윤서영등 받는 환자의 비율은 이보다도 훨씬 낮을 것이다 또한 항우울제 투약을 시작하는 환자에서 절반가량은 차 치료에서 반응을 보이지 않으며 관해는 단지 의 환자군에서만 나타나게 된다 가량의 환자는 여러 차례의 치료적 시도 이후에도 관해에 도달하지 못한다 관해에 도달하지

종설대한정신약물학회지 2012;23:136-146 pissn 1017-5717 / eissn 2092-5700 online ML Comm 효과적인우울증치료를위한임상평가도구 윤서영 1 임재형 1 한창수 1,2 고려대학교의과대학정신건강의학교실, 1 고려대학교정신건강연구소 2 Rating Scales for Measurement-Based Clinical Practice of Depression Seo Young Yoon, MD, 1 Jae Hyung Lim, MD 1 and Changsu Han, MD, PhD, MHS 1,2 1 Department of Psychiatry, Korea University College of Medicine, Seoul, 2 Korea University Research Institute of Mental Health, Seoul, Korea The goal of treatment for depression is remission, but many patients do not achieve complete remission, and few reach sustained remission. This article aims to introduce depression rating scales and to encourage using these scales for objective and accurate assessment of depressive symptoms. There are various depression rating scales which can be categorized into the observer-rated scales and the self-report scales; The observer-rated scales include Hamilton Depression Rating Scale, Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale and the self-report scales include Beck Depression Inventory (BDI), BDI-II, Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9), Geriatric Depression Scale (GDS), GDS-15. Validated and standardized self-report scales such as BDI-II, PHQ-9 are cost-effective and useful when assessing many patients in limited time in daily clinic. Assessment of anxiety, somatic symptoms, drug adherence and using Clinical Global Impression Scale might be useful for the improvement of the depression care in the clinic. Korean J Psychopharmacol 2012;23:136-146 Key WordszzDepression Measurement based care Remission. Received: June 18, 2012 Revised: August 16, 2012 Accepted: August 17, 2012 Correspondence author: Changsu Han, MD, PhD, MHS Department of Psychiatry, Korea University College of Medicine, Ansan Hospital, 123 Jeokgeum-ro, Danwon-gu, Ansan 425-707, Korea Tel: +82-31-412-5140, Fax: +82-2-6442-5008, E-mail: hancs@korea.ac.kr 우울증은 흔한 정신과적 질환으로 그 유병률은 점차 증가하고 있다 한국에서 실시된 정신질환 실태 역학 조사에 따르면 주요우울장애의 년 유병률은 년에 였던 것에 비해 년에는 로 조사되었으며 평생 유병률은 로 꾸준한 증가추세를 보이고 있다 우울증은 환자 개인에게 고통을 주고 중요한 기능영역에서 장애를 일으킴과 동시에 가족이나 주변 사람들 사회적으로도 부담을 주는 질환이다 세계보건기구 는 인류에게 가장 큰 부담을 초래하는 대 질환 중 우울증을 위로 보고하였고 우리나라가 경제협력개발기구 가입 국가 중 자살률 위라는 점을 고려할 때 우울증에 대한 적절한 치료는 매우 중요하다 급성기 우울증 치료의 목표는 관해이며 궁극적으로는 지속적인 유지치료를 거쳐 회복되는 것이다 환자는 관해와 회 복을 통해 기분과 신체증상의 회복은 물론 주요기능영역에서도 회복을 하게 된다 우울증에서 관해의 정의는 아직 논란이 있다 정신질환 진단 및 통계 편람 판 이하 에서는 최소 두 달간 우울증의 주요 증상이 없는 것을 완전한 관해로 정의한다 우울증 치료기술의 임상연구를 위해서 사용되는 관해의 조작적 정의는 일반적으로 해밀턴 우울증 평가척도 이하 점수가 점 이하면서 우울증상이 거의 없어지고 심리사회적 혹은 직업적 기능이 회복된 경우를 말한다 그러나 이러한 정의는 기능회복에 대한 구체적인 평가가 반영되지 않는다는 한계가 있어 보다 확장된 관해의 개념에 대한 논의가 필요하다는 의견이 있다 실제 임상에서 이러한 치료목표를 획득하는 데에는 어려움이 있다 한국에서 기분장애를 겪은 사람 중 평생 정신의료 서비스를 한 번 이상 이용한 사람의 비율은 로 조사되었다 이는 년전 유럽 일본과 비슷한 정도로 매우 낮은 수치이며 적정 기간 치료를 136 Copyright c 2012 대한정신약물학회

윤서영등 받는 환자의 비율은 이보다도 훨씬 낮을 것이다 또한 항우울제 투약을 시작하는 환자에서 절반가량은 차 치료에서 반응을 보이지 않으며 관해는 단지 의 환자군에서만 나타나게 된다 가량의 환자는 여러 차례의 치료적 시도 이후에도 관해에 도달하지 못한다 관해에 도달하지 못하는 환자의 재발률은 완전한 관해를 이룬 군에 비해 배 높으며 만성적인 우울삽화의 수가 늘어나고 점차 삽화 간의 간격이 짧아지고 직장과 대인관계 등의 영역에서 지속적인 기능저하를 일으키게 된다 새로운 항우울제의 개발과 임상지침의 개발 및 홍보에도 불구하고 불충분한 투약용량과 투약 기간 환자들에 따른 항우울제의 효과나 부작용의 다양성 등으로 인하여 우울증의 관해에 도달하기 어려운 실정이다 실제 임상 현장에서는 종종 너무 이른 시기에 투약 변경을 하거나 반대로 불필요하고 효과적이지 못한 투약을 오래 지속하기도 한다 그러므로 관해율을 높이기 위해서는 실제 임상에서 환자의 약물 순응도 치료에 대한 반응 약물의 부작용 등을 파악하여 각각의 환자에게 적절한 시기에 최적의 치료를 하기 위한 전략과 노력이 필요하다 이하 와 - 이하 에서는 우울증 치료에 있어 중요 시점에서 환자의 증상을 평가하고 알고리즘에 따라 치료하는 를 사용하였다 에서는 - 이하 와 으로 평가하였을 때 종전대로 치료하던 방식에 비해 에서 유의하게 더욱 양호한 치료 결과를 보였다 또한 연구 그룹에서는 우울증의 치료결과의 향상에 대한 구체적인 비교 결과나 직접적인 증거는 없으나 이러한 우울증 평가도구의 사용이 임상가들의 치료 행태에 영향을 주어 환자의 치료에 있어 더욱 높은 반응과 관해를 보일 것이라고 보고하였다 외국에서는 이후 의 중요성에 대해 인식하고 이에 대한 연구들이 나오고 있으며 미국 정신의학회 에서도 - 와 치료 알고리즘에 따른 치료를 가이드라인의 형태로 추천하고 있다 한편 년 국내의 임상 현장에서 빈번하게 사용하는 평가도구에 관한 조사에서는 우울증 진단을 위해 정신과 의사가 가장 많이 사용하는 방법은 환자와의 면담 이며 평가도구는 에서 사용하는 것으로 나타났으며 중증도 평가시에도 가장 많이 사용하는 방법은 환자와의 면담 인 것으로 나타났다 아직까지 국내에서 우울증 평가도구를 이용한 적극적인 증상의 평 가와 치료적용에 대한 관심과 연구는 미비한 상황이다 본 종설은 현재 국내 임상연구 현장에서 흔하게 사용하는 우울증 평가도구를 정리하고 이를 통해 임상진료 현장에서도 적극적인 증상 평가가 이루어지는 데 도움이 될 수 있도록 하는 것을 목표로 한다 임상실제에서 우울증은 다양한 증상들과 공존질환 등으로 인해 그 진단과 평가가 쉽지 않다 이러한 우울증의 진단과 평가를 도와줄 수 있는 것이 평가도구의 사용이다 우울증 평가도구에는 진단을 목적으로 개발된 구조화된 면담 도구가 있으며 우울증상을 선별하고 그 중증도를 평가하기 위한 평가도구들도 보편적으로 사용 되고 있다 이들 평가도구는 자기보고형 척도와 임상가 평가척도로 구분될 수 있다 임상가평가척도임상가 평가척도로는 가 미국에서 흔히 쓰이며 몽고메리 아스버그 우울척도 이하 는 유럽 지역에서 흔히 쓰이는 척도이다 이 두 척도는 한글판으로도 표준화되어 임상 및 연구를 위해 활용되고 있다 는 년 우울증의 심각도를 평가하기 위해 개발된 이래 현재까지 우울증에 있어 관찰자 평가척도의 표준으로 여겨지고 있으며 우울증상의 평가와 경과관찰 약물에 대한 반응 평가 우울증상의 관해 평가 등에 사용되고 있다 는 처음 개발 당시에는 항목으로 되어 있었으나 이 중 기분의 일중변동 이인증 비현실감 편집증상 강박증상의 항목은 우울증 그 자체의 증상이 아니거나 드물고 증상의 심각도를 반영하지 않아 오히려 내적 일관성을 떨어뜨린다는 점에서 제외되었다 현재에는 항목의 수정본이 널리 사용되고 있다 그 밖에도 는 처음 개발된 항목과 이후 수정된 항목 외에도 몇 가지 항목을 더하거나 뺀 항목부터 개 항목까지의 수정본 자기보고형식 전산화형식 등의 다양한 수정본이 개발되어 왔다 이러한 다양한 수정본의 존재는 를 사용한 연구들에서 혼란을 야기해 왔으며 표준화를 위한 연구들이 전세계적으로 진행되어 왔다 국내에서는 년 등 에 의해 한글판 해밀턴 우울증 평가척도 - 이하 로 번역되 www.kcnp.or.kr 137

우울증치료의임상평가도구 었다 는 벡 우울척도 이하 및 등 다른 우울증 평가척도 및 총괄 척도인 이하 과 유의한 공존 타당도를 나타내며 만족할만한 내적 일관성과 높은 평가자 간의 신뢰도가 입증되었다 의 개 항목은 우울한 기분 죄책감 자살 일과 활동 지체 초조 정신적 불안 신체적 불안 건강염려증의 점으로 평가하는 개의 항목과 초기 불면증 중기 불면증 말기 불면증 위장관계 신체증상 전반적인 신체증상 체중감소 증상 성적인 증상 병식 등 점으로 평가하는 개의 항목으로 구성된다 총점은 점으로 점수가 높을수록 우울증이 심각하다는 것을 반영한다 우울증의 치료 이후 의 점수가 이상 감소하는 경우를 일반적으로 치료에 반응이 있는 것으로 정의하며 의 경우 점 이하를 관해로 정의하고 있다 반면 의 절단점이 너무 높다는 연구나 자신감의 회복과 일상으로의 복귀 기능의 회복과 같은 면들의 중요성은 평가도구에 반영되지 않는다는 임상가들의 지적도 있다 는 신체증상과 생장증상이 강조되며 우울증의 정신병리를 잘 특정화한 평가도구로 다면적인 요인구조를 가진다 항목 의 요인구조에 대한 서구의 연구들을 보면 요인의 수는 두 개에서 일곱 개까지로 다양하며 연구자 간 일치하는 구조모형을 얻지는 못하고 있다 이러한 다면성으로 인해 는 다른 척도에 비해서 항목 총점 상관성이 낮고 우울증의 핵심 증상과 연관성이 낮은 평가 항목들이 있다고 평가된다 그러나 한편으로는 다면적인 접근과 증상군별 평가로 같은 점수의 두 환자에서 임상적인 상황의 차이를 보여줄 수 있다 이러한 특징은 시간에 따른 우울증상의 경과보다는 다양한 우울증 환자 그룹 간의 차이를 발견할 때에 유용하며 숙련된 연구자가 정신병적 증상이 동반된 우울증에서부터 경증의 기분부전까지 다양한 범위의 우울장애를 비교적 정확하게 평가할 수 있도록 한다 임상 상황에서의 치료 및 평가의 측면에서도 의 요인구조에 따른 세부 항목 평가가 더욱 효율적인 전략이 될 수 있을 것으로 생각된다 즉 앞으로는 하부 척도를 이용한 새로운 채점 방식이 제안되고 검증되는 과정이 필요할 것으로 사료된다 한국에서도 의 요인구조를 밝히기 위한 연구들이 진행되어 왔으나 일관된 요인구조는 밝혀지지 않았다 년 등 에 의한 표준화 연구에서는 불안 신체화 요인 우울증의 핵심요인 우울한 기분과 자살사고 정신적 불안 초조 죄책감 불면 요인 그 외 네 번째 요인 지체 병식 일과 활 동 으로 이루어진 네 가지 요인구조가 나타났다 이는 서구의 기존 연구들과는 다르게 불안 신체화 요인이 첫 번째 구조로 나타났으며 기존 서양의 연구들에서 첫 번째 요인으로 나타나는 우울기분은 두 번째 요인으로 나타났다 이러한 우울증상의 표현에 있어 나타나는 문화적 차이는 다른 의 요인분석 연구에서도 확인되고 있다 실제 임상 클리닉에서 의 측정을 위해서는 분에서 분의 시간이 소요되기 때문에 평가시간이 오래 걸리는 단점이 있다 또한 기존의 연구들에서 평가자 간 신뢰도는 에서 로 나타나는데 임상가의 기능적 수준 과 전문성 구조화된 면담 채점 방식에 대한 가이드 제공 등이 이러한 신뢰도를 높이는 것으로 나타나 이 척도의 사용을 위해서는 사전교육 및 평가를 통한 표준화 과정이 별도로 필요한 경우가 많다 이를 위해 과 같은 인터뷰 가이드들이 개발되었으나 표준화되거나 통일되지는 않았다 의 채점 방식에 있어서 북미의 - 에서는 각 항목에서 증상의 빈도와 심각도를 격자 방식을 사용하여 채점하는 - 을 제안하였으며 이전 에 비해 우수한 신뢰도와 타당도를 보인다는 연구결과가 있다 이러한 노력들은 질적 향상을 가져오지만 채점에 드는 시간과 노력이 늘어나도록 하여 연구 상황에서의 유용성은 높여줄 수 있으나 임상 클리닉에서의 실제적 적용에는 어려움이 있을 것으로 사료된다 몽고메리와 아스버그는 가 우울증 관찰자 평가척도의 표준으로 여겨지며 가장 널리 사용되고 있지만 치료에 따른 증상 변화를 민감하게 반영하기보다는 진단적 측면을 더 반영한다고 비판하면서 를 개발하였다 그들의 연구에서 는 평가자 간 신뢰도가 높고 와 유의한 공존 타당도를 보이며 증상의 변화는 보다 더욱 민감하게 반영한다 국내에서는 년 등 이 표준화 작업을 거쳐 한글판 를 제작하였으며 매우 높은 내적 일관성 및 우수한 수준의 평가자 간 신뢰도를 보이고 와는 높은 공존 타당도를 와는 중등도 이상의 공존 타당도를 보였다 은 관찰되는 슬픔 스스로 보고하는 슬픔 내적 긴장감 수면저하 식욕저하 집중의 어려움 권태 느낌의 상실 비관적 사고 자살사고의 개 항목으로 이루어져 있으며 각 항목별 간략한 정의와 표준화된 질문이 제시되어 있다 이 개의 항목은 138 대한정신약물학회지 2012;23:136-146

윤서영등 의 개 항목 중 우울증에서 흔하고 치료에 따라 변화를 보이는 항목들이다 점수는 점까지의 단계로 채점하며 점에는 조작적으로 정의된 응답점이 붙어있다 총점은 점에서 점까지 가능하며 대체로 지난 일주일간의 증상을 평가한다 총점이 높을수록 증상의 심각도가 큰 것으로 여겨진다 임상적으로는 점수가 이상 감소하는 경우를 치료에 반응이 있는 것으로 정의하고 있으며 점 이하를 관해로 규정하고 있다 년 한 연구보고에서는 보다 엄격한 관해의 정의로서 점 이하를 완벽한 관해 의 한가지 항목도 점 이상인 것이 없으면 무증상 관해 으로 제안하기도 하였다 은 평가하는 증상이 에 비해 덜 포괄적으로 우울증의 신체증상보다는 인지증상에 중점을 두고 있으며 항목의 수가 적어 비교적 단순한 요인구조를 지닌다 현재까지 요인분석을 통한 의 통일된 요인구조가 제시되지는 못하고 있으나 년 국내에서 시행된 표준화 연구에서는 인지적 비관 요인과 절망과 무력감 요인의 두 가지 요인구조를 제시하고 있다 는 요인구조가 단순하고 항목의 수가 적을 뿐 아니라 언어가 단순하며 평가자 관찰보다는 피검자의 주관적인 보고에 근거하는 항목의 비율이 높다 이로 인해 는 대략 분 정도의 시간이 소요되어 에 비해 짧은 평가시간을 가지며 덜 훈련된 평가자에게 적합하고 평가자 훈련이 수월하여 연구 및 임상 상황에서 경제적인 이점을 갖는다 또한 의 채점은 보다 쉽기 때문에 실수의 가능성을 줄여준다 는 항목당 점수가 점으로 점이 최대치인 에 비해 증상의 변화를 더욱 민감하게 보여 줄 것으로 여겨진다 반면에 우울장애의 인지증상 외의 신체증상이나 불안증상 등의 잔류증상을 민감하게 반영하기에는 다소 미흡하다는 단점도 있다 이런 측면은 특히 신체증상을 많이 호소하는 아시아 지역 환자들의 우울증상 평가에 어려움을 줄 수도 있음을 유의해야 할 것이다 종합적으로 볼 때 는 대규모의 환자를 대상으로 하는 임상연구에서 우울증상의 변화를 볼 때에 적합하다고 할 수 있다 자기보고형척도 는 년 첫 번째 판이 개발된 이래 년 수정을 거쳤으며 년 현대적인 우울증 의 진단에 부합하기 위해 본격적으로 개정되어 가 개발되었다 는 전세계적으로 가장 많이 사용되는 자기보고형 척도로 임상 현장에서 환자를 진단하거나 치료 효과를 평가하는데 뿐만 아니라 일반 인구에서 우울증의 가능성이 있는 사람을 선별하거나 연구목적으로 피험자를 선발하는 도구로서 흔히 이용된다 년 국내에서 임상가들을 대상으로 시행한 조사에서 는 사용의 용이성으로 인해 우울증 환자 진료에 가장 흔히 사용하는 평가도구로 나타났다 한국에서는 년 등 에 의해 한글판 가 처음 개발되었으며 이후에도 와 등 에 의해 한국어로 번역되어 만족할만한 내적 일관성과 평가자 간 타당도 다른 우울증 평가척도들과의 중등도 이상의 상관관계를 보였다 는 우울증의 인지적 정서적 동기적 신체적 증상 영역을 포함하는 문항으로 이루어져 있으며 각 문항마다 점으로 총점의 범위는 점에서 점이다 은 점수 점을 비우울 점을 경도의 우울증 점을 중등도의 우울증 점을 심한 우울증으로 분류하였으며 절단점에 있어 다른 의견을 제시하는 연구들도 있으나 서구에서는 대체로 점 이상을 우울증으로 분류한다 그러나 한국의 경우는 일반적으로 의 평균치가 외국에 비해 높기 때문에 연구에 따라 절단점을 점 에서 점 까지로 제시하고 있다 등 은 한국판 의 표준화 연구에서 점을 절단점으로 제안하였으나 점수가 성과 연령에 따라 유의한 차이를 보여 남자의 경우 점을 우울경향이 있는 사람 점을 우울증 점 이상을 심한 우울증으로 여자의 경우 점을 우울 경향이 있는 사람 점을 우울증 점 이상을 심한 우울증으로 분류하였다 세 이상의 노인 인구를 대상으로 한 국내 연구에서는 절단점 점으로 하였을 때 한국판 가 우울증 선별에 적절함을 보여주며 노인 인구에서는 보다 젊은 인구에 비해 정상에서는 더욱 높은 점수를 환자군에서는 더 낮은 점수를 보고하고 있다 이는 자기 보고형 척도들이 우울증에 대한 주관적인 느낌에 의존하기 때문에 연령 학력수준 인격성향 성별과 같은 환자의 특성에 따라 점수가 달라질 수 있다는 한계점을 반영하는 것으로 보인다 의 발표로 개정된 우울증 진단기준에 근거하여 년 가 개발되었다 는 와 동일하게 개 문항으로 구성되며 채점방식도 동일하고 총점도 일치하지만 대부분의 문항들이 일부 수정되거나 완전히 바뀌었다 또한 평가 기간도 가 지난 일주일을 기준으로 하는데 반해 는 지난 주를 평가하며 각 문항마다 평가 항목에 대한 소제목이 달려있다 내용적인 면에서는 식욕과 수면 www.kcnp.or.kr 139

우울증치료의임상평가도구 에 대해 예전에는 저하만을 평가하였다면 에서는 저하와 증가를 모두 평가하며 무가치감 무기력감 과민한 기분 집중력 저하의 문항이 포함되었으며 체중변화와 건강염려증상 외모에 대한 걱정의 문항은 제외되었다 등 은 점을 정상 점을 가벼운 우울 점을 중등도의 우울 점은 심한 우울로 보았으며 미국과 일본에서 이루어진 연구들이 이러한 해석의 타당성을 확인하였다 한글판 는 년 등 에 의해 국내에서 표준화되었고 신뢰도 및 타당도 진단적 측면에서의 임상적 유용성 등이 매우 우수한 도구임을 확인하였으며 절단점을 점으로 제시하였다 년 등 도 에 대한 타당화 연구를 하여 높은 신뢰도와 타당도 유용성을 재확인하였으며 절단점을 점으로 했을 때 민감도와 특이도가 높은 것으로 나타났다 는 우울증 증상의 평가와 일반 인구에서의 선별 목적 이외에도 치료에 따른 증상의 변화를 관찰하는 데 있어 유용하게 사용되며 연구들에서도 의 자기보고 형식이나 와 견줄만한 변화에 대한 민감성을 보이고 있다 임상연구자나 임상가 입장에서는 가 임상연구나 진료 현장에서 자유롭게 사용할 수 있는 반면에 는 사용시에 비용부담을 해야 한다는 점도 참고하여야 한다 이하 는 가 년 개발한 우울증상의 유무와 심한 정도를 측정하는 비진단적 검사로 선별도구로서 경제적이고 적용이 용이하며 측정자의 훈련이 불필요해서 측정오차를 피할 수 있다 는 일반 인구와 서로 다른 인구학적 그리고 질환별 인구군에서의 우울증상을 선별하기 위해 널리 사용되는 도구로 우울증상이 있는 사람과 없는 사람을 구별하는 데에 타당한 도구로 밝혀져 왔다 는 자기 보고형 척도로 문항이 간결하고 증상의 존재기간을 기준으로 심각도를 측정하는 것으로서 역학 연구에 있어 용이한 점이 있다 는 지역사회 연구에서 우울증상의 정도를 잘 반영하여 국가 간 민족 간 연령군별 남녀 간의 우울증상의 유병률을 비교하는데 폭넓게 사용된다 는 는 임상적 진단을 위해 개발된 도구는 아니기 때문에 개별 점수에 대한 해석이 이루어져서는 안 된다고 하였다 그럼에도 는 일반인구와 세부그룹에 대한 연구에 걸쳐 높은 내적 일관성 받아들여질 만한 재검사 안정도 훌륭한 동시 타당도를 보이며 고위험군을 구별하고 우울증상과 다른 여러 변수 간의 관계를 밝히는 데에 유리하다 한국에서는 등 과 와 에 의해 각각 독립적 으로 개발된 세가지 한글판 를 비교 검토하여 년 통합적 가 개발되기도 하였으며 신뢰도와 타당도에서 이전의 세 가지 척도들에 비해 개선된 결과를 보여주었으나 대학생 집단만을 대상으로 검토하였다는 한계를 가진다 는 문항 총점 점으로 지난 일주간 경험한 우울증상의 빈도에 따라 점의 단계 수준으로 측정한다 점수가 높을수록 우울증이 심한 상태를 의미하며 문항들은 이하 등 이전의 신뢰도와 타당도가 검증된 다른 우울척도들에서 선발되었다 서구에서 절단점은 대체로 점과 점을 많이 사용하며 점은 유력한 우울증 점은 확실한 우울증 을 의미한다 년 와 에 의한 한국판 의 절단점으로는 개정판의 주요우울장애 진단기준을 만족하는 케이스를 판별하기 위해서는 점이 적절하며 임상적 진단과는 별개로 우울 증상이 있는 사람을 판별하는 선별도구로 사용하기 위해서는 점이 적절하다고 보고하였다 민감도 특이도 이는 위에 언급한 서구의 절단점인 점 점보다는 높은 점수이다 는 의 요인으로 우울 정서요인 긍정적 정서요인 신체적 증상 및 둔마된 행동요인 대인관계요인의 네가지를 제시하였으며 이후 미국에서 시행된 연구들은 대체로 이를 뒷받침한다 그러나 한국이나 일본 중국 필리핀 멕시코 등의 일부 민족 연구에서 긍정적 감정의 표현을 강하게 억제하는 경향이 있어 긍정적 정서 요인과 관련된 항목들이 우울정서 요인에 비해 훨씬 높게 나타나는 경향을 강하게 보인다고 한다 이로 인해 우울증의 여부와 관련 없이 점수가 더욱 높게 나올 수 있어 특정 집단의 사회 문화적 측면을 고려하지 않고는 점수의 단순비교를 하기가 어려운 측면이 있다 외국에서는 년 의 주요 아홉 가지 증상과 일반적인 불행감 을 더욱 신뢰성 있게 지적하기 위해 등 에 의해 이하 이 개발되었다 가 지난 주간의 증상을 평가였던 것에 비해 은 지난 이주간 거의 매일 나타난 증상으로 답하도록 하였고 두 가지의 기존 항목이 간략화되고 현재의 우울증의 개념과 거리가 있는 것으로 여겨지는 항목들이 제거되었으며 무쾌감 정신운동성 지체 초조 자살사고와 관련된 항목이 더해졌다 은 정확하고 신뢰도가 있는 우울 측정 도구로서 유력한 우울증을 구별할 수는 있으나 진단기준에 입각한 우울증의 정확한 진단을 위해서는 신뢰성이 충분하다고 할 수는 없다 140 대한정신약물학회지 2012;23:136-146

윤서영등 이하 는 년 일차의료기관에서 흔하게 보는 몇 가지 정신질환의 - 를 위해 개발된 - 의 자기보고형식으로 에 의해 개발되었으며 의 우울증 모듈이 이다 한국에서는 년 등 년 등 에 의해 한국어로 번역이 되어 만족할 만한 타당성과 신뢰성을 보였으며 절단점이 연구되었다 은 의 진단기준에 의거하여 지난 주간의 무쾌감 우울감 수면의 변화 피로감 식욕의 변화 죄책감 무가치감 집중력 저하 좌불안석 또는 쳐진 느낌 자살사고의 가지 요소로 구성되어 있다 각각의 요소는 점 전혀 그렇지 않다 에서 점 거의 매일 그렇다 까지로 채점이 되어 총점 점으로 점수가 높을수록 우울증의 심각도가 높다는 것을 반영한다 년 등 이 명을 대상으로 타당도 검증을 하였을 때 절단점은 점이었으며 절단점을 점으로 하였을 때 의 민감도와 의 특이도를 보였다 한국에서는 년 등 에 의해 한국판으로 번역이 되어 노인 인구에서 점을 절단점으로 하였을 때 우울증의 선별에 있어 타당성과 신뢰성을 보였으며 우울증의 진단뿐 아니라 증상 변화의 추적관찰에도 도움이 될 것이라고 평가하였다 또한 년 등 에 의해 번역된 한국판 의 주요우울장애 또는 양극성 장애의 우울삽화 환자를 대상으로 한 신뢰도와 타당도 연구에서 점을 우울증이 아님 점을 가벼운 우울증 점을 중간 정도 우울증 점을 심한 우울증으로 분류하였다 은 다른 우울증 평가도구의 절반 정도의 길이밖에 되지 않으며 의 진단기준을 반영하고 있다는 장점을 가진다 임상가들은 을 성인 및 노인에서의 우울증 진단뿐만이 아니라 질환의 중등도 평가에도 이용하며 의 총점이 높을수록 증상에 의한 고통의 심각도 아픈 기간 의료기구의 이용률은 물론 기능의 저하가 심해지는 양상을 보였다 이전 연구들은 우울증의 치료 효과의 평가에 을 사용하는 것이 타당하고 민감하다는 것을 확인하였고 최소 점의 변화가 임상적으로 의미가 있는 최소 수치라고 보고하였다 이하 은 년 - 에 의해 개발된 우울증 평가도구로 고령인구를 대상으로 특화되어 있다 처음에는 문항으로 개발되었으며 이후 문항으로 수정된 가 개발되었고 여러 연구들에서 가 의 적절한 대체가 된다고 증명하고 있다 는 노인 우울장애의 선별검사에서 흔히 쓰이며 다양한 집단에서 실시된 연구들에서 신뢰도와 타당도를 보인다 노인 우울증 환자들은 몇 가지 특징으로 인해 특화된 평가도구가 필요하다 우선 노년기 우울증은 정신운동속도의 지연이나 인지기능검사의 빈약한 수행 주관적으로 호소하는 기억력 감퇴와 인지장애를 보여 노년기 우울증이 가성 치매로 표현될 수 있다 또한 젊은 층에서 핵심적인 증상 항목이 노인환자의 우울진단에서는 유용성이 떨어질 수 있는데 신체 증상의 경우 비우울증인 노인에서도 흔히 보고하여 변별력이 떨어지는 측면이 있다 또한 노인의 경우 정상적인 노화과정에서도 인지기능과 체력의 한계를 보이고 시력 등의 지각능력의 저하가 동반될 수 있어 장시간이 소요되거나 미묘한 변별과 선택을 요하는 질문 형식에 반응하는 것은 어려울 수 있다 그러므로 신체증상이 차지하는 비중을 감소시키고 인지기능의 저하를 활용하며 문항내용의 표현이 쉽고 예 아니오로 대답이 가능한 를 개발했다 국내에서는 년 등 이 문항을 번역하였으며 년 와 는 문항 와 문항 를 각각 한국판 노인우울 척도 - 이하 단축형 한국판 노인우울 척도 - 이하 로 번역하였고 이들 모두 충분한 신뢰도와 타당도를 보였다 등 은 최적 절단점수를 점으로 제안하였으며 와 는 점 에서 점을 절단점으로 제시하였다 한국에서는 의 절단점이 서양의 경우에 비해 높게 나타나는데 이에 대해서는 실제 한국 노인들이 서양의 노인들보다 우울하다는 가설 소수의 우울증을 앓는 노인들이 적절한 치료를 받기 때문이라는 가설 한국어로의 번역과정에서 지문의 의미가 경한 우울증 상태를 반영하게 되었을 가능성 등이 제시된다 등 의 연구에서 최적 절단점수에서의 전체 정확률은 로 낮게 나타났다 이는 에서 신체적 측면 및 생장증상 자살사고 등이 고려되지 않은 것이 우울감이 주로 신체증상으로 표출되는 우리나라 문화에 적합하지 않았을 가능성을 제시한다 요인 분석에서는 제 요인으로 중심적 우울증상 제 요인으로 흥미상실 제 요인으로 불행감 제 요인으로 초조감 제 요인으로 인지적 비효율성 제 요인으로 사회적 철수경향 제 요인으로 의욕부진을 보였으며 의 요인구조 분석에서는 세 가지 요인을 보였는데 첫째는 과거 현재 미래에 대한 부정적인 판단 둘째는 저하된 정동 그리고 셋째는 인지기능의 저하와 동기 저하였다 문항을 완성하는 데는 분 www.kcnp.or.kr 141

우울증치료의임상평가도구 Table 1. Characteristics of the depression rating scales Measurements Rater No. of items Interpretation of score Other characteristics HDRS Clinician 17 (14-36) Remission score 7 Multidimensional MADRS Clinician 10 Remission score 10 Easier to scoring, more sensitive in symptom change than HDRS BDI Patient 21 Remission score 9 BDI-II : reflecting DSM-IV CES-D Patient 20 16 Probable depression 25 Definite depression PHQ-9 Patient 9 Remission score 4 Clinically important change 5 Nondiagnostic, screening tool CESD-R: reflecting DSM-IV Reflecting DSM-IV Small number of items, short time requirement (about 3min) GDS, GDS-15 Patient GDS: 30, GDS-15: 15 Cut off value GDS-K: 16 SGDS-K : 8 Specified for assessing geriatric population HDRS: Hamilton Depression Rating Scale, MADRS: Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale, BDI: Beck Depression Inventory, CES-D: Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, CESD-R: Center for Epidemiologic Studies Depression Scale revision, PHQ-9: Patient Health Questionnaire-9, GDS: Geriatric Depression Scale, DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-4th edition 이상이 소요되기 때문에 노인 환자에게는 과도한 시간이 걸리는 경향이 있으나 문항 가 효율적으로 를 대체할 수 있다는 것이 입증이 되었다 는 노인환자에서 우울증을 선별하는 데 신뢰도와 타당도가 입증된 검사이나 인지기능이 저하된 환자군에서는 그 타당도가 유지되지 않아 치매 환자에게서의 적용은 어렵다는 한계가 있다 지금까지 다양한 우울증 평가도구에 대해 살펴보았다 우울증상의 평가도구는 각각의 고유한 특징과 장단점을 가지며 이에 따라 사용 목적 역시 달라질 수 있다 임상가에 의한 객관적 평가척도로서 국내에 표준화되어 사용되는 척도로는 와 가 있다 이러한 임상가 평가척도는 환자의 나이나 성별 우울증의 심각도와 반추의 정도 성격적인 특성과 인지기능과 같은 환자 특성에 영향을 적게 받음으로써 보다 객관적이고 정확하게 우울증의 심각도 및 치료 효과나 경과를 평가하는 데 도움이 되며 이는 임상가 평가척도 간에는 높은 상관성을 지니는데 반해 자기보고형 척도와는 중등도 이상의 상관성 정도만을 보이는 데에서 확인할 수 있다 이 중 는 특징적으로 신체증상과 생장증상을 강조하며 다면적인 요인구조를 지니고 있어 다면적인 접근을 통해 효과적인 치료를 하도록 할 수 있으며 다양한 우울증 그룹 간의 차이를 발견하고 특정가설을 평가하는 데에 이점이 있다는 장점이 있다 반면 는 에 비해 항목의 수가 적고 사용하는 언어가 단순하며 피검자의 주관적인 보고에 근거하는 항목의 비율이 높아 비교적 덜 숙련된 평가자에 적합하며 소요 시간도 보다 적게 걸린다는 장점이 있다 또한 는 에 비해 항목당 점수의 최대치가 높아 증상의 변화를 민감하게 보여줄 것 으로 생각된다 이러한 임상가 평가척도는 분에서 분 가량의 시간이 소요되며 임상가 평가척도의 장점인 객관적이고 정확한 평가를 위해서는 구조화된 면담과 평가자 교육이 필요하여 한국의 경우처럼 비교적 단시간에 여러 환자를 면담하여야 하는 경우에는 시간상 비용상의 제약이 따른다 자기보고형 척도의 경우 본 종설에서 언급한 외에도 가 국내에 표준화되어 우울증의 진단 및 치료 평가에 널리 사용되고 있으며 의 진단기준에 준거하여 개발된 이하 의 자기보고 형식과 임상가 평가 형식이 외국에서 증상의 심각도와 치료반응 평가에 유용하다 개발단계부터 한국인을 대상으로 한 우울척도도 개발되었는데 등 은 년부터 신체화와 부정인지 문항을 포함하여 한국인의 특징적인 우울증상을 분석하여 한국형 우울척도 를 개발하였다 정신증상을 측정하기 위해 사용하는 자기보고형 척도들은 환자가 직접 작성하므로 환자 개인의 인구학적 특성이나 성격 등에 영향을 받을 수 있어 객관적이지 못할 수 있다는 단점을 지니지만 대체로 임상가 평가척도들과도 중등도 이상의 상관성을 보이며 상당한 정도의 진단적 민감성과 특이성을 보이고 있다 또한 척도의 적용을 위한 임상가 교육이 필요치 않아 전문적인 정신과 진료 환경이 아닌 차 의료 현장이나 일반 인구를 위한 선별검사에도 사용될 수 있다 의 경우에는 우울증을 이미 진단 받은 사람들을 대상으로 평가하기 위해 개발된 척도이지만 임상 및 연구 현장에서는 이 척도를 포함한 본론에 언급된 모든 자기보고형 척도가 일반인구에서 우울증 환자를 선별하는 데 이용될 수 있다 이 중 는 임상 영역에서의 평가보다는 일반인에서의 우울장애 선별 목적과 역학연구를 위해 널리 사용된 142 대한정신약물학회지 2012;23:136-146

윤서영등 다 그 외의 등은 우울증상의 심각성을 평가하고 치료 효과에 따른 우울증상의 변화를 평가하는 데에도 유용성이 있음이 검증되어 폭넓게 사용되고 있다 임상연구를 위해서는 와 는 의 우울증 진단기준을 반영하지 못하고 있는데 반해 등은 의 진단기준을 반영한다는 점도 고려해야 한다 높은 응답률과 환자의 편의성 등을 고려하여 문항 수를 적게 하고 애매하기보다는 평가가 명확하고 선택지가 적은 형태들이 이용되고 있으며 은 개 문항으로 분 이내에 응답이 가능하면서도 우울증의 선별과 심각도 평가 치료 반응 평가에 의미 있게 사용될 수 있기 때문에 임상연구 및 클리닉에서 유용할 수 있다 임상 진료 현장에서 임상가 평가척도를 이용하는 것은 시간적 인적 자원의 제한으로 한계가 있으며 잘 표준화된 자기보고형 척도들이 유용하게 사용될 수 있다 이나 - 에서는 정기적으로 환자의 증상을 평가하고 중요 시점에서 알고리즘에 따른 치료결정을 내리도록 하고 있다 그러나 실제 임상에서 매 상황에 이러한 알고리즘을 적용하는 것에도 제한이 있을 수 있다 년 미국에서 시행된 연구에서는 을 정기적으로 시행하여 그 점수를 반영하는 것만으로도 의 환자 진료에서 영향을 받았고 에서 투약 변경이나 다른 약제의 추가 용량 변경과 같은 치료의 변화가 있었다 이러한 우울증 평가도구의 사용은 실제적으로 치료 행태에 영향을 줄 수 있으며 이러한 과정을 통해 보다 높은 관해율을 이룰 수 있을 것으로 생각된다 앞서 언급한 것과 같이 국내에서는 임상가의 면담만으로 평가하는 경향이 있어 효과적인 우울증 치료를 위한 전략으로서 흔히 사용되는 우울증 평가도구를 숙지하고 이를 치료 상황에서 적극적으로 사용하는 것이 필요할 것으로 생각된다 일반적으로 우울증 치료의 효과를 알아보기 위해서는 우울증 평가척도의 점수가 이상 낮아지면 효과가 있는 것으로 판단한다 관해의 정의는 평가척도에 따라 에서는 점 에서는 점 는 점 은 점으로 보는 경향이 있으나 연구에 따라 차이가 있으며 국내 표준화에서는 대체적으로 절단점이 서양에 비해 높은 경향이 있다 의 경우에는 점 이상의 변화가 있을 때가 임상적으로 의미가 있는 최소 수치로 보았다 우울증 평가도구의 점수 변화와 규준점 이하의 점수에 도달하는 것을 통해 치료의 효과와 관해를 평가하고 있으나 관해에 도달한 우울증 환자들의 만족도가 어떠한 지에 대해서 는 고려해볼 필요가 있다 이상의 환자군에서 우울과 불안 신체화는 동반되어 나타나며 이러한 질환의 공존은 환자의 기능적 측면에 더욱 큰 영향을 미친다 그러므로 우울증 환자에서 관해 획득은 물론 관해 후 잔여 증상의 파악을 통한 적극적인 치료로 삶의 질을 향상시키기 위해서라도 불안과 신체화 증상 역시도 적절한 평가도구를 통해 평가하고 추적하는 것이 필요하다 불안을 평가하는 자기보고형 척도로는 상태 특성 불안 척도 벡 불안 척도 이하 등이 있다 통증을 비롯한 신체증상은 우울증의 특정 증상 영역일 수 있으며 우울증의 심각도와 의료시설 이용률은 물론 환자의 삶의 질에 부정적으로 영향을 주며 항우울제 치료의 반응을 저하 시킬 수도 있다 뿐만 아니라 이러한 신체증상은 상대적으로 장기간 지속되어 나 로 측정할 수 있는 관해가 획득된 이후에도 환자의 일상생활의 기능과 만족도에 부정적인 영향을 줄 수 있다 앞서 언급한 우울증 평가도구의 국내 표준화와 요인분석들에서 언급되는 바와 같이 국내에서는 신체증상이 우울증상으로서 차지하는 비중이 크고 종종 이로 인해 신체질환으로 오인되기도 하므로 신체증상의 평가가 더욱 중요하다 신체증상을 평가할 수 있는 자기보고형 척도로는 등이 있으며 이 중 가 년 등 에 의해 한국어판으로 번역되어 타당도와 신뢰도가 입증되었다 우울증 평가척도로 증상의 변화를 평가하여 치료에 변화를 주기 전에 충분한 용량의 약물이 충분한 기간 투약되었으며 실제로 환자의 순응도가 어떠하였는지 판단하는 것 역시 중요하다 에서는 치료의 실패를 결정하기 전에 환자가 견딜 수 있는 정도의 최대한의 용량을 최소 주가량 투약해 보아야 한다고 하는데 이는 환자가 이 투약을 실제로 하였는지에 대한 문제와 환자의 부작용이 어떠한지에 대한 평가가 이루어져야 하므로 순응도와 부작용에 대한 평가도 주기적으로 이루어져야 할 것이다 또한 비교적 간략하여 효율적으로 임상 현장에서 도입할 수 있는 임상가 평가도 병기하는 것이 이로울 것이다 는 임상가 평가도구로 간략하여 도입이 쉬우며 질환의 심각도 - 와 환자의 기저 상태와 현재의 호전 정도 환자의 기저 상태와 현재 치료의 이점 부작용의 심각도에 대한 비교 를 포함하여 환자에 대한 전반적인 평가를 가능하게 한다 또한 는 다른 우울증 평가도구의 신뢰도와 타당도를 평가할 때 공존 타당도 평가에 흔히 이용되고 있다 www.kcnp.or.kr 143

우울증치료의임상평가도구 우울증은 비교적 흔한 정신과적 질환으로 최근의 연구들 은 치료에 대한 반응과 호전이 아닌 관해를 치료의 목표로 잡 아야 함을 강조하고 있다 그러나 새로운 약물의 개발에도 불 구하고 관해에 도달하지 못하는 환자들이 관해에 도달하는 환자보다도 더욱 많다 최근의 연구 이후 평가도구 를 이용하여 주기적이고 적극적으로 우울증의 증상평가를 하 고 치료에 반영하는 라 는 개념이 나오고 있다 우울증에는 다양한 평가도구들이 있 고 이는 임상가 평가척도와 자기보고형 척도가 있으며 본 종 설에서는 이러한 평가도구들의 개관과 특성에 대해 살펴보 았다 한국과 같이 단시간에 여러 환자를 면담하는 경우 비 용 효과적인 측면에서 보았을 때 과 같은 표 준화된 자기보고 척도와 더불어 불안과 신체화 증상과 관련 한 등의 자기보고 척도를 적극적으로 이용하 고 와 같은 간략한 임상가 평가를 기입하는 것이 도움이 될 것으로 보인다 또한 환자의 약물에 대한 순응도와 부작 용에 대한 평가도 함께 이루어져야 할 것이다 본 원고의 목적은 우울증상을 정량적으로 측정하는 증상 척도를 소개함으로써 임상 현장에서 우울증을 치료할 때나 임상연구에 활용할 수 있도록 하는 것이다 일반적으로 우울증상 척도는 객관적 척도와 환자 본인에 의한 자기보고형 척도로 나뉜다 임상가에 의한 객관적 척도 에는 와 가 있으며 자기보고형 척도로는 등이 포함된다 이 중에서 임상연구 및 현장에서 사용을 위해서는 각각의 장단 점을 고려하여 선택하여야 한다 국내의 실제 임상 현장에서 는 나 등의 간단하지만 표준화되어 있는 측 정도구가 유용하다 임상적 평가 및 증상의 관해를 위한 치 료적 판단을 위해서는 임상가의 판단을 포함한 뿐 아니 라 환자의 불안증상과 신체화 증상도 포함한 증상평가도 유 용하게 사용될 수 있다 중심단어 우울증 증상척도 관해 Acknowledgments 본연구는 2012 년보건복지부보건의료연구개발사업의지원에의하여이루어진것임 (A070001). REFERENCES 1. Cho MJ. The 2011 Epidemiological Survey of Mental Disorders among Korean Adults. Seoul, Korea: Seoul National University College of Medicine;2011. 2. World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update. 2008. 3. Carter JD, Frampton CM, Mulder RT, Luty SE, Joyce PR. The relationship of demographic, clinical, cognitive and personality variables to the discrepancy between self and clinician rated depression. J Affect Disord 2010;124:202-206. 4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association;2000. 5. Frank E, Prien RF, Jarrett RB, Keller MB, Kupfer DJ, Lavori PW, et al. Conceptualization and rationale for consensus definitions of terms in major depressive disorder. Remission, recovery, relapse, and recurrence. Arch Gen Psychiatry 1991;48:851-855. 6. Thase ME. Efficacy and tolerability of once-daily venlafaxine extended release (XR) in outpatients with major depression. The Venlafaxine XR 209 Study Group. J Clin Psychiatry 1997;58:393-398. 7. Cunningham LA. Once-daily venlafaxine extended release (XR) and venlafaxine immediate release (IR) in outpatients with major depression. Venlafaxine XR 208 Study Group. Ann Clin Psychiatry 1997;9: 157-164. 8. Rush AJ, Trivedi MH. Treating depression to remission. Psychiatr Ann 1995;25:704-709. 9. Zimmerman M, McGlinchey JB, Posternak MA, Friedman M, Boerescu D, Attiullah N. Remission in depressed outpatients: more than just symptom resolution? J Psychiatr Res 2008;42:797-801. 10. Trivedi MH, Rush AJ, Wisniewski SR, Nierenberg AA, Warden D, Ritz L, et al. Evaluation of outcomes with citalopram for depression using measurement-based care in STAR*D: implications for clinical practice. Am J Psychiatry 2006;163:28-40. 11. Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, Nierenberg AA, Stewart JW, Warden D, et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2006;163:1905-1917. 12. Simon GE. Long-term prognosis of depression in primary care. Bull World Health Organ 2000;78:439-445. 13. Judd LL, Paulus MJ, Schettler PJ, Akiskal HS, Endicott J, Leon AC, et al. Does incomplete recovery from first lifetime major depressive episode herald a chronic course of illness? Am J Psychiatry 2000; 157:1501-1504. 14. Trivedi MH, Daly EJ. Measurement-based care for refractory depression: a clinical decision support model for clinical research and practice. Drug Alcohol Depend.2007;88(suppl 2):S61-S71. 15. Trivedi MH, Rush AJ, Crismon ML, Kashner TM, Toprac MG, Carmody TJ, et al. Clinical results for patients with major depressive disorder in the Texas Medication Algorithm Project. Arch Gen Psychiatry 2004;61:669-680. 16. Duffy FF, Chung H, Trivedi M, Rae DS, Regier DA, Katzelnick DJ. Systematic use of patient-rated depression severity monitoring: is it helpful and feasible in clinical psychiatry? Psychiatr Serv 2008;59: 1148-1154. 17. Shelton RC, Trivedi MH. Using algorithms and computerized decision support systems to treat major depression. J Clin Psychiatry 2011; 72:e36. 18. Jung SW, Lee EJ, Choi YK, Sung HM, Kim DH, Choi JS, et al. A guide of diagnostic evaluation for depression - focused on assessment instrumet for pression -. Korean J Psychopathol 2009;18:21-38. 19. Sung HM, Kim JB, Park YN, Bae DS, Lee SH, Ahn HN. A study on the reliability and the calidity of Korean version of the Beck Depression Inventory-II (BDI -II). J Korean Soc Biol Ther Psychiatry 2008; 14:201-212. 20. Carmody TJ, Rush AJ, Bernstein I, Warden D, Brannan S, Burnham D, et al. The Montgomery Asberg and the Hamilton ratings of depres- 144 대한정신약물학회지 2012;23:136-146

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