미래에셋생명기본형실손의료비보험 ( 갱신형 ) 무배당 1704 약관 상품 코드 A3223 보종코드 구분 최초계약 갱신계약 전환계약 1종 ( 표준형 ) 종합보장형비위험 18862 18869 18890 1종 ( 표준형 ) 종합보장형중위험 18863 18870 18891 1종 ( 표준형 ) 종합보장형고위험 18864 18871 18892 1종 ( 표준형 ) 상해보장형비위험 18865 18872 18893 1종 ( 표준형 ) 상해보장형중위험 18866 18873 18894 1종 ( 표준형 ) 상해보장형고위험 18867 18874 18895 1종 ( 표준형 ) 질병보장형 18868 18875 18896 2종 ( 선택형Ⅱ) 종합보장형비위험 18876 18883 18897 2종 ( 선택형Ⅱ) 종합보장형중위험 18877 18884 18898 2종 ( 선택형Ⅱ) 종합보장형고위험 18878 18885 18899 2종 ( 선택형Ⅱ) 상해보장형비위험 18879 18886 18900 2종 ( 선택형Ⅱ) 상해보장형중위험 18880 18887 18901 2종 ( 선택형Ⅱ) 상해보장형고위험 18881 18888 18902 2종 ( 선택형Ⅱ) 질병보장형 18882 18889 18903 미래에셋생명보험주식회사
미래에셋생명기본형실손의료비보험 ( 갱신형 ) 무배당 1704 약관 회사가판매하는실손의료보험상품은다음과같이질병입원형, 질병통원형, 상해입원형, 상해통원형의 4개의보장종목으로구성되어있으며, 계약자는아래의보험종목중한가지를선택하여가입할수있습니다. 보험보장보상하는내용종목종목피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받질병입원형은경우에보상피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받질병통원형종합거나처방조제를받은경우에보상보장형피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은 [1종 ] 상해입원형경우에보상표준형피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거 상해통원형나처방조제를받은경우에보상 [2종 ] 피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받선택형질병입원형질병은경우에보상 Ⅱ 보장형피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받질병통원형거나처방조제를받은경우에보상피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은상해입원형상해경우에보상보장형피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거상해통원형나처방조제를받은경우에보상
1. 보험약관이란 보험약관길라잡이 보험약관은가입하신보험계약에대해보험계약자와보험회사의권리 의무를규정한중요한내 용입니다. 따라서전체적인구성을먼저이해하시고중요한사항을반드시설명받으시기바랍 니다. 2. 보험약관의구성 보험약관은주계약약관과특약약관으로구성되어있습니다. 주계약약관에는보험계약에공통으로적용되는중요한사항이기재되어있으며, 이는특약약관에도준용되고있으므로꼼꼼히내용을읽어보시기바랍니다. 또한고객님의약관에대한이해도를높이기위해가입자유의사항, 주요내용요약서, 보험용어해설란을마련하였으니참조하시기바랍니다. 가입자유의사항 가입하신보험계약의일반적인특징에대해설명합니다. 주요내용요약서 가입하신보험계약에관련된중요한사항을요약해서설명합니다. 보험용어해설 약관에서일반적으로사용되고있는보험용어에대해설명합니다. 보험금청구서류안내 약관에서정하는보험금지급사유발생하여회사에보험금을청구할때필요한서류를안 내합니다. 보험약관 보험약관에는보험계약에공통으로적용되는중요한사항이기재되어있습니다. 당사홈페이지상품공시실에상품요약서와보험약관, 사업방법서가공시되어있으니, 가입하신 보험상품내용이궁금하시거나약관을분실하셨을경우편리하게이용하시기바랍니다.
한눈에보는보험약관 _ 쉽게조항찾기 제 13 조 ( 계약전알릴의무 ) 제 14 조 ( 상해보험계약후알릴의무등 ) 제 15 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 제 27 조 ( 제 2 회이후보험료의납입 ) 제 29 조 ( 보험료의자동대출납입 ) 제 30 조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ] 제 31 조 [ 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )] 제 23 조 ( 계약의소멸 ) 제 33 조 ( 계약자의임의해지 ) 제 36 조 ( 해지환급금 ) 제 17 조 ( 보험계약의성립 ) 제 26 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) 제 4 조 ( 보상하지않는사항 ) 제 5 조 ( 특약에서보상하는사항 ) 제 43 조 ( 소멸시효 ) 제 19 조 ( 약관교부및설명의무등 ) 제 18 조 ( 청약의철회 ) 제 7 조 ( 보험금의청구 ) 제 8 조 ( 보험금의지급절차 ) 제 41 조 ( 분쟁의조정 )
< 목차 > 가입자유의사항 주요내용요약서 보험용어해설 보험금청구서류안내 제 1 관일반사항및용어의정의 제 1 조 ( 보장종목 ) 제 2 조 ( 용어의정의 ) 제 2 관회사가보상하는사항 제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) 제 3 관회사가보상하지않는사항 제 4 조 ( 보상하지않는사항 ) 제 5 조 ( 특약에서보상하는사항 ) 제 4 관보험금의지급제 6 조 ( 보험금지급사유발생의통지 ) 제 7 조 ( 보험금의청구 ) 제 8 조 ( 보험금의지급절차 ) 제 9 조 ( 보험금을받는방법의변경 ) 제 10 조 ( 주소변경의통지 ) 제 11 조 ( 보험수익자의지정 ) 제 12 조 ( 대표자의지정 ) 제 5 관계약자의계약전알릴의무등제 13 조 ( 계약전알릴의무 ) 제 14 조 ( 상해보험계약후알릴의무등 ) 제 15 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 제 16 조 ( 사기에의한계약 ) 제 6 관보험계약의성립과유지 제 17 조 ( 보험계약의성립 )
제 18 조 ( 청약의철회 ) 제 19 조 ( 약관교부및설명의무등 ) 제 20 조 ( 계약의무효 ) 제 21 조 ( 계약내용의변경등 ) 제 22 조 ( 보험나이등 ) 제 23 조 ( 계약의소멸 ) 제 24 조 ( 계약의갱신및보험기간 ) 제 25 조 ( 계약의보장내용변경주기및재가입 ) 제 7 관보험료의납입제 26 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 27 조 ( 제 2 회이후보험료의납입 ) 제 28 조 ( 갱신계약보험료의납입 ) 제 29 조 ( 보험료의자동대출납입 ) 제 30 조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ] 제 31 조 [ 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )] 제 32 조 [ 강제집행등으로인하여해지된계약의특별부활 ( 효력회복 )] 제 8 관계약의해지및해지환급금등제 33 조 ( 계약자의임의해지 ) 제 34 조 ( 중대사유로인한해지 ) 제 35 조 ( 회사의파산선고와해지 ) 제 36 조 ( 해지환급금 ) 제 37 조 ( 보험계약대출 ) 제 38 조 ( 배당금의지급 ) 제 9 관다수보험의처리등 제 39 조 ( 다수보험의처리 ) 제 40 조 ( 연대책임 ) 제 10 관분쟁의조정등제 41 조 ( 분쟁의조정 ) 제 42 조 ( 관할법원 ) 제 43 조 ( 소멸시효 )
제 44 조 ( 약관의해석 ) 제 45 조 ( 회사가제작한보험안내자료등의효력 ) 제 46 조 ( 회사의손해배상책임 ) 제 47 조 ( 개인정보보호 ) 제 48 조 ( 준거법 ) 제 49 조 ( 예금보험에의한지급보장 ) 제 50 조 ( 준용규정 ) 태아가입특칙 ( 胎兒加入特則 ) 제 51 조 ( 특칙의적용 ) 제 52 조 ( 피보험자 ) 제 53 조 ( 출생통지 ) 제 54 조 ( 유산 ( 流産 ) 또는사산 ( 死産 ) 시의처리 ) 제 55 조 ( 복수 ( 複數 ) 출생의경우 ) 제 56 조 ( 출생전보험금지급사유발생 ) 제 57 조 ( 계약나이의계산특례 ( 特例 )) 제 58 조 ( 보험료정산및정산이후납입에관한사항 ) 제 59 조 ( 계약일의변경 ) ( 별표 1) 용어의정의 ( 별표 2) 보험금을지급할때의적립이율계산 [ 부록 ] 약관에서인용된법령내용
가입자유의사항 1. 보험계약관련특히유의할사항 가. 보험계약관련유의사항 계약전알릴의무 - 과거질병치료사실등을회사에알리지않을경우보험금을지급받지못할수있습니다. - 과거질병치료사실등은보험설계사등에게말로써알린경우는보험회사에알리지않은것으로보므로, 반드시청약서에서면으로알리시기바랍니다. 통신수단을이용한가입 - 전화, 우편, 인터넷등통신수단을통해보험에가입하는경우에는별도의서면질의서없이안내원의질문에답하고이를녹음하는방식으로계약전알릴의무를이행하여야하므로답변에특히신중하여야합니다. 갱신형상품 - 이보험계약은 1년만기갱신으로, 갱신계약의보험료는나이의증가, 의료수가의변동, 위험률의변동등의사유로인하여변동될수있습니다. - [ 종합보장형, 상해보장형가입시 ] 피보험자의직업이변경되어위험이증가된경우회사에알려야하며보험료가인상될수있습니다. 이를알리지않은상태에서직업과인과관계가있는상해사고로보험금지급사유가발생한경우보험금이삭감될수있습니다. 계약의재가입 - 보험계약이다음의각조건을충족하고보험계약자가보장내용변경주기종료일전까지재가입의사를표시한때에는회사가정한절차에따라재가입할수있으며, 이경우회사는기존계약의가입이후발생한상해또는질병을사유로가입을거절할수없습니다. 가. 재가입일에있어서피보험자의나이가회사가최초가입당시정한나이의범위내일것나. 재가입전계약의보험료가정상적으로납입완료되었을것 - 이계약의자동갱신종료후보험계약자가재가입을원하는경우보험계약자는재가입시점에서회사가판매하는실손의료보험상품으로가입을할수있으며, 회사는이를거절할수없습니다. 예금자보호제도 - 이보험계약은예금자보호법에따라예금보험공사가보호하되, 보호한도는본보험회사에 있는귀하의모든예금보호대상금융상품의해지환급금 ( 또는만기시보험금이나사고보험금 )
에기타지급금을합하여 1 명당 최고 5 천만원 이며, 5 천만원을초과하는나머지금액은보호 하지않습니다. ( 다만, 보험계약자및보험료납부자가법인이면보호되지않습니다.) 나. 해지환급금관련유의사항 이보험계약은해지환급금이없습니다. 다만, 이보험계약의 보험료및책임준비금산출방법 서 에따른미경과보험료적립금이있는경우회사는이를보험계약자에게지급하여드립니다. 2. 보험금지급관련특히유의할사항 가. 이보험계약은발생의료비중급여의본인부담금과비급여에대해일정비율을보장해주는 보험이며, 약관상보장제외항목에서발생한의료비는보장되지않습니다. 자세한사항은본 문의내용을참고하시기바랍니다. 나. 실제발생한의료비를보상하는보험을 2 개이상가입하더라도실제발생한비용만을보상 받게되므로, 유사한보험가입여부및보상한도를반드시확인하시기바랍니다. 자세한사항 은동보험계약의약관 다수보험의처리 조항을참고하시기바랍니다.
주요내용요약서 1. 자필서명 보험계약자와피보험자가자필서명을하지않으신경우에는보장받지못할수도있습니다. 다만, 전화를이용하여가입할때일정요건이충족되면자필서명을생략할수있으며, 인터넷홈페이지를이용하여가입하는경우에는전자서명으로대체할수있습니다. 2. 계약전알릴의무 보험계약자와피보험자는청약서의질문사항에대하여사실대로기재하고자필서명을하셔야합니다. 특히, 보험설계사에게구두로알린사항은효력이없으며, 전화, 우편, 인터넷등통신수단을통해가입하는경우에는서면을통한질문절차없이안내원의질문에답하고이를녹음하는방식으로계약전알릴의무를이행하여야하므로답변에신중하셔야합니다. 만약고의또는중대한과실로중요한사항에대하여사실과다르게알린경우에는회사가별도로정한방법에따라보험계약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 3. 계약의무효 가. 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되거나초과되었을경우에는계약을무효로하며, 이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는해당계약은유효한계약으로보며, 이미납입한보험료는돌려드리지않습니다. 나. 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우및회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 4. 청약의철회 보험계약자는보험증권을받은날부터 15일이내에청약을철회할수있으며, 이경우회사는청약의철회를접수한날부터 3일이내에이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 다음중어느하나에해당하는계약은철회할수없습니다. 가. 진단계약나. 보험기간이 1년미만인계약다. 전문보험계약자가체결한계약라. 청약을한날부터 30일이지나는경우 5. 계약취소 보험계약자는다음의어느하나의경우계약이성립한날부터 3 개월이내에계약을취소할수 있습니다.
1. 회사가약관및계약자보관용청약서를보험계약자가청약할때보험계약자에게전달하지 않았거나약관의중요한내용을설명하지않은경우 2. 보험계약을체결할때보험계약자가청약서에자필서명을하지않은경우 6. 보험료의납입연체및계약의해지에관한사항 보험계약자가제2회부터의보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우회사는 14일 ( 보험기간이 1년미만인경우에는 7일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간으로정하여납입을최고 ( 독촉 ) 하고, 그때까지해당보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에보험계약이해지됩니다. ( 예시 ) 미납으로연체된경우 납입최고 ( 독촉 ) 기간 계약일 납입기일 (9/15) 계약해지 (11/1) 7. 계약의소멸 피보험자가사망하여이약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이계약은그때부터효력이없으며, 보험료및책임준비금산출방법서 에따른미경과보험료적립금이있는경우회사는이를보험계약자에게지급합니다. 8. 해지계약의부활 ( 효력회복 ) 보험료납입연체로보험계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우보험계약자는해지된날부터 3년이내에회사가정한절차에따라보험계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사는보험계약자또는피보험자의건강상태, 직업, 직종등에따라승낙여부를결정하며, 합리적인사유가있는경우부활 ( 효력회복 ) 을거절하거나보장의일부를제한할수있습니다.
보험용어해설 1. 보험약관 생명보험계약에관하여보험계약자와보험회사간의권리와의무를규정한것을말합니다. 2. 보험금 보험금지급사유가발생한경우보험회사가지급하는금액을말합니다. 3. 보장개시일 보험회사의보험금지급의무가시작되는날을말합니다. 4. 보험료 보험계약에따른보장을받기위하여보험계약자가보험회사에납입하는금액을말합니다. 보험료는위험보장을위한순보험료와회사가보험계약을체결, 유지, 관리하기위한비용등에쓰이는부가보험료로구성됩니다. 5. 보험가입금액 보험금, 보험료및책임준비금등을산정하는기준이되는금액을말합니다. 6. 위험보험료 사망, 장해등보험금지급사유가발생하였을때지급하는보험금의재원이되는보험료를말 합니다. 7. 부가보험료 회사가보험계약을체결, 유지, 관리하기위한비용등에쓰이는금액을말합니다. 부가보험료는계약체결비용, 계약관리비용 ( 유지관련비용, 기타비용 ) 등 2가지로구성되어있습니다. 계약체결비용 : 모집수수료, 보험가입증서발행등의신계약체결에필요한모든경비 계약관리비용 ( 유지관련비용 ) : 계약유지, 자산운용등에필요한인건비, 관리비등의모든경비 계약관리비용 ( 기타비용 ) : 보험료납입에필요한사무비등의모든경비 보다자세한사항은주계약약관 ( 별표 1) 을참고하여주시기바랍니다.
보험금청구서류안내 구분구비서류발급처 - 보험금청구서 - 개인정보처리동의서공통서류 - 수익자통장사본, 수익자신분증, 내방인신분증 - 배우자, 자녀보장상품은피보험자와의관계서류필요 ( 가족관계증명서, 주민등록등본등 ) 일반사망 - 사망진단서 ( 시체검안서 ) 원본 - 사망사실이확인된기본증명서, 수익자의기본증명서, 상속확인사망재해사망가족관계증명서, 제적등본등 - 재해일경우재해입증서류 ( 응급실진료차트, 관공서서류등 ) 의료기관및관공서등의료기관및관공서등 장해 일반장해 - 후유장해진단서 재해장해 - 재해일경우재해입증서류 ( 응급실진료차트, 관공서서류등 ) 입원 - 진단서, 입원확인서 ( 진단명및입원기간기재필요 ) - 재해일경우재해입증서류 ( 응급실진료차트, 관공서서류등 ) 수술 - 진단서, 수술확인서 ( 수술일자, 구체적인수술명기재필요 ) - 재해일경우재해입증서류 ( 응급실진료차트, 관공서서류등 ) 골절 - 진단서 처방전 진료확인서 소견서중택일 ( 진단명기재필요 ) - 재해입증서류 ( 응급실진료차트, 관공서서류등 ) 통원 - 진단서 처방전 진료확인서 소견서중택일 ( 진단명기재필요 ) - 재해일경우재해입증서류 ( 응급실진료차트, 관공서서류등 ) 간병 - 진단서 - 장기요양인정서 (1,2,3 등급 ) 의료기관및관공서등의료기관및관공서등국민건강보험공단 - 진단서, 진료비계산서, 진료비세부내역서입원 - 재해일경우재해입증서류 ( 응급실진료차트, 관공서서류등 ) - 진단서 처방전 진료확인서 소견서중택일 ( 진단명기재필요 ) 통원 - 진료비계산서 ( 날짜별구분하여제출 ) 의료기관및실손 - 재해일경우재해입증서류 ( 응급실진료차트, 관공서서류등 ) 관공서등 - 진단서 처방전 진료확인서 소견서중택일 ( 진단명기재필요 ) 약제비 - 약제비계산서 ( 날짜별구분하여제출 ) - 재해일경우재해입증서류 ( 응급실진료차트, 관공서서류등 ) 암, 급성심근 - 진단서진단경색증, 해당의료기관 - 진단확진이가능한검사결과지뇌출혈등 단, 모든제출서류는원본만가능합니다. 보험가입시기및청구내용에따라별도의추가서류가필요할수있으니, 보험금청구전반드시고객센터 (1588-0220) 을통해확인하시기바랍니다.
미래에셋생명기본형실손의료비보험 ( 갱신형 ) 무배당 1704 약관 실손의료보험은보험회사가피보험자의질병또는상해로인한손해 ( 의료비에한정합니다 ) 를보 상하는상품입니다 제 1 관일반사항및용어의정의 제1조 ( 보장종목 ) 1 회사가판매하는기본형실손의료보험상품은다음과같이질병입원형, 질병통원형, 상해입원형, 상해통원형의총 4개의보장종목으로구성되어있으며, 계약자는아래의보험종목중한가지를선택하여가입할수있습니다. 보험종목보장종목보상하는내용 질병입원형 피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상 종합 질병통원형 피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상 보장형 상해입원형 피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상 [1종 ] 표준형 상해통원형 피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상 [2종 ] 선택형Ⅱ 질병보장형 질병입원형질병통원형 피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상 상해 상해입원형 피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상 보장형 상해통원형 피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상 2 회사는이약관의명칭에 실손의료비 라는문구를포함하여사용합니다. 제 2 조 ( 용어의정의 ) 이약관에서사용하는용어의뜻은 ( 별표 1) 과같습니다.
제 2 관회사가보상하는사항 제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) 회사가이계약의보험기간중보장종목별로각각보상하거나공제하는내용은다음과같습니다. 보장 종목 보상하는사항 1 회사는피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입원의 료비를다음과같이하나의질병당보험가입금액 (5 천만원 ) 의한도내에서보상합니다. 1 종 ( 표준형 ) 구분입원실료, 입원제비용, 입원수술비 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액. 다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 상급병실료차액은제외합니다 (1) 질병 입원형 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서상급병실료 50% 를뺀금액. 다만, 1일평균금액 10만원을한도로하며, 1일차액평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 위표에서 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 2 종 ( 선택형 Ⅱ) 구분입원실료, 입원제비용, 입원수술비상급병실료차액 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 90% 해당액과 비급여 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 해당액을합한금액. 다만, 급여중본인부담금의나머지 10% 와비급여 의나머지 20% 를합산한금액이계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 상급병실료차액은제외합니다입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1일평균금액 10만원을한도로하며, 1일
평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 위표에서 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 2 제1항의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한입원의료비는보상하지않습니다. 3 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 를하나의질병당보험가입금액 (5천만원) 의한도내에서보상합니다. 4 제1항에도불구하고회사는하나의질병으로인한입원의료비를보험가입금액까지 (1) 질병 입원형 보상한경우에는보상한도종료일부터 90일이경과한날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다 ( 계속입원을포함합니다 ). 다만, 최초입원일부터 275일 (365일 -90일) 이내에보상한도종료일이있는경우에는최초입원일부터 365일이경과되는날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다. < 보상기간예시 > (ⅰ) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일 (365 일 -90 일 ) 이상인경우 426 일 보상제외 (90 일 ) ( 예 : 5 천만원보상 ) 보상한도복원 (2014.1.1) 계약일 (2014.3.1) 최초입원일 보상한도종료일 (2015.4.30) 2015.5.1부터보상제외 (2015.7.29) 2015.7.30 부터 보상재개 (ⅱ) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일 (365 일 -90 일 ) 이내인경우 153 일 365 일 보상제외 ( 예 : 5천만원보상 ) (212일) 보상한도복원 (2014.1.1) 계약일 (2014.3.1) 최초입원일 보상한도종료일 (2014.7.31) 2014.8.1부터보상제외 (2015.2.28) 2015.3.1 부터 보상재개
(1) 질병 입원형 5 제1항의경우계약이갱신되어하나의질병으로인한입원이갱신전후에계속되는경우, 갱신전후에계속되는총입원을기준으로그지급금액및지급한도등을적용합니다. 6 피보험자가입원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인입원에대해서는보험기간종료일부터 180일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상하며, 이경우제4항은적용하지않습니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제4항을적용합니다. 7 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다. 8 제4항에서 하나의질병 이란발생원인이동일한질병 ( 의학상중요한관련이있는질병은하나의질병으로간주하며, 하나의질병으로 2회이상치료를받는경우에는이를하나의질병으로봅니다 ) 을말하며, 질병의치료중에발생된합병증또는새로발견된질병의치료가병행되거나의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서입원한경우에는하나의질병으로봅니다. 9 제2항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년이지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진은제외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이약관에따라보상합니다. 10 제9항에서 청약일이후 5년이지나는동안 이란제30조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ] 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 11 제31조 [ 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )] 에서정한계약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 일을제9항의청약일로하여적용합니다. 12 피보험자가입원하여치료를받던중실손의료비보장계약전환제도특약에따라계약이전환 ( 최초입원일이전환전계약보험기간에포함되는것을말합니다 ) 된경우에는전환전계약이종료되었다하더라도그계속중인입원에대하여는보상기간의연장으로간주하여전환전계약의약관에따라보상합니다. 13 제12항에도불구하고전환전계약약관에따라각호의어느하나에해당하는경우에는제3조 (1) 질병입원제1항내지제11항을적용합니다. 1. 전환전계약의계약체결일이 2009년 7월 31일이전인경우 2. 전환전계약의계약체결일이 2009년 8월 1일부터 2014년 3월 31일이전 : 최초입원일로부터 365일이지난경우 3. 전환전계약의계약체결일이 2014년 4월 1일부터 2015년 12월 31일이전 : 최초입원일로부터 365일이지나거나, 하나의질병으로인한입원이라도입원의료비가지급된최종입원의퇴원일로부터 180일경과하여동일한사유로재입원한경우 4. 전환전계약의계약체결일이 2016년 1월 1일이후 : 하나의질병으로인한입원의료비를전환전계약의보험가입금액까지보상한경우
1 회사는피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받 은경우에는통원의료비명목으로매년계약해당일부터 1 년을단위로하여다음과같 이외래 ( 외래제비용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상합니다. 구분 외래 보상한도방문 1회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 <표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을 20만원의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1년간방문 180회를한도로합니다 ) 처방전 1건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여 를합한금액처방 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 <표1> 의 항목별공조제비제금액 을뺀금액을 10 만원의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1년간처방전 180건을한도로합니다 ) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 (2) 질병 통원형 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를 거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에 따른비급여항목포함 ) < 표 1> 항목별공제금액 1 종 ( 표준형 ) 구분항목공제금액 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 의료법 제3조제2항제1호에따른의원, 치과의원, 한의원, 같은항제2호에따른조산원, 지역보건법 제10조, 제12조및제13조에따른보건소, 보건의료원및보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법 제15조에따른보건진료소 의료법 제3조제2항제3호에따른종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 국민건강보험법 제42조제2항에따른종합전문요양기관또는 의료법 제3조의 4에따른상급종합병원 1만원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 1만5천원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 2만원과보상대상의료비의 20% 중큰금액
처방 조제비 국민건강보험법 제42조제1항제2호에따른약국, 같은항제3호에따른한국희귀의약품센터에서의처방, 조제 ( 의사의처방전 1건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1건당 ) 8천원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 2 종 ( 선택형 Ⅱ) 구분항목공제금액 의료법 제3조제2항제1호에따른의원, 치과의원, 한의원, 같은항제2호에따른조산원, 지역보건법 제10조, 제12조및제13조에따른보건소, 보건의료원및보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법 제15조에따른보건진료소 1만원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 (2) 질병 통원형 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 1만5천원과공제기준금액 ( 보상대상의료비 의료법 제3조제2항제3호에따른종합병의급여 10% 해당액원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 처방 조제비 국민건강보험법 제42조제2항에따른종합전문요양기관또는 의료법 제3조의 4에따른상급종합병원 국민건강보험법 제42조제1항제2호에따른약국, 같은항제3호에따른한국희귀의약품센터에서의처방, 조제 ( 의사의처방전 1건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1건당 ) 2만원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 8천원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 2 제1항의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한외래및처방조제비는보상하지않습니다. 3 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한
급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액에서 <표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액의 40% 를외래의경우 1회당 20만원, 처방조제비의경우 1건당 10만원의한도내에서보상합니다. 4 피보험자가통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인통원치료에대해서는다음예시와같이보험기간종료일부터 180일이내에외래는방문 90 회, 처방조제비는처방전 90건의한도내에서보상합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제1항을적용합니다. 보상대상기간 (1 년 ) 보상대상기간 (1 년 ) < 보상기간예시 > 보상대상기간 (1 년 ) 추가보상 (180 일 ) 계약일 (2014.1.1) 계약해당일 (2015.1.1) 계약해당일 (2016.11) 계약종료일 (2016.12.31) 보상종료 (2017.6.29) (2) 질병 통원형 5 하나의질병으로하루에같은치료를목적으로의료기관에서 2 회이상통원치료를 받거나하나의질병으로약국에서 2 회이상처방조제를받은경우각각 1 회의외래및 1 건의처방으로보아제 1 항과제 4 항을적용합니다. 이때공제금액은 2 회이상의중복 방문의료기관중가장높은공제금액을적용합니다. 6 하나의질병 이란발생원인이동일한질병 ( 의학상중요한관련이있는질병을포함합니다 ) 을말하며, 질병의치료중에발생된합병증또는새로발견된질병의치료가병행되거나의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서통원한경우에는하나의질병으로봅니다. 7 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합니다. 8 제2항에도불구하고청약일이전에진단된질병이라하더라도청약일이후 5년이지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진은제외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이약관에따라보상합니다. 9 제8항에서 청약일이후 5년이지나는동안 이란이약관제30조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ] 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 10 제 31 조 [ 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )] 에서정한계약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 일을제 8 항의청약일로하여적용합니다. 11 피보험자가통원하여치료를받던중실손의료비보장계약전환제도특약에따라계약이전환된경우에는전환전계약이종료되었다하더라도그계속중인통원치료에대해서는보상기간의연장으로간주하여전환전계약의약관에따라보상합니다. 12 제 11 항에도불구하고전환전계약약관에따라각호의어느하나에해당하는경우
(2) 질병 통원형 에는제 3 조 (2) 질병통원제 1 항내지제 10 항을적용합니다. 1. 전환전계약의계약체결일이 2009 년 7 월 31 일이전인경우 2. 전환전계약의계약체결일이 2009 년 8 월 1 일이후 : 전환전계약의직전계약해당일로부터 1 년이경과한경우 1 회사는피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입원의료 비를다음과같이하나의상해당보험가입금액 (5 천만원 ) 의한도내에서보상합니다. 1 종 ( 표준형 ) 구분입원실료, 입원제비용, 입원수술비 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액. 다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 상급병실료차액은제외합니다 (3) 상해 입원형 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서상급병실료 50% 를뺀금액. 다만, 1일평균금액 10만원을한도로하며, 1일차액평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 위표에서 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 2 종 ( 선택형 Ⅱ) 구분입원실료, 입원제비용, 입원수술비상급병실료차액 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 90% 해당액과 비급여 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 해당액을합한금액. 다만, 급여중본인부담금의나머지 10% 와비급여 의나머지 20% 를합산한금액이계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 상급병실료차액은제외합니다입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1일평균금액 10만원을한도로하며, 1일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다.
위표에서 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 2 제1항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 3 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 를하나의상해당보험가입금액 (5천만원) 의한도내에서보상합니다. 4 제1항에도불구하고회사는하나의상해 ( 같은상해로 2회이상치료를받는경우에도이를하나의상해로봅니다 ) 로인한입원의료비를보험가입금액까지보상한경우에는보상한도종료일부터 90일이경과한날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다 ( 계속입원을포함합니다 ). 다만, 최초입원일부터 275일 (365일-90일) 이 (3) 상해 입원형 내에보상한도종료일이있는경우에는최초입원일부터 365일이경과되는날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다. < 보상기간예시 > (ⅰ) 최초입원일~보상한도종료일이 275일 (365일-90일) 이상인경우 426 일 보상제외 (90 일 ) ( 예 : 5 천만원보상 ) 보상한도복원 (2014.1.1) 계약일 (2014.3.1) 최초입원일 보상한도종료일 (2015.4.30) 2015.5.1부터보상제외 (2015.7.29) 2015.7.30 부터 보상재개 (ⅱ) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일 (365 일 -90 일 ) 이내인경우 153 일 365 일 보상제외 ( 예 : 5천만원보상 ) (212일) 보상한도복원 (2014.1.1) 계약일 (2014.3.1) 최초입원일 보상한도종료일 (2014.7.31) 2014.8.1부터보상제외 (2015.2.28) 2015.3.1 부터 보상재개
(3) 상해 입원형 5 제1항의경우계약이갱신되어하나의상해로인한입원이갱신전후에계속되는경우, 갱신전후에계속되는총입원을기준으로그지급금액및지급한도등을적용합니다. 6 피보험자가입원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인입원에대해서는보험기간종료일부터 180일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상하며, 이경우제4항은적용하지않습니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제4항을적용합니다. 7 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다. 8 피보험자가입원하여치료를받던중실손의료비보장계약전환제도특약에따라계약이전환 ( 최초입원일이전환전계약보험기간에포함되는것을말합니다 ) 된경우에는전환전계약이종료되었다하더라도그계속중인입원에대하여는보상기간의연장으로간주하여전환전계약의약관에따라보상합니다. 9 제8항에도불구하고전환전계약약관에따라각호의어느하나에해당하는경우에는제3조 (3) 상해입원제1항내지제7항을적용합니다. 1. 전환전계약의계약체결일이 2009년 7월 31일이전인경우 2. 전환전계약의계약체결일이 2009년 8월 1일부터 2014년 3월 31일이전 : 최초입원일로부터 365일이지난경우 3. 전환전계약의계약체결일이 2014년 4월 1일부터 2015년 12월 31일이전 : 최초입원일로부터 365일이지나거나, 하나의질병으로인한입원이라도입원의료비가지급된최종입원의퇴원일로부터 180일경과하여동일한사유로재입원한경우 4. 전환전계약의계약체결일이 2016년 1월 1일이후 : 하나의질병으로인한입원의료비를전환전계약의보험가입금액까지보상한경우 1 회사는피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은 경우에는통원의료비명목으로매년계약해당일부터 1 년을단위로하여다음과같이 외래 ( 외래제비용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상합니다. (4) 상해 통원형 구분외래처방조제비 보상한도방문 1회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 <표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을 20만원의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1년간방문 180회를한도로합니다 ) 처방전 1건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 <표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을 10 만원의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1년간처방전 180건을한도로합니다 )
국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 1 종 ( 표준형 ) < 표 1> 항목별공제금액 구분항목공제금액 의료법 제 3 조제 2 항제 1 호에따른의원, 치 외래 ( 외래제비용 과의원, 한의원, 같은항제2호에따른조산원, 지역보건법 제10조, 제12조및제13조에따른보건소, 보건의료원및보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법 제15조에따른보건진료소 1만원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 (4) 및외래수술비합계 ) 의료법 제3조제2항제3호에따른종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 1만5천원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 상해 통원형 국민건강보험법 제42조제2항에따른종합전문요양기관또는 의료법 제3조의 4에따른상급종합병원 2만원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 국민건강보험법 제 42 조제 1 항제 2 호에따른 8 천원과 처방 약국, 같은항제 3 호에따른한국희귀의약품센 보상대상의료비의 조제비 터에서의처방, 조제 ( 의사의처방전 1 건당, 의 20% 중 약분업예외지역에서약사의직접조제 1 건당 ) 큰금액 2 종 ( 선택형 Ⅱ) 구분항목공제금액 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 의료법 제3조제2항제1호에따른의원, 치과의원, 한의원, 같은항제2호에따른조산원, 지역보건법 제10조, 제12조및제13조에따른보건소, 보건의료원및보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법 제15조에따른보건진료소 의료법 제3조제2항제3호에따른종합병 원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 1만원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 1만5천원과공제기준금액 ( 보상대상의료비 의급여 10% 해당액과
비급여 20% 해당액의 합산액 ) 중큰금액 2 만원과공제기준금 국민건강보험법 제 42 조제 2 항에따른종합 전문요양기관또는 의료법 제 3 조의 4 에따 른상급종합병원 액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금 액 8 천원과공제기준금 처방 조제비 국민건강보험법 제42조제1항제2호에따른약국, 같은항제3호에따른한국희귀의약품센터에서의처방, 조제 ( 의사의처방전 1건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1건당 ) 액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 (4) 상해 통원형 2 제 1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한 결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니 다. 3 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액에서 <표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액의 40% 를외래의경우 1회당 20만원, 처방조제비의경우 1건당 10만원의한도내에서보상합니다. 4 피보험자가통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인통원치료에대해서는다음예시와같이보험기간종료일부터 180일이내에외래는방문 90 회, 처방조제비는처방전 90건의한도내에서보상합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제1항을적용합니다. 보상대상기간 (1 년 ) 보상대상기간 (1 년 ) < 보상기간예시 > 보상대상기간 (1 년 ) 추가보상 (180 일 ) 계약일 (2014.1.1) 계약해당일 (2015.1.1) 계약해당일 (2016.1.1) 계약종료일 (2016.12.31) 보상종료 (2017.6.29) 5 하나의상해로인해하루에같은치료를목적으로의료기관에서 2 회이상통원치료 를받거나하나의상해로약국에서 2 회이상의처방조제를받은경우각각 1 회의외래 및 1 건의처방으로보아제 1 항과제 4 항을적용합니다. 이때공제금액은 2 회이상의중
(4) 상해 통원형 복방문의료기관중가장높은공제금액을적용합니다. 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합니다. 7 피보험자가통원하여치료를받던중실손의료비보장계약전환제도특약에따라계약이전환된경우에는전환전계약이종료되었다하더라도그계속중인통원치료에대해서는보상기간의연장으로간주하여전환전계약의약관에따라보상합니다. 8 제 7 항에도불구하고전환전계약약관에따라각호의어느하나에해당하는경우에는제 3 조 (4) 상해통원제 1 항내지제 6 항을적용합니다. 1. 전환전계약의계약체결일이 2009 년 7 월 31 일이전인경우 2. 전환전계약의계약체결일이 2009년 8월 1일이후 : 전환전계약의직전계약해당일로부터 1년이경과한경우 제 3 관회사가보상하지않는사항 제 4 조 ( 보상하지않는사항 ) 회사가보상하지않는사항은보장종목별로다음과같습니다. 보장종목 (1) 질병입원형 보상하지않는사항 1 회사는다음의사유로생긴입원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료가가능하다고인정함에도피보험자본인이자의적으로입원하여발생한입원의료비 2 회사는제 7 차 한국표준질병사인분류 * (KCD : 통계청고시제 2015-309 호, 2016.01.01 시행 ) 에따른다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 제 8 차개정이후한국표준질병사인분류에서하기질병이외에추가로아래의분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99) ( 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98 과관련한치료에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상합니다 ) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증
보장종목 (1) 질병입원형 보상하지않는사항 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우 (O00~O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (K60~K62, K64) 한국표준질병사인분류 국민의보건의료복지행정의수행과의학연구를위해한국인의질병및사인에대하여의무기록자료및사망원인통계조사 ( 질병이환및사망자료 ) 등의표준통계를세계보건기구 (WHO) 의국제질병분류 ICD 를기초로그성질의유사성에따라체계적으로유형화한것 국제질병분류 (International Classification of Disease) : 세계각국간의사망및질병통계에사용되는분류 3 회사는다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 (K00 K08) 및한방치료 ( 다만, 의료법 제 2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여 ( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ), 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태
보장종목 (1) 질병입원형 (2) 질병통원형 보상하지않는사항나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자의가입나이가태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제 9 조제 1 항 ([ 별표 2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 8. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 9. 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 10. 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) (1) 질병입원제 1 항, 제 2 항및제 4 항부터제 11 항에따라보상합니다 11. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는보상합니다 ) 12. 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 1 회사는다음의사유로인하여생긴통원의료비는보상하지않습니다 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다.
보장종목 (2) 질병통원형 보상하지않는사항 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르지않아발생한통원의료비 2 회사는제 7 차 한국표준질병사인분류 (KCD : 통계청고시제 2015-309 호, 2016.01.01 시행 ) 에따른다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 제 8 차개정이후한국표준질병사인분류에서하기질병이외에추가로아래의분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99) ( 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98 과관련한치료에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상합니다 ) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로통원한경우 (O00~O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (K60~K62, K64) 3 회사는다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 (K00 K08) 및한방치료 ( 다만, 의료법 제 2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여 ( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ), 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다.
보장종목 (2) 질병통원형 보상하지않는사항 6. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자의가입나이가태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제 9 조제 1 항 ([ 별표 2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 8. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 9. 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 10. 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) (2) 질병통원제 1 항, 제 2 항및제 4 항부터제 10 항에따라보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는보상합니다 ) 12. 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 13. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한의료관리료
보장종목 (3) 상해입원형 보상하지않는사항 1 회사는다음의사유로인하여생긴입원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우. 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원한경우에는보상합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 6. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료가가능하다고인정함에도피보험자본인이자의적으로입원하여발생한입원의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트ㆍ자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다.), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해치
보장종목 (3) 상해입원형 (4) 상해통원형 보상하지않는사항료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 7. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 8. 진료와무관한각종비용 (TV시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 9. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3조 ( 보장종목별보상내용 ) (3) 상해입원제1항, 제2항및제4항부터제7항에따라보상합니다. 10. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 1 회사는다음의사유로인하여생긴통원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로통원한경우. 다만, 회사가보상하는상해로인하여통원한경우에는보상합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인하여통원한경우
보장종목 (4) 상해통원형 보상하지않는사항 6. 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르지않아발생한통원의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제 2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 7. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선
보장종목 (4) 상해통원형 보상하지않는사항목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 8. 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 9. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) (4) 상해통원제 1 항, 제 2 항및제 4 항부터제 6 항따라보상합니다. 10. 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 제 5 조 ( 특약에서보상하는사항 ) 1 제 3 조및제 4 조에도불구하고다음각호에해당하는의료비는기본형실손의료보험에서보상하지않습니다. 1. 도수치료 체외충격파치료 증식치료로인하여발생한비급여의료비 2. 비급여주사료 ( 다만, 항암제, 항생제 ( 항진균제포함 ), 희귀의약품은보상합니다 ) 3. 자기공명영상진단 (MRI/MRA) 으로인하여발생한비급여의료비 ( 조영제, 판독료포함 ) 4. 제 1 호, 제 2 호, 제 3 호와관련하여자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서발생한본인부담의료비 2 제 1 항제 1 호에서제 4 호까지정한의료비와다른의료비가함께청구되어각항목별의료비가구분되지않는경우회사는보험금지급금액결정을위해계약자, 피보험자또는보험수익자에게각각의의료비에대한확인을요청할수있습니다. 제 4 관보험금의지급
제 6 조 ( 보험금지급사유발생의통지 ) 계약자, 피보험자또는보험수익자는제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) 에서정한보험금지급사유가 발생한것을알았을때에는지체없이그사실을회사에알려야합니다. 제7조 ( 보험금의청구 ) 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 [ 진료비계산서 ( 통원의료비의경우통원일자별의료비명기필요 ), 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전 ( 처방조제비 ) 등 ] 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등본인임을확인할수있는사진이붙은정부기관에서발행한신분증, 본인이아닌경우본인의인감증명서포함 ) 4. 그밖에보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제 1 항제 2 호의사고증명서는 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원에서발급한것이어야합니다. 제8조 ( 보험금의지급절차 ) 1 회사는제7조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날로부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 보험금지급일예시 예 ) 보험금청구서류접수일이 2016 년 2 월 29 일 ( 월 ) 인경우보험금지급일은? 2016 년 3 월 1 일 ( 화, 삼일절 ) 은회사의영업일이아니므로, 2016 년 2 월 29 일 ( 월 ) 부터 3 영업일인 2016 년 3 월 3 일 ( 목 ) 이내에보험금지급 2 제 1 항에도불구하고회사는보험금지급사유를조사 확인하기위하여제 1 항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로명백히예상되는경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급제도 * ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내의금액을지급하는제도를말합니다 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제 6 조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30 영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 외국에서발생한보험사고에대한조사 5. 제5항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 제7항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 보험금가지급제도 지급기한내에보험금이지급될수없는사유가있는경우, 예상되는보험금의 50% 를한도로그범위
내에서보험금의일부를먼저지급하는제도 3 제 2 항에따라추가적인조사가이루어지는경우회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 4 회사는제 1 항에서정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때 ( 제 2 항에서정한지급예정일을통지한경우를포함합니다 ) 에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여 < 별표 2> 에서정한이율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로지급이지연된경우에는그기간에대한이자는지급하지않습니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제 15 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 및제 2 항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우회사는사실확인이끝날때까지보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 6 회사는제 5 항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 7 보험수익자와회사가제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정된종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 8 회사는계약자, 피보험자또는보험수익자에게 국민건강보험법 에따른본인부담금상한제, 의료급여법 에따른본인부담금상한제및보상제와관련한확인요청을할수있습니다. 9 회사는보험금지급금액결정을위해확인이필요한경우계약자, 피보험자또는보험수익자에게건강보험심사평가원의진료비확인요청제도를활용할수있도록동의해줄것을요청할수있습니다. 제9조 ( 보험금을받는방법의변경 ) 1 계약자 ( 보험금지급사유발생후에는보험수익자를말합니다 ) 는회사의사업방법서 * 에서정한바에따라보험금의전부또는일부에대하여나누어지급받거나일시에지급받는방법으로변경할수있습니다. 사업방법서 보험회사의기초서류중하나로서, 보험사업경영에있어서필요한계약의체결, 유지, 관리에필요한사항등의구체적인취급방법을기재하는서류를말합니다. 2 회사는제 1 항에따라일시에지급할금액을나누어지급하는경우에는나중에지급할금액에 대하여평균공시이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급하며, 나누어지급할금액을일 시에지급하는경우에는평균공시이율을연단위복리로할인한금액을지급합니다. 제 10 조 ( 주소변경의통지 ) 1 계약자 ( 보험수익자가계약자와다른경우보험수익자를포함합니다 ) 는주소또는연락처가변 경된경우에는지체없이그변경내용을회사에알려야합니다.
2 제 1 항에서정한대로계약자또는보험수익자가변경내용을알리지않은경우에는계약자또는보험수익자가회사에알린최종주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법을통하여회사가알린사항은일반적으로도달에필요한기간이지난때에계약자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다. 제 11 조 ( 보험수익자의지정 ) 이계약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를피보험자로하며, 피보 험자의사망시는피보험자의상속인으로합니다. 제12조 ( 대표자의지정 ) 1 계약자또는보험수익자가 2 명이상인경우에는각대표자를 1 명지정하여야하며, 그대표자는각각다른계약자또는보험수익자를대리하는것으로합니다. 2 지정된계약자또는보험수익자의소재가확실하지않은경우에는이계약에관하여회사가계약자또는보험수익자 1명에대하여한행위는각각다른계약자또는보험수익자에게도효력이미칩니다. 3 계약자가 2 명이상인경우에보험료지급의무, 위험변경 증가의통지의무, 보험사고발생의통지의무, 위험유지의무등을연대하여집니다. 계약자가 2명이상인경우 계약자가 2명이상인경우, 계약전알릴의무, 보험료납입의무등보험계약에따른계약자의의무를연대 * 로합니다. 연대 ( 連帶 ) : 어떠한행위의이행에있어서, 두사람이상이공동으로책임지는것을뜻하며, 각자가해 당의무를이행할의무가있음. 제 5 관계약자의계약전알릴의무등 제13조 ( 계약전알릴의무 ) 계약자또는피보험자는청약 * 할때 ( 진단계약의경우에는건강진단을할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 상법에따른 고지의무 와같으며, 이하 계약전알릴의무 라합니다 ) 합니다. 다만, 진단계약의경우 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 에따른종합병원이나병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 보험계약의청약 계약자가회사에대하여일정한보험계약을체결할것을목적으로하는의사표시로서이를회사가승낙하면계약이성립합니다. 제 14 조 ( 상해보험계약후알릴의무등 )
1 계약자또는피보험자는보험기간중에피보험자가그직업또는직무를변경 ( 자가용운전자가영업용운전자로직업또는직무를변경하는등의경우를포함합니다 ) 하거나이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우에는지체없이회사에알려야합니다. 2 회사는제 1 항에따라위험이감소된경우에는그차액보험료를돌려드리며, 계약자또는피보험자의고의또는중과실로위험이증가된경우에는통지를받은날부터 1 개월이내에보험료의증액을청구하거나계약을해지할수있습니다. 3 제 1 항의통지에따라보험료를더내야할경우에회사가청구한금액의납입을계약자가게을리했을때, 회사는직업또는직무가변경되기전에적용된보험요율 ( 이하 변경전요율 이라합니다 ) 의직업또는직무가변경된후에적용해야할보험요율 ( 이하 변경후요율 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 변경된직업또는직무와관계없는사고로발생한상해에대해서는삭감하지않습니다. 4 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로직업또는직무의변경사실을회사에알리지않았을경우에변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1 개월이내에계약자또는피보험자에게제 3 항에따라보상됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 제15조 ( 알릴의무위반의효과 ) 1 회사는다음과같은사실이있을경우에는보험금지급사유의발생여부에관계없이그사실을안날부터 1 개월이내에이계약을해지할수있습니다. 1. 계약자나피보험자가고의또는중대한과실로제13조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반하고그알릴의무가있는사항이중요한사항에해당하는경우 2. 계약자나피보험자가고의또는중대한과실로뚜렷한위험의증가와관련된제14조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제1항에서정한계약후알릴의무를이행하지않았을때 2 제 1 항제 1 호의경우라도다음의어느하나에해당하는경우에는회사는계약을해지할수없습니다. 1. 회사가계약당시에그사실을알았거나과실로알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1개월이상지났거나또는제1회보험료를받은날부터보험금지급사유가발생하지않고 2년 ( 진단계약의경우질병에대해서는 1년 ) 이지났을때 3. 계약체결일로부터 3년이지났을때 4. 이계약을청약할때회사가피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등을말합니다 ) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때. 다만, 계약자또는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계약을해지할수있습니다. 5. 보험설계사등이다음의어느하나에해당하는행위를하였을때. 다만, 보험설계사등이다음의행위를하지않았더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실하게고지했다고인정되는경우에는계약을해지할수있습니다. 가. 계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았을때나. 계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해하였을때
다. 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실하게고지하도록권유했을때 3 제 1 항에따라계약을해지하였을때에는회사는제 36 조 ( 해지환급금 ) 에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 제 1 항제 1 호에따른계약의해지가보험금지급사유가발생한후에이루어진경우에회사는보험금을지급하지않습니다. 이경우회사는계약자에게계약전알릴의무위반사실과계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께서면등으로알려드립니다. 5 제 1 항제 2 호에따른계약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는회사는제 14 조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제 3 항또는제 4 항에따라보험금을지급합니다. 6 제 1 항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유가발생하는데에영향을미치지않았음을계약자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제 4 항및제 5 항에도불구하고해당보험금을지급합니다. 7 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. 제16조 ( 사기에의한계약 ) 1 계약자또는피보험자가대리진단, 약물사용을수단으로진단절차를통과하거나진단서위 변조또는청약일이전에암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등의뚜렷한사기의사에의하여계약이성립되었음을회사가증명하는경우에는보장개시일부터 5 년이내 ( 사기사실을안날부터는 1 개월이내 ) 에계약을취소할수있습니다. 2 제 1 항에따라계약이취소된경우에는회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사가승낙전에사기임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 제 6 관보험계약의성립과유지 제17조 ( 보험계약의성립 ) 1 계약은계약자의청약과회사의승낙으로이루어집니다. 2 회사는피보험자가계약에적합하지않은경우에는승낙을거절하거나별도의조건 ( 보험가입금액제한 *, 일부보장제외 *, 보험금삭감 *, 보험료할증 * 등 ) 을붙여승낙할수있습니다. 보험가입금액제한 피보험자가가입을할수있는최대보험가입금액을제한하는방법을말합니다. 일부보장제외 ( 부담보 ) 일반적인경우보다위험이높은피보험자가가입하기위한방법의하나로, 특정질병또는특정신체부위를보장에서제외하는방법을말합니다.
보험금삭감 일반적인경우보다위험이높은피보험자가가입하기위한방법의하나로, 보험가입후기간이경과함에따라위험의크기및정도가점차감소하는위험에대해적용하여보험가입후일정기간내에보험사고가발생할경우미리정해진비율로보험금을감액하여지급하는방법을말합니다. 보험료할증 일반적인경우보다위험이높은피보험자가가입하기위한방법의하나로, 보험가입후기간이경과함에따라위험의크기및정도가점차증가하는위험또는기간의경과에상관없이일정한상태를유지하는위험에적용하는방법으로위험정도에따라주계약보험료이외에특별보험료를부가하는방법을말합니다. 3 회사는계약의청약을받고, 제 1 회보험료를받은경우에건강진단을받지않는계약은청약일, 진단계약은진단일 ( 재진단의경우에는최종진단일을말합니다 ) 부터 30 일이내에승낙하거나거절하여야하며, 승낙한경우에는보험증권을드립니다. 이경우 30 일이내에회사가승낙또는거절의통지를하지않으면승낙한것으로봅니다. 4 회사가제 1 회보험료를받고승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은금액을돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여평균공시이율에 1% 를더한이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 제 1 회보험료를신용카드로납입한계약의승낙을거절하는경우회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 5 이계약이제3항에의하여성립되었을경우에는 최초계약 이라하며, 이후이계약의보험기간종료후제24조 ( 계약의갱신및보험기간 ) 에의하여갱신된경우에는 갱신계약 이라합니다. 6 이계약의보장내용변경주기종료일이후제25조 ( 계약의보장내용변경주기및재가입 ) 에의하여계약이성립되었을경우에는 재가입 이라합니다. 이때성립된계약을 최초계약 이라하며, 이후갱신되는계약을 갱신계약 이라합니다. - 기준 : 가입나이 30 세 보장내용변경주기 (15 년 ) < 재가입예시 > 보장내용변경주기 (15 년 ) 최초가입재가입재가입최종최종최초갱신최초갱신최초 갱신 갱신계약계약계약계약계약계약계약 (2014.1.1) 계약체결일 (2015.1.1) 갱신일 (2028.12.31) 최종갱신계약의보험기간종료일 (2029.1.1) 재가입일 (2043.12.31) 최종갱신계약의보험기간종료일 (2044.1.1) 재가입일
제18조 ( 청약의철회 ) 1 계약자는보험증권을받은날부터 15 일이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 다음각호의어느하나에해당하는계약은철회할수없습니다. 1. 진단계약 2. 보험기간이 1년미만인계약 3. 전문보험계약자 * 가체결한계약 4. 청약을한날부터 30일이지난경우 전문보험계약자 보험계약에관한전문성, 자산규모등에비추어보험계약의내용을이해하고이행할능력이있는자로서 보험업법 제2조 ( 정의 ), 보험업법시행령 제6조의2( 전문보험계약자의범위등 ) 또는 보험업감독규정 제1-4조의2( 전문보험계약자의범위 ) 에서정한국가, 한국은행, 대통령령으로정하는금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자등을말합니다. 2 계약자는청약서의청약철회란을작성하여회사에제출하거나, 통신수단을이용하여제 1 항의청약을철회할수있습니다. 3 계약자가청약을철회하였을때에는회사는청약의철회를접수한날부터 3 일이내에납입한보험료를계약자에게돌려드리며, 보험료반환이늦어진기간에대해서는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 계약자가제 1 회보험료를신용카드로납입한계약의청약을철회하는경우에회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 4 청약을철회할때에이미보험금지급사유가발생하였으나계약자가그보험금지급사유가발생한사실을알지못한경우에는청약철회의효력이발생하지않습니다. 5 제1항에서보험증권을받은날에대한다툼이발생한경우회사가이를증명하여야합니다. 제19조 ( 약관교부및설명의무등 ) 1 회사는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내용을설명하여야하며, 청약후에지체없이약관및계약자보관용청약서를드립니다. 다만, 계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광기록매체 (CD, DVD 등 ), 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며, 계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계약 * 의경우, 회사는계약자의동의를받아다음중한가지방법으로약관의중요한내용을설명할수있습니다. 1. 인터넷홈페이지에서약관및그설명문 ( 약관의중요한내용을설명한문서 ) 을읽거나내려받게하는방법. 이경우계약자가이를읽거나내려받은것을확인한때에해당약관을드리고그중요한내용을설명한것으로봅니다. 2. 전화를이용하여청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약을체결하는데필요한사항을질문하거나설명하는방법. 이경우계약자의답변과확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 통신판매계약 전화, 우편, 인터넷등통신수단을이용하여체결하는계약을말합니다.
2 다음의어느하나의경우계약자는계약이성립한날부터 3개월이내에계약을취소할수있습니다. 1. 회사가제1항에따라제공하여야할약관및계약자보관용청약서를계약자가청약할때계약자에게전달하지않았거나약관의중요한내용을설명하지않은경우 2. 계약을체결할때계약자가청약서에자필서명을하지않은경우 ( 자필서명에는도장을찍는날인과 전자서명법 제2조제2호또는제3호에따른전자서명또는공인전자서명을포함합니다 ) 3 제 2 항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우에다음의어느하나에해당할때에는자필서명을생략할수있으며, 제 1 항에따른음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자보관용청약서를전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 피보험자및보험수익자가동일한계약의경우 2. 계약자, 피보험자가동일하고보험수익자가계약자의법정상속인인계약의경우 3. 계약자와피보험자가동일하고보험금이비영리법인에기부되는계약 4 제 2 항에따라계약이취소된경우회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 5 회사는관계법규에따라피보험자가될사람이다른실손의료보험계약을체결하고있는지를확인하고, 그결과피보험자가될사람이다른실손의료보험계약의피보험자로되어있는경우에는보상방식등을구체적으로설명하여드립니다. 6 회사가제 5 항에따른의무를이행하지않아계약자가다수의실손의료보험에가입한경우계약자는계약을취소할수있고, 계약이취소된경우이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 제20조 ( 계약의무효 ) 1 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되거나초과되었을경우에는계약을무효로하며, 이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는해당계약은유효한계약으로보며, 이미납입한보험료는돌려드리지않습니다. 2 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우및회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 제21조 ( 계약내용의변경등 ) 1 계약자는회사의승낙을받아다음의사항을변경할수있습니다. 이경우회사는승낙사실을서면등으로알리거나보험증권의뒷면에적어드립니다. 1. 보험료의납입주기, 납입방법 2. 계약자 3. 그밖의계약내용
2 계약자는보험수익자를변경할수있으며이경우에는회사의승낙이필요하지않습니다. 다만, 변경된보험수익자가회사에권리를대항하기위해서는계약자가보험수익자가변경되었음을회사에통지하여야합니다. 설명 보험금지급사유가발생한경우회사가보험금을지급하는대상은다음과같습니다. 1) 계약자가보험수익자가변경되었음을회사에알리기이전 : 변경전보험수익자 2) 계약자가보험수익자가변경되었음을회사에알린이후 : 변경후보험수익자 보험수익자가변경되었더라도회사에알리지않았다면회사는변경된보험수익자에게보험금을지급하지않을수있으니, 보험수익자를변경할때에는회사에알려주시기바랍니다. 3 제 2 항에따라보험수익자를변경하려는계약자는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자가서면으로동의하여야합니다. 4 제 1 항에따라계약자가변경된경우회사는변경된계약자에게보험증권및약관을드리고, 변경된계약자가요청하는경우약관의중요한내용을설명하여드립니다. 제22조 ( 보험나이등 ) 1 이약관에서피보험자의나이는보험나이 * 를기준으로합니다. 2 제1항의보험나이는계약일현재피보험자의실제만나이를기준으로 6개월미만의끝수는버리고 6개월이상의끝수는 1년으로하여계산하며, 이후매년계약해당일에나이가증가하는것으로합니다. 다만, 해당연도의계약해당일이없는경우에는해당월의마지막날을계약해당일로합니다. 3 피보험자의나이또는성별에관한기재사항이신분증 ( 주민등록증, 운전면허증, 사진이붙은정부기관발행신분증 ) 에기재된사실과다른경우에는정정된나이또는성별에해당하는보험금및보험료로변경합니다. 보험나이 보험료산정의기준이되는나이로써, 피보험자의출생일부터보험계약일까지의기간을기준으로합니다. 보험나이계산예시 생년월일 : 1989 년 10월 2일, 현재 ( 계약일 ): 2016 년 4월 13일 2016년 4월 13일 - 1989년 10월 2일 = 26년 6월 11일 = 27세 제23조 ( 계약의소멸 ) 1 피보험자가사망하여이약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이계약은그때부터효력이없으며, 보험료및책임준비금산출방법서 * ( 이하 산출방법서 라합니다 ) 에따른미경과보험료적립금이있는경우회사는이를계약자에게지급합니다. 보험료및책임준비금산출방법서 보험회사의기초서류중하나로서보험약관에서보장하는위험에대하여보험료, 책임준비금등이적정하게계산될수있도록산출기초율 을사용하여계산한방법을기재하는서류입니다.
산출기초율 : 계약체결비용및계약관리비용, 이율및위험률등 2 제 1 항의미경과보험료적립금지급사유가발생한경우계약자는제 7 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과관련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는제 8 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 별표 2 참조 ) 와같이계산합니다. 3 제1항의 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고 * 를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 실종선고 어떤사람의생사불명의상태가일정기간이상계속될때이해관계가있는사람의청구에의해사망한것으로인정하고신분이나재산에관한모든법적관계를확정시키는법원의결정 제24조 ( 계약의갱신및보험기간 ) 1 이계약의보험기간은 1년만기갱신으로합니다. 2 계약자가이계약의보험기간종료일 15일전까지이계약을계속유지하지않는다는뜻을회사에통지하지않으면이계약은갱신되어계속유지되는것으로합니다. 다만, 제30조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ] 에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간내에갱신전계약의보험료및갱신계약의제1회보험료를납입하지않으면이계약은갱신되지않습니다. 3 최종갱신계약의보험기간종료일은피보험자의최초 ( 재 ) 가입나이에보장내용변경주기를더한나이의계약해당일전일로합니다. 4 제2항에도불구하고이계약의보험기간종료일이제3항에서정한최종갱신계약의보험기간종료일과같은경우에는이계약을갱신할수없습니다. 다만, 제25조 ( 계약의보장내용변경주기및재가입 ) 에의하여회사가정하는방법에따라재가입할수있습니다. 5 갱신계약의경우제26조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 제1항에도불구하고이계약이갱신되기직전계약 ( 이하 갱신전계약 이라합니다 ) 의보험기간종료일의다음날 ( 이하 갱신일 이라합니다 ) 을보장개시일로합니다. 6 갱신계약에대하여는갱신일현재의보험요율 ( 종합보장형, 상해보장형의경우에는피보험자의직업또는직무위험등급에따라산출된보험요율을말함 ) 을적용하며, 그보험요율은나이의증가, 의료수가의변동, 위험률의변동등의사유로인하여변동될수있습니다. 7 제6항에따라보험료가변경되는경우에는이계약의보험기간종료일 30일전까지계약자에게관련내용을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹취 ) 또는전자문서등으로안내하여드립니다. 제 25 조 ( 계약의보장내용변경주기및재가입 ) 1 이계약의보장내용변경주기란계약의보장내용 [ 보장범위및자기부담금등 ( 이하 보장내용 이라합니다 )] 이관련법령, 금융위원회의명령, 표준약관등에따라변경될수있는주기를말하
며 15 년으로합니다. 재가입시재가입종료나이인 100 세까지의잔여기간이 15 년미만인경우, 그 잔여기간을보장내용변경주기로합니다. < 보장내용변경주기예시 > - 기준 : 가입나이 30 세인경우 보장내용 보장내용 보장내용 변경주기 (15 년 ) 변경주기 (15 년 ) 변경주기 (10 년 ) 최초가입 재가입 재가입 (2014.1.1) 계약체결일 (2028.12.31) 보장내용변경주기종료일 (2073.12.31) 보장내용변경주기종료일 (2083.12.31) 보장내용변경주기종료일 (100세계약해당일의전일 ) 2 회사는계약체결시계약자에게보장내용변경주기종료일이후재가입시인수조건을설명하고, 보장범위및자기부담금등이재가입시점의관련법령, 금융위원회의명령, 표준약관등에따라변경될수있음을안내하여야합니다. 3 계약이다음각호의조건을충족하고계약자가보장내용변경주기종료일전까지재가입의사를표시한때에는회사가정한절차에따라계약자는보장내용변경주기종료일의다음날로재가입할수있습니다. 가. 재가입일에있어서피보험자의나이가회사가최초가입당시정한나이의범위내일것나. 재가입전계약의보험료가정상적으로납입완료되었을것 4 이계약의자동갱신종료후계약자가재가입을원하는경우계약자는재가입시점에서회사가판매하는실손의료보험상품으로가입을할수있으며, 회사는이를거절할수없습니다. 5 회사는계약자에게보장내용변경주기종료일이전까지 2회이상재가입요건, 보장내용변경내역, 보험료수준, 재가입절차및재가입의사여부를확인하는내용등을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹취 ) 또는전자문서등으로알려드리고, 재가입일전일까지계약자로부터별도의의사표시가없을때에는재가입하지않는것으로봅니다. 다만, 회사의안내가계약자에게도달하지않은경우는그러하지않습니다. 6 회사가제5항에의한안내를전자문서로안내하고자할경우에는계약자의서면에의한동의를얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지않은것으로확인되는경우에는제5항에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다.
제 7 관보험료의납입 제26조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 1 회사는계약의청약을승낙하고계약자로부터제1회보험료를받은때부터이약관에서정한바에따라보장을합니다. 또한, 회사가청약과함께제1회보험료를받은후승낙한경우에도제 1회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 다만, 계약자가제1회보험료를자동이체또는신용카드로납입하는경우에는자동이체신청및신용카드매출승인에필요한정보를제공한때를제1회보험료를받은때로하며, 계약자에게책임이있는사유로자동이체또는매출승인이불가능한경우에는보험료가납입되지않은것으로봅니다. 2 회사가청약과함께제1회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일 * 부터이약관에서정하는바에따라보장을합니다. 보장개시일 회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고제1회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께제1회보험료를받은경우에는제1회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 3 회사는제 2 항에도불구하고다음의어느하나에해당하는경우에는보장을하지않습니다. 1. 제13조 ( 계약전알릴의무 ) 에따라계약자또는피보험자가회사에알린내용또는건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 2. 제15조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를준용하여회사가보장을하지않을수있는경우 3. 진단계약에서보험금지급사유발생시까지피보험자가진단을받지않은경우. 다만, 진단계약에서진단을받지않은경우라도상해로보험금지급사유가발생한경우에는보장을해드립니다. 4 계약이갱신되는경우에는제 1 항부터제 3 항까지의규정에따른보장은기존계약에의한보장이종료하는때부터적용합니다. 제27조 ( 제2회이후보험료의납입 ) 계약자는제 2 회부터의보험료를납입기일까지납입하여야하며, 계약자가보험료를납입한경우회사는영수증을발행하여드립니다. 다만, 금융회사 ( 우체국을포함합니다 ) 를통하여보험료를납입한경우에는그금융회사가발행한증명서류를영수증으로대신합니다. 납입기일 계약자가제2회부터의보험료를납입하기로한날을말합니다. 제28조 ( 갱신계약보험료의납입 ) 1 계약자는제24조 ( 계약의갱신및보험기간 ) 제2항에정한바에따라계약을갱신하는경우갱신계약의보험료를납입하여야합니다. 2 갱신계약의제1회이후보험료납입기일은갱신전계약을준용합니다.
제29조 ( 보험료의자동대출납입 ) 1 계약자는제30조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ] 에따른보험료의납입최고 ( 독촉 ) 기간이지나기전까지보험료의자동대출납입 * 을신청할수있으며, 이경우제37조 ( 보험계약대출 ) 제1항에따른보험계약대출금으로보험료가자동으로납입되어계약은유효하게지속됩니다. 다만, 계약자가서면외에인터넷또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로자동대출납입을신청할경우회사는자동대출납입신청내용을서면또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로계약자에게알려드립니다. 자동대출납입 보험료를제때에내기곤란한경우, 가입한보험상품의해지환급금범위내에서납입할보험료상당액을자동적으로대출하여이를보험료납입에충당하는서비스를말합니다. 2 제1항의규정에따른대출금과보험료의자동대출납입일의다음날부터그다음보험료의납입최고 ( 독촉 ) 기간까지의이자 ( 보험계약대출이율이내에서회사가별도로정하는이율을적용하여계산 ) 를합산한금액이해당보험료가납입된것으로계산한해지환급금과계약자에게지급할기타모든지급금의합계액에서계약자의회사에대한모든채무액을뺀금액을초과하는경우에는보험료의자동대출납입을더는할수없습니다. 3 제 1 항과제 2 항에따른보험료의자동대출납입기간은최초자동대출납입일부터 1 년을한도로하며, 그이후의기간에대한보험료의자동대출납입을위해서는제 1 항에따라재신청을하여야합니다. 4 보험료의자동대출납입이이루어진경우에도자동대출납입전납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날부터 1 개월이내에계약자가계약의해지를청구하였을때에는회사는보험료의자동대출납입이없었던것으로하여제 36 조 ( 해지환급금 ) 에따른해지환급금을지급합니다. 5 회사는자동대출납입이종료된날부터 15 일이내에자동대출납입이종료되었음을서면, 전화 ( 음성녹음을포함합니다 ) 또는전자문서 ( 문자메시지를포함합니다 ) 등으로계약자에게안내하여드립니다. 제30조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ] 1 계약자가제 2 회부터의보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 [ 납입최고기간의마지막날이영업일이아닐때에는최고 ( 독촉 ) 기간은그다음날까지로합니다 ] 으로정하여다음사항에대하여서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 계약이해지되기전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상합니다. 1. 계약자 ( 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용 2. 납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계약이해지된다는내용. 이경우계약이해지되면즉시해지환급금에서보험계약대출원금과이자가차감된다는내용을포함합니다. 2 회사가제1항에따른납입최고 ( 독촉 ) 등을전자문서로안내하려는경우에는계약자에게서면,
전자서명법 제2조제2호에따른전자서명또는같은법제2조제3호에따른공인전자서명으로동의를받아수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 3 회사는제 2 항에따른확인결과전자문서가수신되지않은것을알았을때에는제 1 항에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 4 제 1 항에따라계약이해지된경우에는제 36 조 ( 해지환급금 ) 에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제31조 [ 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )] 1 제30조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ] 에따라계약이해지되었으나계약자가해지환급금을받지않은경우 ( 보험계약대출등에따라해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날부터 3년이내에회사가정한절차에따라계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사가부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에는계약자는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날까지의연체된보험료에평균공시이율에 1% 를더한이율의범위내에서각상품별로회사가정하는이율로계산한금액을더하여납입하여야합니다. 부활( 효력회복 ) 계약의효력이상실된후다시원계약의내용대로효력을유지하기위해계약을되살리는일 2 제1항에따라해지계약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는제13조 ( 계약전알릴의무 ), 제15조 ( 알릴의무위반의효과 ), 제16조 ( 사기에의한계약 ), 제17조 ( 보험계약의성립 ) 및제26조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 를준용합니다. 3 제1항에서정한해지계약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우라도계약자또는피보험자가최초계약청약시제13조 ( 계약전알릴의무 ) 및제14조 ( 상해보험계약후알릴의무등 ) 를위반한경우에는제15조 ( 알릴의무위반의효과 ) 가적용됩니다. 제32조 [ 강제집행등으로인하여해지된계약의특별부활 ( 효력회복 )] 1 회사는계약자의해지환급금청구권에대한강제집행, 담보권실행, 국세및지방세체납처분절차에따라계약이해지된경우해지당시의보험수익자가계약자의동의를받아계약해지로회사가채권자에게지급한금액을회사에지급하고제 21 조 ( 계약내용의변경등 ) 제 1 항의절차에따라계약자명의를보험수익자로변경하여계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있음을보험수익자에게통지하여야합니다. 2 회사는보험수익자가제 1 항에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을한경우이를승낙하며, 계약은청약한때부터특별부활 ( 효력회복 ) 됩니다. 3 회사는제 1 항의통지를지정된보험수익자에게하여야합니다. 다만, 법정상속인이보험수익자로지정된경우회사는제 1 항의통지를계약자에게할수있습니다. 4 회사는제 1 항의통지를계약이해지된날부터 7 일이내에하여야합니다. 다만, 회사의통지가 7 일이지나보험수익자에게도달하고이후그보험수익자가제 1 항에따른계약자명의변경
신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우에는계약이해지된날부터 7 일이되는날에특별부활 ( 효력회복 ) 됩니다. 5 보험수익자는통지를받은날 ( 제 3 항에따라계약자에게통지된경우에는계약자가통지를받은날을말합니다 ) 부터 15 일이내에제 1 항의절차를이행할수있습니다. 제 8 관계약의해지및해지환급금등 제 33 조 ( 계약자의임의해지 ) 계약자는계약이소멸하기전에언제든지계약을해지할수있으며, 계약이해지된경우회사는 제 36 조 ( 해지환급금 ) 에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제34조 ( 중대사유로인한해지 ) 1 회사는다음과같은사실이있을경우에는그사실을안날부터 1 개월이내에계약을해지할수있습니다. 1. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금 ( 보험료납입면제를포함합니다 ) 을지급받을목적으로고의로상해또는질병을발생시킨경우 2. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것을적었거나그서류또는증거를위조또는변조한경우. 다만, 이미보험금지급사유가발생한경우에는보험금지급에영향을미치지않습니다. 예시 피보험자가 10일간입원하였음에도불구하고입원확인서를변조하여입원일수 30일에해당하는보험금을청구한경우, 회사는그사실을안날부터 1개월이내에계약을해지할수있습니다. 다만, 이경우에도입원일수 10일을기준으로계산한보험금을지급합니다. 2 회사는제 1 항에따라계약을해지한경우그사실을계약자에게통지하고제 36 조 ( 해지환급 금 ) 에따른해지환급금을지급합니다. 제35조 ( 회사의파산선고와해지 ) 1 회사가파산의선고를받은경우계약자는계약을해지할수있습니다. 2 제 1 항에따라해지하지않은계약은파산선고후 3 개월이지나면그효력을잃습니다. 3 제 1 항에따라계약이해지되거나제 2 항에따라계약이효력을잃는경우회사는제 35 조 ( 해지환급금 ) 에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 36 조 ( 해지환급금 ) 이계약은해지환급금이없습니다. 다만, 이계약의산출방법서에따른미경과보험료적립금이있 는경우회사는이를계약자에게지급하여드립니다.
제37조 ( 보험계약대출 ) 1 계약자는이계약의해지환급금범위내에서회사가정한방법에따라대출을받을수있습니다. 다만, 순수보장성보험등보험상품의종류에따라보험계약대출이제한될수도있습니다. 2 계약자는제 1 항에따른보험계약대출금과그이자를언제든지상환할수있습니다. 3 계약자가보험금, 해지환급금등의지급사유가발생한날에보험계약대출금과그이자를상환하지않은경우회사는그지급금에서보험계약대출의원금과이자를차감할수있습니다. 4 제 3 항에도불구하고제 30 조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ] 에따라계약이해지되는경우회사는즉시해지환급금에서보험계약대출의원금과이자를차감합니다. 5 회사는보험수익자에게보험계약대출사실을통지할수있습니다. 제 38 조 ( 배당금의지급 ) 이계약은무배당보험이므로계약자배당금이없습니다. 제 9 관다수보험의처리등 제39조 ( 다수보험의처리 ) 1 다수보험의경우각계약의보상대상의료비및보상책임액에따라제2항에서정한방법으로계산된각계약의비례분담액을지급합니다. 2 각계약의보상책임액합계액이각계약의보상대상의료비중최고액에서각계약의피보험자부담공제금액중최소액을차감한금액을초과한다수보험은아래의산출방식에따라각계약의비례분담액을계산합니다. 이경우입원, 외래, 처방조제를각각구분하여계산합니다. 각계약별비례분담액 = ( 각계약의보상대상의료비중최고액 각계약의피보험자부담공제금액중최소액 ) X 각계약별보상책임액 각계약별보상책임액을합한금액 제40조 ( 연대책임 ) 1 2009년 10월 1일이후에신규로체결된보험수익자가동일한다수보험의경우보험수익자는보험금전부또는일부의지급을다수보험이체결되어있는회사중한회사에청구할수있고, 청구를받은회사는해당보험금을이계약의지급한도내에서지급합니다. 2 제 1 항에따라보험금을지급한회사는보험수익자가다른회사에대하여가지는해당보험금청구권을취득합니다. 다만, 회사가지급한금액이보험수익자가다른회사에청구할수있는보험금의일부인경우에는해당보험수익자의보험금청구권을침해하지않는범위에서그권리를취득합니다.
제 10 관분쟁의조정등 제 41 조 ( 분쟁의조정 ) 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자나그밖의기타이해관계인과회사는금융감독원장 에게조정을신청할수있습니다. 제 42 조 ( 관할법원 ) 이계약에관한소송및민사조정은계약자의주소지를관할하는법원이하는것으로합니다. 다 만, 회사와계약자가합의하여관할법원을달리정할수있습니다. 제43조 ( 소멸시효 ) 보험금청구권, 만기환급금청구권, 보험료반환청구권, 해지환급금청구권, 책임준비금 * 반환청구권및배당금청구권은 3 년간행사하지않으면소멸시효 * 가완성됩니다. 소멸시효는해당청구권을행사할수있는때로부터진행합니다. 책임준비금 장래의보험금, 해지환급금등을지급하기위하여계약자가납입한보험료중일정액을회사가적립해둔금액을말합니다. 소멸시효 일정기간동안권리를행사하지않으면, 그권리가없어지는법적효과를가져오는제도입니다. 원칙적으로, 보험사고가발생한후 3년간 ( 예를들면, 2016 년 4월1일에보험사고발생시 2019년 3월 31일까지 ) 보험금등을청구하지않는경우소멸시효완료로보험금등을지급받지못할수있습니다. 제44조 ( 약관의해석 ) 1 회사는신의성실의원칙에따라공정하게약관을해석하며, 계약자에따라다르게해석하지않습니다. 2 회사는약관의뜻이명백하지않은경우에는계약자에게유리하게해석합니다. 3 회사는보상하지않는사항등계약자나피보험자에게불리하거나부담을주는내용은확대하여해석하지않습니다. 제45조 ( 회사가제작한보험안내자료등의효력 ) 보험설계사등이모집과정에서사용한회사제작의보험안내자료 ( 계약의청약을권유하기위하여만든자료등을말합니다 ) 의내용이약관의내용과다른경우에는계약자에게유리한내용으로계약이성립된것으로봅니다. 제46조 ( 회사의손해배상책임 ) 1 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사또는대리점에책임이있는사유로계약자, 피보험자및보험수익자에게손해를입힌경우에는관계법령등에따라손해를배상할책임을집니다.
2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소송을제기하여계약자, 피보험자또는보험수익자에게손해를입힌경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다. 3 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게불공정한합의로보험수익자에게손해를입힌경우에도회사는제 2 항에따라손해를배상할책임을집니다. 4 회사가제 19 조 ( 약관교부및설명의무등 ) 제 5 항에따른의무를이행하지않아계약자가다수의실손의료보험에가입한경우, 회사는계약자에게손해를배상할책임을집니다. 5 회사가제 4 항에따라계약자에게손해를배상할책임이발생한경우계약자는이계약 ( 또는특별약관 ) 의최초계약일부터 5 년이내에회사에손해배상을청구할수있고, 이계약의최초계약일부터손해배상을청구하기전까지납입한보험료와이에대한이자 ( 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액 ) 를합한금액을손해배상액으로합니다. 제47조 ( 개인정보보호 ) 1 회사는이계약과관련된개인정보를이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여 개인정보보호법 *, 신용정보의이용및보호에관한법률 * 등관계법령에서정한경우를제외하고계약자, 피보험자또는보험수익자의동의없이수집, 이용, 조회또는제공하지않습니다. 다만, 회사는이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여위관계법령에따라계약자및피보험자의동의를받아다른보험회사및보험관련단체등에개인정보를제공할수있습니다. 개인정보보호법 국가나공공기관이수집 관리하고있는개인정보를보호하기위한법으로, 정보통신서비스를이용하는자의개인정보를보호하고정보통신망을건전하고안전하게이용할수있는환경을조성하여국민생활을향상시키고공공복리를증진할목적으로제정된법률 신용정보의이용및보호에관한법률 신용정보회사의업무영역을확대하고, 신용정보주체의자기정보통제권을보강하여개인의사생활보호를강화하며, 신용조회회사등에신용정보를보호하기위한엄격한내부통제절차를마련하도록하여신용정보활용에있어책임성을높여금융소비자의신뢰를높이기위해제정된법률 2 회사는계약과관련된개인정보를안전하게관리하여야합니다. 제 48 조 ( 준거법 ) 이계약은대한민국법에따라규율되고해석되며, 약관에서정하지않은사항은상법, 민법등 관계법령을따릅니다. 제49조 ( 예금보험에의한지급보장 ) 회사가파산등으로보험금등을지급하지못할경우에는 예금자보호법 * 에서정하는바에따라그지급을보장합니다. 예금자보호법 금융기관이파산등의사유로예금을지급할수없는상황에대처하기위하여예금보험제도등을효율적으로운영함으로써예금자를보호하고금융제도의안정성을유지하는데이바지함을목적으로하는