대한골절학회지제 24 권, 제 4 호, 20년 월 Jurnal f the Krean Fracture Sciety Vl. 24, N. 4, Octber, 20 원저 불안정성쇄골원위부골절에대한 Hk 금속판고정술의치료결과 손훈상ㆍ조병철 국립중앙의료원정형외과 목적 : 불안정성쇄골원위부골절에대해 AO Hk 금속판을이용한고정술을시행하고임상및방사선학적결과를분석및평가하였다. 대상및방법 : 2009 년 3 월부터 20 년 월까지불안정성쇄골원위부골절에대해 AO Hk 금속판을이용하여수술한 예를대상으로하였다. 임상적평가로 UCLA 점수, KSS 점수을이용하였으며, 방사선학적결과는최종추시단순방사선을이용하였다. 결과 : 모든환자에서골유합을얻었으며, 평균골유합시기는.9 주 (9 20 주 ) 였다. 임상적평가에서 UCLA 점수는 9 예에서우수, 7 예에서양호이었으며, KSS 점수는평균 95.5 점이었다. 최종추시상 예 (68.7%) 에서견봉하골미란이발생하였으며그중 3 예에서견봉부위의통증을호소하였다. 다른합병증으로는금속판근위부골절 1 예와견봉하충돌증후군과관련된관절강직 2 예, 절개창주위의감각저하 1 예가발생하였다. 결론 : 불안정성쇄골원위부골절에대한 Hk 금속판고정술은견고한고정과함께높은골유합율을얻을수있어만족할만한결과를보였지만, 금속판의형태학적특성으로인한합병증의발생은반드시고려되어야할부분이라고생각된다. 색인단어 : 쇄골원위부골절, Hk 금속판, 견봉하골미란 Results f Hk Plate Fixatin f Unstable Distal Clavicle Fractures Hn-Sang Shn, M.D., Byung Chul J, M.D. Department f Orthpaedic Surgery, Natinal Medical Center, Seul, Krea Purpse: This study evaluated the clinical and radilgical utcmes f unstable distal clavicular fractures treated with an AO Hk plate. Materials and Methds: Frm March 2009 t Octber 20, sixteen patients with distal clavicular fractures underwent pen plating using an AO Hk plate. The clinical utcmes were assessed by measuring the UCLA scres and KSS sres, and the radilgical utcmes were evaluated using simple radigraphs at the final fllw-up. Results: Fracture unin was btained in all patients at an average f.9 weeks (range, 9 20 weeks). The UCLA scring system shwed excellent results in 9 cases and gd results in 7. The average KSS scres f distal clavicular fractures were 95.5. At the final fllw-up, subacrmial stelysis develped in cases (68.7%) f whm 3 suffered frm pain arund the acrmin. Other cmplicatins ccurred in 4 patients: ne had a fracture adjacent t the plate prximally, tw had a stiff shulder with subacrmial impingement, and ne had hypesthesia arund the surgical wund. Cnclusin: Unstable distal clavicular fractures treated with a Hk plate prvided rigid fixatin and satisfactry utcmes cnsidering the high unin rate. Nevertheless, ptential pstperative cmplicatins related t mrphmetric prperties f the plate shuld be cnsidered. Key Wrds: Distal clavicular fracture, Hk plate, Subacrmial stelysis 통신저자 : 손훈상서울시중구을지로 243 국립중앙의료원정형외과 Tel:02-2260-7192 ㆍ Fax:02-2278-9570 E-mail:shshs8383@naver.cm 접수 : 20. 4. 심사 ( 수정 ): 20. 5. 게재확정 : 20. 7. 14 Address reprint requests t:hn-sang Shn, M.D. Department f Orthpaedic Surgery, Natinal Medical Center, Euljir, 243, Jung-gu, Seul 0-799, Krea Tel:82-2-2260-7192 ㆍ Fax:82-2-2278-9570 E-mail:shshs8383@naver.cm 3
336 손훈상, 조병철 서 론 2. 수술방법 쇄골골절은전체골절의약 5% 를차지하고그중원위부골절은쇄골골절의약 15% 에서발생한다 2). 원위쇄골골절은일반적으로 Neer 의분류법에의해분류되며, 이중 IIa 형골절은오구쇄골인대의내측에골절이발생하며 IIb 형골절은원추인대는파열되고능형인대만원위골편에부착된형태를말한다 20). 이러한골절의형태는오구쇄골인대와떨어진근위쇄골의불안정성으로보존적치료시불유합의가능성이높으며, Neer 분류 IIb 형골절의경우수술적치료시원위골편의크기가작거나분쇄가있는경우견고한고정이어려운경우가있다,17,18). Hk 금속판은견봉하면의갈고리고정으로원위골편의크기가작은골절의치료에안정적인고정력을제공할수있으며만족할만한임상적결과들이보고되고있다 6,7,,,14). 하지만, 원위쇄골골절의수술적치료에있어 Hk 금속판을이용한치료가다른치료방법들과비교하여가장우수한방법인지는불분명하며그에따른합병증역시고려되어야할부분이다. 본연구는최근쇄골원위부골절의수술적치료방법으로많이시행되고있는 AO Hk 금속판을이용하여치료한 Neer 분류 II 형의쇄골원위부골절에대한임상적, 방사선학적결과및합병증을분석하여그유용성을알아보고자하였다. 1. 연구대상 대상및방법 2009 년 3 월부터 20 년 월까지 Neer 분류 II 형의쇄골원위부골절로내원한환자중 AO Hk 금속판 (Lcking Cmpressin Clavicle Hk Plate, Synthes R, Oberdrf, Switzerland) 을이용하여수술적치료를시행한 예, 15 명의환자를대상으로하였다. Neer 분류법상 IIa 형이 7 예, IIb 형이 9 예였으며, 평균연령은 48 세 (20 74 세 ) 로남자가 명이었다. 수상에서수술까지의기간은평균 5.9 일 (1 18 일 ) 이었으며, 수상원인으로는낙상이 9 예, 교통사고가 6 예, 스포츠손상 1 예가있었다. 동반손상으로동측쇄골근위부골절 1 예, 동측원위요골골절이 1 예, 늑골골절 1 예가있었다. 평균추시기간은 9.1 개월 (5 20 개월 ) 이었다. 금속판의갈고리깊이는 예에서 mm, 6 예에서 15 mm 였으며, 18 mm 의금속판을사용한예는없었다. 모든환자에게 Hk 금속판으로인한합병증의발생가능성및골유합후조기의내고정물제거필요성에대해설명하였다. 전신마취하에서환자를반좌위 (semifwler psitin) 로취한후쇄골의외측 1/3 부위에서견봉쇄골관절까지쇄골의주행방향과평행한 6 8 cm 의피부절개를가하였다. 삼각근과승모근사이간격을박리하여쇄골외측골절부위를노출시켰다. 골절부위를정복하고 K- 강선으로임시고정후 Hk 금속판을삽입하였다. 영상증폭장치를이용하여건측의쇄골외측단높이를기준으로정복된환측의높이를확인하고견봉과외측쇄골단의높이차이를감안하여가장적합한깊이의갈고리를가진금속판을선택하였다. 가장내측나사구멍에피질골나사를삽입하여금속판과쇄골을밀착시킨후 2 개의잠김나사를원위골절편에고정하였다. 쇄골전후면, 두측및미측경사영상을통해골절부위정복을확인한후내측쇄골에 2 개의잠김나사를추가하였다. 술후팔걸이를착용하여 2 주간보호하였고, 술후 3 일째부터추운동을비롯한수동적전방거상운동을시행하며점차적으로외회전및내회전운동을시행하였다. 3. 평가방법 임상적평가는최종추시시의 UCLA 점수와 KSS (Krean Shulder Scre) 점수를사용하였고, UCLA 점수는우수 (34 ), 양호 (29 33), 불량 (<28) 으로나누어평가하였다. 방사선학적결과는수술직후, 2, 4 주, 2 개월그리고골유합시점까지매 1 개월마다정기적으로촬영한단순방사선검사를통해 4 면의피질골중에 3 면에서가골형성이관찰되며골절부통증이없는시기를골유합으로정의하여골유합기간을분석하였다. 쇄골의전후면, 두측및미측경사영상상에서금속판의갈고리첨부에발생한방사선투과성병변인견봉하골미란의발생시점과정도를측정하였다. 1. 방사선학적결과 결 모든환자에서골유합을얻었으며, 평균골유합시기는.9 주 (9 20 주 ) 였다. 예에서술후평균 21.6 주 ( 56 주 ) 에금속판제거술을시행하였다. 견봉하골미란은 예 (68.7%) 에서발생하였으며, 평균 3.3 mm (2.0 5.3 mm) 로평균.8 주 (7 18 주 ) 에처음관찰되었다. 그중 3 예에서견봉부위의통증, 압통및보행시악화되는통증을호소하였고, 이는골유합후금속판의제거로호전되었다 (Fig. 1, 2). 과
337 불안정성 쇄골 원위부 골절에 대한 Hk 금속판 고정술의 치료 결과 Fig. 1. (A) 73-year-ld male with a type IIb fracture f the distal clavicle. (B) The distal clavicular fracture was stabilized with the Hk plate. (C) Pstperative radigraphs at 4 mnths shwed unin f the fracture. Fig. 2. (A) Neer type IIa fracture f clavicle in a 39-year-ld man. (B) Shulder radigraph btained immediately pstperatively shwed the nrmal crtical surface f acrmin. (C) At mnths pstpertively, a radigraph shwed subacrmial radilucent lesin arund the hk tip. 2. 임상적 결과 Neer 분류에 따른 임상적 평가에서 IIa형의 UCLA 점수 는 우수가 5예, 양호가 2예로 평균 33.8점 (31 점)이 었으며, IIb형은 우수와 양호가 각각 5예와 4예로 평균 32.6점 (29 점)이었다. KSS 점수는 IIa형 골절은 평균 97.4점 (93 0점), IIb형은 평균 94.0점 (85 99점)이었 다. 골유합 판정 시 평균 견관절 운동 범위는 전방 거상 3.7 (0 180 ), 외회전 62.1 (40 90 ), 내회전 53.1 (30 80 )로 견관절 강직을 보인 2예를 제외한 모든 환자 에서 수상 전과 동일한 견관절 운동 범위를 보였다 (Table 1). 3. 합병증 2예 (.5%)에서 견관절 강직이 관찰되었으며 이는 술 후 재활기간 동안 전방거상 시 견봉하 충돌증후군의 증상 을 보였던 환자에서 발생하였다. 견관절 강직을 보인 환자 들의 운동 범위는 각각 전방거상이 0 와 0, 외회전이 40 와 30, 내회전은 30 로 나타났다. 수술 후 금속판의 가 장 내측 나사못에서 새로운 골절이 발생한 환자가 1명 있 었으며, 이는 74세 여자 환자로 AO/OTA 분류 A3형의 쇄 골 간부 골절이었다. 보존적 치료로 8자 붕대를 시행하여 간부 골절 후 15주째 골유합을 얻을 수 있었다 (Fig. 3). 1예에서 쇄골 절개창의 전방부에 감각저하를 호소하였고
338 손훈상, 조병철 Table 1. Details f the cases N Neer type Unin (week) Time fr radilucent lesin (week) Subacrmial stelysis (mm) Plate remval (week) UCLA KSS Cmplicatins 1 2 3 4 5 6 7 8 9 14 15 14 15 20 9 18 20 14 18 7 9 8 8 2.8 2.5 4.0 3.6 2.3 4.1 2.0 3.3 3.8 5.3 2.6 23 22 21 56 17 24 21 20 15 33 31 34 30 29 31 33 31 34 0 95 93 99 87 99 85 0 92 96 93 97 Adjacent fracture Stiff shulder Stiff shulder Acrmial pain Acrmial pain Acrmial pain Fig. 3. (A) Clavicular fracture at the medial aspect f the hk plate. (B) At 18 weeks pstperatively, a radigraph shwed unin f clavicular midshaft fracture. 이는최종추시때까지호전되지않았다. 고 본연구에서쇄골원위부골절에대한 Hk 금속판고정술은만족할만한임상및방사선학적결과를얻었지만금속판과관련된적지않은합병증을경험하였다. 전위를동반한불안정성쇄골원위부골절에대한수술적치료의여부는논란의여지가없으나수술적고정방법에대해서는장력대강선고정술, 오구 - 쇄골나사고정술, K- 강선고정술, 금속판고정술등다양한방법이소개될뿐절대우위의결과를보이는치료방법은없다 7,,,22). 찰 불안정성원위쇄골골절의수술적치료방법중 AO Hk 금속판을이용한내고정술은분쇄가심하거나쇄골외측단의골편이작은 Neer 분류 IIb 형골절에서도갈고리의견봉하고정으로안정적인고정을시도할수있다. 잠김나사못의고정으로회전및각변형에안정성을도모할수있으며갈고리의견봉하고정으로인해수직면에대해서도안정성을가진다 7). 또한쇄골의해부학적윤곽에맞는금속판의선열과견봉쇄골관절의높이차이에따른갈고리의깊이를선택할수있다는장점이있다. 이에높은골유합율과조기의견관절운동으로만족스러운임상적결과들이보고되고있다 6,,14,19,21). 본연구에서도 예의원위쇄골골절에서모두골유합을얻을수있었으며최종
불안정성쇄골원위부골절에대한 Hk 금속판고정술의치료결과 339 추시상나사못의이완이나골절부의고정소실등은관찰되지않았다. 또한견관절강직을보인 2 명의환자를제외하고모든환자에서수상전과동일한견관절운동범위를보였다. 따라서, Hk 금속판고정술은골유합이라는측면에있어서만은믿을만한결과를얻을수있는술식이라생각된다. 하지만, 이러한 Hk 금속판의좋은결과들에반해여러합병증들이보고되고있으며, 이는주로 Hk 금속판의디자인중가장핵심적인부분인갈고리와관련된것들이다 4,14,19,21). 견봉하골미란, 회전근개파열, 견봉골절, 견봉하충돌증후군과그로인한견관절강직등이보고되고있으며, 이러한합병증의발생가능성때문에골유합후가능한한빨리금속판을제거할것을강조하였다 6,,14,19,21). Renger 등 19) 은 Hk 금속판의고정술후 44 명의환자중 30 명 (68%) 의환자에서견관절운동시의통증과견봉의긁히는느낌및견관절운동제한이있었다고하였다. ElMaraghy 등 5) 은 15 mm 와 18 mm 의갈고리를가진 hk 금속판을이용한사체연구에서갈고리의견봉하삽입위치는견봉전외측과후외측모서리로부터각각평균 32.3± 6.4 mm, 15.3±4.5 mm 이며, 15 예중 9 예에서극상건과갈고리기저부의접촉이있었다고보고하였다. 따라서, 전형적인견봉하충돌증후군의병변인견봉전연보다 Hk 금속판의갈고리가후방에위치하더라도갈고리에의한충돌증후군이발생할수있다고하였다. 본연구에서도 15 mm 깊이의 Hk 금속판을이용한 2 예 (.5%) 에서수술후조기재활을시행하였으나견봉하충돌증후군의증상을동반한견관절운동제한소견을보였다. 수술후방사선사진상금속판갈고리의첨부및기저부는정상적으로견봉하면의높이에위치하였다. 하지만, 수술후충돌증후군의증상은견갑면 (scapular plane) 에서의전방거상및외전시에나타났으며, 이는골유합후내고정물의제거후에도최종추시까지견관절강직소견은지속되었다. Chaudry 와 Waseem 3) 은낮은깊이 (15 mm) 의갈고리를가진금속판을사용하여견봉하구조물과의충돌을줄일수있다고하였다. 하지만, ElMaraghy 등 5) 은사체연구에서 15 mm 깊이의 Hk 금속판을사용한 4 개의사체모두에서극상건과의접촉이관찰되어낮은깊이의갈고리를사용한다고하더라도견봉하구조물과의충돌을완전히배제할수는없다고하였다. 본연구에서충돌증후군과함께최종추시시까지견관절운동제한이나타난원인에대해외상이나부적절한재활혹은수술적치료에따른가능성을의심해볼수도있으나, 금속판갈고리와의충돌로인한운동제한역시배제할수는없을것이라생각된다. Hk 금속판고정술시견봉하골미란은전체환자의 6.8 27.7% 까지다양하게보고되고있으며,19,21), 저자들의 경우총 예중 예 (68.7%) 에서견봉하골미란이관찰되었으며, 그중 3 예에서견봉부위의통증및압통을보였고 2 예에서는보행이나계단을내려갈때통증이악화되는특징적증상이있었다. 견봉측증상을보인환자는모두골유합후금속판제거술을시행하였으며, 제거술후 VAS (Visual Analgue Scale) 점수는모두 0 점으로증상의빠른완화를보였다. 이는 Hk 금속판의갈고리가수직안정성에기여하는중요한역할을담당하지만, 반대로견봉쇄골간의수직높이차가큰경우, 갈고리의깊이가상대적으로짧을경우, 외측견봉각도 (lateral acrmin angle) 1) 가작을경우에는견봉하면의과도한응력집중으로임상및방사선학적으로나쁜결과를가져올수있을것이라생각된다. Hk 금속판의견봉하공간에서의형태에대한사체계측결과 15 예중 9 예에서갈고리의첨부와견봉하면의접촉을확인하였으며견봉하골미란과의개연성을보고하였다 5). 하지만상술한상황과견봉하골미란및증상과의연관성은전향적연구가필요할것으로생각된다. Hk 금속판고정술후발생하는금속판주위의골절은견봉골절과금속판근위부나사못주위의골절로술후외상과무관하게발생할수있으며여러문헌에서보고되고있다 4,,15). 이는견봉쇄골높이차에비해갈고리의깊이가과도하게짧거나골다공증이있는경우에견봉하면이나최근위부나사못에발생하는응력집중에의한것으로생각되며, 만일새로운골절이발생하지않더라도근위부에위치한나사못이이탈될가능성역시염두에두어야할것이다. 본연구에서도 74 세여자환자에서수술후 3 주째외래추시중쇄골간부부위의통증을호소하였으나간과하였고, 4 주째통증의악화와쇄골외형의변화로내원하였으며방사선검사상이를확인할수있었다. 본연구의한계점은증례가적어다른연구에비하여상대적으로많은수의견봉하골미란이보고되었을가능성이있으며, 이에더많은환자를대상으로 CT 를이용한견봉하면 - 갈고리간의접촉및수렴각도와견봉하골미란및충돌증후군간의연관성에대한전향적연구가필요할것으로생각된다. 결 불안정성쇄골원위부골절에대한 Hk 금속판고정술은높은골유합율과견고한고정을통한조기운동으로만족할만한임상및방사선학적결과를보였지만, Hk 금속판의디자인중가장핵심적인부분인갈고리와관련된여러잠재적인합병증의발생은치료방법의결정에있어서반드시고려되어야할부분이라고생각된다. 론
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