제 11 강의지의개요와절단
1. 의지의역사 1) 고대와중세- 고대의회화, 단순한의족모양이그려져있음 2) 르네상스시대이후의학의발전 (14C-15C)- 전쟁으로인한절단된손을철제의수로보완. 기사들의의수족많이발견. 3) 16C 프랑스의외과의사 Ambroise Pare - 무릎이구부러지는대퇴의족과손가락을수동으로구부릴수있는의지제작 4) 17C 말엽네덜란드외과의사 Verduim - 구리로만든소켓과목재로다리모습을갖춘, 근대적인하퇴의족과매우유사한의족제작 5) 19C 제임스스포츠 - 나무를주재료로만든최초의의족 6) 20C 초엽 - 제 1차세계대전은유럽을중심으로 30만명의절단자를발생시킴. 영국에서는로우함스톤에의지센터설립, 독일은베를린에서의지검정소가, 카나다에서는토론토에의지제작소와의지공급소설립. 2차세계대전후미국국립과학연구소에의지연구개발위원회설치
16C Ambriose pare
2. 의지의기본구성 1) 구성 : 소켓, 지주부, 말단장치소켓 : 스텀프의운동을의지에충분이전달, 소켓이탈락되는것을막기위해현수장치가필요하다. (2) 지주부소켓과말단장치를연결하는부위로서중간에관절장치를장착한다.
소켓 지주부 말단장치
3. 의지의종류 1) 절단부위에의한분류 : 절단된관절에따라견관절의수, 주관절의수, 고관절의족 Syme의족이라고불린다. 2) 용도에의한분류 : 상용의지, 작업용의지, 훈련용의지 : 영구의지, 임시의지 3) 작동방식에의한분류 : 고정식 ( 가동성없음 ) 유동식 ( 가동성은있으나힘의원천이없음 ), 능동식 ( 잔존사지의힘을빌림 ) 동력식 (motor등과같이외부에서힘을받음 ) 4) 소켓의종류 : 현수방법, 체중지지방법, 소켓접촉방법 ( 전면접촉식, 단일소켓, 이준소켓 ) 에따라분류함. 5) 지주부에의한분류 : 외골격구조형, 내골격구조형
4. 적합성과정렬성 (Fitting and alignment) 1) 소켓이스탐프에꼭맞으며절단자의의지의위치관계가올바르게설정되어야한다. 2) 움직임을효율적이고정확하게전달해야한다. 3) 신체조직의조건에따라압력을분산하거나집중하여야한다. 4) 정렬성 (1) 벤치정렬 : 의지를작업대에서조립할때의정렬방식 (2) 정적정렬 : 의지를절단자에게장착했을때정렬성- 절단자의자세의균형과안정성 (3) 동적정렬 : 의수에서는 ADL시에가장적합한방식, 의족에서는보행시양호한보행을위한적합한정렬
5. 절단 1) 절단시고려사항 (1) 수술후재활치료, 의지착용을위한절단단 (stump) 의준비, 의지의선택과착용연습, 정신적충격및사회적적응.
5. 절단 1) 절단시고려사항 (1) 수술후재활치료, 의지착용을위한절단단 (stump) 의준비, 의지의선택과착용연습, 정신적충격및사회적적응.
2) 절단의통계 (1) 부위별빈도 : BK(below knee) 가가장많다. (2) 원인별빈도 : 질병에의한절단이가장많다. 부위별발생빈도 원인별발생빈도 백분율 60 50 40 30 20 10 0 53.8 32.6 1 2 0.2 4.4 0.7 2 0.7 SD AE ED BE W D HD AK KD BK S 백분율 80 70 60 50 40 30 20 10 0 70.3 22.4 4.5 2.8 trauma disease tumor congenital 부위 원인
당뇨발
3) 절단의적응증 (1) 상지 : 외상 - 선천성기형 - 말초혈관질환 - 종양하지 : 말초혈관질환 - 외상 - 감염 - 종양 - 선천성기형 (2) 말초혈관질환 : 사지절단의 75% 1 노인 : 동맥경화, 당뇨 ( 말초혈액순환장애 ) 2 젊은이 : 폐색성혈전혈관염 (3) 사고 1 외상 : 50 세이하의남자에서가장많은원인 : 심한개방성골절등으로혈액공급이차단되거나조직의손상이재건수술로회복가능성이없는경우 2 화학적화상, 열로인한화상, 감전 : 산업체에서많이발생 3 동상 : 극심한동상시에도말단부위절단. (4) 종양 : 크기가너무커서심한기능장애를초래할때, 전이의위험이있을때 (5) 신경손상 : 무감각부위의궤양형성으로심한감염을초래할때 (6) 선천성기형 : 재건수술로회복될가능성이희박할때.
4) 절단의종류 (1) 절단 (amputation) 골부위를자르는것. 이단 (disarticulation) 관절부위를자르는것. (2) 개방성절단 : 절단단을당분간열어놓는것, 폐쇄성절단 : 절단단을봉합하는것. 감염이있거나잠재성이있을때임시로열어놓음
5) 상지의절단 ( 아무리적은부분이라도가능한많이남겨두는것이유리하다 ) (1) 손가락의절단 : 엄지의역할이중요하므로가급적남겨두어야한다. MP의절단은피부가과민하게느껴지고외상을받기쉽기때문에중수골의 2/3지점에서절단하고손바닥의피부를스탐프의끝부분에덮어두는것이좋다. (2) 수근관절이단 : distal radioulnar joint가남아있으므로회내와회외가가능하다. transcarpal amputaion 일경우에는굴곡과신전도가능하다. (3) 전완절단 : 스탐프의길이에따라, Long stump (100-80) midium(80-55) short(55-35) very short (35 이하 ) 전완의의지착용을위해최소한 3.8~5cm는보존되어있어야한다.
(4) 주관절이단 : 비교적드문편이다. (5) 상완절단 : 장상완절단 ( 상완골길이의 50-90%), 단상완절단 (30-50) 상완골경절단 (30%) 90% 이상은주관절이단과같이취급하고 30이하는견관절이단처럼취급한다. (6) 견관절이단 (7) 전사반부절단 (forequater amputaion) 견갑골과쇄골부분을제거한경우- 악성종양치료시
6) 하지의절단 (1) 족지절단 (2) 중족골절단 (Lisfranc's disarticulation) 중족골을횡으로절단한경우, 첨족변형을일으키기쉽다. (3) 쇼파르절단 (Chopart's amputation) 거골주상골및종골입방골관절을이단하여거골과종골만이남는절단을말하며내반첨족변형을일으키기쉽다. (4) Pirogoff 절단 : 종골과 heel pad만남겨두는절단술의지없이도보행이즉시가능하다. 그러나전족부가없으므로막대기걸음이된다. 싸임과달리다리길이가줄어들지않는다. (5) Syme's 절단 : 경골과비골을족관절보다 0.5cm 위에서절단하고발뒤꿈치는단단한피부로경골단들덮는다. 곧바로체중지지가능. 다리길이 5~7cm 짧아짐, 기능상으로는좋으나외견상투방하여여성에게는적합지않다.
(6) 하퇴절단 : 성인에서는스탐프의길이가 15cm 정도는되어야한다. (7) 슬관절이단 : 체중부하가가능하다. 대퇴골의말단팽대을보완하기위해대퇴골을 5cm 더절단하고슬개골을그끝에붙여준다. (8) 대퇴절단 : 대퇴의중간 1/3 이가장이상적이다. 슬관절에서 8~10cm 위에서시행하는것이좋다. (9) 고관절이단 : 연골육종이나골육종과같은악성종양시시행 (10) 고관절절반절단 (11) 하반신절단 - L3~5 위치이하
특수한기능을위한절단 Krukenberg 절단요골과척골을분리하는수술 요즈음에는거의안함 맹인에게많이사용 요골과척골을사용하여쥐거나끼워서일상생활동작을돕도록고안된절단
회전성형술 슬관절과대퇴골원위부를절단해내고하퇴부분을 180도회전시켜남아있는대퇴부에연결시키는절단술 Van Nes의회전술로알려짐 기능은좋으나미관상또는정신적으로좋지않음
소아기절단 소아기에는선천성원인에의한절단이가장많음 소아기에는가능한절단단을길게남겨야함 절단단의과성장이발생, 비골에서흔히발생 새로의지를맞추어야하는문제가있음
7) 스탐프의관리 (stump care) (1) 주의사항 1 환부에통증이없고적당한길이를유지하며반흔과피부유착이없어야한다. 2 잔여관절의정상가동성이유지되고스탐프의적당한성숙과수축으로좋은모양을갖추어야한다. 3 관절움직임을위한적당한근력이유지되어야한다. 4 항상청결을유지한다. (2) 수축을위한붕대법 1 탄력붕대로감을때압력은항상일정해야하며너무꼭감아서혈액순환의장애를초래해서는안된다. 2 스탐프가완전히성숙되어의지를착용할때까지계속해야하며가족중에한사람이배워서하도록한다. 3 무릎아래붕대와무릎위붕대감기가있다. 2-4개의붕대를사용
(3) 구축방지를위한자세 1 인접관절의구축과같은이차합병증을예방해야한다.( 근육의불균형, 근막조임의결과 ) 2 오래앉아있는자세는피해야한다. 3 족관절절단시에는첨족이되기쉽고하퇴의절단시에는슬관절굴곡구축이될수있고대퇴절단시에는고관절외전, 외회전, 굴곡변형이되기쉽다. 상완절단시에는견관절굴곡내전내회전이되기쉬우며전완절단시에는주관절굴곡이되기쉽다. 4 잔여사지를너무높여고관절구축을만들어서는안된다.
(4) 정상운동범위유지와근력강화 1 절단술을한다음 1주일부터는견딜수있는범위내에서관절운동및등척성운동을시켜야한다. 2 최소수술후 3주간은능동운동과관절구축예방운동을해야한다. 3 근력증강을위한운동은스탐프의통증이나종창이감소된후에시작해야하며 6주후부터시작한다. 4 한쪽사지를절단했을경우앉거나서있을경우균형을잡는것이수술후초기프로그램이되어야한다.
(5) 임시의지 (pylon) 의조기착용 1 탄력붕대보다훨씬효과적으로남은사지를조여준다. 2 양발보행을일찍가능하게한다. 3 목발을사용하는것보다의지착용후보행에빠른적응을할수있다. 4 개인의재활잠재력을평가하는수단이된다. 5 긍정적인동기를줄수있다. 6 복잡한운동프로그램을줄일수있다. 7 석고를이용한임시고정 8 공기를스탐프와부목사이에넣어고정한공기부목 9 양하지절단자를위한임시훈련용 stubble
(8) 스탬프의위생관리상의문제 1 찰과상 : 피부가소켓에문질러벗겨질수있다. 2 수포 3 세균감염 4 진균감염 : 발처럼무좀이생기기쉽다. 5 부종
9) 환상지 (phantom limb) 와환상통 (1) 전상태의수족이그대로남아있는것과같은감각의착각, 통증을수반하며환상통이라한다. (2) 상지에서하지에서보다많고환상통을수반하는경우도많다. 4세이하에서는환상지가일어나지않는것으로보고되고있다. (3) 환상지의형태