대한견 주관절학회지제14권제1호 Clinics in Shoulder and Elbow Review rticle Volume 14, Number 1, June, 2011 doi:10.5397/cise.2011.14.1.125 역행성견관절전치환술 - 수술기법및주의점 - 서울대학교의과대학정형외과학교실, 분당서울대학교병원관절센터 정석원 김준엽 오주한 Reverse Total Shoulder rthroplasty - Techniques and Pitfalls - Seok Won Chung, M.D., Joon Yub Kim, M.D., Joo Han Oh, M.D., Ph.D. Department of Orthopaedic Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul National University undang Hospital, Korea Purpose: The purpose of the present article is to help orthopedic surgeons better understand the function and performance of reverse total shoulder arthroplasty, and also to help them perform the most proper surgical technique for reconstruction. Materials and methods: In this article, the specific technical aspects and pitfalls of reverse total shoulder arthroplasty were reviewed in depth. dditionally, the current issues relevant to the reverse total shoulder arthroplasty such as scapular notching and restoration of active external rotation were discussed. Results and conclusion: n understanding of the biomechanics of reverse total shoulder arthroplasty and the technical details and pitfalls of its implantation are critical in order to provide the best functional outcome without increasing the risk of complications. Key Words: Reverse total shoulder arthroplasty, Operative technique, Pitfalls 역행성견관절전치환술은 Paul Grammont 1) 가회전중심 (center of rotation) 의내측이동과상완골의하방이동에근거한생역학적개념을도입한이래지속적인발전을거두어왔다. 즉, 회전중심의내측이동을통해삼각근의작용에대한회전팔 (moment arm) 을증가시키고하방이동을통해지렛대팔 (lever arm) 을증가시켜, 삼각근의작용력을높이는동시에상지의거상시상완컵 (humeral cup) 이압 박력을받을수있도록하였다. 이를통해광범위회전근개파열등으로회전근개의기능이없는상태에서도고정된지렛대 (fixed fulcrum) 의작용이가능하게하여삼각근이상지의일차거상근으로작용할수있도록하였다. 이러한역행적견관절전치환술은심한회전근개의파열과관절염을동반한견관절 ( 회전근개파열관절병증, rotator cuff tear arthropathy) 에시행되어해부학적견관절치환술로는해결할수없 통신저자 : 오주한경기도성남시분당구구미로 166 서울대학교의과대학정형외과학교실, 분당서울대학교병원관절센터 Tel: 031) 787-7197, Fax: 031) 787-4056, E-mail: ohjh1@snu.ac.kr 접수일 : 2011 년 5 월 16 일, 게재확정일 : 2011 년 6 월 27 일 125
대한견 주관절학회지제 14 권제 1 호 었던관절불안정성문제를해결하면서상지의능동적거상및외전을가능하게하였고, 2,3) 이후견관절가성마비, 실패한근위상완골골절 ( 불유합및부정유합 ) 의치료및견관절재치환술등치료방법이마땅치않은상황에서의선택적방법으로그적응증이넓어지고있다. 4,5) 이처럼역행성견관절전치환술은점차견관절질환의치료를위해중요하고필수적인술기로자리매김하고있고, 따라서저자들은그수술기법과주의점에대해정리하고기술하고자한다. 1. 환자체위 (Patient position) 환자의체위조절은역행성견관절전치환술에서시 야의확보를위해매우중요한과정이다. 환자를해변의자자세 (beach chair position) 로위치시키고머리쪽을 20~30도올려정맥압을낮출수있도록한다 (Fig. 1). 또한, 견관절부위를수술대밖으로완전히빼내고융포를이환부의견갑골아래에넣어관절을원활히움직일수있도록한다. 관절와측에대한수술은 Mayo stand로이환부상지를지지하며진행하고, 견관절탈구후상완골측수술을진행할때는 Mayo stand를제거한뒤보조자한명이의자에앉아탈구된상완골이 90 도외회전및엄지가위를향하는중립위 (thumb up neutral position) 를유지하도록하면서고정된자세에서수술을시행하도록한다. 이모든과정에서오염이되지않도록주의를기울여야함은물론이다. 2. 수술적접근법 (Surgical approach) 역행성견관절전치환술은전상방경삼각근접근법 (anterosuperior transdeltoid approach) 이나삼각흉간접근법 (deltopectoral approach) 으로시행할수있다. 각각의장단점이존재하지만, 저자는광범위접근이가능하고수술후견관절움직임에필수적인삼각근을손상시키지않을수있으며보다친숙한접근법인삼각흉간접근법을선호한다. Fig. 1. each chair position. Fig. 2. Surgical approach of the reverse total shoulder arthroplasty. () nterosuperior transdeltoid approach, () Deltopectoral approach. 126
정석원 : 역행성견관절전치환술 - 수술기법및주의점 - (1) 전상방경삼각근접근법 (nterosuperior transdeltoid approach) 이접근법 (Fig. 2) 은상완골두절단 (cutting) 을위해필요한견갑하건의상부 1 cm만절제하고접근하기때문에하부견갑하건을보존할수있고, 보다쉽게관절와측에접근할수있는장점이있다. 그러나, 확공 (reaming) 을위한확공기 (reamer) 의방향이위쪽에서아래로향하게되기쉽기때문에관절와에 baseplate를수직으로위치시키기가어려울뿐만아니라관절와부품 (baseplate) 을관절와의하방부에위치시키기가어려워패임 (notching) 이나 loosening을유발하기쉽다. 또한, 이접근법은견봉에서전방삼각근의유리를필요로하기때문에수술후견관절의능동적움직임에영향을줄수있는단점이있고, 하방관절와의시야확보를위해삼각근을과도하게당길경우액와신경의손상을초래할수도있다. 하지만, 이접근법은골절이있는경우골절편들을정복하기유리한점이있으며, 이전수술등으로삼각근의손상이있던경우에선택할수있는방법이라고할수있다. (2) 삼각흉간접근법 (Deltopectoral approach) 이접근법 (Fig. 2) 은보다친숙하고광범위한접근법이어서최초수술에서뿐만아니라재수술인경우에도매우유용한접근법이다. 삼각흉간으로접근해들어가게되며대흉근과삼두근을일부유리하고점액낭조직을제거하며접근한다. 이두건장두를확인하여이두건절제술을시행하고이두건구 (biceps groove) 를따라근위부로절개를진행하여오구상완인대등회전근개간격 (rotator interval) 의조직을절개한다. 이후견갑하건과관절낭을소결절부위에서절개하여관절을노출시키고오구견봉인대및후방관절낭을유리하며견관절을탈구시켜수술을진행한다. 관절와측준비 (glenoid preparation) 과정의용이함을위해서라도이과정에서전방뿐만아니라후방관절낭을상완골로부터잘유리시키는것이매우중요하다. 이때액와신경이손상되지않도록유의하여야하는데이를위해서는수술시액와신경을확인하면서 retraction을시행할수있고, 관절낭박리시항상관절와골로부터직접관절낭의박리를해나가야한다. 이접근법은하방관절낭의유리, 견갑하건의봉합및보강등이더쉬운장점이있으나, 관절와의노출이쉽지않고 drilling 이나 reaming시에기구를관절와에수직으로위치시켜작업하기가어려운면이있다. 또한, 이접근법은삼각근에손상을주지않을수있는큰장점이있지만견갑하건을완전절제하고접근하는방법이기때문에전방불안정성이남을수있는문제가있다. 따라서, 상완골부품을삽입하기전에소결절부위에구멍을내어미 리봉합사를통과시켜놓고부품삽입및관절정복후봉합과정에서견갑하건을상완골근위부에가능한단단하게재부착시켜야한다. 또한, 저자는모든환자에서견갑하건의재부착후절제된이두건장두를주변연부조직에고정하여이두건절제후올수있는변형 (Popeye deformity) 이나이두근위축혹은당기는듯한통증 (cramping pain) 을줄이려는노력을하고있다. 3. 상완골측준비 (Humerus preparation) 상완골을탈구시킨후몇개의 retractor를이용하여상완골근위부를충분히노출시킨다. 필요한경우에는삼각근및광배근 (latissimus dorsi) 의부착부도추가로유리할수있다. 상완골의골극 (humeral osteophyte) 이있는경우에는 rongeur로제거하여해부학적인상완골경부의위치를확인하여야할필요가있다. 상완골측의삽입시작점은상완골두정점에서이두건구의 1 cm 정도뒤쪽부위로한다. 삽입시작점에송곳 (awl) 으로구멍을내어놓고상완골절단가이드 (cutting guide) 를 proximal ring이상완골두에닿을때까지삽입한다. 사용하는인공관절의종류에따라상완골두를절제하는양이다르고상완골경간각 (neck-shaft angle) 이다르므로환자의상태에따라적절한기구를선택할필요가있다. 적절한후염각 Fig. 3. Insertion of the humerus cutting guide until the proximal humeral ring sits on the humeral head through the entry point of 1 cm posterior to biceps groove on the highest point (Humerus preparation). 127
대한견 주관절학회지제 14 권제 1 호 (retroversion) 을결정하여 guide wire를상완골절단가이드에있는원하는각도의후염각구멍에삽입하고 90 도외회전및중립위를취하고있는전완부에평행하게위치시킨다 (Fig. 3). 후염각은수술후견관절의내회전과외회전각도에서의득실을고려해서정하는데대체로 0도에서 30 도정도사이에서정해지게된다. 상완골절단가이드를통해정해진절단부를따라상완골두근위부를전동톱 (oscillating saw) 으로절단하고, glenosphere의크기에따라 36 mm 혹은 42 mm 크기의치즈갈이확공기 (cheese-grater reamer) 를이용해확공 (reaming) 을시행하며상완골간단부의준비를마친다. 이후정해진후염각을유지한상태로시험상완골삽입물 (trial implant) 을이용해삽입물이피질골에닿을때까지골간부의확공을단계적으로시행하는데이과정에서시험상완골삽입물의 fin 부위를전기소작기로표시해두어상완골확공및상완골부품삽입과정에서염전각이변하지않고유지될수있도록돕는다. 4. 관절와측준비 (Glenoid preparation) 관절와부위가충분히노출되어야관절와부품이적절한위치와각도에서삽입될수있기때문에관절와측준비에서충분한시야확보는매우필수적인과정이다. 이를위해관절와순을관절와골에서완전히제거하고관절와를둘러싼관절낭을충분히유리시키며많은 retractor를이용하여상완골이관절와뒤쪽으로충분히아탈구되도록한다 (Fig. 4). 관절와골극을제거하여해부학적인관절와의모양을확인한다. aseplate 고정시삽입할나사못의방향을고려하여오구돌기기저부의방향을촉지하고, 하방관절와경부방 향을촉지할수있을정도까지관절와하방부의골성박리 (bony dissection) 를좀더진행한후관절와중심을전기소작기로표시한다. 관절와가이드 (glenoid guide) 의아래쪽변연부와관절와의아래쪽변연부가잘맞도록위치시키고관절와가이드의중심구멍 (center hole) 을통해 drilling을시행한뒤확공기 (reamer) 를이용해확공 (reaming) 을시행한다. 저자는 guide wire를이용해관절와중심에 drilling을시행하는데이때 10~15 도정도의하방경사를주며 drilling을시행해 baseplate에압박력이주어질수있도록하며내전시패임 (notching) 현상을줄이려는노력을하고있다 (Fig. 5). 확공 (reaming) 시에도확공기 (reamer) 를부드럽게밀며확공을시행하여관절와골절을방지해야하고, 진행각도가일정하게유지되도록한다. 확공기 (reamer) 를관절와에댄후확공 (reaming) 을시작하면골질이약한관절와 (osteoporotic glenoid) 인경우는골절이발생할우려가있으므로, 관절와면에닿기전에확공기 (reamer) 의스위치를켜고, 부드럽게관절와면에닿으면서확공 (reaming) 이시행되도록한다. 관절와측의확공 (reaming) 은관절와연골이제거되고편평하고부드러운면이나올때까지진행되는데이과정에서관절와아래쪽으로좀더압력을주어관절와하부에연골하 smile sign이나올때까지진행하도록한다. 특히회전근개파열관절병증 (rotator cuff tear arthropathy) 의경우는관절와의상부마모 (superior wear) 가있는경우가많은데, 이를고려하지않으면너무많은확공 (reaming) 을하게될수있음을명심해야할것이다. 이후중심구멍 (central hole) 을 overdrilling 하여이후의관절와부품삽입을준비한다. Fig. 4. Wide exposure of the glenoid with multiple retractors after completely removing all labral tissues along with bone (Glenoid preparation). Fig. 5. Guidewire drilling to the glenoid center with 10 to 15 degree inferior tilt to reduce notching during adduction. 128
정석원 : 역행성견관절전치환술 - 수술기법및주의점 - Fig. 6. () Divergent superior and inferior screw at coracoids base and lateral pillar to increase shear force, () nterior and posterior screw for rotational stability. 5. 관절와부품삽입 (Glenoid component insertion) 관절와부위의수술중심각한문제가발생했을경우견관절반치환술로의전환을고려해야할수도있기때문에관절와측수술을먼저시행하는것을추천한다. aseplate는 central peg 및 2개혹은 4개의주변나사못으로이루어진형태와중심나사못 (central screw) 및 4개의주변나사못으로이루어진형태가있다. 어떤형태의 baseplate를쓰던지안정적인나사못의삽입을위해관절와하방부박리를충분히하고견갑골경부를촉지하여그위치를확인하며오구돌기의방향을염두에두어나사못의방향이올바르고안정적인위치로갈수있도록하여야한다. 관절와하방변연부에 baseplate를위치시켜하방부 notching을피할수있도록한다. 또한, 위아래나사못은잠금나사못 (locking screw) 형식인경우가많아서압박효과가없기때문에나사못삽입을위한 drilling 전에 baseplate가관절와에잘밀착되었는지확인하는것이중요하고관절와골결손등으로안정적인접촉이어려운경우골이식을고려하여야한다. 대개견갑골의하방 pillar 부위를향해하방나사못을먼저삽입하고오구돌기의기저부방향으로상방나사못을삽입하게되며이러한위아래나사못의발산형형태 (divergent) 는전단력 (shear force) 을증가시키는데도움을주게된다 (Fig. 6). 4개의변연부나사못형태인경우위아래나사못의삽입후후방과전방의나사못을삽입하여추가적인회전에대한안정성을얻는다. 특히후방과상방의나사못의방향은많은변이가있을수있으며, 후방나사못의경우극관절와절흔을통해견갑극의외측부위에있는단단한골질부위로향하지않으면얇은피질골부위에서나사못이짧게위치하게될 수있다 (Fig. 6). 또한, 상방나사못은상견갑절흔의외측혹은하방부위로향하게하고하방나사못은견갑하방 pillar의전방부로위치시키는것이추천되며하방나사못의경우피질골을뚫고나갔다가다시피질골을뚫고들어오는경로를밟을수도있다는것을인지하고있어야한다. 6) 이후관절와의크기를고려하여결정된적절한크기의 glenosphere를 baseplate에고정시키는데, 주로 36 mm가사용되고, 남자에서, 특히불안정성의가능성이있는경우는 42 mm를사용할수있다. 6. 상완골부품삽입 (Humeral component insertion) 역행성견관절전치환술을시행받는환자들은대부분고령으로골다공증이동반되어있는경우가많기때문에시멘트삽입을하지않을경우상완골부품의이완 (loosening), 하강 (subsidence) 및회전 (rotation) 이올수있다. 따라서, 저자는고령에서골다공증이동반되어있는경우나재수술인경우에는역행성견관절전치환술시행시시멘트형상완골부품삽입 (cemented humeral component) 을추천한다. 시멘트를삽입하고미리정해놓은크기의상완골부품을상완골간부내로삽입한다. 이때염전각측정용 guide wire나상완골에전기소작기로미리표시해놓은상완골부품 fin 의위치를참조하여염전각이변하지않도록유의한다. 이후시험폴리에틸렌삽입물 (polyethylene insert trial) 을조립하여시험정복 (trial reduction) 을시행하고적절한크기의폴리에틸렌삽입물을결정하여상완골부품삽입및정복을완성하게된다 (Fig. 7). 129
대한견 주관절학회지제 14 권제 1 호 Fig. 7. Plain radiograph () and 3-dimensional reconstruction CT () of the cemented reverse total shoulder arthroplasty (iomet comprehensive reverse system). 7. 시험정복 (Trial reduction) 8. 견갑골패임 (Scapular notching) 정복은불안정성이없고삼각근의기능을최대화할수있을정도로주변조직의긴장 (tension) 이주어져야한다. 정복후견관절주변연부조직의긴장이너무작으면수술후불안정성을초래할수있고지나친삼각근의긴장은견봉의골절및통증을초래할수도있는바적절한긴장을주는것이중요하다. 상완골측의높이가이러한긴장을주로결정하게되는데힘을주어정복시에 딸깍 하고들어가는느낌이들어야하고, 정복후에는오구돌기에서기시하는연합건을촉지하여주관절이신전되었을때팽팽한느낌이있고굴곡되었을때약간느슨한느낌을줄수있어야한다. 보통역행성견관절전치환술후상지가 1.5 cm 가량길어지게된다. 외회전은적어도 20~30도정도획득될수있어야하고내전시패임 (notching) 이발생하지않아야한다. 시험정복에서긴장이적절치않다고판단되면관절와측과상완골측을모두교정할수있지만보통상완골측에서교정을시행하게된다. 다른두께의폴리에틸렌삽입물로바꾸어긴장을조절할수있고, 긴장이심한경우상완골의절단면을낮추고다시상완골부품을삽입하는과정을거칠수도있다. 또한, 적절한크기의 glenosphere 선택및견갑하건의단단한복원도긴장조절에중요하다하겠다. 견갑골패임 (scapular notching) 현상은약절반정도의환자에서수술후 2년이내에발생한다. 이러한견갑골패임은상완골컵의내측면과 glenosphere 바로아래부위인견갑골외측의 pillar 부위사이에서기계적충돌에의해발생하고견관절을내회전할때충돌이심화된다 (Fig. 8). 견갑골골극이흔히동반되기도한다. Glenosphere 내측경부에골결손을초래하는견갑골패임은심한경우하방나사못위쪽까지골소실이진행되기도하는데이는충돌에의해생긴폴리에틸렌 debris가골용해를유발했기때문으로보인다. 견갑골패임은역행성견관절전치환술삽입물의수명에큰영향을끼칠수있지만아직까지견갑골패임에의한상완컵의마모및관절와부품의해리가수술결과에나쁜영향을끼친다는증거는없다. 따라서, 관절와부품이안정적이고증상이없는견갑골패임의경우는특별한치료를하지않고경과관찰을하는것으로충분하다. 그러나, 특히젊은환자에게서광범위한견갑골패임이있는경우는주의를기울여추적관찰을하여야할것이다. 견갑골패임을줄이기위한방법으로는 glenosphere의크기및관절와부품의삽입위치를변경하는방법이있을수있다. 즉, 관절와의크기가허락한다면 glenosphere를큰사이즈로교체하여 offset을증가시킬수있고, 이를통해상완골컵과견갑골 pillar와의접촉을줄일수있다. 또한, 관절와부 130
정석원 : 역행성견관절전치환술 - 수술기법및주의점 - Fig. 8. Plain radiograph () which shows the scapular notching at lateral pillar of inferior glenoid neck and polyethylene insert () attrited by the scapular notching phenomenon. Fig. 9. () Severe fatty infiltration of the infraspinatus and teres minor, () loss of active external rotation of right shoulder. 품을최대한관절와의아래쪽으로위치시키고약간하방경사를주며삽입하면견갑골패임현상을줄일수있을것이다. 9. 능동적외회전의복원 (Restoration of active external rotation) 회전근개파열관절병증환자들은광범위한회전근개파열로인해상지의능동적인거상및외전, 외회전이제한되어있는경우가많고심한경우가성마비 (pseudoparalysis) 소견을보이게된다. 특히, 능동적 외회전력은식사를하고세수를하고머리를빗는등기본적생활동작에꼭필요한힘이기때문에외회전기능의회복은매우중요하다할수있다. 그러나, 역행성견관절전치환술만으로는능동적거상및외전은회복시켜줄수있지만능동적외회전은회복되기어려운한계가있다. 2,7) 광범위한회전근개파열과함께능동적외회전기능의소실이있었던경우는대부분극하근과소원형근에상당한퇴축 (retraction) 및지방침윤 (fatty infiltration) 이와있어, 역행성견관절전치환술후봉합이쉽지않고봉합을시행하더라도심한지방침윤및근육변성으로외회전기능이잘 131
대한견 주관절학회지제 14 권제 1 호 회복되지않는다 (Fig. 9). 삼각근이잘보존되어있는경우라도삼각근만으로는외회전작용을독립적으로할수없어극하근과소원형근의외회전기능을대체할수없으며, 역행성견관절전치환술에서회전중심 (center of rotation) 의내측이동이후방삼각근섬유의동원을증가시키기는하지만동시에삼각근의외회전기능을감소시키는방향으로작용하므로능동적외회전기능의회복이더욱어려워지는문제가있다. 따라서, 이러한경우능동적외회전의회복을위해역행성견관절전치환술과함께광배근 (latissimus dorsi) 및대원형근 (pectoralis major) 이전술을고려할수있다. 8,9) 특히, 광배근이전의부착부를소원형근부착부인대결절후방부로하면외회전의회전팔 (moment arm) 을더욱증가시킬수있어외회전력의호전에도움이될수있다는보고도있다. 10) 또한, 상완골측의준비및상완골부품삽입과정에서회전중심 (center of rotation) 을조금더외측으로이동시켜서, 즉회전중심 (center of rotation) 내측이동의정도를조금줄여서남아있는회전근개와후방삼각근의외회전작용을증진시키는방법도고려해볼수있을것이다. 10. 역행성견관절전치환술후재활역행성견관절전치환술은다른치환술에비해빈공간 (dead space) 이더크기때문에혈종이나감염의위험 (5.1%) 이더높다. 5) 따라서, 48시간이상배액관을삽입하는것을추천한다. 외전보조기혹은 sling and swathe를 6주정도착용하여연부조직봉합부및삼각근에과도한초기긴장이가해지지않도록하는동시에, 간간이수동적상지거상운동을통해수술후견관절경직이오는것을방지하도록한다. 외전 / 외회전동작이나외전 / 내회전동작은피해야하는데특히외전 / 외회전동작은봉합된견갑하건의파열및전방탈구를유발할위험성이있다. 역행성견관절전치환술과함께광배근및대원형근이전술을시행한경우에는건유합이이루어질때까지 30 도이상외회전각도를유지하도록한다. 수술후 6주정도에보조기를풀고관절범위가회복됨에따라삼각근과외회전근의근력강화운동을시행하고, 수술후 3~4 개월부터가능한범위내의활동을허용한다. 역행성견관절전치환술은분명정형외과의사가가질수있는또하나의무기임에는틀림이없다. 기존의보존적및수술적치료방법으로한계가있는회전근개파열관절병증 (rotator cuff tear arthropathy) 및재치환술 (revision arthroplasty) 의경우, 이러한 새로운역행성견관절전치환술의도입을통해많은부분해결이가능해지게된것이다. 최근의여러논문보고에서도, 4,5) 단기추시결과는상당히고무적이다. 즉, 수술후기능적결과가상당히만족할만하며, 수술후합병증의발생도안정화되고있는추세라고할수있다. 하지만, 관절염변화가없는광범위회전근개파열의경우 (massive rotator cuff tear without arthritic change), 혹은골절환자의치료를위해역행성견관절전치환술이정말유용한방법이될수있는지는아직도논란의대상의하나이다. 또한, 중장기추시에는기능적결과가급격히악화된다는몇몇의보고가있으며, 11) 이러한보고는역행성견관절전치환술은 70 세이상고령의환자들을대상으로, 제대로된적응증을가지고올바른수술술기로시행하여야한다는것을시사한다고할수있다. REFERENCES 1. Grammont PM, aulot E. Delta shoulder prosthesis for rotator cuff rupture. Orthopedics. 1993;6:65-8. 2. oileau P, Watkinson DJ, Hatzidakis M, alg F. Grammont reverse prosthesis: design, rationale, and biomechanics. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14 Suppl :S147-61. 3. Werner CM, Steinmann P, Gilbart M, Gerber C. Treatment of painful pseudoparesis due to irreparable rotator cuff dysfunction with the Delta III reverse-balland-socket total shoulder prosthesis. J one Joint Surg m. 2005;87:1476-86. 4. ufquin T, Hersan, Hubert L, Massin P. Reverse shoulder arthroplasty for the treatment of three- and four-part fractures of the proximal humerus in the elderly: a prospective review of 43 cases with a shortterm follow-up. J one Joint Surg r. 2007;89:516-20. 5. Wall, Nove-Josserand L, O Connor DP, Edwards T, Walch G. Reverse total shoulder arthroplasty: a review of results according to etiology. J one Joint Surg m. 2007;89:1476-85. 6. Distefano JG, Park Y, Nguyen TQ, Diederichs G, uckley JM, Montgomery WH. Optimal screw placement for base plate fixation in reverse total shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 2011;20:467-76. 7. Sirveaux F, Favard L, Oudet D, Huquet D, Walch G, Mole D. Grammont inverted total shoulder arthroplasty in the treatment of glenohumeral osteoarthritis with massive rupture of the cuff. Results of a multicentre study of 80 shoulders. J one Joint Surg r. 2004;86:388-95. 8. oileau P, Chuinard C, Roussanne Y, icknell RT, Rochet N, Trojani C. Reverse shoulder arthroplasty combined with a modified latissimus dorsi and teres major tendon transfer for shoulder pseudoparalysis 132
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