가, 약물복용의준수및그어려움에대한평가를하도록권장된다. [69] Pg.13

14 제 2 형당뇨병의여러측면 - 특정위험환자그룹 더높은저혈당위험성과더증가된중증의결과특히제 2 형당뇨병이있는노인환자에게있어서저혈당은일부항고혈당제제 ( 주로 SU 및인슐린 ) 의가장우려되는부작용이다. [75] 저혈당은넘어지거나떨어짐, 골절및인지기능장애와같은만성질환의악화등좋지못한임상적및기능적인결과로이어질수있다. [70] 노인의저혈당은엄격한혈당조절뿐만아니라다양한다른요인들에기인할수있다. [75] 미국메디케어 (Medicare) 데이터의조사에의하면, 저혈당은제 2 형당뇨병이있는노인에게서나타나는가장빈번한대사합병증으로서, 연간 1000 명당 28.3 명의비율로나타난다. [76] 궁극적으로, 저혈당은저조한준수, 낮은삶의질, 높은비용으로귀결될수있다. [75] 노인의경우저혈당과관련된위험, 식별, 관리와관련된몇가지과제가존재한다. 저혈당위험이나이와함께증가하는한편, 나이그자체가중증저혈당의독립적인위험요소이다. [70] 동반질환조건들 ( 예, 자율신경장애 ) 및 / 또는특정약물 ( 예, 베타차단제 ) 의사용과관련되어노인들에게빈번히나타나는저혈당증세는저혈당에대한무지를유발할수있어심한저혈당위험성을증가시킬수있다. [70] 종종, 노화된뇌는저혈당때문에저하된지각능력을보인다. 이것은제 2 형당뇨병이있는노인환자들에게나타나는저혈당에대한뚜렷한무지로귀결되고, 이것은또한적어도부분적으로나마, 왜나이든환자들이특히중증저혈당위험성이높은지를설명해준다. [75] 그자체로서저혈당위험증가와관련이있는동반질환조건인신장기능장애는노년층제 2 형당뇨병환자들에게흔하며, 저혈당위험을더욱악화시킬수있다. [41] 인지기능장애환자는저혈당증상에대한지식이거의없거나자신에게나타난증상을기억하지못할수도있어서, 주어진당뇨병식이요법에대한저혈당유병률을과소평가하는것으로귀결될수있다. [70] 노인환자의경우증상을인식하기가어려울수있는데, 그것은노인들은혼동, 방향감각상실, 또는다른질환처럼보일수있는여러가지뇌의저혈당관련증상이있을가능성이높기때문이다. [77] 마지막으로, 고정된수입때문에저렴한치료를희망하는노인환자들에게일반적으로처방되는항고혈당제제인 SU 를복용하는환자의경우저혈당위험이더높다. [11] 불행히도, 노인환자의저혈당상태는넘어지거나떨어져서입는골절, 급성신부전, 심각한심혈관계증상, 잦은입원등과같은보다심각한합병증들과관련이있다. [71,78] 그결과, 많은노인환자, 특히독거노인들은저혈당을두려워하여저혈당증세를과잉치료하거나또는예방을위해인슐린복용을건너뛰는경향이있는데, 이것은혈중포도당의널뛰기현상, 올바르지못한혈당제어, 치료를위한식이요법의불이행및부정적인결과로이어진다. [70] 노년층제 2 형당뇨병환자의고혈당관리 노년층의제 2 형당뇨병치료를위한약물의효능비교연구는부족하지만, 여러기관들이노년층을위하거나노년층을포함한당뇨병지침을개발했다. [11,31,69,72] 노년층과젊은층의제 2 당뇨병치료의목표는유사하나, 노인환자의경우항고혈당요법사용과관련한안전성유지에훨씬더강조점이주어진다. HbA1c 목표치료의목표는환자의건강상태, 기능적상태, 사회적상태및재무상태에따라개별화되어야한다. [11] 혈당관리에관한 ADA/EASD 입장선언에따르면 [11], 건강하고심각한동반질환이없는제 2 형당뇨병을가진대부분의노인의경우 ( 즉, 70 세 ), 저혈당을유도하지않는하나또는두클래스의약물로도그목표가쉽게성취된다면, HbA1c 목표는약 7.0% 혹은심지어그이하로잡는것이적절하다. 중대한동반질환, 장기화된제 2 형당뇨병또는기대수명이짧은환자의경우, 7.0% 에서 8.0% 사이의 HbA1c 목표가권장된다. 더높은혈당목표는개별적으로설정할수있다. [11] 기관마다서로다른 HbA1c 값을권장할수도있으나그들의기본적인강조점은동일한데, 그것은기대되는 HbA1c 감소가가져다주는혜택을기대수명, 잠재적인안전성고려사항들과비교하여개별화된목표를세우라는제안이다. [69,72] 항고혈당요법일반적으로, ADA/EASD 입장선언에명시된권장사항은제 2 형당뇨병이있는노인환자에게유효하다. [70] 생활방식의변화는모든연령층에걸쳐구현될수있는반면, 항고혈당요법선택은안전, 특히저혈당을방지하는데집중해야한다. 저혈당위험을최소화하고주요부작용의위험을줄이는제제들이노인환자들을위해선호된다 ( 그림 ). [11] Pg.14

15 그림. 제 2 형당뇨병이있는노인환자들에게권장되는치료요법. DPP-4i = dipeptidyl peptidase-4 inhibitor; Fx = 골절 ; GI = 위장 ; GLP-1 RA= 글루카곤같은펩티드 -1 수용체작용제 ; HbA1c = 당화헤모글로빈 ; HF = 심장마비 ; T2D = 제 2 형당뇨병 ; TZD = thiazolidinedione 여러클래스의경구용항고혈당제제들이노년층제 2 형당뇨병환자치료를위해사용될수있다. 모든클래스를사용할수있지만, 치료약을정하는데있어특히오래되고전통적인항고혈당제제들의경우주의사항을명심해야한다. [70] 메트포르민은저혈당위험이낮고비만환자의경우잠재적인체중감소가능성때문에좋은일선의치료약이다. [11] 그러나, 노인의경우신부전증이증가하므로신장기능이신중하게관찰되어야한다. [67] GFR 이 45 ml/min/1.73 m 2 미만인경우메트포르민투여량을줄여야하고, 그것이 30 ml/min/1.73 m 2 이하라면중단해야한다. [55] SU 는나이가많아지고신장기능이저하될수록증가하는저혈당및중증저혈당위험이있긴하지만, [71] 적절한교육과모니터링을실시하면서사용될수도있다. 물론피할수있다면피하는것이더좋긴하다. 처방을할경우에는, 짧은시간동안작용하는제제가저혈당과의연관성이적기때문에긴시간동안작용하는제제보다선호된다. 체중증가는 SU 의또다른부작용이지만, 쇠약한환자및 / 또는저체중환자에게는유리하게작용할수도있다. [67] TZD 는저혈당위험이낮아서신장기능장애가있는환자에게사용될수있으나, 체액저류를유발할수있으므로, 볼륨과부하또는울혈성심장질환이있는제 2 형당뇨병환자에게사용되어서는안된다. [11,67] TZD 는여성의골절위험증가와관련있다. [79] DPP-4 억제제는이전세대치료와관련된문제중일부를극복한경구용항고혈당제제클래스이다. DPP-4 억제제는단독요법또는추가요법으로사용되었을때임상적으로의미있는 HbA1c 감소를제공한다. [67] 이들은저혈당위험이없고 ( 단독요법으로또는메트포르민과함께사용되었을때 ) 체중변화를일으키지않으므로, 노년층제 2 형당뇨병환자들에게사용할수있는매력적인치료옵션중하나이다. [11,70] 이들은신장장애가있는환자에게사용할수있고, 최근의연구들은삭사글립틴 (saxagliptin) 과알로글립틴 (alogliptin) 의심혈관계안전성프로필이우수하다는것을보여주었다. [29,30] 3 단계 DPP-4 연구에참여한노인환자들의정보를모아분석한결과는젊은환자에비하여노인환자가유사하거나심지어더나은 HbA1c 감소결과를보여주었고, SU 와결합되지않았을때의낮은저혈당발생비율을포함, 안전프로필에서차이가없음을보여주었다. [79] Pg.15

16 제 2 형당뇨병의여러측면 - 특정위험환자그룹 최근이중맹검, 평행그룹, 70 세이상으로서혈당조절이부적절한성인제 2 형당뇨병환자의 3 단계연구에서, 리나글립틴 (linagliptin) 의효능, 안전성및내성이평가되었다. [80] 무작위로 241 명의외래환자 ( 평균연령, 74.9 ±4.3 세 ) 가리나글립틴 (linagliptin) ( 하루에한번씩 5 mg) 또는위약을무작위로 24 주동안투여받도록했는데, 이들은연구를시작하기전에메트포르민, SU, 기저인슐린또는이러한약물들의조합을복용하고있었다. 평균 HbA1c 기준선은 7.8% 이었다. 24 주후, 리나글립틴을투여받는환자의경우위약조정 HbA1c 감소는 0.6%( 신뢰구간 95 %, 0.8%-0.5%, P <.0001.) 이었다. 리나글립틴및위약처리그룹의전반적인안전성과내약성은유사했고, 그룹간의저혈당발생률은차이가없었다. [80] 두번째이중맹검연구에서는, 경구용제제에의해제대로조절되지않은제 2 형당뇨병노인환자 ( 70 세 ) 에대한개별화된치료목표설정및달성가능성이평가되었다. [81] 환자의나이, 기저 HbA1c, 동반질환조건및쇠약함의상태에근거하여연구자들이개별화된치료목표를설정한후, 278 명의외래환자 ( 평균나이, 74.8 세 ) 들이 24 주동안빌다글립틴 (vildagliptin) ( 하루 1 번 50mg 또는레이블당 2 번 ) 또는위약을투여받도록무작위로배정되었다. 빌다글립핀을투여받는환자중많은비율이위약을받는사람들에비해자신의개별화된목표를달성했다 (52.6% 대 27.0%, 조정된오차비율, 3.2; 신뢰구간 96.2%, , P <.0001.) 24 주후, 위약조정 HbA1c 감소는 0.6% ( 신뢰구간 98.5 %, %, P <.0001.) 였다. 전반적인안전성및내약성은빌다글립틴과위약그룹에서유사했다. [81] 이러한연구의결과는노년층제 2 형당뇨병환자에게 DPP-4 억제제를사용하는것이안전하고효과적임을지지한다. 노년층제 2 형당뇨병환자에대한 DPP-4 치료를고려할때, 이러한제제들이주로신장을통해배설되므로시타글립틴, 삭사글립틴, 또는빌다글립틴으로치료를시작하기전에신장기능을평가해야하며, 복용량을줄여야할수도있다. [69] 리나글립틴은주로신장이아닌경로로배설되므로, 신장장애가있는환자에대한복용량조절이필요하지않다. [56] 마지막으로, SGLT-2 억제제는다른제제의활동을보완하고제 2 형당뇨병환자혈당의모든수준에사용할수있는경구용항고혈당제제의새로운클래스이다. 이들은인슐린과는상관없이작용하고, 임상적으로중요한 HbA1c 감소를제공하며, 체중감량을촉진할수있다. [82] SGLT-2 억제제는낮은저혈당발병률과관련되어노년층제 2 형당뇨병환자에게사용할수있는잠재적인이점이있는반면, [82] 신장장애환자에게는덜효과적이고, 약간의탈수위험과연관되어있어허약한노인환자에게사용하는데대해다소우려가제기된다. 결론 전세계적으로평균수명이늘어남에따라제 2 형당뇨병도그만큼확산되고있다. 노년층제 2 형당뇨병환자들은여러가지의료적, 노인성동반질환이있고약구매부담이큰매우이질적인그룹이며, 또한저혈당위험이본질적으로높아서, 이연령층에대한저혈당치료는특별히어려운일이다. 노년층제 2 형당뇨병환자의저혈당치료에있어서안전성은중요한고려사항중하나이다. 어떤사람에게는 7.0% 미만이라는일반적인혈당목표가적절한반면, 노년층제 2 형당뇨병환자의경우에는개별적인목표를설정하는것이필요하다. 따라서환자의고유한상황에근거하여 7.5%-8.0% 라는 HbA1c 목표가더욱합리적일수도있다. 모든경구용고혈당제제가노년층제 2 형당뇨병환자에게사용될수있다. 그러나많은제제들은저혈당 (SU), 골절 (TZD) 을포함한잠재적인단점과연관되어있거나, 또는신부전 ( 대부분의경구용제제들 ) 과연관된경우복용량조정이필요하다. 최근의임상시험은노년층제 2 형당뇨병환자들에있어서의안전하고효과적인 DPP-4 억제제의사용을문서화했다. DPP-4 억제제는저혈당위험과거의연관되지않고일반적으로잘견뎌지므로, 노년층제 2 형당뇨병환자들에게안전하게사용될수있다. Pg.16

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