대한내과학회지 : 제 67 권부록 3 호 004 A형간염에동반된신부전증과 IgA 신병증 1예 가톨릭대학교의과대학내과학교실, 병리학교실 이세민 김병수 박건우 임민경 맹이소 이승헌 장윤식 =Abstract= A case of acute renal failure and IgA nephropathy associated with acute hepatitis A Se Min Lee, M.D., Byung Soo Kim, M.D., Gun Woo Park, M.D., Min Kyoung Lim, M.D., Lee So Maeng, M.D., Seung Hun Lee, M.D. and Yoon Sik Chang, M.D. Departments of Internal Medicine and Pathology, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea Hepatitis A is usually a mild, non-fulminant, self-limiting disease of the liver. Acute renal failure, in associated with non-fulminant hepatitis A, is extremely rare and is rarely documented by kidney biopsy. Here we report the case of a 8-year old male with acute non-fulminant hepatitis A who developed acute renal failure early in the course of the disease and recovered without dialysis. In this report, renal biopsy was done. The renal biopsy showed acute tubular necrosis and IgA nephropathy. We discuss the mechanism responsible for renal failure in acute hepatitis A virus infection on the basis of presumed pathogenesis and renal biopsy.(korean J Med 67:S804-S808, 004) Key Words : Acute renal failure, Acute hepatitis A, IgA nephropathy 서 론 A형간염은드물게전격성간염으로도나타날 수있지만대부분에서비전격성형태로나타나며, B형 이나 C형간염과는달리만성으로이행되거나다른합 병증의발생이적은비교적경한질환이다 1). 일부에서 신증상이 A형간염과동반되어나타날수있는데단백 뇨, 현미경적미세혈뇨등이보고된바가있으며 ) 전격 성으로오는 A형간염에서는 80% 이상에서신부전 이나타나지만 3, 4) 비전격성 A형간염에서신부전 이나타나는예는매우드물다 3). 비전격성 A형간염에 서신부전이나타나는예는외국에는보고되어있 으나 -19) 국내에는 A형간염이후신부전이오 면서 Guillain-Barre 증후군과비슷한증상이나타난 1예 6) 만이보고되어있다. 저자들은비전격성 A형간염에동반된신 부전증환자에서신조직생검상신세뇨관괴사와 IgA 신병증의소견을보인 1예를경험하였기에이를보 고하는바이다. 접수 : 004년 5월 7일 통과 : 004년 6월 5일 교신저자 : 김병수, 서울시동대문구전농동 60-56, 가톨릭대학교성바오로병원내과(130-709) E-mail : kbsnep@yahoo.co.kr S 804
이세민외 6 인 : A형간염에동반된신부전증과 IgA 신병증 1예 증 례 환자 : 인 용, 남자, 7세 주 소 : 오심, 식욕부진, 피로 현병력 : 주전갈비, 대하, 연어등을구워먹은뒤부 터경증의오심, 피곤감있어오다 5일전부터증상악화 되면서중증의식욕부진나타나내원하였다. 과거력 : 특이소견없음 가족력 : 특이소견없음 사회력 : 음주는하지않았으며.5갑년의흡연력있 었음 약물복용력 : 진통제, 한약등특별한약물복용력없음 이학적진찰소견 : 입원당시활력증후는혈압 110/70 mmhg, 맥박 74/ 분, 호흡수 0/ 분, 체온은 36.6 였다. 병색을띠고있었으며공막황달관찰되었고, 탈수소견없었다. 흉부청진에서심음은잡음없이규 칙적이었고, 호흡음은정상이었다. 복부촉진에서간비 종대, 복수등은관찰되지않았으며압통이나반발압통, 양측늑요추각간의압통없었고, 양측하지에부종은관 찰되지않았다. 검사실소견 : 혈액검사에서백혈구는 7,900/mm 3, 혈 색소 14.5 g/dl, 혈소판 70,000/mm 3 였다. 혈청생화학 검사에서 BUN 39.5 mg/dl, Cr.7 mg/dl, total protein 7.5 g/dl, albumin 3.8 g/dl, AST 388 IU/L, ALT 1566 IU/L, total bilirubin 1.9 mg/dl, Na 135 meq/l, K 4.0 meq/l, Cl 95 meq/l, Ca 8.5 mg/dl, TP 4.4 mg/dl, CPK 175 IU/L, LDH 850 IU/L, 그리고 Osm 90 mosm/kg 였다. 동맥혈가스검사는 ph 7.431, PCO 38.3 mmhg, PO 79.3 mmhg, HCO3 4.9 mmol/l 였다. 요검사에서비중 1.00, protein trace, glucose (-), blood 1+, nitrite (-), 백혈구 0-1/HPF, 적혈구 0-1/HPF 였으며 요화학검사에서 Na 14 meq/l, K.3 meq/l, Cl 1 meq/l, Osm 48 mosm/kg, FeNa 0.195% 였고, 4시간 요화학검사에서단백질 0.1106 g/day, CCr : 0 ml/ min 였다. B 형간염표면항원및항체, C형간염항체는 모두음성이었으며 A형간염항체 IgM 은양성이었다. 흉부 X-ray, KUB 모두이상소견없었으며심전도도 정상이었다. 복부초음파검사에서간의음영이증가되 어있는것외에이상종괴는관찰되지않았으며양측 신장의크기및음영도정상범위였다 ( 그림 1). A B Figure 1. (A) Abdominal sonography showed increased liver parenchymal echogenecity, no SOL in liver. (B) Rt. kidney size is 11.10cm. Rt. kidney has normal echogenecity. (C) Lt. Kidney size is 1.10 cm. Lt. kidney size has normal echogenicity. C S 805
대한내과학회지 : 제 67 권 부록 3 호 004 A B Figure. (A) Interstitium is edematous and infiltrated by inflammatory cells. There are casts in the tubular lumen (H&E stain, 00 ). (B) There is moderate increase in the mesangial matrix and cell proliferation (H&E stain, 400). (C) Depicts electron deposit (arrow) in the mesangium. P: podocyte C 조직 검사 소견 : 입원 5병일째 시행한 신조직 검사 상 광학 현미경 관찰에서 세뇨관 간질에 염증 세포 침윤 16 과 세뇨관 내강 내에 cast가 침착(그림 A)되어 있었고, 으로 관찰한 소견은 메산지움 내에 면역 복합체가 침착 (그림 C)되어 있어 신세뇨관 괴사와 IgA 신병증 을 진단할 수 있었다. 10 Ki dn ey Bx. 8 1.5 6 1 4 0.5 치료 및 경과 : A형 간염의 합병증으로 신 부전을 고려하고 대증 치료를 하였다. 하루에 수액을 1,000 ml 이상 투여하였으며 소변량도 1,000 ml 이상 유지시켰다. 4병일째 AST 137 IU/L, ALT 495 IU/L, total bilirubin 13.0 mg/dl, Cr.1 mg/dl로 호전되었고, total bilirubin 수치가 호전됨에 따라 Cr 수치도 호전되 Cr - mg/dl 면역 형광 염색에서는 IgA에 염색되었으며 전자현미경.5 1 TB - mg/dl 사구체내에는 메산지움의 증식(그림 B)이 관찰되었다. 3 14 0 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 병일 총 빌리루빈 Cr Figure 3. 3 Changes of Cr and total bilirubin during follow up 었으나 5병일째 신조직 생검의 합병증으로 신주변 출혈 없어 일반 병실로 이실하였다. 이후에 점차 증세와 혈청 출혈 3일만에 더 이상의 혈색소 하강 없이 맥박 130회 었으며 소변량도 하루에 1,000 ml 이상 유지된 상태로 있어 중환자실로 이실, 3일간 집중 관찰 치료를 하였고, 이상에서 70회로 안정되었으며 더 이상의 출혈의 증거 S 806 Cr 수치와 Total bilirubin 수치는 계속 호전(그림 3)되 퇴원하였다.
이세민외 6 인 : A형간염에동반된신부전증과 IgA 신병증 1예 고 찰 A형간염은일부노인이나만성간질환이있는 사람들에게전격성간염을일으켜간부전으로가는경 우도있으나대부분만성간염이나간경화로이행됨이나 다른합병증없이회복되는경한경과를밟는다. 전격성 간염의경우신부전증등의합병증이비교적흔하 지만비전격성인경우그예가매우적다. 이때발생하 는신부전의원인에는허혈, 내독소, 신독성물질 등여러가지알려져있으나그기전은아직확실하지 않다. A형간염이신부전을일으키는기전은급 성신세뇨관괴사, 내독소혈증, 사구체신염등이제시 되고있다. 우선대표적인원인으로알려져있는고빌 리루빈혈증은전신말초혈관저항을감소시킴으로써 유효순환혈장량을감소시키고 14), 혈관수축물질에대한 신혈관의감수성을증가시켜 5) 신혈류량을감소시키기 때문에신세뇨관괴사를일으킬수있다. Mohammed 등 11) 은신조직검사에서간질에호산구와색소원주가침 착되어있음을보고하여세뇨관상피에빌리루빈이독 작용을나타내세뇨관간질신염과괴사를일으키는것 이신부전의원인중하나가될수있음을밝혔고, 본증 례에서도 total bilirubin 수치가호전되면서 Cr 수치도 감소하는소견을보였는데이것은빌리루빈에의한급 성신세뇨관괴사가신부전의원인중하나일가능 성을뒷받침한다. 다른기전으로는내독소혈증 15) 이있다. 내독소혈증 은저혈압, 신혈관수축, 호중구의활성화, 사이토카인의 분비를자극시켜신장에장해를입히고신부전을 일으키며이는가장큰사망원인이된다. Badr 등 16) 은 실험적쥐모델에서전신적저혈압없이신혈류감소, 사구체여과율의감소, 신혈관저항이증가됨을증명하 였고, 이는현재까지보고된많은예와본증례에서보 듯이저혈압이나발열등숔의증거없이신부전이 내독소혈증에의하여올수있음을시사한다. 즉, 실험적 쥐모델에서신장의조직학적변화없이내독소가트롬 복산 A와다른사이클로옥시게네에즈의생성을신피질 에서증가시킴으로신혈류량을줄이고신부전을 초래한다는것을증명하였으며이는조직학적으로이상 소견없이신부전이나타나는예 17, 18) 를뒷받침한다. 또한 A형간염항원등에의한면역침착반응또는사 구체신염이신부전증을일으키는원인으로설명되 기도한다. Mathiese 등 1) 은라틴아메리카산명주원숭 이에게형간염바이러스를주사한뒤신조직검사 를시행하여면역형광염색에서기저막에면역복합체 침착을시사하는형광물질이있음을처음으로보고하 였고, Morita 등 13) 도같은실험으로명주원숭이에게증 식성사구체신염을유도하였으며메산지움에 IgG, IgM 이, 모세혈관에 IgA, C3 등이침착되어있음을보고하였 다. Mohammed 등 11) 은본증례와유사하게 A형 간염으로신부전이온 생검에서메산지움에 18세사우디남자의신조직 IgA가침착되어있음을보고하였 다. 하지만침착의정도가신부전을일으킬정도로 심한형태는아니었기때문에단순히면역복합체침착 에의한사구체신염외에도다른기전이있을가능성도 같이제시하였다. 본증례에서는조직학적으로신세뇨관괴사가 주된소견으로서간염에의한고빌리루빈혈증이 세뇨관괴사를유발하고이것이신부전증을일으킨 것으로우선판단된다. 또한조직소견에서 IgA 신병증 이동반된소견을보인것은우리나라가 IgA 신병증의 유병률이높은지역이라는점을생각해볼때이전부터 있었던 IgA 신병증이우연히발견되었을가능성이더 많을것으로생각된다. 즉, 증상이없이지내던 IgA 신 병증환자가 A형간염에의해신부전증이발 병되었고, 우연히조직검사를통해 IgA 신병증임을발 견하게되었을것으로추정할수있다. 다만고빌리루빈 혈증에의한신부전증의발생과더불어간염 에의해서면역반응혹은 IgA 신병증이유발되고이것 이신부전증의발생과진행에일부관여했을가능 성도배제할수는없다. 또한이번에발병되지않았다 하더라도기존에있었던 IgA 신병증이신부전증의 진행과정에부분적으로관여했을가능성도동시에있다 고여겨진다. 이외에도 A 형간염으로인한식욕부진, 발열등 으로인한탈수가신부전증의원인으로설명될수 있으나본증례에서는이학적소견과검사실소견에서 신전성신부전증으로판단될만한소견은없었다. 본증례는대증치료만으로신기능이회복되었지만 다른예에서는혈액투석을한뒤에신기능이돌아온경 우가비교적많았고 5, 7-9, 11) 혈액, 투석외에도복막투석 이나혈장교환 6) 등을필요로한예도있었다. 하지만급 19) S 807
대한내과학회지 : 제 67 권부록 3 호 004 성 A형간염은대부분대증치료로회복되고후유증없 이완치되므로이에합병된신부전을빠르게인지 하고그에맞는처치를하는것이상당히중요하다하겠 다. A형간염외에도다른형태의간염과신부 전이동반되어있는경우그원인과치료방침을구체화 하기위해신조직생검을시행하는것이바람직하다고 판단된다. 하지만본증례에서와같이신부전이있 는경우응고학적검사가정상이어도요독성응고장애 에의해출혈등의합병증이발생할위험이높기 9) 때문 에주의를기울여야할것으로사료된다. 요 약 A형간염은대부분비전격성으로후유증없이 회복되는질환으로 A형간염에신부전이합 병되는예는상당히드물다. 저자들은 A형간염에 동반된신부전환자에서신조직생검상신세뇨관 괴사와 IgA 신병증의소견을보인예를경험하였기에 이를보고하는바이다. REFERENCES 1) Sherlock S, Dooley J. Disease of the Liver and Biliary System. 11 th ed, p67-83 Blackwell publishing, 00 ) Zikos D, Grewal K, Craig K, Cheng J, Peterson D, Fisher K. Nephrotic syndrome and acute renal failure associated with hepatitis A virus infection. Am J Gastroenterollogy 90:95-98, 1995 3) Wilkinson SP, Davies MH, Portmann B. Williams R. Renal failure in otherwise uncomplicated acute viral hepatitis. Br. Med. J ii:338-341, 1976 4) Wilkinson SP, Blendis LM, Williams R. Frequency and type of renal and electrolyte disorders in fulminant hepatic failure. Br Med J i:186-189, 1974 5) Adas M, Tanakol R, Yarman S. Boztepe H, Ecder T, Alagol F. Acute renal failure associated with nonfulminant hepatitis a virus infection. Renal Failure 4:97-10, 00 6) Lee DK, Do JK, Kim YJ. Guillain-Barre like syndrome associated with acute renal failure and thrombocytopenia following acute viral hepatitis A JKMS 1:151-156, 1997 7) Jamil SM. Massry SG. Acute anuric renal failure in nonfulminant hepatitis A infection Am J Nephrology 18:39-33, 1998 8) Brnc ic N,. Matic Glaz ar D, Vis kovic I, Grzetic M, Sanjin Rac ki S. Acute renal failure complicating nonfulminant hepatitis A in HLA B-7 positive patient. Renal Failure :635-640, 000 9) Malbrain ML, De Meester X, Wilmer AP, Frans E, Peeters J, Nevens F. Another case of acute renal failure (ARF) due to acute tubular necrosis (ATN), proven by renal biopsy in non-fulminant hepatitis A virus (HAV) infection. Nephrol Dial Transplant 1:1543-1544, 1997 10) Odutola TA, Amira O. Non-oliguric acute renal failure in non-fulminant acute viral hepatitis : Nephrol Dial Transplant 13:814-815, 1998 11) Al-Homrany M. Immunoglobulin A nephropathy associated with hepatitis A virus infection. J Nephrol Mar-Apr;14:115-119, 001 1) Mathiesen LR, Druncker J.Lorenz D, Wagner J, Gerety RJ, Purcell RH. Localization of hepatitis A antigen in Marmoset organs during acute infection with hepatitis A virus. J Infect Dis 138:369-377, 1978 13) Morita M. Kitajima K. Yoshizawa H. Itho U. I Glomerulonephritis associated with arteritis in marmosets infected with hepatitis A virus. Br J Exp Patjol 6:103-11, 1981 14) Green,J. Beyar, R. Bomzon, L. Jaundice, The circulation and the Kidney. Nephron 37:145-15, 1984 15) Lin, CC Chang. Lee, SH Acute renal failure in Nonfulmianant hepatitis A; Nephrol. Dial. Transplant 11: 061-066, 1996 16) Badr, KF Kelley, VE Rennke, HG Roles for Thromboxane A and Leukotriens in Endotoxin- Induced Acute Renal failure. Kidney Int 30:474, 1986 17) Philips AO, Thomas DM, Coles GA Acute renal failure associated with nonfulminant hepatitis A. Clin Nephrol 39:156-157, 1993 18) Nauchbaur K, Konig P, Rumpelt HJ, Schobel B, Lhotta K, Vogel W. Acute renal failure complicating non-fulminant hepatitis A: Clinical Nephrology 45: 398-400, 1996 19) Mattoo TK, Mahmood MA, al-sowailem AM. Acute renal failure in nonfulminant hepatitis A infection. Ann Trop Paediatr 11:13-15, 1991 S 808