문재인 케어의 쟁점과 정책 방향 23 문재인 케어의 쟁점과 정책 방향 Issues and Policy Options for Moon Jae-in Care 강희정 한국보건사회연구원 연구위원 2018년은 지난해 발표된 건강보험 보장성 강화 대책, 이른바 문재인 케어 (2017-2022)의 장기 계 획을 본격적으로 실행하는 첫해로서 의미가 크다. 건강보험 보장성 강화 대책은 모든 비급여를 공적 통 제 범위 내에 두고자 하는 접근이다. 문재인 케어를 통한 보편적 건강보장의 실현은 사람 중심의 거버넌 스와 건강 정보 독해력에 대한 투자와 지원에 기반을 두어야 한다. 아울러 제도의 완결성을 높이는 차원 에서 의료기술평가와 건강보험 급여 결정의 활성화, 일차의료 강화와 환자 중심 의료 연계를 장려하는 지불제도의 개편, 건강보험과 민간보험의 보충적 관계 정립, 비용 심사 중심에서 가치 기반 이용도 관리 로의 지출 관리 패러다임 전환이 필요하다. 1. 들어가며 비용 부담 수준의 적절성을 동시에 충족시키는 접근이 필요하다. 국내에 거주하는 모든 국민은 건강보험 보장성 강화를 위해서는 세계보건 당연히 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 되 기구(WHO)가 제시하는 보편적 건강보장(UHC: 므로,1) 건강보험은 대상 인구의 포괄성을 달성했 Universal Health Coverage)의 3가지 차원 즉, 다고 할 수 있다. 따라서 건강보험 보장성 강화 대상 인구의 포괄성, 급여서비스 범위의 충분성, 대책의 성과는 건강보험이 급여하는 서비스의 1) 국민건강보험법 제5조 제1항은 의료급여 수급권자 또는 유공자 등 의료보호 대상자를 제외하고 국내에 거주하는 모든 국민은 건강보 험의 가입자 또는 피부양자가 된다고 규정하고 있음.
24 이달의초점 범위를충분히넓혀비급여에대한국민의부담을해소하고국민의의료비부담을적정한수준으로낮추는것에있다. 2017년 8월 9일, 정부가 2022년까지건강보험보장률을 70% 까지높이겠다는건강보험보장성강화대책, 이른바 문재인케어 를발표했다. 문재인케어는보건의료환경전반의변화를예고하며사회전반에서대책의실효성을높이기위한논의를확대시켜왔다. 2018년은문재인케어의구체적실행방안을마련하여장기계획 (2017-2022) 을본격적으로이행하는첫해로서의미가크다. 이글에서는건강보험보장성강화대책의차질없는이행과성 과달성을위해관련세부정책의쟁점과방향을제안하고자한다. 2. 건강보험보장성강화대책 2) 문재인케어의배경에는비급여증가를통제하지않고는건강보험보장성확대가불가하다는지난 10년간의성찰과 20조원이상의건강보험누적적립금이있다. 2004년이후매년평균 5000억원이상이보장성강화를위해투입되어왔으나, 건강보험보장률은 2006년 64.5% 에서 2015년 63.4% 로최근 10년간 60% 수준에서정체되어있었다. 의료비중가계직접부 그림 1. 건강보험보장성강화대책추진방안틀 1 비급여해소및발생차단 치료에필요한비급여 3 대비급여 ( 특진, 특실, 간병 ) 미용성형등 예비급여 ( 항목별 ) 선별급여 ( 약제 ) 신포괄 ( 기관별 ) 건강보험편입 비급여 비급여관리강화 2 의료비상한액적정관리 취약계층 ( 노인, 아동, 여성, 장애인등 ) 의료비부담완화 소득수준에비례한본인부담상한설정 3 긴급위기상황지원강화 재난적의료비지원대상확대 의료비지원제도간연계강화 자료 : 보건복지부. (2017. 8. 11.). 건강보험보장성강화대책. p. 3. 2) 보건복지부 (2017), 김윤희 (2017, pp. 25-31) 의내용을반영하여정리함. 보건복지포럼 (2018. 1.)
문재인케어의쟁점과정책방향 25 담비율이 2015년 36.8% 로경제협력개발기구 (OECD) 평균 20.3% 보다 1.8배높고 (OECD, 2017) 의료비가소득수준의 40% 가넘는재난적의료비발생가구비중이 2010년 3.68% 에서 2014년 4.49% 로증가추세에있었다 ( 서남규등, 2016, p. 109). 다행히건강보험재정은 2011년이후지속적인수지흑자를유지하여 2016년기준누적적립금이 20조 656억원이었다 ( 김윤희, 2017, p. 17). 지난해 8월에정부가발표한건강보험보장성강화대책의주요내용은 1 의료비증가와환자부담의주요원인인비급여대상을급여항목으로전환하는비급여해소및발생차단정책 2 고액비용발생방지를위한의료비상한액적정관리정책 3 의료빈곤에대한긴급위기상황지원강화정책으로구성되어있다 ( 그림 1). 첫째, 비급여해소및발생차단정책은의료비증가및환자부담의주요원인으로꼽히고있었던모든비급여항목을제도권내부에두고자하는방안으로, 의학적필요성이있는비급여를건강보험급여항목으로전환하고자하는것이다. 다만, 모든비급여항목이동일한급여항목으로전환되는것은아니다. 일부효과가있지만비용효과성이낮아비급여대상이되었던경우는본인부담률을차등적용하는 (50~90%) 예비급여로분류되고, 3~5년후평가를통해건강보험적용여부 ( 급여, 예비급여, 비급여 ) 가결정된다. 보건복지부에따르면, 예비급여대상은 3800여개로 2022년까지모두건강보험적용여부가결정될것으로계획되어있다. 3대비급여 ( 선택진료, 상급병실, 간병 ) 에대해서는 2018 년부터선택진료제도가전면폐지되고, 상급병실료는급여항목으로전환되며, 간병대체를위해급여항목인간호간병통합서비스제공병상을확대하는방안을제시하였다. 보건복지부에따르면 2018년하반기부터 2~3인실전부를건강보험적용대상에포함하며, 1인실 ( 특실등제외 ) 은중증호흡기질환, 출산직후산모등에한해 2019년부터제한적으로건강보험적용대상이될예정이다. 다만, 상급병실인 1~3인실의본인부담률은상급병원쏠림현상등을막기위해기존 (20%) 보다높게책정할계획이라고한다. 현재간호간병통합서비스제공병상은 2만 3000병상 ( 급성기병상중 9.3%) 수준이나 2022년 10만병상까지확대하여간병부담을줄일계획이다. 3) 한편, 새로운비급여발생차단과비급여남용방지를위해현재공공의료기관 42개기관에서시행되는신포괄수가제를 2022년까지 200개의료기관에확대적용하여비급여감축인센티브를도입하고, 신의료기술관련제도를개선하며, 건강보험과민간의료보험의관계를정립한다는계획이제시되었다. 둘째, 의료비부담상한액적정관리방안은 15세이하아동의입원진료시본인부담률 5% 로인하, 난임수술과부인과초음파등의급여전환, 소득하위 50% 의본인부담상한액을연소 3) 개인간병인을고용할경우 1 일 7 만 ~8 만원을전액환자가부담해야하나간호간병통합서비스를이용할경우 1 일입원료로 1 만 ~2 만원을추가부담하면된다.
26 이달의초점 득의 10% 수준으로낮춰저소득층의의료비부담경감을포함하고있다. 셋째, 긴급위기상황지원강화는의료안전망으로서의기능강화를위해한시적으로시행하던 중증질환재난적의료비지원사업 을소득하위 50% 까지대상자를확대하여모든질환에대해지원하는 재난적의료비지원사업 4) 으로제도화하고, 위기상황에있는환자에대한의료비지원사업지원을위해공공대형병원에사회 복지팀을설치하여퇴원시에도지역사회의복지자원과연계되도록할계획이다. 보건복지부는건강보험보장성강화대책에 2017년부터 2022년까지 30조 6000억원의건강보험재정이소요될것으로추계하였다. 국회예산정책처가보건복지부의건강보험보장성강화대책및보건복지부자료를바탕으로재작성한소요재정표는다음과같다. 표 1. 정부의건강보험보장성강화대책에따른소요재정 ( 단위 : 억원 ) 2017년 2018년 2019년 2020년 2021년 2022년 총계 신규 4,834 32,018 9,658 6,915 6,305 5,905 65,635 누적 4,834 37,184 50,590 60,922 71,194 81,441 306,164 예비선별급여 2,098 11,952 16,733 21,774 26,818 31,123 110,498 3대비급여 1,401 9,390 13,742 15,856 17,980 20,115 78,484 신포괄등수가체계 - 937 1,800 2,475 3,217 4,289 12,718 취약계층부담완화 1,335 9,997 12,858 14,740 16,403 18,341 73,673 소득수준에비례한본인부담상한설정 재난적의료비지원대상확대 3,860 4,374 4,957 5,617 6,369 25,177 1,048 1,083 1,120 1,160 1,204 5,615 자료 : 김윤희. (2017). 건강보험보장성강화대책재정추계. p. 32. 4) 입원환자와고액외래진료환자를대상으로가구소득수준에따라의료비가연간소득의일정비율을넘는경우비급여등을포함한본인부담비용을연간 2000 만원범위내에서지원하는사업. 보건복지포럼 (2018. 1.)
문재인케어의쟁점과정책방향 27 3. 주요쟁점과과제 1) 급여전환결정의거버넌스문재인케어의핵심은비급여의급여화이다. 건강보험공단이 15개종합병원의 2014년도비급여진료비분석을통해제시한비급여유형은크게 5가지로구분된다 ( 표 2). 이중급여전환대상인의학적비급여는항목비급여와기준초과비급여에해당되어전체비급여의 54.6% 를차지한다. 법정비급여중절반이상을차지하는선택진료비는 2018년부터폐지되고 38% 를차지하는상급병실료는급여로편입된다. 예비급여또는급여로전환되는의학적비급여와개편대상인법정비급여를제외하면합의비급여 6.1%, 미분류비급여 6.2% 가비급여로남게된 다. 종합병원과달리병원과의원에서는의학적비급여보다는합의비급여비중이더높을것으로예측된다. 복지부는올해의학적비급여항목약 3800개에대해어떤행위를제외하고어떤행위를포함해최종적으로급여전환대상인의학적비급여의대상으로할지, 어떤항목을예비급여대상으로할지, 어떤우선순위로본인부담률을차등적용해야 (50~90%) 할지를결정해급여전환을시행해야한다. 우선순위에서고려할사항으로는이용빈도, 비용부담, 대체기술과의비교효과, 사회적요구도등이있는데세부사항에대해서는관련전문가와이해관계자들의합의절차가필요할수도있다 ( 박종연, 2017, p. 51). 건강보험거버넌스는주로국민건강보험의보 표 2. 비급여유형별구성 분류내용예시구성비 항목비급여 비용대비효과가확실하지않아보건복지부고시로의료행위, 치료재료목록에서비급여로정한것 ( 의 치과항목 474 개, 한방비급여항목 16 개, 2017 년 2 월 1 일기준 ) 다빈치로봇수술료, 충치치료료등 21.9% 기준초과비급여 횟수와용량등급여기준을초과한경우초음파검사료, MRI 등 32.7% 법정비급여 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제 9 조별표 2 에제시된사항중상급병실료, 선택진료비, 제증명료등 상급병실료 (38.4%), 선택진료비 (57.7%) 등 32.9% 합의비급여 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제 9 조별표 2 에제시된사항중일상생활에지장없는경우, 신체의필수기능개선목적이아닌경우등 미용, 성형수술, 영양주사, 한방물리요법등 6.1% 미분류비급여현재까지분류하지못한항목 6.2% 계 100% 자료 : 서남규. (2017), 비급여진료비의구성과현황, p. 9, 박종연. (2017), 의료기술의평가와급여결정방향, p. 43 의자료를결합하여재구성.
28 이달의초점 장대상이되는급여내용의결정과급여서비스의수가를결정하는과정에서실현된다. 따라서비급여의급여전환은급여범위로들어오는비급여의우선순위결정과전환되는서비스의수가를결정하는과정에서이해당사자의참여와과정의투명성에대한적절성논란을지속적으로야기할수있다. 두가지과제는모두국민의보험료에영향을주는결합된문제이며, 최종의결기구인건강보험정책심의위원회 ( 위원장, 가입자대표 8인, 의약계대표 8인, 공익대표 8인 ) 의안건이된다. 그럼에도불구하고그간의경험에의하면전자는가입자를중심으로, 후자는공급자를중심으로참여수준과논의주제를달리하여진행되고합의에이르고서야내용이공개될가능성이높다. 결과에따라이해당사자의대표성문제가크게제기될수있다. 2) 건강보험급여결정의근거환자중심에서비용효과성이높은서비스를선별하여급여를결정하고, 상대적으로경제성이낮은서비스에대해본인부담률을높게책정하여의료인과환자가비용대비가치가높은의료서비스를선택하도록유도하는가치기반급여설계는한정된재원으로보편적건강보장을실현하는핵심요소이다. 이를위해서는신의료기술뿐아니라기존기술에대해서도의료기술평가를기반으로급여결정이이루어져야한다. 유효성, 안전성, 경제성을포괄하는의료기술평가는의학기술의발전에따라건강보험급여결 정을위한중요한제도적장치로그역할이확대될것이다. 우리나라는새로운의료기술에대해안전성, 유효성을평가하는신의료기술평가제도를 2007 년에도입하여건강보험급여결정신청의전제조건으로규정함으로써가치기반건강보험급여를위한제도적기반을마련했다. 또한지난정부의선별급여제도는급여원칙에부합하지않으나사회적요구가있거나근거자료축적이필요한기술에대해본인부담률을차등적으로높여급여하고 (50~80%) 주기적으로재평가하도록했다. 또한신기술이아닌기존기술로서로봇수술에대한안전성, 효과성평가를통해전립선암에한정하여선별급여를적용한사례가있다 ( 박종연, 2017, p. 47). 결론적으로의료기술평가와건강보험급여결정을연계하는방법론적기반은갖추었다고할수있다. 문재인케어의핵심인비급여의급여화는신의료기술에대해서만이루어졌던의료기술평가를기존기술에대해서도확대하는절차적, 실무적기반을필요로한다. 예를들어, 전환대상비급여에대해급여와예비급여전환을구분하고본인부담률을달리적용하는예비급여항목을선정하기위해서는유효성과안전성뿐아니라경제성평가결과가활용되어야한다. 그러나아직까지의학적비급여로분류된 3800여개의항목에대해유효성, 안전성, 경제성평가근거의현황이어떠하며, 예비급여가결정된이후에도 2022년까지급여결정을위해모니터링과평가를어떻게할지구체적으로공개된바가없다. 또 보건복지포럼 (2018. 1.)
문재인케어의쟁점과정책방향 29 한지속적으로신의료기술이개발되고있는상황에서기존의급여또는비급여의이분법적결정이아니라, 예비급여결정으로인한재평가항목의지속적추가를기존의신의료기술평가인력과절차로충당할수있을지의문이다. 3) 적정수가및손실보상정부는비급여가수익보전으로활용되었던현실등을감안하여의료계에적정수가보상을약속했다. 의료기관은자율적으로가격을결정하던비급여항목에대해모니터링및진료비심사의공적통제를받게되고, 급여수가전환으로인한수입감소를감당해야한다. 의료계는장외집회를통해최대한실리를얻고자하고있으며, 이러한과정에서사실상수가인상이라는약속을받아내기도했다. 지난해 12월, 복지부는 2018년선택진료제도폐지에대해저평가 369개항목에대한수가인상 2천억원, 의료질평가지원금확대 2천억원, 종별입원율수가인상 1천억원으로총 5 천억원규모의의료기관손실보상방안을발표했다. 지난 1월 17일에는 건강보험종합계획수립및비급여의급여화설명회 를열어문재인케어의세부계획을발표했다. 복지부는진료비실태조사와비급여상세내역조사결과를활용해 2017년비급여전체규모를 12조 2000억원으로추정했고, 의과비급여 7조 3천억원중 5조 7천억원을급여화목표액으로제시했다. 전체 3800여개중의과대상항목은 3600여개로의 료행위가 700여개, 치료재료가 2900여개다. 2018년 600여개, 2019년 240여개, 2020년 1200여개, 2022년 270여개의연차별급여전환계획도제시되었다. 수익보전으로활용되었던비급여가격에서거품을제거하고급여전환시적정수가를결정하는문제, 수가체계전반에서수가수준을정상화하는문제, 선택진료제폐지등 3대비급여개편의손실보상방안이행문제는모두연관되어있다. 2018년은이러한손실보상방안이동시에집행되고본격적으로비급여의급여전환이시작되는해이다. 결과적으로계획의이행을위해서는수가보상이관건이다. 자칫수가보상과정에서정치적합의에의해의료왜곡이발생하지않도록보상의원칙과절차의투명성을지켜야할것이다. 4) 민간보험가입에따른도덕적해이한국의료패널 2008~2014년통합자료를분석한결과, 가구의민간의료보험가입률은 2008 년 71.6% 에서 2014년 78.1% 로지속적으로증가했고, 2014년가입가구의평균가입개수는 4.85개로월평균 28만 8402원을납입하고있다 ( 서남규등, 2016, p. 26). 금융위원회보도자료에따르면, 민간의료보험중국민건강보험의급여범위와밀접한관계에있는실손의료보험은국민의약 62% 인 3200만명가량이가입하고있다 ( 최기춘, 이현복, 2017, p. 31). 민간의료보험이공보험의부족한보장성을보충하는역할을
30 이달의초점 기대하지만이는가입자에한정되고, 정작보장성보충이필요한취약계층은가입심사에서배제될수있다. 또한민간의료보험으로인한도덕적해이는가입자의비급여이용증가뿐아니라의료공급자의비급여창출을유도할수있다. 신기철, 권혁성 (2014, pp. 136-138) 의연구에따르면, 정액형보험중입원일당등에다수가입한사람의경우평균입원기간이보험금비수령자에비해 2~3배길고, 정액형과실손의료보험에중복가입한경우그렇지않은경우에비해입원비율이약 22.9% 높다. 민간보험과건강보험의관계정립이불투명한상태에서건강보험보장성을확대하는것은주로건강보험비급여부담에대한불안감으로실손보험등민간보험에가입하는국민의부담을계속유지시킬뿐아니라민간보험가입자의도덕적해이와의료기관의비급여창출동기를유지시켜의도된보장성확대효과를상쇄시킬수있다. 5) 보장성확대에대응하는지출관리사회보험은사회연대성원리를기반으로한다. 더욱이건강보험은다른보험과달리소멸성단기보험이기때문에연대성원리에더욱충실할필요가있다. 첫째, 재원이허락하는범위내에서보장을충분히해야하고둘째, 재원은한정되어있기때문에효율적으로사용해야한다. 즉, 필요없는누수, 남용의여지를원천적으로제거해야한다 ( 입법정책연구회, 2011, p. 9). 하지 만현행행위별수가제는공급자의진료량에따라사후에지불받으므로항목별가격만통제하고진료비총액을관리할장치가없다. 행위별수가제는청구및심사업무를증가시키고, 심사기구와의료계간진료의전문성과자율성에대한마찰을증가시킨다. 행위별수가제기반에서비급여의급여화는의료비심사물량과지출증가를가져온다. 따라서비용중심의건단위심사로는전국민의의료접근을격차없이보장하는건강보험제도의지속가능성을유지하기위한지출관리를기대하기어렵다. 아울러보장성강화대책추진과정에서적정수가보상, 손실보상방안의이행으로발생할수있는누수를총량적으로관리해야한다. 국민건강보험제도의핵심기능인진료비심사체계개편이요구되고있다. 보건복지부는기관단위경향심사로의방향전환을제시하고있지만, 오랜기간급성기중심의단절적의료행태를기반으로행위별수가제의건단위심사에최적화된심사운영체계, 제도적 법적기반을변화시켜야하는과제가따른다. 4. 정책방향 1) 사람중심의정책실현을위한의료이용자의참여활성화건강과보건, 그리고그정책을관통하는사람중심성은최근의세계적화두이자경향이다 ( 시민건강증진연구소, 2017). 세계보건기구가제안한사람중심보건의료는질병이아닌사람과지 보건복지포럼 (2018. 1.)
문재인케어의쟁점과정책방향 31 역사회를보건의료체계의중심에두고, 사람들이서비스수혜자의수동적위치가아니라스스로건강을책임지는역할을하도록역량을강화하는것이다 ( 시민건강증진연구소, 2017). 2017 년 1월에개최된 OECD 보건장관회의도 사람중심 을미래보건의료체계의방향으로선언했다 ( 강희정, 2017, p. 116). 보편적건강보장에서사람중심의접근은이용자중심에서적정서비스의제공, 접근장벽의해소, 불평등의감소와평등의향상을보장하도록보편적건강보장프로그램들을설계하는것이다 (Quick et al., 2014, p. 1). 아울러사람중심의정책은정부가국민을더욱공평하게대변하여정책을수립함으로써정부에대한국민의신뢰를회복하는접근이라고할수있다. 실제로보건의료분야의사결정구조에서가입자, 환자, 이용자의참여는점차확대되고있다. 우리의과제는형식적참여가아니라참여의지속성과수준을높여야한다는것이다. 의사와환자가수직적이아닌수평적관계에서공동의의사결정을하도록하는환자중심성에대한인식이확대되고있지만, 여전히의료분야에서전문가주의는강한힘을발휘하고있다 ( 정영훈, 2017, p. 4). 정책의필요성을판단하고내용을결정하는과정에서비전문가인환자의위상은상대적으로낮고적극적참여의기회보다수용여부를결정하는입장에있기쉽다. 참여의지속성은정책수요를파악하는단계부터내용을설계하고결정하고교정하는전과정에서이용자를대표하는이들을참여시켜정보의공유수 준을높이는것이고, 결과적으로참여수준을높이는데도기여할것이다. 치료결정을위한의사와환자의관계에서환자중심성, 정책결정을위한정부와국민의관계에서사람중심성의강조는보편적건강보장을실현하는거버넌스의핵심요소이다. 이러한기조는공급자중심에서이용자와수요자중심으로의의료패러다임변화를반영하고있다. 현재보건의료분야의사결정과정에참여하는이용자대표는시민사회단체, 환자단체, 가입자대표등이다. 의료계는논의주제에따라세부분야와역할이세분되어있는반면, 이용자대표는주제에대한적합성보다는참여여건에따라선택되는경향이높다. 앞으로보장성확대와연계된급여범위와우선순위결정에서는투명한절차와대표성에기초한이해관계자의참여가중요한이슈가될것이다. 이규식 (2017, p. 111) 은건강보험의구조개혁요소로정책의비전과목표를설정하고과거와같은정부의명령과통제가아닌다양한이해집단의참여속에서구매자의적극적노력으로운영하는간접적방식의새로운스튜어드십 / 거버넌스의확립을강조했다. 보편적건강보장프로그램들의수립, 집행, 교정과정에서이용자대표의참여수준을파악하여선정의투명성과대표성을제고하고, 참여의지속성과수준을확대하는방안을견고히할필요가있다. 일례로, 환자는관련의료서비스를경험하는중요한정보원으로서질환별환자단체의역할을활성화시킬필요가있다. 다만, 환자단
32 이달의초점 체가제약회사등과의경제적이해관계를대변하지않고자발적자조단체로역할을하도록적절한자격기준을설정할필요가있다. 국내환자단체실태조사를바탕으로적정자격기준에따른등록과지원제도를운영함으로써주제별의사결정에서이용자참여의대표성과참여수준을확대시키는방안을검토할수있을것이다. 2) 건강정보독해력 (literacy) 에대한투자와지원많은국가가사람중심의가치기반의료를확대하는중요요소로건강정보독해력에관심을가지기시작했다. 건강 보건의료전반에대한이해가부족한사람들은서비스제공자와의의사소통에서어려움을경험하며, 본인의건강수준향상에서도스스로의역량을강화할수없다. 따라서정부와보험자는국민의건강정보독해력을높이기위해지속적으로정보를제공하고환자의선택권을보장하는지원을해야한다. 건강정보독해력향상은다양한정책수립과결정에서이용자대표의참여가확대되고공유정보의양과질이모두높아져국민의선택권이실질적으로높아짐으로써실현된다. 예를들어, 단순히비급여가격을공개하기보다비급여행위분류를비교가능한수준으로표준화하여조사하고, 분석된가격정보를제공해야환자의선택에유용하게사용될수있다. 또는비급여등 선택적의료서비스이용을지원하기위해의료기술평가기관에서체계적인검증결과를바탕으로의료기술에대한권고안을국민눈높이에맞춰제공하는활동을확대해야한다. 이러한노력은건강을오로지의료에의존하는국민의의식개선을위해서도필요하다. 건강관리에의료가기여하는정도는불과 10% 에불과하며, 5) 건강수준의향상은사회결정요인에따라접근되어야한다. 국민의건강정보독해력을높이는투자와지원은개인의건강관리에대한책임과실천력을강화시킬것이다. 의료공급자와환자간정보공유의확대는불필요한반복적의료이용을감소하고의료공급자간연계를활성화할것으로기대된다 (Banfield et al., 2013, p. 14). 의료시스템을항해하는환자가정보에기초하여의료이용을결정할때시스템의효율성과반응성이함께높아질것이다. 3) 의료기술평가와건강보험급여결정의활성화신기술의급여결정에서급여의필요성은있으나비용효과성이낮다고판단될경우예비급여가고려될수있으나적절한급여결정을위한실질적경제성평가정보가제도적으로미흡한실정이다. 대부분모니터링체계를두고일정시간이후재평가하여급여여부를결정하게될것이다. 이경우, 의료기술평가의건강보험급여연 5) McGuinnis 등 (2002, p. 83) 은미국국민의조기사망에미치는여러영역의영향을유전적소인 30%, 사회적환경 15%, 환경적노출 5%, 행동양식 40%, 의료적부족 10% 라고추정했다. 보건복지포럼 (2018. 1.)
문재인케어의쟁점과정책방향 33 계가원활하게작동하기위해서는유관기관 ( 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 한국보건의료연구원등 ) 간의역할과기능을강화하고협력체계를확립하여건강보험급여결정을더욱체계적으로지원할필요가있다 ( 박종연, 2017, p. 49). 현행신의료기술평가절차에따르면한국보건의료연구원은유효성과안전성을평가하여결정하고, 이를근거로급여결정이신청되면, 건강보험심사평가원은급여적정성과비용효과성을평가하여급여여부를결정하도록되어있다. 유효성과안전성을평가하는기관과경제성을평가하는기관이구분되어있지만경제성평가단계를지원하기위해유효성과안전성을평가하는기관에서의료기술관련임상연구를수행하여그결과를경제성평가의근거로제공해야할필요성이확대될것이다. 이러한기능의확대와정보연계를위해유관기관간협력이활성화되도록제도적기반을견고히할필요가있다. 기존의의료서비스에대한의료기술평가를급여결정에적용하기위한법, 제도, 실무적기반의확립도필요하다. 의료서비스에적용되는의료기술의개발단계부터의료현장에서의적용, 새로운기술과의비교효과분석을통한대체와퇴출등에이르는기술의전주기적평가로의료기술평가가확장되면가치기반급여설계를통한건강보험급여서비스의효율화를기대할수있을것이다. 또한신규비급여발생을억제하면서환자의의료선택권과의료산업발전을위한의료기술개발동기를육성할수있도록, 안전성 이확인되었으나유효성정보가부족한유망기술등을승인된의료기관에한정하여일정기간시행할수있도록허용하고재평가하는제도를빠르게추진해야한다. 이를위해서는의료기술평가와건강보험급여결정의연결이활성화될수있도록조직간협력체계와운영인력에대한투자와정비가중요하다. 4) 일차의료강화와환자중심의료연계를장려하는지불제도개편 2018년에는기본진료료개선을위한 3차상대가치개편이본격적으로추진되며, 3차상대가치개편에서는그간지적된요양기관비용자료의정확성과신뢰성을확보할수있는원가자료수집체계가마련될예정이다. 신뢰성있는원가자료의확보는 2022년까지단계적으로확대되는비급여의급여전환항목에대한수가결정을위해서도필요하다. 수가수준결정은세가지측면에서검토되어야한다. 첫째, 비급여부담의증가는제도설계당시원가이하의건강보험수가책정에기인한다. 의료이용은시장의수요에의존할수없으나서비스생산에서는시장의경쟁적인자원을사용하기때문에적정한가격을책정하여필요한이용을위한서비스공급이왜곡되지않도록유의해야한다 ( 이규식, 2017, p. 110). 둘째, 적정수가의보상이한번에실현되기어렵고, 의료전달체계확립등정책적조정수요
34 이달의초점 와맞물려있는상황에서단계적으로다양한목적에서접근된수가조정의결과가충돌하여발생시킬수있는서비스공급의왜곡을추가적으로검토해야한다. 수가인상에서그영향은안과, 이비인후과, 피부과같은특수단과의원과내과, 소아청소년과, 가정의학과등이같을수없으며, 상대가치의점수균형이맞지않는상황에서정책적목적의행위별수가인상은또다른의료왜곡을가져올수있다. 마지막으로지불제도개편의중장기적방향에서검토해야한다. 일차의료강화와환자중심의료연계를장려하는정책적수가개발재원과행위별수가를가치기반지불로대체하는재원으로구분하여집행할필요가있다. 전자는의료전달체계등정책적개입을위한수가의신설, 영역간균형을맞추기위한수준조정등항목단위조정의규모이다. 후자는점증적으로전체지불보상재원에서행위별수가보상에투입되는재원을줄이면서인센티브재원을확대시켜가치기반지불제도비중을확대시키기위한총액단위접근이다. 가치기반지불제도로의변화는의료의질과비용에대한성과측정을기반으로해야한다. 일차의료강화와환자중심의료연계를목적으로신설된보상항목은의료질등의성과를평가하여인센티브보상과연계하는제도의설계가동시에추진되어야한다. 이는향후평가정보수집 의추가부담을방지하고정책의실효성을높일것이다. 5) 건강보험과민간보험의보충적관계정립 6) 민간의료보험의높은가입률은국민건강보험의낮은보장성에기인한다. OECD 한국경제보고서 (2010) 7) 에따르면, 우리나라는의료비용의민간지출이이미높은상황으로, 증가하는의료비지출을충당하기위해가입자만의료비부담이감소되는민간의료보험의가입을활성화시키기보다전체국민의의료비부담을줄일수있는건강보험의보장성확대가필요하다고권고하고있다. 보편적건강보장을달성하려면저소득취약계층의의료접근도를높이는데관심을기울여야하며, 민간보험이건강보험과보충적관계를갖게하기위해서는가입심사를통해필요한사람들의가입이배제되지않도록해야한다. 아울러민간보험가입자의과다의료이용을통제하기위해건강보험과의보장범위중복을없애고, 과다한수준으로입원일당보상금이지급되는실손보험등과같은민간보험을규제해야한다. 또한건강보험보장성확대로인한민간보험사의보험금지급감소의반사이익을사회에환원하는방식에대해서도적극적으로논의해야한다 ( 최기춘, 이현복, 2017, p. 39). 민간보험에대한가계부담이증가하고있는 6) 최기춘, 이현복 (2017), pp. 41-42 의주요내용을요약함. 7) 최기춘, 이현복 (2017). p. 41. 보건복지포럼 (2018. 1.)
문재인케어의쟁점과정책방향 35 상황에서보장성강화대책의실효성을높이고가계의민간보험가입부담을줄일수있도록건강보험과보충적관계로서의민간보험의상품개발및가입을규제하는법적정비와관련논의가속도를낼필요가있다. 6) 건단위심사에서가치기반이용도관리로전환진료비심사는지불제도와관계없이후향적으로청구자료를통합하여질환군, 환자군, 서비스영역에따라의료기관의질수준을통제하고서비스총량을비교할수있다. 예를들어, 당뇨병등만성질환자에게일정기간권고되는서비스의이용, 슬관절전치환술 (Total knee replacement) 등의시술에대한입원과퇴원 90 일내합병증및재입원관련모든청구내용을통합하여질과비용성과를연계하여모니터링할수있다. 비급여의급여화과정에서항목비급여와기준초과비급여가대부분급여항목으로전환되면기존심사방식에서서비스와항목단위기준을적용하여삭감했던조정액이대폭감소하게될것이다. 또한대부분전산을통해기준을확인하는심사가진행될것이다. 지불제도의변화가없더라도심사는청구진료비데이터의통합수준을의료의질평가단위와동일하게맞추어의료기관단위로비용효과성을비교할수있다. 비용효과성이높은기관에대해서는일정기간심사를면제하고비용효과성이낮은의료기관에대해서는행정적, 경제적디스인센티브를줄수 있도록심사조정의근거법을개정해야한다. 아울러기준을위반한항목에대한지급삭감이아니라기관단위총량비교에서상대적과이용 (over-utilization) 으로추정된금액을조정할수있도록심사조정의법적근거를마련해야한다. 다만, 이러한근거의변화를위해서는심사의의학적전문성과자율성을보장하는차원에서동료심사제도 (peer-review system) 를동시에구축해야한다. 단기적으로심사평가원의상근및비상근심사위원을활용하여의학적심사의전문성을확대하고, 기존심사인력은의학심사를지원하도록기관단위진료경향모니터링과심사평가원이보유한다영역정보를융합하여심사정보로제공하는역량을갖추어야한다. 이를위해서는의미있는질병군, 환자군등으로조직의부서단위를조정하고정보인력, 심사인력, 현지조사인력이하나의팀에서협력할수있도록심사평가원의조직개편을검토할필요가있다. 중장기적으로거대한청구물량에대한효율성과의료전문성을제고하는차원에서의료기관단위의청구경향모니터링과분석은심사평가원이하고, 이를통해선정된의료기관에대한의학심사는동료의료인이하는이원적동료심사체제로의개편을추진할수있다. 청구경향을분석하는기준에대해서는심사평가원과의료계가합의를통해사전에결정할수있으며, 동료심사를위해의사단체등에의학심사를이관할수도있다.
36 이달의초점 5. 나가며문재인케어는기본권보장이라는이념을바탕으로제도를운영하는전환점을마련했다. 포괄적급여를위한비급여의급여전환은건강보험의료에대해 공공성이강한사적재화 에서 규범적차원의공공재 로관점을변화시키고있으며 ( 이규식, 2017, p. 109), 구매자로서의정부와보험자역할을확대하고있다. 또한전세계적이슈인사람중심의정책방향은전문가주의와의료공급자중심이아닌이용자중심에서프로그램설계를보장하도록건강보험의거버넌스를변화시킬것이다. 이러한변화에서건강보험의지속가능성을위해서는보건의료제도와의관계정립이필요하다. 빠른속도의고령화와만성질환증가라는역학적변화는물론보장성강화등의정책적변화로지출압박이심해지고있다. 의료공급과수요관리를통한의료정책의장기적발전전략이있어야건강보험의정책성과를제고할수있다. 사람중심의보편적건강보장을실현하기위한건강보험의역할은장기적인보건의료계획과연계하여전체국민이필요한의료에경제적어려움없이형평성있게접근할수있도록보장하는것이다. 앞에서제시한주요과제들의추진과성과를기대하기위해서는국가의보건의료계획수립을바탕으로형평성있는의료접근성을보장하고비용부담을완화하는건강보험전략이추진되어야한다. 참고문헌강희정. (2017). 제21차 OECD 보건위원회 : 사람중심의보건의료제도. 국제사회보장리뷰, 2017년가을호 ( 통권 2호 ), 116-121. 국민건강보험법, 법률제153438호 (2018). 김윤희. (2017). 건강보험보장성강화대책재정추계. 국회예산정책처. 박종연. (2017). 의료기술의평가와급여결정방향. 보건복지포럼, 2017년 6월호 ( 통권 248호 ), 43-56. 보건복지부 (2017. 8. 11.) 건강보험보장성강화대책. 서남규, 강태욱, 허순임, 이혜재, 김동수, 임병묵등. (2016). 2016년한국의료패널심층분석보고서. 국민건강보험, 한국보건사회연구원. 서남규. (2017). 비급여진료비의구성과현황. 국민건강보험공단. 건강보장정책이슈, 2017년 1호, Vol 5. 국민건강보험건강보험정책연구원. 시민건강증진연구소. (2017. 12. 18.). 서리풀논평 : 문재인케어, 누구의관점으로어떤범위에서? http://health.re.kr/?p=4198 에서 2017. 12. 30. 인출. 신기철, 권혁성. (2014). 민영의료보험보험금수령자의의료이용에관한연구 : 20개상병의입원기간을중심으로. 사회보장연구, 보건복지포럼 (2018. 1.)
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