실무자를위한 고혈압 당뇨병 Q & A 되짚어보기 실무자를위한고혈압 당뇨병 Q & A 발간등록번호 : 11-1352159-000593-01 실무자를위한 고혈압 당뇨병 Q & A 되짚어보기 중앙만성질환예방관리사업지원단 이책의저작권에의해보호를받는저작물이므로무단복제와전재는금지되어있습니다. 단, 교육적목적으로복사하여사용할수있으며, 상업적목적이나제품판매의목적으로는사용할수없습니다.( 비매품 ) 실무자를위한고혈압당뇨병 Q&A 되짚어보기 는질병관리본부만성질환관리과의 중앙만성질환예방관리사업지원단 사업의일환으로 2016 년국민건강증진기금민간경상보조사업비를지원받아제작되었음. 비매품 93510 9 788968 383076 ISBN 978-89-6838-307-6

실무자를위한 고혈압 당뇨병 Q & A 되짚어보기 발행처 질병관리본부 발행인 정기석 총괄기획 이순영 ( 아주대학교의과대학예방의학교실 ) 책임관리 김은지, 김소현 ( 경기도고혈압 당뇨병광역교육센터 ) 문의처 031-219-5147 www.gghealthnet.com 집필 안지현 ( 한국의학연구소내분비내과 ) 감수 이성수 ( 가톨릭대학교부천성모병원내분비내과 ) 이왕수 ( 중앙대학교의과대학순환기내과 ) 인쇄 선경프린팅 발간사 지역의 30세이상성인중고혈압, 당뇨병환자는약 40% 에이릅니다. 많은환자들이병의원에서처방과치료를받지만, 대부분은지역사회안에서생활하면서질병을관리하고있습니다. 따라서지역사회에서환자분들의고혈압과당뇨병관리를위한지원은환자들의치료성과에큰영향을주고, 그런의미에서지역에서환자들을지원하는실무자여러분들의역할은매우중요합니다. 실무자를위한고혈압당뇨병 Q&A 는지역사회에서고혈압, 당뇨병환자들을만나상담하고교육하는실무자들을위한교재입니다. 앞서출간된 공부합시다시리즈 인 실무자를위한고혈압모듈 과 실무자를위한당뇨병모듈 을숙지한후알고있는지식들을질문형태로재점검하므로써부족한이해를채우는목적으로개발되었습니다. 아무쪼록이번에출간하는 실무자를위한고혈압당뇨병 Q&A 가환자분들에게근거있는지식에기반하여상담과교육하기위해서노력하는실무자여러분께큰도움이되기를바랍니다. 지역과병원에서심뇌혈관질환예방과관리에힘쓰는여러분을응원합니다. c 2016년, 실무자를위한고혈압 당뇨병 Q&A 되짚어보기이책은저작권법에의해보호를받는저작물이므로무단복제와전재는금지되어있습니다. 단, 교육적목적으로복사하여사용할수있으며, 상업적목적이나제품판매의목적으로는사용할수없습니다.( 비매품 ) 실무자를위한고혈압 당뇨병 Q&A 되짚어보기 은질병관리본부만성질환관리과의 중앙만성질환예방관리사업지원단 사업의일환으로 2016년국민건강증진기금민간경상보조사업비를지원받아제작되었음 2016 년 12 월 아주대학교의과대학 경기도고혈압 당뇨병광역교육센터

실무자를위한 CONTENTS 고혈압 당뇨병 Q & A 18. 진료실에서혈압을재면어떤문제점이있나요? 19. 최근에는병원에서도의료진이없는곳에서자동으로혈압을재는방식을선호한다던데그런가요? 20. 의사선생님이자동혈압계를구입해서집에서도혈압을재라는데그혈압이믿을만한가요? 37 38 39 21. 진료실에서잴때랑집에서잴때랑고혈압의기준이같은가요, 다른가요? 40 22. 혈압을제대로측정하려면어떻게해야하나요? 41 고혈압 23. 오른팔과왼팔혈압이각각 140/90, 130/80 mmhg 이네요. 이렇게양쪽혈압이다를수있나요? 24. 양쪽팔의혈압차이가너무커서병원에서여러검사를했는데타카야수동맥염이라고하네요. 어떤건가요? 42 43 1. 오늘보건소에서혈압을쟀는데요. 우리몸에서혈압은무엇때문에올라가고내려가나요? 2. 혈압이 120/80 mmhg 이라고하면수치가두개인데앞의혈압과뒤의혈압은무엇인가요? 3. 건강검진에서고혈압이있다고하네요. 고혈압은왜생기나요? 4. 책에서레닌 - 안지오텐신 - 알도스테론계라는것을보았습니다. 이것이고혈압과어떤관련이있나요? 20 21 22 23 25. 특히어떤사람들이집에서도혈압을재면도움이될까요? 26. 집에서혈압을재기시작했습니다. 하루중어느때혈압을재는게좋을까요? 27. 병원에서는하루종일혈압을재는기계를달아준다는데어떤건가요? 28. 집에서는혈압이괜찮은데병원에만가면혈압이높게나오네요. 왜그런가요? 29. 집에서는혈압이높은편인데병원에가면정상으로나오네요. 왜그런가요? 44 45 46 47 48 5. 젊었을때는고혈압이없었는데나이가드는혈압이올랐네요. 왜그런가요? 6. 나이가들면혈관도노화가되나요? 24 25 30. 병원에서혈압이괜찮게나왔는데의사선생님이그동안집에서잰혈압수치가높다며혈압약을바꾸자시네요. 왜그런가요? 49 7. 혈압을재니 160/70 mmhg 이네요. 수축기혈압만많이높은것은왜그런가요? 26 31. 병원에서 24 시간혈압측정을했는데밤사이혈압이잘안떨어진다네요. 무슨뜻인가요? 50 8. 혈압이 170/80 mmhg 입니다. 이렇게앞뒤혈압차이가크면안좋은가요? 27 32. 병원에서 24 시간혈압측정을했는데밤사이혈압이너무많이떨어진다네요. 무슨뜻인가요? 51 9. 혈압을재니 130/100 mmhg 이네요. 확장기혈압만많이높은것은왜그런가요? 28 33. 병원에서 24 시간혈압측정을했는데아침에일어날때혈압이많이오르네요. 괜찮을까요? 52 10. 연세가많으신아버지가혈압이높게나왔는데의사선생님이노인은실제보다높게나올수도있다네요. 왜그런가요? 11. 고혈압관리가중요하다는기사를본적이있습니다. 왜중요한가요? 12. 고혈압을소홀히하면수명이줄어들수있다던데그런가요? 13. 우리나라에고혈압환자가얼마나많나요? 14. 우리나라사람들은고혈압관리를잘하고있나요? 15. 최근에고혈압진단을받았는데요. 고혈압이라고하려면기준이어떻게되나요? 16. 혈압을쟀는데고혈압전단계라고합니다. 어떤건가요? 17. 혈압도재는방법이여러가지가있던데어떻게다른가요? 29 30 31 32 33 34 35 36 34. 저는아침에일어날때혈압이많이오르네요. 어떻게해야하나요? 35. 고혈압도한종류가아니라던데요. 어떤것들이있나요? 36. 고혈압도노력하면좋아질수있는부분이있나요? 37. 병원에서의사선생님이이차성고혈압이의심된다고하네요. 어떤것인가요? 38. 고혈압이있으면처음부터이차성고혈압을의심하나요? 39. 병원에서검사를했는데부신에혹이생겨혈압이올라간거라고합니다. 그럴수있나요? 40. 병원에서검사를했는데갑상선때문에혈압이올랐다고하네요. 그럴수있나요? 41. 잘때코를심하게고는편인데요. 이것때문에도혈압이오를수있나요? 53 54 55 56 57 58 59 60 4 5

CONTENTS 42. 관절이아파서오랫동안소염진통제를복용해오고있는데요. 이것때문에도혈압이오를수있나요? 43. 류마티스관절염때문에스테로이드제제를복용해오고있는데요. 이것때문에도혈압이오를수있나요? 44. 보건소에근무하고있는데요. 고혈압환자를만나면어떤식으로접근해야하나요. 45. 고혈압환자를만나면어떤것들을물어봐야하나요? 46. 건강검진에서고혈압이있다고들었습니다. 그런데, 저는아무런증상도없는데요. 그럴수있나요? 61 62 63 64 65 67. 고혈압환자에서권할만한식사법이있을까요? 68. 고혈압이있을때운동을하면도움이되나요? 69. 고혈압이있는데얼마나세게, 얼마나오랫동안운동을하는것이좋을까요? 70. 고혈압환자가운동할때주의할점이있나요? 71. 건강검진에서비만판정을받았습니다. 체중이많이나가도혈압이오를수있나요? 72. 체중이많이나가는사람이체중을줄이면혈압이좋아질수있나요? 73. 의사선생님이담배를끊으라고하네요. 담배가고혈압환자에게안좋은가요? 87 88 89 90 91 92 93 47. 고혈압환자를진찰할때어떤것들을확인해야하나요? 66 74. 고혈압환자는아예술을마시면안되나요? 94 48. 고혈압환자에서심혈관질환을일으킬수있는위험인자들로어떤것들을따져봐야하나요? 67 75. 매일 2 잔정도커피를마시는데요. 고혈압이있는사람은커피를마시면안되나요? 95 49. 평소에고혈압이있는데요. 검사해야할것이있나요? 68 76. 최근기사에서에너지음료를마시면혈압이오를수있다고보았습니다. 그런가요? 96 50. 고혈압이있을때우리몸이어떤상태인지어떻게알수있나요? 69 77. 고혈압이있으면아스피린을꼭같이먹어야하나요? 97 51. 경동맥초음파를예약했는데요. 이검사로무엇을알수있나요? 70 78. 고혈압약이다양하다고들었는데어떤것들이있나요? 98 52. 말초혈관에대한검사를예약했는데요. 어떻게하는건가요? 71 79. 이뇨제라는약을처방받았습니다. 이약은혈압을어떻게떨어뜨리나요? 99 53. 나이가들수록혈관에탄력성이줄어든다고하던데요. 알수있는검사가있을까요? 72 80. 고혈압환자에서우선이뇨제부터쓰는것이좋은가요? 100 54. 고혈압이있으면심혈관질환의위험정도가다같은가요, 아니면다를수있나요? 74 81. 이뇨제를처방받았는데요. 어떤부작용이생길수있나요? 101 55. 같은혈압수치라하더라도치료방침이달라질수있나요? 75 82. 알도스테론길항제라는약은혈압을어떻게떨어뜨리나요? 102 56. 혈압은무작정낮으면낮을수록좋은가요? 76 83. 칼슘통로차단제라는약을처방받았습니다. 이약은혈압을어떻게떨어뜨리나요? 103 57. 최근에고혈압이라고진단을받았습니다. 혈압을얼마까지낮춰야하나요? 77 84. 칼슘통로차단제도종류가다양하다고들었습니다. 어떤것들이있나요? 104 58. 외국에서는혈압을얼마까지낮추라고권하나요? 78 85. 예전에는병실환자에게혈압높을때혀밑에넣은약을주기도했는데어떤가요? 105 59. 최근기사에서혈압을더낮추면좋다는연구가나왔다고보았는데맞나요? 79 86. 베타차단제라는약을처방받았습니다. 이약은혈압을어떻게떨어뜨리나요? 106 60. 잘못된생활습관을바로잡으면혈압이좋아진다고하던데얼마나그런가요? 80 87. 환자에게베타차단제를처방할때주의해야할사항이있나요? 107 61. 직장에서스트레스를많이받는편인데요. 스트레스를많이받아도혈압이오르지않나요? 81 88. 베타차단제가운데알파수용체차단효과가있는것도있다던데요. 어떤건가요? 108 62. 음식을짜게먹으면고혈압이생긴다던데왜그런가요? 82 89. 안지오텐신전환효소억제제라는약을처방받았습니다. 이약은혈압을어떻게떨어뜨리나요? 109 63. 염분은하루에얼마까지먹으면괜찮은가요? 83 90. 안지오텐신전환효소억제제를처방받았는데요. 어떤부작용이생길수있나요? 110 64. 고혈압환자는싱겁게먹으라고하던데요. 싱겁게먹는요령이있을까요? 84 91. 안지오텐신수용체차단제라는약을처방받았습니다. 이약은어떤가요? 111 65. 칼륨섭취를늘리면혈압조절에도움이된다고들었습니다. 왜그런가요? 85 92. 알파차단제라는약을처방받았습니다. 이약은어떤가요? 112 66. 칼슘이나마그네슘을많이먹으면혈압조절에도움이될까요? 86 93. 응급실에서는베타차단제나이뇨제말고도주사로혈압을떨어뜨리는약도있던데요. 어떤건가요? 113 6 7

CONTENTS 94. 고혈압으로약을먹고있는데요. 혈압약때문에정기적으로검사할것이있을까요? 114 115. 건강검진에서혈압이높고심장벽이두꺼워졌다고하네요. 그럴수도있나요? 136 95. 고혈압환자에서이런경우에는이런혈압약을쓰지못하는상황이있나요? 115 116. 심초음파에서심장벽이두꺼워졌다고하네요. 어떻게치료하나요? 137 96. 고혈압환자에서이런질환이함께있을때에는이런혈압약을쓰면더좋다는게있나요? 116 117. 건강검진에서 X 선촬영을했는데심장이부었다고합니다. 그럴수도있나요? 138 97. 저는고혈압으로약을먹고있는데혈압이너무들쑥날쑥하네요. 왜그럴까요? 117 118. 고혈압환자는심장혈관이안좋아질수있다는데무슨뜻인가요? 140 98. 혈압약중에서도혈압변동을덜심하게하는약이있나요? 99. 개인의원에서고혈압환자진료를시작했는데요. 혈압약을처방할때요령이있나요? 100. 혈압약을먹고있는데의사선생님이혈압이여전히높다면서다른약을하나더추가했습니다. 어떤경우에혈압약을여러개먹나요? 101. 원래먹고있는혈압약을한알더늘리는대신에다른혈압약을추가하면어떤점이좋은가요? 102. 환자가다른의원에서처방한처방전을가져왔는데한알안에혈압약성분이두개가들어있네요. 이렇게처방하면어떤점이좋은가요? 103. 고혈압환자에서어느종류의혈압약부터처방하는게좋은가요? 104. 안지오텐신수용체차단제와티아지드계이뇨제를함께처방하려고하는데이조합은어떤가요? 119 120 121 122 123 124 125 119. 제장인께서가슴통증으로응급실에가셨는데급성심근경색증이라고합니다. 고혈압을오래앓으셨는데관련이있을까요? 120. 제어머니께서갑자기한쪽팔다리에힘이빠져응급실에가셨는데뇌졸중이라고합니다. 고혈압을오래앓으셨는데관련이있을까요? 121. 제아버지께서요며칠혈압약을안드셨는데가슴통증이너무심해응급실에실려가셨습니다. 병원에서는대동맥이찢어졌다는데무슨뜻인가요? 122. 20 분정도걸으면장단지가당기고아픕니다. 쉬면좋아지는데고혈압과관련이있을수있나요? 123. 고혈압환자가혈압을낮추면심혈관질환을얼마나예방할수있나요? 124. 고혈압이있으면눈합병증으로시력이떨어질수있나요? 125. 고혈압이있으면콩팥도나빠질수있나요? 141 142 143 145 146 147 148 105. 안지오텐신수용체차단제와칼슘통로차단제를함께처방하려고하는데이조합은어떤가요? 106. 안지오텐신전환효소억제제와안지오텐신수용체차단제를함께처방하려고하는데이조합은어떤가요? 126 127 126. 사구체신염으로혈액투석을받고있는데요. 혈액투석을받으면서혈압이오르기시작했습니다. 그럴수도있나요? 127. 어머니께서고혈압을앓은지오래되셨습니다. 고혈압이있으면치매가더잘생기나요? 150 151 107. 제환자에게혈압약을 3 가지종류나처방했는데도혈압이잘안떨어지네요. 왜그럴까요? 128 128. 고혈압환자가치매를예방하려면어떻게해야하나요? 152 108. 제환자에게혈압약을충분히썼는데도목표혈압까지안떨어지니저항성고혈압인가봅니다. 어떻게하면좋을까요? 129 129. 건강검진에서요산수치가높게나왔습니다. 특별히증상은없는데고혈압처럼치료해야하나요? 153 109. 제환자는진료때마다항상중간에혈압약을자주빼먹어아직도약이많이남아있다고하네요. 어떻게하면혈압약을잘먹게할수있을까요? 110. 혈압약을한알씩먹고혈압이잘조절되고있는데요. 이제는약을끊어봐도되지않을까요? 130 131 130. 혈압약을먹은뒤부터성기능이예전만못한것같은데요. 약때문에그럴수있나요? 131. 원래당뇨병이있는데이번에고혈압진단을받았습니다. 고혈압이있으면당뇨병합병증이더잘생기나요? 154 155 111. 70 세남자에게혈압약을처방했는데얼마전부터앉았다일어날때자꾸어지럽다고합니다. 왜그럴까요? 112. 앉았을때와서있을때혈압을모두재보니기립성저혈압에해당하네요. 어떻게해야할까요? 132 133 132. 당뇨병환자에게혈압약도처방하려고합니다. 혈당수치를올리는혈압약이있나요? 133. 이상지질혈증환자에게혈압약도처방하려고합니다. 나쁜콜레스테롤수치를올리는혈압약이있나요? 156 157 113. 고혈압관리를잘안하면합병증이생긴다고들었습니다. 어떤합병증이생길수있나요? 134 134. 혈압이얼마나높으면빨리진료를받아야하나요? 158 114. 제아버지께서고혈압을오래앓으셨는데심부전이생기셨다고합니다. 고혈압때문에도그럴수있나요? 135 135. 응급실에온환자가혈압이계속 190/120 mmhg 입니다. 어떻게치료해야하나요? 136. 혈압약을먹고있는데요. 오늘머리가너무아프네요. 고혈압때문에그럴까요? 159 160 8 9

CONTENTS 137. 혈압약을먹고있는데요. 치과치료를받으려고하는데별문제없나요? 161 10. 병원에서당뇨병인지확인하기위해경구당부하검사를하자네요. 어떻게하는건가요? 181 138. 제고혈압환자가내일입원해서대장암수술을받을예정인데요. 어떻게해야하나요? 162 11. 검사결과당뇨병이되기전단계라고들었습니다. 어떤건가요? 183 139. 초등학교학생들이검진을받으러왔습니다. 성인의고혈압진단기준을그대로적용하면될까요? 140. 임신 26 주째인데줄곧혈압이괜찮다가이번에 150/90 mmhg 이네요. 소변검사는정상이라는데무슨문제가있나요? 141. 보건소에다니던여자환자가임신을했습니다. 고혈압이생겼다는데혹시처방하면안되는혈압약이있을까요? 163 164 165 12. 당뇨병바로전단계면어떤의미가있나요? 13. 당뇨병전단계라고하는데앞으로어떻게해야하나요? 14. 병원에서혈당수치말고당화혈색소라는것도재던데무엇인가요? 15. 왜예전에는당화혈색소수치가당뇨병진단기준에들어가지않았나요? 16. 당뇨병이있어서보건소에다니는데그때마다당화혈색소를재야하나요? 184 185 186 187 188 142. 제고혈압환자가모유수유를시작하려고하는데처방하면아기에게영향을줄수있는혈압약이있을까요? 143. 폐경이되면고혈압이잘생긴다는기사를본적이있습니다. 왜그런가요? 144. 요즘보건소에노인고혈압환자가늘었는데젊은고혈압환자와다른점이있을까요? 145. 연세가많으신어르신들은고혈압이있을때혈압을얼마나낮춰야하나요? 166 167 168 169 17. 당화혈색소결과지를받아보니수치가복잡하게있던데뭔가요? 18. 당화혈색소수치가 7% 가나왔습니다. 이정도면혈당이어느정도죠? 19. 당화혈색소수치는항상믿을만한가요? 20. 당화혈색소수치말고혈당조절이잘되고있는지알수있는검사는없나요? 21. 당뇨병도한종류가아니라던데요. 어떤것들이있나요? 189 190 191 192 193 22. 병원에서 C- 펩티드라는검사도했습니다. 무슨검사인가요? 194 23. 우리아이가자꾸살이빠져서병원에갔는데제 1 형당뇨병이라네요. 어떤것인가요? 195 24. 건강검진결과제 2 형당뇨병이라고합니다. 어떤것인가요? 196 당뇨병 25. 혈당이나콜레스테롤수치가많이올라가도몸에서인슐린이잘안나온다고들었는데그런가요? 26. 병원에서제당뇨병이제 1 형인지, 제 2 형인지아직모르겠다네요. 그런경우도있나요? 197 198 1. 건강검진을받았는데당뇨병이라고합니다. 당뇨병은어떤병인가요? 2. 혈당은얼마까지가정상인가요? 172 173 27. 약부작용때문에당뇨병이생기는경우도있다는데그런가요? 28. 대학생인데벌써당뇨병이생겼어요. 나중에인슐린주사를맞을확률이높다는데왜그런거죠? 199 200 3. 당뇨병은인슐린과관련이있다는얘기를들었는데인슐린은어떤역할을하는건가요? 4. 인슐린은우리몸어디에서만들어지는건가요? 5. 혈당을오히려올리는호르몬도있나요? 6. 우리나라에당뇨병환자가얼마나많나요? 7. 우리나라사람들은당뇨병관리를잘하고있나요? 8. 최근에당뇨병진단을받았는데요. 당뇨병이라고하려면기준이어떻게되나요? 9. 요즘갈증이많이생기고물을많이마십니다. 체중도자꾸줄어들고요. 당뇨병때문일까요? 174 175 176 177 178 179 180 29. 집안내력인지뚱뚱하지도않은데할아버지, 아버지, 고등학생아들까지다당뇨병이네요. 그럴수도있나요? 30. 의사선생님이몸에서인슐린이나와도제대로작동을못해서당뇨병이생겼다는데무슨뜻이죠? 31. 인슐린저항성이어느정도인지검사할수있는방법이있나요? 32. 인슐린저항성을어떻게좋아지게할수있나요? 33. 혈당을올리는약들이있다던데어떤것들인가요? 34. 관절이안좋아서주사를맞고있는데혈당이올랐습니다. 왜그럴까요? 201 202 203 204 205 206 10 11

CONTENTS 35. 어떤사람들이당뇨병이있는지검사를해야하나요? 207 61. 당뇨병환자는간식을먹으면안되나요? 234 36. 건강검진에서체질량지수가높다면서과체중이라고하네요. 체질량지수가뭔가요? 208 62. 당뇨병이있는데음식에감미료를써도되나요? 235 37. 피를어디에서뽑더라도혈당수치는다같은거죠? 209 63. 당뇨병환자는아연이나셀레늄같은거따로먹어야하나요? 236 38. 혈당수치는정상인데소변검사에서당이비친다고합니다. 당뇨병인가요? 210 64. 직장에서회식을자주하는편인데요. 어떻게하면좋을까요? 237 39. 평소당뇨병이없는데도스트레스를받으면순간혈당이오를수있나요? 211 65. 당뇨병이있어도과일은실컷먹어도상관없지요? 238 40. 당뇨병진단을받았는데혈당수치를얼마나낮춰야하나요? 212 66. 건강강좌에서얼핏당지수라는것이있다고들었습니다. 무엇인가요? 239 41. 주위에서아직젊은데벌써당뇨병치료를시작하냐고말리네요. 나중에나이들어시작하면안될까요? 42. 당뇨병환자는누구나목표로하는혈당수치가같나요? 43. 집에서도혈당을잴수있는방법이있나요? 44. 집에서혈당을재면얼마나자주재야하나요? 45. 이제직접집에서혈당을재보려고하는데주의할점이있나요? 46. 제가직접혈당을재려고하면많이아플것같은데덜아픈요령이있나요? 47. 집에서잰혈당이랑보건소에서잰혈당수치가다른것같아요. 어떻게해야하나요? 48. 요즘에는종일혈당을재는방법도있다던데요. 그런가요? 49. 저는아침공복혈당이높은편인데제남편은식후혈당이높은편입니다. 이럴수도있나요? 50. 아침에일어났을때혈당이 200 mg/dl 을넘을때도있습니다. 왜그런가요? 51. 저는아침공복에는혈당이그리높지않은데식사만하면많이올라갑니다. 왜그런가요? 52. 식후혈당이많이오를수록우리몸에안좋다고들었는데요. 왜그런가요? 53. 당화혈색소수치가높은데공복혈당과식후혈당중어느것이더문제가되었을까요? 54. 혈당이너무오르락내리락합니다. 어떻게해야하나요? 55. 케톤검사라는것이있다고들었습니다. 언제하는건가요? 56. 당뇨병환자는면역력이더약한가요? 57. 당뇨병이있으면예방접종은어떤것을해야하나요? 58. 당뇨병환자가먹으면좋은특별한음식이있나요? 59. 하루에먹을칼로리는어떻게계산하는건가요? 60. 당뇨병이있을때따져가며서로바꿔먹을수있는음식들이있다던데무엇인가요? 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 67. 음식재료가같으면혈당도똑같이올라가나요? 68. 당뇨병에건강기능식품을먹으면도움이될까요? 69. 돼지감자를먹으면혈당이떨어진다고들었는데어떤가요? 70. 당뇨병환자가여주를먹으면많이도움이될까요? 71. 당뇨병환자에게인삼이혈당조절에도움이될까요? 72. 커피를마시면당뇨병에도움이된다는기사를본적이있습니다. 정말그런가요? 73. 당뇨병이있으며술은절대마시면안되나요? 74. 어젯밤에술을많이마셨는데아침에저혈당이왔습니다. 왜그런가요? 75. 당뇨병이있을때운동을하면도움이되나요? 76. 운동도여러종류가있는데어떻게다른가요? 77. 당뇨병이있으면운동을얼마나자주, 얼마나오래해야하나요? 78. 어떻게하면무리하지않으면서운동을할수있을까요? 79. 당뇨병환자가운동할때주의할점이있나요? 80. 지난번에운동을하다혈당이떨어져고생했습니다. 앞으로어떻게해야하나요? 81. 당뇨병합병증이있더라도아무운동이든상관없나요? 82. 이번에는운동을한뒤오히려혈당이더오르던데요. 왜그런걸까요? 83. 이번에처음당뇨병이있다는것을알게되었습니다. 앞으로어떻게치료하게되나요? 84. 제가제2형당뇨병이라고하는데꼭약을먹어야하나요? 85. 당뇨병약이다양하다고들었는데먹는약은어떤것들이있나요? 86. 저는처음부터당뇨병약을 2가지나처방을받았습니다. 어떨때그런가요? 87. 메트포르민이라는약을처방받았습니다. 이약은혈당을어떻게떨어뜨리나요? 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 12 13

CONTENTS 88. 보통당뇨병약은메트포르민부터시작한다고들었는데이유가있나요? 261 113. 인슐린펌프를하면어떤점이좋은가요? 286 89. 병원에서 CT 촬영을예약했는데메트포르민을먹지말고오라네요. 왜그런가요? 262 114. 인슐린펌프를시작할까고민중입니다. 어떤사람이인슐린펌프를하면좋은가요? 287 90. 메트포르민을먹고나서속이좀불편한데요. 어떻게해야하나요? 91. 메트포르민을복용할때비타민도함께먹으라는얘기를들은것같은데그런가요? 92. 설폰요소제라는약을처방받았습니다. 이약은혈당을어떻게떨어뜨리나요? 93. 설폰요소제는종류가다양하던데약효가다같은지요? 94. 설폰요소제는아니면서순간적으로인슐린이나오게하는약도있다던데어떤건가요? 95. 알파 - 글루코시다제억제제라는약을처방받았는데어떤약인가요? 96. 티아졸리딘디온이라는약을처방받았습니다. 이약은혈당을어떻게떨어뜨리나요? 97. 티아졸리딘디온이라는약을먹은뒤부터몸이좀붓는것같은데그럴수있나요? 98. 당뇨병에인슐린말고인크레틴이라는호르몬도관련이있다고들었는데그게뭔가요? 99. DPP-4 억제제라는약을처방받았습니다. 이약은혈당을어떻게떨어뜨리나요? 100. 설폰요소제와메트포르민을복용하다 DPP-4 억제제를추가했더니저혈당이왔습니다. 이런경우어떻게하면좋을까요? 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 115. 어머니에게의사선생님이인슐린주사를시작하자고하셨는데한사코안맞겠다시네요. 종종그런경우가있나요? 116. 인슐린주사를맞기시작했는데매번주사바늘을바꿔야하나요? 117. 인슐린은평상시어떻게보관해야하나요? 118. 요즘에인슐린말고도주사하는당뇨병치료제가있다던데그런가요? 119. 우리몸의간이혈당하고관련이있나요? 120. 간이안좋으면혈당이오를수도있나요? 121. 간수치가안좋은데당뇨병약을먹어도될까요? 122. 콩팥이안좋은편인데당뇨병약을먹어도될까요? 123. 콩팥이안좋다고들었습니다. 인슐린처럼주사하는당뇨병치료제를써도괜찮을까요? 124. 살빼는수술을하면혈당이좋아지기도하나요? 125. 요즘콩팥도간도이식을하던데췌장은이식할수없나요? 288 289 290 291 292 293 295 296 298 299 300 101. SGLT-2 억제제라는약을처방받았습니다. 이약은혈당을어떻게떨어뜨리나요? 274 126. 췌장이식말고췌도이식이라는것은뭔가요? 301 102. SGLT-2 억제제를먹은뒤부터소변량이많아졌는데왜그런가요? 275 127. 당뇨병을치료할때저혈당을조심하라고들었습니다. 수치가얼마부터저혈당인가요? 302 103. 아이가제 1 형당뇨병으로진단받고인슐린주사를시작했는데요. 평생맞아야하나요? 276 128. 저혈당은어떨때잘생기나요? 303 104. 저는제 2 형당뇨병인데도인슐린주사를맞자고하네요. 왜그런가요? 277 129. 저혈당이위험할수있다던데왜위험한가요? 304 105. 어느경우에인슐린주사를맞아야하나요? 278 130. 혈당이많이떨어지면어떤증상이생길수있나요? 305 106. 제 2 형당뇨병환자가인슐린주사치료를일찍시작하면좋은가요? 279 131. 갑자기저혈당증상이오면어떻게해야하나요? 306 107. 인슐린주사를맞으면먹는당뇨병약은끊는것아닌가요? 함께쓰는경우는왜그런가요? 108. 제 2 형당뇨병에서인슐린주사를맞기시작하면평생맞아야하는것아닌가요? 109. 인슐린주사종류가많던데어떻게다른가요? 110. 인슐린주사를맞으면어떤부작용이생길수있나요? 111. 인슐린주사를맞는부위가점점두꺼워지는것같아요. 왜그런가요? 112. 인슐린주사를매일맞지않아도저절로인슐린을우리몸에넣어주는기계가있다던데그게뭔가요? 280 281 282 283 284 285 132. 저번에어머님이깨워도잘반응이없어경황도없고해서 119 를불렀습니다. 그때입으로뭐라도드려야했을까요? 133. 저혈당이올까두렵네요. 평소에어떻게해야하나요? 134. 저혈당이잘오는약과덜오는약이따로있나요? 135. 저는집에서혈당을쟀을때 50 mg/dl 까지떨어졌는데도아무증상이없던데요. 증상이없으면좋은것아닌가요? 136. 당뇨병이있어도운전하는데지장이없나요? 307 308 309 310 311 14 15

CONTENTS 137. 이번명절에고향집에가려는데차가막혀몇시간운전해야할것같아요. 특별히주의할점이있을까요? 138. 제가당뇨병에고혈압까지있습니다. 어떻게해야하나요? 139. 당뇨병환자에게더좋은혈압약이있나요? 140. 당뇨병이있으면콜레스테롤수치를얼마까지조절해야하나요? 141. 콜레스테롤때문에약을먹고있는데요. 최근에당뇨병을일으킨다는얘기를들었는데계속먹어도되나요? 142. 당뇨병이있으면아스피린을꼭같이먹어야하나요? 312 313 314 315 316 317 162. 당뇨병환자가콩팥합병증이있을때운동을해도되나요? 163. 양쪽발끝이저려서잠이잘안옵니다. 당뇨병때문일까요? 164. 당뇨병환자가말초신경합병증이왔는지알려면어떤검사를해야하나요? 165. 당뇨병성말초신경병증을확인하는데도움이되는설문지가있다고들었습니다. 어떤건가요? 166. 당뇨병환자에게말초신경병증을확인하기위해 10 g 모노필라멘트검사를하려고합니다. 구체적으로어떻게하는건가요? 167. 발끝이저려잠을못잘정도인데말초신경합병증이라고하네요. 치료하면증상이좋아질수있나요? 337 338 339 340 342 343 143. 당뇨병이있는사람은오메가 -3 를먹는게좋은가요? 318 168. 저는고혈압도없고당뇨병만있는데도앉았다일어날때어지럽습니다. 왜그럴까요? 344 144. 당뇨병환자는담배를꼭끊어야한다는데특별한이유가있나요? 319 169. 당뇨병으로입원했는데자율신경검사를한다네요. 어떻게하는건가요? 345 145. 좀처럼담배끊기가쉽지않네요. 어떻게하면담배끊는데도움이될까요? 320 170. 당뇨병으로신경합병증이왔다고들었습니다. 운동을해도될까요? 347 146. 몸이안좋은날혈당을재보면평소보다더오르는것같아요. 그럴수있나요? 321 171. 요즘자꾸소화가잘안되네요. 당뇨병때문에소화가안될수도있나요? 348 147. 몸이아픈날은입맛도없는데당뇨병약을안먹어도되겠지요? 148. 휴가때여행을하려고하는데요. 당뇨병환자가따로준비할것이있을까요? 149. 당뇨병관리를잘안하면합병증이생긴다고들었습니다. 어떤어떤합병증이있나요? 150. 혈당관리를잘안하면뇌혈관, 심장혈관이안좋아진다던데그런가요? 151. 혈당관리를잘안하면콩팥이나눈도나빠질수있다던데그런가요? 152. 당뇨병환자는언제심장검사를받아야할까요? 153. 당뇨병환자는심장근육도나빠질수있다고들었습니다. 심근병증이라고생소한이름인데무엇인가요? 154. 당뇨병성심근병증을예방하기위해서는어떻게해야하나요? 155. 당뇨병약은심장에부담을안주나요? 156. 20 분정도걸으면장단지가당기고아픕니다. 조금쉬면좋아지는데왜그럴까요? 157. 말초혈관이안좋은지알려면어떤검사를해야하나요? 158. 당뇨병환자는자칫방심하면콩팥이나빠질수있다던데그런가요? 159. 콩팥상태가좋은지나쁜지는어떻게알수있나요? 160. 당뇨병환자에서콩팥상태를정확히알려면콩팥조직검사를해야하지않을까요? 161. 평소에콩팥이나빠지는것을막으려면어떻게해야하나요? 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 172. 최근에설사가잦아져서하루에도몇번씩화장실을들락날락합니다. 당뇨병때문에그럴수도있나요? 173. 몇달전부터발기가잘안됩니다. 당뇨병때문에그럴수도있나요? 174. 당뇨병환자는왜발기부전이잘생기나요? 175. 발기부전은어떻게치료해야하나요? 176. 최근에눈이많이침침해졌어요. 당뇨병때문에그럴수도있나요? 177. 저는시력도괜찮은데당뇨병이있다고안과검진을받으라고하네요. 꼭안과검진을받을필요가있나요? 178. 당뇨병때문에눈합병증으로망막병증이왔다고하네요. 어떻게치료하나요? 179. 당뇨병성망막병증에먹으면도움이될만한약이있을까요? 180. 당뇨병성망막병증이있을때아스피린을먹어도상관없나요? 181. 당뇨병성망막병증이있다고들었는데아무운동이나해도되나요? 182. 당뇨병환자는발합병증을조심해야된다고들었는데요. 어떤합병증이생길수있나요? 183. 당뇨병발합병증이생겼는지확인하려면어떤검사를해야하나요? 184. 당뇨병발합병증이생기면어떻게치료해야하나요? 185. 당뇨병발합병증이생기면입원해야하나요? 349 350 351 352 353 355 356 357 358 359 360 361 362 363 16 17

CONTENTS 186. 평소에발합병증이안생기게하려면어떻게관리해야하나요? 364 211. 임신성당뇨병이있더라도임신중이니까운동하면안되겠지요? 390 187. 당뇨병이있으면치매에잘생길수있다고들었습니다. 왜그런가요? 365 212. 임신중인데당뇨병약을먹어도되나요? 391 188. 당뇨병이있으면암에더잘걸릴수있나요? 366 213. 임신성당뇨병인데혈당조절이잘안된다고인슐린주사를맞자는데태아에괜찮을까요? 392 189. 췌장이안좋으면당뇨병이생길수있잖아요. 그러면당뇨병환자는췌장암이잘생길수있나요? 190. 당뇨병환자는암을예방하기위해어떻게해야하나요? 191. 당뇨병을소홀히하면수명이줄어들수있다던데그런가요? 367 368 369 214. 임신성당뇨병으로인슐린주사를맞기시작하면출산후에도계속해서맞아야하나요? 215. 모유수유를시작할까하는데요. 임신성당뇨병이있었는데도해도되나요? 216. 연세많으신아버지가당뇨병이있으셔서걱정입니다. 젊은당뇨병환자와다른점이있을까요? 393 394 395 192. 당뇨병이있으면치아가나빠지기더쉽다던데그런가요? 370 217. 당뇨병이있는노인환자는혈당을어느정도낮추는게안전할까요? 396 193. 당뇨병이있는사람은치아관리를위해어떻게해야하나요? 371 218. 노인들은점점더다리가여위잖아요. 근육량이줄어도당뇨병이생기기쉬운가요? 397 194. 당뇨병환자가혈당조절이잘안되면치과치료를받을수없나요? 372 219. 연세가많으신당뇨병환자분들은식사나운동시어떤점을주의해야하나요? 398 195. 치과에서당뇨병환자를진료할때준비해야할것이있을까요? 373 220. 노인환자에서당뇨병약을쓰기시작할때어떤점들을고려해야하나요? 399 196. 아이가혈당이너무높아응급실에갔는데급성합병증이왔다네요. 어떤건가요? 374 197. 당뇨병환자에서급성합병증은어떻게진단하나요? 375 198. 당뇨병환자에서급성합병증은어떨때잘생기나요? 376 199. 어머니가혈당이 300 mg/dl 이안되는데도응급실에서는케톤산증이라고하네요. 혈당이아주높지않아도그럴수있나요? 377 200. 케톤산증이라고하면항상당뇨병이원인인가요? 378 201. 당뇨병환자에서급성합병증은어떻게치료하나요? 379 202. 당뇨병환자가원래진료일보다앞당겨진료를받아야하는경우는언제인가요? 380 203. 혈당이조금이라도높으면입원해서치료해야하나요? 381 204. 내일수술을받으려고입원할예정입니다. 혈당조절을어떻게해야하나요? 382 205. 관절이안좋아서정형외과에서스테로이드주사를맞기시작했습니다. 혈당을어떻게관리해야할까요? 383 206. 최근스마트폰으로건강관리하는앱들이많던데혈당관리에도움이되는앱도있나요? 384 207. 임신 26 주째인데산부인과에서임신성당뇨병이라고하네요. 기준이어떻게되나요? 385 208. 임신중에혈당이계속높으면태아에게안좋은가요? 387 209. 임신성당뇨병으로진단을받았는데요. 혈당을얼마나낮춰야하나요? 388 210. 임신성당뇨병이있는데혈당이오를까봐잘안먹게됩니다. 어떻게해야하나요? 389 18 19

고혈압 hypertension

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 1 오늘보건소에서혈압을쟀는데요. 우리몸에서 2 혈압은무엇때문에올라가고내려가나요? 혈압이 120/80 mmhg 이라고하면수치가두개인데앞의혈압과뒤의혈압은무엇인가요? 혈압은심장에서나가는혈액의양인심박출량과말초의저항에의해결정됩니다. 즉심박출량과말초저항이증가하면혈압이올라가고반대가되면혈압이떨어지게됩니다. 수축기혈압은심장이피를온몸으로내보내기위해쥐어짤때의압력으로가장높은최고혈압이고, 확장기혈압은심장이늘어나서피를받아들일때의압력으로가장낮은혈압입니다. 동맥의혈압이유지되어야각장기로혈류가유지되어생존이가능합니다. 동맥의혈압은심박출량과말초저항에의해결정됩니다. 심장으로부터나가는혈액량인심박출량이증가하거나말초혈관의저항이증가하면혈압이상승하게됩니다. 혈압을결정하는주요요인은교감신경계, 레닌-안지오텐신-알도스테론계, 주로콩팥에의해매개되는혈장량입니다. 혈액량증가의근본원인은콩팥에서나트륨을조절하는능력이떨어지는것입니다. 심박출량은심근수축력증가, 심박수증가, 전부하 (preload) 증가, 후부하 (afterload) 감소와같은상황에서증가합니다. 말초저항성은대부분저항혈관벽의두께가증가하고내경이줄어들어발생하며, 혈관긴장도증가도관여합니다. 말초혈관의저항은직경 350 μm 이하의세동맥에의해결정되므로작은혈관의재형성 (remodeling) 이고혈압의발병에중요합니다. 심장이늘어나는확장기에는온몸을순환하고온정맥혈이우심방을거쳐우심실로, 폐를순환하고온동맥혈이좌심방을거쳐좌심실로들어옵니다. 확장기동안혈압인확장기혈압이혈압가운데가장낮은혈압입니다. 심장이수축하는동안좌심실에있던혈액이대동맥을거쳐온몸으로순환합니다. 이때혈관벽에미치는압력이수축기혈압으로혈압중가장높습니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.33 Crawford MH, et al. Cardiology, 3e, 2010, p.511-22. Lilly LS. Pathophysiology of Heart Disease, 6e, 2016, p.311-2. Mann DL, et al. Braunwald s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 10e, 2014, p.934-52. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.15 Black HR, et al. Hypertension: A Companion to Braunwald s Heart Disease, 2e, 2012, p.12-26. 22 23

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 3 건강검진에서고혈압이있다고하네요. 4 고혈압은왜생기나요? 책에서레닌 - 안지오텐신 - 알도스테론계라는것을보았습니다. 이것이고혈압과어떤관련이있나요? 고혈압이생기는원인은다양합니다. 나이가들면서혈관의변화로생길수도있고체중이많이나가거나음식을짜게먹어서생길수도있습니다. 유전적으로집안내력이있을수도있습니다. 레닌 - 안지오텐신 - 알도스테론계는우리몸에나트륨은보존하고혈관을수축시켜혈압을올리는쪽으로작용합니다. 탈수또는출혈과같이혈압이떨어지려는상황에서혈압을유지하는데중요한역할을하지만필요이상으로작용하면고혈압이생기게됩니다. 나이가들수록특히수축기혈압이올라갑니다. 비만과과체중도고혈압의위험인자입니다. 부모중한명또는두명모두고혈압이있으면 2배가량고혈압이더흔히발생합니다. 여러역학연구에서고혈압의원인으로유전적요인을 30% 정도로설명하고있습니다. 흑인에서고혈압이더흔하고중증이며, 보다젊은연령에서생기고표적장기손상도더많은것으로보고되고있습니다. 콩팥단위 (nephron) 수가적어도고혈압이생기기쉬운데유전적요인, 자궁내발달장애 ( 예, 저산소증, 약물, 영양결핍 ), 조산, 출생후환경 ( 예, 영양실조, 감염 ) 등이관여하는것으로알려져있습니다. 염분섭취가많거나음주량이많은경우, 운동이부족한경우에도고혈압이생길수있습니다. 당뇨병, 이상지질혈증등심혈관질환의위험인자가동반된환자에서고혈압의발생위험이증가하는것으로나타났습니다. 공격적인성격, 급한성격, 참을성이부족한성격, 우울증이있을때에도고혈압이더잘생깁니다. 상행헨레고리의두꺼운부위로수송되는 NaCl의농도, 구심성콩팥세동맥의압력, 교감신경계의영향으로인해사구체근접세포 (juxtaglomerular cell) 에서레닌 (renin) 이분비됩니다. 레닌은안지오텐시노겐 (angiotensinogen) 을기질로하여안지오텐신 I (angiotensin I) 을생성합니다. 안지오텐신 I 은다시혈관내피세포의안지오텐신전환효소 (angiotensin converting enzyme, ACE) 에의해안지오텐신 II (angiotensin II) 로전환됩니다. 안지오텐신 II는혈관을수축시키고알도스테론 (aldosterone) 의생성에관여하고알도스테론은 Na + 를흡수하여체액량을보존함으로써혈압을유지하게됩니다. 기본적으로레닌-안지오텐신-알도스테론계는저혈압, 쇼크상황이되지않도록혈압을유지시키는역할을하지만이과정에장애가생겨각단계에서물질분비가증가하고활성화되면혈압이상승합니다. 혈압수축작용과별개로안지오텐신 II는혈관벽세포에직접적인성장인자로작용해죽상동맥경화증 (arteriosclerosis) 을일으키고콩팥의섬유화도일으킵니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.40 Bolivar JJ. Int J Hypertens 2013;2013:547809. Hall JE, et al. Compr Physiol 2012;2(4):2393-442. Yannoutsos A, et al. J Hypertens 2014;32(2):216-24. Crawford MH, et al. Cardiology, 3e, 2010, p.511-22. Hering D, et al. Expert Rev Cardiovasc Ther 2011;9(6):729-44. Iwanami J, et al. Hypertens Res 2009;32(4):229-37. Mezzano SA, et al. Hypertension 2001;38(3 Pt 2):635-8. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.34 24 25

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 5 젊었을때는고혈압이없었는데나이가드는혈압이올랐네요. 왜그런가요? 6 나이가들면혈관도노화가되나요? 나이가들면혈관의탄력을유지해주는탄성섬유의양이줄어들어혈관이딱딱해집니다. 결국심장에서나오는혈액의압력이고스란히혈관벽에전달되면서혈압이상승하게됩니다. 나이가들수록동맥이딱딱해지는동맥경화증이진행되면서탄성을잃게되고이상지질혈증등에의해군데군데혈관이좁아지는죽상동맥경화증도동반하게됩니다. 중심동맥의탄성은동맥의중간층물질의구성과배열에의해주로결정됩니다. 엘라스틴 (elastin) 층이평활근세포와붙어서수축과탄성을결정하는데, 중심동맥에서는콜라겐 (collagen) 에비해엘라스틴이많아서탄력이있습니다. 그러나, 말초동맥으로갈수록콜라겐 / 엘라스틴의비가증가하여동맥이딱딱해지게됩니다. 또한나이가들수록대동맥등중심동맥도탄력이떨어져경직되는데이로인해맥압 (pulse pressure) 과수축기혈압은증가하고, 확장기혈압은감소하게됩니다. 즉대동맥경직도 (aortic stiffness) 의증가에따르는큰동맥의재형성 (remodeling) 이노인에서수축기단독고혈압 (isolated systolic hypertension) 의발병에관여합니다. 연령은고혈압, 관상동맥질환, 심부전, 뇌졸중의주요위험인자입니다. 나이가들수록동맥경화증 (arteriosclerosis) 이유발되어대동맥등동맥이딱딱해지며맥의파형이전달되는속도가빨라져맥압의형태를변화시킵니다. 중심동맥은심장에서뿜어내는압력을직접접하는동맥이면서반사파가돌아와전향파 (forward wave) 와만나는압력의접합점입니다. 동맥이경직되면말초혈관에서중심혈관 ( 대동맥, 경동맥등 ) 으로되돌아오는맥이빨라져서맥압이더욱커지게되고동맥의내피기능을떨어뜨려혈관을손상시킵니다. 중심동맥은동맥경화증뿐만아니라죽상동맥경화증 (atherosclerosis) 도잘생기는중요한혈관인데, 비정상적인노화촉진, 고혈압, 이상지질혈증, 당뇨병등이동반된경우혈관내파형이변화를일으켜중심동맥압을증가시킵니다. Hashimoto J, et al. Ther Adv Cardiovasc Dis 2009;3(5):367-78. Kass DA. Hypertension 2005;46(1):185-93. Lee HY, et al. Circ J 2010;74(11):2257-62. O Rourke MF, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50(1):1-13. O Rourke MF. Vasc Med 2007;12(4):329-41. Safar ME, et al. Atherosclerosis 2011;218(2):263-71. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. pp.35-37 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. pp.35-36 Franklin SS, et al. Circulation 1997;96(1):308-15. Hajjar IM, et al. Arch Intern Med 2001;161(4):589-93. Lakatta EG, et al. Med Clin North Am 2009;93(3):583-604, Mann DL, et al. Braunwald s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 10e, 2014, p.936. O Rourke, MF, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50(1):1-13. 26 27

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 7 혈압을재니 160/70 mmhg 이네요. 수축기혈압만많이높은것은왜그런가요? 8 혈압이 170/80 mmhg 입니다. 이렇게앞뒤혈압차이가크면안좋은가요? 중년이후노인으로갈수록수축기혈압은오르는반면확장기혈압은낮아지는수축기단독고혈압이생길수있습니다. 수축기혈압과확장기혈압의차이를맥압이라고합니다. 맥압이클수록동맥에미치는스트레스가커져서동맥이손상되기쉽고결국혈관합병증으로진행하게됩니다. 성인에서확장기혈압은 55세까지증가하는추세를보이다이후에는오히려감소하는경향을보입니다. 55세이전에는수축기혈압과확장기혈압이모두높아지는데이것은세동맥등말초혈관에서저항이올라갔기때문입니다. 반면에 55세이상에서는수축기혈압은계속올라가고확장기혈압은오히려감소하므로수축기혈압과확장기혈압의차이인맥압은점점커집니다. 이것은큰혈관에서동맥경화증등의원인에따라혈관벽에구조적변화가생겨혈관의유순도 (compliance) 가감소하기때문입니다. 수축기혈압이올라가면심근에산소소모량을증가시키는반면에확장기혈압이낮아지면관상동맥의혈류가감소합니다. 이로인해맥압이크면관상동맥질환등심혈관질환의발생이증가합니다. 나이가들면서동맥의탄력성이떨어져동맥은뻣뻣해지고수축기혈압은오르며확장기혈압은그대로이거나다소내려가는경향을보일수있습니다. 이로인해수축기혈압과확장기혈압의차이인맥압은더증가하게됩니다. 맥압이클수록동맥에미치는스트레스가증가하게되어동맥의피로도가증가하고혈관벽의탄력섬유손상률이증가됩니다. 혈관의내막이손상을입기쉬워죽상동맥경화증과혈전증의위험이증가합니다. 또한맥압의증가는좌심실에도스트레스를주어좌심실비대, 심부전으로진행하게됩니다. 수축기동안혈압이상승하여심근의산소요구량이증가하는반면, 확장기때혈압이낮아져관상동맥혈류가감소하므로허혈이조장됩니다. 물론맥압차이가똑같이 40 mmhg일지라도혈압 120/80 mmhg인경우보다절대수치가더높은혈압인 160/120 mmhg에서더위험성이큽니다. 고혈압의치료목표는확장기혈압및수축기혈압을모두정상화시키는것이지만최대한맥압도정상화시키도록노력해야합니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.37 Choi SW, et al. J Am Soc Hypertens 2014;8(4):246-53. Duprez D. Expert Rev Cardiovasc Ther 2012;10(11):1367-73. Fukutomi M, et al. Expert Rev Cardiovasc Ther 2010;8(11):1531-9. Hajjar IM, et al. Arch Intern Med 2001;161(4):589-93. Lewington S, et al. Lancet 2002;360(9349):1903-13. Blacher J, et al. Arch Intern Med 2000;160(8):1085-9. Garcia-Donaire JA, et al. Curr Hypertens Rep 2010;12(4):307-12. Malone AF, et al. Perit Dial Int 2010;30(3):265-8. Thorin-Trescases N, et al. Can J Cardiol 2016;32(5):624-33. Zhao L, et al. J Clin Hypertens (Greenwich) 2014;16(9):678-85. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.38 28 29

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 9 혈압을재니 130/100 mmhg 이네요. 확장기혈압만많이높은것은왜그런가요? 10 연세가많으신아버지가혈압이높게나왔는데의사선생님이노인은실제보다높게나올수도있다네요. 왜그런가요? 확장기혈압만 90 mmhg 이상으로높은경우를확장기단독고혈압이라고합니다. 과체중또는비만이거나혈당, 요산수치가높은경우등에서확장기혈압만더잘오를수있습니다. 노인에서는혈관에석회화가동반되는등혈관이딱딱해져팔의동맥이제대로눌려지지않아실제로혈압이그다지높지않은데도높게측정되는경우가있습니다. 확장기단독고혈압 (isolated diastolic hypertension) 은확장기혈압만 90 mmhg 이상이고수축기혈압은 140 mmhg 미만일때를말합니다. 주로 40세이하젊은성인에서, 특히개발도상국에서더많은것으로알려져있습니다. 심혈관합병증의발생위험은고혈압또는수축기단독고혈압보다낮은것으로나타났지만젊은연령에서관상동맥질환의위험을증가시킨다고보고되었습니다. 확장기고혈압환자도나이가들수록대혈관에동맥경화증이진행되면수축기혈압도증가하여위험도가증가합니다. 체질량지수가높고, 혈당과요산수치가높을수록확장기단독고혈압의발생위험이높은것으로나타났으며, 이상지질혈증, 흡연, 음주, 운동부족도위험인자인것으로나타났습니다. 과체중또는비만인경우염분제한과체중감량등비약물치료가필요합니다. 단백뇨, 심전도에서좌심실비대와같은표적장기손상의증가가있는지검사를해야하고, 갑상선기능저하증에서확장기혈압이더오르는경향이있으므로갑상선기능검사를시행합니다. 표적장기손상이있을경우항고혈압제를투여하며대부분한종류의항고혈압제로혈압이잘조절됩니다. 안지오텐신전환효소억제제나안지오텐신수용체차단제가디하이드로피리딘 (dihydropyridine) 계칼슘통로차단제보다효과적인것으로보고되었습니다. 죽상동맥경화증으로인해동맥의중막이비후되어혈관이딱딱해지면커프에의해상완동맥 (brachial artery) 이완전히눌려지지않아혈압이높게나올수있는데이것을가성고혈압 (pseudohypertension) 이라합니다. 죽상동맥경화성질환, 신부전, 당뇨병이동반된노인환자에서가성고혈압의위험이증가하며저항성고혈압환자에서도가성고혈압의가능성을염두에두어야합니다. 노인에서청진기를이용해혈압측정시감압을하면최초에는청진음이전혀들리지않다가계속하면다시들리는현상인청진간극 (auscultatory gap) 이가끔나타나며, 수축기혈압이낮게측정되기도합니다. 코로트코프 (Korotkoff) 음개시점보다 50 mmhg 정도수은주를더올려도동맥이잘압박되지않아상완동맥이만져지거나 (Osler 조작법 ) 매우높은혈압임에도불구하고망막등다른혈관의손상이거의없거나자세변화에따른증상을보이는노인에서가성고혈압의가능성을의심해야합니다. 도플러와함께혈압을측정하는비침습적검사법이도움이될수있습니다. 가성고혈압을실제고혈압으로생각해고용량의항고혈압제를투여하면어지럼, 혼수, 피로, 사지냉감등의증상이생길수있습니다. Hozawa A, et al. Arch Intern Med 2000;160(21):3301-6. Li Y, et al. Curr Hypertens Rep 2014;16(11):489. Pickering TG. J Clin Hypertens (Greenwich) 2003;5(6):411-3. Strandberg TE, et al. J Hypertens 2002;20(3):399-404. Kleman M, et al. J Am Soc Hypertens 2013;7(6):467-70. Spence JD. Hypertension 2012;59(5):e49. Zuschke CA, et al. South Med J 1995;88(12):1185-90. Zweifler AJ, et al. J Hypertens 1993;11(1):1-6. 30 31

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 11 고혈압관리가중요하다는기사를본적이있습니다. 12 왜중요한가요? 고혈압을소홀히하면수명이줄어들수있다던데그런가요? 고혈압을제대로관리하지않으면협심증, 관상동맥질환과같은심혈관질환과뇌졸중의발생위험이증가합니다. 결국사망위험이증가하거나심한후유증을남길수있습니다. 고혈압은주로뇌혈관질환, 관상동맥질환, 심부전등을일으키는위험인자로서작용하여수명을단축시키게됩니다. 이러한고혈압관련합병증의발생을줄이기위해혈압을관리하는것이중요합니다. 혈압 115/75 mmhg 을기준으로혈압이 20/10 mmhg 올라갈때마다심혈관질환으로인한사망의상대위험도는 2배, 4배, 8배증가합니다. 반면에평균수축기혈압을 2 mmhg 낮출때마다허혈성심질환과뇌졸중으로인한사망위험은각각 7%, 10% 감소합니다. 혈압의수준에따른질병의위험도를연구한대표적인국내자료로남성공무원과사립학교교직원을대상으로 6년간추적한연구가있습니다. 이연구에서혈압 140/90 mmhg 이상인고혈압환자는혈압 130/85 mmhg 미만인사람에비해심뇌혈관질환의위험이 2.6배높았습니다. 이가운데 248명의환자를대상으로한코호트내환자-대조군연구에서고혈압이뇌졸중의가장중요한위험인자였습니다. 뇌혈관질환과허혈성심질환에대한고혈압의기여위험도는각각 35% 와 21% 였습니다. 고혈압은그자체보다는고혈압관련합병증인뇌혈관질환, 관상동맥질환, 심부전등을일으키는위험인자로서작용해수명을단축시킵니다. 고혈압은생활습관개선을통해예방이가능한부분이있으며적절한치료시심혈관질환의위험을줄일수있으므로적극적인예방과치료가필요합니다. 전세계적으로사망에기여하는가장큰위험인자는고혈압이며, 그다음으로흡연, 이상지질혈증순입니다. 수축기혈압 110~115 mmhg, 확장기혈압 70~75 mmhg를최하점으로하여혈압이오를수록심혈관질환, 만성콩팥병, 망막병증의발생위험과사망률이증가합니다. 2015년사망원인통계에따르면우리나라국민의사망원인은악성신생물 ( 암 ), 심장질환, 뇌혈관질환순이며고혈압성질환도 10위입니다. 암의경우여러장기의악성신생물을합한수치이므로단일장기만으로볼때심장질환과뇌혈관질환이수위를차지합니다. Jee SH, et al. Ann Epidemiol 1998;8(1):14-21. Lewington S, et al. Lancet 2002;360(9349):1903-13. Park JK. et al. J Korean Med Sci 2001;16(1):2-8. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. pp.3-4 통계청. 2012 년사망원인통계. Ezzati M, et al. Lancet 2002;360(9343):1347-60. Port S, et al. Lancet 2000;355(9199):175-80. Yang S, et al. Soc Sci Med 2012;75(7):1280-7. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.10 32 33

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 13 우리나라에고혈압환자가얼마나많나요? 14 우리나라사람들은고혈압관리를잘하고있나요? 2013 년현재우리나라만 30 세이상성인에서고혈압환자의유병률은 30.4% 였으며, 남자 34.2%, 여자 26.9% 였습니다. 즉성인 3~4 명중 1 명꼴로고혈압이있습니다. 2013 년현재고혈압이있는우리나라성인가운데 42% 만혈압이조절되고있습니다. 이가운데는고혈압치료를안받고있는사람도포함되어있습니다. 고혈압치료를받고있는사람만보아도 68.5% 만목표혈압으로조절되고있습니다. 2013년현재우리나라에서만 30세이상성인에서고혈압유병률은 30.4% 로남자 34.2%, 여자 26.9% 였습니다. 30~50대는남자의고혈압유병률이여자보다높았으나, 60대와 70세이상에서는여자의유병률이더높았습니다. 이러한현상은남녀모두에서, 또한모든연령대의성인에서나타납니다. 남녀모두연령이증가할수록고혈압의유병률이증가했으며 60대에서는약 2명중 1명이상이고혈압환자였습니다. 고혈압전단계의유병률은전체 23.8%, 남자 28.1%, 여자 19.9% 로남자가여자보다높았고, 남자의경우 40대 (31.5%), 여자는 60대 (24.9%) 에서가장높았습니다. 고혈압의유병률추이를살펴보면만 30세이상 ( 표준화 ) 에서는 2007년 24.6% 에서 2013년 27.3% 로증가하였습니다. 남자는 26.9% 에서 32.4% 로, 여자는 21.8% 에서 22.2% 로증가하였습니다. 2013년현재우리나라의만 30세이상성인에서의사로부터고혈압을진단받아알고있는고혈압인지율은 65.3% 였습니다. 고혈압의치료율은 61.5% 였으며, 고혈압유병자를기준으로한조절률은 42% 수준을유지하고있습니다. 고혈압치료자를기준으로한조절률은 68.5% 였습니다. 고혈압의관리수준은 1998~2007년까지지난 10년간급격히개선되었다가이후 6년간별로개선되지않았습니다. 보건복지부 질병관리본부. 2013 국민건강통계. Shin J, et al. Clin Hypertens 2015;21:1. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. pp.5-7,325-326 보건복지부 질병관리본부. 2013 국민건강통계. Shin J, et al. Clin Hypertens 2015;21:1. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. pp.8-9 34 35

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 15 최근에고혈압진단을받았는데요. 고혈압이라고하려면기준이어떻게되나요? 16 혈압을쟀는데고혈압전단계라고합니다. 어떤건가요? 고혈압은수축기혈압 140 mmhg 이상또는확장기혈압 90 mmhg 이상일때로정의합니다. 고혈압전단계는수축기혈압 120~139, 확장기혈압 80~89 mmhg 인경우입니다. 고혈압은서로다른 2회이상의외래방문시측정한평균혈압이수축기혈압 140 mmhg 이상또는확장기혈압 90 mmhg 이상일때로정의합니다. 정상혈압은수축기혈압과확장기혈압이모두 120 mmhg과 80 mmhg 미만일때로정의하며심혈관질환의발생위험이가장낮은최적혈압입니다. 고혈압과정상혈압의기준은점점낮아지는추세입니다. 1984년발표된미국고혈압합동위원회 (Joint National Committee, JNC) 3차보고서에서는정상혈압의기준으로수축기혈압은 140 mmhg 아래였지만 2003년도에개정된 7차보고서에서는 120 mmhg 아래로더욱엄격해졌습니다. 대한고혈압학회의진료지침에따르면고혈압전단계 (prehypertension) 는수축기혈압 120~139, 확장기혈압 80~89 mmhg인경우입니다. 이는하나의질환범주가아니고고혈압으로이행할가능성이높다는것을의미하며시간이흐를수록고혈압으로발전할위험이증가하므로최소한 1년에한번이상혈압을측정해야합니다. 고혈압전단계중수축기혈압 130~139 mmhg 또는확장기혈압 85~89 mmhg 미만인제2기고혈압전단계는정상혈압에비해심혈관계합병증이약 2배더발생합니다. 당뇨병, 만성콩팥병, 심혈관질환이없는당뇨병전단계에서는비약물치료로체중감량, 염분제한, 절주를권합니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.16 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.16 대한고혈압학회. 2013 년고혈압진료지침. 대한의학회. 일차의료용고혈압임상진료지침근거기반가이드라인 2014. Berbari AE, et al. Special Issues in Hypertension, 2012, p.303. 대한고혈압학회. 2013 년고혈압진료지침. Guo X, et al. Curr Hypertens Rep 2013;15(6):703-16. Guo X, et al. PLoS One 2013;8(4):e61796. Huang Y, et al. Am Heart J 2014;167(2):160-8. Huang Y, et al. J Am Heart Assoc 2015;4(2). pii: e001519. Vasan RS, et al. N Engl J Med 2001;345(18):1291-7. 36 37

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 17 혈압도재는방법이여러가지가있던데어떻게다른가요? 18 진료실에서혈압을재면어떤문제점이있나요? 혈압을잴때청진기를이용해소리를들으며재는청진법과자동혈압계를이용하는진동법을가장많이이용합니다. 그밖에초음파법과손가락커프법등이있습니다. 진료실에서는여러영향으로인해환자의실제평소혈압이제대로나오지않는경우가있을수있습니다. 진료실혈압이신뢰하기어려울경우 24 시간혈압측정등을고려할수있습니다. 혈압의측정하는방법에는침습적방법과비침습적방법이있으며이중비침습적방법에는코로트코프음청진법 (Korotkoff sound technique), 진동법 (oscillometric technique), 초음파법 (ultrasound technique), 손가락커프법 (finger cuff method of Penaz) 등이있습니다. 이가운데청진기를이용하여코로트코프음을청진함으로써혈압을측정하는청진법을가장널리사용해왔습니다. 이방법은수은혈압계의커프를팔에감고상완동맥에청진기를위치하여수축기혈압과확장기혈압을측정하는방식입니다. 커프를충분히가압했다가감압할때맥박과일치하여들리는소리가코로트코프음입니다. 커프를감압할때처음으로들리는명확한타진음 ( 제1기 ) 이수축기혈압입니다. 이소리는제2기동안부드러운잡음으로바뀌고, 제3기동안에조금더크게들리게됩니다. 커프에의해눌려진동맥으로혈류가점차증가하면서소리가갑자기작게들리게되고 ( 제4기 ), 커프의압력이동맥의확장기혈압에다다르면갑자기사라지게됩니다. 진동법은혈관의맥박이가장강할때의혈압인평균혈압을이용한계산에의해얻어집니다. 진동법을이용한전자혈압계는커프가감압되면서진동이시작되고확장기혈압에가까워질수록진동이점차감소되는양상을기억장치에기억시켜수축기혈압과평균혈압을직접측정하고확장기혈압은경험적으로산출된공식에의하여계산하는것입니다. 진료실에서측정한혈압은진료실환경의여러가지영향으로인해환자의실제평소혈압 (usual blood pressure) 을제대로반영하지못하는제한점이있습니다. 가정에서혈압을측정하면환자의평소혈압을보다정확하게측정할수있습니다. 가정혈압은진료실보다평균 5/5 mmhg 정도낮지만모든환자에서그렇게낮은것은아니며가면고혈압 (masked hypertension) 환자에서처럼오히려높은경우도있습니다. 진료실혈압이정상이더라도가정혈압이높으면심혈관사고의위험이 2배높습니다. 한대규모코호트연구에서고혈압치료중인환자 8명중 1명은저혈압의발생위험이있으며이들중 3분의 2에서진료실혈압으로잘찾아낼수없었습니다. 이때 24시간혈압측정이도움이될수있습니다. 특히노인, 여성, 기존에허혈성심질환이있는환자에서항고혈압제를투여중인경우에도움이됩니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.21 Egan BM, et al. Nat Rev Cardiol 2015;12(5):289-300. Fernandez C, et al. Curr Hypertens Rep 2016;18(1):2. National Heart Foundation of Australia. Guideline for the diagnosis and management of hypertension in adults 2016. Ogedegbe G, et al. Cardiol Clin 2010;28(4):571-86. Pickering TG, et al. Circulation 2005;111(5):697-716. Stergiou GS, et al. Hypertension 2011;57(6):1041-2. Valente FM, et al. Curr Hypertens Rev 2016;12(2):134-8. Banegas JR, et al. Am J Med 2009;122(12):1136-41. Divison-Garrote JA, et al. J Am Soc Hypertens 2016;10(9):714-23. Hara A, et al. Hypertension 2012;59(1):22-8. Little P, et al. BMJ 2002;325(7358):254. Pickering TG, et al. J Am Soc Hypertens 2010;4(2):56-61. Piepoli MF, et al. Eur Heart J 2016;37(29):2315-81. Rothwell PM. Lancet 2010;375(9718):938-48. 38 39

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 19 최근에는병원에서도의료진이없는곳에서자동으로혈압을재는방식을선호한다던데그런가요? 20 의사선생님이자동혈압계를구입해서집에서도혈압을재라는데그혈압이믿을만한가요? 진료실에서의료진이혈압을잴경우환자가긴장해혈압이평소보다높게측정될수있습니다. 이러한단점을줄이기위해환자가의료진이없는공간에서혈압을자동측정하는방법이도입되고있습니다. 전자혈압계가널리보급되면서평소생활하는가정에서편안한상태로측정하는혈압의중요성이강조되고있습니다. 정확한측정법을익혀팔에서정기적으로혈압을측정하면좋은정보를얻을수있습니다. 최근의료진이관여하지않고환자가독립된공간에서스스로혈압을측정하는자동진료실혈압 (automated office blood pressure) 측정법이도입되고있습니다. 이측정법에서가장중요한것은환자를사전에교육하여측정법을준수하도록하는것입니다. 환자가의료진과분리될수있는독립된공간도필요합니다. 일반적으로자동진료실혈압은 24시간활동혈압에서주간의평균혈압과대체로유사고혈압의진단기준도 135/85 mmhg 이상입니다. 자동진료실혈압은 2015년미국에서발표된 SPRINT 연구의표준혈압측정방식으로서백의고혈압 (white-coat hypertension) 을배제하는데도움이됩니다. 매번방문때마다가정혈압이나 24시간활동혈압을측정하는것이쉽지않을수있기때문에적극적으로고혈압치료를하는환자에서혈압측정법으로유용합니다. 가정혈압측정시상완동맥에서측정하는것이가장정확합니다. 손목이나손가락에서측정하는혈압은측정법이간단하고편리하지만검사의정확성때문에대부분추천하지않습니다. 전자혈압계를고를때홈페이지 (www.dableducational.org) 에서충분히검증된것을확인하여선택하도록합니다. 전자혈압계를이용해스스로혈압을측정하는가정혈압은측정기기의정밀도에의한측정상오차가있을수있습니다. 측정시간과측정방법에대한지침을정확히지키지않으면측정결과를신뢰하기어렵습니다. 적어도 1~2년마다진료실에서청진법으로측정한혈압과비교해보정해야합니다. 보정시한쪽팔에가정혈압계를착용하고, 다른팔에는청진법으로측정하는커프를감아동시에 3회측정하고평균혈압치의차이가 5 mmhg 미만이면전자혈압계의성능이양호한것으로판단합니다. 가정혈압을측정할때마다환자가불안, 초조해하거나가정혈압측정치를바탕으로의사와상의하지않고환자임의대로항고혈압제의투여용량을변경하는등의일이자주발생하면차라리가정혈압을측정하지않는것이낫습니다. Armstrong D, et al. Blood Press Monit 2015;20(4):204-8. Myers MG, et al. Can Fam Physician 2014;60(2):127-32. Myers MG, et al. Hypertension 2016;68(4):866-72. National Heart Foundation of Australia. Guideline for the diagnosis and management of hypertension in adults 2016. O'Brien E, et al. Blood Press Monit 2010;15(1):23-38. O'Brien E, et al. BMJ 2001;322(7285):531-6. Pickering TG, et al. J Am Soc Hypertens 2010;4(2):56-61. Stergiou GS, et al. Blood Press Monit. 2010;15(1):39-48. 40 41

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 21 진료실에서잴때랑집에서잴때랑고혈압의기준이같은가요, 다른가요? 22 혈압을제대로측정하려면어떻게해야하나요? 혈압은수은혈압계로측정하거나국제적으로인증된자동혈압계또는아네로이드 (aneroid) 혈압계 를사용하여측정하도록합니다. 진료실혈압을이용한고혈압의진단기준은수축기혈압 140 mmhg 이상또는확장기혈압 90 mmhg 이상입니다. 24 시간활동혈압이나가정혈압을이용한고혈압의진단기준은진료실혈압의진단기준보다낮습 니다. 24 시간활동혈압을이용하면하루평균혈압이수축기혈압 130 mmhg 이상또는확장기혈압 80 mmhg 이상일때고혈압입니다. 가정혈압은수축기혈압 135 mmhg 이상또는확장기혈압 85 mmhg 이상이면고혈압으로진단합 니다. 진료실에서수은혈압계나자동혈압계로측정하는혈압이수축기혈압 140 mmhg 이상또는확장기혈압 90 mmhg 이상일때고혈압으로진단할수있습니다. 반면에 24 시간활동혈압은하루평균혈압이수축기혈압 130 mmhg 이상또는확장기혈압 80 mmhg 이상일때, 가정혈압은수축기혈압 135 mmhg 이상또는확장기혈압 85 mmhg 이상일때고혈압으로진단합니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.17 대한고혈압학회. 2013 년고혈압진료지침. 대한의학회. 일차의료용고혈압임상진료지침근거기반가이드라인 2014. National Heart Foundation of Australia. Guideline for the diagnosis and management of hypertension in adults 2016. 혈압을측정하기전최소한 30 분전에는혈압에영향을줄수있는흡연, 알코올, 카페인은삼가고, 1~2 분간격을두고 2 회이상혈압을측정합니다. 부정맥이있는경우맥박에따라혈압이변할수있 으므로 3 회이상측정하여평균을구하는것이좋습니다. 혈압을측정하기전쾌적한온도의공간에서 5 분이상조용히앉아휴식을취하도록합니다. 양팔 에서혈압측정후높은팔을기준으로다시측정합니다. 커프의중심이환자의심장높이에위치하도 록하고커프너비는위팔둘레의 40% 이상, 길이는위팔둘레의 80% 이상을감쌀수있는것으로선 택합니다. 위팔을심장높이에위치시키고커프아래에공간을 3 cm 확보해커프를감습니다. 빠른속도로커 프의압력을올리고맥박이소실지점에서 30 mmhg 더올립니다. 상완동맥에청진기의종 (bell) 부 분을밀착시키고박동당 2 mmhg 속도로천천히감압합니다. 다리의맥박이약한경우말초혈관질환을배제하기위해하지혈압도함께측정합니다. 노인, 당뇨 병환자와기립성저혈압이의심되는환자에서는앉았을때혈압을잰후일어서게한뒤 1 분과 3 분에 혈압을측정합니다. 청진법을이용한혈압측정시코로트코프음의제 1 기와제 5 기를각각수축기혈압과확장기혈압으 로하고, 임신, 동정맥단락, 만성대동맥판역류증이있을경우코로트코프음제 4 기를확장기혈압으로 합니다. 우선혈압을재기에앞서최소 30 분전에는흡연, 음주, 커피섭취는삼가고, 조용한공간에서 5 분이상휴식을취한후재도록합니다. 참고로자세에따른혈압의차이도나이에따라다릅니다. 30 세에서확장기혈압은앉은자세가누 운자세보다 10 mhg 이상높게측정되지만, 70 세에서는 2 mmhg 이상높게측정됩니다. 다리를꼬 고앉은자세에서혈압을재면수축기혈압이 2~8 mmhg 올라갑니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. pp.22-23 대한고혈압학회. 2013 년고혈압진료지침. National Heart Foundation of Australia. Guideline for the diagnosis and management of hypertension in adults 2016. 42 43

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 23 오른팔과왼팔혈압이각각 140/90, 130/80 mmhg 이네요. 이렇게양쪽혈압이다를수있나요? 24 양쪽팔의혈압차이가너무커서병원에서여러검사를했는데타카야수동맥염이라고하네요. 어떤건가요? 정상적으로양쪽팔의혈압이 10 mmhg 이내로차이가날수있습니다. 그런데, 양쪽팔의혈압차이가수축기혈압 20 mmhg, 확장기혈압 10 mmhg 이상차이가날경우전문가에게진료를받는것이적절합니다. 타카야수동맥염은주로 40 세이하여성에서잘생기는혈관질환으로대동맥과대동맥으로부터갈라져나오는혈관이좁아지는데원인은아직확실히밝혀져있지않습니다. 양쪽팔의혈압차이가 10 mmhg 이내인것은정상인것으로간주합니다. 건강한사람에서도 24% 까지에서양쪽팔의수축기혈압차이가 10 mmhg 이상이고, 4% 정도에서는 20 mmhg 이상인것으로알려져있습니다. 출산을앞둔건강한임신부, 고혈압, 당뇨병, 만성콩팥병, 말초혈관질환, 선천성심질환, 대동맥박리, 일측성신경근육장애에서양쪽팔에혈압차이가생길수있습니다. 양쪽팔의혈압차이가 15 mmhg 이상이면심혈관질환에의한사망위험이증가합니다. 양쪽팔에혈압차이가있을경우무증상말초혈관질환이있을가능성을염두에두고보다적극적으로검사하고치료해야합니다. 양쪽팔의혈압차이가지속적으로최소수축기혈압이 20 mmhg 이상이거나확장기혈압이 10 mmhg 이상이면높은쪽팔의혈압을기준으로삼도록합니다. 양쪽팔의혈압차이가 20/10 mmhg 이상이면전문가에게의뢰하는것이적절합니다. 이경우대동맥염증후군 ( 타카야수동맥염 ), 대동맥축착증, 대동맥류, 쇄골하동맥의동맥경화성협착증등의가능성이있습니다. 팔과다리의혈압차이가큰경우도있습니다. 상지의혈압이하지의혈압이높은경우는대동맥염증후군, 대동맥축착증, 대동맥류, 버거병, 폐쇄성동맥경화증등이있고, 반대로하지의혈압이더높은경우는대동맥판역류증의가능성이있습니다. 타카야수동맥염 (Takayasu arteritis) 은주로대동맥과그분지에서발병하는원인불명의만성폐쇄성병변으로주로 40세이하의여성에서생깁니다. 어지럼, 시력장애, 손저림등의증상을호소하고파행, 근육통, 관절통, 미열, 전신권태감등도생길수있습니다. 환자의 40% 에서고혈압을동반하게됩니다. 좌우상지의혈압차이가 10 mmhg 이상나거나맥박차이가있을경우의심합니다. 청진상쇄골하동맥또는대동맥에서잡음이들리는경우도있고대동맥조영술을시행하면침범된부위가좁아진것을확인할수있습니다. 고레닌혈증 (hyperreninemia) 을동반하는경우가많으며안지오텐신전환효소억제제와칼슘통로차단제를투여합니다. 그러나, 양측신동맥협착증이동반된경우안지오텐신전환효소억제제투여는금기입니다. 또한코티코스테로이드 (corticosteroid) 를투여해염증을조절한후수술을시행하도록합니다. Cao K, et al. Int J Cardiol 2015;189:211-9. Clark CE, et al. BMJ 2012;344:e1327. Clark CE, et al. Lancet 2012;379(9819):905-14. Kim DH. BMJ 2012;344:e2033. Weinberg I, et al. Am J Med 2014;127(3):209-15. Sadurska E, et al. Eur J Pediatr 2012;171(5):863-9. Tullus K. Pediatr Nephrol 2013;28(2):191-6. 44 45

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 25 특히어떤사람들이집에서도혈압을재면도움이될까요? 26 집에서혈압을재기시작했습니다. 하루중어느때혈압을재는게좋을까요? 진료실에서측정한혈압이평소혈압과달리높거나낮은것같을경우가정에서혈압을재면도움이됩니다. 또한 24 시간활동혈압을측정하는것도가정혈압과마찬가지로도움이됩니다. 가정에서혈압을측정할때는아침에일어난후 1 시간이내에소변을보고난후, 아침식사를하기전, 아침에항고혈압제를복용하기전에측정합니다. 오후에는저녁과취침전에각각측정합니다. 가정혈압은백의고혈압이나가면고혈압이의심될때, 아침고혈압여부를확인하고자할때시행할수있습니다. 또한항고혈압제의치료효과가어떠한지, 즉지나치게혈압을떨어뜨리거나충분히혈압을낮추지못하는지, 약효가얼마나지속되는지확인하고자할때시행할수있습니다. 가정혈압측정을통해심혈관질환위험도를판정할수있으며, 환자의복약순응도향상에도도움이됩니다. 24시간활동혈압측정을하는경우는가정혈압을측정하는상황과거의유사합니다. 항고혈압제에반응하지않을때, 간헐적으로고혈압이있을때, 혈압이불안정할때에도측정할수있으며낮시간뿐만아니라수면중혈압까지도파악할수있습니다. 가정혈압을기준으로할때하루평균혈압이 115/75 mmhg 미만이면정상혈압, 135/85 mmhg 이상이면고혈압으로판정합니다. 혈압을잴때등받이가있는의자에앉은자세로발이바닥에닿아야합니다. 혈압은아침에일어난후 1시간이내에소변을보고난후, 아침식사를하기전, 아침에항고혈압제를복용하기전에측정합니다. 오후에는저녁과취침전에각각측정합니다. 저녁에도항고혈압제를복용하고있다면복용전혈압을측정하도록합니다. 혈압은겨울에추울때, 카페인섭취, 흡연, 스트레스, 대화를할때올라가고여름이나운동시낮아집니다. 고혈압을진단할때에는최소 5일간의측정치를평균하여진단하며첫날측정치는제외하고평균값을계산합니다. 고혈압으로치료를하는동안에는보통 1주에 3~5회측정하며진료실방문직전 5~7일간혈압을기록해가져오면유용하게활용할수있습니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.20 Hamada T, et al. Blood Press 2008;17(3):134-40 Kim BK, et al. J Korean Med Sci 2013;28(10):1468-73 Mallick S, et al. Am J Med 2009;122(9):803-10. Pickering TG, et al. Circulation 2005;111(5):697-716 Pickering TG, et al. N Engl J Med 2006;354(22):2368-74 대한고혈압학회. 혈압모니터지침 2007. Verberk WJ, et al. Hypertension 2007;50(6):1019-25. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.24 46 47

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 27 병원에서는하루종일혈압을재는기계를달아준다는데어떤건가요? 28 집에서는혈압이괜찮은데병원에만가면혈압이높게나오네요. 왜그런가요? 24 시간활동혈압측정은혈압측정기를착용한후일상생활을하고컴퓨터로분석하는방법인데낮에는 15~30 분마다, 밤에는 30~60 분마다혈압을자동측정해저장합니다. 진료실에서혈압을재면여러영향으로인해평소혈압보다높게측정될수있습니다. 이것을백의효과라고하는데진료실혈압은고혈압기준에해당하는데가정에서잰혈압은정상일경우백의고혈압을의심할수있습니다. 활동혈압측정 (ambulatory blood pressure monitoring, ABPM) 은 24시간동안의혈압을측정하는방법입니다. 환자에게혈압을측정할수있는휴대장치를부착한후하루동안일상생활을하도록하면장치가낮에는 15~30분마다, 밤에는 30~60분마다혈압을자동측정해저장합니다. 24시간경과후휴대장치를컴퓨터에연결하면 1일평균혈압, 1일낮평균혈압과 1일밤평균혈압이산출되어나옵니다. 또한혈압추이변화도그래프로한눈에볼수있어혈압의일중변동을쉽게파악하는데도움이됩니다. 필요에따라 24시간활동혈압측정을 2회반복시행하기도합니다. 진료실에서의사가혈압을측정하면환경, 정서적자극, 측정자에따라평소의가정혈압또는주간혈압보다평균 10 mmhg 이상높게측정될수있는데이를백의효과 (white-coat effect) 라고합니다. 환자의 20~30% 정도에서이러한혈압차이가 20/10 mmhg를초과하는데이때는임상적으로의미가있습니다. 반면에진료실방문즉시측정하지않고 5~10분정도경과한후측정할때, 의사대신간호사가혈압을측정할때약 10 mmhg 정도낮게측정된다고알려져있습니다. 가정혈압또는 24시간활동혈압측정시주간혈압은 135/85 mmhg 미만이었으나진료실에서측정한혈압이계속 140/90 mmhg 이상인경우를백의고혈압 (white-coat hypertension) 또는진료실고혈압 (isolated clinic hypertension) 이라합니다. 백의고혈압이있는사람은정상혈압인사람에비해말초혈관저항이증가된경향이있고좌심실의이완기능장애과도관련이있을수있습니다. 백의고혈압상태에서는약물치료를시작하지않습니다. 백의고혈압을실제고혈압이있는것으로판단하고강한항고혈압제를투여할경우저혈압등부작용이생길수있습니다. 그렇지만백의고혈압이있으면 10~30% 에서 3~5년후고혈압으로이행한다는보고가있습니다. 또한백의고혈압이있은후 6년이후뇌졸중의위험이증가하기시작해 9년경에는본태성고혈압과비슷해진다는보고도있습니다. 따라서, 백의고혈압이있으면정기적으로혈압을추적측정해야합니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.27 ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2013;31(10):1925-38. Kim BK, et al. J Korean Med Sci 2013;28(10):1468-73. Krzych ŁJ, et al. Cardiol J 2013;20(2):112-20. Mancia G, et al. Blood Press 2014;23(1):3-16. 대한고혈압학회. 2013 년고혈압진료지침. 대한의학회. 일차의료용고혈압임상진료지침근거기반가이드라인 2014. Berbari AE, et al. Special Issues in Hypertension, 2012, p.112. Mancia G, et al. Nat Rev Cardiol 2011;8(12):686-93. Parati G, et al. J Hypertens 2008;26(8):1505-26. Verdecchia P, et al. Hypertension 2005;45(2):203-8. 48 49

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 29 집에서는혈압이높은편인데병원에가면정상으로나오네요. 왜그런가요? 30 병원에서혈압이괜찮게나왔는데의사선생님이그동안집에서잰혈압수치가높다며혈압약을바꾸자시네요. 왜그런가요 진료실혈압은고혈압이아닌데가정에서는고혈압에해당하는혈압이나올경우가면고혈압을생각할수있습니다. 가정이나직장에서스트레스가더많거나고혈압환자가복용하는혈압약이진료실방문즈음가장효과가클시간대라면그럴수있습니다. 가면고혈압의경우진료실에서혈압이잘조절된다고착각해그대로치료를유지하면고혈압합병증이진행할수있으므로혈압약의종류나투약시점을잘조정해가정에서도혈압이충분히조절되도록해야합니다. 진료실혈압은 140/90 mmhg 미만이면서가정혈압또는 24시간활동혈압측정에서 135/85 mmhg 이상으로높게측정된경우를가면고혈압 (masked hypertension) 또는역백의고혈압 (reverse white-coat hypertension) 또는백의정상혈압 (white-coat normotension) 이라고합니다. 즉가면고혈압은평소일상생활에서는혈압이높지만진료실에서만정상혈압으로측정되는경우로다음과같은여러경우가있을수있습니다. 첫째, 아침고혈압의경우항고혈압제의작용시간이짧은경우등에서생길수있습니다. 둘째, 주간고혈압의경우가정이나직장에서정신적스트레스가많은경우, 신체활동으로신체적스트레스가증가된상황에서도생길수있습니다. 셋째, 야간고혈압은심부전, 신부전같이순환혈액량이증가된경우, 기립성저혈압이나당뇨병에서처럼자율신경병증이동반된경우, 수면무호흡증후군, 우울증, 인지기능장애, 뇌혈관질환등에서생길수있습니다. 가면고혈압은특히항고혈압제를복용하는환자가항고혈압제의효과가가장잘나타나혈압이최대로떨어진시점에진료실을방문한경우흔히관찰됩니다. 젊은사람, 흡연자, 과음하는사람, 복부비만, 운동부족, 스트레스를많이받는사람에서흔합니다. 대개진료실밖의환경이나정신상태가진료실보다더스트레스가많을때나타날수있습니다. 가면고혈압인사람은정상혈압인사람에비해큰동맥의경직도가증가되고심혈관질환의이환율과사망률이높아서지속성고혈압만큼위험을갖고있습니다. 따라서, 진료실혈압이정상이더라도표적장기손상이진행되고있는환자에서가면고혈압의가능성을염두에두고가정혈압또는 24시간활동혈압을측정해야합니다. 실제로가정이나직장에서혈압이높은것으로나타날경우강압효과가 24시간지속되는칼슘통로차단제, 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제등을투약하거나항고혈압제를아침과저녁으로나누어처방할수있습니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.27 대한의학회. 일차의료용고혈압임상진료지침근거기반가이드라인 2014. Franklin SS, et al. Curr Hypertens Rep 2014;16(9):474. Franklin SS, et al. Hypertension 2015;65(1):16-20. Gorostidi M, et al. Hypertens Res 2015;38(1):1-7. Peacock J, et al. J Hum Hypertens 2014;28(9):521-8. 대한의학회. 일차의료용고혈압임상진료지침근거기반가이드라인 2014. Aronow WS, et al. J Am Coll Cardiol 2011;57(20):2037-114. Mancia G, et al. Nat Rev Cardiol 2011;8(12):686-93. Martin CA, et al. Clin Exp Pharmacol Physiol 2014;41(1):22-9. Ohkubo T, et al. J Am Coll Cardiol 2005;46(3):508-15. Sipahioglu NT, et al. World J Methodol 2014;4(3):144-50. Yano Y, et al. J Am Soc Hypertens 2013;7(3):244-52. 50 51

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 31 병원에서 24 시간혈압측정을했는데밤사이혈압이잘안떨어진다네요. 무슨뜻인가요? 32 병원에서 24 시간혈압측정을했는데밤사이혈압이너무많이떨어진다네요. 무슨뜻인가요? 정상적으로자는동안부교감신경의활성이증가하고교감신경은활성이감소해낮보다밤에혈압이 10% 정도더낮습니다. 고혈압환자중이보다혈압이덜낮아지거나오히려밤에더혈압이오르는경우도있는데이경우합병증이생길위험이증가합니다. 정상적으로밤에자는동안혈압이낮보다 10% 정도떨어지는데 20% 이상지나치게떨어지는사람도있습니다. 이경우심뇌혈관질환이발생할위험이더높습니다. 정상적으로수면시부교감신경의활성이증가하고교감신경은활성이감소하여혈압이점차떨어져 (dipping) 밤 2시경에가장낮아지고오전 5시경부터다시오르기시작합니다. 정상적으로대부분야간혈압이주간수축기혈압대비 10% 감소하지만고혈압환자의경우 25~30% 에서는야간혈압이떨어지지않습니다. 야간혈압이주간에비해 10% 미만으로감소하는경우를야간혈압비강하군 (non-dipper) 이라고합니다. 야간혈압이 120/70 mmhg 이상이면야간고혈압이며야간혈압강하군 (dipper) 에비해심혈관사망률은 10배, 합병증발생률은 3배높은것으로알려져있습니다. 야간혈압이떨어지지않거나오히려오르는사람 (riser 또는 reverse dipper) 은사망률, 뇌출혈, 심비대, 이완기능장애, 신부전, 부정맥이더많은것으로나타났습니다. 주간혈압은높으나야간혈압이낮은사람 (dipper) 에서는야간저혈압이있는지살펴야합니다. 야간혈압이 20% 이상과도하게떨어지는사람 (extreme dipper 또는 overdipper) 에서는심근허혈과허혈성뇌졸중의위험성이더높습니다. 이경우지속시간이비교적짧은안지오텐신전환효소억제제, 칼슘통로차단제, 베타차단제등을아침 1회투여하도록합니다. 속효성칼슘통로차단제인니페디핀 (nifedipine) 캡슐을제외하고야간혈압을과도하게낮추는항고혈압제는적은편입니다. 저녁식후에는음주를자제하도록합니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.26 Prkacin I, et al. Mater Sociomed 2015;27(2):118-21. de la Sierra A, et al. Hypertens Res 2010;33(8):767-71. Grassi G, et al. Hypertension 2008;52(5):925-31. Mahabala C, et al. Vasc Health Risk Manag 2013;9:125-33. Wong LH, et al. J Hypertens (Los Angel) 2016;5(1). pii: 1000214. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.26 52 53

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 33 병원에서 24 시간혈압측정을했는데아침에일어날때혈압이많이오르네요. 괜찮을까요? 34 저는아침에일어날때혈압이많이오르네요. 어떻게해야하나요? 하루동안혈압은계속오르락내리락하는데자는도중낮아진혈압이아침에일어날때교감신경이항진되면서오르게됩니다. 그런데, 그정도가크면아침고혈압이될수있습니다. 아침고혈압이있으면심뇌혈관질환이발생할위험이증가합니다. 따라서, 아침일찍운동하는것은가급적피하고아침혈압상승을막기위해좀더오래효과가지속되는혈압약을사용하거나저녁또는자기전혈압약을복용할수있습니다. 일중혈압변동중에서자다가아침에일어날때혈압이올라가는정상적인반응에비해혈압상승정도가매우심한경우를아침혈압급상승 (morning surge) 이라고합니다. 대개수면중가장낮은혈압과아침에일어난후 2시간동안의평균수축기혈압차이가 30 mmhg 이상일때를말하는데이경우뇌졸중등고혈압의합병증이발생할위험이더높습니다. 또한아침에일어났을때혈압이높은경우를아침고혈압 (morning hypertension) 또는조조고혈압이라고합니다. 이렇게아침에혈압이높은이유는밤사이혈압이떨어지지않고계속높은상태로유지되는지속형고혈압이원인일수있습니다. 또한밤에수면동안혈압이떨어졌지만기상무렵에아침혈압급상승으로인해아침고혈압으로나타나는경우도있습니다. 아침혈압이현저하게올라가는경우심근경색증, 뇌졸중등심뇌혈관질환의발생률이증가합니다. 아침고혈압이있는경우기상후급격한운동은피하는것이좋습니다. 아침고혈압을조절하기위해서는작용시간이긴항고혈압제, 서방형항고혈압제를투여하거나항고혈압제를아침, 저녁으로나누어 2회투여할수있습니다. 또한일부항고혈압제를취침전에투여하는것이방법이될수있습니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.38 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.38 Atkinson G, et al. Eur J Appl Physiol 2014;114(3):521-9. Fukutomi M, et al. Expert Rev Cardiovasc Ther 2010;8(11):1531-9. Hoshide S, et al. Blood Press Monit 2013;18(6):291-6. Kario K. Hypertension 2010;56(5):765-73. Li Y, et al. Hypertension 2010;55(4):1040-8. Sheppard JP, et al. Am J Hypertens 2015;28(1):30-41. Atkinson G, et al. Eur J Appl Physiol 2014;114(3):521-9. Fukutomi M, et al. Expert Rev Cardiovasc Ther 2010;8(11):1531-9. Hoshide S, et al. Blood Press Monit 2013;18(6):291-6. Kario K. Hypertension 2010;56(5):765-73. Li Y, et al. Hypertension 2010;55(4):1040-8. Sheppard JP, et al. Am J Hypertens 2015;28(1):30-41. 54 55

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 35 고혈압도한종류가아니라던데요. 어떤것들이있나요? 36 고혈압도노력하면좋아질수있는부분이있나요? 고혈압환자 10 명중 9 명은본태성고혈압에속합니다. 나머지는혈압을올리는다른원인질환이동반된경우로서이차성고혈압이라하는데의심될경우정밀검사를해야합니다. 고혈압을유발하는인자가운데교정이가능한것과불가능한것이있습니다. 나이, 인종, 유전과같은것은교정할수없지만비만, 음주, 흡연, 운동부족등은교정할수있으니올바른생활습관을갖도록노력해야합니다. 고혈압환자중대부분에속하는 95% 는본태성고혈압 ( 일차성고혈압 ) 이고, 나머지 5% 는이차성고혈압에해당합니다. 이차성고혈압은혈압을올리는특정질환이있는경우로콩팥실질병, 콩팥동맥협착증, 원발성알도스테론증, 갈색세포종, 쿠싱증후군등이원인이며, 수술이나시술, 원인질환에대한약물치료로완치가가능한경우도있습니다. 고혈압을유발하는인자가운데교정할수없는인자와교정이가능한인자가있습니다. 교정이불가능한인자로는나이, 인종, 유전적요인등이있습니다. 교정이가능한인자로는체질량지수 ( 체중 ), 운동부족, 알코올, 흡연, 이상지질혈증, 당뇨병등이있습니다. 교정가능한인자를개선할경우고혈압관리에도움이되기때문에고혈압환자에서생활습관개선을강조하고교육해야합니다. 이차성고혈압은고혈압을일으키는원인질환이숨어있기때문에정확히진단해치료할경우고혈압이완치되는경우도있습니다. 본태성고혈압과이차성고혈압이함께있는환자에서이차성고혈압을치료할경우혈압이좀더잘조절되어항고혈압제의개수나용량을줄일수있습니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.41,117 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.40 대한고혈압학회. 2013년고혈압진료지침. Crawford MH, et al. Cardiology, 3e, 2010, p.511-22. Black HR, et al. Hypertension: A Companion to Braunwald s Heart Disease, 2e, 2012, p.12-26. Khullar M. Genetics and Pathophysiology of Essential Hypertension, 2012, p.103. 56 57

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 37 병원에서의사선생님이이차성고혈압이의심된다고하네요. 어떤것인가요? 38 고혈압이있으면처음부터이차성고혈압을의심하나요? 이차성고혈압은혈압을일으키는다른특정질환이동반된경우입니다. 본태성고혈압이라고생각하고치료했는데도혈압이잘조절되지않을경우이차성고혈압의가능성도의심해보아야합니다. 젊은나이에고혈압이생겼거나중년이후갑자기혈압이많은오른경우, 항고혈압제투여에도불구하고혈압이잘조절되지않을때, 잘조절되던혈압이명확한이유없이상승할때, 고혈압이갑자기생긴경우등에서이차성고혈압여부를확인해야합니다. 또한이차성고혈압의특정원인질환에서나타나는특징적인소견을보일때에도의심해야합니다. 이차성고혈압은통상적인항고혈압제투여로혈압이잘조절되지않고초기부터심혈관질환의합병증이동반된경우가많습니다. 원인질환을찾아적절한치료를하지않을경우치명적인합병증을일으킬수있는반면에치료를통해혈압이조절되거나고혈압이완치되는경우도있습니다. 이차성고혈압의원인으로만성콩팥병, 신혈관성고혈압 ( 신동맥협착증 ), 수면무호흡증후군, 일차성알도스테론증, 갈색세포종, 쿠싱증후군, 일차성부갑상선기능항진증, 갑상선기능항진증등이있으며, 의심될경우해당질환에대한정밀검사를하도록합니다. 너무젊은연령에고혈압이생기거나중년이후갑자기혈압이많은오른경우이차성고혈압의가능성을의심해야합니다. 본태성고혈압으로생각하고충분히항고혈압제투여했는데도혈압이잘조절되지않을때, 잘조절되던혈압이명확한이유없이상승할때, 고혈압이갑자기생긴경우등에서이차성고혈압여부를확인해야합니다. 다음과같은소견이있을때에도이차성고혈압을의심해야합니다. 혈액검사에서저칼륨혈증이있으면일차성고알도스테론증의가능성이있습니다. 빈혈이있을경우만성콩팥병을, 목앞이부어있으면갑상선기능이상을의심할수있습니다. 두통, 식은땀, 두근거림이있으면갈색세포종을의심할수있습니다. 양쪽팔의혈압차이가 20 mmhg 이상이면대동맥염증후군 ( 타카야수증후군 ) 을의심할수있습니다. 팔다리의혈압차이가 20 mmhg 이상이면대동맥축착증을의심할수있습니다. 수축기단독고혈압이있으면대동맥판역류증의가능성을염두에두고청진을하고필요시심초음파를시행하도록합니다. 경부또는복부에서청진기로잡음이들리면대동맥염증후군, 대동맥축착증, 콩팥의혈관질환등을의심할수있습니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.43 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.42 대한고혈압학회. 2013 년고혈압진료지침. Crawford MH, et al. Cardiology, 3e, 2010, p.511-22. Taler SJ. Prim Care 2008;35(3):489-500. 대한고혈압학회. 2013 년고혈압진료지침. Crawford MH, et al. Cardiology, 3e, 2010, p.511-22. Grossman A, et al. Eur J Pharmacol 2015;763(Pt A):15-22. Rimoldi SF, et al. Eur Heart J 2014;35(19):1245-54. Sukor N. Postgrad Med J 2011;87(1032):706-13. Textor SC. J Am Soc Hypertens 2014;8(12):943-5. 58 59

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 39 병원에서검사를했는데부신에혹이생겨혈압이올라간거라고합니다. 그럴수있나요? 40 병원에서검사를했는데갑상선때문에혈압이올랐다고하네요. 그럴수있나요? 부신은콩팥위에위치한장기로서혈압유지에필요한여러호르몬을만들어냅니다. 부신에혹이생겨알도스테론이나카테콜아민등혈압을올리는물질을필요이상으로많이만들어내면이차성고혈압이생길수있습니다. 부신에서스테로이드를많이만들어낼경우에도고혈압이생길수있습니다. 갑상선과부갑상선에서각각호르몬을많이만들어내는경우에도이차성고혈압이생길수있습니다. 갑상선호르몬이지나치게많으면심박출량이증가하고말초저항이감소해수축기혈압이올라갑니다. 갑상선호르몬수치가낮은갑상선기능저하증에서는말초저항이증가해확장기혈압이오를수있습니다. 부갑상선호르몬이많으면동맥이딱딱해지고혈관내피세포의이완장애로인해혈압이오릅니다. 콩팥위에있는부신은호르몬을분비하는내분비기관입니다. 부신에서호르몬이과다생성되는질병이있을경우혈압이상승하는이차성고혈압이생길수있습니다. 일차성알도스테론증은부신피질의선종또는양측성과형성에의해알도스테론이과다분비되는질환으로서알도스테론이콩팥의원위세뇨관에서나트륨재흡수를증가시켜혈장량증가로인해고혈압을일으키고칼륨의배설증가로저칼륨혈증이발생하는것이특징입니다. 갈색세포종은부신수질의크롬친화세포 (chromaffin cell) 에서분비되는카테콜아민 (catecholamine) 에의해고혈압이발생하며갑자기두통, 두근거림이생기고땀을흘리는증상이나타날수있습니다. 쿠싱증후군은부신에서스테로이드호르몬인코티솔 (cortisol) 이과다생성되어얼굴이둥글게변하고체중이늘어나며고혈압과당뇨병이생길수있습니다. 갑상선기능항진증에서는심박출량증가와말초저항감소로인해보통수축기혈압은올라가고확장기혈압은내려갑니다. 갑상선기능저하증의약 20% 에서고혈압이발생하는데수축기혈압보다확장기혈압이더상승할수있습니다. 이는심박출량감소와수축력감소로인한조직관류를유지하기위해말초혈관의저항이증가하기때문입니다. 부갑상선기능항진증에서는동맥경직과혈관내피세포의이완장애로인해혈압이오릅니다. 부갑상선호르몬이직접적으로또는레닌-안지오텐신계를통해부신으로부터알도스테론분비를자극합니다. 부갑상선절제술후레닌과알도스테론농도가낮아지면서혈압이낮아지고심혈관계사망률이낮아진다고보고되었습니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.42 Galati SJ. Endocrinol Metab Clin North Am 2015;44(2):355-69. Lee H. Korean J Med 2012;82(4):393-5. Pappachan JM, et al. Curr Hypertens Rep 2014;16(7):442. Grais IM, et al. Am J Med 2014;127(8):691-8. Iwen KA, et al. Eur Thyroid J 2013;2(2):83-92. Tomaschitz A, et al. Cardiovasc Res 2012;94(1):10-9. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.42 60 61

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 41 잘때코를심하게고는편인데요. 이것때문에도혈압이오를수있나요? 42 관절이아파서오랫동안소염진통제를복용해오고있는데요. 이것때문에도혈압이오를수있나요? 코를많이고는폐쇄성수면무호흡증환자는혈압을올리는카테콜아민이많이분비되고말초저항이증가해고혈압이생길수있습니다. 비스테로이드성소염제는프로스타글란딘생성을억제하고나트륨은저류시키며엔도텔린 1 의생성을증가시켜혈압을오르게할수있습니다. 수면무호흡증후군은수면중코골이와함께시간당 10초이상무호흡이 5회이상발생하며낮에과다수면이발생하는것입니다. 폐쇄성수면무호흡증이있는경우동맥혈산소분압감소, 이산화탄소분압증가, ph 감소로인해카테콜아민이분비되고혈관운동중추의반사로인해전신의말초저항이증가해혈압이올라가게됩니다. 또한염증기전이활성화되고인슐린저항성증가, 혈관내피세포기능이상등에의해심혈관에부담이가중되어치명적또는비치명적심혈관질환이발생할수있습니다. 수면무호흡증이있으면정상적으로있어야할수면중혈압감소가나타나지않거나혈압이오히려오르게됩니다. 고혈압환자의약 30% 에서수면무호흡증이동반되고폐쇄성수면무호흡증환자의약 50% 에서고혈압을동반하는데수면무호흡증이심할수록고혈압의발생빈도도더높습니다. 수면무호흡증후군은비만을동반하는경우가많으므로식사조절, 운동요법등생활습관개선으로체중감량을해야합니다. 지속형양압기치료 (continuous positive airway pressure, CPAP) 사용시혈압이 1~2 mmhg 감소할수있습니다. 알레르기비염과부비동염등을수면무호흡증을유발해혈압을오르게할수도있기때문에원인질환을찾아치료하도록합니다. 음주는수면의질을떨어뜨리고코골이를심하게하기때문에절주가필요합니다. 고혈압이지속되면항고혈압제를투여하도록합니다. 비스테로이드성소염제 (nonsteroidal anti-inflammatory drug, NSAID) 은시클로옥시제나제-2(cyclooxygenase-2, COX-2) 억제에의한프로스타글란딘 (prostaglandin) 의생성억제, 나트륨저류, 엔도텔린-1(endothelin 1, ET1) 의생성증가를일으켜고혈압유발하게됩니다. 특히노인, 기존의고혈압환자, 식염감수성 (salt sensitivity) 가있는고혈압환자, 신혈관성고혈압환자에서혈압이더오를수있습니다. 제1세대 COX-1 억제제뿐만아니라선택적 COX-2 억제제도고혈압을일으킬수있습니다. 이에비해아스피린, 아세트아미노펜 (acetaminophen), 이부프로펜 (ibuprofen), 설린닥 (sulindac) 은고혈압을유발하는위험이적은편입니다. NSAID는이뇨제, 베타차단제, 안지오텐신전환효소억제제의강압효과를감소시키지만칼슘통로차단제의강압효과에는별로영향을주지않습니다. Aung T, et al. Cardiol J 2010;17(5):443-7. Cai A, et al. Hypertens Res 2016;39(6):391-5. Henderson LA, et al. Curr Hypertens Rep 2016;18(7):59. Maeder MT, et al. Vasc Health Risk Manag 2016;12:85-103. Min J, et al. Korean J Med 2015;89(1):21-6. Uyar M, et al. Postgrad Med J 2016;92(1091):540-4. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.42,227 Armstrong EP, et al. Clin Ther 2003;25(1):1-18. Aw TJ, et al. Arch Intern Med 2005;165(5):490-6. Kalafutova S, et al. Adv Clin Exp Med 2014;23(6):993-1000. Kassel LE, et al. Adv Chronic Kidney Dis 2015;22(3):245-52. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.42 62 63

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 43 류마티스관절염때문에스테로이드제제를복용해오고있는데요. 이것때문에도혈압이오를수있나요? 44 보건소에근무하고있는데요. 고혈압환자를만나면어떤식으로접근해야하나요. 글루코코르티코이드를소량투여하면장기간투여하더라도고혈압을잘유발하지않지만 1 일 20 mg 이상으로과량투여하는경우고혈압이생길수있습니다. 광물코르티코이드도직접혈관을수축하는작용이있어혈압을올릴수있습니다. 고혈압환자는우선본태성고혈압인지, 이차성고혈압인지감별하고, 혈압이얼마나높은지에따라중증도를평가합니다. 심혈관질환의위험인자와생활습관을파악하고, 심혈관질환의유무와치료에영향을줄수있는동반질환또는무증상장기손상의유무를확인하도록합니다. 글루코코르티코이드 (glucocorticoid) 투여후안지오텐신 II 증가, 이로인한염분저류와체액량증가, 에리트로포이에틴 (erythropoietin) 증가, 산화질소감소등에의해 5일이내에혈압이오를수있습니다. 소량의글루코코르티코이드투여는장기간투여하더라도고혈압을잘유발하지않지만 1일 20 mg 이상으로과량투여하는경우, 특히노인에서는 20~30% 에서고혈압이생길수있습니다. 광물코르티코이드 (mineralocorticoid) 는직접혈관을수축하는작용이있으므로혈압을올릴수있습니다. 감초 (licorice), 페닐부타존 (phenylbutazone), 플루드로코티손 (fludrocortisone), 카르베녹솔론 (carbenoxolone), 9α-플루드로코티솔 (9α-fluorocortisol) 은광물코르티코이드작용을갖고있고나트륨과혈액량의증가, 저칼륨혈증과대사성알칼리혈증, 혈장레닌과알도스테론농도의감소를유발합니다. 피부연고, 안연고, 비강내스프레이를통한스테로이드제제가고혈압을유발하는경우는드뭅니다. 치료로우선글루코코르티코이드의용량을감량하거나투여를중단하도록합니다. 중단이어려울경우칼슘통로차단제, 안지오텐신전환효소억제제나안지오텐신수용체차단제, 베타차단제, 이뇨제, 알도스테론길항제를투여할수있습니다. 고혈압환자의진단과평가를위해본태성고혈압과이차성고혈압을감별하고, 고혈압의중증도를평가합니다. 심혈관질환의위험인자와생활습관을파악하고, 심혈관질환의유무와치료에영향을줄수있는동반질환또는무증상장기손상의유무를확인해야합니다. 고혈압이외의심뇌혈관질환의위험인자, 이차성고혈압, 무증상장기손상, 동반질환을확인하기위해여러검사를시행할수있습니다. 이전에고혈압이없던환자가처음혈압이높게측정되면치료를시작하기에앞서가급적진료실혈압측정외에도가정혈압이나 24시간활동혈압을측정하여고혈압이맞는지정확히진단하는것이좋습니다. 진료실밖에서측정한혈압은고혈압을정확히진단하는데도움이될뿐만아니라고혈압치료가적절하게되고있는지평가하는데도움이됩니다. 또한치료에대한환자의순응도를높이는데도움이됩니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.42 Baid S, et al. Curr Hypertens Rep 2004;6(6):493-9. Goodwin JE. Pediatr Nephrol 2012;27(7):1059-66. Mantero F, et al. J Steroid Biochem Mol Biol 1992;43(5):409-13. 대한고혈압학회. 2013 년고혈압진료지침. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.49 64 65

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 45 고혈압환자를만나면어떤것들을물어봐야하나요? 46 건강검진에서고혈압이있다고들었습니다. 그런데, 저는아무런증상도없는데요. 그럴수있나요? 고혈압환자의과거병력, 현재병력, 가족력을물어보고이차성고혈압을의심할만한병력이있는지, 무증상장기손상을의심하게하는병력이있는지확인합니다. 심혈관질환의위험인자유무를확인하고동반질환의병력, 식사, 흡연, 음주, 신체활동, 운동등을파악합니다. 과거에고혈압이있었다면얼마나오래되었고치료를했는지여부와부작용이있었는지확인합니다. 대부분의고혈압환자는고혈압과관련된특별한증상이없습니다. 호흡곤란, 가슴통증등의증상은대개고혈압으로인한합병증이발생한경우에생깁니다. 두통이나목뒤의통증도혈압이매우높지않는한고혈압과관련이적습니다. 즉증상없이합병증이진행하기때문에증상이없다고고혈압을소홀히해서는곤란합니다. 고혈압환자의병력을청취할때다음의내용들을확인해야합니다. 환자의과거및현재병력과가족력은어떠한지, 이차성고혈압을의심할만한병력이있는지, 무증상장기손상을의심하게하는병력이있는지를물어봅니다. 심혈관질환의위험인자유무를확인하고동반질환의병력, 식사, 흡연, 음주, 신체활동, 운동, 수면, 성격과심리상태도파악합니다. 과거에고혈압이있었다면유병기간은얼마나되고치료를했는지여부와부작용이있었는지도확인합니다. 비스테로이드성소염제, 경구피임제, 한약등기타약물복용력도확인하고사회경제적상태가어떤지도확인하도록합니다. 대부분의환자는고혈압과관련된특별한증상이없으며, 건강검진이나다른질환때문에진료실을찾았다가우연히고혈압이진단되는경우가대부분입니다. 대부분증상이없기때문에대수롭지않게생각하다가뇌졸중, 심부전, 심근경색증, 신부전등치명적인합병증이유발됩니다. 흔히두통이있거나목뒤가아프면고혈압으로인한증상으로생각하지만혈압이매우높은중증고혈압이아니라면대부분두통과상관이없습니다. 혈압이매우높을경우두통, 어지럼증, 시력변화, 오심, 코피, 경련등이생길수있습니다고혈압이오래되어특정증상이생기면이미합병증이진행된경우입니다, 따라서, 증상이없더라도고혈압진단을받으면적극적으로치료를시작해야합니다. 이차성고혈압가운데갈색세포종의경우두통과함께두근거림, 식은땀등의증상이있을수있습니다. 고혈압합병증으로심부전이생기면숨이찰수있고심부전또는신부전에서다리가부을수있습니다. 말초동맥질환을동반하면걷다가다리가당기고통증이생기는파행증상이생길수있습니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.50 대한고혈압학회. 2013 년고혈압진료지침. Coody DK, et al. J Pediatr Health Care 1995;9(1):3-11. Kikidis D, et al. Eur Arch Otorhinolaryngol 2014;271(2):237-43. Patel N, et al. Clin Hypertens 2016;22:15. Stockwell J, et al. J Accid Emerg Med 1997;14(1):51-2. Terakura M, et al. J Am Soc Hypertens 2012;6(4):291-5. Wolak T, et al. Mayo Clin Proc 2003;78(2):231-6. 66 67

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 47 고혈압환자를진찰할때어떤것들을확인해야하나요? 48 고혈압환자에서심혈관질환을일으킬수있는위험인자들로어떤것들을따져봐야하나요? 양쪽팔의수축기혈압차이가 10 mmhg 이상인지확인합니다. 맥박에서빈맥이나심방세동이있는지평가합니다. 체질량지수를계산하고허리둘레를잽니다. 청진기로경동맥, 복부, 대퇴부에서잡음이들리는지확인합니다. 목앞이나왔는지살펴보고갑상선을촉진하고심장과폐를진찰하며하지부종이있는지확인합니다. 여성보다남성이, 연령은남성에서 45 세이상, 여성에서 55 세이상이면위험이증가합니다. 흡연, 비만, 이상지질혈증, 당뇨병또는당뇨병전단계도위험인자입니다. 고혈압환자의평가를위한신체진찰로다음의사항을시행합니다. 양쪽팔의혈압을측정하여수축기혈압차이가 10 mmhg 이상이면혈관질환이있을가능성이있습니다. 맥박을확인하여빈맥이나심방세동이있는지평가하도록합니다. 키와체중을이용해체질량지수를계산하고, 허리둘레를제대로측정하여비만이나복부비만이있는지확인합니다. 경동맥, 복부, 대퇴부에서잡음이들리는지청진기로들어봅니다. 목앞이나왔는지살펴보고갑상선을촉진합니다. 심장과폐를진찰하고, 콩팥비대, 종물, 방광팽창, 비정상적인대동맥박동등을확인하기위해복부를진찰합니다. 하지부종이있는지확인하고신경학적검사를시행합니다. 대한고혈압학회의 2013년진료지침에따르면고혈압환자에서심혈관질환의위험인자는다음과같습니다. 성별은여성보다남성이, 연령은남성에서 45세이상, 여성에서 55세이상이면위험이증가합니다. 심혈관질환의가족력으로남성은 55세미만, 여성은 65세미만에부모, 형제, 자매가심혈관질환이발생한적이있으면위험이증가합니다. 흡연과체질량지수 25 kg/m 2 이상이거나복부비만 ( 허리둘레가남성은 90 cm 이상, 여성은 80 cm 이상 ) 이있으면위험인자이며이상지질혈증으로서혈중총콜레스테롤수치가 220 mg/dl 이상, 저밀도지단백 (low-density lipoprotein, LDL)-콜레스테롤 150 mg/dl 이상, 고밀도지단백 (high-density lipoprotein, HDL)-콜레스테롤 40 mg/dl 미만, 중성지방 200 mg/dl 이상에해당되는경우도위험인자입니다. 당뇨병또는당뇨병전단계 ( 공복혈당장애또는내당능장애 ) 도위험인자입니다. 한편대한의학회에서발표한일차의료용고혈압임상진료지침근거기반가이드라인에서는위의수치가운데일부에서차이가있습니다. 가령연령기준이남성 55세이상, 여성 65세이상이고, 여성에서허리둘레는 85 cm 이상, 총콜레스테롤 230 mg/dl 이상등입니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.51 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.53 대한고혈압학회. 2013 년고혈압진료지침. Clark CE, et al. Lancet 2012;379(9819):905-14. 대한고혈압학회. 2013 년고혈압진료지침. 대한의학회. 일차의료용고혈압임상진료지침근거기반가이드라인 2014. 68 69

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 49 평소에고혈압이있는데요. 검사해야할것이있나요? 50 고혈압이있을때우리몸이어떤상태인지어떻게알수있나요? 고혈압환자에서기본검사로 12- 유도심전도, 소변검사, 일반혈액검사, 전해질검사등을시행하고혈청크레아티닌을측정해사구체여과율을구해신기능을평가하도록합니다. 또한공복혈당과지질검사를통해당뇨병과이상지질혈증이동반되어있는지확인합니다. 고혈압환자에서주요장기인뇌, 심장, 콩팥, 혈관등의상태를평가해야합니다. 뇌는뇌졸중, 혈관성치매가있는지, 심장은좌심실비대, 협심증, 심근경색증, 심부전등이있는지를평가합니다. 소변검사로단백뇨동반여부를확인하고혈관에죽상경화반이있는지, 망막에고혈압성망막병증이있는지확인합니다. 심혈관질환의위험인자, 이차성고혈압, 무증상장기손상, 동반질환을확인하기위해여러가지검사를시행합니다. 고혈압치료를시작전시행할기본검사는반드시시행하고필요한경우추가검사를시행하도록합니다. 기본검사로 12-유도심전도에서좌심실비대, 좌각차단, 심근허혈등의소견이있는지확인합니다. 소변검사를통해단백뇨, 혈뇨등을평가합니다. 일반혈액검사를통해빈혈이동반되어있는지알수있습니다. 전해질검사에서저칼륨혈증이있으면고혈압의원인으로일차성알도스테론증등을의심할수있습니다. 또한이뇨제를사용하면칼륨이소실되므로혈중칼륨검사가필요합니다. 혈청크레아티닌을측정해사구체여과율을구해신기능저하여부를확인하도록합니다. 공복혈당과지질검사를통해당뇨병과이상지질혈증이동반되어있는지확인합니다. 고혈압환자는대개심혈관질환의위험인자를동반하기때문에혈압측정만으로고혈압관련위험을평가하는데충분하지않습니다. 혈압의조절정도와관계없이무증상장기손상을평가하여발생가능한심혈관질환합병증을조기진단하고함께치료해야합니다. 뇌는뇌졸중, 일과성허혈발작, 혈관성치매가있는지평가합니다. 심장은심전도나심초음파등을통해좌심실비대, 협심증, 심근경색증, 심부전등을평가합니다. 소변검사를통해콩팥에서단백뇨동반여부를확인합니다. 혈관에죽상경화반이있는지, 대동맥질환, 말초혈관질환의동반여부를평가하도록합니다. 망막에고혈압성망막병증이있는지확인합니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.54 대한고혈압학회. 2013 년고혈압진료지침. 대한의학회. 일차의료용고혈압임상진료지침근거기반가이드라인 2014. Cerasola G, et al. J Hypertens 2010;28(12):2357-69. 대한고혈압학회. 2013 년고혈압진료지침. 대한의학회. 일차의료용고혈압임상진료지침근거기반가이드라인 2014. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.55 70 71

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 51 경동맥초음파를예약했는데요. 이검사로무엇을알수있나요? 52 말초혈관에대한검사를예약했는데요. 어떻게하는건가요? 고혈압환자에서혈관에죽상동맥경화증을동반할수있으므로경동맥초음파를통해죽상경화반이있는지평가하면좋습니다. 발목과팔에서혈압을측정하고이것을비율로계산한발목상완지수를평가하면하지에말초동맥질환이있는지확인하는데도움이됩니다. 고혈압환자에서혈관에죽상동맥경화증을동반할수있으므로경동맥초음파를통해죽상경화반이있는지평가하는것이좋습니다. 동맥경화반은주변정상부위의내막중막두께에비해 50% 더두꺼운부위, 내막중막두께가 1.5 mm 이상인부위, 주변부위보다 0.5 mm 이상튀어나온국소적병변으로정의합니다. 또한경동맥의내막중막두께가 1.0 mm 이상두꺼워진경우도혈관에이상이있는것으로간주합니다. 발목상완지수 (ankle-brachial index, ABI) 는발목 ( 뒤정강동맥또는발등동맥 ) 과위팔 ( 상완동맥 ) 에서진동법으로측정한혈압의비율을평가한것입니다. 즉발목에서측정한수축기혈압을팔에서측정한수축기혈압으로단순하게나눈값입니다. ABI를측정하기위해환자에게누운상태에서약 5분간안정을취하도록합니다. 혈압측정을좀더정확하게하기위하여도플러탐촉자를이용해혈류가발생하는첫소리가나는혈압을기준으로측정하기도합니다. 하지의말초동맥질환을진단하는데도움이됩니다. ABI의정상수치는대개 1.1~1.3 정도로보고있으며, 수치가 0.9이하이면임상적으로유의한말초동맥질환협착을의심할수있습니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.55 Carpenter M, et al. Cardiol Rev 2016;24(2):70-5. Nambi V, et al. J Am Coll Cardiol 2010;55(15):1600-7. Polak JF, et al. N Engl J Med 2011;365(3):213-21. Schmieder RE. Dtsch Arztebl Int 2010;107(49):866-73. Simon A, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010;30(2):182-5. Crawford F, et al. Cochrane Database Syst Rev 2016;9:CD010680. Schroder F, et al. J Vasc Surg 2006;44(3):531-6. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.55 72 73

Q u e s t i o n 53 나이가들수록혈관에탄력성이줄어든다고하던데요. 알수있는검사가있을까요? Choi CU, et al. Korean J Med 2009;76(4):389-97. Coutinho T, et al. JACC Cardiovasc Imaging 2011;4(7):754-61. Kollias A, et al. Hypertension 2016;67(1):183-90. Munakata M. Pulse (Basel) 2016;3(3-4):195-204. Park JB. Korean J Med 2012;82(6):680-2. Schmieder RE. Dtsch Arztebl Int 2010;107(49):866-73. Sugawara J, et al. Pulse (Basel) 2015;3(2):106-13. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.55 혈관경직도를평가하는데에는맥파전달속도를확인하면도움이됩니다. 혈관경직도가높을수록심혈관질환의발생위험이증가합니다. 혈관의딱딱한정도를나타내는혈관경직도를평가하기위해맥파전달속도 (pulse wave velocity, PWV) 를주로이용합니다. 이것은동맥의 2부위 ( 한구간 ) 에맥의파형이이동하는속도를측정하는방법입니다. 경동맥-대퇴동맥맥파속도인대동맥내맥파전달속도 (aortic PWV) 가가장널리사용되며혈관경직도가높을수록속도가빠른데 12 m/sec 이상이면임상전 (subclinical) 표적장기손상이있는것으로간주합니다. 파형증강지수 (augmentation index, AI) 는심장이수축할때맥파형이말초로전달되어 ( 전진파 ) 분지나저항혈관에서반사되어 ( 반사파 ) 중심동맥으로돌아올때혈압의증폭이일어나는데이것을맥압으로나눈값입니다. 이것이증가하면좌심실부하증가를의미하고, 혈관이딱딱함을나타내는지표로서심혈관질환의위험을예측하는데사용됩니다. 현재고혈압환자에서말초혈압 ( 상완동맥의혈압 ) 을기준으로치료를정하고있지만실제로심혈관질환의위험과관련이큰혈압은중심동맥의혈압입니다. 중심동맥압 (central blood pressure) 은직접뇌혈관, 신혈관과연결되어있으므로표적장기손상및심혈관질환의발생과더밀접한관련이있습니다. 따라서, 중심동맥인대동맥과경동맥의압력을구하는것이중요한데상완동맥압 (brachial pressure) 을기반으로중심동맥의파형을분석해중심동맥압을구할수있습니다. 현재파형증강지수와중심동맥압은직접심장의후부하를나타내는지표로서뿐만아니라노화에따른혈관손상정도를파악하는데에도활용되고있습니다. 74

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 54 고혈압이있으면심혈관질환의위험정도가다같은가요, 아니면다를수있나요? 55 같은혈압수치라하더라도치료방침이달라질수있나요? 심혈관질환의위험도는혈압수치를포함하여위험인자인연령, 흡연, 콜레스테롤수치, 복부비만, 심혈관질환의가족력등위험인자의해당개수에최저위험군, 저위험군, 중위험군, 고위험군, 최고위험군등으로분류할수있습니다. 같은혈압수치라하더라도환자가갖고있는심혈관질환의위험인자개수에따른위험도분류에따라생활습관개선만으로충분할지, 약물치료를시작해야하는지결정하게됩니다. 여러국가나학회에서그나라의현실에맞게고혈압의심혈관질환위험도를분류하여활용하고있습니다. 심혈관질환의위험도는혈압수치를포함하여위험인자인연령, 흡연, 콜레스테롤수치, 복부비만, 심혈관질환의가족력등의해당개수에따라위험군을분류합니다. 2013년대한고혈압학회에서는국내인구집단에대한연구를바탕으로상대적인위험도평가를목적으로최저위험도의 2배에해당하는위험도를평균위험도로, 평균위험도이하의군을최저위험군으로정의하였습니다. 저위험군은평균위험도를초과하는위험도를가진군으로, 중위험군은평균위험도의 2배를초과하는군으로, 최고위험군은중위험군기준의 2배를초과하는군으로정의하였습니다. 이지침에서평균위험도는 5% 로간주하고, 각군의 10년동안심혈관사고가발생할확률이최저위험군은 5% 미만, 저위험군 5~10%, 중위험군은 10~15%, 고위험군은 15% 이상 (20% 이상의최고위험군을포함 ) 으로정의하였습니다. 같은혈압수치라하더라도심혈관질환의위험인자인연령, 흡연, 콜레스테롤수치, 복부비만, 심혈관질환의가족력등의해당개수에따라위험군을달리분류하고있기때문에생활습관개선만시행할지, 약물치료를시작할지달라질수있습니다. 예를들어다른위험인자가없는 1기고혈압은저위험군이어서약물치료의효과가크지않을수있습니다. 심뇌혈관질환의위험도가낮으므로약물치료에앞서수주에서 3개월간생활요법을시행할수있습니다. 그러나, 생활요법의효과가미미할때, 생활요법시행중다른위험인자가나타날때, 환자가자주방문하여지도를받을수있는여건이허락되지않을때에는약물치료를가급적빨리시작하는것이좋습니다. 같은혈압이라하더라도당뇨병, 심뇌혈관질환, 만성콩팥병이동반되어있으면고위험군에해당하므로생활요법과함께약물치료를병행해야합니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.56 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.56 대한고혈압학회. 2013 년고혈압진료지침. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.57 76 77

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 56 혈압은무작정낮으면낮을수록좋은가요? 57 최근에고혈압이라고진단을받았습니다. 혈압을얼마까지낮춰야하나요? 혈압을너무낮추면저혈압이발생하는문제가생기게됩니다. 그동안대규모연구등을통해일부심혈관질환의고위험군을제외하고는혈압을너무낮추는것은득보다실이크다는의견이지배적입니다. 2013 년대한고혈압학회진료지침에서는일반적인고혈압성인환자의혈압조절목표로 140/90 mmhg 미만으로낮추도록권장하고있습니다. 적절한혈압조절목표가얼마인가에대해오랜논쟁이있어왔습니다. 심혈관질환위험도가높은환자에게혈압을낮추면낮출수록더좋을것이라는이론 (the lower, the better) 과일정수준이하로혈압을낮추면심혈관질환을예방하는효과보다는오히려위험이증가할수있다는 J-곡선이론 (J-curve concept) 이팽팽하게대립해왔습니다. 대규모연구등을통해일부심혈관질환의고위험군을제외하고혈압을너무낮추는것은이득이없다는의견이지배적이어서 J-곡선이론이더지지를받아왔습니다. 예를들어확장기혈압이 85 mmhg 일때심근경색증으로인한사망률이가장낮았고그이하인 80~85 mmhg으로낮추면관상동맥으로가는혈류가감소하여사망률이증가한다는것입니다. 이수치는연구마다차이가있으나일반적으로확장기혈압이 70 mmhg 이하로조절될경우주의를기울여야합니다. 2013년대한고혈압학회진료지침에서는고혈압환자의혈압조절목표로 140/90 mmhg 미만으로하였습니다. 다만고령환자에서는수축기혈압의목표를 140~150 mmhg 사이로하였고, 당뇨병환자에서확장기혈압의목표를 85 mmhg 미만으로하였습니다. 또한알부민뇨가동반된만성콩팥병환자에서는 130/80 mmhg 미만을목표로하였습니다. Banach M, et al. Curr Hypertens Rep 2012;14(6):556-66. Banach M, et al. Expert Opin Pharmacother 2011;12(12):1835-44. James PA, et al. JAMA 2014;311(5):507-20. Montalescot G, et al. Eur Heart J 2013;34(38):2949-3003. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.10 대한고혈압학회. 2013 년고혈압진료지침. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.60 78 79

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 58 외국에서는혈압을얼마까지낮추라고권하나요? 59 최근기사에서혈압을더낮추면좋다는연구가나왔다고보았는데맞나요? 미국, 유럽등대부분의고혈압관련학회에서는혈압조절목표를 140/90 mmhg 미만으로하고있습니다. 2015 년 11 월미국에서발표된 SPRINT 연구에서수축기혈압목표를 140 mmhg 미만으로한군보다 120 mmhg 미만으로한군에서심근경색증, 급성관상동맥증후군, 뇌졸중, 심부전, 심혈관원인사망등이유의하게낮은것으로나타나향후고혈압지침에서변화가있을지주목이됩니다. 대부분의고혈압관련학회에서혈압조절목표를 140/90 mmhg 미만으로하고있습니다. 당뇨병이동반된경우유럽가이드라인에서는확장기혈압 85 mmhg 미만으로하였으나, 미국의 JNC 8차보고서는일반환자와같이 90 mmhg 미만으로하였습니다. 유럽가이드라인은치료시작시점을위험도에따라다르게제시하였고고령의경우도수축기혈압 160 mmhg 이상부터치료하도록권고하고있습니다. 미국가이드라인의경우 60세이상에서목표혈압을 150/90 mmhg 미만으로하였습니다. 당뇨병환자에서고혈압의치료목표는학회마다다양합니다. 미국당뇨병학회 (2016년) 는 140/90 mmhg 미만을, 일본고혈압학회 (2014년) 는 130/80 mmhg 미만을, 우리나라의대한고혈압학회 (2013년) 와대한당뇨병학회 (2015년) 는 140/85 mmhg 미만을, 대한의학회 (2014년) 의일차의료용고혈압 / 당뇨병임상진료지침에서는 140/80 mmhg 미만을목표로권장하고있습니다. 2015년 11월미국국립보건원 (National Institutes of Health) 산하국립심장 폐 혈액연구원 (National Heart, Lung, and Blood institute) 주도로진행된 Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) 연구결과가발표되었습니다. 당뇨병이동반되지않은고혈압의고위험환자군에서목표수축기혈압을 120 mmhg 미만또는 140 mmhg 미만으로무작위배정하여연구를진행한결과, 목표수축기혈압이 120 mmhg 미만이었던군에서심근경색증, 급성관상동맥증후군, 뇌졸중, 심부전, 심혈관원인사망등이유의하게낮았습니다. 이는기존의 J-곡선이론과상충되고그동안여러고혈압관련학회의가이드라인에서목표로하는혈압이 140/90 mmhg 미만보다더낮은목표이기때문에기존의가이드라인개정에영향을미칠수있을것으로보입니다. 그러나, 연구에서당뇨병이있는환자는배제하였고혈압측정방식도기존의대부분의연구와달리자동진료실혈압측정으로하였다는점에서아직도많은논의가진행되고있고향후분석과추가연구결과를지켜보아야하겠습니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.62 대한고혈압학회. 2013 년고혈압진료지침. Eguchi K. Intern Med 2015;54(18):2285-9. ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2013;31(10):1925-38. James PA, et al. JAMA 2014;311(5):507-20. Mancia G, et al. Blood Press 2014;23(1):3-16. Choi HS, et al. Korean J Med 2016;91(1):12-7. Ettehad D, et al. Lancet 2016;387(10022):957-67. Schiffrin EL, et al. Am J Hypertens 2016;29(1):2-4. Schiffrin EL, et al. Am J Hypertens 2016;29(10):1127-9. Shin J. Korean J Med 2016;90(6):501-6. SPRINT Research Group, et al. N Engl J Med 2015;373(22):2103-16. 80 81

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 60 잘못된생활습관을바로잡으면혈압이좋아진다고하던데얼마나그런가요? 61 직장에서스트레스를많이받는편인데요. 스트레스를많이받아도혈압이오르지않나요? 고혈압환자에서권장하는식사법인 DASH 식사법을시행할경우수축기혈압은 11.6 mmhg, 확장기혈압은 5.3 mmhg 을낮출수있습니다. 운동, 금연, 절주등의생활습관개선도혈압을낮추는데도움이됩니다. 정신적인스트레스는교감신경계를활성화시키고안지오텐신 II 가상승하여고혈압을유발합니다. 또한스트레스는흡연, 과식, 과음을동반하게되고만성스트레스는뇌하수체 - 부신계에영향을미쳐고혈압을일으키게됩니다. 건강한식습관, 운동, 금연, 절주등생활습관개선을통해혈압을낮출수있고여러심혈관질환의발생위험을줄일수있습니다. 건강한식습관은열량과동물성지방의섭취를줄이고채소, 과일, 생선, 견과류, 유제품의섭취를증가시키는것을말합니다. 체중을줄이면체중 1 kg 감량시마다 -1.1/-0.9 mmhg의혈압강하효과가있습니다. 하루 2잔이내로음주량을줄이면 -3.9/-2.4 mmhg의혈압강하효과가있습니다. 고혈압전단계인사람에서생활습관개선을할경우고혈압으로진행을예방할수있고, 약물치료중인고혈압환자에서는복용중인약물의용량과개수를줄일수있는기회를줍니다. DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) 식사법으로알려진식습관은과일과채소를풍부하게섭취하고포화지방산, 총지방섭취를제한할것을권장하고있습니다. 이러한식사법으로일반인에서수축기혈압은 5.5 mmhg, 확장기혈압은 3.0 mmhg을낮출수있습니다. 고혈압환자에서 DASH 식사법은더욱효과적이어서수축기혈압은 11.6 mmhg, 확장기혈압은 5.3 mmhg을낮출수있습니다. 염분섭취를줄이면혈압감소효과는더욱커집니다. 정신적인스트레스는교감신경계를활성화시켜포도당과지질대사에도변화를일으키며레닌-안지오텐신계의활성에도영향을미쳐안지오텐신 II가상승하게됩니다. 이는혈관을수축시켜알도스테론을통해염분을저류시켜체액량이증가해고혈압을유발합니다. 또한스트레스는흡연, 과식, 과음을동반합니다. 이와같이좋지않은행동변화는혈관에염증을일으키는악순환을유발합니다. 또한만성스트레스는뇌하수체-부신계에영향을미치고혈관반응, 염증반응, 응고반응등에변화를초래해고혈압과심혈관질환을일으키게됩니다. 이러한내용을바탕으로명상, 요가, 근이완요법, 호흡수조절등바이오피드백을통해교감신경계의활성을낮추고스트레스에따른혈압상승을억제하려는시도들이있습니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.74 대한고혈압학회. 2013 년고혈압진료지침. 대한의학회. 일차의료용고혈압임상진료지침근거기반가이드라인 2014. Crawford MH, et al. Cardiology, 3e, 2010, p.579-91. Elmer PJ, et al. Ann Intern Med 2006;144(7):485-95. Langan R, et al. Am Fam Physician 2015;91(3):172-7. Padwal R, et al. CMAJ 2005;173(7):749-51. Flynn JT, et al. Pediatric Hypertension, 3e, 2013, p.275. Lip GYH, et al. Comprehensive Hypertension, 1e, 2007, p.501-11. Rozanski A, et al. J Am Coll Cardiol 2005;45(5):637-51. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. pp.75-76 82 83

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 62 음식을짜게먹으면고혈압이생긴다던데왜그런가요? 63 염분은하루에얼마까지먹으면괜찮은가요? 나트륨을과다섭취하면수분이축적되어혈액량이증가하게되고이로인해심장안으로들어오는혈액량이늘어전부하가증가함으로써심박출량이증가하게되고혈관내압이상승하여혈압이오르게됩니다. 나트륨 2 g 은염분 ( 소금 ) 5 g 에해당하는데세계보건기구에서권장하는 1 일염분섭취량은 5 g 입니다. 나트륨은혈압, 혈액량을일정하게유지시키는역할을하지만과다섭취할경우혈중전해질을일정하게유지하기위해수분을과다섭취하게되고이로인해혈액량이증가하게됩니다. 심장안으로들어오는혈액량이늘어전부하가증가함으로써심박출량이증가하게되고혈관내압이상승하여혈압이오르게됩니다. 염분섭취량과혈압은밀접한관련이있으며염분섭취를줄이면심박출량이감소하고, 혈관벽세포내의나트륨감소에의해세포내칼슘이감소하므로혈압이낮아집니다. 이처럼염분섭취에대한혈압의반응은개인차가다양한데이를식염감수성 ( 염감수성, 소금감수성, salt sensitivity) 으로표현합니다. 고혈압환자의약절반에서식염감수성이있으며노인, 비만, 중증고혈압, 신손상, 흑인, 당뇨병환자, 당뇨병또는고혈압의가족력이있는사람에서더민감합니다. 식염감수성이높은환자일수록적극적인저염식을시행할때혈압을더효과적으로낮출수있습니다. 나트륨 2 g은염분 ( 소금 ) 5 g에해당합니다. 세계보건기구 (WHO) 에서권장하는 1일나트륨섭취량은 2 g이지만우리나라국민들은권장량의 2~3배를초과해섭취하고있습니다. 세계보건기구에서권장하는 1일염분섭취량은 5 g (1티스푼) 이며, 보건복지부가제시한우리나라의 1단계목표는 10 g (2 티스푼 ) 입니다. 하루식염섭취량은 1일소변나트륨배설량 (meq)/17로간편히구할수있습니다. 가령 24시간소변나트륨배설량이 170 meq이면 1일식염섭취량은 10 g입니다. 이때땀과같이소변이외의경로로배출되는양을 10~15% 정도추가해계산하기도합니다. 하루에소금을 10.5 g 섭취하는사람이소금섭취를절반으로줄이면수축기혈압이평균 4~6 mmhg 감소하는것으로알려져있습니다. 충분한강압효과를얻기위해서는최소한 5주이상식염섭취를제한해야합니다. 다만전신의건강상태가불량하고잘먹지못하는노인에서식염섭취량을너무제한하면탈수와식욕저하의우려가있으므로 1일 3 g 이내로제한하지않는것이좋습니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.77,149 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. pp.78,169-170 Choi HY, et al. Electrolyte Blood Press. 2015 Jun;13(1):7-16. Ha SK. Electrolyte Blood Press 2014;12(1):7-18. He FJ, et al. Cochrane Database Syst Rev 2013;(4):CD004937. Iatrino R, et al. Curr Hypertens Rep 2016;18(9):70. Kawano Y. J Korean Soc Hypertens 2012;18(2):53-62. Luzardo L, et al. Curr Hypertens Rev 2015;11(1):14-21. Smyth A, et al. Am J Hypertens 2014;27(10):1277-84. 보건복지부 질병관리본부. 2013 국민건강통계. Charytan DM, et al. Kidney Int 2012;82(3):257-9. Ernst ME, et al. Semin Nephrol 2011;31(6):495-502. Graudal NA, et al. Am J Hypertens 2012;25(1):1-15. Kario K. J Am Soc Hypertens 2010;4(5):215-8. Kotchen TA, et al. N Engl J Med 2013;368(13):1229-37. Park S, et al. J Hypertens 2011;29(8):1502-7. 84 85

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 64 고혈압환자는싱겁게먹으라고하던데요. 싱겁게먹는요령이있을까요? 65 칼륨섭취를늘리면혈압조절에도움이된다고들었습니다. 왜그런가요? 나트륨섭취를줄이기위해평소국물은짜지않게하고국물을적게먹도록합니다. 음식을먹을때추가로소금이나간장을넣는대신마늘, 파, 후추등으로간을합니다. 자연재료로직접조리된음식을먹으면소금섭취를줄이는데도움이됩니다. 염분섭취가많을때칼륨을많이섭취하면나트륨의효과를상쇄시켜혈압을효과적으로조절하는데도움이됩니다. 칼륨을섭취하면나트륨배설에의한이뇨작용, 레닌 - 안지오텐신계억제, 노르에피네프린감소, 혈관확장작용을가진프로스타글란딘증가등으로이어져혈압강하효과가있습니다. 우리나라사람이나트륨을섭취하는경로를살펴보면양념류와채소류로섭취하는양이가장많고, 나트륨섭취에가장크게기여하는식품은소금으로서전체섭취량의 23.8% 를차지합니다. 소금의경우소금형태로섭취한양보다조리에들어가있는원재료형태로섭취한양이절대적으로높았습니다. 우리식단에자주등장하는배추김치, 간장, 된장등도마찬가지였습니다. 따라서, 나트륨섭취를줄이기위해서는다음과같은식습관을지키는것이바람직합니다. 국물은짜지않게만들고국물자체를적게먹도록합니다. 라면, 칼국수등의경우도면위주로먹습니다. 음식을먹을때추가로소금이나간장을넣지않습니다. 설렁탕, 갈비탕과같은탕종류도가급적마늘, 파, 후추등을대신넣도록합니다. 자연재료로직접조리된음식을먹으면소금섭취를줄이는데도움이됩니다. 가공식품과라면, 햄, 소시지등은가급적피하도록합니다. 김치, 젓갈, 장아찌처럼짠음식은적게먹거나덜짜게해서먹도록하고, 패스트푸드등외식을줄입니다. 칼륨섭취는고혈압의예방과혈압조절에도움을줄수있습니다. 특히염분섭취가많은사람에서칼륨을많이섭취하면나트륨의효과를상쇄시켜혈압을효과적으로조절하는데도움이됩니다. 칼륨섭취가혈압을낮추는기전으로나트륨배설에의한이뇨작용, 레닌-안지오텐신계억제, 노르에피네프린 (norepinephrine) 감소, 혈관확장작용을가진프로스타글란딘증가등이작용하는것으로보입니다. 1일소변칼륨배설량기준으로하루에칼륨을 60 meq를섭취하면수축기혈압이 2.7 mmhg 낮아집니다. 칼륨섭취가부족하면혈압이오를수있으므로신선한과일 ( 바나나, 포도, 사과주스등 ) 이나채소등식품형태로 1일 50~100 meq (2~4 g) 의칼륨섭취를유지하면좋습니다. 그러나, 중증의만성콩팥병환자, 특히말기신부전환자에서칼륨섭취는치명적인고칼륨혈증을유발할수있으므로이경우섭취를제한해야합니다. 심부전환자, 노인, 안지오텐신전환효소억제제또는안지오텐신수용체차단제를투약중인환자에서는고칼륨혈증을주의하여야합니다. 이뇨제사용으로저칼륨혈증이있을경우칼륨또는칼륨함유대용소금을보충하거나처방약물로서칼륨보존성이뇨제로대체하거나추가병용하는방안을고려할수있습니다. 또한저칼륨혈증이지속될경우이차성고혈압의원인인일차성고알도스테론혈증이나신동맥협착증등을의심해야합니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. pp.127,199-204 대한의학회. 노년고혈압환자에게필요한정보리플렛, 2015. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. pp.160-168 Binia A, et al. J Hypertens 2015;33(8):1509-20. Houston MC. Curr Hypertens Rep 2011;13(4):309-17. Perez V, et al. Adv Nutr 2014;5(6):712-41. Stone MS, et al. Nutrients 2016;8(7) pii: E444. 86 87

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 66 칼슘이나마그네슘을많이먹으면혈압조절에도움이될까요? 67 고혈압환자에서권할만한식사법이있을까요? 칼슘이나마그네슘섭취가많은군에서혈압이낮거나대사증후군발생위험이감소한다는연구가있지만특별히고혈압의예방과치료목적으로추가섭취를권장하지는않습니다. 고혈압환자가영양소가골고루들어있는균형잡힌식사를하면혈압을낮추는데도움이되고심혈관합병증을예방하는데에도도움이됩니다. 칼슘섭취가많은군에서혈압이낮다는연구가있고일부고혈압환자에서칼슘보충으로혈압이낮아졌다는보고가있으나효과는크지않은편입니다. 따라서, 골다공증의예방과치료목적으로 1 일 800~1,200 mg의적절한칼슘섭취를권장하지만고혈압의예방과치료를목적으로칼슘보충을적극적으로권장하지는않습니다. 마그네슘섭취를늘리면대사증후군의발생위험이감소한다는연구도있지만현재혈압을낮추기위한목적으로별도의마그네슘보충을권장하지는않고있습니다. 고혈압환자에서다음과같은식단을권장합니다. 당질 ( 탄수화물 ), 단백질, 지방, 섬유소, 미량영양소 ( 미네랄 ), 비타민등이적절히들어있는식사를합니다. 고혈압환자에서균형이잘잡힌식사를하면혈압을낮추는데도움이되고심혈관합병증을예방하는데에도도움이됩니다. 일반적인우리식단은당질이많은편이므로여기에과일과채소의섭취는늘리고, 설탕과같은단순당과포화지방산, 전체지방섭취량은줄이도록합니다. 지중해식식단도혈압조절에도움이됩니다. 고혈압환자는최소한 1주일에 2회는생선을먹도록합니다. 매일채소를충분히섭취하고적정량의과일도함께먹도록합니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. pp.127,209-214 Houston M. J Clin Hypertens (Greenwich) 2011;13(11):843-7. Houston MC, et al. J Clin Hypertens (Greenwich) 2008;10(7 Suppl 2):3-11. Sarrafzadegan N, et al. Nutrition 2016;32(4):409-17. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. pp.129-130,186-194 대한의학회 질병관리본부. 고혈압관리지침서 ( 근거기반환자정보 ), 2014 년. 대한의학회. 일차의료용고혈압임상진료지침근거기반권고요약본 2014. 대한의학회. 노년고혈압환자에게필요한정보리플렛, 2015. 88 89

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 68 고혈압이있을때운동을하면도움이되나요? 69 고혈압이있는데얼마나세게, 얼마나오랫동안운동을하는것이좋을까요? 규칙적이고지속적인운동은체중감량효과가있고포도당대사와지질대사, 인슐린감수성을개선시켜고혈압을예방하고치료하는데도움이됩니다. 운동강도는최대산소섭취량또는심박수 (220 - 나이 ) 의 40~60% 정도로하거나옆사람과간신히대화가가능할정도로약간숨이찬정도의강도로하는것이좋습니다. 거의매일최소 30 분이상걷는것이좋으며 10 주이상지속하도록합니다. 지속적인신체활동은고혈압을예방하고치료하는데도움이됩니다. 신체활동이부족한사람은활동적인사람에비해고혈압의발병위험이 20~30% 증가합니다. 운동은체중감량효과가있고포도당대사와지질대사, 인슐린감수성을개선시키는효과가있습니다. 운동시일시적으로심박수와수축기혈압은오르고확장기혈압은변화가없거나약간감소하는것은정상적인생리적반응입니다. 그런데, 이와달리운동시심박수변동부전이나운동직후느린심박수회복을보이거나수축기혈압이오르지않거나지나치게오르는경우는비정상적인반응으로서좌심실기능부전이나관상동맥질환의위험성이높고심혈관사고와사망위험도를증가시키므로주의가필요합니다. 또한운동성저혈압은운동강도가증가함에도수축기혈압이안정시보다낮아지므로운동중어지럼증을호소하거나쓰러질수있으므로특히주의를요합니다. 운동강도는최대산소섭취량또는심박수 (220 - 나이 ) 의 40~60% 정도로하거나옆사람과간신히대화를나눌수있는정도, 즉약간숨찰정도의강도로운동을하는것이좋습니다. 운동시간은거의매일최소 30분이상걷는것이좋으며 10주이상지속하도록합니다. 이렇게운동하면혈압이 4~9 mmhg 정도낮아집니다. 항고혈압제, 특히베타차단제를복용중인환자는운동에빠른심박수증가가둔화되어피로하거나운동능력이떨어지는것처럼느낄수있습니다. 대부분의합병증없는고혈압환자는운동에앞서미리특별한검사를하지않고운동량을증가시켜도되지만심장질환이나위험인자가있으면운동에앞서운동부하검사등정밀검사를하는것이안전합니다. 혈압이너무높은환자는약물로혈압을안정시킨후유산소운동을시작하도록합니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. pp.81,334-339,345-351 Crawford MH, et al. Cardiology, 3e, 2010, p.579-91. Eckel RH, et al. Circulation 2014;129(25 Suppl 2):S76-99. Jensen MD, et al. Circulation 2014;129(25 Suppl 2):S102-38. Lip GYH, et al. Comprehensive Hypertension, 1e, 2007, p.63-75, 469-75. Monteiro MF, et al. Rev Bras Med Esporte 2004;10(6):517-9. Castro I, et al. Curr Hypertens Rev 2015;11(2):91-9. Daskalopoulou SS, et al. Can J Cardiol 2015;31(5):549-68. Ghadieh AS, et al. Can Fam Physician 2015;61(3):233-9. Wasfy MM, et al. Circulation 2016;133(23):2297-313. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.293-296,370,377 90 91

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 70 고혈압환자가운동할때주의할점이있나요? 71 건강검진에서비만판정을받았습니다. 체중이많이나가도혈압이오를수있나요? 운동전후로준비운동과마무리운동을하고서서히운동을시작해시간을연장하는것이좋습니다. 혈압이많이오르는근력운동은지양하고심장질환이있거나심혈관질환의위험인자가있을경우운동전의사와상의하도록합니다. 정상체중보다많이나가는과체중또는비만인경우순환혈장량과심박출량이증가하고인슐린저항성이증가하여고혈압이발생하기쉽습니다. 운동을시작할때는 10~20분정도하다가천천히시간을연장해 30~60분정도지속하는것이좋습니다. 운동전후로 5분가량준비운동과마무리운동을하도록합니다. 역기들기와같이무거운것을들어올리는등의근력운동은순간적으로혈압을많이올릴수있기때문에혈압이잘조절되지않는고혈압환자에서는피하도록합니다. 망막병증이심한환자도갑자기혈압이많이오르는운동이나머리가아래쪽으로향하는운동은피해야합니다. 유산소운동을통해충분히몸이이완된상태에서시행하는것이좋습니다. 심장질환이있거나심혈관질환의위험인자가있는환자는운동을시작하기전에의사와충분히상의하여적절한운동의종류와운동량을선택하는것이바람직합니다. 비만환자에서고혈압의발생위험이 1.8배증가한다고알려져있습니다. 정상혈압인사람이과체중또는비만이되면고혈압이발생하기쉽습니다. 고혈압환자의약 60% 는과체중, 30% 는비만입니다. 이상체중을 10% 초과시수축기혈압은 6.6 mmhg 오르고, 체중 1 kg 증가시확장기혈압은 1~1.5 mmhg 오릅니다. 비만한경우순환혈장량과심박출량이증가하여혈압이오르게됩니다. 또한인슐린저항성이증가하여고인슐린혈증이되면교감신경계와레닌-안지오텐신계가활성화되고나트륨의재흡수가증가하여혈압이상승합니다. 비만한경우수면무호흡증후군도자주동반되므로이를통해고혈압이악화될수있습니다. 또한비만인고혈압환자는항고혈압제를투여해도혈압이잘조절되지않을수있습니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. pp.41,223-226 대한의학회 질병관리본부. 고혈압관리지침서 ( 근거기반환자정보 ), 2014 년. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. pp.300-310,397-398,401-402,405-408,460-461,473-474 대한비만학회. Obesity Fact Sheet 2016. DeMarco VG, et al. Nat Rev Endocrinol 2014;10(6):364-76. Hall JE, et al. Circ Res 2015;116(6):991-1006. Vaneckova I, et al. J Endocrinol 2014;223(3):R63-78. 92 93

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 72 체중이많이나가는사람이체중을줄이면혈압이좋아질수있나요? 73 의사선생님이담배를끊으라고하네요. 담배가고혈압환자에게안좋은가요? 비만한사람이체중을감량하면교감신경과레닌 - 안지오텐신의활성이줄어들고, 인슐린감수성개선, 인슐린분비감소, 내피기능개선, 동맥경직도감소, 체액량감소등을통해혈압이낮아지게됩니다. 흡연을하면니코틴이교감신경계를자극하여혈압이일시적으로상승하고심박수도빨라집니다. 또한흡연은심혈관질환의위험을증가시키므로고혈압환자는금연해야합니다. 비만한사람이체중을최소 4.5kg 줄이면혈압을낮추는효과가나타나기시작합니다. 고혈압환자에서체중을 1 kg 감량하면혈압은 1.1/0.9 mmhg 낮아지고 5 kg 감량하면혈압은 4.4/3.6 mmhg, 10 kg을감량하면혈압은 6.0/4.6 mmhg 낮아집니다. 고혈압환자가표준체중을 10% 초과하는경우 5 kg의체중감량으로뚜렷한혈압감소효과를얻을수있습니다. 특히당뇨병, 이상지질혈증, 좌심실비대가동반된환자에서체중감량이효과적입니다. 우선최소 4~5 kg 정도체중감량을시도하고필요시추가로 5 kg을감량합니다. 1주에 2 kg 이상감량은몸에무리가될수있습니다. 대개체중목표는 체중 (kg) = 키 (cm) - 100 이되도록하고체질량지수는 25 kg/m 2 미만이되도록합니다. 체중감량시혈압이낮아지는기전은교감신경활성도감소, 레닌-안지오텐신활성감소, 인슐린감수성개선, 인슐린분비감소, 내피기능개선, 동맥경직도감소, 체액량감소등을통해이루어집니다. 또한체중감량을통해항고혈압제의효과가커지고동반된위험인자인인슐린저항성, 당뇨병, 이상지질혈증, 좌심실비대등도개선됩니다. 따라서, 과체중또는비만인고혈압환자는열량섭취를줄이고 3개월이상꾸준한유산소운동을통해체중감량을하도록합니다. 흡연은관상동맥질환의가장중요한위험인자에속합니다. 또한혈압을일시적또는지속적으로상승시키는작용을합니다. 흡연후니코틴이교감신경계를자극하여혈압의일시적인상승효과는약 30 분간지속되고심박수도빨라집니다. 흡연은몸에좋은 HDL-콜레스테롤은낮추고, LDL-콜레스테롤과중성지방은증가시키며, 인슐린저항성증가, 내피세포기능감소등심혈관계에유해한영향을줍니다. 즉혈압관리를잘하는고혈압환자라도흡연을지속할경우심혈관질환의위험이증가됩니다. 또한흡연은항고혈압제의효과를방해하고허혈성심질환에서베타차단제의보호효과도방해합니다. 타르와니코틴이함량이적은담배도심혈관질환의위험을증가시킵니다. 비흡연자도간접흡연을통해관상동맥질환의위험이 30% 증가하는것으로알려져있습니다. 따라서, 고혈압환자는적극적으로금연해야합니다. 금연후다소체중이증가할수있으므로식사요법과운동요법을병행하는것이좋습니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.41,123,412 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. pp.73-74,227-230 대한의학회 질병관리본부. 고혈압관리지침서 ( 근거기반환자정보 ), 2014 년. 대한의학회. 일차의료용고혈압임상진료지침근거기반권고요약본 2014. 대한의학회 질병관리본부. 고혈압관리지침서 ( 근거기반환자정보 ), 2014 년. 대한의학회. 일차의료용고혈압임상진료지침근거기반권고요약본 2014. Fagard RH. Diabetes Care 2009;32(Suppl 2):S429-31. Scallan C, et al. Clin Exp Hypertens 2010;32(6):319-28. 94 95

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 74 고혈압환자는아예술을마시면안되나요? 75 매일 2 잔정도커피를마시는데요. 고혈압이있는사람은커피를마시면안되나요? 하루 60 g 이상과음하면고혈압이나뇌혈관질환의발생위험이증가합니다. 또한지나친음주는항고혈압제의효과를감소시킵니다. 카페인섭취가일시적으로혈압을올릴수있지만지속적인고혈압을일으키지는않는것으로보입니다. 하루 2~3 잔정도의커피는특별한문제를일으키지않는것으로보입니다. 매일소량의술을마시면전혀마시지않는사람에비해혈압이약간낮아지고관상동맥질환의이환율과사망률도낮아진다고알려져있습니다. 또한소량의음주는허혈성뇌졸중을예방하는효과가있다는보고되었습니다. 그러나, 1일 60 g 이상의과도한알코올섭취시고혈압이나뇌혈관질환의발생위험을증가시키는것으로나타났습니다. 또한과도한음주는항고혈압제의효과를감소시킵니다. 과음시혈압이오르는기전으로세포막의변화에의해칼슘이온이과다유입되어혈관이수축할수있고, 코티솔증가및교감신경활성화, 인슐린저항성증가에의한고인슐린혈증이관여하는것으로보입니다. 알코올의 1일허용량은보통 30 ml (1온스) 이하입니다. 보통술잔에알코올 10~12 ml가들어가므로모든술은각각의술잔으로 2~3잔을넘지않도록합니다. 여성과저체중인사람은절반으로음주량을줄이도록합니다. 이렇게하면수축기혈압은 2~4 mmhg, 확장기혈압은 1.5~4 mmhg 가량낮아집니다. 과음하던사람이갑자기금주할경우혈압이일시적으로올라갈수있으나수일이지나면강압효과가나타나기시작합니다. 카페인은아데노신 (adenosine) 의비선택적경쟁자로서 100 mg을섭취하면각성효과가있고 250 mg을섭취하면약간혈압이상승하지만, 혈압을상승시키는물질인혈중레닌, 카테콜아민농도에는변화가없는것으로나타났습니다. 카페인은일시적으로혈압을올릴수있어 3잔을급히마시면혈압이 4/3 mmhg 가량올라가지만지속적인고혈압을일으키지는않습니다. 경계부고혈압환자에서혈압의상승폭은정상혈압인사람에서보다크며커피섭취로경증고혈압에서는일중변동폭이증가되는것으로보고되었지만이러한변화는매우작아서문제가될수준은아닙니다. 반대로식후저혈압이있는노인에서하루 5잔의커피로혈압의변동폭이감소되었다는보고도있고카페인섭취가많을수록자살과자동차사고의발생빈도가줄었다는보고도있습니다. 결론적으로하루 2~3잔정도의커피섭취는특별한문제를일으키지않는것으로보입니다. 다만장기적으로커피를과다섭취할경우심혈관질환에의한사망률을증가시킬위험성은있습니다. Briasoulis A, et al. J Clin Hypertens (Greenwich) 2012;14(11):792-8. Husain K, et al. World J Cardiol 2014;6(5):245-52. Kloner RA, et al. Circulation 2007;116(11):1306-17. Taylor B, et al. Addiction 2009;104(12):1981-90. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.41,124 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. pp.413-414 대한의학회 질병관리본부. 고혈압관리지침서 ( 근거기반환자정보 ), 2014 년. 대한의학회. 일차의료용고혈압임상진료지침근거기반권고요약본 2014. Pelchovitz DJ, et al. Am J Med 2011;124(4):284-9. Steffen M, et al. J Hypertens 2012;30(12):2245-54. Zhang Z, et al. Am J Clin Nutr 2011;93(6):1212-9. 96 97

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 76 최근기사에서에너지음료를마시면혈압이오를수있다고보았습니다. 그런가요? 77 고혈압이있으면아스피린을꼭같이먹어야하나요? 카페인함량이높은에너지음료를과다섭취할경우혈압이오르고부정맥, 경련등을일으킬수있으므로주의해야합니다. 이전에심뇌혈관질환을경험한고혈압환자에서이차예방목적으로아스피린을투여합니다. 심뇌혈관질환의일차예방을위해서는다른위험인자들이많을경우아스피린투여를고려할수있습니다. 에너지음료에는과량의카페인과함께타우린 (taurine), 과라나 (guarana) 와같은카페인이함유된생약성분등이들어있습니다. 카페인함량이높은에너지음료를과다섭취한청소년에서혈압상승, 부정맥, 경련, 돌연사등이보고된바있습니다. 에너지음료를술과섞어마시는경우혈압을올리고부정맥을일으켜위험할수있으므로피해야합니다. 특히고혈압이있는사람에서이처럼에너지음료를섞어서마시면급격히혈압이오를수있기때문에주의가필요합니다. 항혈소판제제인아스피린은심근경색증과뇌졸중등주요심뇌혈관질환을예방하는효과가있지만출혈의위험을증가시키기때문에투여시여러가지를고려해야합니다. 고혈압환자가이전에심뇌혈관질환을경험해재발을예방하기위해서라면이차예방목적으로소량의아스피린투여를권장합니다. 이때혈압을충분히관리하면서아스피린을투여하는것이효과적입니다. 그러나, 심뇌혈관질환의기왕력이없고심혈관질환의위험인자가적어이들질환의발생위험이낮은환자에서는아스피린투여를통한일차예방효과가출혈의위험을상회한다고보기어렵게때문에투여를권장하지않습니다. 다만심뇌혈관질환의위험도가높은고위험군에속하는고혈압환자에서심뇌혈관질환위험을줄이기위해저용량의아스피린 (100 mg) 을투여할수있습니다. 항혈소판제는혈압이조절된후투여하도록하고위장관출혈등이있는지자주확인하도록합니다. Marczinski CA, et al. Nutr Rev 2014;72(Suppl 1):98-107. Shah SA, et al. Ann Pharmacother 2016;50(10):808-15. Usman A, et al. BMC Res Notes 2012;5:591. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. pp.413-414 Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, et al. Lancet 2009;373(9678):1849-60. Karmali KN, et al. JAMA Cardiol 2016;1(3):341-9. Kim YS, et al. Korean J Fam Med 2009;30(4):249-60. Martinez-Orozco MJ, et al. J Hum Hypertens 2015;29(1):40-5. Mora S, et al. JAMA Intern Med 2016;176(8):1195-204. Pignone M, et al. Circulation 2010;121(24):2694-701. 98 99

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 78 고혈압약이다양하다고들었는데어떤것들이있나요? 79 이뇨제라는약을처방받았습니다. 이약은혈압을어떻게떨어뜨리나요? 혈압을낮추는항고혈압제에는안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제, 베타차단제, 칼슘통로차단제, 이뇨제, 베타차단제등여러종류가있습니다. 이뇨제는콩팥에서나트륨의배출을증가시키면서수분을함께내보내소변량을늘림으로써혈장량을줄여혈압을낮추는효과가있습니다. 생활습관개선에도불구하고혈압이조절목표에도달하지않으면약물치료를권장합니다. 고혈압치료제인항고혈압제에는안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제, 베타차단제, 칼슘통로차단제, 이뇨제, 베타차단제등이있습니다. 이들약물이혈압을낮추는기전은각각다르면환자의특성이나동반질환에따라적절한약물을선택하도록합니다. 이뇨제는콩팥에서나트륨의배출을증가시키면서수분을함께내보내소변량을늘림으로써혈장량을줄여혈압을낮추는효과가있습니다. 콩팥으로나트륨이배설되면서마그네슘, 칼륨등의전해질이상을일으킬수있습니다. 고혈압치료목적으로티아지드 (thiazide) 계이뇨제가가장많이사용되는데원위세뇨관에작용하여나트륨배설을통해체액량을조절하고장기간사용시말초혈관의저항을감소시켜혈압을떨어뜨리는효과가있습니다. 히드로클로르티아지드 (hydrochlorothiazide), 클로르티아지드 (chlorothiazide), 벤드로플루메티아지드 (bendroflumethiazide), 트리클로르메티아지드 (trichlormethiazide) 가있습니다. 티아지드유사이뇨제 (thiazide like agent) 에는클로르탈리돈 (chlorthalidone), 인다파미드 (indapamide), 트리파미드 (tripamide), 메토라존 (metolazone), 퀴네타존 (quinethazone) 이있습니다. 고리이뇨제 (loop diuretics) 는콩팥의헨레고리 (loop of Henle) 에작용하며부종이나심부전치료에효과적이며, 푸로세미드 (furosemide), 토라세미드 (torasemide), 부메타니드 (bumetanide), 에타크리닉산 (ethacrynic acid) 이있습니다. 칼륨보존이뇨제에는알도스테론길항제인스피로노락톤 (spironolactone), 에프레러논 (eplerenone), 아세타졸라마이드 (acetazolamide) 와나트륨통로차단제인프리암테렌 (triamterene), 아밀로라이드 (amiloride) 가있습니다. Bakris GL. Therapeutic Strategies in Hypertension, 1e, 2006, p.116. Feldman RD, et al. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2015;55:333-52. Lilly LS. Pathophysiology of Heart Disease, 5e, 2010, p.303. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.87,257 Feldman RD, et al. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2015;55:333-52. Jeon ES. Korean J Med 2011;80(1):8-14. Lilly LS. Pathophysiology of Heart Disease, 5e, 2010, p.419. Roush GC, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2014;19(1):5-13. Oh SW, et al. Electrolyte Blood Press 2015;13(1):17-21. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.88 100 101

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 80 고혈압환자에서우선이뇨제부터쓰는것이좋은가요? 81 이뇨제를처방받았는데요. 어떤부작용이생길수있나요? 전에는이뇨제의강압효과가매우우수하다고알려져일부학회의지침에서는고혈압환자에게우선투여하도록권장하였으나이후다른계열의항고혈압제에비해혈압강하효과가떨어지는것으로확인되어고혈압환자에서항상우선투여해야하는항고혈압약제는아닙니다. 이뇨제의부작용으로저칼륨혈증, 저나트륨혈증등전해질이상과탈수가생길수있습니다. 또한지질이나포도당대사에영향을주어콜레스테롤수치나혈당수치가오를수있습니다. 전에는이뇨제의강압효과가매우우수한것으로알려졌으나최근 24시간활동혈압을통한연구에서티아지드계이뇨제가다른계열의항고혈압제에비해혈압강하효과가떨어지는것으로확인되었고심혈관합병증의예방효과도미흡한것으로나타났습니다. 실제티아지드계이뇨제가 24시간혈압강하효과가유지되지않는다는것으로나타나최근에는이뇨제가운데보다작용시간이길고강압효과가큰클로르탈리돈이나인다파마드사용을권하고있습니다. 다만이들이뇨제를사용할경우발생할수있는전해질이상에주의해야합니다. 인다파마드는 24시간혈압강하효과가있고저칼륨혈증의발생빈도가적으며좌심실비대와심혈관사고의감소효과가있지만다른항고혈압제와함께만든고정복합제제형이거의없다는점이단점입니다. 티아지드계이뇨제를투여하면레닌-안지오텐신계차단약물이나칼슘통로차단제보다당뇨병발생률이높은것도당뇨병발생위험이높은노인에서이뇨제의효용성을떨어뜨렸습니다. 소량의이뇨제투여에서는전해질불균형이잘생기지않지만혈압강하효과를올리기위해용량을증량하면저칼륨혈증, 저나트륨혈증등전해질이상이생길수있습니다. 노인에서수분섭취가부족하거나땀을많이흘리거나설사를하는경우탈수가동반되고급성신손상이유발될수있습니다. 특히노인에서전해질불균형이심해지면부정맥이나심장마비, 돌연심장사를일으킬수도있습니다. 또한소량의이뇨제에서는지질및포도당대사에미치는영향이적지만장기간용량을올려사용할경우이상지질혈증과당뇨병을유발할수있습니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.102 Dronavalli S, et al. Hypertension 2008;52(6):1009-11. Ernst ME, et al. Hypertension 2006;47(3):352-8. Messerli FH, et al. J Am Coll Cardiol 2011;57(5):590-600. Zillich AJ, et al. Hypertension 2006;48(2):219-24. Feldman RD, et al. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2015;55:333-52. Roush GC, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2014;19(1):5-13. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.93 102 103

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 82 알도스테론길항제라는약은혈압을어떻게떨어뜨리나요? 83 칼슘통로차단제라는약을처방받았습니다. 이약은혈압을어떻게떨어뜨리나요? 알도스테론길항제는혈압을올리는데작용하는레닌 - 안지오텐신 - 알도스테론계의마지막단계인알도스테론의작용을차단하여혈압을낮춥니다. 칼슘통로차단제는칼슘통로를통한칼슘이온의세포내유입을막아혈관평활근의수축을억제함으로써혈관의긴장도가떨어뜨리고말초혈관저항이낮춰혈압강하효과를보입니다. 레닌-안지오텐신-알도스테론계의마지막단계인알도스테론의작용을차단하는알도스테론길항제로스피로노락톤이있습니다. 이약물은강압효과가약하지만저항성고혈압환자에서다른여러항고혈압제를투여해도혈압이잘조절되지않을때병용하면효과적입니다. 또한알도스테론의작용을차단하여혈중칼륨농도를올리기때문에티아지드계이뇨제를투여하는환자에서저칼륨혈증을예방하기위해서병용하기도합니다. 그러나, 신기능이저하된만성콩팥병환자나안지오텐신전환효소억제제또는안지오텐신수용체차단제와병용투여할경우고칼륨혈증을일으킬수있으므로주의해야합니다. 부작용으로는항테스토스테론효과로인해남성에서여성형유방이생길수있고, 발기부전을유발할수있으며, 여성에서월경이상을일으키기도합니다. 스피로노락톤은간경화환자에서복수치료를위해고혈압이없더라도사용하기도합니다. 칼슘이온은세포의활성화에중요한역할을하는전해질입니다. 심혈관계에있는칼슘통로를통해칼슘이온이세포내로들어오면심근세포수축, 혈관평활근수축이일어납니다. 또한칼슘이온은박동조율기세포에서전기적자극형성을촉진하는역할을합니다. 칼슘통로차단제를투여하면혈관평활근의수축이억제되어혈관의긴장도가낮아지고말초혈관의저항이감소하여혈압이낮아지게됩니다. 칼슘통로차단제는심근, 혈관평활근, 동결절, 방실결절등여러심혈관조직에작용하므로고혈압외에도협심증, 부정맥등의치료에사용됩니다. 관상동맥의연축 (spasm) 으로인해발생하는이형협심증 (variant angina) 의치료에도효과적입니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.88 Feldman RD, et al. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2015;55:333-52. Huby AC, et al. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2015;309(9):R1065-7. Lainscak M, et al. Int J Cardiol 2015;200:25-9. Feldman RD, et al. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2015;55:333-52. Lilly LS. Pathophysiology of Heart Disease, 5e, 2010, p.395. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.89 104 105

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 84 칼슘통로차단제도종류가다양하다고들었습니다. 어떤것들이있나요? 85 예전에는병실환자에게혈압높을때혀밑에넣은약을주기도했는데어떤가요? 칼슘통로차단제는작용에따라크게디하이드로피리딘계와비디하이드로피리딘계가있습니다. 주로항고혈압제로사용되는디하이드로피리딘은성분명이디핀 (dipine) 으로끝납니다. 과거에혈압을빨리떨어뜨릴목적으로비디하이드로피리딘계인속효성니페디핀을설하투여하기도했는데말초혈관확장효과로인해갑자기혈압을떨어뜨리고반사적으로교감신경이활성화되면서심근허혈, 심근경색증, 뇌졸중, 사망이보고되어권하지않습니다. 칼슘통로차단제는작용에따라크게 2가지로분류되며주로간에서대사됩니다. 첫째, 디하이드로피리딘 (dihydropyridine) 계는혈관선택성이높아항고혈압제로널리사용됩니다. 성분명은디핀 (dipine) 으로끝나며, 니페디핀 (nifedipine), 니카르디핀 (nicardipine), 암로디핀 (amlodipine), 이스라디핀 (isradipine), 펠로디핀 (felodipine), 니솔디핀 (nisoldipine), 에포니디핀 (efonidipine), 닐바디핀 (nilvadipine), 아젤니디핀 (azelnidipine), 베니디핀 (benidipine), 실니디핀 (cilnidipine), 바니디핀 (barnidipine), 마니디핀 (manidipine), 니트렌디핀 (nitrendipine) 등이있습니다. 둘째, 비 ( 非 ) 디하이드로피리딘 (non-dihydropyridine) 계는혈관확장효과는약하지만심근수축력을감소시키고동결절과방실결절을억제해심박동수를떨어뜨리는효과가있습니다. 여기에는페닐알킬아민 (phenylalkylamine) 유도체인베라파밀 (verapamil) 과벤조티아제핀 (benzothiazepine) 유도체인딜티아젬 (diltiazem) 이있습니다. 디하이드로피리딘계는약리적성격에따라다시제1, 2, 3세대로분류할수있습니다. 제1세대인니페디핀등은수축력에는영향이적고말초혈관확장작용이강력하게빨리나타나교감신경자극에의한반사성빈맥을일으킵니다. 제2세대인펠로디핀, 니카르디핀등은맥박이나심근수축력에대한영향이적고혈관확장성이더현저하게나타납니다. 제3세대인암로디핀, 라시디핀 (lacidipine), 레르카니디핀 (lercanidipine) 등은강압효과가서서히나타나고작용시간이길어교감신경을활성화시키지않기때문에부작용이적고내성이좋으며심부전증의치료에사용됩니다. 칼슘통로차단제가운데단기작용이있는비디하이드로피리딘계인속효성니페디핀을사용할경우빠른말초혈관확장효과로인해갑자기혈압을떨어뜨려교감신경활성화가반사적으로일어날수있습니다. 이로인해심근허혈, 심근경색증, 뇌졸중, 사망을일으킬수있으므로고혈압치료에는사용하지않습니다. 그러나, 서방형니페디핀은이러한부작용이없으므로협심증이동반된환자에서유리합니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.89 Feldman RD, et al. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2015;55:333-52. Hayashi K, et al. Keio J Med 2010;59(3):84-95. Massie BM. Clin Cardiol 1998;21(12 Suppl 2):II12-7. 106 107

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 86 베타차단제라는약을처방받았습니다. 이약은혈압을어떻게떨어뜨리나요? 87 환자에게베타차단제를처방할때주의해야할사항이있나요? 베타차단제는성분명이롤 (lol) 로끝나는데심근세포에분포한 β 수용체를차단하여에피네프린이 β 수용체에작용해심장을수축시키는것을억제함으로써혈압을떨어뜨립니다. 베타차단제를투여하면천식이나만성폐쇄성폐질환환자에서호흡곤란이생길수있고맥박이느려질수있습니다. 따라서, 베타차단제투여가꼭필요한경우는심장선택성이나맥박수등을고려해야합니다. 교감신경계가활성화되면에피네프린 (epinephrine) 이심근세포의 β 수용체에작용하여심장의수축력이증가되고심박동수가빨라집니다. 베타차단제는심근세포에분포한 β 수용체를차단하여에피네프린이 β 수용체에작용해심장을수축시키는것을억제함으로써혈압을떨어뜨립니다. 심장에는 β1 수용체가, 기관지와말초혈관등에 β2 수용체가위치해있습니다. 베타차단제도종류에따라 β1 수용체와 β2 수용체를모두차단하는비선택성약물이있고, 주로 β1 수용체를차단하는심장선택성약물도있습니다. 베타차단제는빈맥이있는환자에서유용하고, 심근수축력을떨어뜨려심근의산소요구량을감소시키므로안정형협심증이나심근경색증환자에서사용하면효과적이지만이형협심증환자에서혈관연축을유발해증상을악화시킬수있으므로주의해야합니다. 베타차단제는성분명이롤 (lol) 로끝나며, 아세부토롤 (acebutolol), 아테노롤 (atenolol), 비소프로롤 (bisoprolol), 메토프로롤 (metoprolol), 베탁소롤 (betaxolol), 에스모롤 (esmolol), 나도롤 (nadolol), 네비보롤 (nebivolol), 티모롤 (timolol), 핀도롤 (pindolol), 셀리프로롤 (celiprolol), 프로프라노롤 (propranolol), 카베디롤 (carvedilol), 라베타롤 (labetalol), 아로티노롤 (arotinolol), 아모수라롤 (amosulalol) 등이있습니다. 호흡기계에위치한 β2 수용체를차단하면천식이나만성폐쇄성폐질환환자에서호흡곤란을일으킬수있습니다. 부득이하게베타차단제를투여해야하는상황에서는심장선택성이있는메토프로롤, 비소프로롤, 네비보롤등을선택해소량부터투여하기시작하여서서히증량하는것이안전합니다. 또한 β 수용체는심박수를낮춰서맥을일으킬수있습니다. 2도또는 3도방실차단이있는환자에서사용하지않도록합니다. 아세부토롤과같이내인성교감신경활성 (intrinsic sympathomimetic activity, ISA) 이있는약물은그렇지않는약물에비해서맥을덜유발합니다. 그런데, 내인성교감신경활성이있는약물은 β 수용체에결합할경우강한베타차단제의역할을하지만부분적으로는그자체로베타자극제 (partial agonist) 역할을하기때문에동반되는현상으로말초동맥과기관확장, 심박동수증가가생길수있습니다. 이러한내인성교감신경활성은베타차단제고유의좋은효과를상쇄하는면이있으므로서맥이심하거나서맥으로인한증상이있을경우에한해추천되는편입니다. β 수용체를장기간사용하면인슐린저항성을증가시켜당뇨병과이상지질혈증을일으킬수있습니다. 당뇨병환자에서저혈당발생시증상이잘나타나지않을수있고말초혈관질환을악화시킬수있으므로주의해야합니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.90 Akbar S, et al. Saudi Med J 2014;35(11):1307-17. Chatterjee S, et al. BMJ 2013;346:f55. Feldman RD, et al. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2015;55:333-52. Lilly LS. Pathophysiology of Heart Disease, 5e, 2010, p.405. Feldman RD, et al. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2015;55:333-52. Hawkins NM, et al. Eur Heart J 2013;34(36):2795-803. Hawkins NM, et al. J Am Coll Cardiol 2011;57(21):2127-38. Lilly LS. Pathophysiology of Heart Disease, 5e, 2010, p.405. Lindholm LH, et al. Lancet 2005;366(9496):1545-53. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.93 108 109

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 88 베타차단제가운데알파수용체차단효과가있는것도있다던데요. 어떤건가요? 89 안지오텐신전환효소억제제라는약을처방받았습니다. 이약은혈압을어떻게떨어뜨리나요? 베타차단제가운데 β 수용체차단과동시에 α1 수용체를차단하는효과가있어혈관확장의기능을함께가진라베타롤, 카베디롤등의약물이있습니다. 안지오텐신전환효소억제제는성분명이프릴 (pril) 로끝나며, 안지오텐신 I 에서안지오텐신 II 로전환시키는효소인안지오텐신전환효소의작용을막아안지오텐신 II 에의한혈관수축억제함으로써혈압을낮춰줍니다. 기존의베타차단제의구조를변형하여 β 수용체를차단하는효과가주된작용이면서부가적으로 α1 수용체를차단하여혈관확장효과를가진약물들이있습니다. 이러한알파베타차단제는혈역학적으로심박출량에는거의영향을미치지않으면서전신혈관의저항을감소시켜혈압을떨어뜨리며, 베타차단효과가있으므로반사성빈맥이없습니다. 라베타롤, 카베디롤, 아로티노롤, 아모수라롤등이여기에속하는데 α1 수용체 :β 수용체의차단비는라베타롤 1:4, 카베디롤 1:10, 아로티노롤 1:1, 아모수라롤 1:8입니다. 라베타롤과카베디롤은 1일 2회투여시 24시간에걸쳐강압효과가좋으며이른아침혈압상승도막아줍니다. 라베타롤은경구및정맥주사로사용되며고혈압성응급, 수술후나급성대동맥박리환자에사용하고임신중또는수유중인고혈압환자에서도효과적입니다. 카베디롤은제3세대비선택성베타차단제로서주로심부전과고혈압환자의치료에사용됩니다. 추가적으로혈관내피세포에서내인성산화질소를생성하여혈관을확장시키고항산화효과도갖고있습니다. 안지오텐신전환효소억제제는안지오텐신 I에서안지오텐신 II로전환시키는효소인안지오텐신전환효소의작용을막아줍니다. 이를통해안지오텐신 II의혈중농도가낮아지기때문에안지오텐신 II에의한혈관수축작용을막아혈압을낮춰줍니다. 또한부신에서안지오텐신 II의자극에따른노르에피네프린과알도스테론의분비를억제함으로써혈압을낮추고심혈관계보호효과를나타냅니다. 안지오텐신전환효소억제제는성분명이프릴 (pril) 로끝나며, 베나제프릴 (benazepril), 캅토프릴 (captopril), 실라자프릴 (cilazapril), 에날라프릴 (enalapril), 포시노프릴 (fosinopril), 리시노프릴 (lisinopril), 모엑시프릴 (moexipril), 페린도프릴 (perindopril), 라미프릴 (ramipril), 퀴나프릴 (quinapril), 트란돌라프릴 (trandolapril) 등이있습니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.90 DiNicolantonio JJ, et al. Am J Cardiol 2013;111(5):765-9. Feldman RD, et al. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2015;55:333-52. Lilly LS. Pathophysiology of Heart Disease, 5e, 2010, p.405. Feldman RD, et al. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2015;55:333-52. Lilly LS. Pathophysiology of Heart Disease, 5e, 2010, p.395. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.91 110 111

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 90 안지오텐신전환효소억제제를처방받았는데요. 어떤부작용이생길수있나요? 91 안지오텐신수용체차단제라는약을처방받았습니다. 이약은어떤가요? 안지오텐신전환효소억제제가안지오텐신전환효소를차단하면서혈중브라디키닌농도가올라가부작용으로마른기침이생길수있고혈관부종이발생할수도있습니다. 안지오텐신수용체차단제는성분명이사르탄 (sartan) 으로끝나며, 안지오텐신 II 가 AT1 수용체에작용하는것을막아혈압을낮추는효과가있습니다. 안지오텐신전환효소억제제가안지오텐신전환효소를막는과정에서브라디키닌 (bradykinin) 이불활성화되는단계를차단하여혈중브라디키닌농도가올라갑니다. 이로인해환자의 20~40% 에서마른기침이생길수있고간혹부작용으로혈관부종 (angioedema) 이생길수있습니다. 8주이상기침을지속하는만성기침환자에서흡연여부와함께안지오텐신전환효소억제제를복용하고있는지확인해야합니다. 안지오텐신전환효소억제제투여후기침으로인해일상생활이불편할경우이러한부작용이덜한안지오텐신수용체차단제를대신처방할수있습니다. 안지오텐신수용체차단제는안지오텐신 II가 AT1 수용체에작용하는것을막아안지오텐신전환효소억제제와유사한효과를나타냅니다. 안지오텐신전환효소억제제를사용중인환자에서생길수있는부작용인마른기침이적다는장점이있습니다. 안지오텐신수용체차단제는성분명이사르탄 (sartan) 으로끝나며, 아질사르탄 (azilsartan), 칸데사르탄 (candesartan), 이르베사르탄 (irbesartan), 로사르탄 (losartan), 올메사르탄 (olmesartan), 텔미사르탄 (telmisartan), 발사르탄 (valsartan), 피마사르탄 (fimasartan) 등이있습니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.93 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.91 Feldman RD, et al. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2015;55:333-52. Lilly LS. Pathophysiology of Heart Disease, 5e, 2010, p.395. Feldman RD, et al. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2015;55:333-52. Lilly LS. Pathophysiology of Heart Disease, 5e, 2010, p.395. 112 113

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 92 알파차단제라는약을처방받았습니다. 이약은어떤가요? 93 응급실에서는베타차단제나이뇨제말고도주사로혈압을떨어뜨리는약도있던데요. 어떤건가요? 알파차단제는성분명이대부분신 (sin) 으로끝나며, 혈관에있는 α1 수용체를차단하여말초혈관을확장시킴으로써혈압을낮추는데항고혈압제보다는전립선비대증의치료제로주로사용됩니다. 직접혈관확장제는말초혈관에직접작용하여평활근수축을억제함으로써혈관확장을일으켜말초저항을감소시키고혈압을떨어뜨리게됩니다. 알파차단제는혈관에있는 α1 수용체를차단하여말초혈관을확장시킴으로써혈압을낮춥니다. 전립선, 방광경부, 후부요도의평활근에도 α1 수용체가있으며평활근수축에관여하기때문에알파차단제를투여하면전립선비대증에서배뇨곤란등하부요로증상을호전시킵니다. 알파차단제는성분명이대부분신 (sin) 으로끝나는데대표적으로독사조신 (doxazosin), 프라조신 (prazosin), 테라조신 (terazosin) 이있고고혈압의치료보다는전립선비대증의치료에만사용되는실로도신 (silodosin), 탐술로신 (tamsulosin), 알푸조신 (alfuzosin) 등도있습니다. 또한비선택성아드레날린차단체인페녹시벤자민 (phenoxybenzamine) 과펜톨라민 (phentolamine) 이있습니다. 알파차단제는고혈압환자에서단독요법으로사용되기보다 2가지이상의항고혈압제를병용투여해도혈압이잘조절되지않을때추가로병용하여사용합니다. 또한페녹시벤자민은이차성고혈압의원인중하나인부신의갈색세포종환자에서수술전처치목적으로사용됩니다. 부작용으로어지럼증, 두통, 피로, 무력감등이올수있습니다. 투약초기 ( 복용 90분이내 ) 또는갑자기용량을증량할경우기립성저혈압으로어지럼증이나실신이유발될수있으므로보통취침전에투여하도록합니다. 첫날초회용량은소량으로시작하여기립성저혈압이생기지않으면 2~3일간격으로조금씩증량하면보다안전합니다. 장시간작용형제제인독사조신 GITS의경우기립성저혈압의위험이적습니다. 고혈압이없는남자환자에서기립성저혈압의증상이있으면알파차단제를복용하고있는지, 전립선비대증치료를받고있는지확인하도록합니다. 직접혈관확장제는말초혈관에직접작용하여평활근수축을억제함으로써혈관확장을일으켜말초저항을감소시키고혈압을떨어뜨립니다. 그러나, 염분과수분의저류를유발하고교감신경긴장으로빈맥을일으키므로고혈압치료에일차약제나단독요법으로사용하지않습니다. 동맥의확장작용이강한히드랄라진 (hydralazine) 과미녹시딜 (minoxidil), 동정맥을같이확장시키는니트로푸루시드 (nitroprusside) 와디아족시드 (diazoxide), 정맥을더확장시키는니트로글리세린 (nitroglycerin) 이여기에속합니다. 히드랄라진과미녹시딜의경우여러항고혈압제를병용해도혈압이잘조절되지않는저항성고혈압이나중증고혈압에사용합니다. 혈관확장작용이강력하고빠르기때문에악성고혈압, 폐부종, 심부전을동반한고혈압성위기의치료에유용합니다. 임신성고혈압환자에서정맥주사로서일차약제로사용됩니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.90 Feldman RD, et al. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2015;55:333-52. Mathur RP, et al. J Assoc Physicians India 2014;62(9 Suppl):40-4. Panchanatham M, et al. J Assoc Physicians India 2014;62(9 Suppl):5-8. Taraphder A. J Assoc Physicians India 2014;62(9 Suppl):30-3. Lilly LS. Pathophysiology of Heart Disease, 5e, 2010, p.395. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.92 114 115

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 94 고혈압으로약을먹고있는데요. 혈압약때문에정기적으로검사할것이있을까요? 95 고혈압환자에서이런경우에는이런혈압약을쓰지못하는상황이있나요? 항고혈압제를투여하는환자에서전해질이상, 신기능저하, 공복또는지질대사이상이생길수있으므로정기적으로혈액검사등을시행하도록합니다. 신기능저하의정도에따라효과가적은이뇨제는투여하지않도록합니다. 베타차단제는천식이나만성폐쇄성폐질환등에서주의를요하고 2 도또는 3 도방실차단에서사용하지않도록합니다. 안지오텐신전환효소억제제와안지오텐신수용체차단제는양측신동맥협착증이있거나임신부에서는투여하지않습니다. 항고혈압제를투여하는환자에서각약물에의한부작용이나타날수있으므로혈액검사가필요할수있습니다. 신기능검사인혈청크레아티닌수치와전해질검사가운데특히혈청칼륨수치는안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제, 이뇨제 ( 알도스테론길항제포함 ) 를사용하는환자에서정기적으로측정하도록합니다. 간기능검사는라베타롤, 메틸도파 (methyldopa), 히드랄라진을사용하는환자에서검사합니다. 공복혈당, 당화혈색소, 공복지질검사는이뇨제또는베타차단제를사용하는환자에서정기적으로측정하도록합니다. 티아지드계이뇨제는혈청크레아티닌수치가 1.5 mg/dl 이상인경우사용하지않고이뇨제가필요한경우는신기능저하에서도사용가능한고리이뇨제인푸로세미드를투여하도록합니다. 베타차단제는 2도또는 3도방실차단이있을때사용하지않도록하고천식이나만성폐쇄성폐질환이있는환자에서꼭베타차단제를사용해야하는경우는심장선택성이있는약물을선택하도록합니다. 안지오텐신전환효소억제제와안지오텐신수용체차단제는양측신동맥이좁아져있는경우급성콩팥병을일으킬수있으므로사용하지않습니다. 임신부에서투여하면태아기형을유발할수있으므로임신중에는투여금기입니다. 알도스테론길항제는고칼륨혈증을일으킬수있으므로고칼륨혈증이있는환자에서는투여하지않도록합니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.93 Raebel MA. Cardiovasc Ther 2012;30(3):e156-66. 대한고혈압학회. 2013 년고혈압진료지침. 대한의학회. 일차의료용고혈압임상진료지침근거기반가이드라인 2014. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.94 116 117

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 96 고혈압환자에서이런질환이함께있을때에는이런혈압약을쓰면더좋다는게있나요? 97 저는고혈압으로약을먹고있는데혈압이너무들쑥날쑥하네요. 왜그럴까요? 고혈압환자는동반질환에따라투여시보다효과적인항고혈압제가있으므로가급적이러한항고혈압제를우선선택하도록합니다. 혈압을잴때마다차이가생기는혈압변동성이클수록장기손상과심혈관합병증발생위험이증가합니다. 혈압변동성에는자율신경계기능이상, 염증반응, 혈관내피세포기능이상, 대사불균형등이작용한다고알려져있습니다. 고혈압환자는동반질환에따라다음과같이해당질환에서더효과가좋은것으로입증된항고혈 압제를우선고려하는것이좋습니다. - 단백뇨, 신기능장애 : 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제 - 무증상죽상동맥경화증 : 칼슘통로차단제, 안지오텐신전환효소억제제 - 심실비대 : 칼슘통로차단제, 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제 - 심근경색증 : 베타차단제, 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제 - 협심증 : 베타차단제, 칼슘통로차단제 - 심부전 : 베타차단제, 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제, 이뇨제, 알도스테 론길항제 - 대동맥류 : 베타차단제 - 말초혈관질환 : 안지오텐신전환효소억제제, 칼슘통로차단제 - 수축기단독고혈압 : 이뇨제, 칼슘통로차단제 - 대사증후군 : 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제, 칼슘통로차단제 - 당뇨병 : 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.97 대한고혈압학회. 2013 년고혈압진료지침. 대한의학회. 일차의료용고혈압임상진료지침근거기반가이드라인 2014. 혈압이잴때마다차이가큰것을혈압변동성이라고합니다. 혈압변동성이클수록고혈압환자는물론이고정상혈압인사람에서도무증상장기손상과심혈관합병증의발생위험이증가합니다. 이렇게혈압이변동하는데에는자율신경계기능이상, 염증반응, 혈관내피세포기능이상, 대사불균형등이작용한다고알려져있습니다. 혈압변동성도진료실내혈압의변동성, 진료실방문시혈압의변동성, 24시간활동혈압과가정혈압에의한혈압변동성등으로나눌수있는데이들모두독립적으로심혈관질환의발생위험을예측하는데도움이됩니다. 단기간의혈압변동성은교감신경항진이나저하된압력반사 (baroreflex) 에의해증가되는데 24시간활동혈압측정을통해변동성여부를확인할수있습니다. 단기간의혈압변동성이증가하면평균혈압과는독립적으로좌심실의질량과경동맥내중막의두께를증가시킵니다. 안지오텐신 II와같은체액요소 (humoral factor) 에도영향을받으며장기간의혈압변동성과는약한상관관계가있으므로다른요소가작용하는것으로생각됩니다. 장기간의혈압변동성은항고혈압제선택과순응도등항고혈압제와관련된요소가영향을준다고알려져있으며가정혈압이나 3~6개월간격으로외래방문시마다진료실혈압을측정해알수있습니다. 장기간의혈압변동성은심혈관질환에의한사망률을예측하는데평균혈압보다우수하다고알려져있는데평균혈압이잘조절되더라도장기간의혈압변동성이증가하면총사망률과심혈관질환에의한사망률이증가합니다. 단기간및장기간의혈압변동성은평균혈압과는독립적으로고혈압으로인한장기손상과심혈관사고의발생을유의하게증가시킵니다. 따라서, 고혈압치료시평균혈압의조절에국한하지말고적절한항고혈압제선택과용량조절을통해혈압변동성도조절하도록노력해야합니다. 118 119

Diaz KM, et al. Hypertension 2014;64(5):965-82. Krzych ŁJ, et al. Cardiol J 2013;20(2):112-20. Parati G, et al. Diabetes Care 2013;36(Suppl 2):S312-24. Rothwell PM. Curr Hypertens Rep 2011;13(3):177-86. Zhang Y, et al. Hypertension 2011;58(2):155-60. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.63 Q u e s t i o n 98 혈압약중에서도혈압변동을덜심하게하는약이있나요? 항고혈압제가운데상대적으로칼슘통로차단제, 이뇨제계열의약물이수축기혈압의변동성이적은편입니다. 여러항고혈압제계열가운데상대적으로칼슘통로차단제, 이뇨제는수축기혈압의변동성이적은편이지만안지오텐신전환효소차단제, 안지오텐신 II 수용체차단체, 베타차단제는변동성이큰편입니다. 뇌졸중의예방측면에서칼슘통로차단제가베타차단제보다뛰어난것으로알려져있으며, 이는칼슘통로차단제투여시혈압변동성이줄어드는효과때문인것으로설명할수있습니다. 칼슘통로차단제인암로디핀투여시베타차단제인아테노롤투여시보다단기간및장기간의혈압변동성모두적은것으로나타났습니다. 이는혈압변동성을표준편차뿐만아니라분산비 (variance ratio) 로분석한연구에서도같은결과를보였습니다. 이러한효과는항고혈압제의투여용량에비례하고다른항고혈압제를추가병용해도유지되었습니다. Rothwell PM, et al. Lancet 2010;375(9718):895-905. Rothwell PM, et al. Lancet Neurol 2010;9(5):469-80. Wang JG, et al. J Am Soc Hypertens 2014;8(5):340-9. Webb AJ, et al. Lancet 2010;375(9718):906-15. Webb AJ, et al. Stroke 2011;42(10):2860-5. 120 121

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 99 개인의원에서고혈압환자진료를시작했는데요. 혈압약을처방할때요령이있나요? 100 혈압약을먹고있는데의사선생님이혈압이여전히높다면서다른약을하나더추가했습니다. 어떤경우에혈압약을여러개먹나요? 고혈압환자에서항고혈압제를선택할때가급적혈압강하효과가뛰어난항고혈압제를선택하고, 동반질환에따라투여시더효과적인계열의약물을고릅니다. 항고혈압제의부작용을숙지하고투여전환자에게교육하도록합니다. 한가지항고혈압제로목표혈압에도달하지않을경우 2 가지이상의항고혈압제를병용투여할수있습니다. 이후에도목표혈압에도달하지않으면약물을증량하거나기전이다른 3 번째항고혈압제를추가병용할수있습니다. 고혈압환자에서항고혈압제를선택할때다음의사항을고려하도록합니다. 고혈압의치료효과는혈압자체의강하로인해생기므로가급적혈압강하효과가뛰어난항고혈압제를선택하도록합니다. 동반된질환에따라투여하면더효과적인항고혈압제가있습니다. 계열에따라잘알려진약물부작용이있지만모든환자에서나타나는것은아니고환자의개인차에따라부작용발생에차이가있을수있습니다. 혈압조절목표에도달하지않을때한종류의항고혈압제용량을증량할수있지만약물의부작용발생위험을줄이고혈압강하효과를높이기위해다른항고혈압제를추가병용하는방법을적극고려하도록합니다. 노인고혈압환자에서저혈압등발생위험을줄이기위해저용량부터시작해서서히증량하도록합니다. 고혈압환자의 3분의 2 이상에서는한종류의항고혈압제로혈압이조절되지않습니다. 따라서, 이경우기전이서로다른 2가지이상의항고혈압제를병용투여하도록합니다. 1기또는 2기고혈압이고심혈관질환의저위험군또는중위험군의경우한종류의항고혈압제로단일요법을시작하고목표혈압에도달하지않을경우다른기전의항고혈압제로교체하거나약물의용량을증량해볼수있습니다. 이후에도목표혈압에도달하지않으면다른기전의항고혈압제를추가병용합니다. 2기고혈압이고고위험군일경우에는처음부터 2가지의항고혈압제를소량병용투여할수있습니다. 이후에도목표혈압에도달하지않으면약물의용량을증량하거나기전이다른 3번째항고혈압제를추가병용해볼수있습니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.96 대한고혈압학회. 2013 년고혈압진료지침. 대한의학회. 일차의료용고혈압임상진료지침근거기반가이드라인 2014. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. pp.96-97 대한고혈압학회. 2013년고혈압진료지침. 대한의학회. 일차의료용고혈압임상진료지침근거기반가이드라인 2014. Bakris GL. et al. Am J Med 2004;116(Suppl 5A):30S-38S. Dahlof B, et al. Lancet 2005;366(9489):895-906, Pepine CJ, et al. JAMA 2003;290(21):2805-16. 122 123

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 101 원래먹고있는혈압약을한알더늘리는대신에다른혈압약을추가하면어떤점이좋은가요? 102 환자가다른의원에서처방한처방전을가져왔는데한알안에혈압약성분이두개가들어있네요. 이렇게처방하면어떤점이좋은가요? 한종류의항고혈압제용량을올릴때에는이약물로인한부작용의발생위험이증가하지만병용요법으로 2 가지이상의항고혈압제를소량씩투여하면각약물의부작용발생위험을줄이면서혈압강하효과가더욱커집니다. 고정복합제를적절히활용하면각약물을사용할때보다약의개수를줄일수있어환자의약물복용순응도를높일수있는장점이있습니다. 기전이다른 2가지이상의항고혈압제를병용투여하면혈압조절에있어상가작용 (additive effect) 뿐만아니라상승작용 (synergistic effect) 이있을수있습니다. 즉 1 + 1 = 2가아니라 2 이상의효과를얻게되는것입니다. 42개임상연구를메타분석한결과서로다른기전의항고혈압제를병용투여할경우한종류의항고혈압제의용량을올릴때보다혈압강하효과가약 5배더뛰어난것으로나타났습니다. 또한병용요법을통해혈압조절이외에표적기관에도유익한효과가얻을수있습니다. 단일요법으로한종류의항고혈압제용량을올릴때에는이약물로인한부작용의발생위험이증가할수있지만병용요법으로 2가지이상의항고혈압제를소량씩투여하면각약물의부작용발생위험도줄일수있는장점이있습니다. 최근 2가지이상의항고혈압제를한알로만든고정복합제가많이활용되고있습니다. 고정복합제는각각의약물을사용할때보다약의개수를줄일수있어환자의약물복용순응도를높일수있습니다. 15개의임상연구를메타분석한결과고정복합제형의항고혈압제를투여한군에서각각의항고혈압제를투여한군보다순응도는 29% 향상되었고, 혈압조절률은 30% 향상되었습니다. 또한각약물의가격의합보다저렴하다는장점도있습니다. 반면에약물의용량이고정되어있기때문에초기에혈압이너무많이떨어뜨릴수있습니다. 특히노인, 당뇨병, 자율신경계이상, 백의고혈압환자에서저혈압의발생위험이있습니다. 또한고정복합제에들어있는 1가지성분의항고혈압제만용량을증량하기어려울수있습니다. 이러한불편함을극복하고자고정복합제에들어가있는항고혈압제의용량을다양하게만든제형도있습니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.96 Kernan WN, et al. Stroke 2014;45(7):2160-236. Lafeber M, et al. Curr Hypertens Rep 2016;18(5):40. Marcia G, et al. J Hypertens 2013;31(7):1281-357. Shin GJ. Korean J Med 2010;78(2):177-84. Wald DS, et al. Am J Med 2009;122(3):290-300. Cowart JB, et al. Curr Hypertens Rep 2012;14(4):324-32. Gupta AK, et al. Hypertension 2010;55(2):399-407. 124 125

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 103 고혈압환자에서어느종류의혈압약부터처방하는게좋은가요? 104 안지오텐신수용체차단제와티아지드계이뇨제를함께처방하려고하는데이조합은어떤가요? 대부분의학회에서고혈압치료를위해특정항고혈압제를우선사용하기보다어느것이든사용할수있도록하고있습니다. 다만과거에비해고혈압치료만을위해서는베타차단제를덜선호하는경향입니다. 안지오텐신전환효소억제제또는안지오텐신수용체차단제와티아지드계이뇨제를병용하면혈압강압효과가증강되고, 이뇨제에의한칼륨농도저하와인슐린저항성증가도보완해주므로효과적인조합이됩니다. 2013년대한고혈압학회진료지침에서는베타차단제중아테노롤이다른베타차단제와차이가있음을명시하였습니다. 또한안지오텐신전환효소억제제와안지오텐신수용체차단제의병용금기를명시하였습니다. 2013년유럽가이드라인의경우모든계열의항고혈압제를일차약제로선택할수있습니다. 2007 년유럽가이드라인에서는이뇨제와베타차단제의병용이금기였으나 2013년에는다소완화되었습니다. 영구적인심방세동환자에서심박동수조절을위해칼슘통로차단제인베라파밀, 딜티아젬과베타차단제의병용은가능하지만, 정상심전도에서는비디하이드로피리딘계칼슘통로차단제만베타차단제와병용가능하도록하였고안지오텐신전환효소억제제와안지오텐신수용체차단제병용은병용금기로하였습니다. 미국의 JNC 8차보고서에서는 7차보고서에서티아지드계이뇨제를우선권고한데반하여 4가지항고혈압제를모두동등하게사용할수있도록하였습니다. 다만일차약제에서베타차단제를제외하였습니다. 티아지드계이뇨제를투여할경우나트륨의재흡수과정을차단해혈장량을줄이고말초혈관저항을감소시켜혈압강하작용을나타내는데혈압이낮아지고나트륨의재흡수가차단되면서레닌-안지오텐신계가활성화됩니다. 따라서, 이때레닌-안지오텐신계를차단하는안지오텐신전환효소억제제나안지오텐신수용체차단제를병용하면혈압강압효과가증강되므로효과적입니다. 또한이뇨제에의한칼륨농도저하와인슐린저항성증가도보완해주는효과가있습니다. 한편안지오텐신전환효소억제제또는안지오텐신수용체차단제를투여할경우레닌-안지오텐신계가차단되면서환자의혈압은혈관내용적에매우민감해집니다. 이때이뇨제를병용하면혈장량이감소하면서더욱효과적으로혈압이조절될수있습니다. 레닌-안지오텐신계의재활성화는안지오텐신전환효소억제제에의해억제되면서혈압감소효과가유지됩니다. 심부전, 좌심실비대, 당뇨병성신증등이동반되어있을때에도안지오텐신전환효소억제제와티아지드계이뇨제의병용또는안지오텐신수용체차단제와티아지드계이뇨제의병용은좋은조합입니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. pp.98-102 대한고혈압학회. 2013 년고혈압진료지침. 대한의학회. 일차의료용고혈압임상진료지침근거기반가이드라인 2014. ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2013;31(10):1925-38. James PA, et al. JAMA 2014;311(5):507-20. Mancia G, et al. Blood Press 2014;23(1):3-16. Gorostidi M, et al. Adv Ther 2013;30(4):320-36. Greathouse MK, et al. Postgrad Med 2012;124(2):40-52. Shin GJ. Korean J Med 2010;78(2):177-84. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.101 126 127

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 105 안지오텐신수용체차단제와칼슘통로차단제를함께처방하려고하는데이조합은어떤가요? 106 안지오텐신전환효소억제제와안지오텐신수용체차단제를함께처방하려고하는데이조합은어떤가요? 안지오텐신전환효소억제제또는안지오텐신수용체차단제과칼슘통로차단제를병용투여하면효과적으로혈압을낮추면서심장, 콩팥을보호하고말초부종의부작용의발생을줄일수있습니다. 안지오텐신전환효소억제제와안지오텐신수용체차단제를동시에투여하면고칼륨혈증이생기거나신기능이악화될수있으므로병용을자제하도록합니다. 칼슘통로차단제는동맥을확장시키는효과가있고심근허혈의증상을완화시켜주며저레닌 (hyporeninemia) 환자에게효과적입니다. 그러나, 콩팥이나만성심부전에대한효과가크지않고부작용으로발목부종이생길수있습니다. 안지오텐신전환효소억제제또는안지오텐신수용체차단제는레닌-안지오텐신계를차단하며콩팥과만성심부전에대한유익한효과가있습니다. 혈관확장작용이있으면서말초부종을상쇄시키며고레닌 (hyperreninemia) 환자에게효과적입니다. 이처럼안지오텐신전환효소억제제또는안지오텐신수용체차단제과칼슘통로차단제를병용투여하면상호보완적인기전을통해혈관확장작용으로혈압을낮추면서도심장, 콩팥을보호하고말초부종의부작용의발생을줄일수있는장점이있습니다. 또한안지오텐신전환효소억제제또는안지오텐신수용체차단제, 칼슘통로차단제모두베타차단제와비교해뇌졸중의발생위험을낮춰주는효과가있습니다. 안지오텐신전환효소억제제와안지오텐신수용체차단제모두레닌-안지오텐신계를차단하기때문에병용할경우단독투여시보다더욱강력하게레닌-안지오텐신계차단효과를기대할수있습니다. 이러한효과때문에전부터당뇨병성신증으로단백뇨가있는환자를중심으로두약물의병용투여가시도되었습니다. 그러나, 두약물의병용시혈압강하효과단백뇨감소효과는상승하였지만고칼륨혈증과신기능악화의부작용발생이증가되어문제가되었습니다. 즉사구체여과압을감소시켜신기능이급격히악화될수있으므로투약 1~3주내에혈청크레아티닌과칼륨농도를측정해야합니다. 혈청크레아티닌이 1 mg/dl 이상이거나 10~20% 이상증가하는경우자주추적검사를하는등주의를기울여야하고혈청크레아티닌이 3.0 mg/dl 이상이거나투약전보다 30% 이상증가할경우, 칼륨농도가 5.5 meq/l 이상일경우투약을중단하고칼슘통로차단제등으로대체해야합니다. 특히양측성신동맥협착증이있는환자에서신기능이급격히감소할수있으므로위험합니다. 이처럼두약물을병용투여할경우일부만성심부전환자를제외하고는위험이이득보다크기때문에영국의국립보건임상연구원 (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) 가이드라인등에서는두약물의병용요법을권하지않고있습니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.101 Arici M. Management of Chronic Kidney Disease, 2014 edition, p.126. Neutel JM. Postgrad Med 2009;121(2):40-8. Sever PS, et al. Eur Heart J 2011;32(20):2499-506. Waeber B, et al. Vasc Health Risk Manag 2009;5(1):165-74. Wiysonge CS, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012;(8):CD002003. Gentile G, et al. Nephron 2015;129(1):39-41. Krause T, et al. BMJ 2011;343:d4891. McCormack T, et al. Br J Gen Pract 2012;62(596):163-4. McManus RJ, et al. BMJ 2012;344:e181. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.100 128 129

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 107 제환자에게혈압약을 3 가지종류나처방했는데도혈압이잘안떨어지네요. 왜그럴까요? 108 제환자에게혈압약을충분히썼는데도목표혈압까지안떨어지니저항성고혈압인가봅니다. 어떻게하면좋을까요? 항고혈압제를 3 가지이상병용투여해도혈압이 140/90 mmhg 미만으로조절되지않는저항성고혈압의경우항고혈압제를잘복용하고있는지, 이차성고혈압의가능성은없는지등을면밀히파악해야합니다. 저항성고혈압이있는환자에서항고혈압제를잘복용하고있지않다면복약순응도를향상시키는방향으로복약법을바꾸거나고정복합제를처방해볼수있습니다. 추가처방이필요할경우알도스테론길항제인스피로노락톤이효과적입니다. 이차성고혈압이원인일경우원인질환을치료해야합니다. 이뇨제를포함해작용기전이다른최적용량의항고혈압제를 3가지이상병용투여했음에도불구하고혈압이 140/90 mmhg 미만으로조절되지않는경우를저항성고혈압 (resistant hypertension) 이라고정의합니다. 저항성고혈압의유병률은 5~30% 로보고되고있으나가성저항성고혈압을감안하면 10% 미만일것으로추정되고있습니다. 저항성고혈압환자에서심뇌혈관질환과콩팥병의합병증발생위험이더욱증가합니다. 저항성고혈압의가장흔한원인은항고혈압제의복약순응도저하입니다. 또한감기약, 비스테로이드성소염제, 글루코코르티코이드제제, 경구피임제, 염분과다섭취, 과음등이원인일수있고이차성고혈압도원인이될수있습니다. 필요한경우가정혈압이나 24시간활동혈압을측정하여백의고혈압을배제한뒤저항성고혈압에대한원인을규명해야합니다. 저항성고혈압의치료를위해서는원인을찾아제거하는것이중요합니다. 환자가항고혈압제를규칙적으로복용하지않는경우작용시간이긴항고혈압제를선택해 1일 1회복용하도록하거나고정복합제를이용해약의개수를줄이는것이복약순응도개선에도움이됩니다. 체액용적과다는적절한용량의이뇨제와염분섭취제한으로조절할수있습니다. 용적과다와교감신경활성도증가를고려해이뇨제와베타차단제또는안지오텐신전환효소억제제를추가로투여할수있습니다. 이가운데 2가지작용을동시에지닌스피로노락톤이가장효과적이므로우선투여를고려하도록합니다. 또한절주, 체중감량, 규칙적운동등을권장해야합니다. 이상으로도조절이되지않을경우드물게미녹시딜, 히드랄라진, 클로니딘 (clonidine), 리서핀 (reserpine) 등을추가하는경우도있습니다. 저항성고혈압환자에서항상이차성고혈압의가능성을염두에두어야합니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. pp.65-66 대한고혈압학회. 2013 년고혈압진료지침. 대한의학회. 일차의료용고혈압임상진료지침근거기반가이드라인 2014. Doroszko A, et al. Adv Clin Exp Med 2016;25(1):173-83. Dudenbostel T, et al. Am J Hypertens 2016 Sep 8. [Epub ahead of print] Lee KN, et al. Clin Hypertens 2016;22:4. Persell SD. Hypertension 2011;57(6):1076-80. Rimoldi SF, et al. Eur Heart J 2015;36(40):2686-95. Egan BM, et al. Semin Nephrol 2014;34(3):273-84. Epstein M, et al. Am J Med 2016;129(7):661-6. Narayan H, et al. Curr Hypertens Rep 2016;18(5):34. 130 131

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 109 제환자는진료때마다항상중간에혈압약을자주빼먹어아직도약이많이남아있다고하네요. 어떻게하면혈압약을잘먹게할수있을까요? 110 혈압약을한알씩먹고혈압이잘조절되고있는데요. 이제는약을끊어봐도되지않을까요? 고혈압관리가왜중요한지, 항고혈압제는어떤부작용이생길수있는지충분히교육해이해할수있도록해야합니다. 효과가오래나타나하루에한번만복용할수있는항고혈압제를처방해복용회수를줄이고고정복합제를적절히활용해약의개수를줄이면도움이됩니다. 항고혈압제의용량이나개수를줄여도혈압이잘조절된다면투약을중단해볼수있습니다. 하지만항고혈압제투약중단후다시혈압이상승할수있으므로혈압을정기적으로측정하고혈압이오르면재투약을고려해야합니다. 환자에게고혈압관리의중요성을충분히이해시키고가정에서도혈압을측정하도록하면복약순 응도향상에도움이됩니다. 각약물에대해발생할수있는부작용에대해사전에설명하는것도환 자가당황해임의로약물투여를중단하는것을예방하는데있어중요한역할을합니다. 항고혈압제는가급적 1 일 1 회복용해도효과가나타나도록장기간작용항고혈압제를선택하는것 이좋습니다. 미국식품의약청에서는항고혈압제의최저효과 / 최대효과비 (trough/peak ratio) 가적어 도 0.5 이상인약물을추천하고있습니다. 이들항고혈압제는환자의약물복약순응도를개선시킬뿐 만아니라완만하면서도지속적인강압효과를통해혈압의변동성을최소화시켜심혈관사고의발생 과표적장기손상을예방하는데도움을줍니다. 최근널리사용되는고정복합제는약물의개수를줄일수있고복약이간편하며각각의항고혈압 제를투여할때보다저렴하기때문에환자의복약순응도가향상되어목표혈압에도달하는데도움을 줍니다. Burnier M, et al. Semin Nephrol 2014;34(5):498-505. De Geest S, et al. EuroIntervention 2014;9(9):1102-9. Erdine S, et al. Curr Hypertens Rep 2013;15(4):269-72. Ghembaza MA, et al. Curr Hypertens Rev 2014;10(1):41-8. Hyman DJ, et al. J Hum Hypertens 2015;29(4):213-8. Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-219. 항고혈압제는이론적으로직경 300 μm 이하의세동맥의병적인비후성재형성 (remodeling) 이충 분히정상화되어말초혈관저항이감소될때항고혈압제를감량할수있습니다. 세동맥의재형성에소 요되는시간은혈압치료의강도와항고혈압제의종류에따라차이가있을수있지만대체로혈압이 충분히조절된상태에서최소 1 년이상혈압이안정되면감량을고려할수있습니다. 확장기혈압이 90 mmhg 이하일경우 2~3 개의항고혈압제를복용하는환자의약 50% 에서한가지를중단할수있 다는보고가있습니다. 항고혈압제의용량이나개수를줄여도혈압조절상태가양호하면투약중단을시도해볼수있습 니다. 그런데, 항고혈압제감량보다중단성공이더어렵습니다. 항고혈압제투약을중단하면대체로 6~12 개월후다시혈압이상승합니다. 비록경증고혈압이라도 12 개월간항고혈압제를중단할경우 18% 에서만정상혈압을유지할수있다고보고되었습니다. 항고혈압제투약중단후에도정상혈압 으로유지되었던환자들의특징은고혈압이경증이었던경우, 1 년이상또는외래진료 4 회이상방문 에서혈압이안정적으로조절된경우, 젊은연령대, 정상체중, 음주를하지않고염분섭취가적은경 우, 한가지또는저용량의항고혈압제만으로도혈압이조절된경우, 고혈압의위험인자나장기손상 이없는경우등입니다. 항고혈압제투약을중단한경우에는생활습관개선에더욱집중하고다시혈 압이오르는지정기적으로추적해야합니다. 대한고혈압학회. 2013 년고혈압진료지침. 대한의학회 질병관리본부. 고혈압관리지침서 ( 근거기반환자정보 ), 2014 년. Mancia G, et al. J Hypertens 2013;31(7):1281-357. 132 133

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 111 70 세남자에게혈압약을처방했는데얼마전부터앉았다일어날때자꾸어지럽다고합니다. 왜그럴까요? 112 앉았을때와서있을때혈압을모두재보니기립성저혈압에해당하네요. 어떻게해야할까요? 앉았다일어설때피가아래로쏠리면서혈압이낮아져어지럼증을느낄수있습니다. 이러한기립성저혈압이의심되면일어선자세에서도혈압을측정해확인하도록합니다. 고혈압환자가기립성저혈압이생길경우우선항고혈압제가원인일가능성을의심하고약물조정을고려해야합니다. 환자에게도평소에서서히일어나도록교육합니다. 기립성저혈압은일어선뒤 3분이내에앉은상태의혈압에비해수축기혈압이 20 mmhg 또는확장기혈압이 10 mmhg 이상감소한경우를말합니다. 자세에의해혈액이하지쪽으로쏠리면서뇌로가는관류가감소하여어지럼증이생기게됩니다. 간혹식후나고온환경, 운동후더심해지고온몸에기운이빠지는느낌이들거나어지럼증, 눈앞이흐리거나깜깜해지는증상을느낄수도있고심한경우실신할수도있습니다. 기립성저혈압은노인에서더흔하며, 65세이상환자의 20% 에서생길수있습니다. 일시적인저혈압은정상인에서도올수있지만만성적으로심한증상은자율신경병증이있을때더잘발생합니다. 중추성원인외에도당뇨병, 암, 요독증등전신질환을동반한신경병증, 내분비질환, 탈수, 구토, 설사, 출혈등으로인한혈장량감소에따른심박출량감소, 여러약물 ( 항고혈압제, 항우울제, 진정제등 ) 에의해서도저혈압이발생할수있습니다. 고혈압환자에서기립성저혈압이발생한경우우선항고혈압제가원인일가능성을의심해야합니다. 특히항고혈압제가운데알파차단제, 고용량의이뇨제, 말초교감신경차단제를복용하고있는환자에서기립성저혈압이발생하기쉽습니다. 중년이상의남성에서기립성저혈압이의심되면전립선비대증의치료를목적으로알파차단제를복용하고있는지확인해야합니다. 항고혈압제를투여중인환자는약물의용량을감량하거나약물의교체를고려하도록합니다. 환자에게생활에서실천할수있는것을교육하도록합니다. 수분섭취를충분히하되음주는피하는것이좋습니다. 식사는소량씩자주먹는것이도움이될수있습니다. 수면시머리를올리고일어나기전에 2~5분간앉아있다가서서히일어나도록합니다. 활동을하기전 1분간서있는것이좋습니다. 다리에탄력붕대를감거나압박스타킹을착용하는것도도움이될수있습니다. 대한의학회. 일차의료용고혈압임상진료지침근거기반가이드라인 2014. Arnold AC, et al. Curr Hypertens Rep 2013;15(4):304-12. da Silva RM. Front Physiol 2014;5:471. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.95,409 Chisholm P, et al. Intern Med J 2016 Jul 8. [Epub ahead of print] Jones PK, et al. Expert Rev Cardiovasc Ther 2015;13(11):1263-76. Kuritzky L, et al. Postgrad Med 2015;127(7):702-15. 134 135

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 113 고혈압관리를잘안하면합병증이생긴다고들었습니다. 어떤합병증이생길수있나요? 114 제아버지께서고혈압을오래앓으셨는데심부전이생기셨다고합니다. 고혈압때문에도그럴수있나요? 고혈압을조절하지않고오래방치하면심장, 콩팥, 뇌, 망막등의장기가손상될수있습니다. 특히고혈압관련합병증으로심근경색증, 뇌졸중등심뇌혈관질환이발생하면수명이단축되거나후유증을남길수있습니다. 고혈압으로인해심장의벽이두꺼워지다가나중에심장의수축기능이감소하게되면호흡곤란이생기는심부전으로진행하게됩니다. 오랜기간높은혈압에노출되면심장, 콩팥, 뇌, 망막등의장기가손상될수있습니다. 고혈압환자의 44.5% 가표적장기손상을동반하고있습니다. 심장질환은고혈압환자의가장흔한사망원인으로좌심실비대, 이완기능장애, 심부전, 관상동맥질환, 부정맥등이생길수있습니다. 심장의수축기능이저하되어심부전이생기고고혈압으로인한동맥손상은죽상동맥경화증을가속화시켜혈관벽을약화시키면서대동맥류나대동맥박리등이발생할수있습니다. 혈압이높아짐에따라뇌졸중의발생빈도가증가하는데특히 65세이상에서수축기혈압과연관이있습니다. 또한고혈압은신기능을떨어뜨리고만성콩팥병을일으킵니다. 고혈압은망막혈관의변화를일으켜망막소동맥의파열에의해망막출혈, 혈장삼출, 국소적경색, 시신경유두부종을유발하여시력을떨어뜨릴수있습니다. 고혈압은심장의후부하 (afterload) 를상승시킵니다. 후부하의지속적인증가는심장질환을진행시키는요인으로작용합니다. 혈압이상승하면처음에는심장근육의비대로수축력을증가시켜대응하지만나이가들고후부하증가가지속되면심장의수축기능은점차감소합니다. 이는심실성부정맥, 심부전, 관상동맥질환등의심장질환을유발하게됩니다. 그런데, 심장의수축기능장애가생기기전에비대한좌심실은이미이완기능장애를나타내며, 심근비대에흔히동반되는심근의섬유화는이러한이완기능을저하시키는요인으로작용합니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. pp.109-110,227 Chobanian AV, et al. JAMA 2003;289(19):2560-72. Kim HC, et al. J Prev Med Public Health 2013;46(4):165-72. Kumar P, et al. Kumar and Clark s Clinical Medicine, 8e, 2012, p.779. Lilly LS. Pathophysiology of Heart Disease, 5e, 2010, p.314. Papazafiropoulou A, et al. BMC Fam Pract 2011;12:75. Schmieder RE. Dtsch Arztebl Int 2010;107(49):866-73. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.111 Black HR, et al. Hypertension: A Companion to Braunwald s Heart Disease, 2e, 2012, p.12-26. 136 137

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 115 건강검진에서혈압이높고심장벽이두꺼워졌다고하네요. 그럴수도있나요? 116 심초음파에서심장벽이두꺼워졌다고하네요. 어떻게치료하나요? 고혈압의합병증으로심장의벽이두꺼워지는좌심실비대가생길수있습니다. 심전도또는심초음파를통해좌심실비대를확인할수있습니다. 고혈압환자가좌심실비대를동반하면사망률이증가합니다. 따라서, 좌심실비대를동반한환자는보다적극적으로혈압관리를해야합니다. 좌심실비대는비정상적인심장의과부하에대한심근의반응형태의하나로서심혈관질환의발병및예후와밀접한관련이있습니다. 고혈압환자뿐만아니라노인, 비만한사람에서도생길수있으며, 좌심실비대자체만으로도심부전, 허혈성심질환, 부정맥, 뇌졸중, 돌연심장사등의발생위험을 2~3배증가시키는것으로보고되었습니다. 좌심실비대를진단하는방법으로단순흉부방사선, 심전도, 심초음파, 좌심실조영술, 자기공명영상등이있습니다. 현재일차의료기관에서도손쉽게빨리검사가가능하고경제적인검사법으로활용되는것은심전도검사입니다. 심전도를통해좌심실비대뿐만아니라여러부정맥, 허혈성심질환여부등에대한정보도얻을수있습니다. 심전도상좌심실비대의진단기준이다양하며, 심초음파를기준으로좌심실비대에대한심전도의특이도는 90% 이상으로높지만민감도는 15 60% 정도로낮은단점이있습니다. 심초음파검사는고혈압성심질환에서심장의구조와기능을평가하는데매우유용하며방사선노출이없다는장점이있습니다. 그러나, 심전도검사보다비용이많이들고시간이소요되므로모든고혈압환자에서일차검사로적용하는데어려움이있습니다. 좌심실비대에의한총사망률의위험도는관상동맥질환이나수축기능장애환자보다높습니다. 따라서, 경도의고혈압이라하더라도좌심실비대가동반된환자는적극적으로치료해야합니다. 심비대를퇴행시키기위해서는철저한혈압조절이가장중요합니다. 치료에도불구하고좌심실비대가지속되는환자는심비대가퇴행한환자에비해심혈관질환의발병위험이 4배가량높은것으로보고되었습니다. 안지오텐신전환효소억제제또는안지오텐신수용체차단제는심비대를동반한고혈압환자에서심비대를퇴행시키는효과가베타차단제보다큰것으로나타났습니다. 이에반해직접적으로혈관을확장시키는미녹시딜이나히드랄라진은오히려좌심실질량을증가시킬수있습니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.111 Ang D, et al. J Hum Hypertens. 2008;22(7):460-7. Bauml MA, et al. Cleve Clin J Med 2010;77(6):381-7. Casiglia E, et al. Eur J Epidemiol 2008;23(4):261-71. Drazner MH. Circulation 2011;123(3):327-34. Karabinos I, et al. Hellenic J Cardiol 2013;54(1):47-57. 대한심장학회심부전연구회. 만성심부전진료지침, 2016 년. Bauml MA, et al. Cleve Clin J Med 2010;77(6):381-7. Drazner MH. Circulation 2011;123(3):327-34. Narayanan K, et al. Heart Rhythm 2014;11(6):1040-6. Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-219. Mancia G, et al. J Hypertens 2013;31(7):1281-357. 138 139

Q u e s t i o n 117 건강검진에서 X 선촬영을했는데심장이부었다고합니다. 그럴수도있나요? 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.111 대한심장학회심부전연구회. 만성심부전진료지침, 2016 년. 대한의학회 질병관리본부. 고혈압관리지침서 ( 근거기반환자정보 ), 2014 년. Drazner MH. Circulation 2011;123(3):327-34. Georgiopoulou VV, et al. Drugs 2012;72(10):1373-98. Marwick TH, et al. J Am Soc Echocardiogr 2015;28(7):727-54. Ponikowski P, et al. Eur Heart J 2016;37(27):2129-200. Teo LY, et al. Curr Opin Cardiol 2016;31(4):410-6. 고혈압의심장합병증으로처음에는심장의벽이두꺼워지다가시간이지날수록심장이수축하는기능이약해지면서심부전으로진행하면심장의크기가커져서흉부 X 선에서심장이부어보이게됩니다. 고혈압으로인해심장은좌심실비대, 좌심방확장, 이완기능장애, 대동맥판막의경화및협착등구조적변화를거쳐수축기능저하또는관상동맥질환이나심방세동이발생하는등심부전단계로진행할수있습니다. 심부전은심장의펌프기능이떨어져호흡곤란, 부종등의증상이나타나는것을말합니다. 고혈압이심부전을초래하는기전에신경계및호르몬과기타많은변수들이영향을주며결국심근의비후와확장, 심기능저하로이어집니다. 고혈압이오래되면심장이압력을이기기위해심장벽이두꺼워지고심장크기도커지는데이로인해심장기능이떨어져심부전이발생하게됩니다. 고혈압은모든연령에서심부전발생과악화의중요한위험인자입니다. 심부전의예방을위해초기부터적극적인고혈압치료가중요합니다. 적극적인혈압조절을통해심부전으로진행하는것을예방하고심부전이발생하기전에심장의구조와기능을심초음파등으로적절히평가하는것이중요합니다. 적극적인혈압관리로심부전의발생위험을약 50% 낮출수있고심근수축능회복이가능하다고보고되었습니다. 2013년우리나라의건강보험공단자료를이용한심부전환자에서동반된질환을분석한결과허혈성심질환과고혈압이각각 45.4%, 43.6% 로가장많은것으로나타났습니다. 최근심부전가이드라인에서강조되는개념이과거에이완기심부전이라불리던수축기능이보존된심부전 (heart failure with preserved ejection fraction) 이며고혈압이가장중요한원인으로알려져있습니다. 이미심부전이발생한환자에서혈압을조절하지않으면심부전증상이더욱악화되므로혈압을철저히조절해야합니다. 이때혈압을낮추는효과가있으면서심부전치료에도움이되는항고혈압제를선택하도록합니다. 심부전환자에게안지오텐신전환효소억제제또는안지오텐신수용체차단제를투여하면증상을개선시키고심기능악화를둔화시키며심혈관계사망률을감소시키므로 1차약제로사용해야합니다. 수분저류에의한호흡곤란등의증상은이뇨제를사용하면도움이됩니다. 140 141

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 118 고혈압환자는심장혈관이안좋아질수있다는데무슨뜻인가요? 119 제장인께서가슴통증으로응급실에가셨는데급성심근경색증이라고합니다. 고혈압을오래앓으셨는데관련이있을까요? 심장에혈류를공급하는혈관이관상동맥입니다. 고혈압은관상동맥질환등허혈성심질환을일으키는주요위험인자로서혈압이높을수록심근경색증등허혈성심질환의발병위험이올라갑니다. 고혈압은중풍으로알려진뇌졸중의가장큰위험인자로작용합니다. 뇌졸중에서회복되더라도평생후유증이남을수있으므로뇌졸중예방을위해혈압을철저히조절해야합니다. 고혈압은관상동맥질환등허혈성심질환의주요위험인자입니다. 고혈압은관상동맥의동맥경화를촉진시키며동맥경화가진행하면관상동맥의내경이점점좁아져혈류장애가발생하여심장근육이충분한혈액을공급받지못하는허혈상태인협심증이발생합니다. 또한관상동맥이동맥경화로좁아지다가동맥경화반의파열로인해갑자기혈전이형성되면서혈관이완전히막혀혈류가차단되면심장근육의괴사가일어나는급성심근경색증이발생하게됩니다. 수축기혈압 140 mmhg 이상이면모든연령에서허혈성심질환의발생이매우가파르게증가합니다. 심근경색증은적절히치료하더라도사망률이높습니다. 고혈압환자에서혈압이높을수록심근경색증등허혈성심질환의발병위험이올라가고이로인한사망위험이올라갑니다. 혈압조절과함께당뇨병, 이상지질혈증, 흡연등다른위험인자도함께조절해야합니다. 급성심근경색증의약물치료발병직후 1일 ~1개월에는베타차단제를우선고려해야하고기타안지오텐신전환효소억제제도효과적입니다. 기타허혈성심질환에서는어떤항고혈압제도사용이가능합니다. 그러나, 증상이있는협심증에서는베타차단제와칼슘통로차단제를우선고려하도록합니다. 뇌졸중은고혈압의합병증가운데우리나라사람에게가장흔히발생하는질환중하나로흔히중풍이라고알려져있습니다. 뇌졸중은뇌혈관이터져서생기는출혈성뇌졸중인뇌출혈과뇌혈관이막혀서생기는허혈성뇌졸중인뇌경색이있습니다. 고혈압은뇌졸중의가장큰위험인자로서고혈압이있는사람은정상혈압인사람보다뇌졸중이 7배가량더발생한다고보고되었습니다. 115/75 mmhg 이상의혈압에서수축기혈압이 20 mmhg, 확장기혈압이 10 mmhg 상승할때마다뇌졸중으로인한사망이 2배이상증가하고, 수축기혈압을 10 mmhg 혹은확장기혈압을 5 mmhg 낮추면뇌졸중으로인한사망률이약 40% 감소할것으로예측됩니다. 뇌졸중의증상으로갑작스런반신마비, 언어장애, 발음장애, 어지럼증, 두통, 의식장애등이있으며사망할수도있습니다. 뇌졸중에서회복되더라도평생후유증이남을수있으므로뇌졸중발생을예방하기위해혈압을철저히조절해야합니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. pp.109-110 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. pp.109-110 대한고혈압학회. 2013 년고혈압진료지침. 대한의학회 질병관리본부. 고혈압관리지침서 ( 근거기반환자정보 ), 2014 년. Law MR, et al. BMJ 2009;338:b1665. Rosendorff C, et al. Am J Med 2016;129(4):372-8. Rosendorff C, et al. J Am Coll Cardiol 2015;65(18):1998-2038. 대한고혈압학회. 2013 년고혈압진료지침. 대한의학회 질병관리본부. 고혈압관리지침서 ( 근거기반환자정보 ), 2014 년. Gorgui J, et al. Can J Cardiol 2014;30(7):774-82. Kim HC, et al. Hypertension 2005;46(2):393-7. Lawes CM, et al. Hypertension 2003;42(1):69-75. Lawes CM, et al. J Hypertens 2003;21(4):707-16. Lewington S, et al. Lancet 2002;360(9349):1903-13. 142 143

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 120 제어머니께서갑자기한쪽팔다리에힘이빠져응급실에가셨는데뇌졸중이라고합니다. 고혈압을오래앓으셨는데관련이있을까요? 121 제아버지께서요며칠혈압약을안드셨는데가슴통증이너무심해응급실에실려가셨습니다. 병원에서는대동맥이찢어졌다는데무슨뜻인가요? 뇌졸중의예방에는여러항고혈압제가운데칼슘통로차단제또는안지오텐신전환효소억제제나안지오텐신수용체차단제가베타차단제보다효과적입니다. 무엇보다뇌졸중의일차예방에는특정종류의항고혈압제를투여하느냐의문제보다혈압을적절히조절하는것이더중요합니다. 고혈압환자에서혈압이조절되지않고높을경우가장큰혈관인대동맥의벽이찢어져대동맥박리가생길수있습니다. 대동맥박리는사망률이매우높은위험상황이므로빨리치료를시작해야합니다. 뇌졸중의예방에칼슘통로차단제또는안지오텐신전환효소억제제나안지오텐신수용체차단제 가베타차단제보다효과적인것으로알려져있습니다. 무엇보다뇌졸중의일차예방에는특정종류의 항고혈압제를투여하느냐보다는혈압을적절히조절하는것이더중요합니다. 일반적으로만성기뇌혈관질환환자의목표혈압은 140/90 mmhg 미만입니다. 항혈소판제나항 응고제를투여중인환자는뇌출혈을예방하기위해혈압을 130/80 mmhg 미만으로조절하는것이 좋습니다. 경동맥및대뇌동맥의동맥경화성협착으로뇌혈류가자율적으로조절되지않는환자의경 우뇌경색이뇌혈류감소로재발할수있기때문에평균혈압 110 mmhg 이하또는확장기혈압 80 mmhg 이하로떨어뜨리지않는것이좋습니다. 특히경동맥이나주요뇌혈관에 50% 이상협착이있 거나척추동맥기저동맥계통에폐쇄가있었던환자는뇌혈류조절장애가 3 개월이상지속될수있으 므로주의를요합니다. Aronow WS, et al. Curr Cardiol Rep 2004;6(2):124-9. Ko MJ, et al. Am Heart J 2015;170(5):1042-9. Lee HY, et al. Pulse (Basel) 2015;3(1):21-8. Shin J, et al. Clin Hypertens 2015;21:3. Wiysonge CS, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012;(8):CD002003. 우리몸에서가장큰혈관은심장의좌심실로부터바로연결된대동맥입니다. 지속적으로혈압이높을경우대동맥의벽이찢어지는응급상황인대동맥박리가생길수있습니다. 급성대동맥박리는연간 10만명중 3례정도발생하는데환자의 20% 는병원도착전에, 30% 는병원입원중에, 20% 는추후 10년내에사망할정도로위중한질환입니다. 고혈압이가장흔한원인으로대동맥박리환자의약 70~90% 에서동반되며, 마르팡증후군 (Marfan syndrome), 엘러스-단로스증후군 (Ehlers-Danlos syndrome) 과같은결체조직질환, 염증성대동맥염 ( 타카야수동맥염, 거대세포동맥염등 ), 선천성대동맥판막이상 ( 이엽성대동맥판막, 대동맥축착증등 ), 대동맥외상, 과거심혈관계수술, 심도자술시동맥벽손상, 정상임신 ( 임신후삼분기 ) 에서도발생할수있습니다. 주로 60대이상에서발병하며남성이여성보다 2배많습니다. 증상으로갑자기심한가슴통증이흉부의앞또는뒤쪽, 양쪽어깨뼈사이에서시작해박리가진행됨에따라통증부위가이동하며실신, 호흡곤란, 쇠약감등도생길수있습니다. 대동맥박리의합병증으로대동맥파열, 대동맥판역류증, 급성심근경색증, 심낭압전에의한급성심부전, 박리로인한주요동맥분지의폐쇄로표적장기허혈등이생길수있습니다. 상행대동맥에박리가생기면흉부 X선검사상 60% 에서상부종격동확장이관찰됩니다. 대동맥박리가의심되는환자는경식도심초음파나흉부컴퓨터단층촬영으로즉시확인해야합니다. 상행대동맥을침범한 A형대동맥박리에서는응급수술을해야하며, 하행대동맥만침범한 B형대동맥박리에서는약물치료로혈압을철저히조절해야합니다. 통증감소를위해모르핀 (morphine) 을사용하며, 베타차단제 ( 프로프라노롤, 메토프로롤, 라베타롤등 ), 니트로푸루시드, 베라파밀, 딜티아젬, 에날라프릴등을투여하여수축기혈압을 120 mmhg 이하로조절해야합니다. 초기에빠른혈압조절을위해 144 145

Q u e s t i o n 반감기가짧은베타차단제인라베타롤또는에스모롤을정맥주사하여심박수를분당 60 회이하가되 도록합니다. 직접적으로작용하는혈관확장제 ( 디아족시드, 히드랄라진, 미녹시딜등 ) 를단독투여할 경우박리를더욱조장할수있으므로금기입니다. 122 20 분정도걸으면장단지가당기고아픕니다. 쉬면좋아지는데고혈압과관련이있을수있나요? Lilly LS. Pathophysiology of Heart Disease, 6e, 2016, p.354-7. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.109 고혈압환자는혈관합병증으로말초동맥질환이발생할수있습니다. 운동중다리의오금부위에통증이생기면말초동맥질환을의심해야하며도플러검사와발목상완지수검사를이용해진단할수있습니다. 고혈압환자는혈관에죽상동맥경화증이생기면서말초동맥질환이발생할수있습니다. 말초동맥질환은증상으로운동중다리에통증이생기는간헐적파행이생길수있습니다. 도플러검사및발목상완지수검사 (ankle brachial index, ABI) 를이용해말초동맥질환을진단할수있는데 ABI가 0.9 이하거나 1.4 이상이면임상적으로유의한말초동맥질환을의심할수있습니다. 말초동맥질환이있는환자는이미관상동맥질환을동반한경우가많고심혈관질환의이환율과사망률도높습니다. 말초동맥질환환자는혈압을 140/90 mmhg 미만으로조절하여심근경색증, 뇌졸중, 심부전및사망률을낮추어야합니다. 그동안베타차단제의경우말초동맥질환의증상을악화시킬수있다는이유로가급적사용을제한해왔으나이에대한직접적인증거가없으며, 중등도이하의말초동맥질환환자에서베타차단제투여가증상을악화시키지않는다고보고되었습니다. 따라서, 허혈성심질환이나빈맥등과같이베타차단제투여가필요한경우는투여하도록합니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.110 De Buyzere ML, et al. Prog Cardiovasc Dis 2008;50(4):238-63. Lilly LS. Pathophysiology of Heart Disease, 6e, 2016, p.360. Paravastu SC, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;38(1):66-70. Radack K, et al. Arch Intern Med 1991;151(9):1769-76. Shin J, et al. Clin Hypertens 2015;21:3. Singer DR, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35(6):701-8. 146 147

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 123 고혈압환자가혈압을낮추면심혈관질환을얼마나예방할수있나요? 124 고혈압이있으면눈합병증으로시력이떨어질수있나요? 혈압을철저히조절하면심혈관질환의발생위험을의미있게줄일수있습니다. 혈압을잘조절하면주요심혈관사고는 11%, 심근경색증은 13%, 뇌졸중은 25% 감소하는것으로나타났습니다. 고혈압환자가혈압을관리하지않으면눈에합병증으로고혈압성망막병증이발생할수있습니다. 눈의망막모세혈관을구성하는내피세포가손상되고압력을이기지못해출혈이유발될수있습니다. 년부터노인에이르기까지혈압은심혈관사망률과직접적으로관련이있습니다. 65세미만과 65 세이상모두에서혈압을낮추면주요심혈관사고가감소하였습니다. 또한성인초기의높은혈압은모든원인에의한사망, 심혈관질환, 허혈성심질환에의한사망률증가와관련이있습니다. 15개의임상연구에대한메타분석결과매우철저히혈압조절을할경우심혈관질환의발생위험이유의하게줄었습니다. 주요심혈관사고는 11%, 심근경색증은 13%, 뇌졸중은 25% 감소하는것으로나타났습니다. 철저하게혈압을조절한군에서저혈압이보다많이나타났지만다른심각한부작용은유의하게증가하지않았습니다. 눈은직접혈관을관찰할수있는유일한장기입니다. 망막은안구의뒤쪽에위치해있으며시야에들어온상이맺히는부위로서시력에매우중요한부위입니다. 망막의세동맥은심장과대뇌의세동맥과해부학적으로, 생리학적으로유사합니다. 따라서, 망막의혈액순환을평가하면우리몸의미세혈관의변화에대한정보를얻는데도움이되고고혈압환자에서심혈관또는뇌혈관의위험에대한정보를얻는데도움이됩니다. 고혈압환자에서눈에발생하는합병증으로고혈압성망막병증이발생할수있습니다. 혈압이지속적으로높을경우망막의모세혈관을구성하는내피세포가손상되어혈관에경화현상이생기고압력을이기지못해출혈이유발될수있습니다. 안저소견인망막혈관의전반적인가늘어짐과경화는고혈압의정도와기간을반영하고혈관경축 (angiospasm) 은고혈압의급성도를나타냅니다. 기타망막동맥의경화로인한동맥반사의증가, 구불거림, 동정맥교차부위의변화등이비교적자주관찰됩니다. 만성고혈압이진행될경우망막출혈, 황반부종, 모세혈관협착, 비관류, 불규칙적인확장, 면화반등이나타나고그주변에미세혈관류 ( microaneurysm) 가관찰되기도합니다. 또한고혈압은시신경에손상을주는녹내장의원인이되기도합니다. 고혈압이있는사람은정상혈압인사람에비해녹내장이 50% 이상많이발생한다고알려져있습니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. pp.109-110 Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration, et al. BMJ 2008;336(7653):1121-3. Gray L, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58(23):2396-403. Lewington S, et al. Lancet 2002;360(9349):1903-13. Lv J, et al. PLoS Med 2012;9(8):e1001293. 대한의학회 질병관리본부. 고혈압관리지침서 ( 근거기반환자정보 ), 2014 년. Bae SH, et al. Korean J Fam Pract 2013;3(4):415-21. Beulens JW, et al. Diabetologia 2009;52(10):2027-36. Cheung CY, et al. Hypertension 2012;60(5):1094-103. Kolman SA, et al. J Hum Hypertens 2016 Jul 28. [Epub ahead of print] Ma DJ, et al. Hanyang Med Rev 2016;36(3):146-50. 148 149

Q u e s t i o n 125 고혈압이있으면콩팥도나빠질수있나요? 고혈압이지속되면콩팥병이생길수있고, 반대로콩팥병이지속되어도고혈압을일으킬수있습니다. 혈압이높을수록고혈압성신부전의발생률이증가하는데적절한혈압조절을통해신부전으로진행을막을수있습니다. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. pp.109-110,278-279 대한고혈압학회. 2013 년고혈압진료지침. 대한의학회 질병관리본부. 고혈압관리지침서 ( 근거기반환자정보 ), 2014 년. Crews DC, et al. Hypertension 2010;55(5):1102-9. Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-219. Middleton JP, et al. Kidney Int 2010;77(9):753-5. Palm F, et al. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2011;301(5):R1229-41. Wheeler DC, et al. Kidney Int 2013;83(3):377-83. 콩팥은신체내대사과정중발생한여러노폐물을걸러주며, 수분과전해질조절에중요한역할을합니다. 고혈압이지속되면콩팥병이생기게되고, 반대로콩팥병이지속될경우도고혈압을일으킬수있으므로고혈압과콩팥병은관련이깊습니다. 만성콩팥병은콩팥손상이 3개월이상지속된경우로서콩팥손상의지표로사구체여과율감소 (< 60 ml/min/1.73 m 2 ) 뿐만아니라알부민뇨, 혈뇨, 농뇨등소변검사이상, 세뇨관기능장애로인한전해질이상, 영상의학적또는병리적으로콩팥구조이상소견이동반될수있습니다. 만성콩팥병에서혈압이상승하는경우가많으며, 혈압을조절하면신기능악화속도를늦추고심혈관합병증을줄이는데도움이됩니다. 혈압이높을수록고혈압성신부전의발생률이증가하며적절한혈압조절을통해신부전으로진행을예방할수있습니다. 고혈압은사구체고혈압을일으켜사구체에과도한여과압을가하고단백뇨증가, 사구체의메산지움 (mesangium) 확장, 내피세포손상등을통해사구체경화증 (glomerulosclerosis) 을일으킵니다. 이로인해콩팥단위 (nephron) 의수가감소하고사구체여과율이증가해다시사구체모세혈관압이올라가는악순환이되풀이됩니다. 만성콩팥병에서교감신경계의부적절한활성화, 레닌-안지오텐신-알도스테론계의활성화, 동맥의경화, 염분과수분의배설장애로인해고혈압이발생합니다. 악성또는가속성고혈압, 신동맥협착증, 죽종은고혈압성신부전의중요한원인으로작용합니다. 항고혈압제가운데주로안지오텐신전환효소억제제와안지오텐신수용체차단제가신기능보호효과를나타내지만양측성신동맥협착증환자에서신기능악화를초래하므로유의해야합니다. 150 151

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 126 사구체신염으로혈액투석을받고있는데요. 혈액투석을받으면서혈압이오르기시작했습니다. 그럴수도있나요? 127 어머니께서고혈압을앓은지오래되셨습니다. 고혈압이있으면치매가더잘생기나요? 만성콩팥병으로투석하는환자에서체액량증가로고혈압이발생하기쉽습니다. 혈액투석을받는환자는투석으로인해체액량변화가심하고이로인해혈압의변화도큽니다. 고혈압은혈관성치매와알츠하이머병을잘일으키는위험인자입니다. 오랜기간고혈압이지속되면작은혈관들이손상되고뇌실질이위축되면서인지기능장애가생기게됩니다. 만성콩팥병으로투석을받는환자에서고혈압이발생하는가장중요한원인은체액량증가입니다. 투석환자가건체중 (dry weight) 에도달하면혈액투석환자의 60% 이상, 복막투석환자의대부분에서정상혈압으로돌아옵니다. 교감신경계항진과내피세포의기능이상도고혈압을일으킵니다. 투석환자에서혈관수축물질인엔도텔린 (endothelin)-1이증가하고혈관이완물질인산화질소 (nitric oxide) 는감소하게됩니다. 투석환자에서적혈구생성을돕는에리트로포이에틴 (erythropoietin) 을투여하면최소한 10 mmhg 혈압이상승합니다. 특히단기간에혈색소수치가많이상승할때, 전부터고혈압이있던환자에서이러한현상이심해집니다. 혈액투석을받는환자에서투석으로인해체액량과혈압의변동성이큽니다. 가정혈압측정에서수축기혈압 125~145 mmhg인환자군의예후가가장좋았습니다. 혈액투석환자에서혈압이너무낮으면사망률이증가하는것으로보고되어 J-곡선또는 U-곡선이존재한다고보고있습니다. 24시간활동혈압을측정하였을때혈액투석시작시수축기혈압은평균혈압보다약 10 mmhg 높았고혈액투석종료시수축기혈압은평균혈압보다약 7 mmhg 낮았습니다. 일부연구에서혈액투석종료시혈압이 24시간평균혈압을좀더잘반영하는것으로나타났습니다. 투석환자에서목표혈압에대한연구가부족하므로 2006년이후투석환자에대해별도의고혈압진료지침은없는상태로서환자의연령, 심장과신경계의상태, 동반질환의상태, 기타상황들을충분히고려하여개별적으로목표를정하도록합니다. 2013년우리나라의국민건강영양조사에따르면 65세이상노인의 63.3% 는고혈압을, 9.2% 는치매를앓고있습니다. 노인인구의증가로인해치매환자수는 20년마다 2배씩증가하여 2050년 65 세이상노인의치매유병률이 15% 를넘을것으로예측됩니다. 치매는알츠하이머병 (Alzheimer s disease), 혈관성치매의순으로많으며이두종류가전체치매의약 70~80% 를차지합니다. 고혈압은혈관성치매와알츠하이머병의위험인자중하나로서고혈압환자는정상혈압인사람에비해알츠하이머병의발생위험이약 2배높다고보고되었습니다. 장기간고혈압이지속되면작은혈관들이손상되고뇌실질이위축되어인지기능장애가생기게됩니다. Agarwal R. Semin Dial 2007;20(5):402-5. Agarwal R. Semin Dial 2012;25(4):370-6. Gunal AI, et al. Am J Kidney Dis 2001;37(3):588-93. Jindal K, et al. J Am Soc Nephrol 2006;17(3 Suppl 1):S1-27 Luther JM, et al. Kidney Int 2008;73(6):667-8. Mailloux LU, et al. Am J Kidney Dis 1998;32(5):705-19. 대한의학회 질병관리본부. 고혈압관리지침서 ( 근거기반환자정보 ), 2014 년. Jeong SK, et al. J Korean Neurol Assoc 2004;22(1):16-21. Lee YK, et al. J Korean Acad Nurs 2011;41(3):411-22. Maillard P, et al. Lancet Neurol 2012;11(12):1039-47. Sharp SI, et al. Int J Geriatr Psychiatry 2011;26(7):661-9. Yaffe K, et al. Circulation 2014;129(15):1560-7. 152 153

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 128 고혈압환자가치매를예방하려면어떻게해야하나요? 129 건강검진에서요산수치가높게나왔습니다. 특별히증상은없는데고혈압처럼치료해야하나요? 고혈압환자에서혈압관리가치매예방에중요합니다. 또한심혈관질환의위험인자인당뇨병, 흡연, 비만, 이상지질혈증등도함께적극적으로조절하는것이치매를예방하는데있어매우중요합니다. 요산수치가높을수록고혈압이발생할위험이증가한다고알려져있습니다. 그렇지만관절통증의증상이있는통풍과는달리증상없이요산수치만높을경우는대부분치료를필요로하지않습니다. 요산수치가높을경우요산수치를높이는이뇨제계통의약물은피하도록합니다. 고혈압은알츠하이머병과혈관성치매의조절가능한위험인자입니다. 즉고혈압환자에서혈압을 적절히조절하면치매를예방하는데도움이됩니다. 혈압을낮추면뇌졸중발생을거의 40% 감소시킬수있고, 이미뇌졸중이발생한환자에서도혈압 을관리하면뇌졸중후치매발생위험도를낮출수있습니다. 중년기, 노년기초기에혈압을낮추면이후에발생가능한노년기치매를예방하는데도움이됩니 다. 그러나, 80 세이상노인에서혈압강하가치매예방에얼마나효과가있는지에대해서는근거가 충분하지않습니다. 심혈관위험인자는알츠하이머병의발생위험을증가시키며알츠하이머병으로인한증상발현기 전에상호작용을일으킵니다. 따라서, 고혈압뿐만아니라, 당뇨병, 흡연, 비만, 심장질환, 이상지질혈 증등심혈관위험인자를적극적으로조절하고치료하는것은혈관성치매뿐만아니라알츠하이머병 의예방과치료에도중요합니다. Gorelick PB, et al. Stroke 2011;42(9):2672-713. Ku BD, et al. J Korean Med Assoc 2011;54(8):861-75. 요산농도는대개나이가들수록상승하고만성콩팥병, 고혈압, 심혈관질환, 대사증후군이있을때 증가합니다. 전체인구의약 5% 에서무증상고요산혈증 (hyperuricemia) 이있습니다. 비만, 고혈압, 당뇨병등과관련된무증상고요산혈증을치료해야하는근거는불충분합니다. 그러나, 심혈관위험 인자가있는고위험군에서주기적으로혈중요산수치를측정해이에따른종합적위험도평가를통 해치료여부를판단하는것이적절하겠습니다. 요산수치가 7.0 mg/dl 이상인무증상고요산혈증이 확인되면요산수치상승의원인을찾아보고생활습관개선을통해요산농도를낮추도록합니다. 한메타분석에따르면고요산혈증이있을경우고혈압의발생위험이 42% 증가하며, 요산수치가 1 mg/dl 올라갈때마다고혈압의발생위험이 13% 증가합니다. 요산농도감소는레닌 - 안지오텐신계 와산화질소 (nitric oxide) 의조절을통해혈압강하와관련이있다고보고되었습니다. 티아지드계및고리이뇨제는고요산혈증을일으키는대표적인약물이므로가급적사용을자제하 는것이좋습니다. 이뇨제는용량의존적이므로투여할경우소량사용하도록하고가족력이있거나 신기능이저하된경우특히신중하게투여하도록합니다. 베타차단제도간혹요산농도를높일수있 는데이뇨제와병용투여하면더욱상승합니다. 안지오텐신전환효소억제제와안지오텐신수용체차단제는요산대사와관계가없으며, 안지오텐 신수용체차단제가운데로사르탄은요산배설을촉진하는장점이있어고요산혈증환자에서투여 시효과적입니다. Feig DI, et al. N Engl J Med 2008;359(17):1811-21. Gibson TJ. Curr Opin Rheumatol 2013;25(2):217-22. Grayson PC, et al. Arthritis Care Res (Hoboken) 2011;63(1):102-10. Kang DH. Korean J Med 2011;80(5):524-8. Lee JJ, et al. Clin Hypertens 2015;21:14. Mancia G, et al. Curr Med Res Opin 2015;31(Suppl 2):15-9. 154 155

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 130 혈압약을먹은뒤부터성기능이예전만 131 못한것같은데요. 약때문에그럴수있나요? 원래당뇨병이있는데이번에고혈압진단을받았습니다. 고혈압이있으면당뇨병합병증이더잘생기나요? 고혈압의혈관합병증으로성기능장애가올수있지만항고혈압제의부작용으로성기능장애가생길수도있습니다. 우선복용하고있는약물과관련이있는지확인해서다른항고혈압제로교체할수있는지고려하도록합니다. 또한당뇨병이동반된경우혈당조절도철저히하는것이중요합니다. 고혈압이있으면당뇨병이더잘생기고, 당뇨병이있어도고혈압이잘동반됩니다. 또한고혈압은당뇨병의주요합병증인뇌졸중, 관상동맥질환, 말초혈관질환, 만성콩팥병, 망막질환등의위험인자로도작용합니다. 성기능장애는남녀모두정상혈압인사람보다고혈압환자에서더흔히발생한다고알려져있습니 다. 고혈압이있는남성에서성기혈관의동맥경화증에의한관류손상과정신적요인으로성기능이 악화될수있습니다. 발기부전은고혈압환자에서흔히나타나는심혈관위험인자가운데하나이면서 장기손상의지표이기도합니다. 대개항고혈압제에의한발기부전은 25% 까지발생가능하다고알려져있으나기저질환의영향이 커서정확하게평가하기는어렵습니다. 항고혈압제의부작용으로인한발기부전은보통약물투여후 4 주이내에발생합니다. 약물치료를시작한이후성기능장애가생겼다면투약을일시중단하고다른 계열의항고혈압제로약물치료를시작합니다. 그렇지만약물이원인이아니라기존의동맥질환이악 화되었을가능성, 동반된당뇨병관리가잘안되었을가능성, 뇌하수체종양인프로락틴선종의동반 가능성등도염두에두어야합니다. 항고혈압제가운데베타차단제와이뇨제가발기부전을유발할수있습니다. 이뇨제중발기부전과 성욕감소는스피로노락톤에서더심하고, 에프레러논 (eplerenone) 은이러한부작용이적습니다. 발기부전치료제인포스포디에스터라제 -5 억제제 (phosphodiesterase-5 inhibitor) 는비교적안전 하게투여할수있지만심한저혈압이유발될수있으므로질산염제제와는병용투여하지않도록합 니다. Al Khaja KA, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2016;21(3):233-44. DeLay KJ, et al. World J Mens Health 2016;34(2):89-100. Ledda A. Curr Med Res Opin 2000;16(Suppl 1):s13-6. Manolis A, et al. J Hypertens 2008;26(11):2074-84. Scranton RE, et al. Am J Cardiol 2007;100(3):459-63. 고혈압은당뇨병발생의위험인자로서고혈압환자는정상혈압인사람에비해당뇨병의발생위험 이약 2 배높습니다. 또한당뇨병환자는당뇨병이없는사람에비해고혈압이 2 배많습니다. 당뇨병환자에서고혈압의 발생위험이높은이유는체중증가와함께고인슐린혈증이발생하여교감신경을항진시키고콩팥에서 나트륨을저류시켜체액을증가시키기때문입니다. 또한고혈당은혈관경직도를증가시키고동맥경 화를진행시키므로혈압이상승하게됩니다. 당뇨병환자는정상적인야간혈압강하현상이사라지 며, 이는좌심실비대와미세알부민뇨등무증상장기손상과관련이깊습니다. 고혈압은당뇨병의주요합병증인뇌졸중, 관상동맥질환, 말초혈관질환, 만성콩팥병, 망막질환등 의주요위험인자로도작용합니다. 이들당뇨병합병증의발생위험은혈압이높을수록더욱증가합니 다. 당뇨병이동반된고혈압환자에서초기에혈압을조절하면향후 3 년간주요심혈관질환의발생위 험을유의하게줄일수있습니다. Bild D, et al. Public Health Rep 1987;102(5):522-9. Chokshi NP, et al. Heart 2013;99(8):577-85. Ferrannini E, et al. Lancet 2012;380(9841):601-10. Grossman Y, et al. Expert Opin Pharmacother 2014;15(15):2131-40. Lerma EV, et al. Diabetes and Kidney Disease, 2014 edition, p.11. Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-219. O'Connor PJ, et al. Diabetes Care 2013;36(2):322-7. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.112 156 157

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 132 당뇨병환자에게혈압약도처방하려고합니다. 혈당수치를올리는혈압약이있나요? 133 이상지질혈증환자에게혈압약도처방하려고합니다. 나쁜콜레스테롤수치를올리는혈압약이있나요? 항고혈압제가운데티아지드계이뇨제와베타차단제는혈당을올리는부작용이생길수있습니다. 특히당뇨병환자에서특별한경우가아니라면이러한항고혈압제대신다른약물을투여하는것이좋습니다. 항고혈압제가운데이뇨제와베타차단제계열이혈당을올리는부작용뿐만아니라지질수치에도안좋은영향을줄수있습니다. 따라서, 이상지질혈증이있거나다른심혈관질환의위험요인이동반된환자에서는가급적다른항고혈압제를선택하는것이좋습니다. 고용량의티아지드계이뇨제를투여하면혈중칼륨을감소시켜췌장에서인슐린분비를억제시키고인슐린감수성을떨어뜨려혈당을올릴수있습니다. 클로르탈리돈 25 mg을투여한환자에서당뇨병발생이보고된반면에스피로노락톤은당불내성을일으키지않으며고리이뇨제도혈당에미치는영향이적습니다. 베타차단제는췌장베타세포에서인슐린분비를억제하여내당능장애를악화시키고인슐린민감성을 15~30% 감소시킵니다. 내인성교감신경활성이있는베타차단제와 β1 선택성이있는베타차단제는이러한영향이적습니다. 비선택성베타차단제는약물치료를하고있는당뇨병환자에서땀이나는등의저혈당증상을은폐시키고인슐린민감성에도악영향을미칩니다. 따라서, 당뇨병환자가베타차단제를꼭사용해야할경우 β1 선택성이있는베타차단제를사용하는것이좋습니다. 티아지드계이뇨제와고리이뇨제는내당능장애와인슐린저항성을통해지질대사에해로운영향을미쳐총콜레스테롤, 중성지방, LDL-콜레스테롤농도를상승시킵니다. 이뇨제가지질에미치는영향은남성, 폐경후여성, 비만한사람에서더현저하게나타납니다. 그러나, 티아지드계이뇨제도저용량 (12.5 mg) 에서는혈당이나지질에미치는영향이미미하며, 인다파미드, 트리파미드, 스피로노락톤은지질에미치는영향이적습니다. 내인성교감신경활성이없는베타차단제인메토프로롤, 아테로롤, 프로프라노롤은중성지방을상승시키고 HDL-콜레스테롤을감소시키며, 총콜레스테롤과 LDL-콜레스테롤에는별로영향을주지않습니다. 따라서, 이상지질혈증이있는환자에서는베타차단제를투여할경우가급적심장선택성이있고내인성교감신경활성이있는베타차단제인아세부토롤, 셀리프로롤을선택하는것이좋습니다. 알파차단작용이있어혈관확장효과가있는베타차단제인라베타롤, 카베디롤도혈청지질에영향을미치지않습니다. Elliott WJ, et al. Lancet 2007;369(9557):201-7. Fathallah N, et al. Drug Saf 2015;38(12):1153-68. Mancia G, et al. J Hypertens 2013;31(7):1281-357. Noto H, et al. Diabetes Metab Syndr Obes 2013;6:257-61. 질병관리본부. 실무자를위한고혈압교육모듈 2015. p.100 Fathallah N, et al. Drug Saf 2015;38(12):1153-68. Noto H, et al. Diabetes Metab Syndr Obes 2013;6:257-61. 158 159

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 134 혈압이얼마나높으면빨리진료를받아야하나요? 135 응급실에온환자가혈압이계속 190/120 mmhg 입니다. 어떻게치료해야하나요? 혈압이 180/120 mmhg 이상으로높은경우는고혈압성응급또는고혈압성긴급상황일수있습니다. 방치할경우급성합병증이생기고여러장기가손상될수있습니다. 고혈압성응급은응급상황에준해즉시혈관확장제를정맥주사하여혈압을낮추고입원치료를시작해야합니다. 이때혈압을갑자기너무낮추면뇌, 심장, 콩팥에손상을줄수있으므로수시간에걸쳐혈압을조절해야합니다. 고혈압성응급 (hypertensive emergency) 은혈압이갑자기, 매우많이상승해급성으로표적장기의기능이손상되는경우를말합니다. 보통수축기혈압 180 mmhg 이상또는확장기혈압 120 mmhg 이상인경우로서뇌졸중, 급성관상동맥증후군, 급성폐부종, 급성신부전등이생길수있습니다. 고혈압성긴급 (hypertensive urgency) 은고혈압성응급과같이보통혈압이 180/120 mmhg 이상상승하더라도급격한장기손상의진행이없는경우입니다. 현저한혈압상승이있으면서두통, 구토, 호흡곤란, 흉통, 신경학적이상증상등이있으면고혈압성응급또는긴급을의심해야합니다. 고혈압성응급에서는즉시항고혈압제인혈관확장제를정맥주사하여혈압을낮춰야합니다. 니페디핀캡슐이나칼슘통로차단제의급속한정맥주사는피하도록합니다. 혈압을 15~30분간격으로모니터링하면서첫 1시간이내에치료전보다 25% 정도까지혈압을낮추고이후 2~6시간에걸쳐혈압이 160/100~110 mmhg 정도될때까지서서히낮춥니다. 혈압을너무급격히낮추면뇌졸중, 심근경색증, 신기능장애가발생할수있으므로갑자기 120/80 mmhg까지낮추지않도록합니다. 수시간에걸쳐목표혈압에가까워지면정맥주사를줄이면서경구용항고혈압제투여를시작해야반동성고혈압을피할수있습니다. 작용시간이짧은칼슘통로차단제나안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제, 알파베타차단제, 고리이뇨제등을경구투여하도록합니다. Cremer A, et al. J Hum Hypertens 2016;30(8):463-6. Johnson W, et al. Cardiol Clin 2012;30(4):533-43. Papadopoulos DP, et al. Blood Press 2010;19(6):328-36. Taylor DA. Crit Care Nurs Clin North Am 2015;27(4):439-47. Chan SS, et al. Curr Hypertens Rep 2016;18(5):37. Cremer A, et al. J Hum Hypertens 2016;30(8):463-6. Johnson W, et al. Cardiol Clin 2012;30(4):533-43. Price RS, et al. Handb Clin Neurol 2014;119:161-7. Taylor DA. Crit Care Nurs Clin North Am 2015;27(4):439-47. 160 161

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 136 혈압약을먹고있는데요. 오늘머리가너무아프네요. 고혈압때문에그럴까요? 137 혈압약을먹고있는데요. 치과치료를받으려고하는데별문제없나요? 어느정도높은혈압에서는두통이생기지않습니다. 즉고혈압환자에서두통의대부분의원인은긴장성두통과같이혈압이원인이아닙니다. 그러나, 고혈압환자에서두통이심하면서팔다리마비나말이어눌해지는증상이있을경우뇌경색이나뇌출혈을의심해야합니다. 이러한증상없이두통만심할경우는고혈압성뇌증의가능성도있습니다. 혈압이 180/110 mmhg 이상인경우응급치료가아닌한치과치료를연기하는것이바람직합니다. 평소항고혈압제를복용하고있다면치과치료당일에도복용하도록합니다. 고혈압환자에서두통이있을경우대부분혈압이원인은아닙니다. 고혈압은대부분그자체로증상을일으키지않습니다. 하지만, 고혈압환자에서두통이심하면서팔다리의마비증상이나말이어눌해지는증상이있을경우고혈압합병증인뇌경색이나뇌출혈을의심해야합니다. 이와같은뇌혈관질환이생기지않더라도혈압이매우높은상황에서는두통을유발할수있습니다. 대표적으로고혈압성뇌증은혈압이급격히상승하여뇌혈류의자동조절이상실됨으로써뇌혈류와압력상승으로뇌부종이오는경우입니다. 만성고혈압환자에서는혈압이 220/110 mmhg 이상상승할경우, 정상혈압이었던사람에서는 160/100 mmhg에서흔히발생할수있습니다. 고혈압성뇌증은뇌출혈, 의식장애, 혼수, 사망에이르는고혈압의가장심한응급상황중하나입니다. 증상으로두통, 오심, 구토, 의식장애, 경련이생길수있습니다. 대부분의고혈압환자에서두통과같은증상이없지만두통이심하고구토등이동반될경우고혈압성뇌증의가능성을의심해야합니다. 뇌자기공명영상에서뇌측부나후부의백질에부종이흔히관찰되고가역적후두부뇌병증증후군 (posterior reversible encephalopathy syndrome) 으로불리기도합니다. 면역억제제등의약물부작용으로고혈압성뇌증이발생하기도합니다. 고혈압성뇌증에서는뇌혈류의자동조절장애가동반되어있으므로급격하게혈압을강하할경우뇌허혈이유발될수있습니다. 따라서, 항고혈압제를서서히정맥주사하여혈압을서서히낮추고혈압과함께신경학적증상을주의깊게관찰해야합니다. 치과치료를받을때통증등으로인해혈압이급격히오를수있고이로인해뇌혈관질환이나허혈성심질환이악화될수있습니다. 따라서, 평소항고혈압제를복용하는고혈압환자는치과치료당일도약물복용을잊어서는안됩니다. 일반적으로혈압이 180/110 mmhg 이상인경우응급치료가아닌한치과치료를연기하는것이바람직합니다. 국소마취제에포함된혈관수축제에의해혈압이약간상승할수있습니다. 혈압이높은환자는에피네프린이포함한국소마취제투여를피하는것이좋습니다. 불안이나통증에의해내인성카테콜아민이상승하기도하므로중증의고혈압이아닐경우안정제를투여해도효과가있을수있습니다. 그래도혈압이강하하지않으면칼슘통로차단제나안지오텐신전환효소억제제를투여하도록합니다. Adebayo O, et al. Emerg Med Clin North Am 2015;33(3):539-51. Price RS, et al. Handb Clin Neurol 2014;119:161-7. Hogan J, et al. Dent Clin North Am 2012;56(4):731-45. Weinstock RJ, et al. Dent Clin North Am 2016;60(2):421-34. 162 163

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 138 제고혈압환자가내일입원해서대장암수술을받을예정인데요. 어떻게해야하나요? 139 초등학교학생들이검진을받으러왔습니다. 성인의고혈압진단기준을그대로적용하면될까요? 수술전혈압이 180/110 mmhg 를넘을경우에는가급적수술을연기하는것이바람직합니다. 평소항고혈압제를복용하고있다면수술당일에도평소와같이소량의물과함께항고혈압제를복용하도록합니다. 수술전혈압이약간높을경우에는추가적으로항고혈압제를투여하지않고항불안제투여만으로도혈압을낮출수있습니다. 성인과달리소아에서는동일연령, 동일성별, 동일신장인소아의수축기혈압또는확장기혈압의백분위수를기준으로 95 백분위수이상을고혈압으로정의합니다. 일반적으로수술전혈압이 180/110 mmhg 를초과할경우수술전후심혈관사고의위험이높아 수술을연기하는것이바람직합니다. 응급수술이아닌선택적수술일때에는외래에서수일 ~ 수주 에걸쳐서서히혈압을조절하도록합니다. 혈압이높을경우혈압조절을위해수술을연기할때의 이득과수술연기에따른위험을고려하여득과실을따져결정해야합니다. 고혈압환자는수술당일아침에도평소와같이소량의물과함께항고혈압제를복용하는것이좋 습니다. 항고혈압제를복용하지않으면반동성혈압상승과빈맥이발생할수있습니다. 수술전혈압 이약간상승한경우는미다졸람 (midazolam) 등항불안제투여만으로도혈압을낮출수있습니다. 수 술중혈압상승이매우크지않다면적극적으로혈압을낮추지않는것이좋습니다. 마취에의해혈 압이떨어질수있으며급격한혈압강하는장기로가는혈류를감소시켜수술후장기손상을일으킬 수있습니다. 수술전후혈압상승은교감신경계의자극에의한반응성고혈압이많으므로일반적으로베타차단 제를투여하는것이바람직합니다. 응급수술시베타차단제를투여하면혈압과심박수를낮추는효과 가있어심근허혈을예방하는데도움이되며, 부정맥의발생과심혈관질환으로인한사망위험을줄 여줍니다. 수술중혈압을낮춰야할경우빠른효과를나타내는항고혈압제를정맥주사하는것이좋습니다. 라베타롤은반응성빈맥을일으키지않으며니트로푸루시드는효과가가장빠릅니다. 에스모롤은심 실기능이양호하고심박수가증가된환자에서효과적이지만기관지수축이있는환자에서금기입니 다. 니카르디핀은기관지수축이있는환자에서도투여할수있으나니페디핀설하정은투여하지않도 록합니다. Lien SF, et al. Curr Hypertens Rep 2012;14(5):432-41. Lonjaret L, et al. Integr Blood Press Control 2014;7:49-59. 성인에서는연령, 성별, 체중과무관하게혈압이 140/90 mmhg 이상이면고혈압으로정의합니다. 그런데, 소아의경우일반적으로연령이증가함에따라신체및심장크기가성장하여정상적으로혈 압도상승하게되며, 성별과체격이정상혈압에영향을미치므로소아에서성인과같이일률적인절 대치를사용하는것은적절하지않습니다. 이로인해 2008 년우리나라의소아청소년신체발육표준 치제정위원회에서는성별, 연령별, 신장 ( 키 ) 대비수축기또는확장기혈압의백분위수 (percentile) 를 기준으로고혈압을정의하였습니다. 즉동일연령, 동일성별, 동일신장인소아의수축기혈압또는확장기혈압의백분위수를기준으로 하여 90 백분위수미만을정상혈압, 90~95 백분위수범위또는이보다적더라도 120/80 mmhg 이상 인경우를고혈압전단계, 95 백분위수이상을고혈압으로정의합니다. 또한고혈압가운데 95~99 백 분위수 +5 mmhg 범위를 1 기고혈압, 99 백분위수 +5 mmhg 보다높은고혈압을 2 기고혈압으로분 류합니다. 이러한기준으로소아에서고혈압을진단할경우소아고혈압의유병률은약 5% 로추정됩니다. 소 아에서정상치보다 20 mmhg 이상혈압이높을경우에는이차성고혈압의가능성을고려해야합니다. 안효섭등. 홍창의소아과학, 11 판, p.798. Dhull RS, et al. Curr Hypertens Rep 2016;18(4):32. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents. Pediatrics 2011;128(Suppl 5):S213-56. Jung JW. Korean J Pediatr 2009;52(7):745-51. Lee CG, et al. Korean J Pediatr 2008;51(1):33-41. Patel N, et al. Clin Hypertens 2016;22:15. 164 165

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 140 임신 26 주째인데줄곧혈압이괜찮다가이번에 150/90 mmhg 이네요. 소변검사는정상이라는데무슨문제가있나요? 141 보건소에다니던여자환자가임신을했습니다. 고혈압이생겼다는데혹시처방하면안되는혈압약이있을까요? 임신중혈압이상승하면서단백뇨가동반된자간전증이나여기에경련까지합병되는자간증은임신부와태아모두에게위험하므로각별히주의해야합니다. 임신중에는다른질환과마찬가지로특정약물을투여해서는약물을주의해야합니다. 항고혈압제가운데특히안지오텐신전환효소억제제나안지오텐신수용체차단제는태아에안좋은영향을주므로투여해서는안됩니다. 임신중고혈압이발견되는경우를임신과합병된고혈압성질환이라하는데임신중가장흔한내과적합병증으로모든임신부의 5~10% 에서발생합니다. 임신전부터고혈압이있었거나임신 20주이전에고혈압이발견되는경우를만성고혈압이라하고, 임신 20주이후새로고혈압이발견되고출산후정상혈압이되는경우를임신성고혈압 (pregnancy-induced hypertension) 이라고합니다. 임신성고혈압은첫임신인임신부의 6~17% 에서발생합니다. 혈압이 140/90 mmhg 이상이면서단백뇨가있으면자간전증 (preeclampsia) 이라하는데과거에임신중독증으로주로불렸습니다. 자간전증의증상으로두통, 시야장애, 상복부통증, 오심, 구토등이생길수있고급격히상태가악화될수있으므로지속적인모니터링이필요합니다. 자간증 (eclampsia) 은자간전증환자에서다른원인없이경련, 발작이발생하는경우로자간전증보다더위험합니다. 이경우태반및태아로혈류공급이원활하지않아태아성장부전이발생하며심한경우태아사망의원인이될수있습니다. 임신과합병된고혈압성질환에서 1차약제로히드랄라진과미녹시딜을정맥주사합니다. 이항고혈압제는신혈류량을증가시켜신기능이저하한경우에도사용할수있으며, 대사부작용이적어당뇨병이나이상지질혈증을합병한경우에도사용이가능합니다. 메틸도파는자궁과태반의혈류가안정되고장기간에걸친태아의성장에해가없으므로 1차약제로권장하고있습니다. 베타차단제는일부자궁내성장지연과혈류감소가보고되었으나대체로안전한편이어서메틸도파보다급성및장기치료에사용이증가하는추세입니다. 칼슘통로차단제는분만을억제할수있으나태아에큰지장이없으므로급성및장기치료에사용할수있습니다. 이뇨제는소량투여할경우안전하며병용요법으로사용이가능합니다. 안지오텐신전환효소억제제와안지오텐신수용체차단제는태아독성및사망위험이증가할수있으므로임신부에서투여금기입니다. Berry C, et al. World J Nephrol 2016;5(5):418-28. Kintiraki E, et al. Hormones (Athens) 2015;14(2):211-23. Easterling TR. Semin Perinatol 2014;38(8):487-95. Kim YH, et al. Korean Med Assoc 2015;58(10):897-904. Marrs JC, et al. Pharmacotherapy 2016;36(6):638-51. Petersen KM, et al. BMJ Open 2012;2(4):e001185. Townsend R, et al. Integr Blood Press Control 2016;9:79-94. 166 167

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 142 제고혈압환자가모유수유를시작하려고하는데처방하면아기에게영향을줄수있는혈압약이있을까요? 143 폐경이되면고혈압이잘생긴다는기사를본적이있습니다. 왜그런가요? 대부분의약물은모유수유에영향을주지않습니다. 다만베타차단제인라베타롤, 칼슘통로차단제인암로디핀등은피하는것이좋습니다. 여성이폐경이되면여성호르몬인에스트로겐농도가낮아지고, 뇌하수체호르몬과다, 체중증가등이복합적으로작용하여고혈압이생길수있습니다. 일반적으로혈장단백질과결합한약물은모유로나오지않습니다. 메틸도파, 히드랄라진, 니페디핀, 니카르디핀, 딜티아젬, 프로프라놀롤, 캅토프릴, 에날라프릴은모유수유중에도투여가능하며아테노롤, 아세부토롤, 메토프로롤은아기에게영향을줄수있어투여를권하지않습니다. 라베타롤도투여가능하지만미숙아에게는투여하지않는것이좋습니다. 암로디핀에관한정보는부족한편이므로가급적다른약물을우선처방하도록권합니다. 이뇨제는모유에서검출되는농도가낮으나모유의양이줄어들게할수있습니다. 성별에따라나이가들수록혈압의변화양상이다릅니다. 젊을때는여성이남성보다수축기혈압이낮지만 60대부터남녀차이가없어지거나여성에서수축기혈압이더높아집니다. 또한확장기혈압은나이와무관하게여성에서약간더낮습니다. 여성에서고혈압의유병률은 40대부터증가하기시작해 50대이후에는남성과비슷하거나더높아집니다. 중년이후여성에서수축기혈압이상승하는것은일부폐경과관련이있으며, 에스트로겐소실, 뇌하수체호르몬과다, 체중증가등이복합적으로작용합니다. 폐경으로내인성에스트로겐이소실되면산화질소감소, 안지오텐신수용체발현증가, 콩팥의나트륨재흡수증가, 콩팥의혈관수축, 산화스트레스증가등을통해혈압이상승하게됩니다. 결국폐경후에는고혈압등이위험인자로작용하여심혈관질환의위험이 3~4배상승하게됩니다. Munshi UK, et al. Indian Pediatr 1992;29(12):1507-12. Rowe H, et al. Pediatr Clin North Am 2013;60(1):275-94. Grossman A, et al. Eur J Pharmacol 2015;763(Pt A):15-22. Hernandez Schulman I, et al. Am J Nephrol 2006;26(2):170-80. Kim JM, et al. J Menopausal Med 2014;20(1):1-6. Mahabala C, et al. Vasc Health Risk Manag 2013;9:125-33. Modena MG. High Blood Press Cardiovasc Prev 2014;21(3):201-4. 168 169

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 144 요즘보건소에노인고혈압환자가늘었는데젊은고혈압환자와다른점이있을까요? 145 연세가많으신어르신들은고혈압이있을때혈압을얼마나낮춰야하나요? 노인에서는수축기혈압은올라가지만확장기혈압은오르지않거나오히려낮아져맥압이커지는경우가많습니다. 동반질환이많고복용하는약물도많아복약순응도가떨어집니다. 신기능저하등으로인해약물조정이필요한경우도많습니다. 대부분의학회에서는노인에서, 특히초고령이거나쇠약한노인에서혈압을 150/90 mmhg 미만으로권하고있습니다. 다만최근발표된 SPRINT 연구결과를토대로향후더엄격하게혈압을조절하도록변화가있을수있습니다. 노인고혈압환자에서는수축기혈압이올라가맥압이커지는경우가많습니다. 백의고혈압, 동맥경화증으로인한가성고혈압이증가합니다. 혈압의일중변동성이증가하고아침고혈압의빈도도높습니다. 야간에도혈압이높은유형 (non-dipper) 이증가하고, 이차성고혈압이합병된경우도적지않습니다. 기립성저혈압과식후저혈압도흔하므로어지럼증을호소하는환자에서확인이필요합니다. 또한당뇨병, 이상지질혈증, 허혈성심질환, 심부전, 심방세동, 만성콩팥병, 골다공증, 골관절염등만성질환을동반하는경우가많으며, 이로인해흔히다약제처방을받고있습니다. 따라서, 약물선택시유의해야하며복약순응도향상을위해불필요한약물처방은삼가고복약방법을간단히하는등의노력을기울여야합니다. 미국과유럽, 우리나라등의고혈압관련학회에서는그동안의대규모임상연구를바탕으로성인고혈압환자의목표혈압을 140/90 mmhg 미만, 노인고혈압환자에서 150/90 mmhg 미만으로권하는추세입니다. 그런데, 2015년말발표된 SPRINT 연구결과를보면 75세이상의노인에서혈압조절을보다철저히한군에서심혈관질환또는사망률이유의하게줄어든것으로나타나향후가이드라인에서는노인고혈압환자의목표혈압을더아래로하향조절할가능성이있습니다. Franchini M, et al. Curr Pharm Des 2015;21(6):791-805. Materson BJ, et al. J Am Soc Hypertens 2016;10(6):536-41. Robles NR, et al. Cardiovasc Hematol Agents Med Chem 2015;12(3):136-45. Rubio-Guerra AF, et al. Cardiovasc Hematol Agents Med Chem 2015;12(3):146-51. Alhawassi TM, et al. J Clin Hypertens (Greenwich) 2015;17(6):486-92. James PA, et al. JAMA 2014;311(5):507-20. Kithas PA, et al. Vasc Health Risk Manag 2010;6:561-9. Mazza A, et al. Int J Hypertens 2012;2012:590683. Oliva RV, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2012;67(12):1343-51. 170 171

당뇨병 Diabetes Mellitus

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 1 건강검진을받았는데당뇨병이라고합니다. 당뇨병은어떤병인가요? 2 혈당은얼마까지가정상인가요? 당뇨병은혈당을낮추는호르몬인인슐린분비가줄어 정상혈당은빈속에혈당이 100 mg/dl 보다낮고 75 들거나인슐린이분비되더라도제대로작용을못하는 g 포도당용액을마신후 2 시간째혈당이 140 mg/dl 등의이유로혈당이정상범위이상높이올라가합병 을넘지않습니다. 증을일으키는병입니다. 음식을섭취하면에너지로이용되거나필요할때사용하기위해저장이됩니다. 췌장에서나오는인슐린 (insulin) 이라는호르몬이음식을통해들어온포도당을세포안으로넣어주는역할을합니다. 당뇨병은인슐린이나오는양이부족하거나기능을하지못해혈관내포도당농도, 즉혈당이오르고이로인해여러가지대상이상을일으켜떨어져고혈당을비롯한여러대사이상을초래해합병증을일으키는질환입니다. 당뇨병환자에서오래지속되는고혈당상태는눈, 콩팥, 신경등에영향을미치는미세혈관합병증을일으키고심장과뇌에도안좋은영향을주게됩니다. 혈당수치는채혈하는혈액의종류에따라차이가있을수있습니다. 검체의종류가전혈 (whole blood) 인지, 혈장 (plasma) 인지, 혈청 (serum) 인지에따라달라지기때문에병원에서채혈한검사와집에서혈당측정기로측정한혈당수치가다르게나올수있습니다. 또한음식을먹었는지, 어떤음식을먹었는지, 언제먹었는지에따라달라집니다. 당뇨병을진단하는기준이되는검체는혈장인데당뇨병이없을경우대부분빈속, 즉공복혈당수치가 70~99 mg/dl이고, 식후혈당은공복시보다 20~60 mg/dl 정도더올라가게됩니다. 즉정상혈당은최소 8시간이상음식을섭취하지않은공복혈장혈당이 100 mg/dl 미만이고, 75 g 경구포도당부하 2시간후혈장혈당이 140 mg/dl 미만입니다. 대한의학회 질병관리본부. 당뇨병관리지침서 ( 근거기반환자정보 ), 2014 년. 2 형당뇨병임상연구센터 (KNDP). 한국인을위한당뇨병임상진료지침, 2015. Defronzo RA. Diabetes 2009;58(4):773-95. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.26 대한의학회 질병관리본부. 당뇨병관리지침서 ( 근거기반환자정보 ), 2014 년. Guemes M, et al. Arch Dis Child 2016;101(6):569-74. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.14 174 175

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 3 당뇨병은인슐린과관련이있다는얘기를들었는데인슐린은어떤역할을하는건가요? 4 인슐린은우리몸어디에서만들어지는건가요? 인슐린은우리몸에에너지를저장시키는쪽으로작용하는호르몬입니다. 혈관내포도당을세포안으로넣어주어혈당을조절하는역할도합니다. 인슐린은췌장의췌도안에있는베타세포에서만들어지고분비됩니다. 인슐린은기본적으로에너지를저장하는쪽으로대사가진행되도록하는동화작용을합니다. 인슐린은탄수화물은물론이고지방과단백질의대사에도깊이관여합니다. 음식물을먹으면인슐린이분비되어체내로흡수된영양소가몸안에저장되도록돕습니다 ( 동화작용 ). 이에반해빈속일때에는인슐린농도가감소되어몸안에저장해둔대사연료가에너지원으로이용되게됩니다 ( 이화작용 ). 당뇨병측면에서인슐린의역할은혈액내포도당, 즉혈당의농도를낮추는데있습니다. 또한인슐린은세포의증식과단백질생산을촉진하는등기능도있습니다. 췌장의전반에걸쳐섬이떠있는것처럼랑게르한스췌도 (islets of Langerhans) 가위치해있습니다. 이췌도는특히췌장의꼬리에해당하는미부에가장많이분포합니다. 각췌도는호르몬을분비하는수백, 수천개의내분비세포로이루어져있고교감신경과부교감신경의지배를받고있습니다. 췌도는베타세포, 알파세포, 델타세포, F세포등으로이루어져있습니다. 베타세포는전체췌도의 70~90% 를차지하고여기서혈당을낮추는인슐린이분비됩니다. 알파세포에서는혈당을올리는글루카곤 (glucagon) 이분비됩니다. 델타세포에서는소마토스타틴 (somatostatin) 이, F세포에서는췌장폴리펩티드 (pancreatic polypeptide) 가각각분비됩니다. 인슐린췌장베타세포에있는인슐린유전자에서전전구인슐린 (preproinsulin) 형태로만들어집니다. 전전구인슐린에서 24개의아미노산이잘려나가전구인슐린 (proinsulin) 이되고, 전구인슐린에서다시 4개의아미노산이잘려나가 51개의아미노산을가진인슐린과 31개의아미노산을가진 C-펩티드로변환됩니다. 포도당으로췌장베타세포를자극하면이상성 (biphasic) 으로인슐린이분비됩니다. 포도당자극 1 분후에인슐린분비가최고치에도달 (1차분비 ) 하고수분에걸쳐서서히감소하였다가 1~2시간동안비교적장기간꾸준히분비가증가합니다 (2차분비 ). 1차분비는급격한혈당상승에대한반응으로인슐린분비가최고조에이르며식후고혈당을결정하는데있어중요합니다. 아미노산도포도당과유사하게이상성분비자극을보이는반면에지방산은이상성을보이지않습니다. 질병관기본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015.pp.21-23 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.24 대한당뇨병학회. 당뇨병학. 제 3 판, 2011 년, p.111. Polsky S, et al. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2015;22(4):277-82. 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. Colledge NR, et al. Davidson s Principles and Practice of Medicine, 21e, 2010, p.800. Kruszynska YT, et al. Diabetologia 1987;30(1):16-21. Polonsky KS. J Clin Invest 1988;81(2):442-8. 176 177

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 5 혈당을오히려올리는호르몬도있나요? 6 우리나라에당뇨병환자가얼마나많나요? 글루카곤은인슐린과는반대로빈속에포도당을생산하여혈당이너무떨어지지않도록올려주는역할을합니다. 우리나라성인 7 명가운데 1 명정도는당뇨병이있습니다. 췌도의알파세포에서는글루카곤이라는호르몬이분비됩니다. 글루카곤의역할가운데가장중요한것은공복상태에서간으로부터포도당을생산해식전포도당농도를정상범위가되도록유지하는것입니다. 즉너무혈당이떨어지지않도록하는데글루카곤이관여하는데안정상태에서포도당생산의약 75% 가글루카곤으로인해이루어집니다. 글루카곤을통한포도당의생산은단기간금식할경우에는주로당원 ( 글리코겐, glycogen) 분해에의해이루어지지만장기간금식시에는간에저장되어있던당원의양이감소하므로포도당신생성 (gluconeogenesis) 에의해이루어집니다. 글루카곤에의한당원분해가시작되면 1~2시간뒤부터서서히감소하게되는데이것은포도당농도상승에의해당원분해가억제되기때문입니다. 글루카곤은간세포의재생에관여하고콩팥으로가는혈류와사구체여과율을증가시켜콩팥에서이온배설을촉진시킵니다. 또한심장의수축력과맥박을증가시키고카테콜아민의분비를자극하는기능도합니다. 2016년대한당뇨병학회에서 2013-2014 국민건강영양조사를활용해발표한 Diabetes Fact Sheet in Korea 2016에따르면우리나라 30세이상인구의 13.7% 인 480만명에서당뇨병이있는것으로나타났습니다. 즉 7명중 1명꼴로당뇨병이있다고할수있습니다. 30세이상 65세미만에서는 13.7% 에서, 65세이상에서는 30.4% 에서당뇨병이있었습니다. 남성은 15.7% 에서, 여성은 11.9% 에서당뇨병이있었습니다. 남녀모두연령이증가할수록당뇨병유병률이증가하는경향이나타났습니다. 당뇨병전단계가운데공복혈당장애의유병률은 24.8% 인 830만명으로 30세이상성인 4명중 1명꼴이었습니다. 대한당뇨병학회. 당뇨병학. 제 3 판, 2011 년, p.129. Ceriello A, et al. Cardiovasc Diabetol 2016;15(1):123. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.21 대한당뇨병학회. Diabetes Fact Sheet in Korea 2016. 질병관기본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015.pp.3-5,387-388 178 179

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 7 우리나라사람들은당뇨병관리를잘하고있나요? 8 최근에당뇨병진단을받았는데요. 당뇨병이라고하려면기준이어떻게되나요? 당뇨병으로치료하고있는사람 5 명가운데 4 명은충분히혈당조절이되지않고있습니다. 젊은사람일수록혈당조절이잘되지않고있어관심이필요합니다. 당뇨병은빈속에잰혈당이 126mg/dL 이상이거나 75g 포도당용액을섭취한후잰 2 시간째혈당이 200mg/dL 이상이거나평균혈당수치를반영하는당화혈색소수치가 6.5% 이상일때진단할수있습니다. 또한당뇨병의증상이있으면서혈당이 200mg/dL 이상이어도진단이가능합니다. 2016년대한당뇨병학회에서 2013-2014 국민건강영양조사를활용해발표한 Diabetes Fact Sheet in Korea 2016에따르면당뇨병이있는우리나라 30세이상성인가운데 10명중 3명은자신이당뇨병이있는지모르고있었습니다. 남녀모두 40대에서당뇨병이있는지모르는비율이높았습니다. 또한이전에당뇨병이진단된적이있는지여부와상관없이실제로당뇨병이있는성인 5명중 2명은당뇨병치료를받고있지않았습니다. 당뇨병이있는우리나라성인에서당화혈색소 6.5% 와 7.0% 미만으로혈당이조절되는비율은각각 23.3% 와 43.5% 였습니다. 당화혈색소 7.0~8.9% 인경우는 41.9% 였으며, 당화혈색소 9.0% 이상으로혈당조절상태가매우불량한경우도 14.6% 나되었습니다. 당뇨병의진단기준을만드는데참조하게된것은피마인디언 (Pima Indian) 을대상으로한연구입니다. 피마인디언은전세계에서당뇨병유병률이가장높은민족중하나인데공복혈당이 116 mg/ dl 이상, 식후 2시간혈당 185 mg/dl 이상일때당뇨병성망막병증발생이급격히증가하는것으로나타났습니다. 이후여러연구들을통해고혈당으로인한합병증이발생할수있는혈당수치를가늠하여다음과같이당뇨병의진단기준으로정하였습니다. 1) 당화혈색소 6.5% 또는 2) 8시간이상공복혈장혈당 126 mg/dl 또는 3) 75 g 경구당부하검사후 2시간혈장혈당 200 mg/dl 또는 4) 당뇨병의전형적인증상 ( 다뇨, 다음, 설명되지않는체중감소 ) 과임의혈장혈당 200 mg/dl 이상에서 1), 2), 3) 에해당하는경우다른날동일한검사를반복해확인합니다. 현재당뇨병의진단기준에사용되는혈당은혈장을기준으로합니다. 최근당화혈색소가진단기준에새로추가되었는데표준화된방법으로측정해야합니다. 질병관기본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015.pp.3-5,387-388 질병관기본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015.pp.6-7 질병관기본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015.pp.6-7 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. 대한의학회. 일차의료용당뇨병임상진료지침근거기반가이드라인 2014. American Diabetes Association. Diabetes Care 2002;25(Suppl 1):S5-20. American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39(Suppl 1):S1-112. 180 181

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 9 요즘갈증이많이생기고물을많이마십니다. 체중도자꾸줄어들고요. 당뇨병때문일까요? 10 병원에서당뇨병인지확인하기위해경구당부하검사를하자네요. 어떻게하는건가요? 당뇨병의전형적인증상을흔히삼다라고합니다. 소변을많이보는다뇨, 물을많이마시는다음, 그리고많이먹는다식인데자꾸자꾸많이먹어도체중은줄어듭니다. 포도당이함유된용액을마신후혈당이얼마나올라가는지측정하는검사를경구당부하검사라고합니다. 당뇨병이있는지진단할때 75g 포도당을사용하고, 임신성당뇨병을진단할때에는 75g 또는 50g 과 100g 의포도당용액을사용합니다. 혈당이오랫동안높게지속되면이른바삼다 ( 三多 ) 라고하는전형적인당뇨병증상이나타날수있습니 다. 즉다뇨 ( 多尿 ), 다음 ( 多飮 ), 다식 ( 多食 ) 입니다. 혈액내포도당농도가높아지면소변으로포도당이흘러 넘치면서많은양의물을끌고나가므로소변을많이보게됩니다 ( 다뇨 ). 소변량이많아지면서체내수분의 양이줄어들기때문에갈증을느껴물을많이마시게됩니다 ( 다음 ). 또한섭취한음식물이제대로에너지로 쓰이지못하므로허기가지고많이먹게되지만 ( 다식 ) 좀처럼체중이늘지않고오히려빠지게됩니다. 이러한증상외에도기운이없거나쉽게피곤하고졸리는증상이나타날수있습니다. 몸이가렵고염증 이자주생기며잘낫지않기도합니다. 그런데, 당뇨병이있더라도아무런증상이없는경우도많기때문에 증상이없다고당뇨병이없을것이라고생각해서는곤란합니다. 대한의학회 질병관리본부. 당뇨병관리지침서 ( 근거기반환자정보 ), 2014 년. Beckles ZL, et al. BMJ 2016;352:i139. Fritschi C, et al. J Psychosom Res 2010;69(1):33-41. Usher-Smith JA, et al. BMJ Open 2015;5(3):e006470. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.13 경구당부하검사또는경구포도당부하검사는당뇨병진단을위한표준화된검사법입니다. 일반적으로식후혈당상승은공복혈당상승전에나타납니다. 따라서식후혈당측정은당뇨병발생의위험도에관한예민한지표가될수있습니다. 공복혈당장애가있는사람, 공복혈당이정상이더라도당뇨병고위험군, 공복혈당이유용하지않을수있는 60세이상노인, 혈당검사결과가모호하거나임신중인경우, 그리고역학연구등에서경구당부하검사를적극고려해야합니다. 경구당부하검사는공복 (0분) 과당부하후 2시간 (120분) 째채혈하는세계보건기구의제안을보편적으로인정합니다. 하지만, 인슐린분비능력을보다정확하게측정하기위해 30, 60, 90분째에도혈당측정을하거나인슐린농도를동시에측정하기도합니다. 경구당부하검사도많은요인에의해영향을받으므로재현성이부족한편입니다. 개인내변이에대한변동계수는 16.7% 로공복혈당의변동계수보다높은수치입니다. 당뇨병의진단에이용하는경구당부하검사는 75 g입니다. 임신성당뇨병의경우 75 g 외에 50 g과 100 g의포도당용액을이용하기도합니다. 정확한검사결과를얻기위해다음과같이준비하도록합니다. 1. 검사를하기전최소 3일전부터평상시활동을유지하고 150 g/ 일이상의탄수화물을섭취합니다. 2. 검사전날밤부터 10~14시간금식을한후가급적오전 7~9시사이에검사를합니다. 정맥에서채혈해공복혈장혈당을측정합니다. 3. 상품화된 75 g 포도당용액 150 ml 또는 250~300 ml의물에희석한포도당 75 g을 5분이내에마십니다. 4. 포도당을마시기시작한시간을 0분으로하여당부하 2시간째 (120분) 에다시정맥에서채혈해혈장혈당을측정합니다. 5. 필요할경우당부하 30, 6분, 90분째에도정맥에서혈장혈당을측정할수있습니다. 182 183

대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. Ito C, et al. Diabetes Res Clin Pract 2000;50(3):225-30. Ryu S, et al. Metabolism 2006;55(4):489-93. World Health Organization. Screening for type 2 diabetes. Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting. Geneva: World Health Organization; 2003. Q u e s t i o n 11 검사결과당뇨병이되기전단계라고들었습니다. 어떤건가요? 당뇨병전단계는전당뇨병이라고도부르는데당뇨병수치까지는아니지만공복혈당이높은상태인공복혈당장애와식후 2 시간혈당이높을상태인내장능장애로나눌수있습니다. 당뇨병전단계 (prediabetes) 또는전 ( 前 ) 당뇨병은정상혈당은아니면서당뇨병의진단기준에서해당되지않는수치일때를말합니다. 당뇨병전단계는다시공복혈당장애 (impaired fasting glucose) 와내당능장애 (impaired glucose tolerance) 로나눌수있는데혈당수치에따른기준은다음과같습니다. 1. 정상혈당 : 공복혈장혈당 100 mg/dl 미만이면서 75 g 경구당부하검사 2시간후혈장혈당 140 mg/dl 미만 2. 공복혈당장애 : 공복혈장혈당 100~125 mg/dl 3. 내당능장애 : 75 g 경구당부하검사 2시간후혈장혈당 140~199 mg/dl 당화혈색소를기준으로 5.7~6.4% 도당뇨병전단계의범주로간주합니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.14 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. 대한의학회. 일차의료용당뇨병임상진료지침근거기반가이드라인 2014. American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39(Suppl 1):S1-112. 184 185

Q u e s t i o n 12 당뇨병바로전단계면어떤의미가있나요? Q u e s t i o n 13 당뇨병전단계라고하는데앞으로어떻게해야하나요? 당뇨병전단계는당뇨병으로발전할위험이크기도하지만당뇨병전단계자체로심혈관질환의발생위험이높은상태입니다. 당뇨병전단계에서도당뇨병환자와같이식사조절, 운동, 체중감량등생활습관개선이필요합니다. 또한대사증후군의구성요소에해당하는고혈압, 이상지질혈증도함께관리해야합니다. 당뇨병전단계인경우당뇨병이발병할절대위험도가 3~10배높습니다. 즉정상혈당에비해당뇨병으로진행할가능성이매우높습니다. 또한아직당뇨병발병이전임에도불구하고미세혈관합병증이발생하기도합니다. 또한여러역학연구에서당뇨병전단계인경우심혈관질환의위험도가정상혈당군보다 2배높은것으로나타났습니다. 심각한심혈관사건을유발할상대위험도는내당능장애에서는 1.7배, 공복혈당장애에서는 1.2배높은것으로나타났습니다. 내당능장애의경우정상당내성을보이는군에비해모든원인에의한사망의상대위험도가 1.5배높습니다. 즉심혈관질환위험인자라는점에서관심을기울여야합니다. 당뇨병전단계에서는우선당뇨병으로진행되는것을예방하고심혈관질환의위험도를낮추는데목표를두어야합니다. 당뇨병전단계를조기에발견하여관리함으로써당뇨병으로의진행을늦추거나예방할수있고당뇨병관련미세혈관합병증과심혈관질환의위험도를낮출수있다고알려졌습니다. 당뇨병전단계의관리는당뇨병의관리와유사합니다. 즉식사조절, 운동, 체중감량등의생활습관개선, 그리고혈당을낮추고심혈관질환의위험인자를치료하기위한약물요법으로구성됩니다. 생활습관개선은동반된비만, 고혈압, 이상지질혈증, 대사증후군등에도좋은효과를나타내므로모든환자에게강조해야합니다. 체계적이고집중적인생활습관개선을통해당뇨병전단계로부터당뇨병의발생을 60% 정도줄일수있습니다. 당뇨병전단계에서약물치료를했을때당뇨병의예방효과를확인한연구에서당뇨병발생률은경구혈당강하제인메트포르민 (metformin), 아카보스 (acarbose), 비만치료제인올리스타트 (orlistat) 투여군에서대조군에비해각각최고 31%, 25%, 37% 줄어들었습니다. 또한경구혈당강하제인티아졸리딘디온계열의로지글리타존 (rosiglitazone), 피오글리타존 (pioglitazone) 등도당뇨병전단계에서투여했을때당뇨병의발생을유의하게지연시키거나예방하는것으로나타났습니다. 그러나이들약제를실제당뇨병전단계에서투여할때에는비용효과적인측면을고려할필요가있습니다. 아카보스투여후일부환자에서위장관부작용으로복약순응도에문제가생기기도했습니다. 현재우리나라에서는당뇨병전단계에서약물치료가보험급여가되지않는실정입니다. Bansal N. World J Diabetes 2015;6(2):296-303. Kanat M, et al. World J Diabetes 2015;6(12):1207-22. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.14 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. 2 형당뇨병임상연구센터 (KNDP). 한국인을위한당뇨병임상진료지침, 2015. Bansal N. World J Diabetes 2015;6(2):296-303. Kanat M, et al. World J Diabetes 2015;6(12):1207-22. The Diabetes Prevention Program Research Group. Diabetes Care 2012;35(4):723-30. Zinman B, et al. Lancet 2010;376(9735):103-11. 186 187

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 14 병원에서혈당수치말고당화혈색소라는것도재던데무엇인가요? 15 왜예전에는당화혈색소수치가당뇨병진단기준에들어가지않았나요? 당화혈색소는최근 3 개월전후의혈액내포도당수치를반영해주는혈액검사로당뇨병환자에서혈당조절상태를알수있는좋은지표입니다. 당화혈색소수치가높으면평균혈당수치도높다는상관관계는잘알려져왔지만당화혈색소를측정방법이다양하다보니당뇨병을진단하는데당화혈색소수치를사용하기까지검사법의표준화가필요했습니다. 혈색소 ( 헤모글로빈, hemoglobin) A에포도당이부착하면비효소적으로당화혈색소 (glycated hemoglobin, glycohemoglobin, GHb) 를형성합니다. 이들은전기영동에서 HbA1a, HbA1b, HbA1c 와같이 3개의분획으로분리됩니다. 당화혈색소는형태에따라명명되는데이가운데 HbA1c가 60~80% 로가장많으며 β사슬의 N-말단부발린 (valine) 에포도당이결합되면진정한평균혈당을반영하므로임상에서 HbA1c (A1C) 를혈당조절의지표로널리사용해왔습니다. 적혈구의평균수명이 120일정도이기때문에당화혈색소는장기간의포도당에노출된것을나타내며평균 8~12주동안의혈당농도를시사해줍니다. 혈액채취직전 30여일의평균혈당수준이당화혈색소수치에 50% 정도에영향을주며, 최근 90~120일간의혈당은 10% 정도영향을줍니다. 당화혈색소수치의상승은당뇨병합병증발생과밀접하며, 당화혈색소측정은당뇨병환자에서혈당관리에중요한역할을하고있습니다. 원래당화혈색소를측정하는방법이 100여가지나됩니다. 당화혈색소는공복상태와무관하게검사할수있고혈당조절정도의판단하는데큰도움이되지만당화혈색소를측정하는방법이표준화되지못했고, 측정의정확도도낮아그동안당뇨병진단과선별기준에서배제되었습니다. 그런데, 당화혈색소의측정이정확해지고표준화되면서 2009년국제전문가위원회 (International Expert Committee) 는당화혈색소가장기적인혈당상태를보다정확히반영하고당뇨병합병증의위험도와상관관계를잘나타내혈당측정보다안정적이라는이유에서 National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) 에의해인증되고 Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) assay 에표준화된방법을사용할경우당화혈색소 6.5% 이상을당뇨병의새진단기준에포함시킬것을권고하였습니다. 이러한진단기준은 2010년미국당뇨병학회의진료지침에반영되어당뇨병의진단기준에당화혈색소 6.5% 이상이새롭게포함되었고, 당뇨병고위험군으로당화혈색소 5.7~6.4% 기준이추가되었습니다. 대한당뇨병학회에서도 2011년진료지침부터당화혈색소를당뇨병의진단기준에포함시켰습니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.38 Ang SH, et al. Clin Chim Acta 2015;439:202-11. Calisti L, et al. Acta Biomed 2005;76(Suppl 3):59-62. McCarter RJ, et al. Diabetes Care 2006;29(2):352-5. Sacks DB, et al. Diabetes Care 2011;34(6):1419-23. Sacks DB. Diabetes Care 2011;34(2):518-23. 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. American Diabetes Association. Diabetes Care 2010;33(Suppl 1):S11-61. Gillett MJ. Diabetes Care 2009;32(7):1327-34. International Expert Committee. Diabetes Care 2009;32(7):1327-34. Sacks DB. Diabetes Care 2011;34(2):518-23. Saudek CD, et al. J Clin Endocrinol Metab 2008;93(7):2447-53. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.38 188 189

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 16 당뇨병이있어서보건소에다니는데그때마다당화혈색소를재야하나요? 17 당화혈색소결과지를받아보니수치가복잡하게있던데뭔가요? 당화혈색소는최근 3 개월의혈당수치를반영해주므로대개 3 개월간격으로검사하도록권합니다. 하지만혈당조절정도에따라간격을조정할수있는데최소한 1 년에 2 회는측정하는것이바람직합니다. 당화혈색소는흔히 %(NGSP 단위 ) 로표시하지만이러한표기외에도 mmol/mol (IFCC 단위 ), ADAG 단위등여러가지표기가있습니다. 당화혈색소는최근 3 개월동안혈당조절정도를가늠할수있을뿐만아니라환자가측정한자가 혈당측정치의정확성을판단하는데도움이됩니다. 당화혈색소는 3 개월마다측정을고려하지만혈당조절정도, 환자상황, 사용중인경구혈당강하제 의종류등을고려해 3 개월보다짧거나더긴간격으로조정해측정할수있습니다. 혈당변화가심할 때, 치료약물을변경했을때, 임신과같이좀더철저한혈당조절이필요할때당화혈색소를더자주 측정할수있습니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.38 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. 대한의학회. 일차의료용당뇨병임상진료지침근거기반가이드라인 2014. Lee J. J Korean Diabetes 2015;16(2):89-100. Sacks DB, et al. Diabetes Care 2011;34(6):1419-23. 전에당화혈색소는실험실간수치에서여러측정법간에차이가커서당화혈색소측정의표준화 가필요하게되었습니다. 1993 년 DCCT 결과발표이후여러나라에서당화혈색소표준화를위한프 로그램이개발되었습니다. 미국에서는 NGSP 이출범하였는데 NGSP 의고성능액체크로마토그래피 (high performance liquid chromatography, HPLC) 방법은같은혈액검체로측정하더라도사용하 는크로마토그래피시스템에따라당화혈색소수치가달라지는단점이있습니다. 이에국제임상화학 회 (International Federation of Clinical Chemistry, IFCC) 는 HbA1c 의참값을측정하는방법을도입 하여당화혈색소의국제적표준화를위한새방법을제시하였습니다. IFCC 의새측정법은표준단위 가 mmol/mol 로, 현재사용되는측정법과 HbA1c 의단위나값이다른데기존의 HbA1c 결과 (DCCT aligned) 와비교하기위해다음의공식을이용할수있습니다. IFCC - HbA1c (mmol/mol) = [DCCT - HbA1c (%) - 2.15] 10.929 IFCC 측정법은 NGSP 방법보다 1.5~2.0% 정도수치가낮게나와혼돈이될수있습니다. 2007 년미국당뇨병학회, 유럽당뇨병학회, 국제당뇨병연맹 (International Diabetes Federation), IFCC 가참 여해당화혈색소의측정방법으로 IFCC 측정방법을권고하였고, 검사결과는 IFCC 단위 (mmol/mol), NGSP 단위 (%), HbA1c- 유래평균혈당 (HbA1c-derived average glucose, ADAG) 을함께표기하도 록하였습니다. 대한당뇨병학회. 당뇨병학. 제 3 판, 2011 년, p.295. Penttila I, et al. World J Methodol 2016;6(2):133-42. 190 191

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 18 당화혈색소수치가 7% 가나왔습니다. 이정도면혈당이어느정도죠? 19 당화혈색소수치는항상믿을만한가요? 당화혈색소수치로평균혈당을추정하려면관련웹사이트를활용하면편리합니다. 당화혈색소 7% 는 3 개월간평균혈당이 154 mg/dl 정도에해당합니다. 미국당뇨병학회에서제시한표를이용해도식전이나식후혈당을가늠할수있습니다. 적혈구전환이빠르거나혈색소병증등과같은질환이있을경우당화혈색소수치의신뢰도가다소떨어질수있습니다. 당화혈색소와평균혈장혈당간의상관계수 (r) 는 0.92로매우높습니다. 당화혈색소가 7% 였다면 3 개월간의환자의평균혈장혈당이 154 mg/dl 정도였음을의미합니다. 웹사이트 (http://professional.diabetes.org/eag) 에들어가서당화혈색소수치를입력하면평균혈장혈당수치를실시간으로구할수있습니다. 만약당화혈색소가 10% 였다면평균혈장혈당이 240 mg/dl였다는것을의미합니다. 또한미국당뇨병학회의지침에서제시한표를활용해도편리합니다. 참고로소변 dipstick 검사에서 1+ 를보인경우추정혈장혈당은 250 mg/dl 정도가됩니다. 당화혈색소의개인내변이에대한변동계수는 1% 미만으로낮지만개인간편차는비교적큰편입니다. 혈색소의당화반응속도에따라당화혈색소결과치에차이가날수있습니다. 인종에따른차이도있는데백인에비하여흑인과멕시코계미국인에서당화혈색소가높게측정되는경향이있습니다. 당화혈색소는적혈구의수명에의한영향을받기때문에용혈질환이나적혈구의수명이짧아지는질환이있을경우당화혈색소가낮아집니다. 수혈을하면적혈구교체율이증가하여당화혈색소수치가낮아집니다. 투석을하면적혈구생존기간이증가하여당화혈색소가낮아집니다. 갑작스런출혈도당화혈색소를낮출수있습니다. 반면에고중성지방혈증, 고빌리루빈혈증, 요독증, 만성알코올중독등에서는당화혈색소가증가할수있습니다. 철결핍빈혈에서도당화혈색소가증가하지만그폭은크지않습니다. 나이가들수록인슐린저항성이증가하여당화혈색소수치가오르는경향이있습니다. 혈색소이상증이나혈색소대사이상이있는경우, 심한빈혈이있는경우당화혈색소검사의신뢰도가떨어지므로주의를요합니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.38 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.39 대한의학회 질병관리본부. 당뇨병관리지침서 ( 근거기반환자정보 ), 2014 년. American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39(Suppl 1):S39-46. Nathan DM, et al. Diabetes Care 2008;31(8):1473-8. Kahn R, et al. Diabetes Care 2008;31(8):1704-7. 대한의학회. 일차의료용당뇨병임상진료지침근거기반가이드라인 2014. 2 형당뇨병임상연구센터 (KNDP). 한국인을위한당뇨병임상진료지침, 2015. Ang SH, et al. Clin Chim Acta 2015;439:202-11. Sacks DB, et al. Diabetes Care 2011;34(6):1419-23. Sacks DB. Diabetes Care 2011;34(2):518-23. Son JI, et al. Diabetes Metab J 2013;37(5):343-8. 192 193

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 20 당화혈색소수치말고혈당조절이잘되고있는지알수있는검사는없나요? 21 당뇨병도한종류가아니라던데요. 어떤것들이있나요? 당화혈색소외에도프룩토사민이나당화알부민을활용하면최근의혈당조절상태를파악하는데도움이됩니다. 당뇨병은크게 4 가지로나눌수있습니다. 제 1 형당뇨병, 제 2 형당뇨병, 기타당뇨병, 임신성당뇨병입니다. 당화혈색소수치가신뢰성이떨어질경우이를대체할수있는검사로프록토사민 (fructosamine) 과당화알부민 (glycated albumin) 을이용할수있습니다. 또한단기간혈당모니터링방법으로는 1,5-anhydroglucitol (1,5-AG) 이있습니다. 프록토사민은안정된케토아민 (ketoamine) 의혈청내당화단백질로서혈색소이상이나빈혈에의한영향을받지않고혈색소가아닌알부민의반감기에영향을받아수주이내의혈당변화를반영하게됩니다. 그러나, 혈청내단백질과혈장내저분자량물질 ( 빌리루빈, 요산등 ) 의농도에따라수치가일정하지않게나타나는단점이있습니다. 당화알부민은알부민과포도당이비효소적산화반응에의해결합한케토아민구조체를갖게되며총알부민에대한포도당과결합한알부민의비율로표현되어혈청알부민농도에영향을받지않게됩니다. 이검사를통해최근 2~4주동안의혈당조절상태를알수있습니다. 1,5-AG 은인체의모든조직에많이존재하며일중또는일간변동일정하게유지되는특성이있습니다. 수일 ~ 수주전혈당조절상태를반영하는데혈당이요당에대한콩팥의역치를넘으면 ( 약 180 mg/dl), 구조적으로당과유사하여콩팥근위세뇨관의 sodium glucose cotransporter-4 (SGLT- 4) 와같은수용체에서경쟁적으로재흡수되어당뇨병이진행하면 1,5-AG 의신배설이상대적으로증가하므로혈중 1,5-AG 농도는감소합니다. 따라서, 당화혈색소, 프룩토사민, 당화알부민과같은다른혈당지표의경우혈당조절상태가불량할수록수치가오르지만 1,5-AG 는수치는낮아집니다. 1997년미국당뇨병학회의 당뇨병진단및분류에관한전문위원회 는당뇨병의새로운분류를발표하였습니다. 1999년세계보건기구에서도같은분류를하였습니다. 이두기관의분류에서는전에사용되던인슐린의존형당뇨병 (insulin-dependent diabetes mellitus, IDDM) 과인슐린비의존형당뇨병 (noninsulin-dependent diabetes mellitus, NIDDM) 이치료법에근거한분류여서혼선을줄수있다는이유로삭제하였습니다. 대신병인에기초하여제1형당뇨병 (type 1 diabetes) 과제2형당뇨병 (type 2 diabetes) 으로분류하였습니다. 제1형당뇨병은췌장베타세포의파괴와이에따른인슐린결핍이특징이며, 자가항체의유무에따라면역매개성당뇨병과특발성당뇨병으로구분됩니다. 제2형당뇨병은인슐린저항성과상대적인인슐린부족을특징으로합니다. 기타당뇨병은어떤특정한원인에의해당뇨병상태로진행하는경우입니다. 췌장베타세포기능의유전적결함, 인슐린작용의유전적결함, 췌장외분비기능장애, 여러내분비질환, 간질환, 혈당을올리는약물, 감염등이원인이될수있습니다. 임신성당뇨병은임신으로인한생리적변화에의해발견되는것으로서임신중처음발생하였거나발견된당불내성으로규정합니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.38 American Diabetes Association. Diabetes Care 2000;23(Suppl 1):S80-2. Cho M. Korean Clinical Diabetes J 2010;11(1):35-9. Kawamori R, et al. Endocr J 2007;54(1):139-44. Kim WJ, et al. J Korean Diabetes 2012;13(1):1-6. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.26 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. 대한의학회. 일차의료용당뇨병임상진료지침근거기반가이드라인 2014. American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39(Suppl 1):S1-112. 194 195

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 22 병원에서 C- 펩티드라는검사도했습니다. 무슨검사인가요? 23 우리아이가자꾸살이빠져서병원에갔는데제 1 형당뇨병이라네요. 어떤것인가요? 췌도에서인슐린이분비될때 C- 펩티드와함께붙어있다떨어져나가면서인슐린이분비됩니다. 이것을이용하면우리몸에서인슐린분비능력이어느정도남아있는지를파악하는데도움이됩니다. 제 1 형당뇨병은췌도의베타세포가파괴되어인슐린분비가전혀되지않는상태입니다. 서서히인슐린분비능이줄어들어나중에는분비가거의되지않는상태로진행됩니다. 췌장에서인슐린이분비될때이와동일한수의 C- 펩티드 (C-peptide) 가분비됩니다. 즉 C- 펩티드 를통해인슐린의분비량을간접적으로알수있습니다. C- 펩티드에대한항체는인슐린과교차반응 을하지않으므로임상적으로가치가있습니다. 대개혈청 C- 펩티드농도를측정하는데공복 ( 기저치 ), 포도당부하후, 식사후, 글루카곤자극후 에측정할수있습니다. C- 펩티드는반감기가인슐린보다길기때문에공복시인슐린에비해 8 배가 량농도가높고, 식후에도 3~4 배가량높습니다. 간혹 24 시간소변에서 C- 펩티드양을측정하기도 합니다. 당뇨병을제 1 형또는제 2 형으로분류하는데있어기저및식후혈청 C- 펩티드의측정이체내베타 세포의분비능을정확하게반영하지는못하나임상적으로인슐린결핍여부를파악하는객관적지표 로사용할수있습니다. 공복시 C- 펩티드농도는정상인, 제 1 형당뇨병, 제 2 형당뇨병에서서로겹치는부분이많기때 문에베타세포자극후 C- 펩티드농도를측정해판정하는것이보다정확합니다. 대개제 1 형당뇨 병에서는 C- 펩티드농도가공복시 0.4~0.6 ng/ml (0.13-0.19 nmol/l) 이하, 글루카곤자극후 1.0~1.8 ng/ml (0.33~0.59 nmol/l) 이하가됩니다. 제 2 형당뇨병에서는보통 C- 펩티드농도가공 복시 1.0 ng/ml (0.33 nmol/l) 이상이고글루카곤자극후 1.5 ng/ml (0.49 nmol/l) 이상입니다. 혈청 C- 펩티드의농도는제 2 형당뇨병환자에서인슐린치료가필요한지를결정하는데활용되기 도합니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.22 대한당뇨병학회. 당뇨병학. 제 3 판, 2011 년, p.109. Bratanova-Tochkova TK, et al. Diabetes 2002;51(Suppl 1):S83-90. Colledge NR, et al. Davidson s Principles and Practice of Medicine, 21e, 2010, p.800. 제 1 형당뇨병은유전, 환경, 면역인자와같은여러요인들간의상호작용으로인해결국췌장베타 세포가파괴되어인슐린이거의분비되지않는상태에이릅니다. 유전적으로감수성이있으면출생당시췌장베타세포의양이정상이어도수개월 ~ 수년에걸쳐자 가면역성파괴에의해베타세포수가줄어들기시작합니다. 자가면역과정은감염이나환경요인에의해유발되고베타세포특이분자에의해파괴가지속됩니 다. 대부분당뇨병이발병하기전부터유발요인에의한자극이일어난후면역표지자검출이나타나 게됩니다. 베타세포의양이줄어들면서인슐린의분비가급격히줄지만정상내당능은어느정도유지되다베 타세포가 70% 이상파괴되면고혈당이발생하게됩니다. Atkinson MA, et al. Lancet 2001;358(9277):221-9. Beauchamp G, et al. Curr Diab Rep 2015;15(11):86. Bilous R, et al. Handbook of Diabetes, 4e, 2011, p.42, 213. Eisenbarth GS. N Engl J Med 1986;314(21):1360-8. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.27 196 197

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 24 건강검진결과제 2 형당뇨병이라고합니다. 어떤것인가요? 25 혈당이나콜레스테롤수치가많이올라가도몸에서인슐린이잘안나온다고들었는데그런가요? 제 2 형당뇨병은인슐린이제대로작용을못하는인슐린저항성이증가되고점차인슐린분비능력도저하되어고혈당상태가지속되는질환입니다. 고혈당과이상지질혈증을조절하지않으면그자체로췌장베타세포에서인슐린분비를억제해더욱고혈당을조장할수있습니다. 제2형당뇨병의중요한병태생리는인슐린저항성과함께췌장베타세포에서인슐린분비가줄어드는것입니다. 제2형당뇨병을만성의진행성대사질환이라고하는이유도췌장의인슐린분비기능이점차감소되는악화의경과를밟기때문입니다. 인슐린의작용이줄어든상태인인슐린저항성이생기면세포내로포도당이잘들어가지않고간에서포도당신생성이증가하여혈당이올라갑니다. 베타세포기능이상이지속되면인슐린분비가점차줄어혈당이올라가게됩니다. 우리나라당뇨병환자의대부분, 즉 95% 은제2형당뇨병입니다. 한국인의제2형당뇨병의발병에인슐린감수성과베타세포기능간의연관성을파악하기안성, 안산코호트의정상혈당을보인 4,106 명의성인을 10년간추적한전향적코호트연구에서당뇨병으로진행된군은정상군에비해기저치췌장베타세포기능이현저하게떨어져있었고, 감소된인슐린감수성에반응해베타세포기능을증가시키지못한것으로나타났습니다. 고혈당자체는말초조직의포도당이용및췌장베타세포의인슐린분비를더욱억제하여고혈당을더욱유발하는악순환을일으키게됩니다. 이러한개념을포도당독성 (glucotoxicity) 이라고표현합니다. 고혈당개선에의한포도당독성의호전이인슐린분비능을회복시켜당내성을개선시키기때문에당뇨병이진단초기부터적극적인혈당조절이필요합니다. 포도당과마찬가지로유리지방산이증가되면인슐린분비가저하되고간에서포도당방출이증가되며근육과지방세포의포도당섭취가감소하는데이를지방독성 (lipotoxicity) 이라고합니다. 포도당과유리지방산이동시에증가된상황에서인슐린분비가줄어들어고혈당이발생하는것을포도당지방독성 (glucolipotoxicity) 이라고합니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.28 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. pp.30-31 대한당뇨병학회. 당뇨병학. 제 3 판, 2011 년, p.375. Avignon A, et al. Nutrition 2012;28(7-8):715-21. Cornell S. Ther Clin Risk Manag 2015;11:621-32. DeFronzo RA, et al. Diabetes Care 2011;34(Suppl 2):S202-9. Ohn JH, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2016;4(1):27-34. Saisho Y. World J Diabetes 2015;6(1):109-24. 대한당뇨병학회. 당뇨병학. 제 3 판, 2011 년, p.199. Alejandro EU, et al. Mol Aspects Med 2015;42:19-41. McGarry JD. Diabetes 2002;51(1):7-18. Schaffer JE. Curr Opin Lipidol 2003;14(3):281-7. van Raalte DH, et al. Diabetes Res Clin Pract 2011;93(Suppl 1):S37-46. Wilding JP. Diabet Med 2007;24(9):934-45. 198 199

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 26 병원에서제당뇨병이제 1 형인지, 제 2 형인지아직모르겠다네요. 그런경우도있나요? 27 약부작용때문에당뇨병이생기는경우도있다는데그런가요? 당뇨병중에는제 1 형과제 2 형당뇨병사이의경계에있는것처럼보여흔히 1.5 형당뇨병이라고부르는것도있습니다. 처음진단시어느쪽에해당할지모호할경우진단을속단하기보다경과를추적하면서지켜보는것이적절하겠습니다. 기타당뇨병에는유전적요인, 췌장외분비기능장애, 혈당을올리는호르몬과관련된내분비질환, 간질환, 약물등이다양한원인이있습니다. 공복시측정한혈청 C- 펩티드농도가제 1 형과제 2 형당뇨병을구분하는데도움이될수있습니 다. 여러국내연구에따르면 C- 펩티드농도가 0.2 nmol/l (0.6 ng/ml) 미만이면제 1 형당뇨병, 0.33~0.4 nmol/l (1.0~1.2 ng/ml) 이상인경우제 2 형당뇨병으로분류할수있지만절대적인것은 아닙니다. 항 GAD (anti-glutamic acid decarboxylase) 항체, 인슐린자가항체, 췌도세포자가항체 (anti-islet cell antibody) 등을측정하여자가항체가양성인경우면역매개성제 1 형당뇨병일가능성이높지만 국내제 2 형당뇨병환자에서도항 GAD 항체의양성률이 4~25% 로보고되고있습니다. 현재국내당뇨병환자가운데발병당시어느형에속하는지명확하게결정하기어려운비전형적 인당뇨병환자도많습니다. 따라서, 병형구분이모호한경우잠정적으로분류하고, 이후추적관찰하 면서 C- 펩티드농도와자가항체의변화확인을통해재평가하는것이보다바람직합니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.32 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39(Suppl 1):S1-112. Holt RIG, et al. Textbook of Diabetes, 4e, 2010, p.153. Tuomi T, et al. Diabetes 1993;42:359-62. 기타당뇨병에속하는것은매우다양합니다. 1) 베타세포기능의유전적결함 : MODY3 ( 염색체 12 번, HNF-1α), MODY1 ( 염색체 20 번, HNF-4α), MODY2 ( 염색체 7 번, glucokinase), 기타드문형태의 MODY (MODY4; 염색체 13 번 IPF-1, MODY5; 염색체 17 번, HNF-1 β, MODY6; 염색체 2 번, NeuroD1, MODY7; 염색체 2 번, KLF11, MODY8; 염색체 9 번, CELL, MODY9; 염색체 7 번 PAX5, MODY10; 염색체 11 번, INS, MODY11: 염색체 8 번, BLK), 일과성신생아당뇨병 ( 염색체 6 번, ZAC/HYAMI imprinting defect), 영 구적신생아당뇨병 (KCNJ11 gene encoding Kir6.2 subunit of β-cell KATP channel), 2) 인슐린작 용의유전적결함 : A 형인슐린저항성, 요정증 (leprechaunism), Rabson-Mendenhall 증후군, 지방위 축성당뇨병, 3) 췌장외분비기능장애 : 췌장염, 외상, 췌장절제술, 종양, 낭성섬유증, 혈색소침착증, 섬유결석형췌장성당뇨병, 4) 내분비질환 : 말단비대증, 쿠싱증후군, 글루카곤분비선종, 갈색세포종, 갑상선기능항진증, 소마토스타틴분비선종, 알도스테론분비선종, 5) 간질환 : 만성간염, 간경화, 6) 약 물유발 : 살서제 (vacor), 펜타미딘 (pentamidine), 글루코코르티코이드, 니코틴산, 갑상선호르몬, 디 아족사이드 (diazoxide), 베타아드레날린성촉진제, 티아지드, 딜란틴, 알파 - 인터페론, 비정형항정 신병약물 (olanzapine, clozapine, risperidone 등 ), 7) 감염 : 선천성풍진, 거대세포바이러스, 기타, 8) 드문형태의면역매개성당뇨병 : 근육강직 (Stiff-man) 증후군, 항인슐린수용체항체, 9) 당뇨병과 동반될수있는기타유전적증후군 : 다운증후군, 클라인펠터증후군, 터너증후군, Wolfram 증후군, Friedreich 운동실조증, Huntington 무도병, Laurence-Moon-Biedl 증후군, 근육긴장퇴행위축, 포 르피린증, Prader-Willi 증후군등입니다. 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39(Suppl 1):S1-112. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.26,32 200 201

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 28 대학생인데벌써당뇨병이생겼어요. 나중에인슐린주사를맞을확률이높다는데왜그런거죠? 29 집안내력인지뚱뚱하지도않은데할아버지, 아버지, 고등학생아들까지다당뇨병이네요. 그럴수도있나요? 성인잠재성자가면역당뇨병은자가면역에의해서서히진행하는당뇨병입니다. 제 1 형당뇨병보다진행은더디지만결국제 1 형당뇨병처럼인슐린치료가필요하게됩니다. 제 2 형당뇨병의드문형태에속하는데당뇨병의가족력이있는일부에서소아나 10 대후반, 청년기에진단되는당뇨병입니다. 성인잠재성자가면역당뇨병 (latent autoimmune diabetes in adult, LADA) 은성인지진형인슐린의존형당뇨병 (slowly progressive insulin dependent diabetes mellitus, SPIDDM) 이라고도부릅니다. 자가면역기전에의해서서히진행하는당뇨병이며급속히진행하는제1형당뇨병과구분됩니다. 제2형당뇨병으로진단되는환자의 7.9~17% 에서췌장소도세포막항체또는인슐린자가항체가발견되는데이렇게자가항체가있으면췌장베타세포에대한자가면역성파괴가오랜기간서서히진행되면서인슐린결핍의특성을띄면서결국인슐린치료가반드시필요한상황으로진행됩니다. 대부분의제2형당뇨병은중년이후에진단되지만당뇨병의가족력이있는일부에서소아나 10대후반, 청년기에진단이되기도하는데이를 Maturity-Onset Diabetes of the Young (MODY) 이라고합니다. MODY 는전체제2형당뇨병의 1~5% 정도를차지하는것으로추정됩니다. MODY 당뇨병은가족성제2형당뇨병의드문형태로서췌장베타세포의기능적인일차적손상으로다양한임상적특징을보입니다. 베타세포기능의유전적결함을특성으로하고 3대이상에걸쳐상염색체우성으로유전됩니다. 전형적인 (classic) MODY 는 25세이전의젊은연령에발병하고대개비만하지않으며가벼운무증상의고혈당을보이면서케톤산증 (ketoacidosis) 은잘생기지않습니다. 고혈당의경과는특정유전자의결함에의해결정됩니다. 발병후에도수년동안질병의특성이나타나지않는경우가많고여러세대에걸쳐당뇨병의가족력이강하게나타나는것이특징입니다. 같은가족구성원사이에서도유전자나환경인자로인해다양한양상을보입니다. 수년간가벼운공복혈당장애나내당능장애로지내기도하지만결국대부분당뇨병이발병합니다. 드물게당뇨병증상을보이다인슐린치료를받기도합니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.32 대한당뇨병학회. 당뇨병학. 제 3 판, 2011 년, p.60. Laugesen E, et al. Diabet Med 2015;32(7):843-52. Pipi E, et al. World J Diabetes 2014;5(4):505-10. Roh MO, et al. Acta Diabetol 2013;50(2):129-34. Schwartz SS, et al. Diabetes Care 2016;39(2):179-86. Tuomi T, et al. Lancet 2014;383(9922):1084-94. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.32 대한당뇨병학회. 당뇨병학. 제 3 판, 2011 년, p.919-21. Kim SH. Diabetes Metab J 2015;39(6):468-77. 202 203

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 30 의사선생님이몸에서인슐린이나와도제대로작동을못해서당뇨병이생겼다는데무슨뜻이죠? 31 인슐린저항성이어느정도인지검사할수있는방법이있나요? 인슐린이세포내로포도당을넣어주려면인슐린이인슐린수용체에반응한후여러복잡한세포수준의단계를거쳐야합니다. 하지만유리지방산농도가높은상황이나고혈당상태에서는인슐린이제대로포도당을세포안으로넣어주는작용을못하는데이때인슐린저항성이증가되어있다고합니다. 인슐린저항성을평가하는방법은다양한데대개는혈중인슐린농도와혈당수치등을이용하여계산공식을통해산출하는방법을가장많이이용합니다. 인슐린저항성은포도당대사의장애로서기저및식후간에서포도당생성이억제되는작용이줄어들고, 식후골격근과지방조직과같은말초조직에서포도당흡수가감소된상태입니다. 즉인슐린이본연의역할을잘하지못해인슐린매개포도당처리또는간의포도당생성억제등의반응이감소된것입니다. 인슐린저항성은제2형당뇨병의주된병인으로서비만, 고혈압, 이상지질혈증, 대사증후군과밀접한관련이있습니다. 인슐린저항성은유전적결함이있는개체에서다양한후천적요인이작용하여발생합니다. 유전적으로원인이밝혀진경우는드뭅니다. 심한인슐린저항성을나타내는인슐린수용체의돌연변이, 포도당수송체나인슐린신호물질의일부에서매우드문돌연변이가밝혀진정도입니다. 흔히볼수있는비만, 제2형당뇨병, 대사증후군에서유전적요인은거의밝혀져있지않습니다. 운동부족, 과도한열량섭취, 연령증가, 약물, 고혈당, 유리지방산증가등도인슐린저항성을증가시킵니다. 인슐린저항성을측정하는방법은공복시 1회혈액을채취하는간단한방법에서부터장시간을요하며침습적인검사까지다양합니다. 공복시혈장인슐린농도와혈당으로부터간단한공식을통해인슐린저항성의대리지표를이용할수있습니다. 임상에서는단순지수로계산하는 homeostasis model assessment of insulin resistance index (HOMA-IR) 와 quantitative insulin sensitivity check index (QUICKI) 를주로이용하며계산공식은다음과같습니다. HOMA-IR = [ 공복혈장인슐린농도 (μiu/ml) 공복혈장혈당농도 (mmol/l)] / 22.5 HOMA β-cell = [20 공복혈장인슐린농도 (μiu/ml)] / [ 공복혈장혈당농도 (mmol/l) - 3.5] QUICKI = 1 / [log( 공복혈장인슐린농도 (μiu/ml) + log( 공복혈장혈당농도 (mg/dl)] 역동적검사로는 hyperinsulinecmic euglycemic clamp 와 frequently sample intravenous glucose tolerance (FSIVGTT) 검사가있습니다. 보다표준이되는검사일수있지만여러번채혈해야하고분석이복잡합니다. 대한당뇨병학회. 당뇨병학. 제 3 판, 2011 년, p.220-2. Lee H. J Korean Diabetes 2014;15(1):7-11. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.28 Kim J, et al. J Korean Soc Endocrinol 2009;24(2):75-83. Lee H. J Korean Diabetes 2014;15(1):7-11. 204 205

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 32 인슐린저항성을어떻게좋아지게할수있나요? 33 혈당을올리는약들이있다던데어떤것들인가요? 식사조절, 운동, 체중감량은인슐린저항성을개선시키는데도움을줍니다. 당뇨병치료제중메트포르민과티아졸리딘디온등의약물도인슐린저항성을개선시키는작용을합니다. 스테로이드제제를포함해여러약물들이혈당을올릴수있습니다. 따라서, 혈당이올랐을때혈당을올릴만한원인약물을투여하고있는지확인해야합니다. 먼저인슐린저항성을악화시키는인자를제거하도록합니다. 비만하거나복부비만이있는사람은그렇지않은사람보다당뇨병의유병률이 1.8~2배높습니다. 식사조절과운동등생활습관개선과체중감량이필요합니다. 인슐린에의해매개되는포도당이용의 80% 가근육을통해이루어지기때문에운동을통해 40% 정도인슐린저항성을개선시킬수있습니다. 약물가운데경구혈당강하제인메트포르민과티아졸리딘디온계약물이추천됩니다. PPAR-γ ligand인티아졸리딘디온계약물은직접적인인슐린감수성촉진제로서혈당개선효과뿐만아니라대사증후군을개선시키는데에효과적입니다. 약물가운데혈당수치를오르게하는약도있습니다. 천식, 류마티스관절염, 전신홍반루푸스, 염증성장질환등다양한질환에서사용하는스테로이드제제가대표적입니다. 먹는약뿐만아니라주사제나피부에바르는스테로이드제제도혈당을올릴수있습니다. 인터페론, 면역억제제등의약물도혈당을올릴수있습니다. 장기적으로사용시혈당을올릴수있는약물가운데고혈압치료제인베타차단제와티아지드계이뇨제가있습니다. 이로인해고혈압치료시가급적두약물을병용하는것을자제해야합니다. 먹는약뿐만아니라주사제나피부에바르는약등도성분에따라혈당을올릴수있습니다. 혈당을올릴수있다는이유로무조건그약물을피하는것은곤란합니다. 그약물이꼭필요한상황이라면의사와상의해투약하면서혈당변화에유의해야합니다. 한편으로혈당에영향을안주는약물로대체해투여할수있는상황인지주치의와상의하도록합니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.15 대한당뇨병학회. 당뇨병학. 제 3 판, 2011 년, p.235-6. 대한비만학회. Obesity Fact Sheet 2016. Malin SK, et al. Endocrinol Metab Clin North Am 2016;45(3):553-64. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.78 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. 대한의학회. 일차의료용당뇨병임상진료지침근거기반가이드라인 2014. American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39(Suppl 1):S1-112. Fathallah N, et al. Drug Saf 2015;38(12):1153-68. Noto H, et al. Diabetes Metab Syndr Obes 2013;6:257-61. Tamez-Perez HE et al. World J Diabetes 2015;6(8):1073-81. 206 207

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 34 관절이안좋아서주사를맞고있는데혈당이올랐습니다. 왜그럴까요? 35 어떤사람들이당뇨병이있는지검사를해야하나요? 스테로이드제제를먹거나주사를맞으면혈당이오를수있습니다. 즉스테로이드제제는이차성당뇨병을유발시키는대표적인약물입니다. 당뇨병의발생위험요인이있은사람에서당뇨병검사가필요합니다. 예를들어비만하거나집안에당뇨병의가족력이있는경우등을들수있습니다. 스테로이드는복잡한기전으로통해혈당을올리는대표적인길항호르몬입니다. 요약하면인슐린저항성은증가시키고포도당생성은증가하며췌장베타세포에서인슐린생성및분비억제가복합적으로작용하여생깁니다. 이것을스테로이드유발고혈당 (steroid-induced hyperglycemia) 이라고합니다. 프레드니손 (prednisone) 을 1일 40 mg 이상으로 2일넘게투여할경우대부분고혈당발생하는것으로알려져있습니다. 스테로이드투여를중단하면대개 72시간이내에혈당이다시내려갑니다. 스테로이드투여시고혈당은흔한합병증이며, 기존에당뇨병이없었던사람의 20~50% 에서경험하게됩니다. 고용량의경구스테로이드를복용하는환자에게고혈당예방을위해최소 48시간동안혈당을추적하는것이바람직한데실제환자의 24% 에서만혈당을추적한다는보고가있습니다. 고혈당관리에대개인슐린을사용을권하는데혈당측정결과에따라점진적이며지속적인인슐린조정이이루어져고혈당과저혈당을예방해야합니다. 스테로이드양을줄여나가는기간에는저혈당예방을위해인슐린용량을미리조정해야합니다. 다음과같이당뇨병이발생할위험이높은군에서적어도 1년에한번당뇨병선별검사를받을것을권유합니다. 1. 비만 : 체질량지수 25 kg/m² 이상 2. 40세이상성인 3. 다음의위험인자가있는 30세이상성인 (1) 과제중 : 체질량지수 23 kg/m² 이상의과체중 (2) 복부비만 : 허리둘레남자 90 cm, 여자 85 cm 이상 (3) 부모, 형제자매중당뇨병환자가있는경우 (4) 당뇨병전단계 ( 공복혈당장애또는내당능장애 ) 의과거력 (5) 임신성당뇨병이나 4 kg 이상의거대아출산력 (6) 고혈압또는항고혈압약제복용 (7) 고밀도지단백콜레스테롤남자 40 mg/dl, 여자 50 mg/dl 미만또는중성지방 250 mg/dl 초과 (8) 인슐린저항성이의심될때 : 다낭난소증후군또는흑색가시세포증등 (9) 뇌졸중, 관상동맥질환등심뇌혈관질환 Donihi AC, et al. Endocr Pract 2006;12(4):358-62. Mills E, et al. London J Prim Care (Abingdon) 2015;7(5):103-6. Suh S, et al. J Korean Diabetes 2016;17(3):174-84. Tamez-Perez HE et al. World J Diabetes 2015;6(8):1073-81. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.15 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. 대한의학회. 일차의료용당뇨병임상진료지침권고요약본 2014. American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39(Suppl 1):S1-112. 208 209

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 36 건강검진에서체질량지수가높다면서과체중이라고하네요. 체질량지수가뭔가요? 37 피를어디에서뽑더라도혈당수치는다같은거죠? 체질량지수는체중 (kg) 을키 (m) 의제곱으로나누어계산하는수치인데비만여부를판단하는데사용합니다. 같은혈액이라하더라도동맥, 정맥, 모세혈관가운데어디에서채혈하느냐와전혈, 혈장, 혈청형태중어떤것이냐에따라혈당수치가달라질수있습니다. 따라서, 직접측정하는자가혈당수치와병원에서정맥채혈한혈장또는혈청의검사치는차이가날수있습니다. 체질량지수 (body mass index, BMI) 란체중을키의제곱으로나누어구하는비만도수치입니다. 이때체중은단위가킬로그램 (kg), 키는단위가미터 (m) 입니다. 예를들어체중이 72 kg이고키가 170 cm일경우체질량지수는 72 kg (1.70 m)² 으로계산해약 25 kg/m² 가됩니다. 한국인의경우체질량지수가 18.5~22.9 kg/m² 이면정상, 23~24.9 kg/m² 이면과체중, 25~29.9 kg/m² 이면비만, 30 kg/m² 이상이면고도비만으로판단할수있습니다. 혈당농도는채혈하는혈액의종류, 즉정맥혈, 동맥혈, 모세혈관혈에따라다르고금식여부와섭취시간에따라다릅니다. 전혈내혈당농도는적혈구의영향때문에혈장의값에비해 11% 가량낮게측정됩니다. 또한채혈한혈관에따라혈당이변동될수있는데경구당부하검사시모세혈관에서채혈한혈당은정맥에서채혈한혈당보다 20~25%, 즉평균 30 mg/dl 가량높게측정될수있습니다. 이른아침공복시동맥과정맥의혈당농도차는 10 mg/dl 전후이지만식후 20~50 mg/dl까지차이가날수있습니다. 혈구에는해당계효소가존재하므로혈구와함께혈청이나혈장이접촉해있을경우 1시간에평균 10 mg/dl 씩수치가낮아집니다. 따라서, 부득이혈청으로검사를진행할경우에는채혈 30분이내에혈청을분리하고, 해당작용을저지하기위해불화나트륨 (NaF) 이투여된채혈관에채취하도록합니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.13 대한의학회 질병관리본부. 당뇨병관리지침서 ( 근거기반환자정보 ), 2014 년. Kuczmarski RJ, et al. Am J Clin Nutr 2000;72(5):1074-81. Romero-Corral A, et al. Int J Obes (Lond) 2008;32(6):959-66. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.286 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. Chan AY, et al. Clin Chem 1989;35(2):315-7. Hortensius J, et al. Diabetes Care 2011;34(3):556-60. le Roux CW, et al. Ann Clin Biochem 2004;41(Pt 1):43-6. Na Y. J Korean Diabetes 2013;14(3):143-5. 210 211

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 38 혈당수치는정상인데소변검사에서당이비친다고합니다. 당뇨병인가요? 39 평소당뇨병이없는데도스트레스를받으면순간혈당이오를수있나요? 소변검사의요당은당뇨병의진단기준에포함되지않습니다. 혈당이정상이더라도소변에서당이배출되는질병도있고, 혈당이아주높지않으면소변에서요당이검출되지않기때문입니다. 스트레스상황에서는우리몸에서아드레날린이라는물질이나옵니다. 이것은인슐린과반대되는작용을하기때문에스트레스를받으면혈당이올라가게됩니다. 당뇨병은말그대로소변에당분이나오는병이라는뜻입니다. 하지만소변에당이나오려면혈당이상당히높은상태로지속되어야합니다. 또한당뇨병이아니어도소변에서당이나오는병도있습니다. 혈액내포도당은콩팥에서여과되어대부분이재흡수되므로보통소변으로나오는경우는거의없습니다. 혈당수치가 160~180 mg/dl 이상지속되어야당이소변으로나올수있습니다. 이처럼요당검사수치로당뇨병을진단하는데다음과같은한계가있기에당뇨병진단기준에포함하지않습니다. 1. 요당치는혈당치와비례하지않습니다. 2. 신장의역치이하인혈당 180 mg/dl 이하에서는별다른정보가되지않습니다. 3. 요당이음성일경우저혈당이나정상혈당, 또는약간의고혈당은감별되지않습니다. 4. 저혈당의진단이나예측이어렵습니다. 5. 과다한수분섭취는소변농축에영향을주어결과에영향을미칩니다. 여러질병, 외상, 입원등은우리몸에서스트레스로작용하고이때인슐린과반대로혈당을올리는작용하는길항호르몬들이나오게됩니다. 대표적으로스테로이드인코티솔 (cortisol), 카테콜아민인에피네프린 (epinephrine) 이나와서세포내로포도당섭취를감소시키고간에서포도당생성을증가시킴으로써혈중포도당농도가올라가도록합니다. 또한이들호르몬에의해지방분해가증가되어유리지방산농도가올라감으로써혈당을올리는데관여하게됩니다. 당뇨병이있는사람에서이러한호르몬이나오면혈당이더욱올라가게되는데당뇨병이없는사람에서도이처럼스트레스로인해일시적으로혈당이오를수있습니다. 이때를스트레스유발고혈당 (stress-induced hyperglycemia) 이라고합니다. 스트레스유발성고혈당에서도고혈당의정도에따라단기간인슐린주사등약물치료가필요할수있는데스트레스상황이해소되면다시정상혈당상태로돌아가게됩니다. 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. 대한당뇨병학회. 당뇨병학. 제 3 판, 2011 년, p.293~4. 대한의학회. 일차의료용당뇨병임상진료지침근거기반가이드라인 2014. American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39(Suppl 1):S1-112. Davidson JA, et al. Postgrad Med 2014;126(6):33-48. Bosarge PL, et al. Adv Surg 2013;47:287-97. Lee HJ. J Korean Diabetes 2012;13(1):44-7. Metchick LN, et al. Am J Med 2002;113(4):317-23. Smiley D, et al. Insulin 2008;3(3):152-63. 212 213

Q 40 u e s t i o n 당뇨병진단을받았는데혈당수치를얼마나낮춰야하나요? 식후혈당의경우 Kumamoto 연구에서식후 2시간혈당이 180 mg/dl 이상일때당뇨병합병증이증가되고식후 2시간혈당이사망위험을증가시키는요인으로작용함을알수있게되었습니다. 무엇보다환자기대여명, 동반질환, 저혈당의병력등을감안하여개별적으로목표를설정하는것이중요합니다. 대한당뇨병학회에서는제 2 형당뇨병환자의혈당조절목표를당화혈색소 6.5% 미만으로권장하고있습니다. 혈당수치는공복혈당을 80~130 mg/ dl, 식후혈당을 180 mg/dl 미만으로조절하는것이좋습니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.37 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. 대한의학회. 일차의료용당뇨병임상진료지침근거기반가이드라인 2014. Ismail-Beigi F. N Engl J Med 2012;366(14):1319-27. 전향적연구인 Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) 와 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) 를통해제1형당뇨병과제2형당뇨병환자서적극적으로혈당을조절하면망막병증, 신증, 신경병증과같은미세혈관합병증과대혈관합병증의발생과진행을줄일수있음을알게되었습니다. DCCT에서는당화혈색소를기저치보다 10% 낮출경우, 즉당화혈색소를 8.0% 에서 7.2% 로낮추면망막병증의진행을 40~50% 늦출수있는것으로나타났고, UKPDS에서는당화혈색소의절대값을 1% 감소시키면미세혈관합병증은 37%, 심근경색증은 14% 줄어드는것으로나타났습니다. 따라서, 철저한혈당관리는당뇨병의만성합병증발생의발생과진행을예방하는데도움이됩니다. 혈당조절목표는대개당화혈색소를기준으로하는데 DCCT와 UKPDS에서는당화혈색소 7.0% 이하에서합병증발생과진행이적은것이확인되었고, 일본의 Kumamoto 연구에서는 6.5% 미만에서좋은결과가확인되었습니다. 이를바탕으로학회에따라당화혈색소의목표수치를 7.0% 또는 6.5% 미만으로하고있습니다. 예를들어미국당뇨병학회에서는 7.0% 미만을, 대한당뇨병학회에서는 6.5% 미만을목표수치로합니다. 혈당조절목표를공복 ( 식전 ) 혈당으로할경우 DCCT에서는제1형당뇨병환자에서 70~120 mg/ dl을권유하였고, Kumamoto 연구에서는제2형당뇨병환자의조절목표를 120 mg/dl 이하로하였습니다. 최근 A1C-Derived Average Glucose (ADAG) 연구결과를바탕으로당화혈색소와평균혈당의관계를수정하여미국당뇨병학회에서는공복혈당목표를기존의 70~130 mg/dl에서 80~130 mg/dl로수정했습니다. 214 215

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 41 주위에서아직젊은데벌써당뇨병치료를시작하냐고말리네요. 나중에나이들어시작하면안될까요? 42 당뇨병환자는누구나목표로하는혈당수치가같나요? 젊을때혈당조절을열심히할수록심근경색증등여러합병증이적게생기는것으로나타났습니다. 이미합병증이다발생한뒤나이들어혈당을조절하는것보다젊을때혈당조절을철저히하는것이보다효과적입니다. 모든당뇨병환자의혈당조절목표를똑같이할필요는없습니다. 당뇨병환자에서혈당조절은환자개개인의상태에맞게개별화하도록합니다. DCCT와 UKPDS를 10년가까이추적관찰한연구를살펴보면당뇨병으로진단된초기에혈당관리를철저히한집중치료군이연구종료후장기간추적관찰기간동안일반치료군과동일하게혈당관리가되었지만집중치료군에서심혈관질환의위험이더줄어드는것으로확인되었습니다. 이것은당뇨병초기에철저하게혈당관리하는효과가오랜기간에걸쳐나타나는것을의미합니다. 당뇨병으로인해우리몸이고혈당에노출되는기간과당뇨병합병증발생간에상관관계가있기때문에고혈당에노출되는기간을최소화하기위해초기부터적극적으로혈당관리를하는것이중요합니다. 즉진단시점부터운동과식사요법등생활습관개선과함께필요시적극적인약물치료를통해목표혈당에도달하도록해야합니다. 수술전후, 심근경색증, 임신, 감염등의급성질환상태에서는정상혈당에가깝도록철저한혈당조절이필요합니다. 장기간당뇨병을관리하는측면에서중증저혈당이빈번한환자, 기대여명이짧은환자, 다른질환이나합병증이동반된환자에서는혈당을너무낮출경우삶의질이떨어지고저혈당으로인해위험한상황이초래할수있으므로이때는혈당조절목표를좀더여유있게상향조절하는것이바람직합니다. Holman RR, et al. N Engl J Med 2008;359(15):1577-89. Nathan DM, et al. N Engl J Med 2005;353(25):2643-53. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.37 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39(Suppl 1):S1-112. 216 217

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 43 집에서도혈당을잴수있는방법이있나요? 44 집에서혈당을재면얼마나자주재야하나요? 집에서도간단히혈당을측정할수있는방법이있습니다. 이러한자가혈당측정법을익혀두는것이좋습니다. 집에서혈당을재면자신의혈당수준을파악하는데도움이되고다음진료시약물을조절하는데좋은정보를제공합니다. 또한스스로고혈당과저혈당에대처할수있게해줍니다. 혈당상태에따라혈당측정횟수를조정할수있습니다. 환자스스로혈당을측정하는것을자가혈당측정이라고합니다. 간편한혈당측정기들이개발되어있어집에서도쉽게혈당을잴수있습니다. 최근에는혈당측정시험지 ( 스트립 ) 를기계와동조시키는방식을활용합니다. 시험지끝에있는작은구멍에아주소량의혈액을갖다대도정확하게혈당을측정할수있습니다. 혈당수치는연속으로입력저장되므로이전에측정한혈당수치도쉽게확인이가능합니다. 병원에서는혈당을측정후수치가컴퓨터로전송되어저장되고 1주일간의혈당치를볼수있는시스템도있습니다. 시계형태의혈당측정기, 스마트폰과연동해혈당기록을전송하는시스템, 피부에붙이는패치형태나콘택트렌즈형태의혈당측정기들이개발되었거나현재개발이진행되고있습니다. 스스로혈당을측정하는시기는공복, 아침식후, 점심식후, 저녁식후 2시간, 그리고취침전으로하루에 5번잴수있습니다. 여기에임신성당뇨병환자의경우매식전 3회를추가해하루에 7회까지측정하기도합니다. 자가혈당측정의횟수는혈당조절상태에따라탄력적으로시행할수있습니다. 혈장조절이잘되지않으면공복혈당, 아침식후, 저녁식후 2시간, 잠자기전과같이하루에 4회측정해볼수있습니다. 혈당조절이잘되면 1주일에 2일정도만측정해도되고, 매일이아니더라도 3~4일간격으로공복과식후 2시간혈당을측정해도됩니다. 한달에한두번하루 4회혈당을측정하면전체적인혈당조절상태를파악하는데도움이됩니다. 제1형당뇨병환자를대상으로한연구에서 1주일에 4회이상자가혈당측정을시행한환자에서당화혈색소가 0.32% 감소한반면에주 1~3회측정한환자에서는 0.16% 감소하였습니다. 또한인슐린으로치료중인제2형당뇨병환자에서하루에한번더혈당을측정하면당화혈색소는 0.16% 더감소하였다는연구도있습니다. Holt T, et al. ABC of Diabetes, 6e, 2010, p.45. Scobie IN. Atlas of Diabetes Mellitus, 3e, 2006, p.48. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.47 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.47 Knapp S, et al. Cleve Clin J Med 2016;83(5):355-60. 218 219

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 45 이제직접집에서혈당을재보려고하는데주의할점이있나요? 46 제가직접혈당을재려고하면많이아플것같은데덜아픈요령이있나요? 혈당을잴때손을깨끗이닦은뒤물기가마른뒤채혈하도록합니다. 무리하게손끝을쥐어짜면결과에오차가생길수있습니다. 손가락가운데에는통증을느끼는통점이많습니다. 따라서, 통증을덜느끼려면손가락가운데보다는손끝옆쪽을찌르는것이좋습니다. 자가혈당측정방법을정확히익히지않으면결과에오차가생길수있습니다. 충분한혈액을얻기위해손을따뜻하게하면혈액순환이좋아지므로따뜻한물로소독하고물기가마른후채혈하도록합니다. 물로손을씻을수없으면알코올솜을이용하여닦은후마를때까지기다립니다. 손을닦기어려운상황이라면눈으로보아더럽지않거나당분이손에노출되지않았다면첫번째혈액을닦아낸후두번째혈액을사용하는것도방법입니다. 매혈당측정시마다채혈침을교환하는것이좋습니다. 알코올소독은혈액이적으면측정오차가생기므로혈액이적게나오면손을아래로늘어뜨려 30초정도흔들어주거나채혈한손가락을전체적으로눌러서피가한방울정도맺히도록합니다. 혈액을얻기위해손가락을억지로쥐어짜면정확하지않은측정값이나올수있으니주의해야합니다. 자가혈당측정에서손가락끝말고도팔, 손바닥, 허벅지등에서도혈액을얻을수있습니다. 다만혈당측정치의정확성은혈당수준이급격히변화하는동안에측정부위에따라달라질수있습니다. 식사후, 운동후, 저혈당시기와같이혈당수치가급격히변할때에는손가락끝에서채혈하는것이다른부위에서채혈하는것보다혈당상태를정확하게반영하는것으로나타났습니다. 엄지손가락에가까운손바닥에서채취한혈액도모든시간대에서손가락끝과비교적가까운결과치를나타냅니다. 시험지 ( 스트립 ) 는실온에서보관하며항상사용전유효기간과혈당측정기의코드번호가일치하는지확인하고변색유무를확인해야합니다. 혈액이시험지에정확히묻도록하고기기의삽입부위를청결하게유지하도록합니다. 손가락끝은통증을잘느끼는부위중하나입니다. 채혈시통증을덜느끼려면상대적으로통증이덜한손가락양쪽측면을이용하는것이좋습니다. 채혈부위는매번바꾸고채혈전미리손을잘문질러혈액순환을도우면채혈이원활합니다. 한번찔렀던채혈침바늘은다시사용하지않는것이좋습니다. 채혈침의깊이에따라혈액량과통증이달라질수있으므로채혈침의깊이를적절하게조절합니다. 대한의학회 질병관리본부. 당뇨병관리지침서 ( 근거기반환자정보 ), 2014 년. Bina DM, et al. Diabetes Care 2003;26(4):981-5. Ellison JM, et al. Diabetes Care 2002;25(6):961-4. Jungheim K, et al. Horm Metab Res 2002;34(6):325-9. Park SY. J Korean Diabetes 2015;16(1):38-42. Holt T, et al. ABC of Diabetes, 6e, 2010, p.45. Scobie IN. Atlas of Diabetes Mellitus, 3e, 2006, p.48. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.124 220 221

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 47 집에서잰혈당이랑보건소에서잰혈당수치가다른것같아요. 어떻게해야하나요? 48 요즘에는종일혈당을재는방법도있다던데요. 그런가요? 자가혈당측정기간에도회사에따라결과차이가있을수있습니다. 하지만 20% 이상결과가차이나거나병원에서측정한혈당수치와차이가클경우에는기계를점검할필요가있습니다. 지속혈당감시를이용하면 24~72 시간의혈당을측정할수있습니다. 최근에는혈당변화를세밀하게확인해야하는상황에서점점더활용이되고있습니다. 자가혈당측정의정확도를높이기위해 2011년국제표준화기구 (International Organization for Standardization, ISO) 에서는 2003년기준에비해강화된간이혈당측정기평가기준인 ISO15197:2011을제시하였습니다. 기존의 ISO15197:2003에서명기했던혈당치 75 mg/dl 이상에서오차허용기준 ± 20% 에서 ± 15% 이내로오차범위를줄일것을제시한것입니다. 즉손가락끝에서모세혈관의전혈을이용하여자가혈당측정기로측정한혈당치와정맥에서채혈하여검사실에서측정한혈당치사이에는오차가있으며, 혈당치 75 mg/dl에서약 15% 미만의차이는일반적인자가혈당측정에따른오차로인정해줍니다. 자가혈당측정기의오차를줄이기위해자가혈당측정기로측정한혈당은적어도 1년에 1회이상검사실에서측정한혈당치와비교하여오차가없도록관리해야합니다. 또한당화혈색소와자가혈당측정수치가차이를보일때에도검사실에서측정한혈당치와비교가필요합니다. 지속혈당감시 (continuous glucose monitoring system, CGMS) 는 24시간이상의혈당변화를한눈에알수있도록해주는검사입니다. 자가혈당측정과같이최대 4~7회의혈당측정만으로는혈당의변화를충분히파악하기어렵습니다. CGMS는하루의혈당변화를컴퓨터로분석하여알아내기힘든저혈당이나고혈당을파악하는데도움을줍니다. CGMS는크게전기화학적센서, 전송기, 모니터로구성되어있습니다. 얇은막의당산화효소가코팅되어피하조직에삽입된포도당센서가혈액대신간질액 (interstitial fluid) 으로포도당농도를측정한후전기적신호로전환하여모니터에정보를저장하고나중에컴퓨터를통해그래프나수치로혈당변동을알수있도록해줍니다. 직접혈액에서포도당농도를측정하는것이아니고세포의간질액으로혈당을측정하는것이므로 5~15분정도생리적지연시간 (physiologic lag time) 이나타납니다. 중증저혈당을인지하지못하는환자, 잘조절되지않는불안정한당뇨병, 철저한혈당조절이필요한임신성당뇨병, 당뇨병성케톤산증으로진행될가능성이높은경우, 당뇨병조절프로그램을처음계획하거나시행평가하는경우등에서널리활용되고있습니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.47 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. Lee KA, et al. J Korean Diabetes 2011;12(2):113-21. Na Y. J Korean Diabetes 2013;14(3):143-5. Park SY. J Korean Diabetes 2015;16(1):38-42. The International Organization for Standardization. Draft International Standard ISO/DIS 15197. Geneva: ISO;2011. Walsh J, et al. J Diabetes Sci Technol 2012;6(2):466-74. Blevins TC, et al. Endocr Pract 2010;16(5):730-45. Hermanides J, et al. Diabetes Care 2011;34(Suppl 2):S197-201. Kang YG. J Korean Diabetes 2011;12(3):159-62. Yoo HJ. Korean Clinical Diabetes J 2010;11(1):21-4. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.48 222 223

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 49 저는아침공복혈당이높은편인데제남편은식후혈당이높은편입니다. 이럴수도있나요? 50 아침에일어났을때혈당이 200mg/dL 을넘을때도있습니다. 왜그런가요? 식전혈당과식후혈당이올라가는원인은다릅니다. 식전혈당은밤사이간에서만들어진포도당수치에영향을받고, 식후혈당은식전혈당수치에의해영향을받긴하지만섭취한음식이나인슐린분비능력에따라오르는정도가달라집니다. 아침혈당은간에서포도당이많이만들어져올라가게됩니다. 밤사이포도당생성이많아진원인이무엇인지찾도록합니다. 정상인에서공복또는기저혈당은지속적인기저인슐린분비가포도당신생성속도를조절하여매우좁은범위내에서유지되고있습니다. 식후혈당은식전혈당수준, 음식의종류, 음식내탄수화물의함유량, 위배출능, 인크레틴 (incretin) 작용등에의해결정됩니다. 또한식사후정상적인인슐린분비능, 글루카곤분비, 간과말초조직에서포도당대사기전도중요한영향을하게됩니다. 혈당이상승하면즉시인슐린분비가급격히증가하고혈중인슐린분비의증가는간, 근육, 지방조직, 콩팥등의인슐린표적기관에서포도당의흡수를증가시킵니다. 이때간과콩팥의포도당신생성작용은증가된인슐린에의해반대로억제됩니다. 아침고혈당은간에서포도당신생성이증가하기때문입니다. 아침고혈당의원인으로생각해야할것가운데소모기효과 (Somogyi effect) 와새벽현상 (dawn phenomenon) 이있습니다. 소모기효과는인슐린작용이과하게되어혈당치가저혈당수준까지떨어질경우이에대응해인슐린과반대작용을하는길항호르몬의분비가일어나면서반동적으로혈당이올라가는것입니다. 새벽현상은야간에주로분비되는성장호르몬으로인해성장호르몬의인슐린길항효과와인슐린제거율의증가로취침후부터새벽사이에인슐린의약효가급속히감소하면서혈당이올라가는것입니다. 두가지상황을감별하려면새벽 3시에혈당을측정하는것이바람직합니다. 새벽 3시혈당이저혈당쪽이면소모기효과이므로인슐린과같은당뇨병치료제의용량을줄이도록합니다. 반면에새벽 3시혈당이높으면당뇨병치료제의용량을높여혈당을더낮추도록해야합니다. Firth RG, et al. J Clin Invest 1986;77(5):1525-32. Monnier L, et al. Diabetes Care 2003;26(3):881-5. Riddle MC. Diabetes Care 1990;13(6):676-86. Rohlfing CL, et al. Diabetes Care 2002;25(2):275-8. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.40 Choudhary P, et al. Postgrad Med J 2011;87(1026):298-306. Sheehan JP. Diabetes Technol Ther 2004;6(4):525-33. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.40 224 225

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 51 저는아침공복에는혈당이그리높지않은데식사만하면많이올라갑니다. 왜그런가요? 52 식후혈당이많이오를수록우리몸에안좋다고들었는데요. 왜그런가요? 식후혈당은공복혈당이얼마나높은지에의해영향을받습니다. 또한인슐린분비와섭취한음식에포함된당질의양등에의해서도결정됩니다. 공복혈당도중요하지만식후혈당은심혈관질환, 미세혈관합병증등이발생하는데더중요한역할을합니다. 제2형당뇨병에서인슐린의활성감소와글루카곤의부적절한분비로인해식후고혈당이발생하게됩니다. 정상적인섭취상태에서췌장베타세포는식사에반응하여인슐린을많이생산하고공복시에는낮고일정한수준의기저인슐린농도를유지하게됩니다. 제2형당뇨병에처음으로나타나는소견은초기인슐린반응의소실입니다. 이와같은인슐린분비의감소는간에서부적절하게포도당신생성을일으키고, 후기반응을통해과도한인슐린생산을유발하게됩니다. 후기반응의과도한인슐린은초기반응지연에따른혈당상승을보상해줍니다. 당뇨병환자에서식후고혈당은포도당의흡수차이때문이아니라간으로부터포도당방출이지속되기때문입니다. 또한인슐린저항성이있는근육은식후고혈당상태에서포도당을이용하는데이상이있습니다. 결국식후고혈당은제2형당뇨병의초기징후로서공복혈당이상승되기전부터수년간지속될수있으며, 이후식전고혈당이발생하면서당뇨병이악화됩니다. 식후고혈당은 amylin, glucagon-like peptide-1 (GLP-1), glucose-dependent gastric inhibitory peptide (GIP) 등과같은물질의결핍과도관련이있습니다. 당뇨병합병증의발생에서식후고혈당의중요성이점점더대두되고있습니다. 식후혈당과심혈관질환의발생위험, 그리고이에따른사망률, 미세혈관합병증간에강한상관관계가있는것으로알려져있습니다. 식후혈당상승이공복혈당상승보다더안좋은예후와관련이깊습니다. 식후고혈당과식후혈당의변동성증가는산화스트레스 (oxidative stress) 증가, 비정상적인혈관반응, 당화 (glycation), 과응고상태, 혈관내피세포의염증증가와같은다양한대사이상을일으킵니다. 일시적인식후고혈당은만성적인고혈당보다더유의하게산화스트레스를촉진시키며혈관내피세포장애를일으키는데당뇨병환자와건강한사람모두에서염증증가, 혈관수축, 혈전생성, 저밀도지단백콜레스테롤의산화와같이죽상동맥경화증과당뇨병합병증을유발하는여러가지변화들을초래합니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.40 Ceriello A, et al. Diabetes Metab Res Rev 2008;24(2):103-8. Monnier L, et al. JAMA 2006;295(14):1681-7. Node K, et al. Cardiovasc Diabetol 2009;8:23. Ceriello A, et al. Diabetes Metab Res Rev 2008;24(2):103-8. Monnier L, et al. Diabetes Care 2003;26(3):881-5. Monnier L, et al. JAMA 2006;295(14):1681-7. Node K, et al. Cardiovasc Diabetol 2009;8:23. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.45 226 227

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 53 당화혈색소수치가높은데공복혈당과식후혈당중어느것이더문제가되었을까요? 54 혈당이너무오르락내리락합니다. 어떻게해야하나요? 당화혈색소가높은쪽일수록공복혈당이, 낮은쪽일수록식후혈당이좀더기여하는것으로나타났습니다. 평균혈당이같다하더라도혈당의변동폭이클수록혈관합병증의발생위험이증가합니다. 따라서, 혈당변동의폭이크지않도록식사조절을철저히하고혈당변동폭을줄일수있는약물을선택하는것이좋습니다. 장기간의혈당조절상태를반영해주는지표인당화혈색소는공복혈당과식후혈당의합을반영합니다. 식후혈당은탄수화물의흡수, 인슐린과글루카곤의분비, 포도당대사, 식사의시간과질, 구성성분을포함한여러요소에의해영향을받습니다. 전반적인혈당조절에대한식후혈당의기여도는당화혈색소수치가조절목표에가까운환자에서더욱두드러지게나타납니다. 당화혈색소가 9.3% 을넘으면식후혈당은 40% 까지, 당화혈색소가 7.3% 미만이면 70% 정도까지전반적인고혈당에기여합니다. 당화혈색소가 7.3~9.2% 사이일때는식후혈당과공복혈당이당화혈색소에기여하는정도는유사합니다. 따라서, 당화혈색소가 7~8% 인환자에서당화혈색소를 7% 미만으로조절하기위해식후혈당을목표치안으로조절하는것이필요합니다. 혈당변동성이란혈중포도당농도의변화를뜻합니다. 세포실험에서높은혈당이지속되는것보다간헐적인고혈당이산화스트레스의증가폭이크고혈관내피세포에더안좋은영향을주는것으로나타났습니다. 당화혈색소보다혈당의불안정성이당뇨병합병증에더많이기여할것이라는의견도있습니다. 고혈당이산화스트레스를증가시키고식후고혈당이증가하면혈당의변동성이커지게됩니다. 하루에도여러차례식후고혈당이혈관벽을강타하는효과를유발하여혈관내피세포장애가심해집니다. 따라서, 혈당의일중변동성을감소시키는것이합병증의진행과예방에중요합니다. 콩팥기능이악화되었을때에도저혈당과고혈당이반복될수있습니다. 식생활개선이식후고혈당을조절하는데도움이될수있습니다. 탄수화물의섭취량을줄이고당지수가낮은음식을섭취하면혈당변동성을줄일수있습니다. 식사시간을규칙적으로하는것이중요하며한번에과식하는습관을없애도록합니다. 당뇨병치료제가운데가급적혈당변동폭을줄일수있는약물을선택하도록합니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. pp.43-46 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.42 Monnier L, et al. Diabetes Care 2003;26(3):881-5. Kovesdy CP, et al. Am J Kidney Dis 2008;52(4):766-77. Monnier L, et al. Diabetes Res Clin Pract 2012;95(3):303-11. Monnier L, et al. Diabetologia 2010;53(3):562-71. Reach G. Diabetes Technol Ther 2008;10(2):69-80. Siegelaar SE, et al. Endocr Rev 2010;31(2):171-82. Suh S, et al. J Korean Diabetes 2014;15(4):196-201. 228 229

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 55 케톤검사라는것이있다고들었습니다. 언제하는건가요? 56 당뇨병환자는면역력이더약한가요? 케톤검사는식전혈당이 250 mg/dl 이상으로높거나고혈당이있는급성질환환자, 당뇨병성케톤산증을의심할만한증상이있을때측정하도록권합니다. 당뇨병환자에서고혈당이지속되면백혈구기능이감소하게되고면역력이떨어져각종감염질환에걸리기쉽습니다. 케톤체 (ketone body) 는조직세포의주에너지원인포도당을사용할수없을때지방산으로부터생성되는대사산물입니다. 간에서생성되는케톤체는포도당결핍시지방산을직접에너지원으로사용할수없는뇌에서대체에너지원으로사용하게됩니다. 케톤체는정상적으로혈중에소량존재하고소변에서는발견되지않으나케톤체의생성과제거가균형을이루지못하는상황에서케톤혈증 (ketonemia) 이초래되고소변에서도케톤체가발견됩니다. 케톤검사는식전혈당이 250 mg/dl 이상으로높거나고혈당이동반되는급성질환환자, 그리고오심, 구토, 복통과같이당뇨병성케톤산증이의심되는증상이있는환자에서권합니다. 케톤검사는당뇨병성케톤산증의진단과모니터링에사용되는데미국당뇨병학회에서는케톤증경향 (ketosis-prone) 환자에서당뇨병성케톤산증을예측하고조기진단하기위해혈액과소변에서케톤을검사하도록권유하고있습니다. 당뇨병으로인해혈당수치가오르면외부로부터들어온세균이나바이러스등미생물을물리치는백혈구의활동이둔해지게됩니다. 당뇨병환자는일반성인에비해감염에취약한것으로알려져있는데이는항체생성능력에장애가생긴다기보다는혈청옵소닌활성감소와연관된것으로생각됩니다. 당뇨병합병증으로발생하는말초신경병증, 혈관합병증은조직으로혈류공급에장애를일으켜피부장벽을약하게만들게되고감염에대해취약하게하는것으로알려져있습니다. 따라서당뇨병환자는감염질환의발생위험이높고감염질환에의한입원과사망위험이증가하게됩니다. 당뇨병환자는다른중증면역저하자와달리백신접종에대한체액면역반응이충분하여일반인과동일한백신을접종하고접종용량과주기도일반인과동일합니다. 생백신과비활성화백신투여모두가능하며, 비활성화백신은여러개를동시에접종할수있으나접종부위를달리하도록해야합니다. 적절한백신접종을통해당뇨병환자에게감염을예방하는데도움이됩니다. American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-41. Arora S, et al. Diabetes Care 2011;34(4):852-4. Jung HW, et al. Lab Med Online 2012;2(1):15-9. Sacks DB, et al. Clin Chem 2011;57(6):e1-e47. Yu HY, et al. Pediatr Diabetes 2011;12(7):649-55. 대한감염학회. 2014 년성인예방접종개정권고안. Available from: http://www.ksid.or.kr/. 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. Advisory Committee on Immunization Practices. Ann Intern Med 2010;152(1):36-9. Joo EJ, et al. J Korean Diabetes 2013;14(3):103-10. 230 231

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 57 당뇨병이있으면예방접종은어떤것을해야하나요? 58 당뇨병환자가먹으면좋은특별한음식이있나요? 당뇨병환자는면역저하상태이기때문에매년인플루엔자예방백신을접종해야합니다. 또한폐렴구균예방백신을접종해폐렴을예방하도록합니다. 당뇨병환자에게특별히좋은음식이따로있는것은아닙니다. 당뇨병환자에서식사의기본원칙은골고루, 제때에, 적절한열량을섭취하는것입니다. 당뇨병환자에게대표적으로권장하는백신으로인플루엔자와폐구균에대한백신입니다. 인플루엔자유행시기에당뇨병환자는정상인보다 6배이상입원이많았고 5~15% 이상사망률이증가한것으로나타났습니다. 당뇨병환자의인플루엔자백신접종은인플루엔자자체의발병을예방하는직접적인효과외에도인플루엔자에따른폐렴등이차적합병증의발생을예방하며이로인한입원과사망을유의하게감소시키는효과가있습니다. 폐렴의원인은다양하며이가운데세균성폐렴에서는폐구균이가장흔한원인균입니다. 폐구균에대한백신이개발되어있으며백신접종을통해폐렴예방에많은도움을받고있습니다. 당뇨병환자에서심혈관질환이나만성콩팥병을동반할경우뇌수막염이나패혈증과같은폐구균감염위험이높습니다. 폐구균백신을접종하면이러한중증감염발생을 65~84% 까지예방할수있습니다. 당뇨병환자는당뇨병이없는성인에비해 B형간염의감염위험이 2배높습니다. 장기요양소와병원에서대규모로발생된 B형간염환자의대부분은당뇨병환자였다는보고도있습니다. 따라서, B형간염바이러스에대한항체가없을경우 B형간염예방접종을추천합니다. 당뇨병환자에서식사요법의목표입니다. 첫째, 섭취하는음식, 운동, 약물이균형을이루어혈당, 혈중지질수치를정상에가까운수준으로유지하도록합니다. 둘째, 일상생활에필요한정도의열량을섭취해적절체중을유지하도록합니다. 열량을과다섭취하면체중이늘어혈당조절이어렵고심혈관질환의위험이증가합니다. 셋째, 혈당을잘관리하고적절체중을유지하여당뇨병의미세혈관합병증과대혈관합병증을예방합니다. 넷째, 다양한식품을통해영양소를골고루균형있게섭취하여좋은영양상태를유지하도록합니다. 과체중이거나비만한경우에너지섭취를줄여 7% 정도체중을감량하도록합니다. 한국인의식단은탄수화물이많은편이므로탄수화물섭취량은하루필요총열량의 50~60% 이내가좋습니다. 탄수화물은가급적전곡류, 콩, 과일, 채소, 유제품등을통해섭취하는것이좋습니다. 단백질섭취량은총에너지의 15~20% 로, 지방섭취량은 25% 이내로하는것이좋습니다. 포화지방산이나트랜스지방보다는불포화지방산이풍부한음식을먹는것이바람직합니다. 대한감염학회. 2014 년성인예방접종개정권고안. Available from: http://www.ksid.or.kr/. 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. 대한의학회. 일차의료용당뇨병임상진료지침근거기반가이드라인 2014. Advisory Committee on Immunization Practices. Ann Intern Med 2010;152(1):36-9. Joo EJ, et al. J Korean Diabetes 2013;14(3):103-10. Yeom JS. J Korean Diabetes 2015;16(4):236-41. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. pp.61-64,187-190 대한당뇨병학회. 당뇨병식품교환표활용지침, 제 3 판, 2010. 대한당뇨병학회. 당뇨병교육지침서제 3 판. 2013. 대한의학회 질병관리본부. 당뇨병관리지침서 ( 근거기반환자정보 ), 2014 년. 대한의학회. 일차의료용당뇨병임상진료지침근거기반가이드라인 2014. Evert AB, et al. Diabetes Care 2014;37(Suppl 1):S120-43. Ley SH, et al. Lancet 2014;383(9933):1999-2007. 232 233

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 59 하루에먹을칼로리는어떻게계산하는건가요? 60 당뇨병이있을때따져가며서로바꿔먹을수있는음식들이있다던데무엇인가요? 1 일섭취열량은개인의표준체중과활동정도에따른활동지수를곱해산정하도록합니다. 개인의평소활동정도에따라서활동량을가벼운활동, 보통활동, 심한활동으로구분합니다. 식품교환표는당뇨병환자가효과적으로식품을바꾸어먹을수있도록비슷한영양소가함유된음식을 6 가지식품군으로나눈것입니다. 당뇨병환자에서적정열량은비만도와활동정도를이용해결정합니다. 즉, 개인의표준체중과활동정도에따른활동지수를곱해산정합니다. 표준체중은개인의키를미터 (m) 로환산하여제곱한수치에남자는 22, 여자는 21을곱해구합니다. 비만한경우무리한체중감량을피하고단계적으로체중을줄이기위한적정목표체중을설정하는것을조정체중이라합니다. 조정체중은표준체중에현재체중과표준체중차이의약 25% 를더정하는것을권고하기도합니다. 비만도는체질량지수를산정하여평가합니다. 1. 먼저표준체중을계산합니다. 표준체중은일상생활에서건강을유지하는데가장적절한체중을뜻합니다. 2. 하루섭취할음식의총열량은개개인의표준체중과활동정도에따라다릅니다. 예를들어키가 165 cm (1.65 m) 인남자가사무직에종사할경우표준체중은 1.65 1.65 22 = 60 kg이됩니다. 적절한하루총열량은 60 30 ( 또는 35) = 1,800 ( 또는 2,100) kcal입니다. 체중감량이필요한경우위에서계산한하루필요열량에서 300~500 kcal를줄입니다. 식품교환표는일상에서섭취하는식품들을영양소구성과열량조성이비슷한것끼리총 6가지식품군으로나누어묶은표입니다. 6가지식품군에는곡류군, 어육류군, 채소군, 지방군, 우유군, 과일군이있습니다. 식품교환표의동일한식품군내에서같은열량을내는식품의무게를정하여교환단위로설정하여자유롭게바꿔먹을수있도록하였으며, 1교환단위씩의동일한기준단위량으로설정하였습니다. 식품교환이라함은같은식품군내에서동일한교환단위끼리자유롭게서로바꾸어먹을수있다는뜻입니다. 예를들어곡류군에서밥 2/3공기 (140 g) 와식빵 2쪽 (70 g) 은각각 2교환단위로서로바꾸어먹을수있습니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. pp.62-63,289 대한당뇨병학회. 당뇨병식품교환표활용지침, 제 3 판, 2010. 대한의학회 질병관리본부. 당뇨병관리지침서 ( 근거기반환자정보 ), 2014 년. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. pp.67,191-205 대한당뇨병학회. 당뇨병식품교환표활용지침, 제 3 판, 2010. 대한의학회 질병관리본부. 당뇨병관리지침서 ( 근거기반환자정보 ), 2014 년. 234 235

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 61 당뇨병환자는간식을먹으면안되나요? 62 당뇨병이있는데음식에감미료를써도되나요? 당뇨병환자도저혈당을예방하고과식을피하기위해간식을먹을수있습니다. 다만열량섭취가지나치지않도록조절해야합니다. 감미료는칼로리가적고단맛이강탕을대신해사용할수있습니다. 그러나, 체중이증가하지않도록유의해야합니다. 당뇨병환자에서간식은식사시과식을피하는데도움을주고저혈당을예방할수있게해줍니다. 그런데, 실제상황에서는허기가져서간식을하는경우가많습니다. 이때는곤약, 한천, 버섯류, 채소류등을먹는것이좋습니다. 견과류는열량과지방함량이높기때문에하루에한줌 (20~30 g) 이상먹지않도록합니다. 또한하루섭취총열량을고려해야합니다. 저혈당을예방하기위해서는식사를한뒤 2~3시간후탄수화물 10~20 g이포함된음식 ( 우유군과과일군등 ) 을먹도록합니다. 남자는하루약 2회, 여성은약 1회먹고, 1회분량은각각 1교환단위씩입니다. 그렇지만저혈당이발생하지않고크게허기도지지않으며하루세끼식사량이충분할경우굳이간식을챙겨먹을필요는없습니다. 여러식품에설탕을대신하여칼로리는적으면서도단맛은훨씬강한인공감미료들이첨가되어있습니다. 미국당뇨병학회에서는체중과혈당조절을위해 6개의감미료를추천하고있습니다. 스테비아 (stevia), 아세설팜 K (acesulfame K), 아스파탐 (aspartame), 네오탐 (neotame), 사카린 (saccharin), 수크랄로스 (sucralose) 등으로이가운데스테비아만식물에서채취되고나머지는인공감미료에속합니다. 이성분들의그램 (g) 당칼로리는설탕과유사하나단맛은설탕보다 200~300배강하므로소량만넣어도설탕의단맛을주는효과를낼수있어칼로리를적게섭취하는장점이있습니다. 그러나, 당뇨병환자가저열량으로단맛을내는음식을섭취하면식욕이증가해오히려체중이증가할수있다는보고도있기때문에주의를기울여야합니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. pp.238-240 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. pp.227-237 대한의학회 질병관리본부. 당뇨병관리지침서 ( 근거기반환자정보 ), 2014 년. Hamdy O, et al. Curr Diab Rep 2010;10(2):159-64. 대한당뇨병학회. 당뇨병학. 제 3 판, 2011 년, p.317-8. Raben A, et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2012;15(6):597-604. 236 237

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 63 당뇨병환자는아연이나셀레늄같은거따로먹어야하나요? 64 직장에서회식을자주하는편인데요. 어떻게하면좋을까요? 당뇨병환자에서미량영양소가결핍되었다는연구가있기는합니다. 그러나, 아직까지특정미량영양소를보충제형태로복용하도록권장하지는않습니다. 외식을하더라도골고루적당량을섭취한다는기본원칙을지키면됩니다. 평소식품교환표를숙지하여다양한식품군의음식을선택하고너무짜고맵고단자극적인음식은피하도록합니다. 미량영양소는매우소량으로신체기능을담당하는화학물질을말하며다른말로무기질또는미네랄 (mineral) 이라고합니다. 인슐린저항성이나당뇨병을모델로한실험동물과사람을대상으로일부연구에서크롬 (chromium), 셀레늄 (selenium), 아연 (zinc), 마그네슘 (magnesium), 바나듐 (vanadium) 등의미량영양소가결핍되어있는것으로나타났습니다. 특히당뇨병환자에서소변으로크롬, 아연, 마그네슘의배설량이증가하는것으로알려졌으며, 고혈당에의한사구체여과율증가와관련이있는것으로보입니다. 미량영양소는인슐린의분비또는작용과관련이있으므로소변으로배설되어부족해진미량영양소를경구로보충하는것이적절해보일수있습니다. 일부세포실험, 동물실험, 코호트관찰연구, 소규모임상시험등에서좋은결과가나왔습니다. 그러나, 대규모임상시험에서효과가있다는충분한결과가나오기전까지가이드라인에서약물형태로특정미량영양소를보충하는것을권고하지않습니다. 가령당뇨병환자에서크롬보충이인슐린분비능을개선시키고혈당강하효과가있다는일부연구결과가있지만적절한크롬보충제의용량등에대해정해지지않았습니다. 따라서, 바람직하고안전한방법은음식을통해크롬결핍이생기지않도록하는것입니다. 가능하면정제되지않은잡곡, 가공되지않은다양한채소와과일, 식품, 생선, 육류, 가금류, 계란, 콩등으로단백질을섭취하고, 크롬배설을촉진시키는가공식품, 단순당섭취를줄이는것이좋습니다. 외식시주의사항은다음과같습니다. 외식은대개열량이높은편이고염분이많은경향이므로외식횟수를줄이는것이좋습니다. 음식을주문할때가급적싱겁게요리해달라고합니다. 면류나찌개, 국물요리에서국물은가급적남기는것이염분섭취를줄일수있습니다. 영양소불균형이오지않도록가급적다양한재료를사용하고, 채소류가많이포함된메뉴를고릅니다. 설탕이나지방이많은고열량음식은피합니다. 포만감을느껴지도록천천히식사를하면서섭취량을조절합니다. 허기가있다면채소류나해조류등을먹도록합니다. 과음은자제합니다. 외식을전후로끼니를거르지않도록합니다. 외식시간도가급적식사때에맞추도록합니다. 평소와같이경구혈당강하제와인슐린주사등을합니다. 대한당뇨병학회. 당뇨병학. 제 3 판, 2011 년, p.323. Kang JH. J Korean Diabetes 2016;17(2):112-6. Kaur B, et al. Adv Food Nutr Res 2014;71:55-100. Suksomboon N, et al. J Clin Pharm Ther 2014;39(3):292-306. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. pp.265-267 대한의학회 질병관리본부. 당뇨병관리지침서 ( 근거기반환자정보 ), 2014 년. Sim EY. J Korean Diabetes 2011;12(1):45-9. 238 239

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 65 당뇨병이있어도과일은실컷먹어도상관없지요? 66 건강강좌에서얼핏당지수라는것이있다고들었습니다. 무엇인가요? 과일에는과당성분이들어있습니다. 적절한양의과일섭취는건강을위해권장하지만혈당보다심혈관질환측면에서지나치게많은양의과일섭취는권하지않습니다. 같은음식을먹어도혈당이빨리오르는것이있고, 천천히오르는것이있습니다. 이것을비교할수있도록수치로만든것이당지수입니다. 당뇨병환자에서과일섭취는열량밀도를낮춰주고체중조절효과가있습니다. 식이섬유소로인한혈중지질수치를낮춰주는효과도있습니다. 당뇨병환자에서적정과일섭취량은 1일 2교환단위 (100~300 g) 입니다. 과일에들어있는단당류인과당 (fructose) 은고과당시럽 (high-fructose corn syrup, HFCS) 이나설탕의형태로음료나과자등에첨가당으로많이사용됩니다. 하루 90 g 이하로과당을섭취하면당화혈색소로볼때혈당조절에있어긍정적효과가있는것으로나타났지만많은과당섭취는혈중지질수치를악화시켜심혈관질환의발생을가속화시킬수있습니다. 당뇨병환자에서많은과당섭취가혈당조절에부정적인영향을주기보다는중성지방수치를올리는등이상지질혈증과심혈관질환을일으킬수있다는점에서과일을너무많이먹거나과당이많이들어간음식을섭취하는것은지양하는것이좋습니다. 당지수 (glycemic index) 는혈당상승능력을기반으로당질함유식품의질평가입니다. 구체적으로탄수화물 50 g을포함하는식품을섭취한후 2시간동안의혈당반응곡선면적을탄수화물을 50 g을포함하는포도당이나흰빵을섭취했을때와비교해백분율로표시한값을당지수로나타냅니다. 식품의숙성정도, 물리적형태, 가공과정, 조리과정, 함유단백질량혹은지방량등은당지수에영향을줄수있습니다. 당부하지수 (glycemic load) 는당지수에양적개념을더한것으로식품의 1회섭취분량에함유되어있는탄수화물의양을고려하여혈당반응을계산한지표입니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.204 Christensen AS, et al. Nutr J 2013;12:29. Lim JH. J Korean Diabetes 2014;15(4):185-9. Muraki I, et al. BMJ 2013;347:f5001. Noh MY. J Korean Diabetes 2014;15(2):104-9. Tanaka S, et al. Epidemiology 2013;24(2):204-11. Wang B, et al. PLoS One 2014;9(4):e95323. 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. Brand-Miller J, et al. J Am Coll Nutr 2009;28(Suppl):446S-449S. Lee JH. J Korean Diabetes 2015;16(2):135-40. Marsh K, et al. Curr Diab Rep 2011;11(2):120-7. Noh MY. J Korean Diabetes 2014;15(2):104-9. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. pp.71,211-213 240 241

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 67 음식재료가같으면혈당도똑같이올라가나요? 68 당뇨병에건강기능식품을먹으면도움이될까요? 당지수가낮은음식은혈당이천천히오르고, 당지수가높은음식은혈당이빨리오릅니다. 똑같이당질이들어있는음식이라하더라도당지수가다를수있습니다. 대부분의건강기능식품은효능과안정성측면에서충분히연구가되어있지않습니다. 또한당뇨병치료제와상호작용을고려하고적잖은가격을고려할때건강기능식품의무분별한사용은바람직하지않습니다. 일반적으로당지수가 55 이하일때를저당지수, 56~69이면중당지수, 70 이상이면고당지수식품으로분류합니다. 당지수가낮은식품은천천히소화, 흡수되어혈당반응이낮아집니다. 인슐린저항성이개선되고당지수가높은식사에비해당화혈색소를평균 0.5% 낮추며저혈당도개선되므로당뇨병에서혈당조절에효과적입니다. 또한저밀도지단백콜레스테롤을낮추고, 고밀도지단백콜레스테롤은증가시키며, 중성지방을낮춰혈중지질을개선시키는효과도있습니다. 심혈관질환발생을감소시키고포만감을증가시켜섭취열량이감소하므로체중조절에효과가있습니다. 식사섭취에의한혈당반응을감소시키기위해당지수가높은식품을당지수가낮은식품으로교체하는것이좋습니다. 예를들어흰쌀밥을잡곡밥으로대체하면당지수를낮추는효과가큽니다. 당지수가높은식품에는흰빵, 감자, 시리얼 ( 콘플레이크, 팽화쌀, 팽화귀리, 팽화밀 ), 열대과일 ( 파인애플, 망고, 파파야, 수박 ) 등이있습니다. 당지수가낮은식품에는콩, 완두콩, 병아리콩, 렌즈콩, 파스타, 호밀빵, 쌀, 건조밀, 보리, 귀리, 과일 ( 사과, 배, 오렌지, 자두, 살구, 체리, 키위 ) 등이있습니다. 찹쌀은아밀로펙틴 (amylopectin) 비율이높아더빨리소화되므로혈당이빨리오르기쉬운반면에메밀, 보리, 수수등의잡곡은아밀로스 (amylose) 의비율이높습니다. 전분의성분가운데분지를많이갖는아밀로펙틴은직선형인아밀로스에비해쉽게젤라틴화되어더빨리소화됩니다. 즉아밀로스함량이높을수록더천천히소화되고당지수도더낮습니다. 기능성식품에는영양소기능, 질병발생위험감소기능, 생리활성기능을나타내는생약류, 비타민, 무기질, 식이섬유, 필수지방산및기타필수영양소, 프로바이오틱스, 기타다양한천연기능성원료가포함됩니다. 2009년우리나라의국민건강영양조사에따르면당뇨병환자중 25~50% 가기능성식품을복용하고있는것으로나타났습니다. 국내당뇨병환자를대상으로한건강기능식품이용실태조사에서대상자의 49.8% 가건강기능식품을이용한경험이있으며, 홍삼 (27.9%), 누에가루 (13.6%), 비타민제 (10.4%), 뽕나무 (7.1%), 동충하초 (6.8%), 인삼 (4.2%) 등의순이었습니다. 기존약물에건강기능식품을함께복용할경우약물-식품간상호작용이생길우려가있습니다. 일반적으로제2형당뇨병환자에서기능성식품의효능과안정성에대한근거수준을보면연구기간이짧고샘플크기가작은경향이있는등의약품의근거수준보다낮습니다. 또한가용성분의표준화및순도에관한우려도있으므로무분별한기능성식품의사용은피하는것이바람직합니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. pp.299~302 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. pp.73,214-216 2 형당뇨병임상연구센터 (KNDP). 한국인을위한당뇨병임상진료지침, 2015. Lee JH. J Korean Diabetes 2015;16(2):135-40. Marsh K, et al. Curr Diab Rep 2011;11(2):120-7. 박영미등. 대한영양사협회학술지, 2005;2:216-22. 2 형당뇨병임상연구센터 (KNDP). 한국인을위한당뇨병임상진료지침, 2015. Kim HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract 2011;93(1):115-22. Martini LA, et al. Nutr Rev 2010;68(6):341-54. Saper RB, et al. JAMA 2004;292(23):2868-73. 242 243

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 69 돼지감자를먹으면혈당이떨어진다고들었는데어떤가요? 70 당뇨병환자가여주를먹으면많이도움이될까요? 돼지감자가혈당을낮춘다는연구들이일부있습니다. 그러나, 기존의당뇨병치료를대신할수없으며무분별하게섭취할경우오히려혈당이악화될수있으므로주의해야합니다. 여주를먹으면다소혈당이떨어질수있지만당뇨병치료제와함께사용하면예측하기어려운저혈당이생길수있어주의해야합니다. 돼지감자는원산지가북미지역인국화과의귀화식물로서일반감자와달리탄수화물함량가운데이눌린 (inulin) 성분이많이들어있습니다. 보통의식물과달리돼지감자는대부분의탄수화물을녹말형태가아닌이눌린으로저장하여돼지감자건조중량의약 75% 를차지합니다. 이눌린은과당의중합체로서장내효소에의해분해되지않고대장에도달합니다. 대장에서장내미생물에의해발효되어에너지가발생하기때문에설탕등의당질에비해 25~35% 가량열량이낮고혈당이급격히오르는것을지연시켜줍니다. 또한수용성식이섬유소로배변활동을원활하게해주고담즙산의배설을도와콜레스테롤수치를낮추며, 대장내미생물의영양급원으로사용되어유익한세균을증가시키는역할도일부알려져있습니다. 그러나, 돼지감자를달인물을무분별하게섭취한후심한고혈당과함께다갈, 다음, 다뇨등이발생해입원치료한증례도보고되었습니다. 이와같이효과와안전성이충분히입증되지않은민간요법을맹신해임의로기존의당뇨병치료를대신하면매우위험할수도있으므로주의해야합니다. 여주는중국, 인도, 태국, 동아프리카, 남아메리카등에서주로사용되어왔는데 vicine, charantin, triterpenoids와같이혈당을낮추는효과가있는물질과일부항산화제가포함되어있습니다. 세포실험과동물실험을통해인슐린분비를증가시키고, 말초조직에서포도당흡수를증가시키는것으로나타났습니다. 또한소장에서글루코시다제 (glucosidase) 를억제시키고이당분해효소 (disaccharidase) 의활성을억제시켜탄수화물흡수를억제하는효과도관찰되었습니다. 이처럼여러동물실험을통해다양한좋은결과가알려졌지만실제임상시험에서는효과적이라는결과와그렇지않다는결과가혼재합니다. 잘계획된임상시험을모아메타분석한결과에서는여주가당뇨병에효과적이라는근거는임상적으로아직불충분하다는결론입니다. 여주는재배한토양, 기후차이, 수확시기, 사용하는식물의부위, 조리방법등에따라효능에차이가있을수있습니다. 경구혈당강하제인메트포르민, 아카보스와병용하면혈당강하효과가증강될수있고, 피오글리타존과병용하면인슐린감수성을강화시킬수있습니다. 그러나, 심한저혈당이생길위험도있으므로주의해야합니다. 여주를먹으면설사와복통이생길수있는데중단하면증상이사라집니다. 약물상호작용으로발작성심방세동 (paroxysmal atrial fibrillation) 이발생했다는보고도있습니다. 임신부에서는유산을유발할수있으므로조심해야합니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.304 Jang SJ, et al. J Korean Diabetes 2016;17(3):212-8. Kim SH. J Korean Diabetes 2014;15(4):227-31. Roberfroid MB. Br J Nutr 2005;93(Suppl 1):S13-25. Chen H, et al. Evid Based Complement Alternat Med 2015;2015:529491. Joseph B, et al. Asian Pac J Trop Dis 2013;3(2):93-102. R-os JL, et al. Planta Med 2015;81(12-13):975-94. 244 245

Q u e s t i o n 71 당뇨병환자에게인삼이혈당조절에도움이될까요? Q u e s t i o n 72 커피를마시면당뇨병에도움이된다는기사를본적이있습니다. 정말그런가요? 당뇨병치료제와함께인삼을복용하면혈당수치가심하게요동칠수있으니주의가필요합니다. 커피를마시면당뇨병예방에도움이된다는연구들이있습니다. 그렇지만당뇨병환자가크림과설탕이들어간커피를마시면혈당이많이오를수있습니다. 흔히복용하는인삼은수삼, 홍삼, 백삼으로구분됩니다. 대개 4~6 년정도재배한후밭에서캐낸것을수삼이라고하는데수삼은 75% 가량수분을함유하고있어바로캐낸상태로는 1 주일이상보관이어렵고유통과정중부패하거나손상이일어나기쉽습니다. 백삼은 4~5 년정도된수삼을그대로건조한것입니다. 홍삼은인삼의유효성분이최고조에이르는 6 년근을증숙 ( 蒸熟 ) 건조시켜만든것입니다. 인삼에는주약리작용을하는성분인 ginsenoside 라는사포닌이들어있습니다. 홍삼은증기로건조하는과정을통해 ginsenoside 이화학적변화를일으켜다양한약리작용을나타냅니다. 항우울제인페넬진, 카페인, 알코올과인삼을함께섭취하면카페인이나알코올수치가상승할수있습니다. 와파린을복용할경우와파린의약리작용이증강될수있습니다. 고혈압환자에서혈압이상승하거나두근거림을유발할수도있습니다. 장기간복용시간혹고혈압, 두통, 혼미, 자궁출혈, 유방통증등이나타날수도있습니다. 당뇨병동물모델에서인삼투여시혈당이약간감소하였지만통계적으로유의하지는않았습니다. 인슐린또는경구혈당강하제로치료중인당뇨병환자에서인삼은인슐린의작용에영향을미쳐혈당수치에변동을줄수있습니다. 또한인삼과함께먹는꿀때문에혈당이많이오를수도있으니주의해야합니다. 따라서, 당뇨병환자에서혈당관리목적으로인삼을복용할필요는없습니다. 카페인은기초대사량을증가시키고근육세포에서지방산화및당원의이동을촉진합니다. 또한체중감량효과도있습니다. Nurse s Health Study II 에따르면커피를마시는정도에따라 CRP, IL-6, soluble TNF-R2, E-selectin, soluble VCAM-1 등이감소하는것으로나타났습니다. 또한커피에들어있는 chlorogenic acid 는장에서포도당흡수를억제하는효과가있으며, 간에서 glucose-6-phosphatase 를억제하여포도당방출을줄이는것으로알려졌습니다. 커피에함유된마그네슘도당뇨병예방효과에기여할가능성도있습니다. 여러연구결과커피를마시면제 2 형당뇨병의발생위험을줄이는데긍정적으로작용하는것으로보입니다. 그러나, 당뇨병예방을위해커피섭취를권고할것인가에대해서는대규모임상시험이필요합니다. 이미당뇨병이있는사람은커피를마시는것은괜찮습니다. 다만커피에크림 ( 프림 ) 과설탕등을함께넣어마시면이로인해혈당이많이오를수있으므로순수하게커피만마시는것이바람직하겠습니다. 참고로녹차의경우에는일부후향적코호트연구에서매일녹차를 6 잔이상섭취한군에서당뇨병발생이적었다고보고가있지만녹차, 녹차추출물또는녹차의주요성분인카테킨 (catechin) 을투여한임상연구에서는정상혈당인사람에서당뇨병발생을예방하거나당뇨병환자에서고혈당을조절하는효과를보여주지못해더많은연구가필요합니다. Gui QF, et al. Medicine (Baltimore) 2016;95(6):e2584. Kim S, et al. Chin J Integr Med 2011;17(12):937-44. Shishtar E, et al. PLoS One 2014;9(9):e107391. Akash MS, et al. Nutrition 2014;30(7-8):755-63. Ding M, et al. Diabetes Care 2014;37(2):569-86. Jiang X, et al. Eur J Nutr 2014;53(1):25-38. Kim HM, et al. Diabetes Metab J 2013;37(3):173-5. Santos RM, et al. Eur J Nutr 2016;55(4):1345-58. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.273 246 247

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 73 당뇨병이있으며술은절대마시면안되나요? 74 어젯밤에술을많이마셨는데아침에저혈당이왔습니다. 왜그런가요? 당뇨병환자도적당량의술은마셔도됩니다. 다만과음할경우혈당조절이되지않기때문에하루 3 잔을넘지않도록하기바랍니다. 술은칼로리가없는음식이지만과음하면알코올성분이간의포도당대사에영향을미쳐혈당을떨어뜨리게됩니다. 당뇨병환자에서과음후저혈당이올수있으므로주의해야합니다. 술은영양소는없으나열량이높습니다. 술의종류와음주습관이당뇨병발병에영향을미칠수있습니다. 폭음을하면특히여자에서당뇨병발병률을증가시킵니다. 한연구에따르면 1~3 일간 210 g 이상의알코올을집중적으로마실경우같은양을 1 주일간균등하게마시는경우에비해당뇨병발병위험을 5 배이상증가시켰습니다. 즉, 한번의과음이소량을매일마시는것보다해롭습니다. 적정량의알코올섭취는조직의염증반응을감소시키고지질대사에긍정적인영향을미치며, 인슐린감소성도증가시킵니다. 그러나, 과음할경우중성지방이증가되는등안좋은효과가나타납니다. 간질환이없고혈당조절이잘되며당뇨병합병증이없는환자에서반드시금주할필요는없습니다. 다만과음은혈당을악화시키기때문에음주량을스스로조절할수없다면피하는것이좋습니다. 적절한음주량은일반인에게권하는것과같이남자는 1 일 3 잔이하 1 주 15 잔이하, 여자는 1 일 2 잔이하 1 주 10 잔이하로제한할것을권합니다 (1 잔 = 알코올 10 g, 5% 맥주 341 ml, 40% 주류 43 ml, 12% 포도주 142 ml). 술을마실때천천히마시며도수가높은술은희석하여마시는것이바람직합니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. pp.274-277 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. 대한의학회 질병관리본부. 당뇨병관리지침서 ( 근거기반환자정보 ), 2014 년. Carlsson S, et al. Diabetologia 2005;48(6):1051-4. Hodge AM, et al. Diabet Med 2006;23(6):690-7. Richardson T, et al. Diabetes Care 2005;28(7):1801-2. 알코올은세포내에저장될수없으므로우선이용되는에너지원으로쓰입니다. 알코올은 90% 이 상이간에서대사되며, 간에서지방산산화를억제하고당원의분해를억제합니다. 식사와함께음주 할경우에는저혈당을유발할가능성은거의없으나설폰요소제를복용하고있거나인슐린주사를맞 는환자가탄수화물을적게섭취하거나식사를거른상태에서음주를하면심한저혈당이생길수있 습니다. 제 1 형당뇨병에서는알코올이인슐린의길항호르몬분비를억제하므로적은양의알코올도 저혈당을유발할수있습니다. 음주중고탄수화물식을섭취한경우에도혈당상승에대해반응적으로인슐린분비가증가해음주 또는식후 2~3 시간후 반응성저혈당 이유발될수있습니다. 음주후아침저혈당이나타날수있 으므로혈당검사와아침식사를거르지않도록주의해야합니다. 반면에과음이고혈당을일으킬수도있습니다. 과도한음주시알코올이직접적으로포도당자극 인슐린분비를억제하고간에서글리코겐합성을저해하여산화적, 비산화적방법으로포도당의사용 을억제하는것으로생각됩니다. 알코올이인슐린의결합자체를억제하지는않지만말초조직에서인 슐린수용체와인슐린의결합후세포내신호전달과정의이상을초래하여인슐린저항성을유발할 수있습니다. 일반인의알코올섭취에대한주의사항이당뇨병환자에게도그대로적용됩니다. 알코올섭취는여 성에서 1 일 2 잔이하 1 주 10 잔이하, 남성에서 1 일 3 잔이하 1 주 15 잔이하로제한된다 (1 잔 = 알코올 10 g, 5% 맥주 341 ml, 40% 주류 43 ml, 12% 포도주 142 ml). Cho DH. J Korean Diabetes 2012;13(2):91-4. Chung HK. J Korean Diabetes 2016;17(1):41-5. Jang JE, et al. J Korean Diabetes 2012;13(2):81-4. Kerr D, et al. QJM 2009;102(3):169-74. Pietraszek A, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2010;20(5):366-75. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.277 248 249

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 75 당뇨병이있을때운동을하면도움이되나요? 76 운동도여러종류가있는데어떻게다른가요? 제 2 형당뇨병환자가규칙적으로운동을하면혈청지질, 혈압, 혈류량등을개선시켜심혈관질환의위험인자를줄여줍니다. 또한체중감량효과가있고인슐린저항성을개선시켜혈당조절을쉽게해줍니다. 운동은크게걷기, 조깅등유산소운동과역기들기와같은저항성운동으로나눌수있습니다. 당뇨병이없는사람이규칙적으로운동을하면근육조직의포도당섭취가증가하고인슐린농도가감소하며, 길항호르몬이증가해간의포도당신생성이증가하고유리지방산의농도가증가합니다. 그결과포도당이용률과생산률이일치해혈당수치가일정하게유지됩니다. 지질과지단백을개선하여심혈관질환의일차및이차예방효과가있습니다. 또한제2형당뇨병고위험군에서는당뇨병예방효과가있습니다. 제2형당뇨병환자에서규칙적인운동은혈청지질, 혈압, 혈류량등을개선하여심혈관질환의위험을감소시키고체중감소효과가있으며, 인슐린감수성을증가시켜혈당조절을용이하게합니다. 또한인슐린과경구혈당강하제의용량을감소시키고근력과관절기능을향상시켜삶의질을증진시키며스트레스를감소시키는장점이있습니다. 제2형당뇨병과임신성당뇨병에서혈당조절을향상시켜당뇨병합병증의발생과진행을예방해주고심리적건강을향상시킵니다. 운동은크게유산소운동 (aerobic exercise), 저항성운동 ( 근력운동, resistance exercise 또는 strength exercise), 유연운동 (flexibility exercise) 으로구분할수있습니다. 유산소운동은 10분이상동일한큰근육군을사용하여리드미컬하고반복적인동작을하는운동으로걷기, 자전거타기, 조깅, 수영등이속합니다. 저항성운동은근력을이용하여무게나저항력에대항하는운동으로역기나웨이트장비를이용한웨이트트레이닝등이속합니다. 근력및지구력을상승시키는짧고반복적으로이루어지는활동입니다. 유연운동은근육, 건, 인대등을늘여주는스트레칭과같은활동입니다. 요가와같은일부운동형태는근력운동과유연운동의요소를통합시킬수있습니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. pp.389-392,399-404,409-426 대한의학회. 일차의료용당뇨병임상진료지침근거기반가이드라인 2014. American College of Sports Medicine. ACSM's Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 7e, 2013, p.664-5. Balducci S, et al. Diabetes Metab Res Rev 2014;30(Suppl 1):13-23. Hamasaki H. World J Diabetes 2016;7(12):243-51. Rohling M, et al. J Diabetes Res 2016;2016:2868652. Way KL, et al. Diabetes Metab J 2016;40(4):253-71. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. pp.75,427-429 2 형당뇨병임상연구센터 (KNDP). 한국인을위한당뇨병임상진료지침, 2015. Asano RY, et al. World J Diabetes 2014;5(5):659-65. Balducci S, et al. Diabetes Metab Res Rev 2014;30(Suppl 1):13-23. 250 251

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 77 당뇨병이있으면운동을얼마나자주, 얼마나오래해야하나요? 78 어떻게하면무리하지않으면서운동을할수있을까요? 운동은무리하지않는범위내에서자주많이할수록효과적입니다. 당뇨병환자에게는최소한 1 주일에 150 시간이상운동할것을권합니다. 스스로자신의운동강도를평가할수있는운동자각도를활용하면자신에게무리가되지않는선에서운동강도를정할수있습니다. 당뇨병이있는성인은매주최소 150분간중등도의유산소신체활동 ( 최대심박수의 50~70%) 을하도록, 1주일에최소 3일이상운동을하도록조언합니다. 매일유산소운동을하기어려운경우 1회운동시간을더늘릴수있습니다. 보통 1회의유산소운동이인슐린감수성에미치는효과는 24~72시간지속되므로 2일이상연속으로운동을쉬지않도록합니다. 저항성운동도유산소운동과동일한정도로인슐린감수성을개선시키는효과가있습니다. 저항성운동이유산소운동과비교하여심장허혈이나뇌졸중의위험을높이지않으므로중년이나고령의당뇨병환자에서도시행할수있습니다. 금기가아니라면 1주일에최소 2회는저항성운동을하도록합니다. 유산소운동과저항성운동을함께하면혈당조절면에서추가효과가있으므로병행하는것이좋습니다. 하루에앉아있는시간을줄이도록 90분이내로줄이도록합니다. 운동의강도를결정할수있는방법은아침에일어나기전측정한안정시심박동수와운동시에측정한최대심박동수로부터얻은심박동수반응을이용해계산할수있습니다. 50% 최대운동능은 0.5 ( 최대심박동수 - 안정시심박동수 ) + 안정시심박동수의공식으로구할수있습니다. 당뇨병환자에게알맞은운동강도는최대운동능의 50~75% 가적당합니다. 최대심박동수를직접측정할수없는경우 최대심박동수 = 220 - 환자의연령 의공식으로구할수있으나일정하게조절된상황에서최대심박동수를직접측정하는경우보다부정확한단점이있습니다. 또다른방법은운동에대해자신이느끼는운동강도인운동자각도를이용하는것입니다. 보통 11 은아주가벼운수준 ( 천천히걷거나쉬운운동을하면서옆사람과대화가가능한정도 ), 15는힘든수준, 17은매우힘든수준에해당하는데운동을할때 11~15 사이인중간정도의강도로하는것이좋습니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. pp.76,353,376,443-455 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. 대한당뇨병학회. 당뇨병치료매뉴얼 : 당뇨병환자의운동요법실제, 2011. 대한의학회. 일차의료용당뇨병임상진료지침근거기반가이드라인 2014. American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39(Suppl 1):S1-112. Asano RY, et al. World J Diabetes 2014;5(5):659-65. Balducci S, et al. Diabetes Metab Res Rev 2014;30(Suppl 1):13-23. 대한당뇨병학회. 당뇨병치료매뉴얼 : 당뇨병환자의운동요법실제. 2011. 대한의학회 질병관리본부. 당뇨병관리지침서 ( 근거기반환자정보 ), 2014 년. 대한의학회. 일차의료용당뇨병임상진료지침근거기반가이드라인 2014. Asano RY, et al. World J Diabetes 2014;5(5):659-65. Balducci S, et al. Diabetes Metab Res Rev 2014;30(Suppl 1):13-23. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.80,357 252 253

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 79 당뇨병환자가운동할때주의할점이있나요? 80 지난번에운동을하다혈당이떨어져고생했습니다. 앞으로어떻게해야하나요? 당뇨병환자에서운동후저혈당이올수있습니다. 운동전에는당질위주의음식을섭취하고탈수가되지않도록충분히수분을섭취합니다. 격렬한운동을계획하고있다면의사와상의해심장정밀검사를받는것이좋습니다. 운동전에혈당을측정해혈당이 100 mg/dl 미만이면당질을섭취합니다. 항상저혈당에대비해음식을준비하도록합니다. 혈압이조절되지않거나당뇨병으로인한합병증이있는경우운동부상의위험이높으므로운동을시작하기전주치의와상담을해야합니다. 저항성운동을처음시작할경우에는안전하고효과적이게시행하기위해운동전문가의지도하에시작하는것이좋습니다. 빠르게걷기이상의강도로운동을할때에는운동을시작하기전환자의나이와이전의신체활동정도를고려해심혈관질환위험성, 심한고혈압, 심한자율신경합병증, 심한말초신경병증, 진행성망막질환유무에대해평가하는것이바람직합니다. 그러나, 관상동맥질환의 10년위험도가 10% 미만인무증상당뇨병환자에서는오히려위양성이문제가될수있으므로운동부하검사를할필요가없습니다. 운동중가슴통증이나불편한증상이생기면운동을즉시중단하도록합니다. 제1형당뇨병환자가 12~28시간동안인슐린치료를하지않고케톤양성상태일경우운동이고혈당과케톤증을악화시킬수있습니다. 따라서, 소변또는혈액검사에서케톤양성이면고강도운동을피합니다. 그러나, 케톤음성이고환자상태가양호하며단순히고혈당만있는경우운동을연기할필요는없습니다. 탈수가되지않도록운동전후충분히물을마십니다. 발에잘맞는양말과운동화를신고운동을합니다. 운동전에혈당을측정하도록합니다. 인슐린분비촉진제나인슐린을사용하는경우운동으로인해저혈당이생길수있습니다. 운동하는동안혈당변화를알기위해운동전과운동후혈당을측정합니다. 저혈당위험이큰경우운동전인슐린이나약물의용량을감량하거나운동전간식을섭취할수있습니다. 인슐린의최고발현시점에는운동을피합니다. 운동을하는팔다리에는인슐린주사를피하고복부에주사합니다. 가급적식사 1~2시간후에운동을하도록합니다. 운동전혈당이 100 mg/dl 미만이면운동 15~30분전에당질 15~20 g ( 우유 1컵또는귤 1개 ) 을섭취하도록합니다. 저혈당이발생할경우를대비하여항상즉시혈당을올릴수있는음식을소지하도록합니다. 운동 30분후또는증상이있을경우가능한한빨리혈당을다시측정합니다. 혈당이 60 mg/dl 미만이면당질 15~20 g을섭취합니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. pp.82,465-469,540-541,553-554,586-587,597 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. 대한당뇨병학회. 당뇨병치료매뉴얼 : 당뇨병환자의운동요법실제, 2011. 대한의학회. 일차의료용당뇨병임상진료지침근거기반가이드라인 2014. American College of Sports Medicine. ACSM's Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 7e, 2013, p.671 (Table 40-6). American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39(Suppl 1):S1-112. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. pp.82,475-479 American College of Sports Medicine. ACSM's Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 7e, 2013. Saxton J. Exercise and Chronic Disease: An Evidence-Based Approach, 1e, 2011. (Table 14.1) 254 255

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 81 당뇨병합병증이있더라도아무운동이든상관없나요? 82 이번에는운동을한뒤오히려혈당이더오르던데요. 왜그런걸까요? 당뇨병성막망병증에서는혈압을올릴수있는운동을피해야하고말초신경병증이심한환자는체중이실리는운동은피하도록합니다. 당뇨병환자에서운동직후혈당이오르는경우가있는데고강도의운동후교감신경이항진되어혈액내아드레날린등의물질이나오기때문입니다. 당뇨병합병증이있는환자에서대부분운동을권장하지만각합병증의중등도에따라운동수행여부가달라질수있습니다. 관상동맥질환의중등도위험군또는고위험군환자는의사의감독아래심장재활프로그램에맞춰운동할것을권장합니다. 자율신경병증환자에서운동시작전심혈관질환의고위험군인지확인해야합니다. 당뇨병성말초신경병증환자는당뇨병성족부궤양이없는한중등도의체중부하운동을할수있습니다. 조절되지않는증식성당뇨병성망막병증환자는혈압을올릴수있는운동은피해야합니다. 당뇨병성신증환자는운동을시작할때필요할경우심혈관질환의유무를감별해야하며, 심한운동은혈압을지나치게올릴수있으므로삼가야합니다. 대개운동을하면혈당이떨어집니다. 그러나, 고강도운동후교감신경이항진되어혈액내카테콜아민이상승되면오히려포도당이많이생성되는데이때생성된포도당보다사용된포도당이적으면운동전보다더혈당이올라갈수있습니다. 이렇게 1~2시간동안고혈당이지속될수있지만시간이흐르면서당원합성과정에의해다시혈당이떨어질수있습니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. pp.79,491-498 대한당뇨병학회. 당뇨병치료매뉴얼 : 당뇨병환자의운동요법실제, 2011. 대한의학회. 일차의료용당뇨병임상진료지침근거기반가이드라인 2014. Asano RY, et al. World J Diabetes 2014;5(5):659-65. Balducci S, et al. Diabetes Metab Res Rev 2014;30(Suppl 1):13-23. Lee SH, et al. J Korean Diabetes 2011;12(1):33-6. 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. Galbo H, et al. Appl Physiol Nutr Metab 2007;32(3):567-75. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.439,485 256 257

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 83 이번에처음당뇨병이있다는것을알게되었습니다. 앞으로어떻게치료하게되나요? 84 제가제 2 형당뇨병이라고하는데꼭약을먹어야하나요? 제 1 형당뇨병은몸에서인슐린분비가거의되지않으므로인슐린치료가반드시필요합니다. 제 2 형당뇨병은생활습관개선과함께먹는당뇨병약이나인슐린치료를병행할수있습니다. 당뇨병환자는생활습관개선만으로혈당조절이어려운경우가대부분입니다. 목표혈당수치에도달하지못하면약물치료를적극적으로고려해야합니다. 당뇨병이진단되면제1형, 제2형당뇨병등당뇨병의유형과상관없이식사조절과꾸준한유산소운동을권장합니다. 이와함께약물치료를병행하는데제1형당뇨병은인슐린이분비되지않는상태이므로인슐린치료가반드시필요합니다. 제2형당뇨병은인슐린저항성이증가된상태이고인슐린분비가상대적으로부족한상태이므로경구혈당강하제를투여하거나경우에따라인슐린치료를병행할수있습니다. 또한제2형당뇨병이더라도혈당이높은경우조기에인슐린치료를시작할수있습니다. 대부분의당뇨병환자는생활습관개선만으로목표혈당에도달하고오랜기간목표혈당을유지하기어렵습니다. 이로인해약물치료가필요하게됩니다. 고혈당에노출되는기간을최소화하여당뇨병합병증의발생과진행을줄이기위해조기에약물투여를적극적으로고려하게됩니다. 생활습관개선으로감소시킬수있는당화혈색소수치가 1.0~1.5% 정도이고, 목표당화혈색소수치가 6.5% 미만일경우당뇨병진단당시당화혈색소가 7.5~8.0% 이상이라면생활습관개선과동시에경구혈당강하제를바로투여하게됩니다. 대개한종류의경구혈당강하제로치료를시작하지만진단당시혈당수치가높아경구혈당강하제단독요법만으로목표혈당수치에도달이어려울것으로판단되는경우처음부터서로다른기전의약물을병용하기도합니다. 대한의학회. 일차의료용당뇨병임상진료지침근거기반권고요약본 2014. Ha KH, et al. Korean J Intern Med 2016;31(5):845-50. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.87 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. Wright JJ, et al. Med Clin North Am 2016;100(4):647-63. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. pp.87-88 258 259

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 85 당뇨병약이다양하다고들었는데먹는약은어떤것들이있나요? 86 저는처음부터당뇨병약을 2 가지나처방을받았습니다. 어떨때그런가요? 먹어서혈당을떨어뜨리는경구혈당강하제는설폰요소제, 비설폰요소제인글리나이드, 비구아나아드, 알파 - 글루코시다제억제제, 티아졸리딘디온, DPP-4 억제제, 인크레틴, SGLT-2 억제제등종류가다양합니다. 한종류의경구혈당강하제로낮출수있는당화혈색소수치는대체로 1% 전후입니다. 혈당이너무높으면 2 가지이상의경구혈당강하제를병용하는것을고려해야합니다. 경구혈당강하제는여러가지가있습니다. 설폰요소제 (sulphonylurea) 와비설폰요소제 ( 글리나이드, glinide) 는췌장베타세포에서인슐린분비를직접자극하여혈당을낮춥니다. 비구아나이드 (biguanide) 는간에서포도당합성을억제하여주로공복혈당을낮추는데효과적입니다. 알파-글루코시다제억제제 (α-glucosidase inhibitor) 는장에서포도당의흡수를억제하여혈당이급격히상승하는것을막아줍니다. 티아졸리딘디온 (thiazolidinedione) 은말초조직에서인슐린저항성을개선하여혈당을낮춥니다. DPP-4 억제제는장에서분비되어인슐린분비를촉진시키고글루카곤분비를억제시키는기능을하는인크레틴호르몬의효과를유지시켜줍니다. SGLT-2 억제제는콩팥에서포도당이재흡수되는것을억제하여소변으로포도당배출을증가시킴으로써혈당을낮춥니다. 이처럼각약물은작용기전이다양하고혈당강하효과나부작용, 가격등이다르므로환자의특성에따라선택하는것이중요합니다. 한종류의경구혈당강하제를최대용량으로사용하더라도당화혈색소목표치에도달할수없다면두종류의경구혈당강하제를병용하는방법을고려합니다. 또한한종류의경구혈당강하제를최대용량으로사용하지않는경우에도단일약물을고용량으로사용할때발생할수있는부작용이우려될경우다른기전을갖는약물과병용하여사용할수있습니다. 캐나다당뇨병학회, 미국임상내분비학회, 대한당뇨병학회에서는기저당화혈색소수치가 9% 이상인경우초기에경구혈당강하제의병용요법이나인슐린을바로시작할것을권하고있습니다. 최근초기치료로병용요법의유용성이많이보고되었고특히기저당화혈색소수치가 9.5% 이상으로높을경우처음부터강력한병용요법을시행하는것이장기간혈당조절및합병증감소측면에서효과적이라는연구가많습니다. 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. 대한의학회. 일차의료용당뇨병임상진료지침근거기반권고요약본 2014. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.89 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. pp.104-105 Bennett WL, et al. Ann Intern Med 2011;154(9):602-13. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Can J Diabetes 2008;32(Suppl 1):S53-61. Phung OJ, et al. Diabetes Obes Metab 2014;16(5):410-7. Yoon KH, et al. Diabetes Metab J 2011;35(1):26-33. 260 261

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 87 메트포르민이라는약을처방받았습니다. 이약은혈당을어떻게떨어뜨리나요? 88 보통당뇨병약은메트포르민부터시작한다고들었는데이유가있나요? 당뇨병치료제인메트포르민은간에서포도당생산을감소시켜주로식전혈당을낮추는역할을합니다. 메트포르민은가격대비혈당강하효과가뛰어나고저혈당과같은부작용이적어비교적안전한약물입니다. 우리나라에서당뇨병환자에게처음약물치료를시작할때보험급여가되는장점도있습니다. 비구아나이드계열약물인메트포르민은가장많이사용되는당뇨병치료제입니다. 메트포르민 은인슐린수용체후작용을통해인슐린저항성을개선시키고, adenosine 5 -monophosphateactivated protein kinase (AMPK) 를통해영양소와에너지생산에영향을미칩니다. 이약물은주로간에서포도당생산을감소시켜식전혈당을낮추데효과적이고단독요법으로사용 시저혈당은잘생기지않습니다. 간에서인슐린감수성을증가시키고포도당생산에필요한젖산염 (lactate) 과같은물질의추출을줄여간에서포도당신생성을감소시킵니다. 또한간에서당원분해억 제, 근육에서세포막포도당수송체증가에의한포도당섭취촉진, 당원합성효소활성을높여당원 합성을증가시키는효과도있습니다. 인슐린의도움없이지방산산화를억제하고중성지방농도를 줄이는효과도있어결과적으로간에서포도당신생성을감소시키고포도당 - 지방산회로 (Randle 회 로 ) 균형을유지하는효과를나타내지방산보다포도당을에너지원으로더이용하도록합니다. 부작용으로복부팽만감, 변비, 설사등위장장애가생길수있습니다. 식욕이저하될수있으며드 물게신기능이저하된환자에서치명적인젖산산증 ( 유산산증, lactic acidosis) 이생길수있으므로신 기능저하, 탈수, 방사선조영제사용시투여를중단하도록합니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.95 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. 대한당뇨병학회. 당뇨병학. 제 3 판, 2011 년, p.363. 대한의학회. 일차의료용당뇨병임상진료지침근거기반권고요약본 2014. Chan JC, et al. Diabetes Res Clin Pract 2007;75(3):255-66. Consoli A, et al. Diabetes Metab 2004;30(6):509-16. Mahmood K, et al. Eur J Intern Med 2013;24(1):20-6. Pernicova I, et al. Nat Rev Endocrinol 2014;10(3):143-56. 대한당뇨병학회, 미국당뇨병학회, 유럽당뇨병학회등포함한여러나라의당뇨병관련학회에서 생활습관개선만으로목표치에도달하지못한경우초치료로메트포르민처방을권하고있습니다. 이 러한배경에는과체중인제 2 형당뇨병환자에서메트포르민단독요법을할경우설폰요소제, 티아졸 리딘디온, DPP-4 억제제, 인슐린단독요법에비해혈당강하효과에큰차이가없으면서체중증가와 저혈당발생이적었다는 UKPDS 를포함한여러연구에기반하고있습니다. 메트포르민은부작용, 경 제적측면, 장기간심혈관질환과암발생측면에서도다른당뇨병치료제에비해장점을갖고있고, 내당능장애, 대사증후군, 심혈관질환, 다낭난소증후군에서도유익한효과가보고되어임상적유용성 이증가하고있습니다. 국내에서약물치료를받은적이없는새로진단된제 2 형당뇨병환자 349 명을대상으로시행한국 내임상연구로 Practical Evidences of Antidiabetic Monotherapy (PEAM) Study 가있습니다. 이연구 에서경구혈당강하제단독요법시혈당강하효과를조사하였는데설폰요소제 (glimepiride), 메트포르 민, 또는티아졸리딘디온 (rosiglitazone) 단독요법으로 48 주간치료한결과세약물간에당화혈색소 감소정도는큰차이가없었습니다. 다만일본당뇨병학회에서는경구혈당강하제의단독요법으로메트포르민을우선처방하는제한이 없어당뇨병치료제의처방순위는우리나라와달리 DPP-4 억제제, 설폰요소제, 알파 - 글루코시다제 억제제, 메트포르민순이었습니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.95 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. 대한당뇨병학회. Korean Diabetes Fact Sheet 2015. Holman RR. Nat Rev Endocrinol 2013;9(2):67-8. Hukuda M, et al. J Clin Med Res 2015;7(12):967-78. Mahmood K, et al. Eur J Intern Med 2013;24(1):20-6. 262 263

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 89 병원에서 CT 촬영을예약했는데메트포르민을먹지말고오라네요. 왜그런가요? 90 메트포르민을먹고나서속이좀불편한데요. 어떻게해야하나요? 조영제를사용하는검사는콩팥에무리를줄위험이있습니다. 특히메트포르민을투여하는환자에서젖산산증이발생할우려가있으므로투약을미리중단하도록권합니다. 메트포르민의부작용으로위장장애가생길수있습니다. 식사와함께복용하거나서서히용량을늘리거나서방형제제로전환하면위장장애를줄이는데도움이됩니다. 메트포르민사용시젖산산증의발생빈도는 1년에 10만명당 3명정도로알려져있습니다. 젖산산증의발생위험성때문에콩팥혈류가저하될수있는신기능저하, 급성신손상, 저산소혈증 ( 호흡부전, 심부전 ), 탈수, 중증감염, 패혈증, 저혈압등에서주의해야한다. 또한심근경색증, 알코올중독증등이동반된경우에도주의를요합니다. 48시간이내에조영제를이용한컴퓨터단층촬영등을시행할예정이거나전신마취를하는중등도이상의수술을시행할경우 2~3일전부터일시적으로사용중단을고려해야합니다. 한편신기능저하시젖산산증의발생빈도가증가된다고알려져왔으나메트포르민에의한젖산산증의절대발생수자체가많지않은것으로나타나최근에는메트포르민의사용제한을완화하는움직임이있습니다. 미국의경우혈청크레아티닌수치가남자는 1.5 mg/dl 이상, 여자는 1.4 mg/dl 이상시금기로하고있지만혈청크레아티닌을바탕으로한용량조절의근거가부족하다는이유로최근에는추정사구체여과율 (estimated glomerular filtration rate, egfr) 의이용을권유하고있습니다. 영국에서는사구체여과율 30 ml/min 이상시사용이가능하고 30~45 ml/min에서는감량하도록하고있습니다. 메트포르민은위장장애로복부팽만감, 변비, 설사등이생길수있습니다. 위장장애는일반적인메트포르민제제를사용한경우흔히발생하고, 용량을빠르게증량할경우, 처음부터고용량을사용할경우잘생길수있습니다. 대개이러한증상은일시적으로치료초기에나타나며시간이지나면서줄어드는경향이있습니다. 위장장애는메트포르민제제를식사와함께복용하거나용량을증량하는속도를줄이거나서방형제제로전환하면좋아질수있습니다. 서방형제제인메트포르민 XR은수분을섭취하면팽창하는수화중합체 (hydrated polymer) 로활성물질을배출하는제형으로서위안에머무는연장시켜상부위장관에서서서히흡수되도록함으로써 1일 1회복용이가능하도록한것입니다. 이제형을복용할때기존메트포르민제제에비해위장장애가적어복약순응도가향상됩니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.95 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35(6):1364-79. Inzucchi SE, et al. Diabetologia 2012;55(6):1577-96. Ko GJ. Korean J Med 2015;88(4):375-81. Lipska, et al. Diabetes Care 2011;34(6):1431-7. Nye HJ, et al. Nephron Clin Pract 2011;118(4):c380-3. Shin MJ, et al. J Korean Med Assoc 2012 55(8) 779-90. Donnelly LA, et al. Diabetes Obes Metab 2009;11(4):338-42. Jabbour S, et al. Postgrad Med 2011;123(1):15-23. Levy J, et al. Diabetol Metab Syndr 2010;2:16. Rojas LB, et al. Diabetol Metab Syndr 2013;5(1):6. 264 265

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 91 메트포르민을복용할때비타민도함께먹으라는얘기를들은것같은데그런가요? 92 설폰요소제라는약을처방받았습니다. 이약은혈당을어떻게떨어뜨리나요? 메트포르민을장기간고용량복용하면비타민 B12 결핍이생길수있다는연구들이있습니다. 아직까지메트포르민을복용하는모든환자에서비타민 B12 병용까지권하지는않지만저린증상과같이비타민 B12 결핍이의심되는증상이있으면비타민 B12 농도측정을고려해볼수있습니다. 메트포르민을장기간복용하면비타민 B12 결핍이생길수있다는보고가있습니다. 메트포르민을 복용하는환자의 6~10%, 많게는 30% 까지비타민 B12 흡수가감소하고 14~30% 에서혈청비타민 B12 농도가감소하는것으로알려져있습니다. 그러나, 비타민 B12 결핍으로인해거대적아구성빈 혈 (megaloblastic anemia) 가특별히더증가하지는않는것으로보입니다. 메트포르민투여로인해비타민 B12 결핍이유발되는기전은확실하지않으나소장에서세균의과 성장이일어나고소장운동에변화가생기고, 세균총 (bacterial flora) 에변화가생겨비타민 B12 흡수 를경쟁적으로억제또는불활성화하거나세포막에서칼슘의효과에영향을미치는것으로보입니다. 비타민 B12 결핍시나타나는저린증상등이당뇨병성말초신경병증으로오인되기도하므로메트 포르민을장기간복용하는환자에서이와같은증상이있을경우비타민 B12 결핍의가능성을염두에 두고혈액검사를시행해수치가낮을경우비타민 B12 를보충하는것이좋습니다. 설폰요소제는성분명이글리 (gli 또는 gly) 로시작되며, 췌장베타세포를직접자극하여인슐린이분비되도록합니다. 설폰요소제는성분명이글리 (gli 또는 gly) 로시작되며, 췌장베타세포에서인슐린분비를촉진시키 는작용을합니다. 이러한인슐린의분비촉진작용은설폰요소제가췌도베타세포막에위치한 ATP- 의존성칼륨통로 (ATP-dependent K + channels, KATP 통로 ) 에의해이루어집니다. 설폰요소제가수 용체에결합하면 KATP 통로가닫히고 K + 의세포밖이동이억제되어세포막의탈분극 (depolarization) 이유도됩니다. 이로인해 L- 형전압의존성 Ca 2+ 통로가열리면서 Ca 2+ 이세포안으로이동하여세 포내농도가증가합니다. 증가한세포내 Ca 2+ 은칼모듈린 (calmodulin) 과결합하여인슐린과립을 세포표면으로이동시켜인슐린분비를증가시킵니다. KATP 통로는 2 개의아단위로이루어져있으며, 각각설폰요소제수용체 (140 kd, SUR) 를포함하거나통로자체를포함하는수용체인 Kir6.2 (inward rectifier channel protein) 입니다. KATP 통로는포도당이외에다른 ATP 를생산하는연료에의해서도억제되고, 설폰요소제는포도 당자극에따른인슐린분비를더욱강화시켜포도당농도가높은경우설폰요소제는인슐린분비에 상승작용을나타내는것으로보입니다. 설폰요소제의용량이많거나식사를거른경우, 운동을많이한경우저혈당이생길수있습니다. 설폰요소제와같이인슐린분비를촉진시키면인슐린자체가에너지를보존하는역할을하므로체중 이증가되는부작용이생길수있습니다. 또한저혈당으로인해환자가자주간식을하는경우가있어 이로인해체중이증가하기도합니다. Kang D, et al. PLoS One 2014;9(10):e109878. Ko SH, et al. J Korean Med Sci 2014;29(7):965-72. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.92-93 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. 대한당뇨병학회. 당뇨병학. 제 3 판, 2011 년, p.352. 대한의학회. 일차의료용당뇨병임상진료지침근거기반권고요약본 2014. Tirmizi S, et al. Consult Pharm 2015;30(2):116-9. 266 267

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 93 설폰요소제는종류가다양하던데약효가다같은지요? 94 설폰요소제는아니면서순간적으로인슐린이나오게하는약도있다던데어떤건가요? Glimepiride 1 mg, glibenclamide 5 mg, gliclazide 80 mg, 그리고서방형제제인 gliclazide-modified release 30 mg 는거의같은정도의약효를갖습니다. 비설폰요소제는성분명이글리나이드 (glinide) 로끝나는데설폰요소제와유사하게베타세포를직접자극해인슐린분비를촉진시킵니다. 설폰요소제와는달리인슐린분비효과가일시적입니다. 설폰요소제는대부분콩팥으로배설되므로만성콩팥병에서저혈당이발생할위험이증가합니다. 설폰요소제가운데글리퀴돈 (gliquidone) 은 5% 가콩팥으로배설되므로신기능저하에서도비교적안전합니다. 글리피자이드 (glipizide) 와글리클라자이드 (gliclazide) 는간에서불활성대사산물로전환후콩팥으로배설되므로신기능저하시안전하게사용할수있습니다. 글리메피라이드 (glimepiride) 는신기능저하시약물자체는축적되지않으나대사산물의콩팥배설이감소되므로저혈당이발생할가능성이있습니다. 글리부라이드 (glyburide 또는 glibenclamide) 는작용시간이길기때문에저혈당이발생할위험이높기때문에신기능저하시사용하지않도록합니다. 다음의설폰요소제는거의유사한정도의혈당강하효과를갖습니다. Glimepiride 1 mg, glibenclamide 5 mg, gliclazide 80 mg, 그리고서방형제제인 gliclazide-modified release 30 mg는거의같은정도의약효를갖는다고이해하면됩니다. 비설폰요소제도설폰요소제처럼췌장베타세포에서인슐린분비를촉진시키는작용을합니다. 이약물은췌장베타세포의설폰요소제수용체 (SUR) 와는다른부위에결합하여선택적으로 KATP 통로를폐쇄해작용을나타냅니다. 설폰요소제와마찬가지로강력한 KATP 통로차단제이지만, KATP 통로에대한활성도는혈당을중등도농도에서고농도로증가시키면감소합니다. 또한설폰요소제의 2차작용인칼슘의존성인슐린방출에대한작용이없으므로고혈당에서비설폰요소제보다더강력한효과를나타냅니다. 비설폰요소제는성분명이글리나이드 (glinide) 로끝나는데레파글리나이드 (repaglinide), 나테글리나이드 (nateglinide), 미티글리나이드 (mitiglinide) 가있으며짧은시간동안인슐린분비를촉진시키므로식후혈당을낮추는데효과적이고매식전에복용하도록합니다. 설폰요소제와같이인슐린분비를촉진시키므로저혈당과체중증가가생길수있습니다. Inukai K, et al. J Diabetes Mellitus 2014;4:172-8. Min SH, et al. Endocrinol Metab 2015;30(4):509-13. 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. 대한당뇨병학회. 당뇨병학. 제 3 판, 2011 년, p.357. 대한의학회. 일차의료용당뇨병임상진료지침근거기반권고요약본 2014. Blickle JF. Diabetes Metab 2006;32(2):113-20. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.94 268 269

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 95 알파 - 글루코시다제억제제라는약을처방받았는데어떤약인가요? 96 티아졸리딘디온이라는약을처방받았습니다. 이약은혈당을어떻게떨어뜨리나요? 알파 - 글루코시다제억제제는성분명이주로보스 (bose) 로끝납니다. 소장에서포도당이서서히흡수되도록하여식후혈당이천천히올라가도록합니다. 이약물은성분명이글리타존 (glitazone) 으로끝나는데근육, 지방등에서인슐린저항성을개선하여인슐린이효과적으로작용할수있도록도움을줍니다. 알파-글루코시다제억제제는원위부소장의솔가장자리 (brush border) 세포막에존재하는알파- 글루코시다제를억제해장내에서포도당과같은단당류의생성을지연시킵니다. 이로인해식후혈당의상승을지연시키고혈장인슐린농도의증가도둔화됩니다. 알파-글루코시다제억제제에는아카보스 (acarbose), 보글리보스 (voglibose), 미글리톨 (miglitol) 이있으며단독요법시인슐린분비를증가시키지않고과량투여시저혈당은발생하지않습니다. 소장에작용하므로속이더부룩하고가스가차는부작용이생길수있습니다. 위장장애를예방하기위해소량투여하기시작해점진적으로증량할수있습니다. 티아졸리딘디온은성분명이글리타존 (glitazone) 으로끝나는데로시글리타존 (rosiglitazone), 피오글리타존 (pioglitazone), 로베글리타존 (lobeglitazone) 이있습니다. 티아졸리딘디온은 peroxisome proliferator-activated receptor-γ(ppar-γ) 수용체에대한강한선택성을갖는촉진제입니다. PPAR-γ 수용체는주로지방조직에발현하며간과골격근일부에도발현합니다. 포도당수송체-1 과 -4의유전자발현증가, 렙틴및종양괴사인자-α (tumor necrosis factor-α, TNF-α) 발현감소, 아디포넥틴 (adiponectin) 증가를가져옵니다. 또한당원생성과해당작용을증가시키고지방조직에서포도당산화와지방형성 (lipogenesis) 을촉진시키며간에서포도당신생성을감소시킵니다. 비에스테르화지방산 (non-esterified fatty acids, NEFA) 의생산이줄어들어이차적으로인슐린저항성이감소됨으로써혈당강하효과가나타납니다. 혈중중성지방과 NEFA 및콜레스테롤농도를감소시키며혈압강하효과도있습니다. 티아졸리딘디온은말초조직에서인슐린저항성을개선시키고, 간에서포도당과지질대사에영향을미치며, 내피세포기능, 죽상경화증, 섬유소용해능과난소의스테로이드생성에도관여합니다. 전지방세포 (preadipocyte) 에서지방세포 (adipocyte) 로분화를촉진하여내장지방보다는피하지방을증가시킵니다. 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. 대한당뇨병학회. 당뇨병학. 제 3 판, 2011 년, p.366. 대한의학회. 일차의료용당뇨병임상진료지침근거기반권고요약본 2014. Holt RIG, et al. Textbook of Diabetes, 4e, 2010, p.472. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. pp.96-97 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. 대한당뇨병학회. 당뇨병학. 제 3 판, 2011 년, p.368. 대한의학회. 일차의료용당뇨병임상진료지침근거기반권고요약본 2014. Bilous R, et al. Handbook of Diabetes, 4e, 2011, p.83, 466. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. pp.98-99 270 271

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 97 티아졸리딘디온이라는약을먹은뒤부터몸이좀붓는것같은데그럴수있나요? 98 당뇨병에인슐린말고인크레틴이라는호르몬도관련이있다고들었는데그게뭔가요? 티아졸리딘디온계열약물의부작용으로체중이불고몸이붓고혈색소수치와골밀도수치가낮아질수있습니다. 포도당을섭취하면소장에서분비되는호르몬인데췌장베타세포에서인슐린분비를촉진시키고알파세포에서글루카곤분비를억제시켜혈당을낮추는효과가있습니다. 티아졸리딘디온의부작용으로몸이붓고체중이증가할수있는데콩팥에서나트륨이저류되기때문인것으로보입니다. 이로인해심부전이있는환자에서심장기능이악화될수있으므로주의를요합니다. 혈장량의증가로인한희석 (hemodilution) 으로인해상대적으로혈색소수치가낮아질수있습니다. 부종발생은티아졸리딘디온의용량을줄이거나이뇨제와함께병용하면줄어들수있습니다. 또한골밀도를감소시키고골절의위험성을증가시킬수있는데 PPAR-γ를자극하여다능성중간엽줄기세포 (pluripotent mesenchymal stem cell) 가조골세포 (osteoblast) 보다는지방세포 (adipocyte) 로분화하도록조절하기때문인것으로보입니다. 고용량의피오글리타존을장기간사용할경우방광암의발생위험이증가될수있다고알려져있으므로혈뇨가발생하면투여를중단하고원인검사를하도록합니다. 인크레틴은음식물을섭취하면소장에서분비되는호르몬으로췌장베타세포에서인슐린분비를촉진시키고알파세포에서글루카곤분비를억제시켜혈당조절에관여합니다. 인크레틴가운데 glucagon-like peptide-1 (GLP-1) 과 glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP) 이주요호르몬으로식후포도당의존형인슐린분비에각각 50% 와 70% 가량관여합니다. 혈당을올리기위해입으로포도당을섭취하였을때와정맥으로포도당을투여하였을때입으로포도당을섭취한경우에인슐린이보다많이분비되었습니다. 이와같은인슐린분비반응의차이는위장관에서분비되는인크레틴의효과때문입니다. 인크레틴은소장에서분비된후혈관내피세포에있는효소인 dipeptidyl peptidase (DPP)-4 (CD26) 에의해바로비활성화되므로반감기는약 1~2분으로매우짧습니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.98 Aleman-Gonzalez-Duhart D, et al. PPAR Res 2016;2016:7614270. Choi HJ, et al. Osteoporos Int. 2016;27(9):2709-15. DeSouza K, et al. Practitioner 2014;258(1767):23-7, 3. Horita S, et al. PPAR Res 2015;2015:646423. Mannucci E, et al. Clin Cases Miner Bone Metab 2015;12(2):130-4. Tseng CH. J Environ Sci Health C Environ Carcinog Ecotoxicol Rev 2014;32(1):1-45. Kawanami D, et al. Int J Mol Sci 2016 Jul 29;17(8). Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab 1986;63(2):492-8. Tasyurek HM, et al. Diabetes Metab Res Rev 2014;30(5):354-71. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.25,101 272 273

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 99 DPP-4 억제제라는약을처방받았습니다. 이약은혈당을어떻게떨어뜨리나요? 100 설폰요소제와메트포르민을복용하다 DPP-4 억제제를추가했더니저혈당이왔습니다. 이런경우어떻게하면좋을까요? DPP-4 억제제는성분명이글립틴 (gliptin) 으로끝납니다. 소장에서분비되는인크레틴호르몬이 DPP-4 라는효소에의해깨지기때문에혈당을낮추는기능을제대로못하는데 DPP-4 억제제는 DPP-4 를억제하여인크레틴의효과가오래지속되게해줍니다. 설폰요소제와 DPP-4 억제제를병용하면상승작용에의해저혈당이발생하는경우가종종있습니다. 따라서, 설폰요소제의용량을절반으로줄이면서병용을시도하는것이안전할수있습니다. 인크레틴은음식물을섭취했을때위장관에서분비되어혈당을낮추는데관여하는호르몬입니다. 인크레틴이혈관에있는효소인 DPP-4에의해바로비활성화되어제대로효과를내지못하는데 DPP-4 억제제는 DPP-4의비활성화과정을차단해활성형인크레틴호르몬의효과가지속되도록해줍니다. 이로인해인크레틴이췌장베타세포에서인슐린분비를촉진시키고알파세포에서글루카곤분비를억제하여혈당을낮추게됩니다. DPP-4 억제제는성분명이글립틴 (gliptin) 으로끝나며, 시타글립틴 (sitagliptin), 빌다글립틴 (vildagliptin), 삭사글립틴 (saxagliptin), 리나글립틴 (linagliptin), 제미글립틴 (gemigliptin), 알로글립틴 (alogliptin), 테네글립틴 (tenegliptin), 아나글립틴 (anagliptin) 등이있습니다. 인크레틴은음식물을섭취했을때에만나오는호르몬이므로음식을섭취하지않으면분비되지않습니다. 따라서, DPP-4 억제제는음식물을섭취할때에만나오는인크레틴의작용을유지시켜주므로이론적으로저혈당이오지않는장점이있습니다. DPP-4 억제제는비아시아인보다아시아인에서혈당강하효과가더뛰어난것으로나타났습니다. 설폰요소제에 DPP-4 억제제를추가병용할경우상승작용으로인해예상보다혈당강하효과가더강력하게나타날수있습니다. 이로인해저혈당이발생하지않도록하기위해 DPP-4 억제제를추가할때기존의설폰요소제용량을감량하는것이안전할수있습니다. 특히 65세이상노인, 혈청크레아티닌 1.0 mg/dl 이상으로신기능이저하된경우에는설폰요소제의용량을줄이는것이좋습니다. 이때적절한설폰요소제의 1일최대용량으로일본당뇨병학회에서는다음과같이제시하였습니다. Glimepiride 2 mg/day Glibenclamide 1.25 mg/day Gliclazide 40 mg/day 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. 대한의학회. 일차의료용당뇨병임상진료지침근거기반권고요약본 2014. Cho YM. J Diabetes Invest 2015;6(5):495-507. Deacon CF, et al. Diabetes Obes Metab 2016;18(4):333-47. Deacon CF. Diabetes Obes Metab 2011;13(1):7-18. McDougall C, et al. Br J Cardiol 2011;18(3):130-2. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. pp.100-101 일본당뇨병학회. 당뇨병치료가이드, 2010. Barnett AH, et al. Curr Med Res Opin 2015;31(10):1919-31. Brietzke SA. Med Clin North Am 2015;99(1):87-106. Sato D, et al. Drug Saf 2013;36(8):605-15. Sato D, et al. Int J Clin Pharm 2012;34(6):917-24. 274 275

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 101 SGLT-2 억제제라는약을처방받았습니다. 이약은혈당을어떻게떨어뜨리나요? 102 SGLT-2 억제제를먹은뒤부터소변량이많아졌는데왜그런가요? 정상적으로콩팥을통해빠져나간포도당은대부분다시흡수되는데이때관여하는막단백질가운데 SGLT-2 가있습니다. SGLT-2 억제제는성분명이글리플로진 (gliflozin) 으로끝나는데 SGLT-2 를억제해포도당이재흡수되지않고소변으로빠져나가도록하여혈당을떨어뜨립니다. 소변으로다량의포도당이배설되기때문에요로생식기감염이생길수있고특히노인에서탈수의우려가있습니다. 정상인에서는매일약 160~180g 의포도당이사구체로여과되지만대부분세뇨관에서재흡수되 어 1% 미만의포도당만소변으로배설됩니다. 이때콩팥에서포도당재흡수는 sodium-glucose cotransporter (SGLT) 와포도당수송체 (glucose transporter, GLUT) 를통해일어나게됩니다. SGLT 는주로신세뇨관세포의솔가장자리막 (brush-border membrane) 에분포하고 Na + 에의한 전기화학차에의해 Na + 와포도당을세뇨관내강에서세포안으로이동시킵니다. 신세뇨관세포내 포도당은세포벽의 GLUT2 와결합해수동이동으로혈장으로이동합니다. 콩팥에서포도당재흡수에 SGLT-2 가 90%, SGLT-1 이 10% 를담당합니다. 혈당이 200 mg/dl 를초과하면콩팥에서재흡수하는능력을초과하여소변에서포도당이검출될수 있고혈당이콩팥역치이하로떨어지면포도당이콩팥으로흡수되어소변을통해배출되지않습니다. 당뇨병환자처럼혈당이콩팥역치이상으로상승하면포도당이소변을통해배출됩니다. 제 2 형당뇨 병환자에서 SGLT-2 이과발현될수있고이로인해콩팥에서포도당재흡수율이증가합니다. 이과정을차단하는것이 SGLT-2 억제제이고성분명이글리플로진 (gliflozin) 으로끝나는데다파 글리플로진 (dapagliflozin), 카나글리플로진 (canagliflozin), 엠파글리플로진 (empagliflozin) 등이있습 니다. SGLT-2 억제제는세뇨관에서포도당이재흡수되어혈액내로들어가는것을막아소변으로 포도당이배출되도록합니다. 결과적으로칼로리손실과삼투압이뇨작용이있으며, 혈당강하, 혈압 강하, 체중감량효과가있습니다. SGLT-2 억제제는정상혈당에서는작용하지않고고혈당상태에 서혈액내포도당을제거하기때문에저혈당의발생우려가없습니다. 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. Davidson JA, et al. Postgrad Med 2014;126(6):33-48. Jung CH, et al. Diabetes Metab J 2014;38(4):261-73. Scheen AJ. Drugs 2015;75(1):33-59. Wilding JP. Metabolism 2014;63(10):1228-37. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. pp.102-103 SGLT-2 억제제를단독투여시에는저혈당이잘발생하지않지만설폰요소제나인슐린주사에추 가할경우저혈당발생이증가할수있습니다. 따라서, 이경우저혈당을예방하기위해기존설폰요 소제나설폰요소제의용량을감량하면서 SGLT-2 억제제를추가하는것을고려할수있습니다. 소변으로과량의포도당배설이일어나는데소변내포도당이생식기진균의성장에사용될수있 기때문이며, 특히여성에서생식기감염이발생할수있습니다. 그러나, 대부분일반적인항진균제에 잘반응하여임상적으로큰문제를일으키지않습니다. 요로감염의경우에도치료에잘반응하고, 신 우신염등심한감염은잘생기지않습니다. 소변으로과량의포도당배설을통한삼투성이뇨로인한수분소실때문에탈수와저혈압이생길 수있습니다. 특히노인에서탈수가생기지않도록충분히수분을섭취하도록설명해야합니다. 또한 일부에서 SGLT-2 억제제를투여한일부환자에서 euglycemic diabetic ketoacidosis 가보고되었습니 다. 이는고혈당은심하지않으면서케톤산증을보이는경우입니다. SLGT-2 억제제를사용하면소 변내포도당배설이증가하고혈액내포도당은감소하는데이로인해인슐린농도가감소하고글루 카곤농도는증가하게됩니다. 글루카곤이증가하면서지방분해가증가되고내인성포도당생성, 지 방산산화, 케톤생성 (ketogenesis) 도증가되어생기는것으로생각됩니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.102 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. Kim WJ, et al. J Korean Diabetes 2014;15(3):158-62. Ogawa W, et al. J Diabetes Investig 2016;7(2):135-8. Scheen AJ. Curr Diab Rep 2016;16(10):92. 276 277

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 103 아이가제 1 형당뇨병으로진단받고인슐린주사를시작했는데요. 평생맞아야하나요? 104 저는제 2 형당뇨병인데도인슐린주사를맞자고하네요. 왜그런가요? 제 1 형당뇨병은췌장베타세포가파괴되어인슐린이전혀분비되지않는상황이므로인슐린치료가반드시필요합니다. 제 2 형당뇨병은기본적으로인슐린저항성이원인이되지만상대적인인슐린분비부족도관여하고있습니다. 경구혈당강하제로목표혈당에도달하지못하면추가로인슐린치료가필요할수있습니다. 제1형당뇨병환자는인슐린이거의분비되지않기때문에인슐린보충과함께식사, 운동요법이필요합니다. 제1형당뇨병의치료의 1차목표는매일신체적, 정신적행복감을유지하고증상을동반한저혈당과고혈당, 당뇨병성케톤산증을예방하는것입니다. 소아에서는정상적인성장과발육을하도록돕는것도중요합니다. 2차목표는혈당을잘조절해당뇨병의미세혈관, 대혈관합병증을예방하는것입니다. 제1형당뇨병환자에서적극적인슐린치료방법중인슐린펌프라고알려진지속적인슐린주입법과다회인슐린주사법을모두사용할수있습니다. 각각장단점이있으므로환자개개인의선호도를고려해선택할수있습니다. 환자에게자가혈당측정을시행할수있도록교육하고탄수화물양계산 (carbohydrate count), 활동량, 현재혈당을고려하여적절한인슐린용량을스스로조절할수있도록교육하는것이중요합니다. 제2형당뇨병환자들은혈당조절을위해경구혈당강하제를단일또는병용투여해혈당을조절하지만당뇨병유병기간이오래될수록인슐린저항성과베타세포기능장애로인해더이상혈당조절목표에도달하지못할수있습니다. 경구혈당강하제를최대용량으로사용하거나두종류이상의경구혈당강하제를병용해도당화혈색소가목표에도달하지못하면고혈당을방치하지말고인슐린치료를시작하는것이적절입니다. 제2형당뇨병환자는당뇨병진단당시이미인슐린분비능이 50% 이하로떨어져있고 6년뒤에는 25% 정도로저하되므로베타세포기능을보호하기위해조기에인슐린치료가필요하게됩니다. 또한제2형당뇨병진단당시혈당수치가너무높고다뇨, 다음, 체중감소와같은증상이심할경우에는포도당독성으로인해경구혈당강하제만으로는혈당조절이잘되지않으므로처음부터인슐린주사를시작하는것이적절합니다. 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. Pickup JC. N Engl J Med 2012;366(17):1616-24. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.116 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. Wright JJ, et al. Med Clin North Am 2016;100(4):647-63. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. pp.118-119 278 279

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 105 어느경우에인슐린주사를맞아야하나요? 106 제 2 형당뇨병환자가인슐린주사치료를일찍시작하면좋은가요? 인슐린치료는간기능저하, 신기능저하, 임신과같이경구혈당강하제를사용하기어렵거나수술, 의식저하와같이식사가어려운경우, 당뇨병성케톤산증과고삼투압성고혈당상태등혈당이매우높아급성합병증이발생한경우필요합니다. 제 2 형당뇨병환자는당뇨병진단당시부터인슐린분비능력이 50% 정도떨어져있기때문에조기에인슐린치료를시작하는것이도움이된다는연구들이있습니다. 인슐린분비가되지않는제1형당뇨병환자는물론이고제2형당뇨병환자에서도체중감소등고혈당에의한증상이심한경우에도인슐린치료가필요합니다. 비대상성 (uncompensated) 간질환이동반된경우, 간기능이나신기능저하로인해경구혈당강하제사용이제한된경우에도인슐린치료를적극적으로고려해야합니다. 심근경색증, 뇌졸중, 급성질환이동반된경우, 수술시에는인슐린치료를적극고려합니다. 당뇨병의급성고혈당위기상태인당뇨병성케톤산증 (diabetic ketoacidosis) 이나고삼투압성고혈당상태 (hyperglycemic hyperosmolar state) 에서도수액보충과함께인슐린정맥주사가필요합니다. 고용량의스테로이드를투여해야하는상황에서고혈당이생길수있는데이때경구혈당강하제만으로는혈당조절이어려운경우단기간인슐린치료를할수있습니다. 임신성당뇨병에서도태아에안전한인슐린치료를권장합니다. 제1형당뇨병은물론이고제2형당뇨병에서도인슐린분비장애는주요병리입니다. 제2형당뇨병은발병초기부터인슐린저항성과함께인슐린분비장애를갖고있습니다. 심지어당뇨병전단계상태에서이미베타세포의양이 40% 정도감소해있다는보고도있습니다. 따라서, 제2형당뇨병환자에서조기인슐린치료는기전상가능한치료중하나입니다. 한대단위임상연구에서제2형당뇨병으로처음진단된환자에게 2주간인슐린치료를시행해혈당을거의정상으로조절하자인슐린저항성이개선되었고이후약 2년간절반이상의환자에서당뇨병의관해가유지되었습니다. 이는조기인슐린치료가베타세포기능을개선시켜초기당뇨병환자에서혈당조절을용이하게한것으로보입니다. 또다른연구에서는메트포르민단독요법으로혈당조절이잘되지않은환자에게조기에기저인슐린을병용한결과베타세포의기능이의미있게개선되었습니다. 다른메타분석에서도메트포르민에기저인슐린을병용한군에서설폰요소제를병용한군에비해당화혈색소감소효과가더우수하였고심한저혈당빈도는적었습니다. Malmberg K, et al. Circulation 1999;99(20):2626-32. Wright JJ, et al. Med Clin North Am 2016;100(4):647-63. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.117 Del Prato S, et al. Diabetes Care 2013;36(Suppl 2):S198-204. Hanefeld M, et al. Curr Diab Rep 2013;13(3):342-9. Hu Y, et al. Diabetes Care 2011;34(8):1848-53. Rolla AR. Diabetes Obes Metab 2009;11(Suppl 5):19-22. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. pp.118-119 280 281

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 107 인슐린주사를맞으면먹는당뇨병약은끊는것아닌가요? 함께쓰는경우는왜그런가요? 108 제 2 형당뇨병에서인슐린주사를맞기시작하면평생맞아야하는것아닌가요? 인슐린치료를하더라도경구혈당강하제를병용하면주사하는인슐린의용량을줄일수있습니다. 또한인슐린만으로조절이어려운환자에서혈당조절에도움이되는장점이있습니다. 인슐린치료를하는제 2 형당뇨병환자중일부에서인슐린요구량이줄어들면경구혈당강하제로전환을시도해볼수있습니다. 제2형당뇨병환자에서경구혈당강하제를투여하던도중에인슐린치료를병용하는경우는대개경구혈당강하제만으로목표혈당에도달하지않거나경구혈당강하제의양이많아복약이쉽지않은경우입니다. 이때인슐린치료를병용하면혈당조절이보다수월하거나경구혈당강하제의양을줄일수있는장점이있습니다. 그런데, 인슐린치료를시작하더라도경구혈당강하제를모두중단하는대신에메트포르민등의약물은그대로유지하는경우가많은데이처럼경구혈당강하제를병용하면인슐린의투여량을더늘리지않아도되는장점이있고, 기저인슐린과같이한종류의인슐린만으로는조절이어려운환자에서혈당조절이보다용이하도록도와주는장점이있습니다. 예를들어인슐린투여에도혈당조절이충분하지않은제2형당뇨병환자를대상으로 DPP-4 억제제를추가로병용투여한군에서대조군에비해인슐린요구량이줄었고체중증가없이혈당조절이더우수하였습니다. 또한인슐린투여에도혈당조절이충분하지않은제2형당뇨병환자에 SGLT-2 억제제를추가병용투여한군에서대조군에비해혈당이호전되었고인슐린요구량이줄었으며체중이줄었습니다. 제1형당뇨병의경우인슐린이거의분비되지않기때문에인슐린치료를중단할수없습니다. 제2 형당뇨병의경우경구혈당강하제만으로혈당조절이어려워인슐린치료를시작한경우에는대부분인슐린치료를계속유지해야합니다. 그렇지만인슐린치료를시작한이후에식사, 운동등을통한생활습관개선과체중감량으로인해인슐린요구량이줄어들면인슐린치료를중단하고경구혈당강하제만으로도혈당조절이되는경우가있습니다. 스테로이드투여를하다가중단한경우에도더이상인슐린치료를하지않아도경구혈당강하제만으로혈당이조절되기도하고, 임신성당뇨병환자에서출산후고혈당이호전되면서인슐린치료를중단하기도합니다. 제2형당뇨병으로처음진단될당시부터심한고혈당으로인해인슐린치료를시작한사람은인슐린치료로고혈당이개선되면포도당독성이줄어들면서췌장베타세포에서인슐린분비능이회복되면서투여하던인슐린용량을서서히감량할수있게되다가인슐린치료를중단하고경구혈당강하제로전환이가능한상태가됩니다. 드물지만적극적인생활습관개선노력으로경구혈당강하제마저중단하고도정상혈당이되기도합니다. 일부연구에서는인슐린치료를하는제2형당뇨병환자에서하루에투여하는인슐린용량이환자의체중 (kg) 당 0.42단위이하로감소할수준이되면경구혈당강하제나 GLP-1 수용체효능제로전환을시도할수있다고봅니다. 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. Wallia A, et al. JAMA 2014;311(22):2315-25. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.137 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.138 Arakawa M, et al. Diabetes Metab Syndr 2013;7(4):223-5. Hohberg C, et al. Diabetes Obes Metab 2009;11(5):464-71. Okamoto T, et al. Geriatr Gerontol Int 2008;8(4):218-26. Wallia A, et al. JAMA 2014;311(22):2315-25. 282 283

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 109 인슐린주사종류가많던데어떻게다른가요? 110 인슐린주사를맞으면어떤부작용이생길수있나요? 인슐린주사제는종류가다양하고작용시간도다양합니다. 인슐린은작용이시작되는시간과지속되는시간에따라초속효성, 속효성, 중간형, 장시간형등으로나눌수있습니다. 인슐린주사는저혈당을일으킬수있습니다. 또한인슐린호르몬은우리몸에에너지를저장하는쪽으로작용하는동화작용호르몬이기때문에체중이증가할수있습니다. 인슐린주사제는종류가다양하고작용시간도여러차이가있습니다. 약물동력학적특성에따라초속효성, 속효성, 중간형, 장시간형등으로나눌수있습니다. 최고작용시간과효과지속시간이각각다르므로환자의혈당추이에따라적절하게선택해사용할수있습니다. 초속효성인속효성인슐린유사체는 10~15분만에효과가나타나기시작해 1~1.5시간에최고효과를나타내며 3~5시간이지나면효과가사라집니다. 속효성인슐린은 30분만에효과가나타나기시작해 2~3시간에최고효과를나타내며 6.5시간이지나면효과가사라집니다. 중간형인슐린은 1~3시간만에효과가나타나기시작해 5~8시간에최고효과를나타내고길게는 18시간까지효과가지속됩니다. 장시간형기저인슐린유사체는 90분정도에효과가나타나기시작해거의하루종일효과가지속되며최고효과없이잔잔하게작용이나타나는특징이있습니다. 식후혈당을조절하는데에는속효성인슐린보다는초속효성인슐린유사물질이더유리하여선호됩니다. 인슐린치료는오랫동안사용해온당뇨병치료제여서임상경험이풍부하고경구혈당강하제에비해혈당강하효과가뛰어난장점이있습니다. 투여용량에제한이없으며간이나신기능이저하된경우에도사용이가능한장점도있습니다. 이상지질혈증이동반된환자에서중성지방과고밀도지단백콜레스테롤등지질이상을개선하는효과도있습니다. 반면에먹는약이아니어서주사해야하는번거로움이있습니다. 그러나, 가장큰부작용으로저혈당을주의해야합니다. 인슐린이동화작용을하기때문에체중이증가할수있습니다. 주사부위의지방이두꺼워지는지방비대증 (lipohypertrophy) 이나얇아지는지방위축증 (lipoatrophy) 와같은지방이상증 (lipodystrophy) 이생길수도있습니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.115 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. Hirsch IB. N Engl J Med 2005;352(2):174-83. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. pp.121-123 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. Blanco M, et al. Diabetes Metab 2013;39(5):445-53. de Villiers FP. S Afr Med J 2005;95(11):858-9. Frid AH, et al. Mayo Clin Proc 2016;91(9):1224-30. Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32(1):193-203. 284 285

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 111 인슐린주사를맞는부위가점점두꺼워지는것같아요. 왜그런가요? 112 인슐린주사를매일맞지않아도저절로인슐린을우리몸에넣어주는기계가있다던데그게뭔가요? 인슐린주사부위에부작용으로지방이비대해지거나위축이되는경우가있습니다. 평소주사부위를잘관찰해야하며주사부위를번갈아가며맞는것이이러한부작용을막는데도움이됩니다. 인슐린펌프는피하부위에주사바늘을꽂아지속적으로인슐린이주입되도록설계된기계입니다. 평소에는설정해둔기초용량의인슐린이꾸준히주입되고식사때마다별도로설정한인슐린용량은환자스스로버튼을눌러순간적으로주입되도록하였습니다. 인슐린지방이상증은인슐린피하주사에의해생기는데지방조직의위축과비후가나타나고주로여성과소아에서발생하며남성에서는드뭅니다. 지방이상증가운데지방비대증이훨씬흔하고인슐린주사초기에나타나는경우가많고마를수록, 그리고제1형당뇨병에서보다흔히생깁니다. 지방비대증은피하지방조직에반복적으로가해진상처가두꺼워져정상조직에비해더단단해지거나더부드러워지는현상을말합니다. 원인은주사부위를순환하지않거나같은부위에반복해주사할경우, 주사부위를좁게사용할경우, 바늘을재사용할경우등입니다. 지방비대증부위에주사를하면인슐린흡수가지연되거나일정하지않아서혈당조절이잘안되어고혈당이오거나원인불명의저혈당을일으킬수있습니다. 정상조직은피부를집어올리면얇게집어지지만지방비대증부위는얇게잡히지않으며피부표면이울퉁불퉁합니다. 비정상조직이정상으로회복되는데수개월에서 1년이걸릴수있으므로지방비대증부위에주사하지말고대체부위에주사하도록하고지속적인혈당모니터링이필요합니다. 주사부위를넓게사용하도록하고인슐린주사바늘을재사용하지않도록합니다. 피하를통한지속적인슐린주입법을흔히인슐린펌프 (insulin pump) 라고합니다. 인슐린펌프는췌장베타세포에서분비되는인슐린의생리적분비양상과유사하게기계를통해인슐린을주입하는장치입니다. 인슐린펌프의원리는환자의피하조직에가느다란바늘을장착한후 4~5일주기로새바늘로교체하면서인슐린저장소와연결된가느다란관을통해지속적으로초속효성인슐린을주입하는것입니다. 혈당을유지하는 2가지주요원천은간으로부터만들어지는것과식사를통해섭취되는것으로나눌수있습니다. 공복시성인에서분당체중 (kg) 당약 2 mg의속도로포도당이생성됩니다. 이가운데 75% 는당원분해, 25% 는포도당신생성을통해생깁니다. 이렇게생긴포도당을이용하기위하여 24시간지속적으로주입되는인슐린을주입을기초인슐린 (basal insulin) 이라고합니다. 대부분의인슐린펌프는시간에따라자동적으로들어가는주입속도를변화시킬수있고시간당몇단위또는 24 시간총몇단위가들어가도록할지미리세팅하여주입되도록합니다. 기초인슐린과달리음식을섭취하면상승하는혈당조절을위해필요한인슐린 (meal related insulin, bolus insulin) 은음식중의탄수화물양에따라환자가스스로필요한인슐린양을계산해펌프의버튼을눌러주입하도록합니다. 버튼을누르면그순간일시적으로인슐린이더많이주입되는것입니다. Al Ajlouni M, et al. Int J Endocrinol Metab 2015;13(2):e20776. Blanco M, et al. Diabetes Metab 2013;39(5):445-53. Gentile S, et al. Diabetes Ther 2016;7(3):401-9. Hong M, et al. J Korean Diabetes 2016;17(2):106-11. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.135 Landau Z, et al. Diabetes Metab Res Rev 2016 May 18. [Epub ahead of print] Schade DS, et al. Diabetes Care 2002;25(11):2100-2. 286 287

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 113 인슐린펌프를하면어떤점이좋은가요? 114 인슐린펌프를시작할까고민중입니다. 어떤사람이인슐린펌프를하면좋은가요? 인슐린펌프를하면하루에여러차례주사바늘을찌르지않아도되어활동이자유로운장점이있습니다. 그렇지만기계를잘다룰줄알아야하고가격이비싼단점이있습니다. 인슐린펌프를잘다룰자신이있어야합니다. 기계이상이있을때적절히대처할수있어야합니다. 그리고인슐린펌프치료를시작하더라도적절한생활습관은계속해서유지해야합니다. 인슐린펌프는하루에도여러번주사바늘을찌르지않아도된다는장점이있습니다. 식사시간이나활동량이일정하지않아혈당을예측하기어려운환자, 직업상밤낮이뒤바뀐일을하는사람처럼생활이불규칙적인경우에보다유연성이커서유리합니다. 기존에새벽현상으로인해아침고혈당이반복되는환자에서새벽에주입되는기초인슐린의용량을높여혈당을조절할수있습니다. 인슐린추가주입의부담도적습니다. 인슐린주입단위를 0.1까지세밀하게조절할수있으므로소량의인슐린에도혈당이크게변하는환자에서유리합니다. 제1형당뇨병환자에서철저한혈당조절이필요한경우저혈당을피하면서혈당을조절할수있습니다. 인슐린용량을잘설정하면음식선택도좀더자유로울수있습니다. 인슐린펌프에사용하는초속효성인슐린의흡수속도변화정도는 3% 정도로적으므로인슐린과혈당관계를보다예측하기쉽습니다. 인슐린펌프를구입비와유지비가많이듭니다. 인슐린펌프를잘다루려면별도의교육이필요합니다. 항상피하조직에바늘을꽂고생활해야하기때문에행동반경이제한될수있고바늘삽입부위의염증과불편감이생길수있습니다. 인슐린펌프주입부위에피부감염, 주입선막힘, 주입한인슐린이역으로새는경우등이생길수있고특히여름에땀이나서펌프주입세트를피부에고정하기어려울수도있습니다. 제1형당뇨병환자에서피하지방에상처가생기거나주입바늘이빠질경우인슐린주입이안되어당뇨병성케톤산증에빠질위험이있습니다. 피부한곳으로만주입이지속될경우피하지방이뭉쳐딱딱해지기도하고인슐린흡수장애가일어나기도합니다. 인슐린펌프를시작한후열량제한에대한해방감으로무절제한식사습관을갖게되면체중이많이늘어나기도합니다. 인슐린펌프사용법에대한교육을잘받고자가혈당측정을하루 4회이상하는등혈당을잘조절하려는의지가강한사람에게적합합니다. 특히하루에여러차례인슐린주사를함에도불구하고혈당조절이잘되지않는경우, 임신부, 저혈당을잘느끼지못하는경우, 약간의인슐린용량변화에도혈당변동성이큰경우, 새벽에인슐린저항성이매우커지는새벽현상 (dawn phenomenon) 이있는경우, 식사시간예측이어렵고일정하지않은경우인슐린펌프를우선고려할수있습니다. 혈당조절이어려운제1형당뇨병환자에서인슐린펌프를잘활용하면당화혈색소를정상에가깝게유지하면서당뇨병합병증을예방하며다양한활동이가능합니다. 반면에인슐린펌프에대해마치이것만하면당뇨병이완치될것처럼막연한환상을갖고있는사람은실망하고포기하는경우가많습니다. 인슐린펌프만달면합병증이오지않는다거나펌프로당뇨병이나을수있다는생각으로실컷먹어도기계가다알아서혈당을조절해준다고오해하는경우가이에해당합니다. 환자스스로노력하고관리해야하는면을간과해인슐린펌프를달고난후혈당이더조절이안되기도하고체중이많이늘기도합니다. 정신적으로불안정하거나인지능력이떨어지는경우인슐린펌프라는기계를작동하는버튼을혼돈해인슐린을지나치게많이주입해저혈당에빠지거나실수로인슐린기초량의세팅을바꾸어혈당조절이더불량해질수도잇습니다. 혈당검사를자주하지않으려는사람, 지나치게다른사람에게인슐린펌프를숨기려는경우도인슐린펌프가적절하지않습니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.135 Landau Z, et al. Diabetes Metab Res Rev 2016 May 18. [Epub ahead of print] Schade DS, et al. Diabetes Care 2002;25(11):2100-2. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.135 Landau Z, et al. Diabetes Metab Res Rev 2016 May 18. [Epub ahead of print] Schade DS, et al. Diabetes Care 2002;25(11):2100-2. 288 289

Q 115 u e s t i o n 어머니에게의사선생님이인슐린주사를시작하자고하셨는데한사코안맞겠다시네요. 종종그런경우가있나요? Q u e s t i o n 116 인슐린주사를맞기시작했는데매번주사바늘을바꿔야하나요? 인슐린치료는주사제이기때문에투여방식이경구혈당강하제보다번거롭고주사바늘에대한공포가있는사람도있어시작이어려운경우가있습니다. 이미사용한주사바늘은오염과감염의우려가있기때문에가급적교체하여사용하도록합니다. 한번사용한주사바늘끝이무뎌져서다음에찌를때더통증을유발할수있으므로새주사바늘을사용하는것이좋습니다. 많은환자들이인슐린치료를시작하는것을꺼리는이유는거부감과부정적태도등심리적저항때문입니다. 환자의심리적저항의원인에는주사라는불편함, 주사로인한통증, 주사바늘에대한공포감, 인슐린주사시간과주사용량을관리할수있을까하는막연한두려움, 저혈당과체중증가등인슐린치료의부작용등이있습니다. 한연구에따르면당뇨병환자가인슐린치료를시작하는데실패한원인중 13% 가주사공포 (injection phobia) 때문이었습니다. 주사로인해일상생활에제약이있을것같다는생각, 주사를맞는것에대한타인의시선, 인슐린주사는당뇨병치료의마지막치료법이라는선입견, 인슐린주사는한번맞기시작하면평생맞아야한다는생각등도인슐린치료를꺼리는이유입니다. 인슐린주사를처방하는의사입장에서는인슐린주사법에대해교육하는시간과인력의부족으로적극적이지않는경향이있고인슐린치료를권유했을때대부분의환자가거부할거라는생각이작용합니다. 하지만인슐린치료는혈당조절측면에서많은장점이있습니다. 의사는환자의심리적저항을이해하고인슐린치료의필요성을충분히설명하여필요한경우인슐린치료를받을수있도록적극적으로노력해야합니다. 인슐린주사바늘은기본적으로 1회사용이원칙입니다. 교체가귀찮다거나비용때문에한번사용한주사바늘을여러차례다시사용하면바늘끝이무뎌져통증이심해지거나감염의우려도있습니다. 특히이미사용한주사바늘을다른사람에게사용할경우 B형또는 C형간염바이러스등이전파될위험이있으므로절대금물입니다. 다만비용측면에서인슐린주사바늘 4~5회더사용하는것은큰문제가되지않는다는연구도있습니다. 하지만감염예방을위해, 안전을위해한번사용한주사바늘은가급적다시사용하지않는것이좋습니다. 또한주사바늘을재사용할경우피하지방이두꺼워지는지방비대증이생길수도있습니다. Karter AJ, et al. Diabetes Care 2010;33(4):733-5. Ng CJ, et al. Int J Clin Pract 2015;69(10):1050-70. Polonsky WM, et al. Diabetes Care 2005;28(10):2543-5. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.126 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. Frid AH, et al. Mayo Clin Proc 2016;91(9):1212-23. Hansen B, et al. Expert Opin Drug Deliv 2011;8(10):1395-406. Hong M, et al. J Korean Diabetes 2016;17(2):106-11. Zabaleta-Del-Olmo E, et al. Int J Nurs Stud 2016;60:121-32. 290 291

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 117 인슐린은평상시어떻게보관해야하나요? 118 요즘에인슐린말고도주사하는당뇨병치료제가있다던데그런가요? 평소인슐린주사는실온에서보관하도록합니다. 너무뜨거운곳에방치되지않도록하고더울때에는냉장실에보관할수있지만냉동실에보관해서는안됩니다. GLP-1 수용체유사체도인슐린처럼피하로주사하는당뇨병치료제입니다. 인슐린제제는냉동실에보관해서는안됩니다. 아직개봉하지않은인슐린은 2~8 에서냉장보관하도록합니다. 냉장보관시표기된기간까지는약효가유효합니다. 이미개봉한인슐린은직사광선을피해 15~29 의실온에서보관하도록합니다. 기온이 2 이하로춥거나 30 이상으로더운날에는냉장보관하도록합니다. 두종류의병에든인슐린을혼합해 1회용주사기로주사하는경우에는혼합한즉시사용하도록합니다. 글루카곤양펩티드유사체 (glucagon-like peptide analogue, GLP-1 analogue) 는인크레틴호르몬의일종인 GLP-1의수용체에작용하는약물로체내에서분비되는 GLP-1과달리 DPP-4에의해분해되지않도록개발되었습니다. 약물로는엑세나타이드 (exenatide), 리라글루타이드 (liraglutide), 릭시세나타이드 (lixisenatide) 등이있습니다. 인슐린주사제와함께혈당조절에사용되는주사제로서체중감소효과가있고저혈당이없다는장점이있어인슐린주사제와차별화되는장점이있습니다. 췌장베타세포에서포도당의존형으로인슐린분비를촉진하고식후글루카곤분비를억제를합니다. 식후인슐린반응을개선하여식후고혈당을개선시키고위배출시간을연장시키며먹는음식의양을줄이는데도움이됩니다. 부작용으로오심, 구토, 설사, 복부팽만감등위장장애가생길수있습니다. 보통이러한부작용으로인해 7~15% 에서사용을중단한다고보고되었습니다. 따라서, 처음사용할때환자에게부작용을충분히설명하고시간이지나면증상이다소좋아질수있다고설명하도록합니다. 또한급성신부전을일으킨다는보고도있으므로중증의신기능저하가있는환자들에게는사용하지않도록합니다. 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. Ogle GD, et al. Diabet Med 2016 Jul 29. [Epub ahead of print] Perriello G, et al. Diabetologia 1988;31(11):811-5. Tarr BD, et al. Am J Hosp Pharm 1991;48(12):2631-4. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.139 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. Douek IF, et al. Diabet Med 2005;22(5):634-40. Drucker DJ, et al. Diabetes Care 2010;33(2):428-33. Garber AJ, et al. Diabetes Obes Metab 2002;4(3):201-8. Janka HU, et al. Diabetes Care 2005;28(2):254-9. 292 293

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 119 우리몸의간이혈당하고관련이있나요? 120 간이안좋으면혈당이오를수도있나요? 간에서포도당을당원형태로저장했다가필요할때다시포도당으로전환하고, 다른에너지원으로부터포도당을만들어내기도합니다. 당뇨병은대사증후군의구성요소로서비알코올성지방간질환을동반하기쉽습니다. 한편간질환이있으면당뇨병이생기기쉽고이미당뇨병이있는환자에서혈당조절이더잘안될수있습니다. 공복시간은당원분해 (glycogenolysis) 와포도당신생성 (gluconeogenesis) 을통해혈당을유지하 는역할을합니다. 즉간에저장된당원이공복시포도당으로전환되는데당원저장능력이제한되어 공복시 24 시간이상정상혈당을유지하는데에는불충분하므로이때젖산 ( 유산, lactate), 피부르산 (pyruvate), 아미노산 (amino acid) 등포도당전구물질로부터포도당을생성하는포도당신생성이주 로역할을합니다. 경구투여한포도당의약 1/3 은간에서처리됩니다. 만성간질환에서는간에포도당저장이어렵게되고, 이로인한고혈당으로인슐린저항성이악화 되며인슐린분비도감소합니다. 또한간문맥과말초혈관, 간내단락으로인해포도당과지방산대사 이상이발생합니다. 경구투여한포도당의혈중농도가상승한후 1 차인슐린분비반응 (1st phase secretion) 이감소하는것도식후고혈당에관여합니다. 또한정상또는증가된인슐린농도에서말초 근육조직의포도당이용과저장감소가일어납니다. 간경화등만성간질환환자에서정상혈당또는고혈당상황의말초조직내산화적포도당처리과 정은정상이지만췌장에서발현되는 GLUT4 등포도당수송체의장애로인해비산화적포도당이용 (non-oxidative glucose disposal) 이손상되어당원합성이줄어들게됩니다. Garcia-Compean D, et al. Ann Hepatol 2012;11(2):240-8. Garcia-Compean D, et al. World J Gastroenterol 2009;15(3):280-8. Hsieh PS, et al. World J Gastroenterol 2011;17(48):5240-5. 당뇨병이있으면비알코올성지방간질환의유병률이 50~60% 까지상승하고, 지방간에염증이동반된비알코올성지방간염의경우진행이빨라서간경화나간기능소실로발전할수있습니다. 비알코올성지방간염이생기는대표적인병리기전은비만과이로인한인슐린저항성입니다. 인슐린저항성이있는경우중성지방이간세포에침착하며이상태에서이차적으로산화스트레스가가해지면염증이나섬유화가진행되면서비알코올성지방간염이나간경화로진행하게됩니다. 즉, 정상상태에서유리지방산은간세포내로이동해미토콘드리아에서베타산화과정이라고알려진과정을거쳐분해가되는데인슐린저항성상태에서는이러한과정이저해되어간세포내에중성지방이축적됩니다. 이러한상태에서산화스트레스나시토카인이많이생기면서세포손상을주면염증이나섬유화가생겨지방간염이됩니다. 간질환이있으면내당능장애와당뇨병등이흔히발생하며일반인에비해당뇨병의유병률도높습니다. 간경화에서당뇨병의유병률은약 10~30% 이며, 간기능저하가심하고연령이높을수록당뇨병의빈도가높습니다. C형간염에의한간경화에서당뇨병유병률이더높습니다. 간경화등만성간질환에서당뇨병이흔히동반되는원인으로간과말초조직에서인슐린저항성증가, 간에서포도당섭취감소, 간에서당원합성감소, 간문맥-전신단락 (portal-systemic shunt), 당원분해감소등을들수있습니다. 또한비알코올성지방간염에서도인슐린저항성증가가포도당대사이상에관여하는것으로보입니다. 반면에중증의간경화나급성간부전에서는오히려저혈당이생길수있습니다. 간세포괴사에따른간의당원저장감소, 당원합성능력장애, 글루카곤에의한당원분해반응감소, 포도당신생성감소, 인슐린분해감소, 간문맥-전신단락에따른고인슐린혈증등이저혈당의발생에관여하는것으로보입니다. 이처럼간질환환자에서는혈당변동성이심하고신기능이상등다른질환을동반하는경우가많아적절한당뇨병치료제선택과혈당조절에어려움을겪을때가많습니다. 294 295

Bae JC, et al. Diabetes Care 2011;34(3):727-9. Garcia-Compean D, et al. Ann Hepatol 2012;11(2):240-8. Hashiba M, et al. PLoS One 2013;8(11):e76161. Lallukka S, et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2016;30(3):385-95. Smith BW, et al. Nat Rev Endocrinol 2011;7(8):456-65. Yki-Jarvinen H. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2(11):901-10. Q u e s t i o n 121 간수치가안좋은데당뇨병약을먹어도될까요? 대개간수치가정상범위의 3 배이내인경우라면당뇨병약을계속투여해도무방합니다. 그러나간수치가 3 배이상인경우먹는약보다는인슐린치료를사용하는것이안전합니다. 간수치가정상이라하더라도간경화가심한경우에는의사와상의해보다안전한약을선택하도록합니다. 대부분의경구혈당강하제는간에서대사되므로간기능이상시경구혈당강하제사용에주의를기울 여야합니다. 알라닌아미노전이효소 (alanine aminotransferase, ALT) 가정상상한치의 2.5 배이상이 거나 Child C 에해당하는간경화환자의경우대부분경구혈당강하제보다인슐린을처방하는것이바 람직합니다. 위의두경우를제외하면대부분경구혈당강하제를사용할수있습니다. 간질환시주로인슐린저항성이증가하므로메트포르민등인슐린저항성개선제를추가하는것이 좋습니다. 그러나, 메트포르민은진행성간부전시금기이며알코올중독환자에서도젖산산증의발 생위험이증가하므로금기입니다. 설폰요소제와글리나이드계열약제는간기능이상을거의일으키 지않으므로비교적안전하지만인슐린저항성을개선하지못하는단점이있으며, 중증간질환에서저 혈당위험이증가하므로금기입니다. 알파 - 글루코시다제억제제는간경화환자에서식후고혈당개 선에유용합니다. 티아졸리디네디온인피오글리타존 (pioglitazone) 은지방간질환에도움이되며인슐 린저항성을개선하는효과가있으나활동성간질환이있거나 ALT 가정상상한치의 2.5 배이상이면 사용하지않도록합니다. DPP-4 억제제와 GLP-1 수용체유사체는경한간질환에서는사용이가능 하나췌장염을동반한경우사용하지않는것이좋습니다. DPP-4 억제제인빌다글립틴 (vildagliptin) 은 ALT 가정상상한치의 2.5 배이상인경우투여하지않도록합니다. 인슐린은간기능이상시사용이가능한데보상성 (compensated) 간경화에서는인슐린저항성이증 가하고비보상성 (decompensated) 간경화에서는인슐린의간대사가감소하므로대체로비보상성간 경화보다보상성간경화에서인슐린요구량이많은편입니다. Garcia-Compean D, et al. Ann Hepatol 2012;11(2):240-8. Hsieh PS, et al. World J Gastroenterol 2011;17(48):5240-5. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35(6):1364-79. Inzucchi SE, et al. Diabetologia 2012;55(6):1577-96. Lee KY. J Korean Diabetes 2011;12(4):190-3. 296 297

Q u e s t i o n 122 콩팥이안좋은편인데당뇨병약을먹어도될까요? 심부전의악화가능성이있으므로주의를기울여야합니다. 신기능이상시 DPP-4 억제제는종류에 따라용량을조정하면투여가능하고리나글립틴 (linagliptin) 은주로담즙으로배설되는약물이므로 용량조정없이투여해도됩니다. 신기능저하시약물에따라용량감량이필요하거나중단해야하는약물이있고사용가능한약물이있습니다. 대표적으로메트포르민은신기능저하시투약을중단해야합니다. Harper W, et al. Can J Diabetes 2015;39(4):250-2. Iglesias P, et al. Nefrologia 2014;34(3):285-92. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35(6):1364-79. Nogueira C, et al. Hormones 2013;12(4):483-94. Scheen AJ. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2013;9(5):529-50. 메트포르민은콩팥으로배설되며신기능이상시젖산산증의발생위험이증가합니다. 수술이나조영제사용 2~3일전메트포르민투여를중단하고이후신기능이정상임을확인한후재투여하는것이안전합니다. 기존에남자는혈청크레아티닌이 1.5 mg/dl 이상일때, 여자는혈청크레아티닌이 1.4 mg/dl 이상일때메트포르민의투여중단을권고했으나혈청크레아티닌을토대로한용량조절의근거가부족해최근에는추정사구체여과율 (estimated glomerular filtration rate, egfr) 을토대로용량조절을권하고있습니다. 설폰요소제는대부분콩팥으로배설되므로만성콩팥병환자에서저혈당발생위험이증가합니다. 글리퀴돈 (gliquidone) 은 5% 가콩팥으로배설되므로안전하게사용가능하며, 글리피자이드 (glipizide) 와글리클라자이드 (gliclazide) 도간에서불활성대사산물로전환된후콩팥으로배설되므로신기능저하시안전하게사용가능합니다. 글리부라이드 (glyburide, glibenclamide) 는작용시간이길어만성콩팥병환자에서투여하지않도록합니다. 글리메피라이드 (glimepiride) 는신기능저하시약물자체는축적되지않으나대사산물의소변배설이감소하여저혈당이발생할수있습니다. 글리나이드인레파글리나이드 (repaglinide) 는주로간에서대사되므로신기능저하시감량하지않고투여가능합니다. 반면에나테글리나이드 (nateglinide) 는신기능저하시혈장단백질과결합이감소하고활성대사산물이축적되므로저혈당발생위험이있습니다. 알파-글루코시다제억제제인아카보스 (acarbose) 는위장관을통해거의흡수되지않으나흡수된약물자체와활성대사산물이신기능저하시축적되어혈중농도가 7배까지증가하므로저혈당의발생위험이증가할수있습니다. 따라서, 혈청크레아티닌이 2.0 mg/dl을초과하면사용을중단합니다. 피오글리타존은콩팥으로배설되지않으며약물자체와활성대사산물이체내에축적되지않고혈액투석시약동학적변화가없으므로신기능저하시투여가능합니다. 그러나, 콩팥을통한나트륨재흡수의증가로체액저류와부종, 298 299

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 123 콩팥이안좋다고들었습니다. 인슐린처럼주사하는당뇨병치료제를써도괜찮을까요? 124 살빼는수술을하면혈당이좋아지기도하나요? 인슐린과인크레틴은콩팥을통해천천히제거되므로신기능저하시단계별로용량조정이필요할수있습니다. 비만수술을바리아트릭수술이라고하는데비만환자에서체중감량효과가있을뿐만아니라당뇨병환자에서혈당조절에도움이될수있습니다. 인슐린과인크레틴은콩팥을통해천천히제거되므로신기능이상시감량을고려해야합니다. 내인성인슐린이아닌주사한인슐린의경우주로콩팥에서제거되므로신기능저하시인슐린청소율이감소하게됩니다. GFR에따른인슐린의적절한용량조정방법에관한절대적인기준은없으나일반적으로 GFR이 10~50 ml/min에서는이전인슐린용량의 15% 까지감량하고 GFR이 10 ml/min 미만일때에는이전용량의 50% 까지감량합니다. 요독증자체가인슐린저항성을증가시켜인슐린요구량이증가하지만투석을시작하면말초의인슐린저항성이개선되어인슐린요구량이 15% 가량감소합니다. 투석으로요독증이해소되면서환자의식사량도늘어나혈당이상승할수도있습니다. 투석당일환자의식사패턴에따라인슐린또는인슐린분비촉진제의투여량을개별적으로조정할필요가있습니다. 복막투석환자는혈액투석과달리복강내인슐린 (intraperitoneal insulin) 투여가가능하나소요시간이늘어나고투석카테터에인슐린이달라붙어인슐린요구량이증가할수있으므로복막염의발생가능성등단점이있습니다. GLP-1 수용체유사체인엑세나타이드 (exenatide) 는신기능저하시반감기가늘어나므로만성콩팥병 4, 5기 (GFR < 30 ml/min) 에서는투여금기입니다. 비만수술인바리아트릭수술 (bariatric surgery) 은루와이위우회술 (Roux en-y gastric bypass) 과복강경조절형위밴드삽입술 (laparoscopic adjustable gastric banding), 위소매절제술 (vertical sleeve gastrectomy) 등이있습니다. 각수술은정도의차이는있지만모두유의한체중감소와함께당뇨병환자에서혈당조절에긍정적인효과가있는것으로보고되었습니다. 이가운데포도당대사에가장긍정적인영향을미치는수술은루와이위우회술입니다. 루와이위우회술의경우체중감소효과외에도다른기전에의한포도당대사의호전가능성이있습니다. 이러한효과는인슐린저항성이초기에는간에서, 이후에는근육에서호전되면서전반적으로인슐린감수성이증가하고식후 GLP-1 증가와관련된인슐린분비증가가관여하는것으로생각됩니다. 특히위장관에서분비되는호르몬의변화가중요한역할을하는것으로보이는데 GLP-1과 peptide YY3-36 (PYY) 는식욕억제와포도당대사의호전에관여하는것으로보입니다. Reilly JB, et al. Semin Dial 2010;23(2):163-8. Seaquist ER, et al. J Clin Endocrinol Metab 2010;95(7):3103-10. Byun C, et al. J Korean Diabetes 2013;14(2):67-70. Chandarana K, et al. Nat Med 2012;18(5):668-9. Dixon JB, et al. Diabet Med 2011;28(6):628-42. Kim SH. J Korean Diabetes 2013;14(2):79-82. Schauer PR, et al. N Engl J Med 2014;370(21):2002-13. Zimmet P, et al. Lancet 2011;378(9786):108-10. 300 301

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 125 요즘콩팥도간도이식을하던데췌장은이식할수없나요? 126 췌장이식말고췌도이식이라는것은뭔가요? 췌장도이식이가능하지만수술성공률, 수술합병증, 장기간면역억제제투여등을충분히감안하여대상자를신중하게엄선해야합니다. 췌도이식은췌장이식의어려움을극복하기위해췌장에서췌도만을분리해간문맥을통해주입하는방식입니다. 1966년말기신부전이있는제1형당뇨병환자에서췌장이식이처음시도되었습니다. 췌장이식초기에는수술직후사망률및이식췌장의기능부전이높았지만수술기술의향상, 항생제발달, 면역억제제개선, 이식후이식췌장기능모니터링, 면역억제제프로토콜개선등으로인해이식전후합병증발생과이식성적이크게향상되었습니다. 췌장이식은대부분만성콩팥병이있는당뇨병환자에서시행합니다. 모든위험인자와결과를고려할때췌장이식을위한최적의대상은심혈관질환위험인자가없는 45세미만의제1형당뇨병환자입니다. 제2형당뇨병환자에서췌장이식은전세계적으로전체췌장이식의 8% 정도로제한적으로시행이되고있습니다. 대개장기간인슐린치료가요구되고혈당변동성이심하거나저혈당무감지증이있으며체질량지수가낮고인슐린요구량이낮은환자에서심혈관계위험도가높지않은경우에시행합니다. 췌장이식의합병증으로복막염, 출혈, 감염, 거부반응, 췌장염, 이식췌장혈전증, 문합부위누출등이생길수있는데다른장기이식보다합병증발생률이높고많은경우재수술이필요하며이식췌장의기능소실이생길수있습니다. 또한장기간면역억제제를투여해야하며면역억제제는신독성, 설사, 감염, 암의위험을증가시킬수있습니다. 췌장이식의성적이향상되었지만췌장이식으로인한합병증발생때문에합병증이적고상대적으로시술이간편하며반복시술이가능하고면역억제제의필요량이훨씬적은췌도이식도진행되고있습니다. 췌도이식이란췌장에서췌도만을분리해간문맥 (portal vein) 을통해주입하는방식입니다. 1977년최초의인간동종췌도이식이시행된이래로췌도분리법향상과이식후관리, 면역억제제의개선으로동종췌도이식의성적도개선되고있습니다. 췌도이식은시술관련된위험성이췌장이식에비해적고자가췌도이식도가능합니다. 다회인슐린주사나인슐린펌프등으로치료하고있는데도심한저혈당, 저혈당무감지증, 심한혈당변동성을보이는제1형당뇨병환자에서시도해볼수있습니다. 대부분의기관에서다수의공여자의췌도를반복이식해야하는상황을고려하면국내의경우최근신장이식을받았거나대기중인제1형당뇨병환자에게신장이식동시에또는신장이식후췌도이식을시행하는것이적절하겠습니다. 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. Dholakia S, et al. Am J Med 2016;129(7):667-73. 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. Dholakia S, et al. Am J Med 2016;129(7):667-73. 302 303

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 127 당뇨병을치료할때저혈당을조심하라고들었습니다. 수치가얼마부터저혈당인가요? 128 저혈당은어떨때잘생기나요? 저혈당은대개혈당수치가 70 mg/dl 아래일때를말합니다. 저혈당이생기는원인은다양합니다. 당질섭취가적거나당질소모가많은경우, 인슐린용량이많은경우저혈당이올수있습니다. 저혈당은인슐린또는인슐린분비촉진제로치료받는사람에게 1) 낮은혈장혈당농도 (< 70 mg/ dl) 로인해, 2) 자율신경항진또는신경당결핍증상이발생하고, 3) 포도당투여후이러한증상이소실되는것으로정의할수있습니다. 경우에따라저혈당을혈액내포도당농도가 50~70 mg/dl로떨어지는경우로정의하기도하는데저혈당의증상이발생하는혈당의역치는매우다양하게나타납니다. 가령혈당수치가낮지않음에도불구하고평소오랜기간높게유지되던혈당수치에서갑자기수치가떨어질때저혈당증상을호소하는경우도있습니다. 저혈당은제2형당뇨병환자에서인슐린이나인슐린분비촉진제치료를받고있는경우발생할수있으며, 철저한혈당조절에있어가장큰걸림돌이됩니다. 저혈당이생기는원인은다양합니다. 흔한원인은인슐린또는경구혈당강하제의용량이많았을때, 식사를거르거나전보다식사량이줄었을때, 운동으로포도당소모가많을때, 구토나과음을했을때등입니다. 이보다흔치는않지만콩팥이나간, 부신기능이떨어졌을때에도저혈당이생길수있습니다. 매우드물지만췌장에서인슐린을많이만들어내는종양인인슐린종이동반되어있을때에도저혈당이생길수있습니다. 제2형당뇨병환자에서중증저혈당의위험요인으로고령, 중증인지장애, 건강지식부족, 불규칙한식사, 저혈당무감지증, 오랜당뇨병유병기간, 신기능저하, 자율신경계이상, 당뇨병성신경병증등이포함됩니다. 제2형당뇨병및기존심혈관질환환자또는 54세이상이며심혈관질환위험요인을두개이상가진환자에서의저혈당위험은여성이더높습니다. 특히당뇨병이있는노인에서만성콩팥병과치매등의동반질환이있을경우저혈당으로인한입원횟수가보다증가할수있습니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.49 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. 2 형당뇨병임상연구센터 (KNDP). 한국인을위한당뇨병임상진료지침, 2015. Ko SH, et al. Korean J Intern Med 2015;30(1):6-16. Seaquist ER, et al. Diabetes Care 2013;36(5):1384-95. Seaquist ER, et al. J Clin Endocrinol Metab 2013;98(5):1845-59. 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. 2 형당뇨병임상연구센터 (KNDP). 한국인을위한당뇨병임상진료지침, 2015. Cryer PE. Diabetes 2014;63(7):2188-95. Inkster B, et al. Expert Opin Drug Saf 2012;11(4):597-614. Kim HM, et al. Medicine (Baltimore) 2016;95(42):e5016. Williams ME, et al. Am J Kidney Dis 2014;63(Suppl 2):S22-38. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.50 304 305

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 129 저혈당이위험할수있다던데왜위험한가요? 130 혈당이많이떨어지면어떤증상이생길수있나요? 혈당이떨어지면뇌에포도당공급이원활하지않아의식이떨어질수있고장기적으로치매의원인이될수있습니다. 심장에서는심각한부정맥을일으킬수있어위험합니다. 저혈당이오면허기가지고눈앞이깜깜해지며가슴이두근거리거나식은땀이나는등의증상이생길수있습니다. 심한저혈당은뇌에영향을미쳐인지기능장애, 이상행동, 인격변화, 경련, 혼수를일으킬수있습니다. 또한부정맥을일으켜돌연심장사의원인이되기도합니다. 특히운전중이거나기계를다루고있을때저혈당이발생하면환자자신은물론이고주위사람들에게도위험한상황이벌어질수있습니다. 혈당수치가매우낮고저혈당의지속기간이길수록저혈당성뇌병증 (hypoglycemic encephalopathy) 이발생할가능성이높습니다. 저혈당성뇌병증의경과는다양하여신경학적결손이완전히정상수준으로회복되는경우도있고영구적인식물인간상태로되거나사망하는경우도있습니다. 제2형당뇨병환자에서중증저혈당의발생은치매위험을증가시킵니다. 심혈관질환이있거나위험이높은당뇨병환자에서증상이있는저혈당 (50 mg/dl 이하 ) 은사망률증가와관련이있습니다. 사망률증가하는원인은확실치않지만급성저혈당이염증을유발하거나심장전도에영향 ( 탈극화, QT 연장 ) 을미쳐치명적인부정맥을일으키는것으로보입니다. 저혈당의증상은크게신경성 ( 자율신경계 ) 증상과중추신경계당결핍증상으로나눌수있습니다. 신경성증상은자율신경항진증상으로서떨림, 두근거림, 빈맥, 식은땀, 불안감, 배고픔, 오심, 저림등이생길수있습니다. 중추신경계당결핍증상으로집중곤란, 착란, 기력악화, 졸림, 시력변화, 어눌한말투, 두통, 어지럼, 의식혼미등이나타날수있습니다. 일본에서 65세이상노인을대상으로조사한연구에서저혈당증상으로가장흔한것은쇠약감, 피로, 기운이없는느낌등으로나타났습니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.51 Ahmed H, et al. Aging Dis 2015;6(2):156-67. Cha SA, et al. Diabetes Metab J 2016;40(3):202-10. Chow E, et al. Diabetes 2014;63(5):1738-47. Hugar BS, et al. Med Sci Law 2014;54(2):63-7. Kong AP, et al. Curr Diab Rep 2015;15(10):80. Zoungas S, et al. N Engl J Med 2010;363(15):1410-8. 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. 2형당뇨병임상연구센터 (KNDP). 한국인을위한당뇨병임상진료지침, 2015. Ahren B. Vasc Health Risk Manag 2013;9:155-63. Hukuda M, et al. J Clin Med Res 2015;7(12):967-78. Kalra S, et al. Indian J Endocrinol Metab 2013;17(5):819-34. Pettersson B, et al. Diabetes Res Clin Pract 2011;92(1):19-25. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.49 306 307

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 131 갑자기저혈당증상이오면어떻게해야하나요? 132 저번에어머님이깨워도잘반응이없어경황도없고해서 119 를불렀습니다. 그때입으로뭐라도드려야했을까요? 저혈당이발생한상황에서의식이있을경우 15~20 g 의당질을섭취하도록합니다. 저혈당상황에서의식이없을경우입으로음식을넣는것은질식의우려가있어위험합니다. 이때는빨리응급실로데리고가서포도당수액치료를포함한처치를받도록해야합니다. 저혈당의치료목표는혈당을안전한수준으로빠르게올려저혈당으로인한증상과손상을줄이는것입니다. 하지만혈당을지나치게올릴경우고혈당으로이어질수있습니다. 20분이내에빠르게증상을완화하고혈당을 40 mg/dl 이상상승시키기위해 15~20 g의당질이필요합니다. 포도당 1 g으로혈당을약 3 mg/dl 올릴수있습니다. 단순당질 15~20 g에해당하는것은설탕티스푼 3개, 꿀한숟가락, 주스또는청량음료 3/4컵, 요구르트 1.5개, 요플레 1개, 사탕 3~4개등입니다. 초콜릿, 아이스크림등은지방이포함되어혈당을올리는작용이지연될수있으므로저혈당치료에상대적으로적합하지않습니다. 저혈당에서회복된후라도투여된인슐린이나인슐린분비촉진제의작용이계속남아저혈당이반복해생길수있으므로자가혈당측정을통해혈당을확인하고음식물을먹어저혈당재발을막도록합니다. 저혈당이빠진환자가의식이혼미하여다른사람의도움이필요한상황일경우억지로입안에음식물을넣어서는곤란합니다. 잘못하면질식의우려가있기때문입니다. 이때는 119에연락해응급실을내원하는것이최선입니다. 응급실에서는 10~25 g의포도당 ( 포도당수액 20~50 ml) 을 1~3분에걸쳐정맥으로투여합니다. 글루카곤키트가준비되어있다면글루카곤을주사할수있습니다. 글루카곤은인슐린길항호르몬으로혈당을상승시키는역할을하는데글루카곤 1 mg을피하또는근육주사하면 60분내에혈당을 50~210 mg/dl 올릴수있습니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. pp.52,238-240 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. 2 형당뇨병임상연구센터 (KNDP). 한국인을위한당뇨병임상진료지침, 2015. Handelsman Y, et al. Endocr Pract 2011;17(Suppl 2):1-53. Slama G, et al. Arch Intern Med 1990;150(3):589-93. 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. Cryer PE, et al. Diabetes Care 1994;17(7):734-55. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.52 308 309

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 133 저혈당이올까두렵네요. 평소에어떻게해야하나요? 134 저혈당이잘오는약과덜오는약이따로있나요? 저혈당에대비해당질이함유된음식을갖고다니도록합니다. 자신이당뇨병환자임을다른사람이쉽게알수있는인식표를수첩이나지갑에넣고다닙니다. 당질섭취와무관하게인슐린분비를직접자극하는설폰요소제나글리나이드약물, 그리고인슐린주사의경우저혈당의발생위험이높고다른계열의약물은비교적저혈당의발생위험이적습니다. 저혈당을예방하는것은당뇨병치료에서매우중요합니다. 저혈당에서회복되면환자, 보호자와함께저혈당이발생한요인에대해상의하고재발하지않도록교육을시행해야합니다. 당뇨병환자라는사실을다른사람들이쉽게알수있도록하는인식표를제작하여환자가항상소지할수있도록하는것도방법입니다. 저혈당의증상에대해재교육하고가능하면바로혈당을측정하도록알려줍니다. 저혈당발생에대비하여포도당이함유된음식을항상소지하도록설명합니다. 자다가자주악몽을꾸거나식은땀을많이흘린경우, 잠에서깬뒤두통을느낀다면야간저혈당을의심할수있습니다. 야간저혈당을예방하기위해잠자기전혈당을 100~140 mg/dl 정도로유지하도록합니다. 이보다혈당이낮다면간단한간식이나우유한잔또는과일 1교환단위를먹을수있습니다. 자기전혈당이자주낮다면취침전간식섭취를늘리기보다근본적으로는투여하는당뇨병치료제의용량을줄이는것이바람직합니다. 인슐린주사나인슐린분비를직접적으로촉진하는설폰요소제또는글리나이드계열의약물은저혈당이발생할위험이높습니다. 특히투여용량이많거나약물투여는했는데식사량이부족하거나거른경우, 운동량이많은경우에저혈당이발생할위험이증가합니다. 반면에 DPP-4 억제제, 메트포르민, 티아졸리딘디온, SGLT-2 억제제, GLP-1 수용체유사체는단독으로사용할경우저혈당을잘유발하지않습니다. DPP-4 억제제의경우활성형인크레틴의혈중농도를유지시켜췌장베타세포에서인슐린분비를촉진하여혈당을떨어뜨리는작용을하지만이과정이포도당의존적으로일어나기때문에저혈당이잘생기지않습니다. 저혈당이자주발생하면환자의복약순응도가낮아지고환자의만족도가떨어집니다. 특히노인의경우인슐린주사나설폰요소제투여로인한저혈당으로입원횟수가증가할수있습니다. 따라서, 약물을선택할때에는고혈당은개선하면서도저혈당이잘발생하지않는약물을선택하는것이중요합니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.52 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. 2 형당뇨병임상연구센터 (KNDP). 한국인을위한당뇨병임상진료지침, 2015. Ceriello A, et al. Pharmgenomics Pers Med 2014;7:129-36. Forst T, et al. Expert Opin Pharmacother 2011;12(10):1571-84. Garber AJ, et al. Endocr Pract 2016;22(1):84-113. Hukuda M, et al. J Clin Med Res 2015;7(12):967-78. Kim HM, et al. Medicine (Baltimore) 2016;95(42):e5016. Moghissi E, et al. Endocr Pract 2013;19(3):526-35. 310 311

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 135 저는집에서혈당을쟀을때 50mg/dL 까지떨어졌는데도아무증상이없던데요. 증상이없으면좋은것아닌가요? 136 당뇨병이있어도운전하는데지장이없나요? 저혈당이있음에도불구하고저혈당증상을느끼지못하는경우를저혈당무감지증이라고합니다. 이렇게증상이없다가도저혈당때문에갑자기쓰러질수있으므로위험할수있습니다. 당뇨병환자는운전중저혈당이오지않도록예방과대처가필요합니다. 당뇨병성망막병증이나신경병증이있으면운전에지장을줄수있으므로사전에합병증검사를받도록합니다. 평소혈당이너무높게유지된환자의경우혈당을갑자기낮추면 70 mg/dl보다높은혈당수치에서도저혈당증상이나타날수있는반면에당뇨병유병기간이길고저혈당이반복될경우에는반대로혈당수치가 70 mg/dl 아래인데도불구하고저혈당증상이나타나지않을수있습니다. 이것을저혈당무감지증 (hypoglycemia unawareness) 이라고합니다. 글루카곤과같은인슐린길항호르몬의분비결핍이나자율신경계의반응저하가저혈당무감지증의위험인자이며저혈당에의해유발또는악화됩니다. 일부환자는최소몇주간저혈당상황을피하면어느정도인슐린길항호르몬분비가향상되고저혈당감지능력도개선될수있습니다. 저혈당의발생위험이있는환자들에게매진료시저혈당이발생한경험을확인하고그때증상이있었는지물어야합니다. 자주자가혈당을측정하도록교육하고저혈당대처법에대해교육하도록합니다. 베타차단제는저혈당시나타날수있는교감신경계반응에의한증상을둔하게하므로주의해야합니다. 당뇨병환자가운전을한다고해서교통사고의발생위험이훨씬더증가하는것은아니지만인슐린치료중인당뇨병운전자를대상으로한연구에서일반운전자에비해교통사고의상대위험이 12~19% 높은것으로나타났습니다. 이는저혈당이발생하거나저혈당이발생해도증상이나타나지않는저혈당무감지증이있을수있기때문입니다. 야간운전이낮에운전하는것보다상대위험이 142배높고, 수면무호흡증이있는사람은일반운전자보다상대위험이 2.4배높은것에비해당뇨병운전자의교통사고위험증가는미미한수준이지만장시간운전을계속해야한다면주의가필요합니다. 또한당뇨병운전자는당뇨병합병증으로생긴시력장애 ( 망막병증, 백내장 ) 와감각이상 ( 신경병증 ) 으로인해운전페달을밟는느낌이떨어지고저혈당이올수있으므로주의가필요합니다. 지난 1~2년간저혈당으로인해의식이떨어졌거나다른사람의도움을받은경험이있는경우, 어지럽고땀이나며손이떨리는등의저혈당증상을동반하지않고저혈당이생긴경험이있다면운전시특히주의를요합니다. 낮에자주졸리면수면무호흡증이의심되므로병원을찾아야하고, 1년에 2 회이상심한저혈당이왔다면꼭의사와상의해당뇨병치료제를조정해야합니다. 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. Cryer PE. Handb Clin Neurol 2013;117:295-307. Martin-Timon I, et al. World J Diabetes 2015;6(7):912-26. Samson WK, et al. Physiol Behav 2016;162:147-50. Yun JS, et al. Korean J Intern Med 2015;30(1):6-16. Inkster B, et al. Diabetes Obes Metab 2013;15(9):775-83. Sim EY. J Korean Diabetes 2011;12(1):45-9. 312 313

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 137 이번명절에고향집에가려는데차가막혀몇시간운전해야할것같아요. 특별히주의할점이있을까요? 138 제가당뇨병에고혈압까지있습니다. 어떻게해야하나요? 장거리운전시출발하기에앞서혈당검사를하도록합니다. 중간에자주휴식을취하고저혈당에대비해간식을준비합니다. 당뇨병환자는고혈압이동반되기쉬운데당뇨병과고혈압모두죽상동맥경화증을일으키는중요한위험요인입니다. 따라서, 당뇨병환자일수록혈압조절에더욱신경을써야합니다. 장거리운전시혈당을재는습관이바람직합니다. 운전전혈당이 70 mg/dl 아래면바로운전대 를잡지말고식사나간식을한후 30~60 분뒤출발합니다. 당화혈색소수치가괜찮다고해도안심해 서는안됩니다. 아무런증상이없어도운전중간에 2~3 시간마다휴게실에들러한번더혈당을재고혈당수치에 따라간식을섭취하도록합니다. 충분히휴식을취한후다시운전대를잡도록합니다. 교통상황이나자동차고장등으로예기치않은정체에대비해차안에혈당측정기와간식을준비 합니다. 혈당을올릴수있는사탕이나주스, 청량음료등이좋습니다. 응급상황시도움을받을수있 도록당뇨병인식표를지참합니다. 평소에망막병증, 신경병증, 콩팥병, 심혈관질환을포함해당뇨병합병증에대한평가를받도록합 니다. 망막병증이심하면사물이군데군데안보이는증상이생겨운전자의시야를가리므로자칫대 형사고로이어질수있으므로매우위험합니다. 평소시력저하등의증상이없더라도 1 년에한번은 안과에서망막검사를받도록합니다. 술을마시면간에서포도당을만드는과정에지장이생겨음주후몇시간뒤예기치않게저혈당이 올수있습니다. 음주로인한숙취증상과저혈당증상이잘구분되지않으므로음주후에는혈당을 재도록합니다. 음주는저혈당을느끼는인지기능을둔하게하므로장거리운전을앞둔전날은술자 리를피합니다. Inkster B, et al. Diabetes Obes Metab 2013;15(9):775-83. Sim EY. J Korean Diabetes 2011;12(1):45-9. 당뇨병환자건강하지않은식습관, 주로앉아지내는생활, 염분저류, 복부비만, 자율신경계기능이 상, 조기죽상동맥경화증, 혈관내피세포기능이상등이복합적으로작용해고혈압이생기기쉽습니다. 이로인해당뇨병이있는성인은당뇨병이없는성인보다고혈압이동반될가능성이높고, 수축기 혈압이높은당뇨병환자는동일연령대에비해심혈관질환으로인한사망률이 2 배이상증가하는것 으로나타났습니다. 고혈압은당뇨병환자에서미세혈관과대혈관합병증을일으키는주요위험인자입니다. 제 1 형당 뇨병환자중약 25%, 제 2 형당뇨병환자중 50% 이상에서고혈압을동반하며, 혈압조절률도비당뇨 병환자에비해낮습니다. 제 2 형당뇨병환자의 60~80% 는심혈관계합병증으로사망하는데고혈압 이 75% 까지영향을미치고, 혈압을조절할경우사망률을낮출수있는것으로나타났습니다. 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. Campbell NR, et al. Can Fam Physician 2011;57(9):997-1002. Chokshi NP, et al. Heart 2013;99(8):577-85. Lerma EV, et al. Diabetes and kidney disease, 2014, p.11. Sowers JR, et al. Hypertension 2001;37(4):1053-9. 314 315

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 139 당뇨병환자에게더좋은혈압약이있나요? 140 당뇨병이있으면콜레스테롤수치를얼마까지조절해야하나요? 당뇨병환자에서는여러고혈압치료제가운데레닌 - 안지오텐신 - 알도스테론계를차단하는안지오텐신전환효소억제제나안지오텐신 II 수용체차단제를투여하는것이당뇨병성신증의발생과진행을예방하는데도움이됩니다. 당뇨병환자는저밀도지단백콜레스테롤수치를 100mg/dL 미만으로, 중성지방수치를 150mg/ dl 미만으로유지하도록합니다. 고밀도지단백콜레스테롤수치의경우남자는 40mg/dL 이상, 여자는 50mg/dL 이상유지하도록하는것이목표입니다. 당뇨병환자가고혈압이있을때일반적인고혈압환자와같이안지오텐신전환효소억제제, 안지 오텐신 II 수용체차단제, 베타차단제, 칼슘통로차단제, 이뇨제등어느약물이든사용이가능합니다. 여러무작위임상시험을통해당뇨병환자가고혈압을관리하면심혈관질환의이환율과사망률을줄 일수있음이확인되었습니다. 어느고혈압치료제든사용이가능하지만이가운데특히안지오텐신전환효소억제제와안지오텐 신 II 수용체차단제가가장유용합니다. 고혈압을동반한당뇨병환자에서안지오텐신전환효소억제 제는심혈관질환의발생과사망률을줄여주고울혈성심부전에서안지오텐신전환효소억제제나안 지오텐신 II 수용체차단제는심혈관질환에의한사망또는심부전에의한입원위험을낮춰줍니다. 안지오텐신 II 수용체차단제는좌심실비대를동반한당뇨병환자의심혈관질환개선효과가우수합 니다. 단백뇨를동반한당뇨병환자나콩팥병에서도안지오텐신전환효소억제제또는안지오텐신 II 수용체차단제가좋은효과를나타냈습니다. 다만이들약물은치료시작첫 2 개월내에혈청크레아 티닌이상승할수있으므로모니터링이필요합니다. 혈청크레아티닌수치가기저치대비 30% 이내 로상승하고혈중칼륨이 5.5 meq/l 이상증가하지않으면투약을중단할필요는없습니다. 반면에베타차단제와티아지드계이뇨제는포도당과지질대사에영향을주어혈당과지질수치를 올릴수있으므로안지오텐신전환효소억제제나안지오텐신 II 수용체차단제에우선해처방하는것 은바람직하지않습니다. 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. Fathallah N, et al. Drug Saf 2015;38(12):1153-68. Horr S, et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2016;30(3):445-54. Noto H, et al. Diabetes Metab Syndr Obes 2013;6:257-61. Palmer SC, et al. Lancet 2015;385(9982):2047-56. Raebel MA. Cardiovasc Ther 2012;30(3):e156-66. 심혈관질환은제 2 형당뇨병환자에서주요사망원인입니다. 제 2 형당뇨병환자에서고혈압, 흡연, 알부민뇨, 이상지질혈증등의위험인자가심혈관질환의위험성을증가시키는것으로알려져있습니 다. 제 2 형당뇨병환자의약 80% 에서이상지질혈증이동반됩니다. 이환자에서이상지질혈증을치료 하면심혈관사건의위험을낮추는것으로알려져있습니다. 고중성지방혈증의수치가매우높아급성췌장염의발생위험이있는경우피브린산 (fibrate) 을우선 투여하는것을제외하고대부분의당뇨병환자에서가장중요한치료목표는저밀도지단백콜레스테롤 수치를 100 mg/dl 미만으로낮추는것입니다. 또한관상동맥질환등이동반된고위험군에서는저밀 도지단백콜레스테롤을 70 mg/dl 미만으로감소시키는것이치료목표입니다. 이처럼저밀도지단백 콜레스테롤수치를낮추기위해 HMG-CoA 전환효소억제제인스타틴 (statin) 투여를우선권합니다. 중성지방수치는 150 mg/dl 미만으로유지하고, 고밀도지단백콜레스테롤수치는남자는 40 mg/ dl 이상, 여자는 50 mg/dl 이상유지하는것이목표입니다. 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39(Suppl 1):S1-112. Dake AW, et al. Am J Med Sci 2016;351(4):361-5. Kim SR. Korean J Med 2014;87(6):686-9. Szalat A, et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2016;30(3):431-44. 316 317

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 141 콜레스테롤때문에약을먹고있는데요. 최근에당뇨병을일으킨다는얘기를들었는데계속먹어도되나요? 142 당뇨병이있으면아스피린을꼭같이먹어야하나요? 콜레스테롤약가운데가장많이사용하는스타틴제제가혈당을올리는것으로알려졌습니다. 하지만당뇨병환자에서이상지질혈증을치료할때얻게되는이득이혈당상승에따른손해보다크기때문에필요한경우스타틴제제를복용하는것이바람직합니다. 당뇨병이있다고무조건아스피린을복용해야하는것은아닙니다. 심혈관질환을동반하고있지않은젊은환자의경우단순히당뇨병이있다는이유만으로아스피린복용을권하지않습니다. 이상지질혈증의치료에가장흔히사용되는치료제가스타틴제제입니다. 여러임상연구에서스타틴을투여하면혈당이상승할수있는것으로나타났습니다. 특히새롭게당뇨병이발병한군은주로기저치공복혈당이높은경우 (> 100 mg/dl), 고혈압이있는경우, 비만한경우 ( 체질량지수 > 30 kg/ m 2 ), 공복중성지방수치가높은경우 (> 150 mg/dl), 고용량의스타틴을투여한경우등이었습니다. 스타틴이당뇨병발생을증가시키는기전은아직확실하지않지만여러가설이제시되고있습니다. 스타틴이인슐린분비를감소시키고인슐린저항성을증가시킨다는것입니다. 스타틴은세포차원에서콜레스테롤합성을억제해췌장베타세포에서칼슘통로를억제함으로써인슐린분비를방해하는것으로보입니다. 근육, 지방, 췌장베타세포에서미토콘드리아기능이상을유발해인슐린저항성을증가시킵니다. 근육의미토콘드리아이상은스타틴의근육독성 (muscle toxicity) 과관련이있습니다. 세포와동물실험에서스타틴은지방세포에서인슐린에반응하는 glucose transporter 4 (GLUT4) 를감소시켜인슐린저항성을일으킵니다. 근육에서 GLUT4는연령이증가할수록감소하기때문에노인에서스타틴시당뇨병발생이증가하는원인이되는것으로보입니다. 스타틴투여시새로운당뇨병환자의발생추정치는 4년간 255명중 1명이지만스타틴투여로심혈관질환의예방추정치는 40명중 1명으로스타틴투여로인한이득이당뇨병발생위험보다훨씬상회합니다. 따라서, 당뇨병발생우려때문에스타틴투여가꼭필요한상황에서주저해서는곤란합니다. 아스피린 (aspirin) 복용은예방효과인심혈관질환발생위험도와부작용인출혈위험도를고려하여사용하는것이중요합니다. 단순히당뇨병만있는환자에서심혈관질환과뇌졸중에대한아스피린의예방효과는없으며, 위장관출혈의위험이증가합니다. 따라서당뇨병환자에서심혈관질환의 1차예방을위해아스피린투여를권장하지않습니다. 특히 80세이상에서는출혈위험성이더높기때문에주의해야합니다. 그런데, 이미심혈관질환을갖고있는당뇨병환자에서는 2차예방목적으로저용량의아스피린 (100 mg/day) 투여를권장합니다. 심혈관질환의병력이없더라도심혈관질환의위험이증가된경우, 즉연령이남자는 50세, 여자는 60세이상, 심혈관질환의가족력, 고혈압, 흡연, 이상지질혈증, 알부민뇨등의부가적인위험인자중최소한가지이상을동반한경우에출혈위험이높지않으면 1차예방목적으로저용량의아스피린 (100 mg/day) 등항혈소판제투여를권장합니다. 아스피린을투여해야하는상황에서아스피린에대한과민반응이있는경우아스피린대신에클로피도그렐 (clopidogrel, 75 mg/day) 을투여할수있습니다. Axsom K, et al. Curr Atheroscler Rep 2013;15(2):299. Chan DC, et al. Curr Atheroscler Rep 2015;17(1):472. Cho Y, et al. Metabolism 2015;64(4):482-8. Goldstein MR, et al. Curr Diab Rep 2013;13(3):81-90. Ray K. Cardiovasc Diabetol 2013;12(Suppl 1):S3. Waters DD, et al. J Am Coll Cardiol 2013;61(2):148-52. Ganjehei L, et al. J Thromb Thrombolysis 2015;40(4):499-511. Halvorsen S, et al. J Am Coll Cardiol 2014;64(3):319-27. Ikeda Y, et al. JAMA 2014;312(23):2510-20. Kirkman MS, et al. Diabetes Care 2012;35(12):2650-64. Lee J. J Korean Diabetes 2015;16(2):89-100. 318 319

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 143 당뇨병이있는사람은오메가 -3 를먹는게좋은가요? 144 당뇨병환자는담배를꼭끊어야한다는데특별한이유가있나요? 당뇨병환자가오메가 -3 지방산이풍부한음식을섭취하는것은좋지만일부러오메가 -3 지방산보충제를복용할것을권하지는않습니다. 흡연은혈관에염증을일으켜죽상동맥경화증을일으키고진행시킵니다. 당뇨병자체가죽상동맥경화증의위험요인이기때문에당뇨병환자는반드시금연해야합니다. 오메가-3 지방산은환자들이가장흔히복용하는건강기능식품가운데하나입니다. 오메가-3 지방산은간에서중성지방과초저밀도지단백콜레스테롤합성을억제합니다. 중성지방수치가높은환자에서하루최소 2 g을복용할경우중성지방수치가약 20~40% 감소할수있습니다. 그러나, 상대적으로혈중총콜레스테롤, 저밀도지단백콜레스테롤과고밀도지단백콜레스테롤수치에대한효과는미미합니다. 또한오메가-3 지방산은항염증및혈압강하효과도있는것으로보고되었으나하루 1 g 이하복용에서는심혈관질환의예방효과가나타나지않았습니다. 오메가-3 지방산이풍부한음식을섭취하면심혈관질환의발병률이낮아지지만오메가-3 지방산을보충제형태로복용하면심혈관질환의발병률이나사망률을낮추지못했다는연구결과가있습니다. 또한오메가-3 지방산보충제를투여한제2형당뇨병환자에서간에서유리지방산섭취가증가하여중성지방수치는낮아졌지만체내포도당이용률은간에서포도당합성은증가해혈당은상승할수있는것으로나타났습니다. 따라서, 고중성지방혈증을동반하지않는당뇨병환자에서건강기능식품으로오메가-3 지방산보충제의복용을적극적으로권장하지는않습니다. 당뇨병환자는혈관에죽상동맥경화증이생기기쉽습니다. 특히당뇨병환자는이상지질혈증이잘동반되므로더욱위험성이증가합니다. 담배에는니코틴, 일산화탄소, 타르등인체에유해한성분이많이들어있고, 이러한물질은혈관을수축시키고죽상동맥경화증을가속화시키는악영향이있습니다. 흡연은일반인과당뇨병환자모두에게대혈관합병증과전체사망률을증가시킵니다. 또한흡연은하지의죽상동맥경화증을악화시키고하지절단의위험을증가시킵니다. 당뇨병환자가흡연을하면관상동맥질환, 뇌졸중, 하지의죽상동맥경화증등대혈관합병증을일으키고미세혈관합병증의조기발생에도관여합니다. 흡연은심근경색증의위험을 3배, 뇌졸중의위험을 30% 증가시키고, 말기신질환의진행을증가시키며혈당조절도불량하게합니다. 당뇨병환자는절대흡연을해서는안됩니다. 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. Mozaffarian D, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58(20):2047-67. ORIGIN Trial Investigators, et al. N Engl J Med 2012;367(4):309-18. Risk and Prevention Study Collaborative Group. N Engl J Med 2013;368(19):1800-8. Rizos EC, et al. JAMA 2012;308(10):1024-33. Tajuddin N, et al. Diabetes Metab Syndr Obes 2016;9:109-18. 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. Chaturvedi N, et al. Diabetes Care 1997;20(8):1266-72. Haire-Joshu D, et al. Diabetes Care 2004;27(Suppl 1):S74-5. 320 321

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 145 좀처럼담배끊기가쉽지않네요. 어떻게하면담배끊는데도움이될까요? 146 몸이안좋은날혈당을재보면평소보다더오르는것같아요. 그럴수있나요? 금연의성공에는본인의의지가가장중요합니다. 금연상담을받고금연에도움이되는약물치료를병행하면금연성공률이올라갑니다. 당뇨병환자가몸이아프면코티솔, 에피네프린, 성장호르몬, 글루카곤등인슐린과반대로혈당을올리는호르몬이분비되면서혈당이더오르게됩니다. 당뇨병환자가흡연을하는지관심을갖고금연상담을하는것이도움이되는것으로알려져있습니다. 금연의어려움에대해서대화를나누고재흡연과관련이높은니코틴의존도에대해평가해야합니다. 금연상담이중요하다고알려져있지만실제진료실에서금연하도록권고를받는당뇨병환자는절반정도에머무르고있습니다. 금연을위해진료실에서흡연상태를평가하고금연을권고한후에환자가일상에서도반복적으로도움을받을수있도록금연프로그램을조직화해야합니다. 금연을위한약물치료도효과적입니다. 단순히금연을권고하는것보다약물치료를병행했을때금연성공률이더높습니다. 니코틴대체요법 ( 껌, 첩포, 흡입기, 스프레이 ) 과항우울제 (bupropion, nortriptyline) 를처방할수있습니다. 약물가운데도파민을자극하고니코틴수용체에대해억제작용을가진바레니클린 (varenicline) 이가장효과적입니다. 성공적인금연에영향을미치는인자가운데가장중요한것이체중과우울증의조절입니다. 금연시도후체중이불어나는것이금연에실패하는주요요인인데여성에서이러한상황이더잦았고우울증동반이많았으며재흡연에도영향을미치는것으로나타났습니다. 우리나라에서는금연을원하는흡연자를위해진료시여러가지도움을주고있으므로적극적으로관심을기울이기바랍니다. 당뇨병환자가몸이아프면고혈당이유발될수있습니다. 몸이스트레스상황에놓이면서코티솔, 에피네프린, 성장호르몬, 글루카곤등인슐린과반대로혈당을올리는길항호르몬분비가증가하면서혈당이오르는것입니다. 이로인해인슐린과경구혈당강하제의요구량이더증가합니다. 아픈날에는대부분혈당이더오르므로감염이생기거나염증이악화될우려가높습니다. 심한경우고혈당으로삼투압성이뇨가진행되어탈수가생기고케톤산증으로진행하거나감염의악화나급성합병증으로인해입원치료가필요할수도있습니다. 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. Chen D, et al. Drug Alcohol Depend 2015;154:14-24. 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. Brink S, et al. Pediatr Diabetes 2009;10 Suppl 12:146-53. Campbell LV, et al. Aust Fam Physician 2006;35(6):405-6. Choudhary A. J Ark Med Soc 2016;112(14):284-6. 322 323

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 147 몸이아픈날은입맛도없는데당뇨병약을안먹어도되겠지요? 148 휴가때여행을하려고하는데요. 당뇨병환자가따로준비할것이있을까요? 몸이안좋으면스트레스에의해혈당을올리는호르몬들이나옵니다. 몸이아프다고해서, 다른약들을먹고있다고해서당뇨병치료제를마음대로끊으면안됩니다. 여행을할때당뇨병약과인슐린등당뇨병치료제는반드시챙겨가야합니다. 저혈당이나고혈당상태가반복될수있으므로혈당측정기도가져가서수시로혈당을측정하도록합니다. 당뇨병환자가아플때에는가급적충분히휴식을취하고무리한운동은삼가는것이좋습니다. 환 자를도와줄보호자와함께있는것이좋습니다. 몸상태가안좋아지면지체하지말고바로진료를 받도록합니다. 식사는거르지말고당뇨병치료제도중단하지않도록합니다. 식욕이없을때에는한끼에먹는식 사량을줄이더라고자주섭취해적어도하루에 1,000 kcal 정도의탄수화물을섭취하도록합니다. 인슐린펌프를사용하는환자는기초인슐린투여량을계속주입합니다. 인슐린용량은환자에따라 개별적으로조정해야하는데혈당치가높고케톤이나오는경우초속효성또는속효성인슐린을추가 로주사할수있습니다. 적어도 4 시간마다자가혈당측정을하고매식전과취침전에도혈당을재도록합니다. 설사, 구토 가있는경우에는더자주혈당을재야하고필요시케톤도측정할수있습니다. 탈수가되지않도록위해시간당 240 ml 이상충분히수분을섭취하도록합니다. 갑자기체중이 줄어드는것도탈수의신호일수있으므로주의를기울여야합니다. Lee HJ. J Korean Diabetes 2012;13(1):44-7. Metchick LN, et al. Am J Med 2002;113(4):317-23. Smiley D, et al. Insulin 2008;3(3):152-63. 당뇨병환자도기본적인사항을지키면건강하게여행할수있습니다. 여행중에는식사시간이불 규칙해지기쉽고먹는음식이달라집니다. 운동량도달라지고새로운환경에대한스트레스도있기 때문에혈당조절에있어여러가지변수가생기게됩니다. 여행을앞두고최소 1 개월전에는진료를받고몸상태를점검하도록합니다. 혈당조절상태는어 떤지당화혈색소도확인하고콩팥, 망막, 말초신경, 심장등합병증상태는어떤지, 특별히주의사항 은없는지주치의와상의합니다. 여행지에따라여행에앞서필요한예방접종이나예방약은없는지확인합니다. 외국여행의경우주 사기와약품, 기타물품소지를허가받을수있도록당뇨병환자라는것을증명할수있는영문진단서 와영문처방전을발급받고공항에서요구할경우제시하도록합니다. 짐을준비할때는자가혈당측정기와여기에딸린시험지, 채혈기, 채혈침, 투여중인경구혈당강하 제와인슐린등을넉넉하게챙깁니다. 인슐린주사를하고있다면주사바늘, 알코올솜등도잊지않 도록합니다. 인슐린은 30 이상으로덥거나 2 이하로추운지역을방분할경우에는인슐린이변 질되지않도록냉매가들어있는냉각지갑또는보온병에넣어준비합니다. 저혈당에바로대처할수 있는사탕과같은단순당이함유된식품, 당뇨병환자임을다른사람이바로알수있는인식표도챙 깁니다. 간단한구급약 ( 소화제, 지사제, 멀미약, 두통약, 감기약, 항생제, 항생연고등 ) 과일회용반창 고도준비합니다. 여행지에서는절대맨발로다니지말고편안한신발을준비합니다. Moran KJ, et al. Home Healthc Nurse 2014;32(10):610-1. Nakanishi-Minami T, et al. Diabetol Metab Syndr 2012;4(1):18. Sim EY. J Korean Diabetes 2011;12(1):45-9. Stanley K. Diabetes Self Manag 2015;32(3):18-20, 22. 324 325

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 149 당뇨병관리를잘안하면합병증이생긴다고들었습니다. 어떤어떤합병증이있나요? 150 혈당관리를잘안하면뇌혈관, 심장혈관이안좋아진다던데그런가요? 당뇨병합병증에는고혈당으로인해갑자기발생한급성합병증과오랜기간에걸친고혈당으로인해주요장기가손상되는만성합병증이있습니다. 당뇨병환자에서만성합병증으로생기는대혈관합병증에는뇌졸중, 관상동맥질환, 말초동맥질환등이있습니다. 당뇨병은고혈당과이로인한대사이상으로인해여러합병증이생길수있습니다. 당뇨병의합병증은크게급성과만성합병증으로나눕니다. 급성합병증은응급처치가필요하며여기에는저혈당과함께고혈당위기 (hyperglycemic crisis) 인당뇨병성케톤산증 (diabetic ketoacidosis) 과고삼투압성고혈당상태 (hyperglycemic state) 가속합니다. 반면에오랜기간고혈당에노출되어발생하는만성합병증으로대혈관합병증과미세혈관합병증이있습니다. 대혈관합병증에는뇌혈관질환, 관상동맥질환, 말초혈관질환이있습니다. 미세혈관합병증에는당뇨병성신증, 망막병증, 신경병증이있습니다. 이들만성합병증은삶의질을떨어뜨리고심각한장애를일으키거나사망의원인이되기도합니다. 당뇨병환자에서발생하는대혈관합병증에는뇌졸중, 관상동맥질환, 말초동맥질환등이있습니다. 대혈관합병증이있는당뇨병환자는인구집단에비해사망률이높으며, 가장흔한사망원인은심뇌혈관질환으로당뇨병이없는사람에비해남자는 2~3배, 여자는 3~5배위험이높아집니다. 제 2형당뇨병에서당화혈색소가 1% 증가할때마다뇌졸중의발생위험은약 12% 씩증가하는것으로알려져있습니다. 따라서, 당뇨병환자는철저한혈당관리와동시에심뇌혈관질환에영향을미치는고혈압, 이상지질혈증등여러위험인자들을평가하고치료해야합니다. 당뇨병환자는당뇨병이없는사람에비해젊은나이에, 특히여성에서심장질환이발생할위험이높습니다. 이가운데대부분은심혈관질환의증상이나징후가나타나지않습니다. 당뇨병환자는무증상심근허혈이흔하여심근경색증의 3분의 1 가량은증상이없습니다. 따라서, 당뇨병환자에서는관상동맥질환을포함한심혈관질환을조기에진단하여치료하는것이중요합니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.164 대한의학회 질병관리본부. 당뇨병관리지침서 ( 근거기반환자정보 ), 2014 년. Chawla A, et al. Indian J Endocrinol Metab 2016;20(4):546-51. Rhee SY, et al. Diabetes Metab J 2011;35(5):504-12. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. p.147 대한의학회 질병관리본부. 당뇨병관리지침서 ( 근거기반환자정보 ), 2014 년. Booth GL, et al. Lancet 2006;368(529):29-36. Emerging Risk Factors Collaboration, et al. Lancet 2010;375(9733):2215-22. Hong KS, et al. J Stroke 2013;15(1):2-20. Lorber D. Diabetes Metab Syndr Obes 2014;7:169-83. 326 327

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 151 혈당관리를잘안하면콩팥이나눈도나빠질수있다던데그런가요? 152 당뇨병환자는언제심장검사를받아야할까요? 당뇨병환자에서만성합병증으로생기는미세혈관합병증에는당뇨병성신증, 망막병증, 신경병증이있습니다. 당뇨병환자가가슴통증등의증상이있으면심장검사가필요합니다. 증상이없더라도말초혈관혹은경동맥이좁아지거나막힌경우, 35 세이상이면서앉아서일하는경우에는고강도의운동을시작하기에앞서심장검사를하는것이바람직합니다. 당뇨병의미세혈관합병증에는각각콩팥, 눈의망막, 신경을침범하는당뇨병성신증, 망막병증, 신경병증이있습니다. 당뇨병환자에서혈당을잘관리하면미세혈관합병증의발생과진행을예방하는도움이됩니다. 당뇨병을앓는동안환자의 20~40% 에서콩팥합병증인신증이발생합니다. 투석치료나콩팥이식이필요한말기신부전으로진행하지않도록당뇨병성신증을조기에발견하여효과적으로관리해야합니다. 당뇨병성망막병증은성인에서실명의흔한원인가운데하나로당뇨병의유병기간이길수록발생위험이증가합니다. 당뇨병성신경병증은뇌신경, 말초신경, 자율신경에영향을미쳐다양한증상을나타낼수있습니다. 당뇨병성말초신경병증으로감각기능이소실되면당뇨병성족부병변이생기기쉽고심한경우하지절단까지해야하는상황이벌어질수있습니다. 당뇨병성미세혈관합병증은삶의질을떨어뜨리고여러후유증을일으킬수있으므로증상이없더라도정기적인검진을통해조기진단과치료를해야합니다. 당뇨병환자가관상동맥질환의고위험군이기는하지만증상이없는경우에모든사람에게심장에대한정밀검사를권하지는않습니다. 미국당뇨병학회는증상이없는당뇨병환자에서말초혈관혹은경동맥에폐색성질환이있는경우, 35세이상이고앉아서일하는생활습관을가진환자에서강도높은운동을시작하려는경우운동부하검사를할것을권하고있습니다. 운동부하검사는운동의강도를늘리면서심전도의변화를확인하는검사입니다. 이검사는증상이없고심혈관질환의위험요소가적은환자에서보다적절한선별검사로당뇨병환자에서관상동맥질환중단일혈관이상 (one vessel disease) 을진단하는정확도는약간떨어지지만다혈관질환 (multivessel disease) 이나좌측혈관병변을진단하는정확도가높고심혈관질환유무에따른예후를잘반영하는장점이있습니다. 전형적인협심증증상이있거나심전도에서 Q파를보이는경우심실기능과허혈범위의정량적인정보를얻기위해부하심장스캔이나부하심초음파검사를할수있습니다. 최근관상동맥질환의조기선별검사로관상동맥컴퓨터단층촬영 (CT) 도많이이용하는데관상동맥뿐만아니라판막이나심근, 폐, 대동맥등의해부학적이상이나동반질환에대한정보를제공하는장점이있습니다. 이검사는운동부하검사에비해민감도와음성예측도가높지만상대적으로특이도가낮습니다. 음성예측도가높기때문에가슴통증이있는환자에게관상동맥질환이없는지확인하는데적절합니다. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. pp.151-152 대한의학회 질병관리본부. 당뇨병관리지침서 ( 근거기반환자정보 ), 2014 년. Chawla A, et al. Indian J Endocrinol Metab 2016;20(4):546-51. 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. Bax JJ, et al. Diabetes Care 2007;30(10):2729-36. Gerson MC, et al. Am Heart J 1988;116(3):820-6. Kim JY, et al. J Korean Diabetes 2012;13(4):182-6. Upchurch CT, et al. J Clin Endocrinol Metab 2012;97(5):1434-42. 328 329

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 153 당뇨병환자는심장근육도나빠질수있다고들었습니다. 심근병증이라고생소한이름인데무엇인가요? 154 당뇨병성심근병증을예방하기위해서는어떻게해야하나요? 제 2 형당뇨병환자에서관상동맥질환, 고혈압과무관하게초기에이완기능장애를특징으로나타나는심근병증을말합니다. 인슐린저항성또는고인슐린혈증을개선하면당뇨병성심근병증의발생을예방하는데도움이됩니다. 인슐린저항성과제2형당뇨병, 이와관련된고인슐린혈증은관상동맥질환, 고혈압과무관하게초기에이완기능장애를특징으로하는특정유형의심근병증을일으킬수있습니다. 이러한심근병증의유형을당뇨병성심근병증 (diabetic cardiomyopathy) 이라하며, 선진국에서주요발병및사망원인입니다. 이질환의유병률은비만과제2형당뇨병의발생률증가와함께나란히상승합니다. 특히여성이이러한대사질환의합병증발생에취약한것같습니다. 인슐린저항성이나고인슐린혈증상태에서관찰되는당뇨병성심근병증의특징은심근의인슐린신호전달장애, 미토콘드리아기능장애, 세포질세망스트레스 (endoplasmic reticulum stress), 자가포식현상 (autophagy) 장애, 칼슘항상성장애 ( 심근의칼슘취급장애 ), 관상동맥의미세순환이상, 교감신경계활성화, 레닌-안지오텐신-알도스테론계활성화, 부적절한신경호르몬활성화, 부적응면역반응등입니다. 이러한병태생리적변화는산화스트레스, 섬유화, 비대, 심장의이완기능장애를일으키고결국수축기심부전을일으킵니다. 인슐린저항성과고인슐린혈증은전신성대사질환을증가시키고교감신경계와레닌-안지오텐신- 알도스테론계를활성화시키며칼슘항상성장애를일으킵니다. 이러한효과는심근섬유화, 비대, 심근세포사멸, 관상동맥미세순환기능장애를일으켜결국심부전을일으킵니다. 또한심근세포의이러한병태생리적변화는인슐린저항성과고인슐린혈증의위험인자를기반으로악순환을일으킬수있습니다. 인슐린저항성또는고인슐린혈증은독립적으로당뇨병성심근병증을일으킬수있습니다. 따라서, 인슐린저항성또는고인슐린혈증에초점을둔치료가당뇨병성심근병증의발생예방에잠재적인치료전략이될수있습니다. 체중감량, 규칙적인신체활동, 지방과총에너지섭취제한은대사이상을개선시키고수용체후인슐린신호전달과인슐린매개포도당수송을증가시켜전신및조직의인슐린저항성을개선시킵니다. 이것은 insulin receptor substrate (IRS) 단백질과 phosphatidylinositol 3-kinase (PI3K) 수준에서신호전달강화와관련이있는것같습니다. 식사, 운동, 영양교육, 생활습관관리등은당뇨병이있거나당뇨병이생길위험이있는환자에서체질량지수와당화혈색소를포함해심혈관질환과관련된여러위험인자를개선시켰습니다. 예를들어비만또는제2형당뇨병환자에서장기간열량제한은심근내중성지방함량을감소시켰고좌심실의이완기능장애를개선시켰습니다. 운동훈련프로그램후운동기반생활습관중재는비만또는제2형당뇨병환자에서좌심실의이완기능장애로진행하는것을예방하였으며좌심실구혈률을 2~5% 까지증가시켰습니다. Bugger H, et al. Diabetologia 2014;57(4):660-71. Jia G, et al. Nat Rev Endocrinol 2016;12(3):144-53. Yilmaz S, et al. Korean Circ J 2015;45(4):266-72. Boudina S, et al. Rev Endocr Metab Disord 2010;11(1):31-9. Jia G, et al. Nat Rev Endocrinol 2016;12(3):144-53. Yilmaz S, et al. Korean Circ J 2015;45(4):266-72. 330 331

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 155 당뇨병약은심장에부담을안주나요? 156 20 분정도걸으면장단지가당기고아픕니다. 조금쉬면좋아지는데왜그럴까요? 티아졸리딘디온은몸안에수분이저류되도록하기때문에심부전을악화시킬수있습니다. 메트포르민, GLP-1 수용체유사체, DPP-4 억제제, SGLT-2 억제제의경우일부심장보호효과가있는것으로알려져있습니다. 걸을때다리에통증이오는것을간헐적파행이라고하며, 말초혈관이좁아져있을수있습니다. 당뇨병환자에서혈관합병증으로말초혈관질환이동반될수있으므로증상이있으면의심해야합니다. 티아졸리딘디온은인슐린감작제로서 PPAR-γ 의활성화를통해심근의포도당섭취와수축기능 장애를개선시킵니다. 그러나, 콩팥의집합관에서나트륨과수분흡수를증가시키고혈관투과성을 증가시켜전신부종을유발하고심부전과유사한만성증상을유발할수있습니다. 메트포르민은젖산산증의위험증가에도불구하고당뇨병과심부전이있는과체중환자에서임상 경과를향상시키고사망률을감소시키는것으로보고되었습니다. 이약물은 AMP-activated protein kinase (AMPK) 활성화를통해심근과인슐린저항성심근세포에서 GLUT4 전좌와포도당섭취를증 가시킵니다. GLP-1 은인슐린분비를자극하고일산화질소 (nitric oxide) 를매개한혈관확장을향상시 키며심근에서포도당이용을촉진시킵니다. DPP-4 억제제는비만과인슐린저항성이있는생쥐모델에서산화스트레스와섬유화를억제하여 심근비대와심장의이완기능장애를예방하는것으로나타났습니다. 임상연구에서 SGLT-2 억제제인엠파글리플로진 (empagliflozin) 투여군에서위약군보다심혈관질 환발병률과사망률이적었습니다. Jia G, et al. Nat Rev Endocrinol 2016;12(3):144-53. Yilmaz S, et al. Korean Circ J 2015;45(4):266-72. 말초동맥질환 (peripheral artery disease) 으로하지에혈류장애가일어나면해당근육에통증이생 기거나비특이적통증등다양한증상을일으킬수있고증상이없는경우도있습니다. 가장특이적인 증상이간헐적파행 (intermittent claudication) 인데운동에의해심해지고운동이나보행을멈추고쉬 면좋아지는근육통을말합니다. 이러한증상은혈류량의수요에공급이따라가지못해서생기게됩 니다. 간헐적파행이있는환자의대부분은말초동맥질환을갖고있고드물게하지외상, 방사선조사, 혈 관염등에서도비슷한증상이나타날수있습니다. 따라서, 간헐적파행이있을때말초동맥질환과함 께심부정맥혈전증, 근골격계질환, 말초신경병증, 척추관협착증등의질환을감별해야합니다. 말초동맥질환의유병률은나이가들수록올라가고대개 40 세이후에발병하기시작합니다. 말초동 맥질환의위험인자는이상지질혈증, 흡연, 고혈압, 당뇨병등으로관상동맥질환의위험인자와유사합 니다. Framingham Heart Study 에따르면혈중콜레스테롤수치가 40 mg/dl 가증가할때마다간헐 적파행의발생위험이 1.2 배증가하고, 흡연은하루 10 개비증가가 1.4 배, 경도의고혈압은 1.5 배, 중 증도의고혈압은 2.2 배, 당뇨병은 2.6 배증가하는것으로나타났습니다. 당뇨병환자는죽상동맥경화증에의한말초동맥질환과미세혈관합병증인당뇨병성말초신경병증 을함께동반하는경우가많습니다. 당뇨병성말초신경병증은양쪽손끝, 발끝이대칭적으로저린증 상이있는경우가대부분이지만말초동맥질환에서는병변이있는부위쪽에서간헐적파행이특징적 으로나타나고휴식시통증이좋아지며, 발등동맥의박동이감소되는등의특징이있어감별하는데 도움이됩니다. Choi D. Korean J Med 2011;81(4):444-7. Chun SW, et al. J Korean Diabetes 2012;13(3):115-23. Yu JH, et al. Diabetes Metab J 2011;35(5):543-50. 332 333

Q u e s t i o n Q u e s t i o n 157 말초혈관이안좋은지알려면어떤검사를해야하나요? 158 당뇨병환자는자칫방심하면콩팥이나빠질수있다던데그런가요? 당뇨병환자는무증상말초혈관질환의빈도가정상에비해 3~4 배이상흔하므로말초혈관질환의 조기진단을위해하지진찰과함께필요에따라검사를시행해야합니다. 말초동맥질환의초기선별 검사로파행이있는지확인하고발의맥박을평가합니다. 50 세이상에서는주로발목위팔지수 (ankle-brachial index, ABI) 검사를시행합니다. ABI 는병변 쪽발목동맥수축기혈압을상완의수축기혈압 ( 양쪽중에서높은쪽의혈압 ) 으로나눈값으로하지허 혈의진단과정도파악에널리쓰이는비침습적방법입니다. 50 세미만이라도흡연, 고혈압, 이상지 질혈증, 당뇨병의유병기간이 10 년이상되는등다른말초동맥질환의위험인자가있으면 ABI 검사를 고려합니다. 증상이심하거나 ABI 양성이면추가적인혈관검사를의뢰하고운동, 약물치료, 수술등 을고려할수있습니다. ABI 는정상적으로 0.9 이상을유지해야하는데, 0.7 이하면폐색을강력히의심할수있고, 0.4 이 하면심한폐색이예상됩니다. 그러나당뇨병환자는고령또는질병의진행상황에따라혈관석회화 가진행되어 ABI 가잘측정되지않고위음성인경우가많습니다. 따라서, 필요시도플러초음파, 컴퓨 터단층촬영조영술, 자기공명조영술등을시행합니다. 혈관조영술은말초동맥질환의표준진단방법으 로서병변의위치와정도를파악하는데중요하며수술이나경피적혈관확장술등을고려할때사용됩 니다. 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. Beckman JA, et al. JAMA 2002;287(19):2570-81. Burns P, et al. BMJ 2003;326(7389):584-8. Choi D. Korean J Med 2011;81(4):444-7. Hiatt WR. N Engl J Med 2001;344(21):1608-21. White C. N Engl J Med 2007;356(12):1241-50. 말초혈관질환을평가하는검사가운데가장대표적으로발목위팔지수검사를흔히시행합니다. 필요할경우추가적으로도플러초음파, 컴퓨터단층촬영조영술, 자기공명조영술등을시행할수있습니다. 당뇨병성신증은당뇨병환자의 20~40% 에서발생하며말기신부전을일으키는가장흔한원인입 니다. 당뇨병성신증의발생에고혈당이여러기전을통해중요한역할을합니다. 기타혈압, 산화스 트레스, 염증반응등이상호작용을하는것으로보입니다. 유전적인요인도당뇨병성신증에관여할 것으로생각됩니다. 고혈당이지속되면메산지움 (mesangium) 세포가증식하고비대해지며, 기질생산이증가하면 서기저막이비후됩니다. 고혈당이조직손상을유발하는주된기전은비효소당화 (nonenzymatic glycosylation), 단백질키나아제 C (protein kinase C, PKC) 의활성, 알도스환원효소경로 (aldose reducatase pathway) 의촉진으로알려져있습니다. 조직단백질의당화현상은당뇨병성신증등미세 혈관합병증을유발하는원인이됩니다. 만성고혈당상태에서포도당이유리아미노산과결합하고이 과정에서사구체기질과기저막에영향을주어결국비가역적최종당화산물 (advanced glycosylation end products) 이발생합니다. 이러한최종당화산물은시토카인, 호르몬등을변화시켜당뇨병성신증 으로진행하게됩니다. 또한 PKC 활성화로사구체의과여과에영향을주는혈관확장프로스타노이드 (prostanoids) 분비가증가되고디아실글리세롤 (diacylglycerol) 과산화스트레스가생성됩니다. 폴리올 (polyol) 기전도당뇨병성신증에관여합니다. 당뇨병환자의사구체에서는알도스환원효소에의해소 르비톨 (sorbitol) 이축적되어산화스트레스와비효소적당화단백질을증가시킵니다. 고혈당상태에서는신장내의레닌 - 안지오텐신 - 알도스테론계 (renin-angiotensin-aldosterone system) 가활성화되어당뇨병성신증의발병이촉진되고사구체모세혈관장벽을유지하는발세포 (podocyte) 에서네프린 (nephrin) 발현을억제시킵니다. 또한산화스트레스가증가되고섬유화를유발 하는시토카인, 성장인자의합성을증가시켜조직재형성과세포증식을자극해콩팥의섬유화가진행 됩니다. 고혈당은여러기전을통해당뇨병환자에서미세혈관합병증인당뇨병성신증을일으킵니다. 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 2015. Kim MK. J Korean Diabetes 2013;14(1):15-8. Lin CH, et al. World J Diabetes 2016;7(14):290-301. Narres M, et al. PLoS One 2016;11(1):e0147329. 질병관리본부. 실무자를위한당뇨병교육모듈 2015. pp.156 334 335