진료심사평가위원회심의사례공개 ( 총 16 개항목 연번제목페이지 1 2 류마티스관절염등으로레미케이드주 변경투여한맙테라주인정여부 1회투여후오심과어지럼증등부작용을이유로 말단거대증및뇌하수체거인증으로수술받은환자에서경구당부하에의한성장호르몬 억제검사실시없이투여한산도스타틴라르주(Octreotide LAR 인정여부 1 3 3 수술내역참조, DURASEAL DURAL SEALANT SYSTEM 인정여부 5 4 동일병변에대하여부위를달리하여천두술시행시수가산정방법 6 5 진료내역참조, 자473나간질수술-측두엽절제술과자463 가(1 종양절제를위한 개두술( 천막상부- 단순동시산정시수가산정방법 7 6 진료내역참조하여다412-1 뇌정위적방사선수술 ( 감마나이프 인정여부 9 7 8 9 10 수술부위등참조하여 15일이내 2 회시행한 자463 가(2 종양절제를위한 개두술- 복잡 의수가산정방법 진료내역참조, 유전성응고인자 9번결핍증혈우병환자에게투여된노보세븐알티주 ( 성분명:eptacog alfa(activated 인정여부 진료내역참조, 유전성응고인자 9번결핍증혈우병환자에게투여된노보세븐알티주 ( 성분명: eptacog alfa(activated 및훼이바주( 성분명:anti-inhibitor coagulant complex 인정여부 진료내역참조, 유전성응고인자 8번결핍증혈우병환자에게투여된노보세븐알티주 ( 성분명: eptacog alfa(activated 및훼이바주( 성분명:anti-inhibitor coagulant complex 인정여부 11 13 15 17 11 흉추또는요추부위의 Old Compression Fracture 상병에실시한자기공명영상 (MRI 인정여부 19 12 척추수술로인한 Dura Tearing Repair에사용한 Duraseal Dura Sealant System 등 치료재료인정여부 22 13 척추체제거술시사용된골대체제인동종골간( 이종골간, 합성골간 병용사용인정여부 26 14 대퇴부골밀도검사결과에따라실시한척추수술( 경피적척추성형술, 복원술등 인정여부 경피적척추후궁풍선 28 15 나-512 세포표지검사기심의결과에대한재심의결정 30 16 조혈모세포이식요양급여대상인정여부 31
요양급여비용사후심사건 1. 류마티스관절염등으로레미케이드주 1 회투여후오심과어지럼증등부작용을이유로변경투여한맙테라주인정여부 청구내역 상병명 : 혈청검사음성류마티스관절염 주요청구내역 421 맙테라주500mg ( 리툭시맙 2*1*1 진료내역 상환 Rt hand clumsiness, headache 있어 4 년전신경과입원, 당시시행한 EP, VEP에서 bilateral optic nerve 이상소견보여 evaluation 위해입원하였고 R/O multiple sclerosis 진단하에두차례 입원하여 steroid pulse Tx 받은후외래 F/U 중이던자임. 2년전부터지속되던 headache로 1 년전신경과입원, R/O migraine으로두통조절하였고환자양손의 관절통호소하여 RH 협진, 이후 seronegative RA로 RH 외래 F/U 하던중통증지속되어 3주전 #1 remicade 투여하였고이후 nausea, dizziness 심해보존적치료(7 일 후퇴원, 부작용심해 remicade 중단하고이번에 #1 Mabthera 투여위해입원함. 퇴원시경과요약, 치료효과: 입원하여 #1 Mabthera 1000mg 투여하였고투여 1시간째 sweating, nausea, epigastric discomfort 발생함. hydration 및 solu cortef 100mg 추가로투여하였고이후증상 호전되어 75cc/hr 까지만속도증량하여천천히투여하고이후증상발생없음. 1 년전, 시행한 EGD에서 ulcer 있어 medication 했다고하여이번에 EGD 시행하고퇴원하였음. 심의내용 - 동건은류마티스관절염등진단하에레미케이드주 ( 성분명: infliximab 1회투여후오심과어지럼증등 부작용이있어맙테라주( 성분명: rituximab 로변경투여한사례로, 변경투여한맙테라주인정여부에 대하여논의함. - 레미케이드주등 TNF- α 길항제들은드물게시신경염, 발작및다발성경화증을포함한중추신경계탈수초성 질환과길랑- 바레증후군을포함한말초신경계탈수초성질환의유발이나이상증상및( 또는 방사선학적 검사결과의악화와연관되어이러한신경계장애를가진환자에게이약을사용할때는주의하여야하며, 신경계장애가나타나면이약의중단을고려할것을경고하고있음( 식약처허가사항참조. 맙테라주는미국류마티스학회(ACR 표준진단기준에부합하는성인류마티스관절염환자중 1종이상의 TNF-α 길항제에반응이불충분하거나부작용등으로치료를중단한중증의활동성류마티스관절염 환자에게투여하는경우급여로인정하고있으며, 기준외투여는전액본인부담으로정하고있음 ( 고시제2013-54 호, 2013.4.1 시행. - 1 -
- 진료기록을검토한결과, 동수진자는류마티스관절염악화소견을보여레미케이드주를투여하였으나 입원치료(7 일 를요할정도로오심과어지럼증등부작용이심하였고지속적으로다발성경화증치료를 받고있는바, 맙테라주로변경투여는가능하다고판단되므로동건의맙테라주는사례로인정함. 참고 맙테라주(Rituximab, 레미케이드주(infliximab 국내허가사항 Rituximab( 품명: 맙테라주 ( 고시 2013-54 호, 2013.4.1 시행 [2013.12.9. 진료심사평가위원회] - 2 -
2. 말단거대증및뇌하수체거인증으로수술받은환자에서경구당부하에의한성장호르몬 억제검사실시없이투여한산도스타틴라르주 (Octreotide LAR 인정여부 청구내역 & 진료내역 [ 사례 1 ( 여 /24 세 ] 상병명 : 말단거대증및뇌하수체거인증, 내분비선의양성신생물, 당뇨병 주요청구내역 249 산도스타틴라르주 20mg 1*1*1 진료내역 - 1년 6개월전 TSA(Transsphenoidal surgery, TSA 수술후 4개월째에 Gamma Knife Surgery - Gamma Knife Surgery 후 1년된시점검사결과 random GH( 정상치: 0-10.7: 31.7 ng/ ml, IGF-1( 정상치: 49-642 964 ng/ ml sellar MRI : residual pituitary adenoma involving left cavenous sinus - 산도스타틴라르주 20mg 투여 산도스타틴라르주투여하고 1 개월시점검사결과: hgh 7.39, IGF-1 637.7 [ 사례 2 ( 여 /52 세 ] 상병명 : 뇌하수체의양성신생물, 당뇨병 주요청구내역 249 산도스타틴라르주 20mg 1*1*1 진료내역 - TSA(Transsphenoidal surgery - 수술후검사결과 hgh( 정상치: 0-10.7: 19.2 ng/ ml, IGF-1( 정상치: 49-642 662.1 ng/ ml IGF-1( 정상치: 49-642 523 ng/ ml - 수술후약 2주만에산도스타틴라르주 20mg IM - 산도스타틴라르주투여 2 일째되는날검사결과: hgh: 10.27, IGF-1: 621.3 심의내용 - 동건의사례들은뇌하수체의양성신생물, 거인증등진단하에수술후산도스타틴라르(Octreotide LAR 를투여하였으나, 경구당부하에의한성장호르몬억제검사(OGTT-induced GH suppression test 를 실시하지않고산도스타틴라르주를투여함. 이에뇌하수체종양제거술후 MRI, IGF-1(Insulin-like growth factor-1 및검사등을실시하고투여한산도스타틴라르주의타당성여부에대하여논의함. basal growth hormone - 뇌하수체종양은크기가 1cm 이하는미세선종으로, 1cm 이상은거대선종으로구분하며, 뇌하수체종양중 성장호르몬분비선종은 100만분의 4 정도로매우희귀한질환으로치료목적은 IGF-1의수치를연령 및성별에따른정상수치로낮추고, 75g 경구당부하검사상성장호르몬수치를 1 μg/l 미만으로억제하는것임. 초기치료는수술적절제이며미세선종의경우 70~90%, 거대선종의경우 50% 미만에서외과적수술에 의해완치된다는보고가있지만수술로완전히종양이제거되지못한경우에는산도스타틴라르등의 약물요법과방사선치료를시행할수있다고교과서에언급되어있음( 내분비대사학제2 판, 2011 년. - 3 -
- 한편, 종양제거술을시행하고 12주후에경구당부하검사에의한성장호르몬억제검사를시행하여 complete remission 여부를확인한후약물요법등을시행하는것이보편적인방법이기는하나, 종양의크기가 4cm 이상이거나혈관을침범하는경우등수술로완전한종양제거가불가능하고수술후 임상증상이지속되며 MRI 상 residual mass가있고 basal growth hormone과 IGF-1 검사수치가매우 높다면 active disease 로판단하여산도스타틴라르주의투여를고려할수있다는의견임. - 따라서동건의사례들은다음과같이심사결정함. 사례 1( 여 /24 세 - 다음 - : 1년 6개월전 TSA(Transsphenoidal surgery, TSA 수술후 4개월만에 gamma knife surgery를 외국에서시행받은환자로, 해당요양기관에서금번촬영한 MRI 상 residual pituitary adenoma involving left cavernous sinus가확인되고 basal growth hormone(31.7 ng/ml 및 IGF-1(964 ng/ml 검사수치가매우높으며, 관련임상증상( 두통, 생리없음등 이지속되고있어 persistent acromegaly 로판단되는바, somatostatin suppression test 후투여한산도스타틴라르주는사례인정함. 사례 2( 여 /52 세 : 종양의크기가 5.8 cm 으로매우커수술(TSA 로완전제거가어려운상황이었으며, 수술후 MRI 상에서도 혈관주변의잔여종양이확인되고, IGF-1(622 ng/ml 및 basal growth hormone(28.7 ng/ml 검사 수치가매우높아 persistent acromegaly 로판단되는바, somatostatin suppression test 후투여한 산도스타틴라르주는사례인정함. 참고 옥트레오티드아세트산염(Octreotide Acetate 국내허가사항 Long-acting Octreotide 주사제 ( 품명: 산도스타틴라르주사10 밀리그램등 ( 고시제2013-135 호, 2011.1.1 시행 대한내분비학회, 내분비대사학제2 판, 2011년 p.77~79 Harrison's Online, 18e Goldman's Cecil Medicine, 24 edition, 2012 Williams Text book of Endocrinology 12th Guidelines for Acromegaly Management: An Update Endocrine Society 2009.5.22 Shlomo Melmed, Acromegaly, N Engl J Med 2006; 355:2558-2573December 14, 2006DOI: 10.1056/NEJMra062453 A. Giustina, A Consensus on Criteria for Cure of Acromegaly, J Clin Endocrin Metab. First published ahead of print April 21, 2010 as doi:10.1210/jc.2009-2670 [2013.12.9. 진료심사평가위원회] - 4 -
3. 수술내역참조, DURASEAL DURAL SEALANT SYSTEM 인정여부 청구내역 상병명 : 상세불명의지주막하출혈, 상세불명의갑상선기능저하증, 상세불명의혈관성치매, 주요청구내역 상세불명의고혈압, 기타및상세불명의경련, 상세불명의위염, 설사를동반하지않은자극성 장증후군, 변비, 상세불명의방광의신경근육기능장애, 구토를동반한구역, 상세불명의철결핍빈혈, 급성인지만성인지명시되지않은기관지염 자464가뇌동맥류수술- 단순[ 경부 Clipping] (S4641 1*1*1 개두술( 중간 에사용한 BURR,SAW 등절삭기류 (N0051008 1*1*1 ANEURYSM CLIP YASARGIL STANDARD (H1302001 1*1*1 DURASEAL DURAL SEALANT SYSTEM 5CC/KIT (M2031016 1*1*1 진료내역 ( 수술기록지 - Pre & Post OP Dx : Sub-Arachnoid Hemorrhage - Name of OP : Craniotomy c clipping 심의내용 - 현행인정기준[ 고시제2007-85 호( 치료재료, 2007-09-28] 에의하면뇌또는척수경막수술시척수액 누루방지에사용하는경막봉합용접착제(Duraseal Dural Sealant System 등 는 경비적뇌하수체종양 적출술, 중추신경계기형수술, 뇌척수액루수술, 뇌기저부수술, 뇌기저부수술후경막복원술, 척수경막내종양및병소절제술, 천막하개두술 에한하여인정하고있음. - 동건( 여/57 세 은전교통동맥류파열로뇌동맥류수술을시행하며개두술시행과정에서경막손상으로인한 CSF leakage( 뇌척수액누수 에 DURASEAL DURAL SEALANT SYSTEM 을사용한건으로, 진료내역참조하여뇌동맥류수술에사용한동치료재료의요양급여인정여부에대하여심의함. - 영상자료및수술기록지를참조하여볼때, 동사례의경우현행고시에서인정하고있는뇌기저부수술 ( operation of skull base 시행건이아니며경막손상으로인한 CSF leakage( 뇌척수액누수 방지를위해 반드시동치료재료를사용하여야하는근거가확인되지않으므로인정하지아니함( 불인정. 참고 FDA( 미국식품의약국, DURASEAL INDICATION 식품의약품안전처, 치료재료상세정보 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표1 요양급여의적용기준및방법 건강보험행위급여ㆍ비급여목록및급여상대가치점수제1편제2부제9장 경막봉합용접착제(Duraseal Dural Sealant System 등 인정기준 [ 고시제2007-85 호( 치료재료, 2007-09-28] 대한신경외과학회의견( 대신외 07-113, 2007.5.23. [2013.12.16. 진료심사평가위원회] - 5 -
4. 동일병변에대하여부위를달리하여천두술시행시수가산정방법 청구내역 상병명 : 상세불명의두개내출혈( 비외상성, 상세불명의결장의악성신생물, 상세불명의욕창궤양및 주요청구내역 압박부위, 상세불명의협심증, 난치성간질을동반하지않은상세불명의간질, 합병증을 동반하지않은인슐린- 비의존당뇨병, 양성고혈압 자32 나(1 천두술( 낭종, 혈종, 농양의제거및배액- 경막하혹은경막외 (N0322 1*1*1 자32 나(1 천두술( 낭종, 혈종, 농양의제거및배액- 경막하혹은경막외[ 제2 의수술](N0322001 1*1*1 EXTRA VENTRICULAR DRAINAGE CATHETER(SINGLE LUMEN W/ STYLET (H2602006 1*1*1 DRAINAGE CIRCUIT & BAG 402-A( 일체형(H2605006 1*1*1 진료내역 ( 수술기록지 - Pre & Post OP Dx : Traumatic subdural hemorrhage without open intracranial wound - Name of OP : Burr hole trephination and SDH removal 심의내용 - 동건( 여/70 세 은경막하혈종상병으로하나의병변에대하여전두부와두정부에천두술을시행하고 자32 나(1 천두술( 낭종, 혈종, 농양의제거및배액- 경막하혹은경막외 (N0322 150% 를청구한사례로, 진료내역참조하여동일병변에대하여부위를달리하여시행한천두술의의학적타당성및 수가산정방법에대하여심의함. - 영상자료등진료내역을참조하여볼때, 동사례의경우경막하혈종이전두부와두정부에걸쳐있으나 경막하혈종이중격등으로분리되어있지않고서로연결되어있으므로부위를달리하여 시행해야할의학적타당성이없으며, 2개의천두술을 관련임상연구문헌에의하면, 만성경막하혈종에서동일병변에대하여 1 개의천두술(one burr hole drainage 을시행한경우와 2 개의천두술(two burr hole drainage 을시행한경우의수술후재발률에 대한비교연구결과 못했다 라고되어있음. 2개이상의천두술시행이수술후재발률을낮추는등의효과성이입증되지 - 따라서, 2군데 burr hole drainage 를실시하였으나하나의병변에해당하므로동사례는 자32 나(1 천두술 100% 로인정함. 참고 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표1 요양급여의적용기준및방법 건강보험행위급여ㆍ비급여목록및급여상대가치점수제1편제2부제9장 YOUMANS Neurological surgery. 6th edi. Chap.335 Surgical Management of Traumatic Brain Injury. p.3448 대한신경외과학회. 신경외과학. 4th edition, 2012. p 363-364 One vs. Two Burr Hole Craniostomy in Surgical Treatment of Chronic Subdural Hematoma. (Han HJ et al. J Korean Neurosurg Soc. 2009 Aug;46(2:87-92 [2013.12.16. 진료심사평가위원회] - 6 -
5. 진료내역참조, 자 473 나간질수술 - 측두엽절제술과자 463 가 (1 종양절제를위한 개두술 ( 천막상부 - 단순동시산정시수가산정방법 청구내역 상병명 : 난치성간질을동반하지않은상세불명의간질, 상세불명의뇌의선천성기형 주요청구내역 자463 가(1 종양절제를위한개두술( 천막상부- 단순 (S4634 1*1*1 자473나간질수술- 측두엽절제술[ 경련부촛점제거술][ 제2 의수술](S4733001 1*1*1 PMT CORTAC CORTICAL ELECTRODE MODELS 20CH (H3106101 1*1*1 PMT CORTAC CORTICAL ELECTRODE MODELS 8CH (H3102101 1*1*1 EPILEPSY ELECTRODE CONNECTION SYSTEM 20CH (H3207101 1*0.25*1 EPILEPSY ELECTRODE CONNECTION SYSTEM 8CH (H3203101 1*0.25*1 진료내역 ( 수술기록지 - Pre & Post OP Dx : Lt. temporal lobe epilepsy with medial temporal and basal temporal cortical dysplasia - Name of OP : Lt. anterior temporal lobectomy with partial amygdalectomy - Frozen section examination & basal temporal cortical resection 1. Tissue labeled "brain 1", biopsy for frozen section: No evidence of neoplasm or focal cortical dysplasia 2. Tissue labeled "brain 2", biopsy for frozen section: No evidence of neoplasm or focal cortical dysplasia 3. Brain, temporal lobe, "brain 1", lobectomy: Focal cortical dysplasia, type IIIb 4. Brain, temporal lobe, "brain 2", lobectomy: Dysembryoplastic neuroepithelial tumor, non-specific type 5. Brain, temporal lobe, "brain 3", lobectomy: Focal cortical dysplasia, type IIIb 6. Brain, temporal lobe, "brain 4", lobectomy: Focal cortical dysplasia, type IIIb 7. Brain, temporal lobe, "brain 5", lobectomy: 심의내용 Dysembryoplastic neuroepithelial tumor, non-specific type - 동건( 남/18 세 은난치성간질을동반하지않은상세불명의간질, 상세불명의뇌의선천성기형 상병으로 부분편도절제술을동반한좌전측측두엽절제술(Lt. anterior temporal lobectomy with partial amygdalectomy 과기저부측두엽외피절제술(basal temporal cortical resection 을 시행하고 자463 가(1 종양절제를위한개두술 ( 천막상부 - 단순(S4634 100%, 자473나간질수술 -측두엽절제술 [ 경련부촛점제거술 ](S4733 50% 를청구한사례로진료내역참조하여자473나간질수술-측두엽절제술과 자463 가(1 종양절제를위한개두술( 천막상부- 단순동시산정시수가산정방법에대하여심의함. - 영상자료및수술기록지등을참조하여볼때, 수술병변인 Dysembryoplastic neuroepithelial tumor(dnet 가원인이된간질이며 DNET는 medial temporal lobe에위치하여종양의제거가곧간질병소의 제거로판단되므로 종양절제를위한개두술( 천막상부 로인정하며 간질수술- 측두엽절제술 은 불인정함이타당하다는의견임. - 7 -
- 따라서, 동사례는종양의크기및시술부위( 간질수술부위포함 등참조하여 자463 가(2 종양절제를 위한개두술( 천막상부- 복잡(S4635 100% 로인정하고 자473나간질수술- 측두엽절제술 [ 경련부촛점 제거술](S4733 은인정하지아니함. ( 단, 종양과주변주요뇌조직의위치와기능을확인하는뇌지도화(brain mapping 를위해사용한 치료재료인 electrode 는인정함. 참고 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표1 요양급여의적용기준및방법 건강보험행위급여ㆍ비급여목록및급여상대가치점수제1편제2부제9장 대한신경외과학회. 신경외과학. 4th edition, 2012. p 446 Focal cortical dysplasia - review. (KabatJ et al, Pol J Radiol. 2012 Apr;77(2:35-43 Surgery for epilepsy in children with dysembryoplastic neuroepithelial tumor : clinical spectrum, seizure outcome, neuroradiology, and pathology. (Bilginer B et al, Childs Nerv Syst. 2009 Apr;25(4:485-91 Outcome of epilepsy surgery in focal cortical dysplasia. (Kral T et al, J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003 Feb;74(2:183-8 [2013.12.16. 진료심사평가위원회] - 8 -
6. 진료내역참조하여다 412-1 뇌정위적방사선수술 ( 감마나이프 인정여부 청구내역 상병명 : 상세불명의기관지또는폐의악성신생물, 상세불명부위뇌의이차성악성신생물 주요청구내역 < 2012.6.22. > 다412-1 뇌정위적방사선수술( 감마나이프 (HD113 1*1*1 다401 나(7( 가 체외조사방사선모의치료및치료계획- 전산화방사선[ 모의치료] -정위적방사선수술계획-제1 회 (HD019 1*1*1 다403다치료보조기구고안및제작- 고정기구 (HD033 1*1*1 진료내역 [ 입 퇴원요약] 2011. 4.7. NSCLC m/bone, brain진단 2011.11.1. Rt. frontal, Rt. occipital의새로운병변에대해 GKS #1 시행 2012. 3.9. chest, AP CT, brain MRI evaluation하여 PD소견 * BRAIN MRI 1. Newly developed multiple metastases in the brain. 2. Disappearance of previously treated metastatic lesions in the right frontal, left temporal, and right cerebellum. 2012.3.20. GKS #2 2012.6.17-6.23 VIP #2 위해입원 headache, nausea, vomiting 지속되어 brain MRI 시행, multiple new lesions 관찰되어 6/22 GKS #3 done. KPS 70, RPA 2, SIR 5, GPA 1.5, BSM 0 - Total volume of tumors: 3979.7 mm 3 - Total volume of targets: 4739.4 mm 3 (20Gy/50% [ 검사결과] * BRAIN MRI(PRE-& POST-CONTRAST-2012.6.19 1. Decreased size of metastasis in cingulate gyrus 2. Increased size of metastatic lesion in both temporal lobe and new appearance of multiple metastatic lesions in left frontal, parasagittal area, right parietal lobe and bilateral cerebellar hemisphere -> Progression of brain metastasis 심의내용 - 뇌정위적방사선수술은현행인정기준( 고시제2012-39 호 에의하면전이성( 속발성 뇌종양의경우 종양 으로인한급성뇌압의상승이없고, 병소의개수가 10개이하인원발부위불명암이나원발부위가 명확한경우원발암에의한여명예상기간이 3 개월이상인경우 에요양급여하고있으며, 동일병소 또는다발병소에날짜를달리하여시술하더라도수기료는 1 회만인정하되 뇌정위적수술후 f/u시 발견된동일병소재발혹은새로운병소(new lesion 에대하여는별도의치료계획과수술수기료를 각각인정( 통상 MRI f/u 기간은 3 개월간격으로봄 하도록되어있음. - 9 -
- 동건( 여/42 세 은원발성폐암에서진행되어간, 뇌, 복벽, 뼈등으로다발성전이된환자로 3차 다412-1 뇌정위적방사선수술( 감마나이프 을시행한건으로, 진료내역참조하여다412-1 뇌정위적방사선수술 ( 감마나이프 인정여부에대하여심의함. - 전문가및관련교과서에따르면, 1 병소가둥글며, 2 크기가작고_ 직경 3cm 이하, 3 정상뇌는종양에 의해전위되어정상뇌에대한손상가능성이적고, 4 전이성뇌종양은경계가뚜렷하며주위조직으로의 침습이적으므로 전이성뇌종양에정위적방사선수술이적합 하며, 전뇌방사선수술과비교했을때 삶의질에긍정적인영향을미칠수있다는의견임. - 또한, 제출된진료기록등참조결과, 동사례의경우 2011년 11월 1 차, 2012년 3월 2차감마나이프를 시행하고, 2012년 6월 brain MRI상새로운병변이관찰되어 3 차감마나이프를시행하였음. 3차감마 나이프시행시병소의개수가 10 개이하이며, 동일병소가아닌새로운병소에대한방사선수술이며, MRI F/U기간또한 3 개월이상으로, 고시기준내의뇌정위적방사선수술을시행하였으므로동사례는 인정함이타당함. 참고 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표1 요양급여의적용기준및방법 건강보험행위급여ㆍ비급여목록및급여상대가치점수제1편제2부제9장 뇌정위적방사선수술( 감마나이프, 사이버나이프, 선형가속기등이용 의인정기준 [ 고시제2012-39 호, 2012-03-27] 대한신경외과학회. 신경외과학. 4th edition, 2012 Youmans Neurological Surgery. 6th. Chapter 130 Metastatic Brain Tumor Abeloff: Abeloff's Clinical Oncology, 4th ed, 2008 [2013.12.16. 진료심사평가위원회] - 10 -
7. 수술부위등참조하여 15 일이내 2 회시행한 자 463 가 (2 종양절제를위한개두술 - 복잡 의 수가산정방법 청구내역 상병명 : 상세불명의수막의양성신생물 주요청구내역 < 2013. 5. 31. > 자664 가(3( 가 혈관색전술- 뇌혈관[ 척추포함]-종양- 뇌 (M1673 1*1*1 다260마두경부동맥조영- 전뇌동맥[ 두번째혈관부터] (HA605026 1*1*1 다260다두경부동맥조영- 외경동맥[ 두번째혈관부터] (HA603026 1*1*1 < 2013. 6. 1. > 자463 가(2 종양절제를위한개두술( 천막상부- 복잡 (S4635 1*1*1 < 2013. 6. 11. > 다260마두경부동맥조영 - 전뇌동맥[ 영상의학과전문의판독](HA605006 1*1*1 < 2013. 6. 13. > 자463 가(2 종양절제를위한개두술( 천막상부- 복잡 (S4635 1*1*1 진료내역 < 2013. 6. 1. > ( 수술기록지 - Pre & Post OP Dx : r/o hemangiopericytoma, falx - Name of OP : Craniotomy c tumor removal; navigation guided(sub-total resection < 2013. 6. 13. > - Pre & Post OP Dx : anaplastic hemangiopericytoma - Name of OP : Craniotomy and residual tumor total removal 심의내용 - 현행인정기준중 15 일이내재수술시기간산정( 고시제2007-77 호, 2007.08.30. 에의하면 동일 환자에대한수술을끝마친후동일상병또는그합병증원인으로다시수술을시행할경우 재수술시에는소정수술료의 50% 를산정 토록하고있음. 15일이내에 - 동건( 여/25 세 은혈관주위세포종상병으로 2 회에걸쳐(6/1, 6/13 종양절제를위한개두술을시행하고 자463 가(2 종양절제를위한개두술- 복잡 200% 를청구한사례로수술부위등참조하여 15일이내 2 회시행한 자463 가(2 종양절제를위한개두술- 복잡 의수가산정방법에대하여심의함. - 일련의시술과정을종합하여볼때, 2 차로우측종양에시행한수술(2013.6.13. 은다른상병에대한 수술이아닌동일상병 ( 종양의기원이같은 Hemangiopericytoma 에대한수술이므로 동일상병또는그합병증으로 시행한 15 일이내의재수술 에해당됨. 따라서, 2차수술은소정수술료의 50% 를인정하되, 종양의크기나위치등을감안하여 자463 가(2 종양절제를 위한개두술- 복잡 50% 로인정함이타당함(1차수술 100%, 2차수술 50% 인정. - 11 -
참고 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표1 요양급여의적용기준및방법 건강보험행위급여ㆍ비급여목록및급여상대가치점수제1편제2부제9장 15 일이내재수술시기간산정 [ 고시제2007-77 호( 행위, 2007-08-30] 대한신경외과학회. 신경외과학. 4th edition, 2012. [2013.12.16. 진료심사평가위원회] - 12 -
8. 진료내역참조, 유전성응고인자 9 번결핍증혈우병환자에게투여된노보세븐알티주 ( 성분명 :eptacog alfa(activated 인정여부 청구내역 ( 남 /9 세 상병명 : 유전성제 9 인자결핍, 상세불명의치아우식, 혈관절증( 아래다리, 다발부분 입원일수 : 13 일(2013.3.25.~ 4.6. 주요청구내역 [ 주사료] 332 노보세븐알티주( 활성형엡타코그알파, 유전자재조합혈액응고인자 VIIa 50KIU x 149 332 노보세븐알티주( 활성형엡타코그알파, 유전자재조합혈액응고인자 VIIa 100KIU x 71 [ 수술료] 차41 가발치술[1 치당]- 유치(U4411 1x4x1 (#63, #65, #73, #83 차39 치면열구전색술[1 치당](U2390 1x2x1 (#16, #26 심의내용 동건( 남/9 세 은항체가있는유전성제 9인자결핍상병에 2013.3.26. 4개의유치발치술후지속되는 출혈증상으로노보세븐알티주( 성분명:eptacog alfa(activated 를총 12 일간( 13.3.26.~4.6, 50KIU:149 v, 100KIU:71 v 같이결정함. 투여하여동약제투여의의학적타당성여부에대해심의한결과다음과 - 다음 - - 2013.1월부터치아우식증등의증상으로 2013.3.26. 치과와협의진료하여상악좌측유견치(#63, 상악좌측제2 유구치(#65, 하악좌측유견치(#73, 하악우측유견치(#83 등총 4개의유치를동시 발치하였으며, 발치후지속되는활동성출혈(active bleeding 로노보세븐알티주를 2 4 6시간간격으로 투여하다가 2013.3.28. hematoma 관찰되어다시 2 시간간격으로유지하였음. 그리고발치후 5일이경과한 2013.3.31. 에치과에서시행한구내검사에서 bleeding point가상악좌측 유견치(#63 및상악좌측제2 유구치(#65 로확인되어 surgicel로 20분간 compressive bleeding control 실시후 oozing 소견없음을확인했으나다시출혈이지속되어이후 2 4 6시간간격으로 노보세븐알티주투여하며소아청소년과에서 bleeding control 하다가 2013.4.6. 더이상 active bleeding 소견보이지않아퇴원한건임. - 출혈성소인이있는환자의유치를발치하는경우에는점진적으로치아의교합을낮게조정함으로써생리적치근흡수에의한치근용적의감소를유도하면서영구치의맹출을촉진할필요가있음. 이로써유치의조기탈락에따른치아간격소실에의한계승영구치의부정교합발생가능성을줄이는동시에혈관분포가풍부한치근주위염증성육아조직을출혈성소인이적은보다단단한각화치은으로치환시키면서자연탈락을유도하게되어감염과출혈을최소화할수있음. 이처럼항체가있는혈우병환자에게는발치술을우선적으로시술하는것보다는위와같은보존적치료를먼저시행한후자연탈락을유도하는것이보다바람직하다고판단됨. - 의사소견서상상악좌측유견치(#63 는치수노출을동반한잔존치근(root rest with pulp exposure, 상악좌측제2 유구치(#65 는치근이개부하방에염증이있는기성금속관(stainless steel crown with possible inflammation, 하악좌측유견치(#73 와하악우측유견치(#83 는치근흡수(root resorption 소견으로감염이환및영구치에악영향을미칠가능성등을고려하여발치술(#63, #65, #73, #83 을시행하였다고하나, - 13 -
- 요양기관제출영상자료검토결과, 파노라마촬영일이발치 7개월전인 2012.8.24. 로시간차에따른 변환성이큰유치의특성상발치당일(2013.3.26. 의정확한상태확인이곤란하고, 발치된두개의 하악유견치사진자료중한개에서는치근흡수양상을전혀발견할수없음. 동시에하악좌측유견치(#73 및하악우측유견치(#83 의발치전표준필름영상자료검토결과, 촬영 대상치아가잘못선정되어해당치아의상태확인이불가능해발치전준비가철저히이루어졌다고 볼수없음. - 또한, 제출된영상자료중유일하게확인가능한상악좌측표준필름검토결과, 상악좌측유견치(#63 는 root resorption 이불완전한상태로관찰되고, 상악좌측제2 유구치(#65 역시 root가거의온전하게 남아있는상태이며의사소견서에지적된치근이개부염증양상도확인하기어려움. - 한편, 발치(2013.3.26. 후출혈이계속되는상황이 5일경과한 2013.3.31. 에서야치과에서국소적 압박지혈을시행하였으나, 출혈발생즉시 biologic glue나 gelatin packing, suture 등의구강내시술과 함께다목적지혈제인 tranexamic acid를이처럼경구투여하기보다는출혈즉시주사제로병용하는등 신속한지혈을위한노력이필요했다고판단됨. - 따라서, 술전유치의상태나발치시기에대한정확한사전확인과평가가미흡하고술후출혈에 대해서도보다신속하고효과적인대응이이루어졌다고판단하기어려우므로발치전후에 투여한동건의 노보세븐알티주는인정하지않기로함. 참고 식약처허가사항, 노보세븐알티주 보건복지부고시제2008-45 호, eptacog alga 주사제 Contemporary oral and maxillofacial surgery, 6th ed. Chapter 7. Principles of routine exodontia Nelson textbook of pediatrics, 19th ed. Chapter 304. Dental caries Consultative hemostasis and thrombosis, 3rd ed. 4. Hemophilia A and B Hematology: Basic principles and practice, 6th ed. Chapter 138. Inhibitors in hemophilia A and B 혈우병지침서, 2011. Guidelines for the management of hemophilia, 2nd ed. 2012. Guidelines for dental treatment of patients with inherited bleeding disorders, 2006. [2013.12.16. 진료심사평가위원회] - 14 -
9. 진료내역참조, 유전성응고인자 9 번결핍증혈우병환자에게투여된노보세븐알티주 ( 성분명 :eptacog alfa(activated 및 훼이바주 ( 성분명 :anti-inhibitor coagulant complex 인정여부 청구내역 ( 남 /30 세 상병명 : 유전성제 9 인자결핍, 급성복막염, 몸통의피부농양, 기타명시된신장및요관의장애, 상세불명의패혈증, 달리분류되지않은흉막삼출액, 복강내및골반의부기, 종괴및덩이, 상세불명의위장출혈, 담관염 입원일수 : 78 일(2013.3.4.~ 5.20. 주요청구내역 332 노보세븐알티주( 활성형엡타코그알파, 유전자재조합혈액응고인자 VIIa 100KIU x 324 332 노보세븐알티주( 활성형엡타코그알파, 유전자재조합혈액응고인자 VIIa 250KIU x 324 634 훼이바주(anti-inhibitor coagulant complex 1IU x 141,113 심의내용 동건( 남/30 세, 73.1kg 은 2010년 retroperitoneal hematoma 진단을받은항체가있는유전성제 9인자 결핍증혈우병환자로최근핍뇨, 혈뇨, 복부팽만등의증상과 bowel fistula를형성한 hematoma(pseudotumor, Pseudotumor rupture, small bowel leakage(r/o perforation 등의소견으로 2013.3.4. 입원하여입원기간(2013.3.4.~5.20, 총78 일 동안노보세븐알티주 350KIU(100KIU+250KIU x 324v과훼이바주 1IU x 141,113v을투여하여동약제투여의의학적타당성여부에대해심의한결과 다음과같이결정함. - 다음 - - 식약처허가사항및관련교과서 임상진료지침등에의하면, 노보세븐알티주는수술, 중증출혈의경우 2~3 시간마다투여하고출혈양상을보면서투여간격을조절하고, 훼이바주는 50~100 IU/kg/ 회(1일최대 200 IU/kg 를 8~12시간간격으로투여하고혈전위험성을고려하여하루 3회를초과하여사용하지 않도록한다고되어있고, 지속적으로출혈이조절되지않으면두가지의우회인자를순차적으로투여 하는 sequential therapy 등이필요하다고되어있음. - 2013.3.4. 입원시혈뇨등의증상과 CT상 large retroperitoneal abscess formation of right kidney with communication with abdominal cavity and duodenum 및 Panperitonitis, Acute renal failure 으로 2013.3.4.~3.9. pig tail catheter 삽입을통한 abscess drainage와수혈을병행하며노보세븐 알티주 350KIU를 2~3시간간격으로투여하다가 2013.3.9. Hgb 저하(7.8, 7.2 지속되어훼이바주로약제 변경하여투여하던중 2013.3.14. active bleeding, fresh hematuria, melena 소견 증상이발생하였고이에 훼이바주용량을증량하여투여했으나출혈지속되어다시노보세븐알티주로약제변경하여지속적으로 투여하다가, 이후 2013.4.23. fistula로인해음식물이복강내로새고있어식사가가능하도록 gastrojejunostomy를 시행했으며, 수술후노보세븐알티주를계속투여중 2013.5.9. Hgb 7.3, stool상 occult blood(+ 소견 보여다시훼이바주로약제변경하여투여한건으로, 전반적인진료내역상 massive bleeding 하에서 투여된혈우약제는인정가능하다고판단됨. - 15 -
- 그러나, 환자상태가안정화된후 2013.3.29.~2013.4.21. 총 26일동안노보세븐알티주를 12~24시간 간격으로 1일 1~2회만투여하거나투여하지않는등장기간에걸쳐적절한치료가시행되지않아오히려 전체입원기간이길어지고수술도지연되는요인이되었다고판단되며, 훼이바주의경우 2013.5.10.~2013.5.18. 기간동안체중을고려한적정권장용량보다적은용량(1회 투약량:1034~3150 IU 으로투여된점, 진료기록부상 active bleeding 소견이없다고기재된점등을 감안할때환자상태가안정되어약제를투여할필요가없음에도불구하고훼이바주를계속투여하는 것은적절한치료였다고보기곤란함. 또한, 반복적인약제변경에도불구하고출혈이지속되는경우 sequential therapy 등의시도가필요 하였다고판단됨. 따라서, 2013.3.29.~4.16. 기간중적정용량에미달투여된일자의노보세븐알티주 350KIU(100KIU+250KIU 13 v은조정함.(2013.4/12, 4/13, 4/16 일은적정용량으로투여되었음 2013.5.10.~5.18. 기간동안투여된훼이바주 63,938 v(1iu 은조정함. - 아울러, 2013.3.4.~4.25. 기간동안알부민주 100ml를 1병씩총 13 병투여하였으나, 진료기록부검토결과 만성저단백혈증으로인한급성합병증치료시 에투여토록되어있는 Albumin 주사제인정기준( 고시 제2011-163 호, 2012.1.1. 시행 에해당되지않는다고판단되므로동건에투여된알부민주(100ml 13 병 는 인정하지아니함( 전액본인부담. 참고 식약처허가사항, 노보세븐알티주ㆍ훼이바주 보건복지부고시제2008-45 호, eptacog alga 주사제ㆍanti-inhibitor coagulant complex 주사제 보건복지부고시제2011-163 호, Albumin 주사제 Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver disease: Pathophysiology/Diagnosis/Management, 9th ed. Chapter 26. Abdominal abscess and gastrointestinal fistulas Manual of Pediatric hematology and oncology, 5th ed. Chapter 13. Hemostatic disorders Ferri's clinical advisor, Hemophilia 혈우병지침서, 2011. 혈우병진료매뉴얼 2 판, 2012. [2013.12.30. 진료심사평가위원회] - 16 -
10. 진료내역참조, 유전성응고인자 8 번결핍증혈우병환자에게투여된노보세븐알티주 ( 성분명 :eptacog alfa(activated 및 훼이바주 ( 성분명 :anti-inhibitor coagulant complex 인정여부 청구내역 ( 남 /40 세 상병명 : 유전성제 8 인자결핍, 소뇌의뇌내출혈, 상세불명의고혈압 입원일수 : 35 일(2013.6.3.~ 7.6. 내원일수 : 주요청구내역 10 일(2013.7/8,11,12,19,24,29,8/9,14,21,28 332 노보세븐알티주( 활성형엡타코그알파, 유전자재조합혈액응고인자 VIIa 50KIU x 4 332 노보세븐알티주( 활성형엡타코그알파, 유전자재조합혈액응고인자 VIIa 100KIU x 279 332 노보세븐알티주( 활성형엡타코그알파, 유전자재조합혈액응고인자 VIIa 250KIU x 266 634 훼이바주(anti-inhibitor coagulant complex 1IU x 74,448 심의내용 동건( 남/40 세 은항체가있는유전성제 8 인자결핍증환자로, 두요양기관의입원기간 (2013.6.3.~7.6, 총35 일 동안노보세븐알티주 (50KIU*4 v, 100KIU*261 v, 250KIU*248 v 와훼이바주 (12,408IU 를투여하였고, 외래진료기간(2013.7/8,11,12,19,24,29,8/9,14,21,28, 총10 일 동안노보세븐 알티주(100KIU*18 v, 250KIU*18 v 와훼이바주(62,040IU 를투여하여동약제투여의의학적타당성 여부에대해심의한결과다음과같이결정함. - 다음 - - 2013.6.2. headache, vomiting 주소로응급실내원하여시행한 Brain CT상 ICH, SDH 소견이관찰되나 신경외과에서진료한결과, 수술적응증이아니라는판단하에 2013.6.3. 소아청소년과로전과하여 노보세븐알티주 100~450KIU를 2 3 4 6 시간간격으로투여하였고, 2013.6.7. v/s stable한상태로 일반병동으로전동되었으나, 타병원으로가기원하여 2013.6.8. 전원됨. - 전원이후추적시행한 Brain CT(2013.6/8,11,15,19,26,27,7/4 상타병원의 CT 결과에비해 hemorrhage aggravation 및 hydrocephalus 소견과 headache, vomiting 등의증상이지속되어 2013.6.8.~7.6. 노보세븐알티주 350KIU를 2~4 6 12시간간격으로투여하여 conservative management 후 f/u Brain CT상 ICH 호전소견보이던중환자강력히퇴원원하여 2013.7.6. 자의퇴원함. - 이후당초입원하였던병원에서 both knee swelling, rectal bleeding 등의증상으로외래진료 (2013.7/8,11,12,19,24,29,8/9,14,21,28, 총10 일 를받았으며내원일마다노보세븐알티주 350KIU*3v 또는훼이바주1,034IU*15 를투여함. - 전반적인진료내역상검사결과및환자의출혈상태등에따라적절한약제의증감이이루어진것으로 판단되므로동건에투여된노보세븐알티주및훼이바주는모두인정함. - 17 -
참고 식약처허가사항, 노보세븐알티주ㆍ훼이바주 보건복지부고시제2008-45 호, eptacog alga 주사제ㆍanti-inhibitor coagulant complex 주사제 혈우병및기타선천성응고장애진료매뉴얼, 2008. Manual of pediatric hematology and oncology, 15th ed. 2011. 혈우병지침서, 2011. 혈우병진료매뉴얼 2 판, 2012. [2013.12.16. 진료심사평가위원회] - 18 -
11. 흉추또는요추부위의 Old Compression Fracture 상병에실시한자기공명영상 (MRI 인정여부 청구내역 A 사례 ( 여 /62 세 - 상병명 : T7 및 T8 부위의골절( 폐쇄성 - 주요청구내역 ㆍ다246 가(3( 나1 기본자기공명영산진단 -척추-흉추- 일반[ 영상의학과전문의판독 ] (HE110006 1*1*1 ㆍ다246 가(3( 다1 주기본자기공명영산진단-척추-요천추-흉추와동시촬영 - 일반[ 영상의학과전문의판독] (HE113006 1*1*1 B 사례 ( 여 /72 세 - 상병명( 공통 : 달리분류되지않은허탈된척추( 요추부, 상세불명의고혈압, L1 부위의골절( 폐쇄성 - 주요청구내역 ㆍ다246 가(3( 다1 기본자기공명영산진단 -척추-요천추 - 일반[ 영상의학과전문의판독 ] (HE111006 1*1*1 C 사례 ( 남 /63 세 - 상병명 : 아래허리통증( 요추부, 상세불명부위의척추의골절( 폐쇄성 - 주요청구내역 ㆍ다246 가(3( 나1 기본자기공명영산진단-척추-흉추- 일반[ 영상의학과전문의판독] (HE110006 1*1*1 진료내역 A 사례 ( 여 /62 세 <2013.8.6.> - 주소 : back pain - 흉요추연접부양기립근통증, 앙와위시증상심화, 요부신전시증상심화, <2013.8.6.> - T-Spine MRI 야간통(-, cough(-, 2013년 1월얼음길에서넘어져서발생 방사선과결과지 Nonhealed benign osteoporotic collapse compression fracture of T8/ bone marrow edema 2013년1월경에빙판길에서넘어진이후통증지속 상기수상이후처음검사하는 MRI이면건강보험적용됨 아직 Healing 된상태아니며 bone marrow edema 소견이아직남아있음 Probable benign lesion such as hemangioma on T11 body - L-Spine Limited MRI Disc pathology L1/2 : Diffuse symmetric mild bulging disc with thecal sac mild compression L2/3 : Diffuse symmetric mild bulging disc with thecal sac & both neural foramen mild compression L3/4 : Diffuse symmetric mild bulging disc with thecal sac mild compression L4/5 : Diffuse symmetric mild bulging disc with thecal sac & both neural foramen mild compression - C-Spine Limited MRI Disc pathology C6/7 : Central broad based mild protrusion disc with thecal sac mild compression - 19 -
- T-SPINE AP & Lat wedge shape of the T8 vertebral body, compatible with compression fracture Degenerative spondylosis Osteopenia Right scoliosis of the thoracic vertebrae Recommend clinical correlation and MRI B 사례 ( 여 /72 세 <2013.7.19.> 입원기록지 - Present Illness : 내원 10일전이사하면서무거운짐을많이옮긴후허리통증있어 local에서 - Assessment & Plan MRI : 1. R/O compression Fx T12 진료보면서진통제드시다가호전되지않아입원하심 2. diffuse bulging of the intervertebral disc at L2-3, L3-4, L4-5, and L5-S1 3. Degenerative change of the spine with diffuse osteopenia Assessment : compression Fx T12, spine, back HIVD L2-3, L3-4, L4-5 plan : conservative care C 사례 ( 남 /63 세 <2013.7.19.> - 주소 : 등통증은조금덜하다. 우측엉치통증이힘들다. 심하면우측다리로저림이온다. 우측팔을돌리는것은괜찮은데우측목줄기, 목뒤까지통증이온다. MRI 검사원함 2011.1.14. EMG, NCS - 신경전도및근전도검사상좌측 sacral radiculopathy(s1 을시사 하는전기생리학적인이상소견이관찰됨 - 진단명 : Low back pain, lumbar region R/O Fracture of spine, level unspecified, close - 진료계획 : T-L SPINE MRI DEGENERATION(NON-CONTRAST <2013.7.21.> 방사선과판독소견서 - T-L SPINE MRI DEGENERATION(NON-CONTRAST 1. Central canal stenosis due to facet OA, right facet synovial cyst and bulging disc, L3-4. 2. Right facet synovial cyst, bulging disc and facet OA, L4-5. 3. Neural foraminal stenosis, right L3-4, right L4-5. 심의내용 MRI 세부산정기준( 고시제2010-75 호, 2010.10.1. 시행 에의하면척추질환의경우 척추골절 을 질환별급여대상으로정하고있고, 그외의경우에는비급여토록되어있음. 상세불명부위의척추의골절( 폐쇄성 상병에 MRI를촬영하고급여로청구한사례들로구체적심사 기준설정에대하여논의한결과, 요양급여인정여부를일률적으로결정하기보다는환자의임상증상, 과거력, 이학적검사소견및영상소견등을종합하여사례별로결정함이타당할것으로판단됨. - 20 -
따라서, 해당사례에대하여는진료내역및영상자료등을참조하여아래와같이결정함. - 아래 - - A 사례 ( 여 /62 세 : 동건은 T7 및 T8 부위의골절( 폐쇄성 상병으로흉추및요천추 MRI 를청구한사례임. 흉추 MRI 의경우이학적검사에서골절을의심할만한소견은미비하나, 흉 요추부위 통증을호소하고있고, 우선촬영한 X-Ray에서 T8 압박골절이확인되는등흉추골절을 의심할만한소견을보이므로흉추 MRI 는인정하기로함. 그러나, 요천추 MRI는요추골절을의심할만한이학적검사소견및영상소견등이 없으므로인정하지아니함( 비급여. 한편, 요천추 MRI의경우제한적 MRI(HE411 를실시하고일반 MRI(HE113 로청구한바, 본내용을해당요양기관에안내하기로함. - B 사례 ( 여 /72 세 : 동건은달리분류되지않은허탈된척추( 요추부, L1 부위의골절( 폐쇄성 상병으로 요천추 MRI 를청구한사례로, 요추골절을의심할만한증상및영상소견등객관적 소견을확인할수없으므로다246 가(3( 다1 기본자기공명영산진단-척추-요천추- 일반은인정하지아니함( 비급여. - C 사례 ( 남 /63 세 : 동건은상세불명부위의척추의골절( 폐쇄성 상병으로흉추 MRI 를청구한사례임. 진료기록부상 등통증은덜하고다리에저림이있으며, MRI 검사원함 으로 기재되어흉추골절을의심할만한이학적검사및 MRI 는인정하지아니함( 비급여. X-Ray 소견등이없으므로흉추 참고 MRI 세부산정기준( 고시제2010-75 호( 행위, 2010.10.1. 시행 석세일, 척추외과학, 2011, 최신의학사 대한척추신경외과학회, 척추학, 2008, 군자출판사 [2013.12.23. 진료심사평가위원회] - 21 -
12. 척추수술로인한 Dura Tearing Repair 에사용한 Duraseal Dura Sealant System 등치료재료인정여부 청구내역 A 사례 ( 남 /66 세 - 상병명 : 척추협착( 요천추부, 척추전방전위증( 요천추부, 달리분류되지않은처치에의한감염, - 주요청구내역 2013.5.15. 달리분류되지않은처치중의우발적천자또는열상 자49 가(3 관혈적추간판제거술[ 척추후궁절제술포함]- 요추 (N1493 1*1.5*1 자46 나(3 주척추고정술[ 기기, 기구사용고정포함]-후방고정-요추 -Cage 를이용한추체간유합술[ 제2 수술] (N2470001 1*1*1 GSS ROD 전규격 (F0016368 1*2*1 GSS PEDICLE SCREW 전규격 (F0018068 1*6*1 ANYPLUS PLIF PEEK CAGE (F0101368 1*2*1 2013.5.22. 자472나뇌척수액루수술- 척추강내[ 제2 의수술] (S4722001 1*1*1 DURASEAL DURAL SEALANT SYSTEM 5CC/KIT (M2031016 1*1*1 다245 바(1 일반전산화단층영상진단-척추- 조졍제를사용하지않는경우 (HA456006 1*1*2 B 사례 ( 여 /62 세 - 상병명 : 기타명시된추간판전위, 척추협착( 요추부 - 주요청구내역 ㆍ ㆍ 자49 가(3 관혈적추간판제거술[ 척추후궁절제술포함]- 요추 (N1493 1*1.5*1 DURASEAL DURAL SEALANT SYSTEM 5CC/KIT (M2031016 1*1*1 C 사례 ( 남 /33 세 - 상병명 : 신경뿌리근을동반한요추및기타추간판장애, 신경뿌리병증( 요추부 - 주요청구내역 ㆍ ㆍ 자49 가(3 관혈적추간판제거술[ 척추후궁절제술포함]- 요추 (N1493 1*1.5*1 DURAFORM DURAL GRAFT IMPLANT 2.5CM X 7.5CM (H0012002 1*1*1 진료내역 A 사례 ( 남 /66 세 <2013.5.15.> Operation Record - PreOp. Dx : 척추협착, 요천추부 - PostOp. Dx : Spinal stenosis, L4/5, L5/S1, Spondylolisthesis, L5/S1 - PreOp. Name : L4/5, L5/S1 Decompression & fusion - PostOp. Name : Decompression and interbody fusion, L4/5, L5/S1 c posterior instrumentation <2013.5.22.> Operation Record - PreOp. Dx : Spinal stenosis, lumbosacral region - PostOp. Dx : r/o Wound infection, Dural tear, Lower lumbar level s/p Spinal stenosis, L4/5, L5/S1, s/p Spondylolisthesis, L5/S1-22 -
- PreOp. Name : Wound Revision - PostOp. Name : Exploration, Dural tear augmented with sealing agent, L4/5 nerve root decompression - Anesthesia : 전신마취( 흡입 - Operative Finding and Specimen gross finding Dural tear, lower lumbar level r/o Wound infection s/p Spinal stenosis, L4/5, L5/S1 s/p Spondylolisthesis, L5/S1 2013.5.15. Decompression and interbody fusion, L4/5, L5/S1 c posterior instrumentation 시행후 op wound에서 serous discharge 및 Hemovac에서지속적으로 serous drainage 지속되었던상태로 상기진단의심하에 re operation 시행함. Previous incision을따라 incision을만든후 soft tissue dissection 을하였다. purulent discharge 등의 infection sign 은관찰되지않았다. L4/5 level root 확인하였으며 complete decompression 시행하였고, L4, L5 nerve의 incontinuity 는관찰되지않았다. 노출된 spinal cord 에 micro-dural tear 관찰되어 nylon 6-0를이용하여 dura repair 및 duraseal 사용하여 augmentation 시행하였다. 이후 CSF leakage 더이상없음을확인하였다. B 사례 ( 여 /62 세 <2013.5.15.> 수술기록지 - 진단명 : Herniated Intervertebral Disc - 수술명 : Open Discectomy, L-spine - - - 수술전상태및진단 Pre OP Dx : HIVD, L3-4, Rt c slightly inf. migration sx : severe ant. knee pain and radiating pain, thigh, anterolat & calf 수술소견 small inferiorly migrated disc was found. Huge soft tissue mass was found disc space mid. portion - disc 수술중특이사항 확인됨 dura tear - 3mm(occlusive material apply 함. referred to pathology department burring 중 L3-4 disc level 아래쪽 dorsal 쪽의 dura 일부가살짝 tear 됨. triamsinolone injection (+ C 사례 ( 남 /33 세 <2013.7.8.> 수술기록지 - 수술명 : Open Discectomy, posterior approach, L-spine - 수술전 후진단명 : Herniated disc disease of lumbar spine with radiculopathy - 마취종류 : 전신 - 수술방법및소견 1. under G/A, prone position, IOM was applied 2. C-arm guide 하에 level check하고이전의 skin incision을일부이용하여 midline을따라 skin incision 시행함. spinous process의우측에서 muscle splitting하고 lamina를따라 dissection하여 laminamf 노출시킴. L4-5 lavel에서먼저 drill을이용하여 partial hemilaminectomy 시행후내부를관찰함. adhesion 이있어조심스럽게박리하였음. Disc - 23 -
protrusion은 minimal하였으며 ligamentum flauvm, PCL 등을제거하고 Foraminotomy 시행후 foramen이 decompression 된것을확인함. 3. L5-S1 Level 역시조심스럽게 drilling 하였으며 lamina 바로아래 epidural fat layer가거의 없었고바로 dural sac 을관찰할수있었음. ligamentum flauvm, PCL 등을제거하고 dural sac 을 medial direction으로 retraction 하였으나 definite한 disc protrusion 이관찰되지않음. 이에 laminectomy 를가측, 아랫방향으로연장함. dural sac을 retraction하던도중 dura tear 발생하였으나 arachnoid membrane은 intact 하였음. dural sac을 gentle하게 medial direction 으로 retraction 한후 pituitary forcep 등을이용하여 disc material 을제거하였으며, 상당 히큰조각을제거할수있었음. 이후 probe 등을이용하여 foramen 등의 decoppression이충 분히된것을확인함. dura tear에대하여는듀라폼을덮어주고그위에 tachocomb을두겹으 로덮어줌. laminectomy defect에 fat을올려둔후 saline irrigation 시행함. 4. meticulous bleeding control 후 wound layer by layer closure 시행함. 5. 수술종료후회복실로이송함. 수술도중유의한 IOM 상의변화는관찰되지않았음. 심의내용 현행인정기준[ 고시제2007-85 호( 치료재료, 2007-09-28] 에의하면뇌또는척수경막수술시척수액 누루방지에사용하는경막봉합용접착제(Duraseal Dural Sealant System 등 는 경비적뇌하수체종양 적출술, 중추신경계기형수술, 뇌척수액루수술, 뇌기저부수술, 뇌기저부수술후경막 복원술, 척수경막내종양및병소절제술, 천막하개두술 에한하여인정하고있음. 한편, 관련교과서에서는척추수술합병증인경막손상(Dural Injury 의경우일차봉합을가장좋은 치료법으로명시하면서, 봉합이후에도뇌척수액의누출이있는경우에자가물, 동종물, 합성물의 적절한보조물을사용하여보강하도록권고하고있음. 따라서, 척추수술로인한 Dura Tearing Repair에사용하는치료재료인 Duraseal Dura Sealant System, Duraform Dural Graft Implant 는일차봉합, 국소지혈제( 그린플라스트, 티씰등 사용등에도 불구하고뇌척수액누수(CSF leakage 가지속되어사용한경우에인정하기로하며, 해당사례들에 대하여는진료내역및영상자료등을참조하여아래와같이결정함. - 아래 - - A 사례 ( 남 /66 세 : 동건은관혈적추간판제거술 7일후 Dura Tearing Repair 시행하고자472나뇌척수액루 수술( 척추강내 0.5 및 Duraseal Dura Sealant System 1 을청구한사례임. 수술기록지등참조한결과, 2013.5.15. 관혈적추간판제거후수술을마쳤으나 수술창상과 Hemovac에서 serous discharge 및 drainage 지속되어뇌척수액누수 (CSF leakage 의심하에 2013.5.22. Exploration 시행하였고, Dural tear가 Lower lumbar level에서확인되어 nylon 이용하여 dural repair 후완전한봉합위해 duralseal 을사용한것으로확인됨. 따라서, 일차봉합후국소지혈제인그린플라스트, 티씰등의사용없이일차적으로 사용한 Duraseal Dura Sealant System 은인정하지아니함( 불인정. - 24 -
- B 사례 ( 여 /62 세 : 동건은관혈적추간판제거술을하면서발생한 Dura Tear에대하여 Duraseal Dura Sealant System을이용하여 Dura repair 를실시한사례임. 동건의경우현행고시에서인정하고있는뇌척수액루수술시행건이아니며, 경막 손상으로인한뇌척수액누수(CSF leakage 에일차적으로사용한 Duraseal Dura Sealant System 은인정하지아니함( 불인정. - C 사례 ( 남 /33 세 : 동건은관혈적추간판제거술을하면서발생한 Dura Tear에대하여 Duraform Dural Graft Implant를이용하여 Dura repair 를실시한사례임. 척추수술과정중에발생한 경막손상에대하여일차적으로사용한 Duraform Dural Graft Implant는인정하지 아니함( 불인정. 수가신설이필요하다는의견이있으므로행위재분류시이를반영 토록관련부서에안내키로함. 참고 경막봉합용접착제 (Duraseal Dural Sealant System 등 인정기준 ( 고시제2007-85 호( 치료재료, 2007.11.1. 시행 석세일, 척추외과학, 2011, 최신의학사 Harry N. Herkowitz, Steven R. Garfin, Frank J. Eismont, Gordon R. Bell, and Richard A. Balderston, Rothman-Simeone The Spine, Sixth Edition. Saunders. 2011. [2013.12.23. 진료심사평가위원회] - 25 -
13. 척추체제거술시사용된골대체제인동종골간 ( 이종골간, 합성골간 병용사용인정여부 청구내역 ( 남 /74 세 - 상병명 : 추간판의 ( 화농성 감염( 흉추부 - 주요청구내역 ㆍ자46 나(2 척추고정술[ 기기, 기구사용고정포함]-후방고정- 흉추 (N0468 1*1*1 ㆍMULTI-FIX SPINE SYSTEM 횡고정 SET 전규격 (F0019083 1*2*1 ㆍEXPEDIUM SCREW SET 전규격 (F0018608 1*11*1 ㆍ BONGROS HAGE 100CC (C0409005 1*3*1 ㆍEXPEDIUM ROD 전규격 (F0016608 1*2*1 ㆍ자46 가(2( 다 척추고정술[ 기기, 기구사용고정포함]-전방고정-흉추- 기타의경우(N2466 1*0.5*1 ㆍ자45다척추체제거술- 요추 (N0453 1*0.5*1 ㆍ자45나척추체제거술- 흉추 (N0452 1*0.5*1 ㆍALLOSPINE(HUMERUS SEGMENT 3CM 초과 10CM 이하(TBG23009 1*1*1 ㆍ CANCELLOUS BONE CHIP 15CC (TBA03009 1*2*1 진료내역 ( 남 /74 세 <2013.5.7.> - 퇴원( 주 진단명 : Pyogenic spondylitis, lumbar region - 수술명 : 2013.5.13. Interbody fusion, T-spine, posterior 2013.5.20. Vertebral corpectomy, Thoracic spine - 입원사유 : 1. back pain - '12.8월경부터 - - 검사결과 2. both buttock(lt.>rt. pain - '12.8 월경부터 3. both foot, toes tingling sensation - '12.8 월경부터 4. progressed kyphosis -'12.8 월경부터 3D Spine PCT : Post-vertebroplasty state for comperssion fracture of T11,T12, and L1 bodies. Infection spondylitis with bilateral paravertebral psoas abscess formation, T11 to L1, increased size of bilateral paravertebral psoas abscess. Otherwise no change since '12.10.2. 입원결과 5.13. OP후 ceftazidime 2g IVs q 8hrs. 투약(6/24 까지 * T12, L1 body Bx. 결과 : Chronic osteomyelitis TLSO 착용하고 ambulation 함. <2013.5.13.> 수술기록지 - 수술명 : Interbody fusion, T-spine, posterior(t9,10,11,l2,3,both & T12 Rt. pedicle screw fixation & posterior fusion - 수술전 후진단명 : Pyogenic spondylitis, lumbar region <2013.5.20.> 수술기록지 - 수술명 : Vertebral corpectomy, Thoracic spine(transthoracic approach, T12,L1 total corpectomy using with humerous allo bone & cancerous bone chip - 수술전 후진단명 : Pyogenic spondylitis, lumbar region - 26 -
심의내용 동건( 남/74 세 은 Pyogenic spondylitis, T11-L1 진단하에 2013.5.13. 후방접근법을통해 multiple pedicle screw fixation and bone graft 시행후, 2013.5.20. 전측방접근법을통해 T12, L1 corpectomy 를시행하면서동종골(ALLOSPINE 1, CANCELLOUS BONE CHIP 2 을병용사용한건으로 인정여부에대하여논의한결과, 현행골대체제인정기준[ 고시제2011-172 호( 치료재료, 2012.1.1. 시행] 에서골대체제간의병용사용은 인정하지않고있으므로 ALLOSPINE과병용사용된 CANCELLOUS BONE CHIP 은인정하지아니함( 불인정. 참고 골대체제( 동종골, 이종골, 합성골 의인정기준( 고시제2011-172 호( 치료재료, 2012.1.1. 시행 석세일, 척추외과학, 2011, 최신의학사 대한척추신경외과학회, 척추학, 2008, 군자출판사 Edward C. Benzel, Spine Surgery: Techniques, Complication Avoidance and Management, Third Edition, 2012 by Saunders, An Imprint of Elsevier inc. Rahul Jandial, Paul C. McCormick, and Peter M. Black: Core Techniques in Operative Neurosurgery, 2011 by Saunders, An Imprint of Elsevier inc. [2013.12.23. 진료심사평가위원회] - 27 -
14. 대퇴부골밀도검사결과에따라실시한척추수술 ( 경피적척추성형술, 풍선복원술등 인정여부 경피적척추후궁 청구내역 ( 여 /60 세 - 상병명 : L3 부위의골절( 폐쇄성 - 주요청구내역 ㆍ다334 가(2 골밀도검사[ 재료대포함] (HC342 1*1*1 ㆍ자47 가경피적척추성형술( 방사선료포함 제1 부위 (N0471 1*1*1 ㆍMANAN ONCOLOGY NEEDLE 전규격 (F1402040 1*2*1 ㆍ EXOLENT SPINE 20G (E5100040 1*1*1 진료내역 ( 여 /60 세 <2013.9.9> 골밀도검사결과 - Spine : L1의 T-score=-1.6(84% L1-L4의 T-score=-0.7(93% L2의 T-score=-0.9(91% L2-L4의 T-score=-0.4(96% L3의 T-score=-0.5(95% L4의 T-score= 0.1(101% - Femur : Neck의 T-score=-2.5(70% <2013.9.23.> Upper Neck의 Wards의 Troch의 수술기록 T-score=-2.4(65% T-score=-2.1(70% T-score=-0.2(97% - Pre-OP Diagnosis : compression fracture in L3 body - Name of Operation : Percutaneous Vertebroplasty/1 부위 심의내용 현행척추수술( 경피적척추성형술, 경피적척추후굴풍선복원술 인정기준( 고시제 2007-77 호, 2007.8.30. 및고시제2007-139 호, 2007.12.28. 에명시하고있는골다공증성압박골절을확인하기 위하여실시하는다334 골밀도검사측정방법및측정부위에따른검사결과적용여부에대하여논의함. 관련교과서및 WHO 기준등을참고하여, 골밀도검사측정부위 는제1-4요추중 2부위이상의 평균골밀도또는 ward's triangle 부위를제외한대퇴부측정값중낮은부위를기준으로판단하며, 골밀도검사결과 는 WHO 기준에따라이중에너지방사선흡수법(DXA 을이용하여 central bone [ 척추, 대퇴] 에서측정한값이정상치보다 2.5 표준편차이상감소된경우(T-score -2.5 를골다공증성 압박골절로인정하여외부공개한기결정사항(2011.3.4. 진료심사평가위원회 대로 DXA로측정한 T-score 값만인정하기로함. 동사례( 여/60 세 는 L3 부위의골절( 폐쇄성 상병으로자47 가경피적척추성형술 1 을청구한건으로, 이중에너지방사선흡수법(DXA 을이용하여대퇴경부(Femoral neck 부위에서측정한 T-score 값이 -2.5이하이므로골다공증성압박골절은확인되나 2주이상의보존적치료에도불구하고심한배통이 지속되었는지여부가확인되지않는바, 해당요양기관으로부터자료보완하여상근심사위원이적의 처리키로함. - 28 -
상근심사위원적의처리결과 (2013.12.20. 2013.9.4. 계단(1m 에서떨어진뒤 2 주가경과한시점에도서서식사할정도의배통(back pain 으로 진통제를투여받는등심한배통이확인되는바, 2013.9.23. 시행한자47 가경피적척추성형술은인정함. 참고 골다공증을확인하는다-334 골밀도검사의적용기준( 심사지침, 2011.1.24. 경피적척추성형술(vertebroplasty 인정기준 ( 고시제 2007-77 호, 2007.8.30. 경피적척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty 인정기준 ( 고시제2007-139 호, 2007.12.28. 대한척추신경외과학회, 척추학, 2008, 군자출판사 구병삼외, 임상부인과내분비학제2 판, 고려의학 2001 골다공증진단및치료지침 2011. 대한골대사학회 ISCD(The International Society For Clinical Densinometry 2007 ISCD Official Positions NOF(National Osteoporosis Foundation, Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis.2010 WHO SCIENTIFIC GROUP ON THE ASSESSMENT OF OSTEOPOROSIS AT PRIMARY HEALTH CARE LEVEL(Summary Meeting Report Brussels, Belgium, 5-7 May 2004 [2013.12.23. 진료심사평가위원회] - 29 -
15. 나 -512 세포표지검사기심의결과에대한재심의결정 심의배경 2013.10.15. 내과Ⅷ분과위원회에서사례별로인정가능한것으로심의후 13.11.29. 심의사례를공개 하였으나, 해당행위가 2013.7.1. 부터비급여행위로고시되어( 보건복지부고시제2013-100 호, 이에 기심의결과에대한재심의를위해부의함 재심의결과 간질성폐질환에실시한기관지폐포세척액세포표지검사는 기관지폐포세척액을이용한림프구아형 검사[ 유세포검사법] 로서 2012.12.31. 신의료기술로결정고시( 보건복지부고시제2012-181 호, 2012.12.31. 되었으며, 2013.7.1. 비급여대상으로고시( 보건복지부고시제2013-100 호,2013.7.1. 시행 된바 있음. 또한국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표2] 에따라, 신의료기술평가결과안전성 유효성 등을인정받은이후 요양급여대상여부의결정을보건복지부장관에게신청한기관 은요양급여대상 또는비급여대상으로고시되기전까지실시한신의료기술에대하여비급여로징수가가능하나, 신청 하지않은기관은급여또는비급여로비용을징수할수없음. A~E 사례는본검사가비급여대상으로고시되기이전인 2013.2.8~4.19. 에실시됨. 따라서, 신의료기술등의요양급여결정신청 을하지않은기관은급여또는비급여로징수할수없음. [2013.12.23. 진료심사평가위원회] - 30 -
요양급여대상사전승인건 2013.12 월조혈모세포이식분과위원회심의사례공개 조혈모세포이식은조혈모세포이식의요양급여에관한기준( 보건복지부고시제2008-150 에따라질병별 기준에적합한환자에게요양급여대상여부를통보해주는조혈모세포이식사전심의제도를실시하고 있습니다. 이에따라조혈모세포이식의요양급여대상여부에대하여심의한결과요양급여대상자로선정되지아니한비승인환자가조혈모세포이식을시행받기위해입원한경우, 이식과직접관련된진료기간 ( 조혈모세포주입전 1주부터주입후 2 주 의요양급여비용( 이식술료, 이식과관련된입원료[ 무균치료실료포함], 시술전 후처치등 에대하여는요양급여비용의전액을환자가부담토록하고, 그외의기간에이루어지는진료비 ( 면역억제제투여, 검사와합병증및후유증치료비등 에대하여는요양급여로인정하고있습니다. ( 보건복지부고시제2008-149 호 구분계동종 자가 제대혈 비고 총접수건 253 123 125 5 - 인정건 197 89 103 5 - 처리결과불인정건 56 34 22 - - * 신청기관 : 36 개요양기관 구분 건수 결정사항 상병 결정내역 골수검사결과아세포(blast 의비율이 5% 이하이고 급성골수성백혈병 : 27건 말초혈액검사결과정상범위인완전관해된때로 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 동종총 123 건인정 : 89 건 급성림프모구백혈병 : 28건 골수검사결과아세포(blast 의비율이 5% 이하이고 말초혈액검사결과정상범위인완전관해된때. 다만, 15세미만의소아에서 1차완전관해된경우에는 다음각호의 1의소견이있는고위험군에한함. 염색체검사에서다음하나또는그이상의 소견이있음 1 2 3 4 5 6 7 8 t(9:22 t(4:11 t(8:14 t(2:8 t(8:22 t(8:21 t(1:19 염색체수 1 세미만 혹은 bcr/abl양성 44이하 - 31 -
구분 건수 결정사항 상병 결정내역 백혈구수 100,000/ μl 이상 관해유도에실패한경우 (28~35일째골수내아세포 5% 이상 biphenotype 또는 mixed lineage ALL L3 또는 SmIg 양성 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 다발성골수종 : 3건 다음의조건에모두부합되어야함. ECOG Scale 0-1 부분관해이상의치료반응을보인경우 ( 부분관해란 M단백이 치료 전보다 50% 이상 감소되는 것을 의미함 만성신부전이아닌경우 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. Refractory anemia type 은다음중하나이상의소견이 확인되는경우요양급여대상임. 말초혈액검사결과절대호중구수 (ANC 500/ 골수이형성증후군 : 9건 μl이하또는혈소판20,000/ μl이하 혈색소6.0( 소아8.0g/ dl이상을유지하기위하여 한달에 1회이상의수혈이필요할때 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 만성골수단구성백혈병에 1차동종조혈모세포이식 예정인건으로비장비대와백혈구증가가지속된점 만성골수단구성백혈병 : 1건 등을고려하여 1차동종조혈모세포이식의치료성적 및효과등의학적타당성에대한근거가있는동건에 이식이필요하다고판단되는바요양급여대상자로인정함. 다음각호에해당하는가속기또는급성발증의 소견이아닌만성기인때요양급여대상임. 빈혈정도가심해짐 Cytogenic clonal evolution 만성골수성백혈병 : 1건 Blood or marrow blast 15~30% Blood or marrow promyelocyte 30% 이상 Blood or marrow basophil 20% 이상 혈소판 100,000/ μl이하 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 발작성야간혈색소뇨증상병에동종조혈모세포이식을 계획중인동건은스테로이드치료에도불구하고 발작성야간혈색소뇨증 : 2건 용혈성빈혈이쉽게호전되지않으며향후합병증이 생길가능성이높은점등을고려한바이식이 필요한상태로판단된다는결정에따라사례별로 요양급여대상자로인정함. - 32 -
구분 건수 결정사항 상병 결정내역 자가조혈모세포이식후재발된경우로서구제항암 화학요법에부분반응이상의치료반응을보이는 경우로고시기준에적합하여요양급여대상자로 인정함. 비호지킨림프종: 5건 공격형 NK세포림포마와말초 T 세포림포마상병으로 1 차동종조혈모세포이식예정인동건들은병기가 높고불량한예후가예상되며동종이식에대한치료 성적및효과등의학적타당성에대한근거가있는바 사례별로요양급여대상자로인정함. 골수검사결과세포충실도가심하게낮으면서 (cellularity가 25% 이하이거나 25~50% 이더라도 조혈관련세포가남아있는세포의 30% 이하, 말초 혈액검사결과다음중 2개이상의소견이확인되는때 중증재생불량성빈혈 : 12건 요양급여대상임. 절대호중구수(ANC 가 500/ μl이하 교정망상적혈구 1.0% 이하 혈소판 20,000/ μl 이하 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. Blastic Plasmacytoid dendritic cell neoplasm 은 WHO 분류에서급성골수성백혈병의아형으로분류 BPDCN: 1 건 되고예후가불량한질환으로동건은제출된자료 참조항암치료후시행한검사결과완전관해소견 확인되어요양급여대상자로인정함. 골수섬유화증상병으로진단되어 2차동종조혈모 골수섬유화증 : 1건 세포이식예정인동건은최근골수검사 no adequate particle' 결과로최근 골수상태를파악 하기곤란한바요양급여대상자로인정하지아니함. 급성골수성백혈병으로동종조혈모세포이식예정인 동건은 골수검사결과아세포(blast 의비율이 불인정 : 34 건 5% 이하이고말초혈액검사결과정상범위인완전 관해된때 요양급여대상이나제출한검사결과 완전관해에해당하지않으므로요양급여대상자로 급성골수성백혈병 : 14건 인정하지아니함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준( 보건복지부 고시제2008-150 호, 2008.12.1 별표 1-나에의하면 조혈모세포이식을받고자하는자와조혈모세포를 공여하고자하는자는조직형검사결과 HLA A, B, DR 형이일치하여야한다. 고명시되어있으나 동건은공여예정자의 HLA 검사결과가제출되지 - 33 -
구분 건수 결정사항 상병 결정내역 않아조혈모세포조직형일치정도가확인되지아니한바 요양급여대상자로인정하지아니함. 3 차동종조혈모세포이식예정인동건은현재동상병에 대한 3차동종조혈모세포이식에대하여는치료성적 및효과등에대한의학적타당성에대한근거가미비한바 요양급여대상자로인정하지아니함. 조혈모세포이식의 요양급여에관한기준( 보건복지부 고시제2008-150 호,2008.12.1 제4 조( 요양급여 대상자기준( 별표1-가-(1 에 조혈모세포이식을 받고자하는자는시술일현재만 65세미만이어야 한다. 로되어있으나동건은연령이만65세이상 으로요양급여대상자로인정하지아니함. 골수검사결과아세포(blast 의비율이 5% 이하이고 말초혈액검사결과정상범위인완전관해된때 요양급여대상이나제출한검사결과완전관해에해당 하지않으므로요양급여대상자로인정하지아니함. 3 차동종조혈모세포이식예정인동건은현재동 상병에대한 3차동종조혈모세포이식에대하여는치료 성적및효과등에대한의학적타당성에대한근거가 미비한바요양급여대상자로인정하지아니함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준( 보건복지부 고시제2008-150 호, 2008.12.1 별표 1-나에의하면 급성림프모구백혈병 : 7건 조혈모세포이식을받고자하는자와조혈모세포를 공여하고자하는자는조직형검사결과 HLA A, B, DR 형이일치하여야한다. 고명시되어있으나 동건은공여예정자의 HLA 검사결과가제출되지 않아조혈모세포조직형일치정도가확인되지아니 한바요양급여대상자로인정하지아니함. 급성림프모구백혈병상병으로진단되어혈연공여자로 반일치동종조혈모세포이식예정인동건은반일치 이식의임상연구, 치료성적및효과등에대한자료가 충분히축적되지아니한바인정하기곤란하다는 결정에따라요양급여대상자로인정하지아니함. 조혈모세포이식의 요양급여에관한기준( 보건복지부 고시제2008-150 호,2008.12.1 제4 조( 요양급여 골수이형성증후군 : 2건 대상자기준( 별표1-가-(1 에 조혈모세포이식을 받고자하는자는시술일현재만 65세미만이어야 한다. 로되어있으나동건은연령이만65세이상 으로요양급여대상자로인정하지아니함. - 34 -
구분 건수 결정사항 상병 결정내역 조혈모세포이식의요양급여에관한기준( 보건복지부 고시제 2008-150 호, 2008.12.1 제4 조 ( 요양급여 대상자기준 별표 2-가-(6 에의하면다발성골수종은 다음의조건 ECOG Scale 0-1 부분관해이상의치료반응을보인경우 ( 부분 관해란 M단백이치료전보다 50% 이상감소되는 다발성골수종 : 1건 것을의미함 만성신부전이아닌경우 에모두부합되어야하나다발성골수종상병으로 진단되어 1차자가조혈모세포이식시행후재발되어 2 차동종혈연조혈모세포이식예정인동건은영상 검사결과질병의진행으로부분관해이상의치료 반응을보인경우가확인되지않아현인정기준에 적합하지아니한바요양급여대상자로인정하지 아니함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준( 보건복지부 고시제 2008-150 호, 2008.12.1 제4 조 ( 요양급여 대상자기준 별표 2-가-(7 에의하면악성림프종은 자가조혈모세포이식후재발된경우로서구제항암 화학요법에부분반응이상의치료반응을보이는 경우 요양급여대상이나비호지킨림프종상병 (extranodal NK/T-cell lymhoma, nasal type 진단 비호지킨림프종 : 2건 되어재발후완전관해상태에서 1차동종조혈모세포 이식예정으로현인정기준에적합하지아니한바 요양급여대상자로인정하지아니함. T세포림프종상병에완전관해확인되어 1차반일치 동종조혈모세포이식예정인건으로동상병에반일치 이식의임상연구, 치료성적및효과등에대한 의학적타당성의근거가미비한바요양급여대상자로 인정하지아니함. 연소성골수단핵구성백혈병으로진단되어 1차 Haploidentical 동종조혈모세포이식이신청된건으로 제출된제대혈검색결과 1 locus mismatch 제대혈이 연소성골수단핵구성백혈병 : 있고, 현재동상병에제대혈조혈모세포이식보다 1 건 Haploidentical 동종조혈모세포이식을우선적으로 적용하는것에대한임상연구, 치료성적및효과 등에대한자료가충분히축적되지아니한바요양 급여대상자로인정하지아니함. - 35 -
구분 건수 결정사항 상병 결정내역 조직검사결과유윙육종(Ewing's sarcoma 으로 진단되어 2차반일치동종조혈모세포이식을예정하는 동건은조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건 유윙육종 : 1건 복지부고시제2008-150 호, 2008.12.1 제4 조( 요양급여 대상자기준 ( 별표 에해당되지않으며또한, 동상병에대한임상연구나치료성적및효과등에 대한자료가축적되지않은상태이므로요양급여대상자로 인정하지아니함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준( 보건복지부 고시제2008-150 호, 2008.12.1 제4 조 ( 요양급여 대상자기준 별표 2-가-(3 에의하면중증재생불량성 빈혈은 골수검사결과세포충실도가심하게낮으면서 (cellularity 가 25% 이하이거나 25~50% 이더라도조혈 관련세포가남아있는세포의 30% 이하, 말초혈액 중증재생불량성빈혈 : 2건 검사결과 ( ㄱ 절대호중구수(ANC 가 500/ μl이하 ( ㄴ 교정망상적혈구 1.0% 이하 ( ㄷ 혈소판 20,000/ μl이하중 2 개이상의소견이확인되는때 요양급여대상이나동건은고시에부합하는 2개 이상의소견이확인되지아니하여요양급여대상자로 인정하지아니함. 최근골수상태를확인할수있는골수검사가제출되지 아니하여현재질병상태에대한 판단이곤란한바 요양급여대상자로인정하지아니함. 크라베병상병으로진단되어 2차반일치동종조혈모세포 크라베병 : 1건 (Krabbe disease 이식예정인동건은반일치이식에대한임상연구, 치료성적및효과등에대한자료가충분히축적되지 아니한바인정키곤란하다는결정에따라요양급여 대상자로인정하지아니함. 혈구탐식성조직구증식증상병으로진단되어 1차 Haploidentical 동종조혈모세포이식예정인동건은 제대혈검색결과일치공여자가있고, 제출된자료 혈구탐식성조직구증식증 : 1건 참조현재상황이이식이반드시필요하다고판단 하기곤란하며, 동상병에제대혈조혈모세포이식 보다 Haploidentical 동종조혈모세포이식을우선적 으로적용하는것에대한임상연구, 치료성적및 효과등에대한자료가충분히축적되지않아요양 급여대상자로인정하지아니함. 조직검사결과횡문근육종(Rhabdomyosarcoma 으로 횡문근육종 : 1건 진단되어 1차반일치동종조혈모세포이식을예정하는 (Rhabdomyosarcoma 동건은조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제2008-150 호, 2008.12.1 제4 조( 요양 - 36 -
구분 건수 결정사항 상병 결정내역 자가총 125 건인정 : 101 건 골육종: 2건급성골수성백혈병: 6건다발성골수종: 38건비호지킨림프종: 40건생식세포종: 1건 급여대상자기준 ( 별표 에해당되지않으며또한, 동상병에대한임상연구나치료성적및효과등에 대한자료가축적되지않은상태이므로요양급여 대상자로인정하지아니함. 다음각호의 1에해당된때 ( ㄱ ( ㄴ 수술및항암치료후완전관해된경우 재발후국소적치료및구제항암화학요법으로 2 차완전관해된때 로고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 골수검사결과아세포(blast 의비율이 5% 이하이고 말초혈액검사결과정상범위인완전관해된때로 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 다발성골수종의진단기준에맞고이식적응증에 적합한경우( 다발성골수종 stage Ⅱ 이상 로 기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 고시 다음각호의 1에해당하는 1차항암화학요법에 반응이있는고위험군또는재발후구제항암화학 요법에부분 이상감소하고 병변의출현이없는상태가 있는표준위험군의경우 반응( 종양의크기가전체적으로 50% 2차적병변의악화가없고새로운 4 주이상지속되는경우 이 LDH가정상보다높고 Ann Arbor Stage가 Ⅲ 1 2 3 4 또는 Ⅳ인경우 High grade subtype 상병인경우 Lymphoblastic Lymphoma Immunoblastic Lymphoma Mantle cell Lymphoma Small noncleaved cell Lymphoma 5 Bulky mass( 종양의크기가 10cm 이상임 6 Peripheral T-cell Lymphoma 7 Primary mediastinal diffuse large B cell Lymphoma 8 NK/T cell lymphoma 9 Lymphoma-associated hemophagocytic syndrome 표준항암화학요법에반응을보이지않는불응성 사례중구제항암화학요법에부분반응이상을 보이는경우 로고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 재발후구제항암화학요법에부분반응이상인 경우또는표준항암화학요법에반응하지않는 refractory case 로구제항암화학요법에부분반응 이상인경우로고시기준에적합하여요양급여 대상자로인정함. - 37 -
구분 건수 결정사항 상병 결정내역 수술이나항암화학요법에부분반응이있는다음 각호의 1에해당하는경우 1 진단시 3세이하 수모세포종t: 2건 2 수술후잔여종괴가 1.5cm 2 이상인경우 3 두개강내전이가있는경우 4 재발후추가방사선치료가불가능한때 로고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 1세이상이면서수술또는항암제등으로부분반응 이상을보이는 StageⅣ 또는완전절제가불가능한 StageⅢ의 종양일때 국소적으로재발한경우수술또는항암제등 으로부분반응이상을보이는때 로고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 신경모세포종: 3건 보건복지부고시제2008-149 호('08.12.1 시행 에 의하면 " 2회연속적인고용량항암화학요법및 자가조혈모세포이식(Tandem Transplantation 은 ( 가 신경아세포종, 수모세포종(Medulloblastoma, 원시신경외배엽종양(PNET, 비정형기형/ 횡문근종양 (AT/RT, ( 나 다발성골수종인정기준에적합한경우로 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. AL type 유전분증 (light chain 유전분증 은자가조혈모 세포이식이효과적이라는연구자료들이보고되고 유전분증: 1건 (Amyloidosis 있으므로 AL type의유전분증을확진받은경우 사례별로자가조혈모세포이식을인정함. 동건은제출한진료기록부를검토한결과 AL type 유전분증으로확인되는바요양급여대상자로인정함. 수술이나항암화학요법에부분반응이있는다음 각호의 1에해당하는경우 원시성신경외배엽종양t: 1건 1 2 3 진단시 3세이하 수술후잔여종괴가 1.5cm 2 이상인경우 두개강내전이가있는경우 4 재발후추가방사선치료가불가능한때 로고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 진단시다음각호의 1에해당하는고위험군으로 수술이나항암화학요법에부분반응이상인경우 1 metastatic disease at diagnosis 유윙종양: 1건 2 bulky primary tumor ( >100 ml 3 axial site 재발후구제항암화학요법에부분반응이상인경우 로고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. - 38 -
구분 건수 결정사항 상병 결정내역 표준항암화학요법후완전관해에도달하지않는경우 호지킨림프종: 5건 재발후구제항암화학요법에부분반응이상인경우 로고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 발덴스트롬마크로글로불린혈증은 자가조혈모세포이 발덴스트롬마크로글로불린혈증: 1건 ( W a l d e n s t r o m s macroglobulinemia 식이효과적이라는연구자료들이보고되고있어 진단기준에적합한경우사례별로인정하고있음. 발덴스트롬마크로글로불린혈증으로자가조혈모세포 이식예정인동건은제출한진료내역을검토한결과 발덴스트롬마크로글로불린혈증진단기준에해당하므로 사례별로인정함. 보건복지부고시제2008-149 호('08.12.1 시행 에 의하면 "2회연속적인고용량항암화학요법및 자가조혈모세포이식(Tandem Transplantation 은 1 차인정 2 차불인정 : 2 건 생식세포종t: 2건 ( 가 신경아세포종, 수모세포종(Medulloblastoma, 원시신경외배엽종양(PNET, 비정형기형/ 횡문근종양 (AT/RT, ( 나 다발성골수종인정기준에적합한경우 요양급여대상임. 조직검사에서생식세포종으로진단된건들로 1차 자가이식에한하여요양급여로인정하며 2차자가 이식은기준에적합하지아니하므로요양급여대상자로 인정하지아니함. 다발성골수종은진단기준에맞고이식적응증에 적합한경우자가조혈모세포이식을인정함. 다발성골수종상병으로자가조혈모세포이식예정인 동건들은제출한검사결과를참조할때조혈모세포 이식이반드시요구되는다발성골수종의범주에 포함된다고판단하기곤란함. 따라서요양급여 대상자로인정하지아니함. 불인정 : 22 건 다발성골수종: 3건 조혈모세포이식의 요양급여에관한기준( 보건복지부 고시제2008-149 호,2008.12.1 <2회연속적인 고용량항암화학요법및조혈모세포이식 (tandem transplantation> 에서 다발성골수종은 1 차는자가, 2 차는자가또는동종조혈모세포이식다음각호 1 에해당하는경우요양급여대상자로인정함 1 차이식으로진행성 (progressive 소견을보이지 않으면서 VGPR(very good Partial Response, M단백이치료전보다 90% 이상감소되는것을 의미 이상의반응에도달하지않은경우 : 6개월이내에 2 차이식( 자가또는동종 을 - 39 -
구분 건수 결정사항 상병 결정내역 원칙으로하되, 동기간을초과하게될 경우사유서를참조하여사례별로결정함. 1 차이식으로진행성의(progressive 소견을 보이는경우 : 2 차이식으로동종조혈모세포이식시행을 원칙으로하여사유서를참조하여사례별로 결정함. 1차이식으로 VGPR(very good Partial Response 이상의반응을보인경우 : 경과관찰에서진행성(progressive 소견을 보이는경우에한하여 2 차이식( 자가또는 동종 을원칙으로하여사유서를참조하여 사례별로결정함 으로되어있으나 동건은다발성골수종상병으로 1차자가조혈모 세포이식후진행성의(progression 상태로 2차 자가조혈모세포이식인정기준에해당되지아니한바 요양급여대상자로인정하지아니함. 또한, 1차이식으로진행성의소견을보이는경우로 판단된다는분과위원의결정에따라동종조혈모세포 이식을권고함. 비정형기형/ 횡문근종양t: 1건 수술이나항암화학요법에부분반응이상을보이는경우요양급여대상이나 항암치료및방사선치료후반응평가자료가제출되자 않아부분반응이상을판단할수없는바요양급여대상자로 인정하지아니함. 자가조혈모세포이식을하고자할때에는골수검사결과상림프종의침범소견여부를확인하여골수의침범이없어야함. 비호지킨림프종: 9건 동건은 최근골수상태를확인할수있는골수검사가 제출되지아니하여이식에적합한골수상태여부판단이 곤란한바요양급여대상자로인정하지아니함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시 제2008-150 호, 2008.12.1 제4 조( 요양급여대상자기준 ( 별표 1- 가-(1 에 조혈모세포이식을받고자하는자는 시술일현재만 65세미만이어야한다 로되어있으나 동건은연령이만65 세이상으로요양급여대상자로인정 하지아니함. 다음각호의 1에해당하는 1차항암화학요법에 반응이있는고위험군또는재발후구제항암화학 요법에부분반응( 종양의크기가전체적으로 50% - 40 -
구분 건수 결정사항 상병 결정내역 이상감소하고 2차적병변의악화가없고새로운 병변의출현이없는상태가 4 주이상지속되는경우 이 있는표준위험군의경우요양급여대상임. LDH가정상보다높고 Ann Arbor Stage가 Ⅲ 또는 Ⅳ인경우 High grade subtype 상병인경우 1 Lymphoblastic Lymphoma 2 Immunoblastic Lymphoma 3 Mantle cell Lymphoma 4 Small noncleaved cell Lymphoma 5 Bulky mass( 종양의크기가 10cm 이상임 6 Peripheral T-cell Lymphoma 7 Primary mediastinal diffuse large B cell Lymphoma 8 NK/T cell lymphoma 9 Lymphoma-associated hemophagocytic syndrome 표준항암화학요법에반응을보이지않는 Refractory case중 salvage chemotherapy에 부분반응이상을보이는경우 동건들은비호지킨림프종으로진단되어자가조혈모 세포이식예정인건들로위에해당하는고위험군소견이 없고부분반응이상의반응을보이지않으며반응평가 자료가제출되지않아부분반응을확인할수없어 요양급여대상자로인정하지아니함. 자가조혈모세포이식을하고자할때에는골수검사 결과상수모세포종의침범소견여부를확인하여골수의 수모세포종 t: 2건 침범이없어야함. 동건은 최근골수상태를확인할수있는골수검사가 제출되지아니하여이식에적합한골수상태여부판단이 곤란한바요양급여대상자로인정하지아니함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준( 보건복지부 고시제2008-150 호,2008.12.1 제4 조( 요양급여 대상자기준( 별표2-나-(6 에신경모세포종은다음 각호의 1에해당하는경우요양급여대상임. 1세이상이면서수술또는항암제등으로부분반응 신경모세포종t: 3건 이상을보이는 StageⅢ의 StageⅣ 종양일때 또는완전절제가불가능한 국소적으로재발한경우수술또는항암제등 으로부분반응이상을보이는때 또한, 자가조혈모세포이식을하고자할때에는골수 검사결과상신경모세포종의침범소견여부를 확인하여골수의침범이없어야함. - 41 -
구분 건수 결정사항 상병 결정내역 동건은최근골수검사에서신경모세포종의골수 침범이남아있는상태로이식에적합한골수상태로 볼수없으며, 수술또는항암제등으로부분반응 이상을보이는자료가제출되지않아요양급여 대상자로인정하지아니함. 자가조혈모세포이식을하고자할때에는골수검사 결과상원시성신경외배엽종양의침범소견여부를 원시성신경외배엽종양 t: 1 건 확인하여골수의침범이없어야함. 동건은 최근골수상태를확인할수있는골수검사가 제출되지아니하여이식에적합한골수상태여부를 판단하기곤란한바요양급여대상자로인정하지 아니함. 자가조혈모세포이식을하고자할때에는골수검사 결과상유윙육종의침범소견여부를확인하여골수의 유윙육종 t: 2건 침범이없어야함. 동건은 최근골수상태를확인할수있는골수검사가 제출되지아니하여이식에적합한골수상태여부판단이 곤란한바요양급여대상자로인정하지아니함. 조직검사결과 Anaplastic ependymoma( 상의세포종 Anaplastic ependymoma: 으로진단받고자가조혈모세포이식예정인건으로 1 건 수술및항암치료에부분반응이상의반응이확인 ( 상의세포종 되지않고, 고시기준외상병으로요양급여대상자로 인정하지아니함. 골수검사결과아세포(blast 의비율이 5% 이하이고 급성골수성백혈병 : 3건 말초혈액검사결과정상범위인완전관해된때로 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 제대혈 5건인정 : 5 건 급성림프모구백혈병: 2건 골수검사결과아세포(blast 의비율이 5% 이하이고 말초혈액검사결과정상범위인완전관해된때. 다만, 15세미만의소아에서 1차완전관해된 경우 에는다음각호의 1의소견이있는고위험군에한함. 염색체 검사에서 다음 하나 또는 그 이상의 소견이있음 1 t(9:22 혹은 bcr/abl양성 2 t(4:11 3 t(8:14 4 t(2:8 5 t(8:22 6 t(8:21 7 t(1:19 8 염색체수 44이하 1세미만 - 42 -
구분 건수 결정사항 상병 결정내역 백혈구수 100,000/ μl이상 관해유도에실패한경우(28~35일째골수내아세포 5% 이상 biphenotype 또는 mixed lineage ALL L3 또는 SmIg 양성 로고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 계 253 t: tandem transplantation(2 회연속적인고용량항암화학요법및자가조혈모세포이식 * 불인정된건은이식과직접관련된 3 주간 ( 조혈모세포주입전 1주부터주입후 2 주 의요양급여비용에대하여만환자가전액부담하고그외의기간은요양급여로인정 - 43 -