발간의말 우리나라에서심 뇌혈관계질환은지속적으로증가하는추세를보이고있을뿐만아니라의료비증가의주요원인으로일차의료기관에서의만성질환 ( 고혈압 당뇨병 이상지질혈증등 ) 환자에대한적절한치료및관리에대한중요성이부각되고있다. 이에사용자의견을최대한수렴하고반영하여국내진료현장에서쉽게적용할수있

발간등록번호 : 11-1352159-000560-14 일차의료용근거기반당뇨병임상진료지침

발간의말 우리나라에서심 뇌혈관계질환은지속적으로증가하는추세를보이고있을뿐만아니라의료비증가의주요원인으로일차의료기관에서의만성질환 ( 고혈압 당뇨병 이상지질혈증등 ) 환자에대한적절한치료및관리에대한중요성이부각되고있다. 이에사용자의견을최대한수렴하고반영하여국내진료현장에서쉽게적용할수있는일차의료용예방관리가이드라인을개발하고실행을활성화하는일은근거를기반으로하는표준화된양질의진료문화정착에실질적인도움을줄수있다. 또한과다진료및진료과오를줄이고, 적정치료율및관리율을향상시킴과동시에합병증발생시기지연및합병증발생률을감소시키는데에중요한역할을할수있다. 향후만성질환예방관리임상진료지침의보급및확산체계를구축하고, 활용도평가및성과모니터링을수행하여권고안사용의장애요인과부족한점을지속적으로보완해나가야할것이다. 특히본권고안이국내의료제도의틀안에서긍정적이고발전적인방향으로활용될수있다면바람직하겠다. 1970년대우리나라당뇨병환자의유병률은성인의 1% 를넘지않는수준이었다. 최근자료에의하면성인의 10% 선으로급증한것을알수있다. 당뇨병은빈곤에서풍요로전환할때가장생기기쉬운만성질환이다. 따라서향후상당기간당뇨병이우리나라에서주요한성인질환으로자리잡을것같다. 당뇨병은환자에따라매우다양한병인을가지고있어개별치료및생활습관관리가중요한질병이다. 최근유병률이늘어나면서질병에대한관심도많아지고이와더불어각종당뇨병치료제가계속개발되어임상에서사용할수있게되었다. 과거 10-20년전만하더라도당뇨병은수명을단축시킬수있는주요질환이었다. 하지만최근의학적발전과사회환경의발달, 새로운약제들의개발등을통해적극적으로관리만한다면과거보다는좀더조절이용이해질가능성을가진질환으로전환될것으로믿는다. 당뇨병환자의조기발견부터초기적극적관리를위해일차의료기관에서의역할은무엇보다중요하게되었다. 이책자가부디일선에서수고하시는의료진의진료에도움이되었으면하는마음이간절하다. 2014. 12. 2014. 12. 대한의학회회장 김동익 당뇨병임상진료지침제정위원회위원장 차봉수

일차의료용근거기반 당뇨병임상진료지침 당뇨병임상진료지침개발및발행 대한의학회 당뇨병임상진료지침개발주관학회 (2013~2014) 대한당뇨병학회 당뇨병임상진료지침개발참여학회 (2013) 대한내과학회 대한신장학회 대한비만학회 대한소아과학회 당뇨병임상진료지침개발참여학회 (2014) 대한내과학회 대한신장학회 대한비만학회 대한개원의협의회 대한소아과학회

당뇨병임상진료지침제정위원회 _2013 구분 추천학회명 성명 소속 전문과목 위원장 대한당뇨병학회 안유배 가톨릭의대성빈센트병원 내분비내과 위원 대한내과학회 박태선 전북대학교병원 내분비내과 위원 대한비만학회 김종화 세종병원 내분비내과 위원 대한신장학회 강영선 고려의대안산병원 신장내과 위원 대한소아과학회 채현욱 연세의대강남세브란스병원 소아청소년내분비 당뇨병임상진료지침제정위원회 _2014 구분 추천학회명 성명 소속 전문과목 위원장 대한당뇨병학회 차봉수 연세의대세브란스병원 내분비내과 위원 대한내과학회 박태선 전북대학교병원 내분비내과 위원 대한신장학회 유태현 연세의대세브란스병원 신장내과 위원 대한비만학회 김성수 충남대학교병원 가정의학과 위원 대한개원의협의회 이혁 중앙성모의원 내과개원의 간사 대한의학회임상진료지침연구사업단 신인순 대한의학회 KAMS 연구센터 보건학 ( 방법론 ) 간사 대한의학회임상진료지침연구사업단 신인순 대한의학회 KAMS 연구센터 보건학 ( 방법론 ) 당뇨병지침개발실무위원회 _2013 추천학회명 성명 소속 전문과목 대한당뇨병학회 안유배 가톨릭의대성빈센트병원 내분비내과 대한당뇨병학회 이정민 가톨릭의대성바오로병원 내분비내과 대한내과학회 박태선 전북대학교병원 내분비내과 대한내과학회 김수경 CHA의과학대분당차병원 내분비내과 대한비만학회 김종화 세종병원 내분비내과 대한비만학회 김성래 가톨릭의대부천성모병원 내분비내과 대한신장학회 김현욱 산본원광대병원 신장내과 대한신장학회 한금현 일산백병원 신장내과 대한소아과학회 채현욱 연세의대강남세브란스병원 소아청소년내분비 대한소아과학회 김재현 일산백병원 소아청소년내분비 당뇨병지침개발실무위원회 _2014 추천학회명 성명 소속 전문과목 대한당뇨병학회 차봉수 연세의대세브란스병원 내분비내과 대한당뇨병학회 이병완 연세의대세브란스병원 내분비내과 대한당뇨병학회 김상용 조선대학교병원 내분비대사내과 대한당뇨병학회 박석오 광명성애병원 내분비내과 대한당뇨병학회 김현민 중앙대학교병원 내분비내과 대한내과학회 박태선 전북대학교병원 내분비내과 대한내과학회 김수경 CHA의과학대분당차병원 내분비내과 대한신장학회 유태현 연세의대세브란스병원 신장내과 대한비만학회 김성수 충남대학교병원 가정의학과 대한비만학회 김종화 부천세종병원 내분비내과 대한소아과학회 채현욱 연세의대강남세브란스병원 소아청소년내분비 대한개원의협의회이혁중앙성모의원내과개원의 체계적근거검색및지침개발실무지원 _2013 체계적근거검색및지침개발실무지원 _2014 성명 소속 성명 소속 신의수서울아산병원의학도서실근거검색 정유민연구원, 대한의학회 KAMS 연구센터임상진료지침연구사업단행정및실무지원 신의수서울아산병원의학도서실근거검색 연지윤연구원, 대한의학회 KAMS 연구센터임상진료지침연구사업단행정및실무지원 6 7

근거수준의등급화권고초안도출의근거자료로사용된문헌 ( 혹은지침 ) 은다음의기준을적용하여진료지침개발그룹에서근거수준등급을네가지로분류하여제시하였음. 근거수준정의권고도출의근거가명백한경우 A 1개이상의무작위임상연구 (RCT) 혹은메타분석 (Meta-analysis) 혹은체계적문헌고찰 (SR) 권고도출의근거가신뢰할만한경우 B 1개이상의잘수행된환자대조군연구혹은코호트연구와같은비무작위임상연구 (Non-RCT) 권고도출의근거가있으나신뢰할수는없는경우 C 관찰연구, 증례보고와같은낮은수준의관련근거 D 권고도출의근거가임상경험과전문성을기반으로한전문가의견 (expert opinion) 인경우 근거수준 G: 권고도출의근거가양질의임상진료지침인경우권고의등급화및표기권고의등급화기준은 modified GRADE(Grading of Recommendations Assessments, Development and Evaluation) 방법을사용하였으며, 진료지침개발그룹에서근거수준, 편익과위해, 진료현장에서의활용도와같은요소들을종합적으로반영하는방법으로권고등급을분류하여제시하였음. 근거수준은낮지만편익이명백하거나혹은사용자의견조사결과진료현장에서의활용도가높은것으로평가된권고에대해서는제정위원회및집필위원회에서합의하여권고등급을일부상향조정하여제시하였음. 권고등급정의권고의표기 Ⅰ. 당뇨병의총론 13 1. 당뇨병의분류 15 2. 당뇨병의진단기준 17 3. 임신성당뇨병의진단기준 18 4. 대사증후군의진단기준 20 5. 당뇨병의선별검사 23 6. 당뇨병의예방 24 Ⅱ. 당뇨병의관리 25 1. 혈당조절의목표 27 2. 혈당조절의모니터링및평가 30 3. 임상영양요법 32 4. 운동요법 34 5. 당뇨병치료제 36 6. 백신접종 40 7. 당뇨병자가관리교육 41 8. 저혈당관리 43 9. 당뇨병환자의이상지질혈증 45 10. 당뇨병환자의고혈압 48 목차 CONTENTS Class I Class IIa Class IIb 근거수준 (A) 과편익이명백하고, 진료현장에서활용도가높은권고의경우 근거수준 (B) 과편익이신뢰할만하고, 진료현장에서활용도가높거나보통인권고의경우 근거수준 (C 혹은 D) 과편익을신뢰할수없으나, 진료현장에서활용도가높거나보통인권고의경우 권고함 (Is recommended) 고려함 (Should be considered) 고려할수있음 (May be considered) Ⅲ. 당뇨병과합병증 51 1. 심혈관질환위험인자평가 53 2. 당뇨병성신증 1 58 3. 당뇨병성신증 2 61 Class III 근거수준 (C 혹은 D) 을신뢰할수없고, 위해한결과를초래할수있으면서, 진료현장에서활용도가낮은권고의경우 권고되지않음 (Is not recommended) 8 9

목차 표목차 4. 당뇨병성망막병증 64 5. 당뇨병성신경병증 66 6. 당뇨병의급성합병증 70 Ⅳ. 당뇨병과특수상황 71 1. 당뇨병환자에서의암선별검사 73 2. 소아청소년기당뇨병 1 75 3. 소아청소년기당뇨병 2 77 4. 노인당뇨병 79 5. 당뇨병과임신 81 6. 특별한상황에서의관리 84 CONTENTS 표 1. 미국심장학회 (American Heart Association) 와 21 세계당뇨병연맹 (International Diabetes Federation) 의대사증후군진단기준 (Harmonizing definition, 2009) 표 2. 한국인대사증후군의진단권고안 21 표 3. 당뇨병동반질환에따른권장운동및금기운동 35 표 4. TC 또는 LDL-C 카테고리를사용한 89 남성용 CHD score sheet: 프래밍험위험지수 표 5. TC 또는 LDL-C 카테고리를사용한 91 여성용 CHD score sheet: 프래밍험위험지수 표 6. NCEP-ATPⅢ 에의한주요위험인자의점수화와향후 10 년의 CHD 위험도예측 93 CONTENTS Ⅴ. 참고자료 87 Ⅵ. 권고도출자료원 99 그림목차 그림 1. 심혈관질환고위험군에서향후 10 년내에발생할수있는 95 Ⅶ. 부록 109 심혈관질환의사망위험률 ( 총콜레스테롤에근거한도표 ) 그림 2. 심혈관질환저위험군에서향후 10 년내에발생할수있는 96 심혈관질환의사망위험률 ( 총콜레스테롤에근거한도표 ) 그림 3. 당뇨병성신경병증의진단알고리즘 67 그림 4. 당뇨병성신경병증통증에대한약물요법 68 10 11

Ⅰ. 당뇨병의총론 1. 당뇨병의분류 2. 당뇨병의진단기준 3. 임신성당뇨병의진단기준 4. 대사증후군의진단기준 5. 당뇨병의선별검사 6. 당뇨병의예방 01

Ⅰ. 당뇨병의총론 Ⅰ. 당뇨병의총론 1. 당뇨병의분류 분류분류기준권고등급근거수준권고도출자료원 제1형당뇨병 1) 제2형당뇨병 2) 기타당뇨병 3) 임신성당뇨병 4) ( 임신중진단된당뇨병 ) 췌장베타세포파괴에의한인슐린결핍으로발생한당뇨병 1 면역매개성 2 특발성인슐린분비및작용의결함에의해발생한당뇨병 1 베타세포기능의유전적결함 2 인슐린작용의유전적결함 3 췌장외분비기능장애 4 내분비질환 5 간질환 6 약물유발 7 감염 8 드문형태의면역매개당뇨병 9 당뇨병과동반될수있는기타유전적증후군 Ⅰ A 1, 2 14 15

Ⅰ. 당뇨병의총론 1) 제1형당뇨병은인슐린을분비하는췌장의베타세포가서서히파괴되어결국인슐린분비가없어지는질환이다. 자가면역질환의한형태로나타날수있으며이경우대부분자가항체 (anti-gad 항체 ) 가양성으로나타난다. 하지만자가면역성을증명할수없는특발성의경우일반적으로인슐린결핍이비교적서서히진행되어초기에는제2형당뇨병과구분이어려울수도있다. 제1형당뇨병은전연령에걸쳐발생하며우리나라에서도최근발생률이증가하는추세다. 1 2. 당뇨병의진단기준 당뇨병의진단기준 1) 진단기준권고등급근거수준권고도출자료원 2) 제2형당뇨병은인슐린저항성 ( 인슐린의작용감소 ) 과인슐린의분비량부족으로초래되는질환이다. 이두가지병인은모든당뇨병환자들에게서반드시존재한다. 하지만인슐린저항성이좀더우세한경우 ( 예를들면비만증동반 ) 와인슐린분비결핍 ( 예를들면저체중인경우 ) 이더우세한경우로나누어지기도한다. 1 복잡한병인을고려하면모든환자들에게서인슐린저항성과인슐린분비능을같이고려하면서치료해야장기적인혈당관리가가능하다. 3) 기타당뇨병또는이차성당뇨병은어떤특정한원인에의해당뇨병상태로진행하는경우를말하는데대부분당뇨병이발생하기쉬운유전적또는환경적 ( 비만, 노화등 ) 조건을가진경우가대부분이다. 따라서원인이해결되고혈당이개선되어도차후고혈당이발생할가능성이높으므로이에대한관리가필요하다. 4) 임신성당뇨병은임신중에발견된당뇨병을지칭하며임신기간은물론, 출산후에도장기적으로당뇨병발생을예방하는조치를취해야한다. 1,2 참고문헌 1 공복혈당 126 mg/dl ( 이기준은명백한고혈당이아니라면, 다른날에검사를반복하여확인한다.) 2 당뇨병의전형적인증상 ( 다뇨, 다음, 설명되지않는체중감소 ) 과임의혈당 200 mg/dl 3 75 g 경구당부하검사후 2시간혈당 200 mg/dl 4 당화혈색소 6.5% 당뇨병전단계의진단기준 1 정상혈당은최소 8시간이상음식을섭취하지않은상태에서 공복혈당 100 mg/dl 미만, 75 g 경구당부하 2시간후혈당 140 mg/dl 미만이다. 2 공복혈당장애진단기준은공복혈당 100-125 mg/dl이다. 3 내당능장애진단기준은 75 g 경구당부하 2시간후혈장혈당 140-199 mg/dl 이다. Ⅰ A 2, 3 Ⅰ A 2, 3 1. 대한당뇨병학회. 2013 당뇨병진료지침. 2013. 2. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2013. Diabetes Care 2013;36(1):S11-66. 1) 세계에서당뇨병유병률이가장높은민족들중의하나인피마인디언을대상으로한연구에서, 공복혈당이 116 mg/dl 이상과식후 2 시간혈당 185 mg/dl 이상일때당뇨병성망막증의발생이급격히증가하였다. 1 이연구와연계하여고혈당으로인한합병증이발생할수있는기준을당뇨병진단기준으로확정하였다. 공복혈당 126 mg/dl 에해당하는식후 2 시간혈당평균이 200 mg/dl 이며, 이런정도의혈당이안정적으로 유지될경우당화혈색소치 6.5% 에해당하게된다. 참고문헌 1. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. America Diabetes Association. Diabetes Care 2002;25(1):S5-20. 16 17

Ⅰ. 당뇨병의총론 3. 임신성당뇨병의진단기준 권고적용군 (Population) 모든산모진료환경 (Healthcare setting) 외래 중재 / 실행지표 (Intervention) 비교지표 (Comparator) 혈당검사, 경구당부하검사 혈당검사, 경구당부하검사미시행 결과물 (Outcome) 주산기합병증 ( 태아및산모 ) 권고내용권고등급근거수준권고도출자료원 1) 임신성당뇨병은임신중에처음시작되었거나발견되는당불내성 (carbohydrate intolerance) 으로정의되어왔으나, 1 2010년 International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) Consensus Panel 보고서에서는첫산전방문시에발견되는당뇨병은임신성당뇨병이아닌기왕의당뇨병으로규정하였다. 1 임신성당뇨병은임신과관련된합병증으로 3-14% 에서발생하며, 임신중에발생하는가장흔한내과적합병증의하나이다. 임신성당뇨병은임신성고혈압, 분만시손상, 난산, 산모의당뇨병발생과관련이있고거대아, 신생아저혈당, 신생아골절및신경손상등주산기합병증등을유발하며장기적으로는자녀의비만과당뇨병의위험을증가시킨다고알려져왔다. 임신성당뇨병을진단하고치료함으로써위와같은주산기합병증을감소시킬수있는가에대한자료가많지않지만, 최근의무작위임상시험에서임신성당뇨병을치료함으로써주산기이환율이감소된다는것이증명되었다. 그러나아직까지도임신성당뇨병의선별검사와진단기준에대하여논란이계속되고있다. 선별검사 모든산모를대상으로첫산전방문시기왕의당뇨병여부에대한검사 ( 공복혈당, 무작위혈당혹은당화혈색소측정 ) 를시행하도록권고한다. 이전에당뇨병이나임신성당뇨병 1) 으로진단받지않은산모인경우임신 24-28주에 2시간 75 g 경구당부하검사시행을고려한다 (1단계접근법, one step approach). 기존의 2단계접근법 (two step approach) 을이용할경우는 50 g 당부하 1시간후혈당 140 mg/dl 이상 ( 고위험산모의경우 130 mg/dl) 이면선별검사양성으로판정하여 100 g 경구당부하검사시행을고려한다. 진단기준 Ⅰ A 1, 2, 76 IIa B 1, 2 IIa D 1 2) 임신성당뇨병의선별검사로는임신 24-28주에 2시간 75 g 경구당부하검사가추천된다. 임신성당뇨병의진단은공복혈당 92 mg/dl 이상, 1시간혈당 180 mg/dl 이상, 2시간혈당 153 mg/dl 이상중하나만만족하면된다. 2 이는 HAPO 연구결과, 산모의높은혈당치와합병증발생의위험도가특정한한계치없이연속적인상관관계에있음이반영된것이다. 새로운진단기준은신생아체중 >90th percentile, 제대혈 C-peptide >90th percentile, 체지방률 >90th percentile의위험도를평균혈당군에비해 1.75배증가시키는수치로결정되었다. 2 3) 기존의임신성당뇨병의진단은 1단계접근법과 2단계접근법이혼용되어사용되어왔으며선별검사의고위험군만을선택하는선택적선별검사 (selective screening) 와모든임신부에서시행하는일반적선별검사 (universal screening) 로양분되어있었다. 3 그런데 2010 IADPSG 보고서는모든임산부를대상으로 1단계접근법시행으로통일시켰다. 하지만 IADPSG에서제시하고있는기준에대한국내연구자료가아직까지없으므로추후검증될때까지는기존의 1단계접근법과 2단계접근법 (100 g 경구당부하검사를시행하여, 공복, 1시간, 2시간, 3시간의기준치 첫번째산전방문검사시당뇨병의일반진단기준을적용한다. Ⅰ B 1, 2, 76 95 mg/dl, 180 mg/dl, 155 mg/dl, 140 mg/dl 중에서둘이상을만족하는경우 ) 을이용할수도있겠다. 4 임신 24-28주사이에시행한 75 g 경구당부하검사 2) 에서다음중하나이상을만족하는경우임신성당뇨병으로진단할수있다. 1 공복혈당 92 mg/dl 2 당부하 1시간후혈당 180 mg/dl 3 당부하 2시간후혈당 153 mg/dl 기존의 2단계접근법 3) 으로 100 g 경구당부하검사를시행한경우는다음기준중두가지이상을만족하는경우임신성당뇨병으로진단할수있다. 1 공복혈당 95 mg/dl 2 당부하 1시간후혈당 180 mg/dl 3 당부하 2시간후혈당 155 mg/dl 4 당부하 3시간후혈당 140 mg/dl IIa B 1, 2, 76 IIa D 1 참고문헌 1. Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, et al. Summary and recommendations of the Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2007;30(2):S251-60. 2. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel: International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care 2010;33:676-82. 3. The HAPO Study Cooperative Research Group: Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991-2002. 4. 장학철, 조영민, 박경수, 김성연, 이홍규, 김문영, 양재혁, 신손문 : 새로운진단기준에따른한국인임신성당뇨병임신부의임신결과. 당뇨병 2004;28:122-30. 18 19

Ⅰ. 당뇨병의총론 4. 대사증후군의진단기준 권고적용군 (Population) 제 2 형당뇨병환자진료환경 (Healthcare setting) 외래 표 1. 미국심장학회 (American Heart Association) 와세계당뇨병연맹 (International Diabetes Federation) 의대사 증후군진단기준 (Harmonizing definition, 2009) 위험인자진단기준 중재 / 실행지표 (Intervention) 신체계측, 혈액검사 1. 복부비만허리둘레 비교지표 (Comparator) 신체계측, 혈액검사미시행 남자 90 cm 결과물 (Outcome) 심혈관질환예방 여자 85 cm 2. 중성지방 150 mg/dl 또는치료제를복용중인경우 권고내용권고등급근거수준권고도출자료원 3. HDL- 콜레스테롤 남자 < 40 mg/dl 또는치료제를복용중인경우 대사증후군 1) 은인슐린저항성을기반으로하며비만, 고혈당, 고혈압, 이상지질혈증등을총체적으로포함한다. 대사증후군의진단기준 2) 은복부비만을필수요소로하며, 허리둘레가남자 90 cm, 여자 85 cm 이상인경우를복부비만으로한다. Ⅰ A 1, 3, 88 I B 1 여자 < 50 mg/dl 또는치료제를복용중인경우 4. 혈압 130/85 mmhg 또는치료제를복용중인경우 5. 공복혈당 100 mg/dl 또는치료제를복용중인경우 * 위기준중 3개이상에해당될때대사증후군으로진단할수있음. 1) 대사증후군은흔히당뇨병, 고혈압, 비만, 죽상경화증, 이상지질혈증, 심혈관질환등을총체적으로지칭하는 개념이다. 1 대사증후군의중심에는인슐린저항성이있으며, 초창기 Reaven 박사가처음이러한개념을주창할때에는인슐린저항성증후군 (insulin resistance syndrome) 이라고명명하고, 이후 X 증후군 (syndrome X) 또는이상대사증후군 (dysmetabolic syndrome) 등으로불리다가최근에는대사증후군이란용어로널리사용되고있다. 2) 1988년 Reaven에의해인슐린저항성과고혈압, 이상지질혈증, 내당능장애및복부비만과의개념이처음제시된것을바탕으로 1999년에세계보건기구 (WHO) 에서대사증후군에대한정의를처음으로제시하였고 2001년에는 National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) 에서새로운진단기준을제시하였다. 2 또한 2005년에는세계당뇨병연맹 (International Diabetes Federation, IDF) 에서, 이어서 2009년에는 AHA와 IDF 등여러기관에서대사증후군에대한공통된진단기준을제시하였으며, 이는 2001년 NCEP 정의와유사하나공복혈당을 100 mg/dl까지낮추고고지혈증의기준에관련약제를쓴경우도포함했다는점에서다르며, 3 허리둘레의기준을인종별로달리정의한것이특징이라고할수있다. 우리나라의허리둘레는대한비만학회에서단면적분석을통하여얻은남자 90 cm, 여자 85 cm의기준을제시하였다. 이렇듯많은기관및단체에서대사증후군을새롭게정의하려고하는것은대사증후군자체가심혈관질환으로인한이환율과사망률을증가시킬뿐만아니라, 여러대사질환과심혈관질환의위험성에대한높은예측률을가지고있다는중요성때문이다. 표 2. 한국인대사증후군의진단권고안 4 위험인자 진단기준 1. 복부비만 허리둘레 남자 90 cm 여자 85 cm 2. 중성지방 150 mg/dl 또는이상지질혈증치료제를복용중인경우 3. HDL-콜레스테롤 남자 < 40 mg/dl 또는이상지질혈증치료제를복용중인경우 여자 < 50 mg/dl 또는이상지질혈증치료제를복용중인경우 4. 혈압 130/85 mmhg 또는고혈압치료제를복용중인경우 5. 공복혈당 100 mg/dl 또는당뇨병치료제를복용중인경우 * 위기준중 3개이상에해당될때대사증후군으로진단할수있음. 20 21

Ⅰ. 당뇨병의총론 참고문헌 1. DeFronzo RA, Ferrannini E: Insulin resistance - a multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia and atherosclerotic cardiovascular disease. Diabetes Care 1991;14:173-94. 2. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97. 3. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, et al. Harmonizing the Metabolic Syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation 2009;120:1640-5. 4. 대한당뇨병학회. 2013 당뇨병진료지침. 2013. 5. 당뇨병의선별검사 권고내용권고등급근거수준권고도출자료원 당뇨병선별검사로공복혈당측정, 경구당부하검사혹은당화혈색소측정을 권고한다. 공복혈당수치가 100-125 mg/dl 또는당화혈색소수치가 5.7-6.4% 인경우 6-12 개월마다공복혈당또는당화혈색소검사를고려한다. 혈당측정은정맥전혈을채취하여분리한혈장을이용하는것을원칙으로한다. 부득이하게혈청을이용할경우채혈 30 분이내에분리해야한다. Ⅰ D 1, 3 Ⅱa D 1, 3 Ⅱa D 1, 3 선별검사의목적은어떤질병을가지고있을가능성이높은대상을찾아내는것으로당뇨병은선별검사와진단 검사가동일하다. 제 2 형당뇨병은진단시점이전상당기간동안대사이상들이진행되어진단시합병증이동반되는경우가많아 적극적인선별검사가필요하며, 특히고위험군에서는더욱철저하게시행되어야한다. 한국인에적절한제 2 형 당뇨병의위험인자는권고요약본에정리되어있다. 대한당뇨병학회에서는공복혈당장애혹은당화혈색소에따라두단계로나누어추가검사를시행토록하고있다. 즉 [1 단계 ] 공복혈당 100-109 mg/dl, 당화혈색소 5.7-6.0% 인경우매년공복혈당및당화혈색소측정을하고, [2 단계 ] 공복혈당 110-125 mg/dl, 당화혈색소 6.1-6.4% 인경우경구당부하검사를시행토록권고하고있다. 1 2009년국제전문가위원회에서는당화혈색소가장기적인혈당상태를보다정확히반영하고, 당뇨병합병증의위험도와좋은상관관계를보이며, 혈당측정보다안정적이라는이유로 NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program) 에의해인증되고 DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) assay에표준화된방법을사용했을경우당화혈색소 6.5% 이상을당뇨병의새로운진단기준으로포함시킬것을권고하였다. 2 이진단기준은 2010년미국당뇨병학회의진료지침에반영되었고, 대한당뇨병학회는 2011년진료지침에서진단기준에포함시켰다. 참고문헌 1. 대한당뇨병학회. 2013 제2형당뇨병진료지침 : 당뇨병의선별검사권고안. 2013. 2. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee: Definition, Classification and Diagnosis of Diabetes and Other Dysglycemic Categories. Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008;32:S10-3. 22 23

Ⅰ. 당뇨병의총론 6. 당뇨병의예방 Ⅱ. 당뇨병의관리 권고내용권고등급근거수준권고도출자료원 당뇨병발생위험이높은군 ( 내당능장애, 공복혈당장애, 당화혈색소가 5.7-6.4% 인경우 ) 에서당뇨병발생을감소시키기위하여생활습관의개선 ( 임상영양요법과운동요법 ) 을적극적으로조언할것을권고한다. Ⅰ A 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 비만한고위험군에서생활습관개선으로체중을감량하고자할때최초체중의 5-10% 감소를목표로할것을권고한다. Ⅰ A 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 Diabetes Prevention Program, 1 Finnish Diabetes Prevention, 2 Da Qing Diabetes Prevention 3 연구등에서 공복혈당장애혹은내당능장애군이식사, 운동요법과체중감량을했을때대조군에비해약 30-50% 이상당뇨병발생률이감소되었다. 이상세가지연구모두종료된후에도당뇨병발생예방효과는최소 3년에서 10년이상까지지속되었다. 발생위험이높은군에서매년선별검사시행을통해당뇨병전단계상태를조기에찾아내적극적중재노력을기울임으로써당뇨병으로의진행을예방하고, 이미당뇨병으로진행된환자를빨리발견해합병증증가를억제할수있다. 조절되지않은당뇨병과당뇨병합병증으로인한막대한사회적, 재정적비용을조기선별, 조기진단, 조기중재를통해줄일수있다는것을생각하면고위험군에대한적극적선별검사를시행할수있는여건마련, 즉관계당국의이해와전향적보험급여확대정책이필요하다. 1. 혈당조절의목표 2. 혈당조절의모니터링및평가 3. 임상영양요법 4. 운동요법 5. 당뇨병치료제 6. 백신접종 7. 당뇨병자가관리교육 8. 저혈당관리 참고문헌 1. Knowler WC, Barrett-Connor E, Flowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle 9. 당뇨병환자의이상지질혈증 10. 당뇨병환자의고혈압 intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346(6):393-403. 2. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-50. 3. Pan XR, Li GW, Hu YH, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. Diabetes Care 1997;20(4):537-44. 02 24 25

Ⅱ. 당뇨병의관리 Ⅱ. 당뇨병의관리 1. 혈당조절의목표 권고적용군 (Population) 제 2 형당뇨병환자진료환경 (Healthcare setting) 외래 중재 / 실행지표 (Intervention) 당화혈색소 6.5% 이하 / 혈당조절목표의개별화 비교지표 (Comparator) 결과물 (Outcome) 사망률, 합병증발생률 권고내용권고등급근거수준권고도출자료원 혈당조절의평가는당화혈색소를기준으로하며, 식전과식후 2 시간혈당도함께사용한다. 1) Ⅰ A 1 당뇨병합병증을예방하기위한혈당조절의목표는당화혈색소 6.5% 이내로한다. 2) Ⅰ A 1 혈당조절의목표는환자의나이, 당뇨병유병기간, 당뇨병합병증의 진행정도, 동반질환들, 저혈당위험, 여명기간, 순응도등에따라개별화할 Ⅱa B 1, 2, 3 것을고려한다. 3) 26 27

Ⅱ. 당뇨병의관리 1) 당화혈색소는검사전수개월동안의평균혈당농도를반영하고, 당뇨병합병증발생을예측하는강력한인자이다. 따라서모든당뇨병환자는당화혈색소를일상적으로측정해야한다. 식전공복혈당과식사 2시간후혈당도측정할필요가있는데, 개별적인치료방법을선택하고, 그반응을평가하는데유용하기때문이다. 식후혈당은공복혈당과는독립적으로심혈관질환의위험인자이고, 1 당화혈색소농도에도크게작용을한다. 특히공복혈당은적절히조절되고있으나, 당화혈색소가목표에도달하지않은경우식후혈당측정이중요할수있다. 식사 2시간후혈당의목표는 180 mg/dl 미만이며, 이또한개별화가필요할수있다. 2) 당화혈색소의목표는 6.5% 이하가적절하며, 대한당뇨병학회를포함한많은단체에서도이기준을제시하고있다. 일부단체에서는 6.0%( 일본당뇨병학회 ) 또는 7.0%( 미국당뇨병학회 ) 미만을제시하기도한다. 혈당조절의목표는반드시개별화해야한다. 2 아주젊고건강하거나, 임신을했거나, 수술전후나급성질환이있는경우좀더엄격한혈당조절 (<6.0%) 이필요할수있다. 반면여명이얼마남지않았거나, 합병증이진행되었거나, 심한저혈당이반복되거나, 당뇨병의유병기간이아주긴경우라면조절목표를완화시키는것을고려한다. 3) Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) 및 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) 에서는각각제1형및제2형당뇨병환자에게서적극적으로혈당을낮춤으로서미세혈관합병증의발생이감소함을보고하였다. 3,4 이후장기간의추적관찰연구에서는심혈관질환발생및사망률역시유의하게감소함이밝혀졌다. 3,5 따라서당뇨병진단초기부터적극적으로혈당을조절하면미세혈관합병증과더불어장기간대혈관합병증의발생위험을줄일수있을것이다. UKPDS보다당뇨병의유병기간이길고심혈관질환의발생위험이높은제2형당뇨병환자를대상으로했던 Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE), Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) 연구들에서는철저한혈당조절이미세혈관합병증의발생이나진행을줄였으나, 대혈관합병증발생은예방할수없었다. 6 ACCORD 연구에서는적극적인치료가오히려사망률을높이는결과도보여주었다 (hazard ratio 1.22 [95% CI 1.01-1.46]). 사망률증가의기전으로적극적인치료군에서높을수밖에없는저혈당을주목하였으나, 직접적인연관성은밝혀지지않았다. 이후사후 (post-hoc) 분석에서연구참여당시혈당조절이나쁘지않았거나, 심혈관질환이없었던환자들에게서는적극적인혈당조절의이점이관찰되었다. 반면당뇨병유병기간이길거나, 심한저혈당의발생병력이있던경우, 고령이거나노쇠한경우, 심한죽상경화증을갖고있는경우에서는오히려덜엄격한치료가나은결과를보였다. 참고문헌 1. The DECODE study group. European Diabetes Epidemiology Group. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in Europe. Lancet 1999;354:617-21. 2. Ismail-Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, et al. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern Med 2011;154:554-9. 3. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, Genuth SM, Lachin JM, Orchard TJ, Raskin P, Zinman B; Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005;353:2643-53. 4. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-53. 5. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-89. 6. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, et al. American Diabetes Association; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA diabetes trials: a position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Diabetes Care 2009;32:187-92. 여러연구결과들을종합하면, 당뇨병환자에서혈당을철저히조절하는것은합병증예방에확실한이득을가져다준다. 그러나심혈관질환에대한적극적인혈당조절의효과는당뇨병초기부터이뤄지고오랜시간이지나야나타난다. 반면비교적진행된당뇨병에서는적극적인혈당조절이저혈당을비롯해오히려해를초래할수도있다. 따라서환자의나이, 당뇨병유병기간, 합병증의진행정도, 동반질환들, 저혈당위험, 여명기간, 순응도등을고려하여혈당조절의목표를개별화해야한다. 28 29

Ⅱ. 당뇨병의관리 2. 혈당조절의모니터링및평가 권고적용군 (Population) 제2형당뇨병환자 진료환경 (Healthcare setting) 외래 / 집 중재 / 실행지표 (Intervention) 자가혈당측정 2) 자가혈당측정은치료에대한반응이나, 치료후목표혈당에도달했는지알려줄수있는중요한관리수단이다. 1,2 또저혈당을예방하거나, 약물치료, 임상영양요법, 운동요법등을조정하는지표로도유용하다. 자가혈당측정의횟수와시기는환자자신의필요성이나의지및조절목표에따라다르게설정한다. 또당뇨병유형, 약제종류, 환자의능력등도고려해야한다. 자가혈당측정은특히인슐린치료를받는환자에서무증상저혈당또는고혈당을감시하거나예방하는데중요하다. 3 다회인슐린요법과같은집중인슐린치료를받는경우매식전, 자기전, 비교지표 (Comparator) 결과물 (Outcome) 자가혈당측정미시행 혈당조절, 당화혈색소, 합병증발생률 운동전, 저혈당이의심될때, 저혈당치료후, 운전처럼위험할수있는일을하기전, 간혹식후에도혈당을측정 하도록한다. 기저인슐린만하루한번주사맞는것처럼덜적극적인인슐린치료를받거나또는비인슐린치료를 받는환자들에서자가혈당측정의효과는명확하지않다. 그러나자가혈당측정이당화혈색소를감소시킬수도있고, 권고내용권고등급근거수준권고도출자료원 혈당조절목표에도달했는지확인하기위해당화혈색소를 3 개월마다측정하는 것을고려한다. 그러나측정주기는혈당조절및환자의상태등을고려하여 Ⅱa D 더짧거나또는더긴간격으로조정할수있다. 1) 자가혈당측정은중요한자가관리수단이다. 2) 1 모든당뇨병환자는매일최소 1 회이상자가혈당측정을해야한다. 2 다회인슐린주사치료가필요한환자는매일 3 회이상자가혈당측정을 고려한다. 3 자가혈당측정은최소한공복과식사 2 시간후혈당을포함할것을고려 한다. 4 자가혈당측정기의정확도를확인하기위해매년 1 회이상검사실에서 측정한혈당수치와비교해야한다. Ⅱa D 1, 2, 3, 76 1, 2, 3, 90, 91 1) 당화혈색소는 3 개월마다측정할것을고려하나, 혈당조절정도, 환자의상황, 사용하고있는혈당강하제의종류, 임상의의판단에따라더짧거나, 혹은더긴간격으로조정할수있다. 그러나당화혈색소검사는몇가지제한 점을갖고있다. 출혈과같이적혈구의전환이빠르거나혈색소병증을갖고있는경우당화혈색소는적절한혈당 상태를반영하지못한다. 이런경우에는프룩토사민 (fructosamine) 이나당화알부민 (glycated albumin) 을이용할 수있다. 또당화혈색소는저혈당이나혈당의변동성 (variability) 도반영하지못한다. 따라서제 1 형당뇨병또는 인슐린결핍이심한제 2 형당뇨병처럼혈당변동성이심한경우에는당화혈색소측정과더불어자가혈당측정 인슐린치료를받는경우용량조절에도필요하며, 여러정보들과통합하여자기관리계획을세우는데도유용하므로측정을하는것이좋다. 다만검사횟수는상황에따라개별화해야한다. 자가혈당측정의정확도는기기자체와사용자에의존적이므로, 환자의기기사용숙련도를주기적으로확인하고재교육한다. 1 손가락끝에서측정한자가혈당측정결과와정맥에서채혈한검사실결과는측정기기자체의문제로오차가있을수있다 (20% 미만 ). 이오차를확인하고줄이기위해매년 1회이상검사실에서측정한혈당과자가혈당측정결과를비교해야한다. 또당화혈색소수치와자가혈당측정결과가많은차이를보일때도검사실에서측정한혈당치와비교가필요하다. 자가혈당측정의유용성을높이기위해서는그결과를적절히검토하고해석하여치료에적용해야한다. 의료진은환자스스로측정결과를식사나운동, 약물치료등을조정하는데이용할수도있도록지속적으로교육해야하며, 매방문때마다자가혈당측정의필요성이나횟수에대해재평가해야한다. 참고문헌 1. Sacks DB, Arnold M, Bakris GL, et al. National Academy of Clinical Biochemistry. Position statement executive summary: guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Diabetes Care 2011;34:1419-23. 2. American Diabetes Association. Standards of medical care in Diabetes 2013. Diabetes Care 2013;36:S11-S66. 3. Miller KM, Beck RW, Bergenstal RM, et al. T1D Exchange Clinic Network. Evidence of a strong association between frequency of self-monitoring of blood glucose and hemoglobin A1c levels in T1D exchange clinic registry participants. Diabetes Care 2013;36:2009-14. (self monitoring of blood glucose) 이필수적이다. 당화혈색소는자가혈당측정기의정확성또는자가혈당측정의 적절성 ( 횟수및일정 ) 을확인하는데도도움이된다. 30 31

Ⅱ. 당뇨병의관리 3. 임상영양요법 권고적용군 (Population) 제2형당뇨병환자 진료환경 (Healthcare setting) 외래 / 집 중재 / 실행지표 (Intervention) 임상영양요법교육 1) 임상영양요법은당뇨병의예방및관리, 그리고자가관리교육의필수적인요소이다. 1 당뇨병이나당뇨병전단계환자는임상영양사를통해개별화된임상영양요법을교육받아야한다. 제1형당뇨병환자에게는탄수화물계산법등을이용한집중인슐린치료교육을제공해야한다. 제2형당뇨병에서는식사조절을통한체중감량으로혈당조절뿐만아니라지질수치및혈압감소등여러임상적이득들도얻을수있다. 비교지표 (Comparator) 결과물 (Outcome) 임상영양요법교육을받지않은환자 당화혈색소, 합병증발생률 2) 에너지섭취량은혈당, 혈압, 지질수치, 체중, 연령, 성별, 에너지소비량, 합병증등을고려해조절한다. 1,2 과체중이거나비만한제 2 형당뇨병환자는에너지섭취를제한하여체중을 7% 정도감량하도록한다. 다량영양소 (macronutrient) 들의이상적인섭취비율은없으며, 이또한식사패턴, 선호도, 치료목표등에따라개별화 권고내용권고등급근거수준권고도출자료원 당뇨병전단계나당뇨병을가진환자는개별화된임상영양요법교육을받아야한다. 1) Ⅰ A 1, 92 일반적으로필요칼로리의 50-60% 는탄수화물, 15-20% 는단백질로부터섭취 하도록하며, 지방으로부터의섭취는 25% 이내로한다. 그러나영양소배분은 Ⅱb D 1 식사패턴, 선호도, 치료목표등을고려하여개별화할수있다. 2) 탄수화물은가능한당지수가낮은음식 ( 전곡류, 콩, 과일, 채소, 유제품등 ) 을통해섭취하도록한다. 2) Ⅱb B 1, 76 불포화지방산이풍부한음식섭취는권장하나, 포화지방이나트랜스지방의섭취는제한하도록한다. 2) Ⅱb B 1, 76 음주는금하는것이좋다. 부득이하다면혈당조절이잘되는경우에한하여하루 1-2 잔으로제한하며, 저혈당발생에주의를기울이도록한다. 3) Ⅱb D 76 비타민이나무기질의보충은권고되지않는다. 그러나결핍상태에있거나제한적식이섭취를할경우에는보충을고려할수있다. 4) Ⅲ D 1, 76 해야한다. 그러나탄수화물섭취가많은우리의식습관을고려하면, 탄수화물섭취량은하루필요총칼로리의 50-60% 이내가적절할것으로생각한다. 3 탄수화물은가능한전곡류, 콩, 과일, 채소, 유제품등을통해섭취하는것이좋고, 당부하지수가높은음식보다는낮은음식이혈당조절에도움이될수있다. 단백질섭취량은총섭취에너지의 15-20% 를권장하며, 지방섭취량은 25% 이내로한다. 지방섭취총량보다는섭취한지방산의종류가더중요하며, 포화지방산이나트랜스지방보다는불포화지방산이풍부한음식섭취를권장한다. 3) 합병증이나간질환이없고, 혈당조절이양호한환자에게반드시알코올섭취를금할필요는없다. 그러나과음은혈당을악화시키므로, 일반인에서와같이성인여성은하루 1잔, 남성은 2잔으로섭취량을제한한다. 일부환자에서음주후저혈당이발생할수있으므로혈당검사와식사를거르지않도록미리교육한다. 4) 비타민또는무기질이생체기능유지에필수적이긴하지만, 이들의보충이임상적인이득을준다는보고는없으므로권장하지는않는다. 1 그러나결핍상태에있거나제한적식이섭취를하고있는경우에는보충을고려할수있다. 비타민 E나 C와같은항산화제, EPA(eicosapentaenoic acid) 나 DHA(docosa hexaenoic acid) 와같은 n-3 지방산보충역시임상적증거가없으므로권고하지않는다. 1 참고문헌 1. Evert AB, Boucher JL, Cypress M, et al. Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes. Diabetes Care 2014;37(1):S120-43. 2. 대한당뇨병학회. 당뇨병교육지침서제3판. 2013. 3. 대한당뇨병학회. 2013 당뇨병진료지침. 2013. 32 33

Ⅱ. 당뇨병의관리 4. 운동요법 권고내용권고등급근거수준권고도출자료원 혈당을조절하고, 체중을유지하며, 심혈관위험을감소하기위해 1) 최소한 일주일에 150 분이상중등도강도 ( 최대심박수의 50-70%) 의유산소운동을 실천할수있도록한다. 2) 운동은일주일에최소 3 일이상하도록하며, 연속해서 이틀이상쉬지않도록한다. Ⅱa D 1, 2, 3, 75, 93, 94, 95 유산소운동과는별도로금기사항이없는경우, 일주일에최소 2 회이상근력운동을실천할수있도록한다. 3) Ⅱa D 1, 2, 96 1) 규칙적인운동을하면혈당조절이개선되고체중조절에도움이되며심혈관위험인자를감소시킬수있다. 또한 고위험군에서제 2 형당뇨병이발생하는것을예방할수있다. 1 표 3. 당뇨병동반질환에따른권장운동및금기운동 동반질환 권장운동 금기운동 당뇨병성고혈압 걷기, 고정식자전거타기, 맨손체조, 머리에충격을가하는운동, 역기들기, 스트레칭복싱, 고강도근력운동 당뇨병성심혈관질환 고정식자전거타기, 맨손체조, 혈압을상승시키는운동 ( 고혈압참조 ), 가볍게걷기과도한상체운동 당뇨병성신증 가볍게걷기, 고정식자전거타기, 조깅, 줄넘기, 맨손체조, 물속걷기고강도근력운동 당뇨병성망막증 조깅, 라켓운동, 걷기, 고정식자전거타기, 맨손체조, 머리에충격을가하는운동, 스트레칭역기들기, 복싱 당뇨병성자율신경병증 고정식자전거타기, 스트레칭, 줄넘기, 조깅, 에어로빅, 수영및수중운동고강도의근력운동 2) 운동을할때는빈도, 강도, 시간및유형을고려해야한다. 운동시간은 1 회에 30-60 분정도, 1 주일에 150 분이상이 되도록시행한다. 최대심박수는 220 - 나이 ( 년 ) 로계산한다. 나이가만 50 세이면최대심박수는 220-50=170 당뇨병성말초신경병증 고정식자전거타기, 맨손체조, 상체에르고미터 맨발운동, 격렬한구기운동, 수영, 고르지못한길걷기등 이다. 따라서최대심박수의 50-70% 에해당되는분당 85-119 회를유지하면중등도강도가된다. 운동을처음 시작하는경우에는최대심박수의 50% 로낮게시작한다. 운동의종류는환자가선호하는운동으로한다. 그러나당뇨병합병증이있는경우에는금기운동을피한다 ( 표 3). 2 당뇨병동반질환을가지고있는고위험환자에서는운동을처음시작할때저강도로짧은시간 (10분) 시행하고서서히강도와시간을늘린다. 걷기는중년이후의당뇨병환자가가장잘실천할수있는유산소운동이다. 골관절염등으로걷기가불편한경우에는자전거타기, 수중운동또는수영등을선택할수있다. 참고문헌 1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2013. Diabetes Care 2013;36(1):S11-S66. 2. 대한당뇨병학회. 당뇨병치료매뉴얼 : 당뇨병환자의운동요법실제. 2011. 3) 금기사항이없는경우에저항성운동 ( 근력운동 ) 을 1 주일에최소 2 회이상중등도강도로실시한다. 저항성운동은 한번할때 1-3 세트를시행한다 (1 세트는한동작을 8-15 회반복 ). 저항성운동을할때는상체운동과하체운동을 병행한다. 34 35

Ⅱ. 당뇨병의관리 5. 당뇨병치료제 당뇨병진단초기에도증상이있거나당화혈색소 9% 이상인경우, 인슐린사용을고려할수있다. Ⅱb B 1 권고적용군 (Population) 제 2 형당뇨병환자진료환경 (Healthcare setting) 외래 중재 / 실행지표 (Intervention) 비교지표 (Comparator) 결과물 (Outcome) 초기치료 1) 당뇨병치료제처방 생활습관개선 당화혈색소조절목표도달 권고내용권고등급근거수준권고도출자료원 제2형당뇨병이성인의지연형자가면역당뇨병 (latent autoimmune diabetes in adults, LADA) 이나제1형당뇨병과감별이어려운경우인슐린사용을고려할수있다. Ⅱb C 1 심근경색증, 뇌졸중, 급성질환발병시, 수술시에는인슐린사용을고려한다. Ⅱa B 1 임신을준비중인환자나임신한경우경구혈당강하제를중단하고인슐린사용을고려한다. Ⅱa B 104 당화혈색소 8.5% 미만에서도고혈당증상의개선및신속한혈당감소를위해혼합형인슐린, 식전인슐린또는다요소인슐린요법 (multiplecomponent insulin regimen) 또는인슐린펌프사용을고려할수있다. Ⅱb B 112 당뇨병합병증의예방을위하여철저하게혈당을조절해야한다. 이를위해서는적극적인생활습관개선과함께당뇨병진단초기부터적극적인약제투여를권고한다. Ⅰ A 1, 97 경구혈당강하제와기저인슐린요법병용으로혈당조절목표에도달하지못하면, 식전속효성인슐린유사체투여또는 1일 2회이상의혼합형인슐린투여법으로전환하도록권고한다. Ⅰ A 100, 104 약제투여는생활습관개선으로 2-3개월내에혈당조절의목표에도달하지못할경우시작할것을권고한다. Ⅰ A 1, 2 2회이상의혼합형인슐린투여로목표혈당에도달하지못하면다요소인슐린요법또는인슐린펌프치료로전환하는것을고려한다. Ⅱa B 104 적절한약제를선택하기위해서는환자의임상적특성, 약제의작용기전과효능, 비용및안전성을고려한다. Ⅱa B 1, 98, 99 1) 당뇨병환자를대상으로시행된기존연구들에서정상수준으로의철저한혈당조절은당뇨병성미세혈관합병증을 경구혈당강하제단독요법의실패는 생활습관의개선과함께최대용량으로 3-6개월이내에당화혈색소목표치에도달하지못한경우 로정의하고, 이때는적극적인병합요법의시작을고려한다. 약물병합요법 2) 단독요법으로혈당조절목표도달에실패할경우용량을늘리거나작용기전이다른약제와병합요법시행을고려한다. 혈당조절상태에따라단독요법실패이전에도조기병합요법시행을고려한다. 병합요법실패시인슐린치료가추천되나환자의특성과상황에따라약제를변경하거나 3제병합요법도고려할수있다. 인슐린치료시작 3) 최대용량의경구혈당강하제나적절한경구혈당강하제병용투여에도불구하고 3개월이내에혈당조절목표에도달하지못하면인슐린사용을고려한다. Ⅱa B 1, 2 Ⅱa B 1 Ⅱa B 1 Ⅱb C 1 Ⅱa B 1, 100 예방할수있다는사실이입증되었다. 1,2 철저한혈당조절의목표는당화혈색소를기준으로한다. 1 처음당뇨병을진단받은환자에게는우선적으로철저한생활습관 ( 운동및식사요법 ) 개선을통한혈당조절을추천하고있지만 1,3 생활습관개선만으로목표당화혈색소수치까지도달및장기간유지가어렵고, 고혈당에노출되는기간과당뇨병성합병증발생과높은상관관계가있으므로생활습관개선과함께조기에혈당강하제의사용이필요하다. 1 당화혈색소가 7.5-8% 이상으로진단된당뇨병환자의경우당화혈색소목표치를 6.5% 로정한다면생활습관개선만으로감소시킬수있는당화혈색소치가 1-1.5% 정도이므로이경우에는생활습관개선및혈당강하제를바로투여하는것이필요하다. 대한당뇨병학회 (KDA), 미국당뇨병학회 (ADA) 및유럽당뇨병학회 (EASD) 는초기치료로서생활습관개선과함께 metformin 약물치료를권고하였다. 1,2 초기단독경구혈당강하제만으로목표혈당치에도달하기어려울것으로판단되는경우는서로다른기전의약제를병합하는저용량조기병합요법을초기에사용할수있다. 이러한근거로는단일약제들이최대용량의 50% 정도에서최대혈당강하효과와유사한약효를보이고, 약제부작용은적기때문이다. 4,5 특히기저당화혈색소 9.5% 이상으로혈당이매우높은경우처음부터강력한병합요법이장기간의혈당조절및합병증감소에효과적이라는연구결과들이많다. 또한고혈당증상이있거나당화혈색소 9.0% 이상인경우초기에도인슐린사용을고려할수있다. 1 36 37

Ⅱ. 당뇨병의관리 2) 초기단독경구혈당강하제로시작한경우당화혈색소수치에따라 2-3개월간격으로약제의용량을증량해나간다. 최대용량사용후 3-6개월이내에목표당화혈색소에도달및유지를못한경우를 경구혈당강하제단독요법의실패 라정의하고서로다른기전의약제를추가하는병합요법을시작한다. 1 환자의임상적특성을고려하여최대용량에이르지않은경우에도다른기전의약제를추가하는조기병합요법 (half-maximal dose) 도고려할수있다. 1 이러한배경에는경구혈당강하제를최대용량단독으로투여하는것보다다제병용요법이보다혈당을낮출수있으며, 병용요법이늦어지면목표하는혈당조절이어려운경우가많다. 주로식후고혈당이문제가되는경우 meglitinide, a-glucosidase 억제제, GLP-1 수용체효능제나 DPP-4 억제제의추가를고려해볼수있다. 경구혈당강하제는그작용기전에따라크게여섯가지로나눈다. 첫째는간에서포도당합성을억제하는 biguanide, 둘째는췌도베타세포로부터인슐린분비를직접자극하는 sulfonylurea (non-sulfonylurea 계포함 ), 셋째는말초조직의인슐린저항성을개선시키는 thiazolidinedione (TZD), 넷째로장에서포도당흡수를억제하는 α-glucosidase 억제제, 다섯째로인크레틴효과를증강시키는 DPP-4 억제제, 여섯째로신장에서당의재흡수를억제하는 SGLT-2(sodium- glucose cotransporter 2) 억제제등이있다. 주사제로는인슐린및 GLP-1 수용체효능제로나눌수있다. 약제선택시고려해야할임상적요소로는나이, 당화혈색소치, 공복시고혈당정도, 식후고혈당정도, 비만여부, 대사증후군여부, 인슐린분비능, 간기능및신장기능이상여부등이다. 여섯가지종류의경구혈당강하제는각각다른작용기전으로혈당강하효과를보이고약제마다장단점이서로다르므로환자의임상적특성, 약제의작용기전과효능, 비용및안전성을고려하여선택하는것이중요하다. 1,4,5 3) 당뇨병유병기간이경과함에따라경구혈당강하제에의존한제2형당뇨병환자도인슐린사용이필요하게된다. 당뇨병유병기간과인슐린사용연구에서지속되는인슐린저항성과췌도베타세포의분비능저하가계속되어이환기간이 15년이상인환자의 50% 에서는인슐린을투여하게된다. 권고되는인슐린사용시점으로는생활습관교정과충분한경구혈당하제들을투여에도불구하고당화혈색소가높게지속되는경우, 초기치료로인슐린을투여그리고당화혈색소 9-10% 이상의중증고혈당에서권고된다. 1,6 제2형당뇨병환자는당뇨병진단당시이미인슐린분비능이 50% 이하로저하되어있으며, 6년후에는베타세포의인슐린분비기능이매우저하되어 25% 정도이므로췌도베타세포기능을보호하기위하여조기인슐린요법이필요한근거가된다. 체중감소를동반한조절되지않는고혈당이있을경우에도초기인슐린요법이필요하다. 진단시에성인형자가면역당뇨병 (latent autoimmune diabetes in adults, LADA) 이나제1형당뇨병과감별이어려운경우에도인슐린을사용한다. 1 진행된만성신질환이나간질환이동반된경우인슐린치료를적극고려한다. 이외에도경구혈당강하제에대한과민반응이있을시인슐린을사용한다. 심근경색, 뇌졸중, 급성질환의동반, 수술시에는인슐린치료를시행한다. 임신을준비중인환자나임신을한경우경구혈당강하제를중단하고인슐린을투여한다. 7 다시상승하므로식후혈당조절이필요하게된다. 이때선택할수있는방법은식사에의해상승된식후혈당을기저인슐린에속효성인슐린을식전에 1회이상추가하여목표당화혈색소에도달할때까지인슐린횟수및용량을늘리는방법과 2회이상의혼합형인인슐린을투여하는방법이있다. 6,7,8 혼합형인슐린요법은기저인슐린요법에비해저혈당위험과체중증가의부담이있으나기저인슐린요법으로조절되지않는많은환자에서적절한혈당조절이가능하다. 참고문헌 1. 대한당뇨병학회. 2013 당뇨병진료지침. 2013. 2. Perkovic V, Heerspink HL, Chalmers J, et al. Intensive glucose control improves kidney outcomes in patients with type 2 diabetes. Kidney International 2013;83(3):517-23. 3. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2013. Diabetes Care 2013;36(1):S11-66. 4. Waugh N, Cummins E, Royle P, et al. Newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes: Systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment 2010;14(36):3-247. 5. Hasan İlkova, Taner Damcı, Zeynep Oşar Siva, et al. The Relation of Changes in Prescribing Patterns of Antidiabetic Drug and HbA1c Levels Among Patients with Type 2 Diabetes Mellitus: Systematic Analysis of Studies From the Past 20 Years in Turkey. Turkish Journal of Endocrinology and Metabolism 2011;15(4):77-105. 6. Shah SN, Litwak L, Haddad J, et al. The A1chieve study: A 60,000-person, global, prospective, observational study of basal, meal-time, and biphasic insulin analogs in daily clinical practice. Diabetes Research and Clinical Practice 2010;88(1):11-6. 7. Lee C, Joseph L, Colosimo A, Dasgupta K. Mortality in diabetes compared with previous cardiovascular disease: a gender-specific meta-analysis. Diabetes Metab 2012;38(5):420-7. 8. Riddle MC, Vlajnic A, Zhou R, Rosenstock J. Baseline HbA1c predicts attainment of 7.0% HbA1c target with structured titration of insulin glargine in type 2 diabetes: A patient-level analysis of 12 studies. Diabetes Obesity and Metabolism 2013;15(9):819-25. 경구혈당강하제에기저인슐린요법을병용한환자의 30-50% 에서만당화혈색소 7% 이내유지가가능하였으며, 초기에목표혈당에도달한환자도시간경과에따라공복혈당은유지되나점차식후혈당이증가하여당화혈색소가 38 39

Ⅱ. 당뇨병의관리 6. 백신접종 7. 당뇨병자가관리교육 권고내용권고등급근거수준권고도출자료원 권고적용군 (Population) 제 2 형당뇨병환자진료환경 (Healthcare setting) 외래 당뇨병환자는매년인플루엔자백신접종을고려한다. 1) Ⅱa C 1, 3, 44 당뇨병환자는폐구균, B 형간염백신접종을고려한다. 2,3) Ⅱa C 1, 2, 3, 44, 105, 108 1) 당뇨병을포함한만성질환을가진환자는인플루엔자로인한입원과합병증이증가한다. 당뇨병환자를포함한 중재 / 실행지표 (Intervention) 비교지표 (Comparator) 결과물 (Outcome) 당뇨병자가관리교육 당뇨병자가관리교육을받지않은환자 혈당조절 전향적연구에서인플루엔자접종으로사망률과입원율이각각 48% 와 27% 로감소되었다. 1 따라서당뇨병환자에게는인플루엔자합병증의위험을감소시키기위해매년인플루엔자백신접종을고려한다. 2) 당뇨병환자에서폐구균질환이발생할위험은다른만성질환자들과유사하므로당뇨병환자에게폐구균백신접종을권장한다. 2 65세이상에서폐구균백신접종을한적이없는경우에는 13가폐렴구균결합백신 ( 프리베나 13) 을접종하고적어도 6-12개월후 ( 적어도 8주이후 ) 에 23가폐렴구균다당류백신 ( 뉴모-23, 프로디악스-23) 을접종한다. 65세이상에서다당류백신을이미접종한경우에는 1년후에결합백신을접종한다. 65세이전에다당류백신을접종한경우에는 65세이상이되면 ( 접종 1년이후 ) 결합백신을접종하고, 6-12개월후 ( 적어도 8주이후 ) 에다당류백신을재접종한다. 이때다당류백신의재접종간격은 5년이상으로한다. 3 3) 당뇨병환자는당뇨병이없는성인에비해 B형간염의감염위험이 2배높으며, 장기요양소와병원에서대규모로발생된 B형간염감염환자의대부분은당뇨병환자였다. 3 권고내용권고등급근거수준권고도출자료원 당뇨병자가관리교육은치료비용을줄이고치료결과를향상 시키므로당뇨병환자에게진단된시점및추후필요에따라 Ⅰ A 자가관리교육을시행하는것을권고한다. 1) 당뇨병자가관리교육은전문적인훈련과지속적인교육을통해자격을갖춘교육자가시행하는것을고려한다. 2) Ⅱa B 1, 3, 76, 87, 91, 92, 93, 101, 102, 103, 106, 107, 111, 114 1, 76, 87, 102, 103, 1) 많은연구에서당뇨병자가관리교육을통해관련지식및자가관리행동이향상되고, 1 당화혈색소등임상지표가 호전되며, 2,3 체중감량및삶의질향상, 1 건전한심리적대처, 비용절감과연관이있다는결과를보고하였다. 4 자가 관리교육은당뇨병환자에게진단된시점에바로시행하는것을권고하며이는환자로하여금효과적인자가관리 를시작할수있도록하고당뇨병에대한대처를가능하게한다. 5 또한추후필요에따라지속적인교육과지지는 일생동안환자가새로운문제에부딪히거나새로운치료법을이용할때효과적인자가관리를가능하게한다. 5 114 참고문헌 1. Nichol KL, Nordin JD, Nelson DB, et al. Effectiveness of influenza vaccine in the community-dwelling elderly. N Engl J Med 2007;357:1373-81. 2) 당뇨병교육팀에는최소한명이상의의사, 간호사혹은영양사가포함되는것을권고하며, 그외운동처방사, 사회복지사, 약사, 발전문가, 지역사회전문가가포함될수있다. 6,7 모든팀구성원은전문성을가지고있어야 하며, 원활한의사소통과열린토론을할수있도록서로협력하고, 지속적으로각분야별정보를제공해야한다. 2. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2013 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2013;37(1):S1-S212. 3. Tomczyk S, Bennett NM, Stoecker C, et al. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine among adults aged 65 years: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014;63(37):822-5. 4. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2013. Diabetes Care 2013;36(1):S11-S66. 40 41

Ⅱ. 당뇨병의관리 참고문헌 1. Norris SL, Engelgau MM, Narayan KM: Effectiveness of self-management training in type 2 diabetes: a systematic review of randomized controlled trials. Diabetes Care 2001;24:561-87. 2. Norris SL, Lau J, Smith SJ, et al. Self-management education for adults with type 2 diabetes: a meta-analysis of the effect on glycemic control. Diabetes Care 2002;25:1159-71. 3. Warsi A, Wang PS, LaValley MP, et al. Self-management education programs in chronic disease: a systematic 8. 저혈당관리 권고적용군 (Population) 제2형당뇨병환자 진료환경 (Healthcare setting) 외래 중재 / 실행지표 (Intervention) 저혈당교육 비교지표 (Comparator) 저혈당교육을받지않은환자 review and methodological critique of the literature. Arch Intern Med 2004;164:1641-9. 4. Boren SA, Fitzner KA, Panhalkar PS, Specker JE: Costs and benefits associated with diabetes education: a 결과물 (Outcome) 저혈당발생률 review of the literature. Diabetes Educ 2009;35:72-96. 5. Funnell MM, Brown TL, Childs BP, et al. National standards for diabetes self-management education. Diabetes Care 2007;30:1630-7. 6. Korean Diabetes Association. Education guideline for diabetes. 3th ed. Seoul: Gold Planning and Development 2006. p597-608. 7. Kim HS, Role of Diabetes Educators and Effectiveness of Diabetes Education. J Korean Diabetes 2013;14:194-8. 권고내용권고등급근거수준권고도출자료원 당뇨병환자에게저혈당의원인, 증상및증후, 예방법, 대처법을교육해야하며, 저혈당이의심될경우혈당을측정하여확인하도록교육한다. 1) Ⅱa D 1 저혈당이발생하였을때환자가의식이있으면 15-20 g 의포도당섭취를고려한다. 2) Ⅱa B 1, 44, 76 저혈당치료후혈당의회복은일시적일수있으므로, 치료 15 분후혈당의재검사를고려한다. 3) Ⅱa B 1 의식이없는중증저혈당환자는가능한빨리의사의진료를받도록해야한다. 4) Ⅱa B 1, 44, 76 저혈당무감지증이있거나중증저혈당이한번이상반복되는경우에는 저혈당의재발을막고저혈당무감지증을부분적이나마회복시키기위해서 Ⅱa B 1, 76 최소몇주동안이라도환자의혈당목표치를상향조정하는것을고려한다. 5) 설폰요소제나대용량의인슐린주사요법에의한저혈당인경우에는저혈당이지속될가능성이있으므로입원치료를고려할수있다. 4) Ⅱb G 76 1) 일반적으로저혈당은혈액의포도당농도가 50-70 mg/dl로떨어지는경우를말하나저혈당이발생하는혈당의역치는매우다양하게나타난다. 일부에서는평소높은혈당에서갑자기혈당이떨어지면서정상수준의혈당수치임에도불구하고증상이발생하기도한다. 1 저혈당의예방및관리는당뇨병치료의중요한부분이다. 저혈당으로인해사회생활이힘들어지거나혈당조절에대한부정적인생각으로철저한혈당관리를하는것이힘들어질수있다. 또한저혈당에대한과잉치료는반동성고혈당과체중증가를초래할수있어추후혈당조절을어렵게하는주된요인이되기도하므로미리이를교육하고예방하는것이중요하다. 42 43

Ⅱ. 당뇨병의관리 2) 저혈당의치료목표는즉각적으로낮은혈당을감지하고치료하여이로인한증상및손상을줄이고자하는것이다. 포도당 15-20 g에해당하는음식으로는설탕한숟가락 (15 g), 꿀한숟가락 (15 ml), 쥬스또는청량음료 3/4컵 (175 ml), 요구르트한개 (65 ml), 사탕 3-4개가이에해당하며 1 g 의포도당은혈당을약 3 mg/dl 올릴수있다. 그러나지방이포함된초콜렛, 아이스크림등은혈당을올리는작용이지연될수있으므로저혈당치료에적합하지않다. 2 9. 당뇨병환자의이상지질혈증 권고적용군 (Population) 제2형당뇨병환자 진료환경 (Healthcare setting) 외래 중재 / 실행지표 (Intervention) 혈중지질농도검사 3) 저혈당이회복된후에도투여된인슐린이나약물의작용이계속남아있기때문에저혈당이반복해서발생할수 있으므로음식섭취 15 분후혈당측정을통해확인하고간식이나식사를추가하여저혈당의재발을막을수있다. 비교지표 (Comparator) 결과물 (Outcome) 혈중지질농도검사미시행 심혈관질환예방 4) 심한저혈당으로다른사람의도움이필요하거나의식혼미때문에경구로탄수화물을섭취할수없는상황에는즉시응급실로내원하여포도당정맥주사를투여한다. 글루카곤키트가준비되어있는경우는글루카곤주사를사용할수있다. 설폰요소제나대용량의인슐린주사요법에의한저혈당인경우에는저혈당이지속될가능성이있으므로입원치료를고려할수있다. 3 권고내용권고등급근거수준권고도출자료원 당뇨병환자의혈중지질검사 ( 총콜레스테롤, 고밀도지단백콜레스테롤, 중성지방, 저밀도지단백콜레스테롤 ) 는당뇨병진단시및매년시행하는것을고려한다. 1) Ⅱa B 1, 2 이상지질혈증이있는경우적극적인생활습관개선을위한교육을해야한다. 2) I A 1, 2 5) 당뇨병환자에서저혈당무감지증이나저혈당관련자율신경장애는엄격한혈당조절을어렵게하며저혈당에의해유발및악화되기도한다. 이러한악순환을방지하기위하여적어도몇주일동안저혈당을피하면많은환자에서인슐린길항호르몬및저혈당감지능력이향상된다는보고가있다. 4 그러므로한번이상의심한저혈당을겪은환자는최소한몇주간의단기간이라도혈당목표를상향조정하여유지하는것을고려한다. 당뇨병환자의혈중지질이상은적극적으로교정하도록권고하며, 다음과같은목표로조절해야한다. 1 저밀도지단백콜레스테롤 < 100 mg/dl 2 중성지방 < 150 mg/dl 3 고밀도지단백콜레스테롤 > 40 mg/dl( 남자 ) > 50 mg/dl( 여자 ) I A 1, 2 참고문헌 1. Cryer PE: Hypoglycaemia: the limiting factor in the glycaemic management of Type I and Type II diabetes. Diabetologia 2002;45:937 48. 2. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014;37(1):S14-80. 3. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, Service FJ, Endocrine Society. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2009;94(3):709-28. 4. Cryer PE: Diverse causes of hypoglycemia-associated autonomic failure in diabetes. N Engl J Med 2004;27:2272-9. 심혈관질환이있거나심혈관질환고위험당뇨병환자의경우저밀도지단백콜레스테롤을 70 mg/dl 미만으로조절을고려한다. 3) Ⅱa B 1, 2 당뇨병환자의혈중지질이상의치료시비고밀도지단백콜레스테롤, Apo B 등도치료목표로사용을고려할수있다. 4) Ⅱb D 1, 2 복용가능한최대스타틴용량에서도목표치에도달하지못할경우 기저저밀도지단백콜레스테롤의 30-40% 감소를또다른목표치로사용할수 Ⅱa B 1, 2 있다. 4) 스타틴을당뇨병환자의이상지질혈증일차치료약제로사용하며, 스타틴만으로 저밀도지단백콜레스테롤이목표치에도달하지못하는경우추가로다른 Ⅱa B 1, 2 약제의사용을고려한다. 5) 저밀도지단백콜레스테롤이목표치에도달하였으나중성지방이목표치에 도달하지못한경우다른기전의지질강하제 ( 피브린산, 서방형니코틴산, Ⅱb C 1 농축오메가3 지방산 ) 병용투여를고려할수있다. 6) 44 45

Ⅱ. 당뇨병의관리 1) 당뇨병환자에서는일반인에서보다이상지질혈증의발생빈도가매우높고이러한이상지질혈증의동반은심혈관계합병증발생에중요한역할을한다. 따라서모든당뇨병환자는당뇨병진단시와매년혈중지질검사를시행하는것을고려한다. 특히당뇨병환자에서는동맥경화유발성이상지질혈증 ( 중성지방증가, 고밀도지단백콜레스테롤감소, 작고치밀한저밀도지단백콜레스테롤증가 ) 의양상이나타나므로콜레스테롤검사시전체지질평가를시행하도록권고한다. 1,2 2) 이상지질혈증이동반된모든당뇨병환자는적극적인생활습관개선을시행하도록교육하여야한다. 포화지방과트랜스지방의섭취를줄이고불포화지방산과섬유질의섭취를늘이는것이도움이되며과체중의경우식이조절을통하여체중을감량하도록노력하는것이좋다. 또한적절한운동은지질개선에도도움이되며체중감소에도도움을준다. 1,2 3) 이미심혈관질환이존재하거나흡연, 고혈압, 심장질환으로인한조기사망의가족력중하나라도있는환자는최고위험 (highest-risk) 환자로구분하여저밀도지단백콜레스테롤을 70 mg/dl 미만으로낮추는것을고려한다. 이는급성관상동맥증후군및이전에심혈관계질환의병력을포함하는고위험군환자에게보다적극적으로고용량의스타틴을투여하여저밀도지단백콜레스테롤을 70 mg/dl 미만으로낮춘경우보다더좋은예방효과를보인임상연구자료에기인한다. 3 4) 저밀도지단백콜레스테롤의목표수치를지정하는것이아닌기저치의 30-40% 이상감소시키는것을또다른목표치로활용할수있는데이는저밀도지단백콜레스테롤의기저치가너무높거나또는 100 mg/dl를약간초과한경우, 그리고약물의최대량까지사용하지못하는경우사용할수있다. 이와함께비고밀도지단백콜레스테롤을 100 mg/dl 미만, Apo B를 80 mg/dl 미만으로하는치료목표를사용할수있다. 3 34 mg/dl 이하인경우두약제의병합이부가적인이득을얻을수있었다. 6 따라서저밀도지단백콜레스테롤이목표치에도달하였으나중성지방이목표치에도달하지못한경우다른기전의지질강하제 ( 피브린산, 서방형니코틴산, 농축오메가3 지방산 ) 의병용투여를고려할수있다. 참고문헌 1. 대한당뇨병학회. 2013 당뇨병진료지침. 2013. 2. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014;37(1):S14-80. 3. Brunzell JD, Davidson M, Furberg CD, et al. American Diabetes Association; American College of Cardiology Foundation: Lipoprotein management in patients with cardiometabolic risk: consensus statement from the American Diabetes Association and the American College of Cardiology Foundation. Diabetes Care 2008;31:811-22. 4. Kearney PM, Blackwell L, Collins R, et al. Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators. Efficacy of cholesterol lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet 2008;371:117 25. 5. Sattar N, Preiss D, Murray HM, et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet 2010;375:735 42. 6. Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, et al. ACCORD Study Group. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1563 74. 5) 스타틴의사용은당뇨병환자에서심혈관계질환의 1차및 2차예방에좋은효과를보여준다. 스타틴을사용한임상연구에서저밀도지단백콜레스테롤을 1 mmol/l 감소시키는경우총사망률을 9% 감소시키고혈관질환으로인한사망률을 13% 감소시킨다고보고되었다. 4 따라서스타틴을당뇨병환자의이상지질혈증일차치료약제로사용하며, 스타틴단독으로치료목표에이르지못하거나고용량의스타틴을환자가견디지못하는경우피브린산이나니코틴산, 콜레스테롤흡수억제제등도추가적인저밀도지단백콜레스테롤의감소를위해사용을고려한다. 최근스타틴의사용이당뇨병의발생을증가시킨다는보고가있으며, 특히당뇨병의위험인자가많은환자에서위험도가증가하였다. 메타분석연구결과스타틴의사용으로인한당뇨병의발생위험도는 9% 증가하였으나심혈관질환발생위험도의감소는훨씬큰것으로보고되었다. 5 6) 혈당이잘조절되고적절한생활습관개선에도중성지방이 400 mg/dl 이상인경우먼저피브린산유도체를 사용하여혈중중성지방을개선시킬수있다. 스타틴과피브린산유도체를병합하여사용한연구에서심혈관계 질환발생에대한부가적인이득이밝혀지지않았으나중성지방이 204 mg/dl 이상이고고밀도지단백콜레스테롤이 46 47

Ⅱ. 당뇨병의관리 10. 당뇨병환자의고혈압 권고적용군 (Population) 제2형당뇨병환자 진료환경 (Healthcare setting) 외래 중재 / 실행지표 (Intervention) 혈압측정 1) 당뇨병환자는병원방문시마다혈압을측정하도록권고하며, 미국당뇨병학회에서는당뇨병환자에서혈압을 140/80 mmhg 미만으로유지하도록권장하고있다. 1 UKPDS 연구에서는엄격하게혈압을조절한군에서대조군과비교하여당뇨병합병증예방효과를보였으며, 2 수축기혈압이 10 mmhg 낮아질때마다당뇨병과관련된사망률은 15%, 심근경색증은 1%, 당뇨병성망막병증및신증과같은미세혈관합병증은 13% 씩감소하였다. 3 그러나최근심혈관질환이동반된당뇨병환자가다수포함된 ACCORD 연구에서는, 혈압을정상에가깝게낮추기 비교지표 (Comparator) 결과물 (Outcome) 혈압측정미시행 당뇨병성신증과심혈관질환예방및진행억제 위해목표혈압은 120 mmhg 으로조절한군에서목표혈압을 140 mmhg 로한군에비해심혈관질환발생을 더낮추지는못하였다. 4 권고내용권고등급근거수준권고도출자료원 당뇨병환자는병원방문시마다혈압을측정하고목표혈압은 140/80 mmhg 미만으로유지하도록권고한다. 1) Ⅰ B 1, 2 약물치료는진단시수축기혈압 140 mmhg 이상또는이완기혈압 90 mmhg 이상인고혈압또는 3 개월간의치료적생활습관교정으로목표혈압에 도달하지못한경우에시작할것을권고한다. Ⅰ A 1 고혈압이동반된당뇨병환자에게나트륨섭취의감소, 음주의최소화및운동량증가등지속적인치료적생활습관교정을권고한다. 2) Ⅰ B 1 혈압을조절하기위한일차약제로는안지오텐신전환효소억제제 (ACEi) 또는안지오텐신 II 수용체차단제 (ARB) 를사용하도록권고한다. 3) Ⅰ A 1 일차약제로혈압조절이충분치않은경우서로다른기전의약물들의병용요법 을권고하며, 이차약제로는칼슘통로차단제가이뇨제보다심혈관질환예방에 Ⅰ B 1 도움이된다. 4) 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신 II 수용체차단제또는이뇨제사용시 혈청크레아티닌, 칼륨수치모니터링을고려할수있다. Ⅱb D 1 심혈관질환예방효과를유지하기위하여고혈압약물치료는지속적으로하는것을권고한다. 5) Ⅰ B 1 2) 당뇨병환자만을대상으로임상영양요법및운동요법을통한혈압조절연구는없지만, 일반인을대상으로한연구에서는생활습관개선 ( 체중감량, 소금섭취감소, 신체활동증가, 알코올섭취감소 ) 을통해단일약제만큼의혈압개선효과가있음이입증되었다. 5 3) 진단시혈압이수축기혈압 140 mmhg 이상또는이완기혈압 90 mmhg 이상인경우또는생활습관교정을하였지만혈압이목표혈압에도달하지못하는경우약물치료를시작하는것이필요하다. 1,6 고혈압약과관련해서는안지오텐신전환효소억제제 (ACEi), 안지오텐신 Ⅱ 수용체차단제 (ARB), 베타차단제 (BB), 칼슘통로차단제 (CCB) 및이뇨제를처방할수있으나, 일차약제로는안지오텐신전환효소억제제또는안지오텐신 Ⅱ 수용체차단제를우선적으로권고한다. 1,6,7 안지오텐신전환효소억제제나안지오텐신 Ⅱ 수용체차단제, 이뇨제를사용할시에는혈청크레아티닌이나칼륨수치를확인하는것이필요할수있다. 6 4) 많은환자들에게서혈압조절목표에도달하기위해서는여러약제의병합투여가필요하다. 15 특히한가지약제로혈압이충분히조절되지않을경우에는약제의부작용을줄이고혈압강하효과를증대시키기위해다른계열의약제를추가하는것이바람직하다. ACCOMPLISH 연구에서는일반적인당뇨병환자및고위험당뇨병환자모두에게서안지오텐신전환효소억제제와칼슘통로차단제를병합투여한군에서심혈관질환예방효과가뛰어난것이입증되었다. 8 5) UKPDS 의추적연구결과를보면, 중재중엄격한혈압조절을통해얻을수있었던심혈관질환에대한이점들이중재후유지가되지않으면서사라진것을확인할수있었다. 이는당뇨병환자에서의혈압조절은지속적으로해야한다는것을뜻한다. 9 48 49

Ⅱ. 당뇨병의관리 참고문헌 1. American Diabetes, A. Standards of medical care in diabetes 2014. Diabetes care 2014;37(1)S14-80. 2. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998;317:703-13. 3. Adler, A. I. et al. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. BMJ 2000;321:412-9. 4. Group, A. S. et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575-85. 5. Sacks, F. M. et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001;344:3-10. 6. James, P. A. et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2013;311:507-20. 7. Turnbull, F. & Blood Pressure Lowering Treatment Trialists, C. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet 2003;362:1527-35. 8. Weber, M. A. et al. Cardiovascular events during differing hypertension therapies in patients with diabetes. Journal of the American College of Cardiology 2010;56:77-85. 9. Holman, R. R., Paul, S. K., Bethel, M. A., Neil, H. A. & Matthews, D. R. Long-term follow-up after tight control of blood pressure in type 2 diabetes. The New England journal of medicine 2008;359:1565-76. Ⅲ. 당뇨병과합병증 1. 심혈관질환위험인자평가 2. 당뇨병성신증 1 3. 당뇨병성신증 2 4. 당뇨병성망막병증 5. 당뇨병성신경병증 6. 당뇨병의급성합병증 03 50 51

Ⅲ. 당뇨병과합병증 Ⅲ. 당뇨병과합병증 1. 심혈관질환위험인자평가 권고내용권고등급근거수준권고도출자료원 제 2 형당뇨병환자에게서심혈관질환과연관된위험인자를평가해야한다. I. 심혈관질환과연관된위험인자의평가 1) 당뇨병환자에서심혈관질환예방을위한적극적인노력의 일환으로다음과같은심혈관질환위험인자평가를권고한다. 1 성별, 나이, 혈압, 흡연여부, 이상지질혈증 ( 총콜레스테롤, 고밀도지단백콜레스테롤, 저밀도지단백콜레스테롤, 중성지방 ), 복부비만등을평가한다. 2 당뇨병환자의심혈관질환의위험인자를평가하기위해 서 UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) engine, Ⅰ A 1, 26, 27, 28, 101, 109, 113 프래밍험위험지수 (Framingham risk score), NCEP (National Cholesterol Education Program) 및 IDF (International Diabetes Federation) 가제안한 대사증후군기준을이용하는것을권고한다. 모든당뇨병환자에게금연을권고한다. 52 53

Ⅲ. 당뇨병과합병증 심혈관질환을선별하기위한검사를시행해야한다. II. 심혈관질환을선별하기위한검사 2) 다음과같은당뇨병환자에서는선별심장스트레스검사의시행을고려한다. 1 전형적이거나비전형적인심장증상이있는경우 2 심전도에서허혈이나경색이의심되는경우 3 말초혈관혹은경동맥의폐색성질환이있는경우 4 35세이상이고앉아서일하는생활습관을가진당뇨병환자에서강도높은운동을시작하려는경우 III. 말초혈관질환선별을위한검사 3) 당뇨병환자는무증상의말초혈관질환이많으므로시진및촉진을주의깊게시행할것을권고한다. 1 시진 : 의존성부위의적색피부변화 (dependent rubor), 하지거상시창백한피부, 털의소실, 발톱의퇴행위축, 피부궤양 2 촉진 : 맥박, 피부온감, 피부감각심혈관질환의치료를해야한다. IV. 심혈관질환의치료 4) 뇌혈관질환환자의경우심혈관질환발생을감소시키기위해서안지오텐신전환효소억제제, 아스피린, 스타틴치료를권고한다. 심근경색병력이있는환자의경우에는베타차단제를최소한 2년이상동안지속사용하는것을고려해야한다. 증상이있는심부전환자에게서티아졸리디네디온 (Thiazolidinedione) 사용을피하도록한다. 메트포르민 (Metformin) 은신기능이정상이라면안정된심부전환자에서사용할수있다. 환자가심부전으로입원하였거나, 조절되지않는심부전인경우에는사용을피하도록한다. Ⅱa D 1, 29 Ⅰ A 1 1, 2, 30, 31, Ⅰ A 32, 33, 34, 35, 36, 37 1, 2, 30, 31, Ⅱa B 32, 33, 34, 35, 36, 37 Ⅱa B 1, 2, 35, 106 Ⅱa C 1, 2, 35, 106 1) 당뇨병환자의가장흔한사망원인은심혈관질환으로당뇨병이없는사람에비해남자의경우 2-3배, 여자의경우 3-5배위험도가높기때문에혈당조절과더불어심혈관질환의여러위험인자에대한평가및조절이반드시필요하다. 1,2 당뇨병환자에게서흔히발생하는심혈관계합병증은관상동맥질환, 뇌졸중, 말초동맥질환, 심근증, 심부전등이다. 3 1967년발표된프래밍험위험지수 (Framingham risk score) 는여러가지심혈관질환위험인자 ( 성별, 나이, 수축기혈압, 흡연, 당뇨병, 총콜레스테롤, HDL-콜레스테롤 ) 를통해심혈관질환발생위험도를계산한다. 대사증후군정의는여러기관에서발표하였지만 NCEP (National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III) 과 2005년세계당뇨병학회 (IDF: International Diabetes Federation) 에서발표한내용이임상에서쉽게적용할수있다. 4 심혈관질환위험인자평가는여러가지방법이제시되어왔으나, Anderson이 1991년에제시한내용이편리성이높아가장널리사용하고있지만 5 연속변수를사용한다는점, 심전도를찍어야한다는점, 협심증의경우는재현성이떨어질수있다는점, 그리고동반된다른지침이결여되어있다는단점이있었다. 이러한단점을극복하기위해 Wilson 등이고식적인프래밍험위험지수에서심전도를빼고, 심근경색과관상동맥질환에의한사망을최종결과지표로하는새로운기준을제시하였다 ( 표 4, 표 5). 6 2001년에는 NCEP Adult Treatment Panel III (ATP III) 에서프래밍험공식에근거한새로운기준안을발표하였다 ( 웹사이트 : http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/calculator.asp). NCEP-ATP III에서는개인의심혈관질환위험성을평가하되다음과같이점수화하는방법을제시하였다. 우선개인이가지고있는위험인자를확인하고이를점수화한다. 그리고 2개이상의위험인자를가진사람에있어서향후 10년동안심혈관질환의발생위험을예측하기위해프래밍험위험지수를이용한다 ( 표 6). 이렇게점수화하여심혈관질환의발생을예측하는것이위험성이높은사람에게적극적인치료를통하여질병발생을줄일수있는사람을발견할수있다는점에서장점이있다. 2003년에는유럽국가들이 SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation) system이라는자신들의고유한위험성평가기준을제시하였다. 이 system은유럽에서진행된연구를기반으로하고있고다섯개의항목변수를이용하였으며, 최종결과지표로향후 10년이내에발생할수있는심혈관질환의사망위험률을계산하였다. 유럽에선현재 SCORE system을심혈관질환위험지수로추천하고있다 ( 그림 1, 그림 2). 7 UKPDS 연구는당뇨병환자에시금석과같은대규모연구라할수있는데, 당뇨병환자에서심혈관계위험인자를평가하는여러가지방법들을비교한최근의연구결과에서 UKPDS engine이가장정확하게심혈관계위험인자를평가할수있는방법으로보고하였다. 따라서당뇨병환자에서심혈관계위험인자를계산할때 UKPDS engine 이나 Framingham risk score, SCORE, 등의방법을이용할수있겠으나, 현실적으로진료시에간단하게위험인자를평가하는데에는 NCEP, IDF 대사증후군진단기준을적용하는것이편리할것으로생각된다. 54 55

Ⅲ. 당뇨병과합병증 2) 제2형당뇨병에서고혈압, 고지혈증등에대한치료들이심혈관질환의위험을감소시키는것이잘증명되어있지만심혈관질환을완전히예방할수있는치료는없다. 그러므로심혈관질환을조기에진단하는것이무엇보다중요하다. 당뇨병환자에게서증상이없는심혈관질환을진단하는것은 1) 추후의심장병이환율과사망률을낮추는예방프로그램을적용할수있고, 2) 항-허혈약제치료를시작하고, 3) 혈관재형성시술이필요한환자를조기에발견한다는장점이있다. 심혈관질환의재발예방에대한연구들에서당뇨병환자를대상으로분석한결과를보면, 적극적인치료가심혈관질환의이환율과사망률을낮추는데효과적임을알수있다. 한국인제2형당뇨병환자의심혈관질환선별검사의권고안을제안하기위해서는한국인제2형당뇨병환자에서심혈관질환발생을예측할수있는위험인자, 검사와예후에대한연구가필수적이지만현재까지는이에대한연구가없는실정이다. 따라서본권고안은미국당뇨병학회의권고안을참조하여작성하였다. 2,8 전형적이거나비전형적인흉통이있는경우이거나심전도에서이상소견을보이는경우심장스트레스검사가필요한것은잘증명되어있다. 일반적으로다음과같은경우에심장검사를해야한다. 1) 전형적인또는비전형적인심장증상, 2) 비정상적인휴식시심전도 (electrocardiogram) 를보이는환자, 3) 말초혈관혹은경동맥의폐색성질환이있는경우, 4) 35세이상이고앉아서일하는생활습관을가진당뇨병환자에서강도높은운동을시작하려는경우심장스트레스검사를시행할것을권장하고있다. 선별검사로적절한검사방법은검사의목적에따라달라진다. 증상이없고심혈관질환이위험요소가적은환자에서선별검사를시행할때에는운동부하검사가적당하다. 운동부하검사는당뇨병환자에서관상동맥질환중단독혈관이상을진단하는정확도는약간떨어지지만다혈관질환이나좌측혈관의병변을진단하는정확도가높으며심혈관질환유무에따른예후를잘반영한다. 9 3) 비외상성하지절단의가장흔한원인은당뇨병이며, 이는당뇨병의대표적합병증인하지대혈관또는소혈관질환에서기인된다. 말초혈관질환의빈도는연령증가, 당뇨병의이환기간증가, 신경병증의동반등에따라증가된다. 10 특히당뇨병환자에게서는무증상의말초혈관질환의비율이정상에비하여 3-4배이상매우높으므로증상이없더라도하지진찰 ( 시진 [ 피부색변화또는궤양유무확인 ] 과촉진 [ 동맥촉진또는피부온도확인 ]) 을주의깊게시행하야하며, 필요에따라선별검사로발목상완지수 (Ankle-Brachial Index) 를시행할수있다. 참고문헌 1. Stevens RJ, Kothari V, Adler AI, Startton IM; United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group:The UKPDS risk engine: a model for the risk of coronary heart disease in Type II diabetes (UKPDS 56). Clin Sci (Lond) 2001;101:671-9. 2. American Diabetes Association (2013):Standards of medical care in diabetes 2013. Diabetes Care. 2013;36(1):S11-66. 3. Laakso M: Hyperglycemia and cardiovascular disease in type 2 diabetes. Diabetes 1999;48:937-42. 4. Lawlor DA, Smith GD, Ebrahim S: Does the new International Diabetes Federation definition of the metabolic syndrome predict CHD any more strongly than older definitions? Findings from the British Womens s Heart and Health Study. Diabetologia 2006;49:41-8. 5. Anderson KM, Odell PM, Wilson PW, Kannel WB: Cardiovascular disease risk profiles. Am Heart J 1991;121:293-8. 6. Wilson PW, D'Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB: Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998;97:1837-47. 7. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, et al. SCORE project group: Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003;24:987-1003. 8. Bax JJ, Young LH, Frye RL, Bonow RO, Steinberg HO, Barrett EJ, ADA: Screening for coronary artery disease in patients with diabetes. Diabetes Care 2007;30:2729-36. 9. Gerson MC, Khoury JC, Hertzberg VS, Fischer EE, Scott RC: Prediction of coronary artery disease in a population of insulin-requiring diabetic patients: results of an 8-year follow-up study. Am Heart J 1988;116:820-6. 10. Beckman JA, Creager MA, Libby P: Diabetes and atherosclerosis: epidemiology, pathophysiology, and management. JAMA 2002;287:2570-81. 4) 모든당뇨병환자에서심혈관질환의위험요소인이상지질혈증, 고혈압, 흡연, 조기관상동맥질환가족력, 미세알부민뇨, 단백뇨등을평가해야하며, 비정상적인위험인자는진료지침에따라치료해야한다. 관상동맥질환위험이증가한경우는특별한금기가없다면아스피린과스타틴을, 고혈압이있다면 ACE inhibitor나 ARB를복용해야한다. 2 증상이있는심부전환자에게서티아졸리디네디온 (thiazolidinedione) 의사용은피해야하고, 메트포르민은신기능이정상이라면안정된심부전환자에서도사용할수있지만심부전으로입원하였거나, 조절되지않는심부전인경우에는피해야한다. 56 57

Ⅲ. 당뇨병과합병증 2. 당뇨병성신증 1 권고적용군 (Population) 제2형당뇨병환자진료환경 (Healthcare setting) 외래중재 / 실행지표 (Intervention) 알부민뇨 ( 소변알부민 / 크레아티닌비 ) 및혈청크레아티닌 ( 사구체여과율 ) 검사 1) 제2형당뇨병환자들은당뇨병의발병시기가모호하며, 진단당시부터신증을동반할수있다. 한연구에서의하면진단당시당화혈색소가 7-8% 인환자에서미세알부민뇨 (microalbuminuria) 나거대알부민뇨가동반될수있으며, 고혈압및심혈관질환을가지고있는경우도흔하고, 신증의동반시심혈관질환의위험도가 2-3배증가하게된다. 따라서처음병원을방문했을때부터당뇨병성신증의선별검사를해야한다. 1,2 비교지표 (Comparator) 결과물 (Outcome) 알부민뇨 ( 소변알부민 / 크레아티닌비 ) 및혈청크레아티닌 ( 사구체여과율 ) 검사미시행 당뇨병성신증진단 권고내용권고등급근거수준권고도출자료원 2) 당뇨병성신증의가장초기에나타나는임상소견은미세알부민뇨이며, 요중알부민의양이 30-300 mg/ 일인경우로정의한다. 알부민뇨의정량적검사는무작위소변에서크레아티닌과알부민을측정하여, 그비 ( 알부민 / 크레아티닌비 [albumin/creatinine ratio, ACR]) 를이용한다. 이때알부민의단위는 mg, 크레아티닌은 g임에주의해야한다. 일반적인소변 dipstick검사에서음성의결과를보이더라도미세알부민뇨를배제할수없다. 제 2 형당뇨병환자는진단당시부터매년당뇨병성신증의선별검사를고려한다. 1) IIa B 선별검사는알부민뇨 ( 소변알부민 / 크레아티닌비 ) 와 혈청크레아티닌을측정하여계산한사구체여과율 (egfr) 을 IIa B 고려한다. 2) 3 개월이상알부민뇨가 30 mg/g 이상이거나 사구체여과율이 60 ml/min/1.73 m 2 미만인경우 IIa B 당뇨병성신증진단을고려한다. 3) 1, 3, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44 1, 3, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 89 1, 3, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 89 따라서매년소변에서 ACR을측정해야한다. ACR이 30 mg/g 이상인경우 3~6개월이내반복검사를해서총 3회중 2회이상에서양성인경우알부민뇨가있다고판정한다. 3,4 3) 이전연구에서당뇨병이동반된성인에서 30% 정도의환자에서는미세단백뇨나당뇨병성망막병증없이신기능의저하가동반되는것으로알려져있어소변 ACR 검사뿐만아니라혈청크레아니틴을이용한사구체여과율도매년측정해야한다. 혈청크레아티닌을바탕으로 MDRD공식이나 CKD-EPI공식을이용하여사구체여과율을추정할수있다. (http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator) 5,6,7 4) 제2형당뇨병환자들은죽상경화증으로인한신동맥협착을드물지않게동반하며, 이런경우신증의진행을지연 아래의경우, 당뇨병성신증이외의다른질환들도고려한다. 4) 1 당뇨병성망막증이없는경우 2 사구체여과율이급속히떨어지는경우 3 고혈압이조절되지않는경우 4 혈뇨가동반되는경우 5 안지오텐신전환효소억제제나안지오텐신 Ⅱ 수용체차단제투여후사구체여과율이 30% 이상감소하는경우 IIa B 43, 44, 89, 115 하기위해사용한레닌 - 안지오텐신계차단제가오히려급격하게신기능을악화시킬수있다. 따라서이런약제 투여후사구체여과율이심하게감소한다면신동맥협착을의심해봐야한다. 8 58 59

Ⅲ. 당뇨병과합병증 참고문헌 1. Hovind P, Tarnow L, Rossing P, et al. Predictors for the development of microalbuminuria and macroalbuminuria in patients with type 1 diabetes: inception cohort study. BMJ 2004;328:1105. 2. Adler AI, Stevens RJ, Manley SE, et al. Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney Int 2003;63:225-32. 3. Warram JH, Gearin G, Laffel L, Krolewski AS: Effect of duration of type I diabetes on the prevalence of stages of diabetic nephropathy defined by urinary albumin/creatinine ratio. J Am Soc Nephrol 1996;7:930-7. 3. 당뇨병성신증 2 권고적용군 (Population) 당뇨병성신증환자 진료환경 (Healthcare setting) 외래 중재 / 실행지표 (Intervention) 일차고혈압약제로안지오텐신전환효소억제제또는안지오텐신 Ⅱ 수용체차단제를사용한당뇨병성신증치료 비교지표 (Comparator) 당뇨병성신증을치료하지않음 4. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2013. Diabetes Care 2013;36(1):S11-S66. 결과물 (Outcome) 당뇨병성신증진행및합병증 5. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group Ann Intern Med 1999;130(6):461-70. 6. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate. Ann Intern Med 2009;150(9):604-1220. 7. Dwyer JP, Parving HH, Hunsicker LG, et al. Renal Dysfunction in the Presence of Normoalbuminuria in Type 2 Diabetes: Results from the DEMAND Study. Cardiorenal Med 2012;2:1-10. 8. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 update. Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850-86. 권고내용권고등급근거수준권고도출자료원 당뇨병성신증의발생및진행을억제하기위해혈압을최적으로조절해야함을권고한다. 1) I A 당뇨병성신증환자는일차고혈압약제로안지오텐신전환효소 억제제또는안지오텐신 Ⅱ 수용체차단제를사용하여혈압을최적 I A 화해야함을권고한다. 2) 1, 2, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 89 1, 2, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 69, 89 안지오텐신전환효소억제제또는안지오텐신 Ⅱ 수용체차단제를사용할때혈청크레아티닌과칼륨모니터링을고려한다. 3) IIa D 2, 89 당뇨병성신증진행평가와치료반응을알기위해알부민뇨모니터링을고려한다. 4) IIa D 2, 89 당뇨병성신증환자는단백질섭취를 0.8-1.0 g/kg/ 일로하고, 사구체여과율이 30 ml/min/1.73 m 2 미만으로신증이진행된 IIa B 경우단백질섭취를 0.8g/kg/ 일이하로제한함을고려한다. 5) 2, 70, 71, 72, 73, 89 아래의경우, 신장내과전문의에게의뢰를고려한다. 1 사구체여과율이 30 ml/min/1.73 m 2 미만인경우 2 알부민뇨가 300 mg/g 이상인경우 3 고혈압이조절되지않는경우 4 고칼륨혈증이조절되지않는경우 IIa B 2, 74, 89 60 61

Ⅲ. 당뇨병과합병증 1) 알부민뇨 ( 거대알부민뇨 ) 를동반한당뇨병성신증환자에게서적극적인혈압조절은사구체여과율의저하및말기신부전으로의진행을효과적으로지연시켰다. 따라서당뇨병환자에게서고혈압의관리가매우중요하며, 일차적인혈압조절의목표는수축기 140 mmhg, 이완기 90 mmhg 미만이다. 그러나단백뇨의정도에따라목표혈압을좀더적극적으로조절하는것이효과적이라는보고가있어, 일부치료지침에서는단백뇨가있을때는목표혈압을좀더낮춰제시하기도한다. 1,2 2) 수많은대규모임상연구를통하여레닌-안지오텐신계 (renin-angiotensin system, RAS) 차단제가당뇨병성신증의발생과진행을효과적으로억제함이증명되었다. 그러나 RAS차단제는고칼륨혈증, 신기능의악화등을일으킬수있으므로고칼륨혈증 (K >5.5 meq/l) 이나약제투여 3개월이내에투여전과비교하여사구체여과율이 30% 이상감소하였을경우에는중지를고려한다. 3,4 3) 알부민뇨가당뇨병성신증과밀접한관련이있고, 그양이증가할수록사구체여과율이나신기능의감소가빨라진다. RAS 차단제는신증의발생과진행을효과적으로억제할수있다. 따라서당뇨병환자가혈압이나신증을동반하고있다면이약제를우선적으로사용해야한다. 그러나 RAS 차단제는고칼륨혈증과신기능악화를일으킬수있으므로, 혈청칼륨이 5.5 meq/l를초과하거나투여 3개월이내에사구체여과율이 30% 이상감소하였다면중지를고려해야한다. 치료에대한반응과신증의진행을평가하기위해 ACR을지속적으로검사하는것이필요하다. 3-5 4) 당뇨병성신증환자를대상으로한일부연구에서단백질섭취를 0.8 g/kg/ 일로제한하였을때사구체여과율의감소를지연시킬수있는것으로보고하였다. 이러한결과를바탕으로거대알부민뇨를동반한환자는단백질섭취를 0.8-1.0 g/kg/ 일로제한할것을권유하고있으며, 일단사구체여과율이감소하기시작하면 0.8 g/kg/ 일이하로제한하는것이바람직하다. 그러나단백질섭취의과도한제한은영양결핍을유발할수있으므로단백제한식사는반드시당뇨병과신장병에대해잘알고있는전문의사와영양사가처방해야한다. 6,7 참고문헌 1. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA 2014;311(5):507 20. 2. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 update. Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850-86. 3. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD; The Collaborative Study Group. The effect of angiotensinconverting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. N Engl J Med 1993;329:1456 62. 4. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Eng J Med 2001;345:851-60. 5. Krop JS, Coresh J, Chambless LE, et al. A community-based study of explanatory factors for the excess risk for early renal function decline in blacks vs whites with diabetes: The Atherosclerosis Risk in Communities study. Arch Intern Med 1999;159:1777 83. 6. Pedrini MT, Levey AS, Lau J, Chalmers TC, Wang PH. The effect of dietary protein restriction on the progression of diabetic and nondiabetic renal diseases: a meta-analysis. Ann Intern Med 1996;124:627-32. 7. Hansen HP, Tauber-Lassen E, Jensen BR, Parving HH. Effect of dietary protein restriction on prognosis in patients with diabetic nephropathy. Kidney Int 2002;62:220 8. 8. Winkelmayer WC, Glynn RJ, Levin R, Owen W Jr, Avorn J. Late referral and modality choice in end-stage renal disease. Kidney Int 2001;60: 1547 54. 9. Kazmi WH, Obrador GT, Khan SS, Pereira BJ, Kausz AT. Late nephrology referral and mortality among patients with end-stage renal disease: a propensity score analysis. Nephrol Dial Transplant 2004;19:1808 14. 5) 당뇨병성신증의진행에따라신기능이저하되게되면만성신질환의합병증등을감안한보존적치료가병행되어야하며, 적절한신대체요법의시기를결정하여야한다. 적절한혈관통로의생성및신장이식준비와그에따른적절한교육을위하여적어도 1년의기간이필요하므로사구체여과율이 30 ml/min/1.73 m 2 미만으로심한신기능저하가동반된환자에서는신장내과의사에게의뢰하는것이바람직하다. 8,9 62 63

Ⅲ. 당뇨병과합병증 4. 당뇨병성망막병증 권고적용군 (Population) 제2형당뇨병환자 진료환경 (Healthcare setting) 외래 중재 / 실행지표 (Intervention) 산동후망막검사 비교지표 (Comparator) 산동후망막검사미시행 참고문헌 1. Ciulla TA, Amador AG, Zinman B: Diabetic retinopathy and diabetic macular edema: pathophysiology, screening, and novel therapies. Diabetes Care 2003;26:2653-64. 2. Klein R. Hyperglycemia and microvascular and macrovascular disease in diabetes. Diabetes Care 1995;18:258 68. 3. Estacio RO, McFarling E, Biggerstaff S, et al. Overt albuminuria predicts diabetic retinopathy in Hispanics with 결과물 (Outcome) 당뇨병성망막병증진단율 NIDDM. Am J Kidney Dis 1998;31:947 53. 4. Leske MC, Wu SY, Hennis A, et al. Hyperglycemia, blood pressure, and the 9-year incidence of diabetic 권고내용권고등급근거수준권고도출자료원 당뇨병성망막병증의발생과진행을억제하기위해서는최적의혈당및혈압조절을권고한다. 1) I A 제 2 형당뇨병환자는당뇨병성망막병증진단및진행을알아보기위한선별검사로서안저검사시행을고려한다. 2) IIa B 1, 2, 12, 13, 14 1, 2, 12, 13, 14 1) 당뇨병성망막병증은제 1 형및제 2 형당뇨병모두에서매우특징적인혈관합병증이며, 유병률은당뇨병의유병 기간과밀접한연관관계가있다. 당뇨병성망막병증은 20-74 세의성인에게서실명의가장흔한원인이다. 1 녹내장, 백내장및기타안과질환또한조기에더빈번하게발생한다. 당뇨병유병기간과더불어당뇨병성망막병증의 위험을높이거나또는관련성이있는인자들은만성고혈당, 2 당뇨병성신증, 3 고혈압, 4 이상지질혈증 5 등이있다. 철저한혈당조절을통해정상에가까운혈당을유지할경우당뇨병성망막병증의발생을예방하거나지연시킬수 있다는것이대규모전향적무작위임상연구에서밝혀진바있고, 6,7 UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) retinopathy: the Barbados Eye Studies. Ophthalmology 2005;112:799 805. 5. Chew EY, Klein ML, Ferris FL III, et al. Association of elevated serum lipid levels with retinal hard exudate in diabetic retinopathy: Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) Report No 22. Arch Ophthalmol 1996;114:1079-84. 6. UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 352:837 853, 1998. 7. UK Prospective Diabetes Study Group: Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854 65. 8. UK Prospective Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes (UKPDS 38). BMJ 1998;317:703-13. 9. The Diabetic Retinopathy Study (DRS) Research Group: Preliminary report on the effects of photocoagulation therapy: DRS Report #1. Am J Ophthalmol 1976;81:383 96. 에서혈압조절이망막병증의진행을억제함이보고되었다. 8 2) 당뇨병성망막병증을선별검사해야하는주된이유중의하나는레이저광응고술이시력상실을막는데효과가있다고입증되었기때문이다. 2개의대규모연구 (DRS; the Diabetic Retinopathy Study, ETDRS; the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) 에서광응고술의치료효과가증명되었다. DRS에서범망막광응고술이심각한시력손실을대조군의 15.9% 에비해 6.4% 로감소시켰다. 9 이러한광응고술의시력감소예방효과및증식성망막병증이나황반부종이증상이없을수있다는사실을고려하였을때당뇨병성망막병증에대한선별검사는반드시이루어져야한다. 망막병증은일반적으로상당기간진단되지않았던기간이있을것으로추정되는제 2 형당뇨병환자의경우진단 당시산동안저검사및포괄적인안과진찰을받도록해야하고, 이후에는매년받도록한다. 64 65

Ⅲ. 당뇨병과합병증 5. 당뇨병성신경병증 1) 당뇨병성신경병증의진단 (1) 당뇨병성신경병증 권고적용군 (Population) 제 2 형당뇨병환자진료환경 (Healthcare setting) 외래 중재 / 실행지표 (Intervention) 비교지표 (Comparator) 결과물 (Outcome) 당뇨병성신경병증신경학적검사 신경학적검사미시행 당뇨병성신경병증발생률 권고내용권고등급근거수준권고도출자료원 당뇨병성말초신경병증에대한선별검사는제 2 형당뇨병환자에서당뇨병 진단당시와그이후에는최소한일년에한번씩선별검사시행을고려한다. Ⅱa B 1, 2, 21, 22 당뇨병성신경병증은다양한임상증상들이나타날수있으며국소적이기도하고전신적으로나타나기도한다. 신경병증들중에서가장흔한것은당뇨병성말초신경병증인만성감각운동성원위부대칭형다발성신경병증과자율신경병증이다. 1-4 당뇨병환자에서신경병증의조기진단과관리는다음과같은이유에서중요하다. 2,5 1 당뇨병이아닌다른원인에의한신경병증이동반되어있을수있으며이런경우치료가가능하다. 2 증상이있는당뇨병성신경병증에대한치료선택약물이다양하다. 3 원위부대칭형다발성신경병증의 50% 이상에서증상이없을수있는데이런경우환자자신의발에스스로감지하지못하는상처가발생할위험이높다. 4 자율신경병증은전신의모든부분을침범할수있다. 5 당뇨병성자율신경병증은이환율, 사망률, 삶의질감소와일상생활에제한을가져오며, 당뇨병성신경병증에대한전기생리학적검사방법은임상양상이전형적이면반드시시행할필요는없으나감별진단에서사용을고려할수있다. 당뇨병성말초신경병증이진단되면족부절단의위험도를감소시키기위하여감각이저하된발에대한특별한발관리를고려한다 Ⅱb D 1, 2, 22 Ⅱa B 1, 2, 22 특히심혈관계자율신경병증환자는 5 년사망률이높은질환이다. 신경손상에대한근본적인치료는아직까지요원하므로혈당조절을잘하는것만이신경병증의진행을억제 할수있고드물게는신경손상을회복시킬수도있다. 2,3,6 당뇨병성자율신경병증에대한선별검사는제2형당뇨병환자에서당뇨병진단당시와그이후에는최소한일년에한번씩선별검사시행을고려한다. Ⅱa D 1, 2, 23, 24 (2) 당뇨병성말초신경병증당뇨병환자들은 1년에한번씩 10 g 모노필라멘트검사, 온도 / 진동감각검사 (128-Hz tuning fork), Pin- 당뇨병성신경병증의증상을경감시키고, 환자의삶의질을향상시키기위해서다양한범주의약물치료를고려한다. Ⅱa B 1, 2, 22, 25 prick test 등으로원위부대칭형다발성신경병증에대한선별검사를시행한다. 1-4 2개이상의검사를시행하면원위부대칭형다발성신경병증에대한진단적인감수성을 87% 이상높일수있다. 5,7 당뇨병성말초신경병증 진단은환자의전형적인증상과징후와신경학적인검사를시행하여진단할수있다 ( 그림 3). 그림 3. 당뇨병성신경병증의진단알고리즘 6 66 67

Ⅲ. 당뇨병과합병증 (3) 당뇨병성자율신경병증당뇨병성자율신경병증은당뇨병초기부터발생할수있으며위험인자로는나이, 당뇨병유병기간, 혈당조절, 망막병증과신증그리고심혈관질환등이있다. 말초신경병증으로진단된경우는약 50% 에서당뇨병성자율신경병증이동반되기때문에이에대한검사를시행해야한다. 7,9,10 특히그것이치료가능한증상인경우, 문진혹은주의깊은진찰을통해진단할수있다. 주요한임상증상은안정시빈맥, 운동불내인성, 기립저혈압, 변비, 위마비, 발기부전, 발한장애, 신경혈류장애등이다. 심혈관계자율신경병증은자율신경병증의가장흔한형태이며, 7 안정시빈맥 ( 분당맥박수 >100회 ), 기립저혈압 ( 기립후수축기혈압저하 >20 mmhg) 이있으면심혈관계자율신경병증을의심할수있으며심혈관계자율신경검사를시행하면진단에도움이될수있다. 9 그외위장관계, 비뇨기계, 피부, 동공반사의이상소견이함께동반된경우진단에도움이된다. 2,7 2) 당뇨병성신경병증의치료 (1) 당뇨병성말초신경병증원위부대칭형다발성신경병증을동반한당뇨병환자의치료에서가장중요한것은안정적이고이상적인혈당조절이다. 1-3 통증과같은증상이있는대부분의환자들은약물치료가필요하며여러가지약제들이무작위비교연구에서효과가있음이입증되어현재알파지방산, 감마리놀렌산제, 삼환계항우울제, 항경련제 (α2δ ligands), 세로토닌 / 노르에피네프린재흡수억제제등의약물들을사용할수있다.( 그림 4) 2,3 (2) 당뇨병성자율신경병증위마비환자에게서위장관운동개선제를사용하거나방광기능장애나발기부전을동반한경우관련치료제를사용하는등자율신경병증의증상을호전시키기위하여다양한약제들을사용할수있다. 2,3,8 당뇨병성자율신경병증에서각종약제의사용은환자자신의증상과삶의질을향상시키기위한것에가장큰목적을두고있다. 참고문헌 1. 대한당뇨병학회. 당뇨병학제4판. 2012. 2. Expert Committee of Korean Diabetes Neuropathy Study Group. Diabetic neuropathy management guidebook. 3rd edition. Seoul: Gold Planning and Development; 2010. 3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2013. Diabetes Care. 2013;36(1):S11-66. 4. Booth J and Young MJ. Differences in the performance of commercially available 10-g monofilaments. Diabetes Care 2000;23:984-8. 5. Boulton AJM, Gries FA, Jervell JA. Guidelines for the diagnosis and outpatient management diabetic peripheral neuropathy. Diabet Med 1998;15:508-14. 6. Boulton AJM, Vinik AI, Arezzo JC, Bril V, Feldman EL, Freeman R, Malik RA, Maser RE, Sosenko JM, Ziegler D. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005;28:956-62. 7. Vinik AI, Maser RE, Mitchell BD, Freeman R. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care 2003;26:1553-79. 8. Vinik AI and Mehrabyan A. Diabetic neuropathies. Med Clin Notrh AM 2004;88:947-99. 9. Vinik AI, Ziegler D. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy. Circulation 2007;115:387-97. 10. Rodica PB. Cardiac autonomic neuropathy in diabetes. Diabetes Care 2010;33:434-41. 그림 4. 당뇨병성신경병증통증에대한약물요법 3 68 69

Ⅲ. 당뇨병과합병증 6. 당뇨병의급성합병증 권고적용군 (Population) 제 2 형당뇨병환자진료환경 (Healthcare setting) 외래 Ⅳ. 당뇨병과특수상황 중재 / 실행지표 (Intervention) 비교지표 (Comparator) 당뇨병급성합병증선행인자교육 당뇨병급성합병증선행인자교육을받지않은환자 결과물 (Outcome) 급성합병증 ( 케톤산혈증또는고삼투압성고혈당상태 ) 권고내용권고등급근거수준권고도출자료원 당뇨병급성합병증 ( 케톤산혈증또는고삼투압성고혈당상태 ) 이의심될때신속히상급병원으로전원한다. 1) I A 1, 3 1) 당뇨병성케톤산혈증 (diabetic ketoacidosis, DKA) 과고삼투압성고혈당상태 (hyperosmolar hyperglycemic state, HHS) 는고혈당에의한급성합병증이다. 당뇨병환자에게서전신상태에문제가있는경우 DKA 혹은 HHS 를의심해야한다. 1,2 DKA 과 HHS 는인슐린이부족한상태에서고혈당에의한세포외액감소와이에따르는 전해질이상및케톤산혈증 (DKA 의경우 ) 으로표현되는합병증이다. 우선적인처치로탈수가심하고의식이명확 하지않은환자는먼저기도를확보하고생리식염수를정주하며가까운상급병원응급실로전원한다. 케톤산혈증 혹은고삼투성고혈당상태의치료목적은인슐린보충과결핍된체액의보충이며, 이를통한혈장혈당정상화, 케톤산증및전해질이상등의동반불균형의교정이다. 진단과치료와동시에감염, 인슐린중단, 심근경색등의 선행인자들이동반되었는지꼭확인해야한다. 1. 당뇨병환자에서의암선별검사 2. 소아청소년기당뇨병 1 3. 소아청소년기당뇨병 2 4. 노인당뇨병 5. 당뇨병과임신 6. 특별한상황에서의관리 참고문헌 1. 대한당뇨병학회. 2013 당뇨병진료지침. 2013. 2. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2013 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2013;37(1):S1-212. 04 70 71

Ⅳ. 당뇨병과특수상황 Ⅳ. 당뇨병과특수상황 1. 당뇨병환자에서의암선별검사 권고적용군 (Population) 제 2 형당뇨병환자진료환경 (Healthcare setting) 외래 중재 / 실행지표 (Intervention) 비교지표 (Comparator) 결과물 (Outcome) 암선별검사 암선별검사미시행 암발생률 권고내용권고등급근거수준권고도출자료원 제2형당뇨병환자들에게암발생을예방하기위한생활습관교육을권고한다. 암발생의예방을위하여비만과과다한음주는피하며, 제2형당뇨병환자에서권고되는신체활동량을유지하는것과금연을권고한다. Ⅰ A 1 Ⅰ A 1 제 2 형당뇨병환자들에게동일연령대에서권고되는암선별검사시행을권고한다. 1) Ⅰ A 1 72 73

Ⅳ. 당뇨병과특수상황 1) 대부분의제 2 형당뇨병환자가암발생이증가하는중년이상의연령이고, 당뇨병치료방법의발전으로기대 여명이급격히증가하는것을고려하면, 제 2 형당뇨병환자에서정기적암선별검사는반드시강조되어야한다. 여러역학연구들이제 2 형당뇨병환자에서암발생률이정상인에비해높다고보고하고있으며몇몇우리나라 2. 소아청소년기당뇨병 1 권고적용군 (Population) 당뇨병고위험청소년진료환경 (Healthcare setting) 외래 연구들도비슷한결과를보였다. 국민건강보험공단자료를통해 10년추적검사결과에서흡연과음주량을보정후에도공복혈당이증가함에따라전체암발생이증가하는것을보여주었다. 그중췌장암이가장큰연관성을보였으며남자에서식도암, 위암, 간암, 대장 / 직장암이여자에서간암, 자궁경부암이연관성을보였다. 1 제2형당뇨병환자에서적어도일반적으로권고되는암선별검사기준이상을시행해야하는것은명확하나, 어떤기준으로선별검사를할것인지는더많은연구와비용효과분석이필요하다. 중재 / 실행지표 (Intervention) 비교지표 (Comparator) 결과물 (Outcome) 공복혈당, 당화혈색소검사 공복혈당, 당화혈색소검사미시행 당뇨병진단율 권고내용 권고등급 근거수준 권고도출자료원 참고문헌 모든소아청소년진료에건강한식습관, 규칙적인신체활동, 적정 체중유지에관한지도를고려한다. IIa D 2, 3 1. Jee SH, Ohrr H, Sull JW, et al. Fasting serum glucose level and cancer risk in Korean men and women. JAMA 2005;293;194-202. 비만한소아청소년에게건강한체중을유지하기위해임상영양요법과 운동요법, 가족상담및가족중심행동치료를포함한적극적인생활습관 IIa D 개선을고려한다. 1) 1, 3, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86 과체중 ( 연령성별체질량지수 85백분위수이상 ) 인소아청소년에서 10 세이상또는더적은연령이더라도사춘기로판단되면다음조건에 2가지이상만족될경우, 3년에한번씩제2형당뇨병선별검사로공복혈당검사시행을고려한다. 2) 1 제2형당뇨병의가족력이있을경우 2 인슐린저항성의증상또는징후가있을경우 ( 흑색극세포증, 고혈압, 이상지질혈증, 다낭난소증후군, 저출생체중아 ) 3 태아시기에산모의당뇨병또는임신성당뇨병에노출된경우 IIa D 1, 2, 3 1) 최근소아청소년기제2형당뇨병발병률이빠르게증가하고있다. 1 세계적으로소아청소년기제2형당뇨병은과거에는소아청소년기전체당뇨병의 10% 미만으로알려졌으나, 최근보고에따르면 20-30% 이상차지하는것으로나타나빠른속도로증가하는것으로알려졌으며, 국내여러기관에서도이와비슷한보고를하고있다. 1,2 이는소아청소년비만의급격한증가와밀접하게관련되어있는것으로보고되고있으며, 이미전세계적인문제가되었다. 1 따라서모든소아청소년진료에있어건강한식습관, 규칙적인신체활동, 적정체중유지에관한지도가고려되어야한다. 1,3 2) 과체중소아에서당뇨병위험요인이있는경우, 소아청소년기당뇨병을예방하고, 조기진단하여향후당뇨병 합병증을감소시키기위해 3 년에한번씩공복혈당검사가필요하다. 3,4 74 75

Ⅳ. 당뇨병과특수상황 참고문헌 1. Copeland KC, Silverstein J, Moore KR, et al. American Academy of Pediatrics. Management of newly diagnosed type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) in children and adolescents. Pediatrics. 2013;131(2):364-82. 2. Hwang JS. Type 2 diabetes mellitus and metabolic syndrome. Korean J Pediatr. 2006;49(7):710-7. 3. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee, Panagiotopoulos C, Riddell MC, Sellers EA. Type 2 diabetes in children and adolescents. Can J Diabetes. 2013;37:S163-7. 3. 소아청소년기당뇨병 2 권고적용군 (Population) 제2형당뇨병진단된소아청소년 진료환경 (Healthcare setting) 외래 중재 / 실행지표 (Intervention) 메트포르민투여, 인슐린투여 비교지표 (Comparator) 생활습관개선 4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2013. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2013;36:S11-66. 결과물 (Outcome) 당화혈색소저하 권고내용권고등급근거수준권고도출자료원 제 2 형당뇨병으로진단된소아청소년에서당화혈색소가 9% 이상이거나 혈당이 250 mg/dl 이상일때, 또는당뇨병성케톤산혈증이동반될때에는 IIb D 3, 87 인슐린치료시작을고려할수있다. 1) 치료를시작할때에는임상영양요법, 운동요법등을포함한생활습관교정도 함께고려한다. IIa B 2, 3, 76, 87 10 세이상의소아청소년에서 1 차치료제로메트포르민사용을고려한다. 2) IIa B 3, 87 1) 모든소아청소년당뇨병진단환자는당뇨병전문의의진료를고려해야한다. 소아청소년기당뇨병환자에서치료를시작할때는임상영양요법, 운동요법등을포함한생활습관교정을함께고려해야하며, 10세이상의소아청소년에서 1차치료제로메트포르민사용을, 10세이하에서는인슐린을고려한다. 1-4 또한제2형당뇨병으로진단된소아에서당화혈색소가매우높거나혈당조절이불량하고당뇨병성케톤산증등의급성합병증이동반되는경우인슐린치료를고려할수있다. 1,2 2) 소아청소년기당뇨병환자에서메트포르민이외의경구약제사용에대해서는아직효과및안전성에대해보다충분히검증되어야한다. 4 또한, 소아청소년기제2형당뇨병환자는진단당시에합병증동반가능성이있어진단시점부터미세혈관합병증 ( 신증, 망막병증, 신경병증 ) 에대한선별검사를실시해야하며, 이후매년실시하는것을고려한다. 1,2,4 76 77

Ⅳ. 당뇨병과특수상황 참고문헌 1. Copeland KC, Silverstein J, Moore KR, et al. American Academy of Pediatrics. Management of newly diagnosed type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) in children and adolescents. Pediatrics. 2013;131(2):364-82. 2. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee, Panagiotopoulos C, Riddell MC, Sellers EA. Type 2 diabetes in children and adolescents. Can J Diabetes. 2013;37:S163-7. 3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2013. Diabetes Care. 2013;36:S11-66. 4. 노인당뇨병 권고적용군 (Population) 제2형노인당뇨병환자 진료환경 (Healthcare setting) 외래 중재 / 실행지표 (Intervention) 포괄적노인평가 비교지표 (Comparator) 포괄적노인평가미시행 4. 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침. 2011:181-4. 결과물 (Outcome) 당뇨병합병증발생률, 사망률 권고내용권고등급근거수준권고도출자료원 노인증후군의개념에서시청각장애, 영양실조및근감소, 요실금, 보행장애, 인지및정서기능, 신체기능, 다약제사용등전반적인기능을평가하고치료에 Ⅱb D 1 반영하는것을고려할수있다. 1) 혈당조절의목표는건강한성인과다르지않으나노인환자의특성에맞게 개별화하고, 작용시간이긴약제의사용을피하거나약제의상호작용또는 Ⅱb D 1 부작용에대해자주모니터링하는것을적극적으로고려할수있다. 2) 고혈당이외의다른심혈관질환의위험인자들에대해서는치료를통해얻을수있는이득과환자의개별상황을고려하여치료여부를결정할수있다. 3) Ⅱb D 1 78 79

Ⅳ. 당뇨병과특수상황 1) 노인당뇨병환자에서는당뇨병과연관된동반질환 ( 고혈압, 관상동맥질환, 뇌졸중등 ) 및노인증후군 ( 다약제복용, 우울, 인지장애, 요실금, 낙상, 통증등 ) 과관련된여러기능장애가빈번히동반된다. 노인들은이러한 5. 당뇨병과임신 특성에따라기대여명이매우다양할수있으며치료방법이나치료효과가달라질수있다. 따라서노인당뇨병환자는혈당이외에전반적인기능을평가하고치료에반영하는것을고려할수있다. 1 권고적용군 (Population) 임신성당뇨병환자 당뇨병환자가임신한경우 진료환경 (Healthcare setting) 외래 2) 노인에서당뇨병의진단과치료목표는일반성인에서와같은진단기준을사용하도록하나개개인의특성에따라달라질수있다. 장기간의집중적인당뇨병관리로효과를얻을수있을것으로기대되고, 활동적이며의지가있고인지기능에문제가없는노인환자라면젊은환자들과비슷한치료목표를세우고거기에맞는교육과치료방법을제공해야한다. 반면에진행된당뇨병합병증을가지고있거나, 기대여명이얼마남지않았거나, 중재 / 실행지표 (Intervention) 비교지표 (Comparator) 결과물 (Outcome) 임신기간중목표혈당이내로혈당조절이잘된경우 임신기간중혈당조절이잘되지않은경우 태아및산모합병증 심각한인지및기능장애를가지고있다면혈당조절목표를덜엄격하게유지하는것이바람직하다. 2 또한노인환자들은신장이나간기능이저하되어있고식사가불규칙하며, 여러가지약물들의상호작용에의해부작용이발생하기쉽기때문에반감기가긴약물이나인슐린을사용할때는저혈당에주의해야한다. 또한다양한약물사용에따른예기치못한부작용가능성을항상염두에두어야한다. 3) 노인의특성상당뇨병이외의다른심혈관계위험인자를동반하고있는경우가많아이에대한적절한조치가필요하다. 그러나노인환자에서는지나친위험인자의조절이부작용을일으킬수있고다약제사용으로인한약물상호작용이있을수있어약제선택에항상주의를기울이고환자의치료를통해얻을수있는이득과환자의개별상황을고려하여치료여부를결정할수있다. 2,3 임신성당뇨병환자의혈당조절목표는다음과같이권고한다. 1) 1 식전혈당 95 mg/dl, 2 식후 1 시간혈당 140 mg/dl, 3 식후 2 시간혈당 120 mg/dl 권고내용권고등급근거수준권고도출자료원 Ⅰ A 1 임상영양요법과운동요법으로목표혈당에도달하기어려운경우에는인슐린치료를즉시시행할것을권고한다. 2,3) Ⅰ A 1 임신성당뇨병관리에서매우중요한자가혈당측정을실천할것을권고하며, 공복또는식전혈당보다는식후혈당측정및조절에비중을두어야한다. 4) Ⅰ A 1 참고문헌 1. Brown AF, Mangione CM, Saliba D, Sarkisian CA; California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on Improving Care for Elders with Diabetes: Guidelines for improving the care of the older person with diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc 2003;51(5):S265-80. 2. 대한당뇨병학회. 2013 당뇨병진료지침. 2013. 3. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014;37(1):S14-80. 1) 임신성당뇨병환자에게서의혈당조절목표는식전혈당 95 mg/dl, 식후 1시간혈당 140 mg/dl, 식후 2시간혈당 120 mg/dl 이다. 1 공복또는식전혈당보다는식후혈당이임신성적과더욱관련이있는것으로알려져있으며철저한혈당조절은주산기합병증및산과합병증을감소시킬수있다. 2 특히기존에당뇨병으로치료받던환자가임신을계획할시에는임신전부터충분한혈당조절이이뤄져야하며, 임신시에는제1분기부터엄격한혈당관리가반드시필요하다. 3 2) 모든임신성당뇨병산모는경험있는영양사로부터임상영양요법교육을받아야한다. 4 임신중에는필요한영양소를제공하며적절한체중증가와정상혈당을유지하는것이중요하며특히케톤증이발생하지않도록지나친열량제한은피하는것을권고한다. 식후혈당을적절하게조절하기위해서탄수화물제한식이가도움이되며총열량을당질 40-50%, 단백질 20%, 지방 30-40% 로배분하도록권고한다. 5 임신성당뇨병에서운동은혈당을개선시킬수있음이확인되었으며 20-30분정도의가벼운운동도혈당조절과과도한태아성장을예방하는데에도움이된다. 금기사항 ( 임신성고혈압, 조기양막파수, 조기진통, 자궁경관무력증, 자궁출혈, 자궁내성장지연, 조산의과거력등 ) 이없다면모든임신성당뇨병산모에게권장되어야한다. 4 80 81

Ⅳ. 당뇨병과특수상황 3) 임상영양요법과운동요법으로목표혈당에도달하기어려운경우에는인슐린치료를즉시시작하는것이필요하다. 인슐린치료는임신성당뇨병산모중 20-50% 에서필요하며인슐린치료를통한적극적인혈당조절은거대아를비롯한주산기합병증의빈도를감소시킬수있다. 2 임신중에는휴먼인슐린을사용할수있는데, 이는항인슐린항체의태반을통한이동을최소화하고임신성당뇨병산모의알레르기반응을감소시킬수있다. 또한일부인슐린유도체는임신중사용을인정받았는데, 초속효성인슐린인인슐린리스프로 (lispro), 인슐린아스파트 (aspart) 는위험도의증가없이임신성당뇨병환자에서식후혈당을개선시켰다. 6,7 또한지속성인슐린유도체인인슐린디터미어 (detemir) 는최근임신한제1형당뇨병환자들을대상으로한임상연구에서그효능과안전성이입증되어산모에게도안전하게사용할수있게되었다. 8 지속성인슐린유도체인인슐린글라진 (glargine) 이나초속효성인슐린유도체인인슐린글루리진 (glulisine) 의임신중사용에대해서는충분한임상연구가부족하여권장되지않는다. 최근임신성당뇨병의치료에글리브라이드와메트포르민을사용한연구에서안전성과임상적효과를증명한결과가보고되었다. 9,10 특히임신성당뇨병임신부 363명을대상으로메트포르민을단독혹은인슐린과함께사용하였을때인슐린만으로치료한군에비하여주산기합병증이증가하지않았다. 11 그러나아직임상자료가충분치않으므로경구혈당강하제를임신성당뇨병에서일차적으로사용하는것은권장되지않는다. 4) 자가혈당측정을이용하면인슐린치료가필요한산모를선별할수있으며, 거대아발생률을감소시키고주산기합병증의발생률을감소할수있음이입증되었다. 11 임신성당뇨병환자는보통하루 4-7회 ( 공복, 아침, 점심, 저녁식후 1-2시간 ) 의혈당을측정하는것이필요하며, 12 혈당조절목표를달성하면혈당측정의횟수를줄일수있다. 특히식후혈당을측정하는것은섭취한음식의종류와양에따른혈당의변화를알수있게하며임신성적과밀접한관련을보이므로식후혈당을적극적으로측정하는것이필요하다. 참고문헌 1. American Diabetes, A., Standards of medical care in diabetes 2014. Diabetes Care 2014;37(1)S14-80. 2. Crowther, C.A. et al. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005;352(24):2477-86. 3. Kitzmiller, J.L. et al. Managing preexisting diabetes for pregnancy: summary of evidence and consensus recommendations for care. Diabetes Care 2008;31(5):1060-79. 4. American Diabetes Association Position statement: Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2003;26(1):S103-05. 5. 박보경, 박정은, 장학철, 김해성, 임창훈, 정호연, 한기옥, 윤현구, 한인권, 김미정, 김문영, 이종호 : 임신성당뇨병임신부에서탄수화물제한식사요법이임신중혈당에미치는영향. 대한영양의학회지 2001;3:137-47. 6. Persson, B. et al. Insulin lispro therapy in pregnancies complicated by type 1 diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 2002;58(2):115-21. 7. Pettitt, D.J. et al. Comparison of an insulin analog, insulin aspart, and regular human insulin with no insulin in gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2003;26(1):183-6. 8. Mathiesen, E.R. et al. Maternal efficacy and safety outcomes in a randomized, controlled trial comparing insulin detemir with NPH insulin in 310 pregnant women with type 1 diabetes. Diabetes Care 2012;35(10):2012-7. 9. Langer, O., et al. A comparison of glyburide and insulin in women with gestational diabetes mellitus. N Engl J Med 2000;343(16):1134-8. 10. Rowan, J.A. et al. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med 2008;358(19):2003-15. 11. 장학철, 박정은, 임창훈, 정호연, 한기옥, 윤현구, 한인권, 김문영, 양재혁, 김미정, 고선영, 이연경 : 경증임신성당뇨병임신부에서자가혈당측정이임신성적에미치는영향. 당뇨병 2001;25:93-102. 12. Castorino, K. and L. Jovanovic. Pregnancy and diabetes management: advances and controversies. Clin Chem 2011;57(2):221-30. 82 83

Ⅳ. 당뇨병과특수상황 6. 특별한상황에서의관리 참고문헌 1. Franz, M.J., et al. Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention 권고적용군 (Population) 특별한상황을동반한제2형당뇨병환자 진료환경 (Healthcare setting) 외래 of diabetes and related complications. Diabetes Care 2002;25(1):148-98. 2. American Diabetes, A., Standards of medical care in diabetes 2014. Diabetes Care 2014;37(1):S14-80. 중재 / 실행지표 (Intervention) 비교지표 (Comparator) 당뇨병관리교육당뇨병관리교육을받지않은환자 3. Ramos, M., et al. Relationship of perioperative hyperglycemia and postoperative infections in patients who undergo general and vascular surgery. Ann Surg 2008;248(4):585-91. 4. Moghissi, E.S., et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association 결과물 (Outcome) 당뇨병합병증, 입원및사망률감소 consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care 2009;32(6):1119-31. 5. 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 5 판 4 부당뇨병의특수상황. 2013:p88. 권고내용권고등급근거수준권고도출자료원 아픈날에도인슐린과경구혈당강하제는계속유지할것을권고하며, 다만용량을조절할필요가있다. 1) Ⅰ A 1 당뇨병의병력이있는환자는반드시수술수주전에혈당조절상태및동반된심혈관계합병증에대해평가할것을권고한다. 2) Ⅰ A 1 1) 당뇨병환자에서급성질환의동반시인슐린길항호르몬의증가로인한고혈당이유발될수있으며, 반대로식사량의감소나영양상태불량으로인한저혈당이유발될수도있다. 따라서이러한경우기존의약제는그대로사용하여상태에따른용량조절이필요하다. 특히환자에게아픈날에는 4시간마다자가혈당검사를하도록교육하는것이필요하며, 특히설사나구토가있을경우에는보다자주혈당검사를하도록하고, 케톤검사도권장한다. 1,2 2) 당뇨병환자에서수술을시행하게될경우급격한스트레스호르몬분비로인하여고혈당이악화될수있으며, 이는수술후상처치료의지연, 수술부위의감염, 입원기간의지연이나사망등불량한예후와관련이있다. 3,4 따라서당뇨병병력이있는환자는수술전반드시혈당조절상태에대한평가를받아야한다. 5 특히전신마취하수술이예정되어있다면인슐린정주를통한혈당조절이필요하므로, 당뇨병전문의에게의뢰하는것이필요하다. 84 85

Ⅳ. 당뇨병과특수상황 Ⅴ. 참고자료 표 4~6 그림 1~2 05 86 87

Ⅴ. 참고자료 Ⅴ. 참고자료 표 4. TC 또는 LDL-C 카테고리를사용한남성용 CHD score sheet: 프래밍험위험지수 1 88 89

Ⅴ. 참고자료 표 5. TC 또는 LDL-C 카테고리를사용한여성용 CHD score sheet: 프래밍험위험지수 1 *Hard CHD events exclude angina pectoris ** Low risk was calculated for a person the same age, optimal blood pressure, LDL-C 100-129mg/dl or cholesterol 160-199 mg/dl, HDL-C 45 mg/dl for men or 55 mg/dl for women, non-smoker, no diabetes. Risk estimates were derived from the experience of the Framingham Heart Study, a predominantly Caucasian population in Massachusetts, USA. 90 91

Ⅴ. 참고자료 표 6. NCEP-ATPⅢ 에의한주요위험인자의점수화와향후 10 년의 CHD 위험도예측 2 표 6-1. Framingham Point Scores 에의한향후 10 년의위험도예측 ( 남성 ) *Hard CHD events exclude angina pectoris ** Low risk was calculated for a person the same age, optimal blood pressure, LDL-C 100-129mg/dl or cholesterol 160-199 mg/dl, HDL-C 45 mg/dl for men or 55 mg/dl for women, non-smoker, no diabetes. Risk estimates were derived from the experience of the Framingham Heart Study, a predominantly Caucasian population in Massachusetts, USA. 92 93

Ⅴ. 참고자료 표 6-2. Framingham Point Scores 에의한향후 10 년의위험도예측 ( 여성 ) 그림 1. 심혈관질환고위험군에서향후 10 년내에발생할수있는심혈관질환의사망위험률 3 ( 총콜레스테롤에근거한도표 ) 94 95

Ⅴ. 참고자료 참고문헌 1. Wilson PW, D'Agostino RB, Levy D, et al. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998;97:1837-47. 2. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002;106(25):3143-421. 3. Reiner Z, Catapano A, Backer G, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal 2011;32:1769 818. 그림 2. 심혈관질환저위험군에서향후 10 년내에발생할수있는심혈관질환의사망위험률 3 ( 총콜레스테롤에근거한도표 ) 96 97

Ⅴ. 참고자료 Ⅵ. 권고도출자료원 권고도출자료원 1~116 06 98 99

Ⅵ. 권고도출자료원 Ⅵ. 권고도출자료원 1. 대한당뇨병학회. 2013 당뇨병진료지침. 2013. 2. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2013. Diabetes Care 2013;36(1):S11-66. 3. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2013 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2013;37(1):S1-212. 4. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;7:393-403. 5. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. Finnish Diabetes Prevention Study Group: Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;3:1343-50. 6. Pan XR, Li GW, Hu YH, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997;20:537-44. 7. Kosaka K, Noda M, Kuzuya T. Prevention of type 2 diabetes by lifestyle intervention: a Japanese trial in IGT males. Diabetes Res Clin Pract 2005;67:152-62. 8. Ramachandran A, Snehalatha C, Mary S, et al. Indian Diabetes Prevention Programme (IDPP): The Indian Diabetes Prevention Programme shows that lifestyle modification and metformin prevent type 2 diabetes in Asian Indian subjects with impaired glucose tolerance (IDPP-1). Diabetologia 2006;49:289-97. 9. Ramachandran A, Snehalatha C, Yamuna A, et al. Cost-effectiveness of the interventions in the primary prevention of diabetes among Asian Indians: within-trial results of the Indian Diabetes Prevention Programme (IDPP). Diabetes Care 2007;30:2548 52. 10. DREAM (Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication) Trial Investigators, Gerstein HC, Yusuf S, et al. Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired 100 101

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Ⅶ. 부록 Ⅶ. 부록 1. 진료지침개발범위와목적 권고적용대상 제 2 형당뇨병환자 개발범위 진단기준, 선별검사, 예방, 당뇨병관리, 당뇨병과합병증, 특수상황 ( 노인당뇨병, 소아청소년기당뇨병, 당뇨병과임신등 ) 목적 첫째, 지침의주사용자인개원의들을대상으로근거수준과편익이명백한근거기반권고를제공함으로써보다안전하고효과적인의사결정을할수있도록도움을주고, 둘째, 양질의근거기반정보를제공함으로써효과가입증되지않은, 위험한, 그리고불필요한낭비적인치료에대해서대안을갖고신중한접근을할수있도록하기위함임 예상편익 심혈관질환발생감소, 합병증발생지연및예방, 사망률감소, 의료의질향상과 치료비용감소, 제 2 형당뇨병환자의삶의질향상 110 111

Ⅶ. 부록 2. 이해당사자의참여 3. 진료지침개발의엄격성 ( 개발방법 ) 다학제진료지침개발그룹의구성및역할 제2형당뇨병진료지침의개발범위를감안하여적합한전문가 ( 내분비내과, 신장내과, 소아청소년내분비 ) 들을 5개학회 ( 대한당뇨병학회, 대한내과학회, 대한비만학회, 대한신장학회, 대한소아과학회 ) 로부터추천받아서제정위원회 (6명 ) 및실무위원회 (10 명 ) 를구성하여운영하였고, 1명의지침개발방법론전문가 ( 신인순 ) 가지침개발에참여하였음. 1명의의학전문사서 ( 신의수 ) 가 PICO를적용하여 18개국내외자료원별로체계적문헌검색전략과검색식을도출하고문헌검색을수행함효율적으로진료지침을개발하기위하여문헌 ( 지침 ) 스크리닝, 선정지침에대한 AGREE II 평가, 권고도출용근거자료추출업무는지침개발실무위원회위원들의전문영역에상관없이적절히배분하여수행하였고, 추출된근거자료를토대로권고도출및초안의작성은다음과같이전문영역별로역할을구분하여수행함 (2013 년도 ) 당뇨병총론 : 안유배, 박태선 당뇨병의관리 : 이정민, 김수경 당뇨병과합병증 : 김종화, 강영선, 한금현 당뇨병과특수상황 : 채현욱, 김성래, 김재현 당뇨병임상진료지침개발기간 : 2013 년 4월 ~ 2014 년 12월 개발방법 : 본진료지침권고문안을개발하기위하여수용개발방법을적용하였음. 진료지침수용개발은같은주제혹은질문에대하여양질의근거중심진료지침들이이미개발되어있을경우이들진료지침의정보를활용하고요약하여새로운진료지침을만드는방법으로기개발된진료지침의정보를최대한활용할수있기때문에노력과비용을일부절감하는효과를기대할수있음. 위원회구성및운영 : 대한의학회에서 5개학회로부터위원을추천받아 6명으로당뇨병제정위원회를구성하였으며, 2014 년도에는제1차제정위원회에서 12명으로구성된당뇨병진료지침집필위원회를구성하였고, 9회의제정및집필공동위원회를운영하였음. 임상진료지침개발지원워크숍 : 진료지침개발실무위원회위원들의진료지침개발방법에대한지식과경험의정도가다양하였기때문에진료지침개발방법론을습득할수있도록 3차례에걸친진료지침개발지원워크숍을실시하였음. 2014 년도에구성된집필위원회에서는조사된사용자의견을반영하여권고안을수정및보완하였으며집필영역은다음과같음 당뇨병총론 : 차봉수, 박태선, 박석오 당뇨병의관리 : 김수경, 김성수, 이병완, 김상용, 김현민 당뇨병과합병증 : 김종화, 유태현, 이병완 당뇨병과특수상황 : 박석오, 채현욱, 김상용, 김현민 워크숍 일시 내용 1차 2013. 6. 1 진료지침개발개요및개발방법론비교 : 수용개발방법에서의검색자료원, 문헌의선택및배제기준, PRISMA Templete 작성방법, 진료지침개발에활용할수있는 software 소개 (GRADE-pro, RevMan5), Metaanalysis 개요및결과물해석방법 진료지침 적용집단의 관점과선호도 진료지침적용대상인제2형당뇨병환자를대상으로당뇨병의치료및관리에대한관점과선호도를직접적으로조사한바는없으나, Porzsolt 등 (2010) 은당뇨병환자 827명과의사 60명을대상으로인터뷰 (Computer assisted telephone interview, CATI) 를수행한결과특히비만을동반한당뇨병환자의경우에는체중감량, 그리고의사들의경우에는당뇨병환자의높은당화혈색소 (HbA1C) 수치를낮추는영역에대한선호도를보인다는결과를보고한바있음. 116 향후우리나라에서제2형당뇨병의치료및예방관리영역에서환자들의관점과선호도를조사하고명목집단기법 (Nominal Group Technique) 으로우선순위를합의한후필요한경우지침개발과정에서반영 2 차 2013. 7. 5 3 차 2013. 8. 9 임상진료지침질평가방법 (AGREE Ⅱ) 의이해와활용, 근거수준별문헌의질평가도구 : 임상진료지침질평가방법론, AGREE Ⅱ 23개항목별배점기준및척도의소개및활용, 근거수준별문헌의질평가도구 (RCT, NRS) 권고안초안의작성과공식적합의방법론의활용 : 임상진료지침개발, 보급, 실행및모니터링, SIGN's Quick Reference Guide 검토, Practical Guideline 에대한토의, 권고안도출방법및초안의작성, 권고안초안의확정 / 권고채택 - 공식적합의방법 ( 델파이방법, 명목집단기법 ) 한다면권고적용집단의권고에대한순응도가향상될수있음 진료지침 사용자 목표사용자 : 개원의 ( 일반과, 내과, 가정의학과등 ) 진료환경 : 일차의료기관, 외래 지침사용방법 : ( 필요한경우 ) 진료시고려할점혹은특수상황에서의권고사용법참조 112 113

Ⅶ. 부록 진료지침수용개발과정 (Adaptation process) : 진료지침수용개발과정은 한국형진료지침수용개발방법의 이해와활용 ( 보건복지부 대한의학회, 2011) 매뉴얼을참고하였음. 1) 개발범위및임상질문의도출 일차개원의를주사용자로하는당뇨병임상진료지침의개발범위는제정위원회및실무위원회에서합의하여 지침개발계획단계지침개발준비단계지침개발단계 I ( 권고안개발단계 ) 지침개발단계 II ( 진료지침집필단계 ) 검토및지침확정단계인증및보급단계 진료지침수용개발의단계별개발내용 진료지침개발관련위원회의구성 개발계획단계에서의기획및합의 건강관련임상질문초안의작성및질문확정 진료지침의검색 진료지침의평가 수용개작에사용될양질의진료지침을선정 권고안초안의작성 사용자의견의조사 ( 활용도, 수용가능성, 사용의용이성등 ) 및권고안에결과를반영 권고안채택을위한합의 진료지침초안의작성 1. 확정된권고안의요약 ( 표 ) 제시 2. 개발과정및방법에대한서술 3. 근거혹은배경 (background) 에대한서술 4. 근거의제시 5. 요약및별첨자료의제시 내 외부검토 진료지침감수위원회감수 진료지침최종안의확정 의학회및개발관련학회의인증및출판 보급및활용과관련된장애요인의고려 개발된진료지침의보급및실행의모니터 4개대분류 ( 당뇨병총론, 당뇨병의관리, 당뇨병과합병증, 당뇨병과특수상황 ) 하에총 28개소제목으로구성하였음. 구조화된조사표를설계하여합의된소제목별로임상질문을 PICOH 구성요소에따라도출하였으며, 도출된임상질문들은제정위원회및실무위원회에서검토하고합의하여최종 26개임상질문을확정하였음. 2) 근거 ( 진료지침 ) 의검색 검색기간 : 2001.1. ~ 2013.5. 검색자료원 : 국내검색자료원 4개 (KoreaMed, Kmbase, RISS, Google 학술검색 ), 국외검색자료원 6개 (Cochrane, Embase, Pubmed(Medline), Scopus, Dynamed, UpTodate), 국내가이드라인탑재자료원 2개 ( 대한당뇨병학회, 제2형당뇨병임상센터 ), 국외가이드라인탑재자료원 6개 (G-I-N, NGC, NICE, SIGN, CAM_Infobase, NICS_Australia) 를포함해서총 18 개검색자료원을사용하였음. 검색은근거 ( 진료지침 ) 검색경험이있는전문사서 ( 서울아산병원의학도서관, 신의수 ) 에의해체계적으로수행함. 진료지침관련색인단어는다음의조합으로검색하였음. : (Guideline* or Practice guideline* or Clinical practice guideline* or Recommendation* or Consensus) 소제목별로최근 (2010~2013) 에출판된문헌 (RCT, SR, Meta-analysis) 에대한추가검색을 PICOH를사용하여 Embase 와 Pubmed(Medline) 자료원에대해수행하였으며, 검색전략및검색식사례를제시하면다음과같음. 114 115

Ⅶ. 부록 1. Type 2 당뇨병의분류 Embase 검색전략 검색일 : 2013년 7월 20일 Search Query Results #1 'non insulin dependent diabetes mellitus'/exp 127,084 #2 ('type 2' OR 'types 2' OR '2 type' OR '2 types' OR 'type2' OR 'types2' OR '2type' OR '2types' OR '2') NEAR/5 ('diabetes mellitus' OR diabete* OR 128,229 diabetic) #3 #1 OR #2 180,122 #4 'classification'/exp 723,511 #5 classification* OR taxonom* OR hierarch* 1,657,090 #6 #4 OR #5 1,657,090 검색자료원별검색결과근거자료의수는중복을제거한후총 3,813 개였으며, 2013 년도실무위원회위원 들이모두참여하여근거의선택및배제기준을적용하여 1 차및 2 차스크리닝작업을수행하였음. 구분 국내검색 D/B(4) 검색자료원 1 차검색 중복제거 검색 1 차스크리닝결과 (2 reviewer) KoreaMed 45 1 Kmbase 133 1 RISS 46 1 Google 학술검색 8 0 AGREE 평가 Eligibility 평가 ( 포함및배제기준적용 ) 후선정지침 최종선정 ( 대상 ) 지침 소계 232 232 3 0 0 Cochrane 597 1st 2st 0 0 김종화김수경 #7 #3 AND #6 14,656 #8 #7 AND [english]/lim AND [humans]/lim AND [2010-2013]/py 6,105 #9 #8 AND ([randomized controlled trial]/lim OR [meta analysis]/lim OR [systematic review]/lim) 1,071 #10 #9 AND ('article'/it OR 'article in press'/it OR 'review'/it) 813 #11 #10 NOT [medline]/lim 251 1. '/it' = Publication type (Embase는컨퍼런스초록, 회의자료등이많이실려있어아티클 / 전자출판아티클 / 리 뷰로제한 2. Medline 에있는아티클은제외하였음 ('non insulin dependent diabetes mellitus'/exp OR (('type 2' OR 'types 2' OR '2 type' OR '2 types' OR 'type2' OR 'types2' OR '2type' OR '2types' OR '2') NEAR/5 ('diabetes mellitus' OR diabete* OR diabetic))) AND 완성 ('classification'/exp OR classification* OR taxonom* OR hierarch*) AND 검색식 ([english]/lim AND [humans]/lim AND [2010-2013]/py) AND ([randomized 251 controlled trial]/lim OR [meta analysis]/lim OR [systematic review]/lim) NOT [medline]/lim 국외검색 D/B(6) 국내가이드라인관련기관 (2) 국외가이드라인관련기관 (5) Embase 610 Pubmed(Medline) 697 Scopus 1,758 Dynamed 4 UpTdodat 150 612 105 12 6 소계 3,816 3,204 105 12 6 대한당뇨병학회 1 1 제 2 형당뇨병임상센터 9 4 소계 10 10 5 5 1 G-I-N 257 15 NGC 42 1 NICE 31 7 SIGN 1 1 CAM_Infobase 28 13 NICS(Australia) 8 6 소계 367 367 43 4 4 안유배채현욱이정민 김수경안유배강영선안유배 5 1 안유배이정민 4 4 김종화강영선 계 (17) 4,425 3,813 156 21 11 116 117

Ⅶ. 부록 3) 근거 ( 진료지침 ) 선택의기준및 PRISMA Flowchart 지침의질평가대상인진료지침의선정과정흐름도 (PRISMA Flowchart) 근거 ( 진료지침 ) 선택의기준 : 근거의포함기준및배제기준은아래와같음. 1 검색조건및포함기준 1) Human only 2) Adult & Aged, child(2 to 12 years) & Adolescent (13 to 18 years) 3) Clinical speciality: Cardiology 4) Guideline category: All (Etiology, Prevention, Diagnosis, Therapy/Treatment, Follow-up, Evaluation, Management, Counseling, Prognosis) 5) Publication year: 2001.1. ~ 2013.5. 6) Language: Korean, English only 배제기준 검색조건과포함기준을만족하지않는 지침은배제 2 근거기반진료지침은포함 참고문헌없이출판된지침은배제 권고와연계된근거가명백히 표기되어있지않은지침은배제 3 4 공식적합의개발방법으로개발된 Consensus-based guideline 은포함소제목별혹은임상질문별권고사항 (Recommendation statements) 을명백히제시하고있는권고안혹은지침은포함 수용개발방법으로개발된지침은배제권고를별도로제시하지않고있는교육 훈련용매뉴얼이나 Textbook형태의지침은배제 5 1 차진료용지침은포함입원환자용지침은배제 6 지침사용자가의사인경우포함 7 개정판이있는경우최신판만포함 지침사용자가일반인, 환자혹은의료종사자등인경우배제 1개지침을번역한번역본은배제 지침원본을확보하지못한경우배제 118 119

Ⅶ. 부록 4) 근거 ( 진료지침 ) 의질평가및선정 포함및배제기준을적용하여총 21개지침을발굴하였으며, 근거 ( 진료지침 ) 의질평가는국제적으로사용하고있는평가도구인 AGREE II 도구를사용하여 21개지침별로각 2명 (1명의임상의사, 1명의방법론전문가 ) 을배정하여평가를수행하였음. 2명평가자간불일치는유선혹은이메일로상호의견을조율하여점수차이가 4점을넘지않도록조정한후영역별표준화점수를산출하여비교하였음. 본연구에서는연구목적, 연구기간, 연구의편리성등을감안하여 AGREE II 6개평가영역중에서평가영역 3 개발의엄격성영역의 8개세부항목에대한평가만을수행하였고, 평가결과표준화점수가 60% 이상인 0개지침과국내현황을감안하기위한목적으로국내당뇨병지침 1개 ( 개발의엄격성표준화점수 29%) 를포함하여총 11 개지침을최종선정하였음. 5) 권고안도출방법및초안의작성 임상질문별권고의도출을목적으로최종선정된 11 개지침으로부터관련권고를발췌하기위하여근거 자료추출용권고안메트릭스 (Recommendation Matrix) 를작성하였으며, 임상진료지침정보센터에 탑재함 (http://guideline.or.kr/). 소제목 ( 혹은임상질문 ) 별당뇨병권고안메트릭스 (Recommendation Matrix) 작성사례 Recommendations Patients with IGT(A), IFG(E), or an A1C of 5.7-6.4% (E) should be referred to an effective ongoing support program targeting weight loss of 7% of body weight and increasing physical activity to at least 150 min/week of moderate activity such as walking. Supporting Evidence SR RCT NRS Consensus Expert Opinion Guidelines O O O A, E, E Follow-up counseling appears to be important for success. Based on the cost-effectiveness of diabetes prevention, such programs should be covered by third-party payers. O O B B 1 Canadian Diabetes Association 2013 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. 2013. 2 NICE. CG66 Type 2 diabetes: full guideline 2008/2013. 2013. 3 NICS. National Evidence Based Guidelines for the Management of Type 2 Diabetes Mellitus. 2009. 4 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침. 2011. 5 A European Evidence-Based Guideline for the Prevention of Type 2 Diabetes. 2010. 6 American association of clinical endocrinologists medical guidelines for clinical practice for developing a diabetes mellitus comprehensive care plan. 2011. 7 KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 update. 2012. 8 SIGN. Management of diabetes. A natinal clinical guideline. 2010. 9 10 American Academy of Pediatrics. Management of Newly Diagnosed Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) in Children and Adolescents. 2013. ACP. Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. 2012. 11 American Diabetes Associatiopn. Standards of Medical Care in Diabetes - 2013. 2013. Metformin therapy for prevention of type 2 diabetes may be considered in those with IGT (A), IFG(E), or ana1c of 5.7-6.4% (E), especially for those with BMI.35 kg/m2, aged,60 years, and women with prior GDM. At least annual monitoring for the development of diabetes in those with prediabetes is suggested. Screening for and treatment of modifiable risk factors for CVDis suggested. O O A O E O B 120 121