대한임상초음파학회제 1 회창립학술대회 간의정상해부및초음파스캔법 김영석 순천향대학교의과대학소화기연구소 간질환의진단에있어초음파검사는매우중요하면서도기본적인검사로자리잡고있다. 따라서초음파검사로충분한정보를얻기위해서는간의모든부위를빠짐없이관찰하여야하며병변의위치를정확히기술하기위해서는간의구역해부학 (segmental anatomy) 의완벽한이해가필수적이다. 간의상부에는횡격막, 하부에는십이지장, 우측신장, 우측부신, 대장간만곡부 (hepatic flexure) 가존재하며좌엽은위와접해있다. 또한간의전방에는간원인대 (ligamentum teres, 태생기의제정맥, 즉, umbilical vein 의흔적 ) 및겸상인대 (falciform ligament) 가있고후방에는정맥관인대 (ligamentum. venosum, 태생기의정맥관의흔적 ) 이위치한다. 1. 간맥관계간내에는간문맥 (portal vein, PV), 간정맥 (hepatic vein, HV), 간내담관 (intrahepatic bile duct, IHD), 그리고간동맥 (hepatic artery, HA) 과같은관상구조물 (tubular structure) 들이있지만간동맥과간내담도는병적상황이나특수한경우가아니면초음파에서잘보이지않으므로관상구조물이보이면확장된간내담관, 간문맥과간정맥을우선감별해야하며 ( 표. 1) 이들혈관계를이용하여구역을구분할수있다. 간의혈액공급은간문맥에의해 70 % 그리고간동 맥에의해 30 % 를공급받는다. 간내로들어온혈액은간정맥을통해하대정맥으로배출된다. 간정맥은간의각구역 (segment) 사이로주행하므로초음파에서각구역을나누는좋은지표가되는반면간문맥은간정맥과서로교차하는위치관계를보이며간내에서각구역의중심부쪽으로주행한다. 또한, 간내담관은간문맥및간동맥과함께간문으로들어온후막에싸여서주행하는데이를문맥삼분지 (portal triad) 라고한다. 1) 간정맥횡격막하방에서우, 중, 좌간정맥3가닥의분지가합쳐져하대정맥으로유입되는간정맥은호흡에따라직경의변화가심하며초음파검사에서뚜렷한벽에코 (wall echo) 가없는관상구조물로관찰되는것이일반적이나우간정맥의경우는벽에코가있는경우도흔하다. 2) 간문맥간문맥은간정맥과는달리주위에결체조직이풍부하여초음파에서벽에코가강한무에코성관상구조로보이고상장간정맥 (superior mesenteric vein, SMV) 과비정맥 (splenic vein) 이췌장후부에서만나간문맥을형성하며간문 (porta hepatis) 으로들어와수평면에서좌, 우간문맥으로분지한다. 우문맥은다시전상방을향하는전구역과후하방을향하는후구역으로분지하며좌 9
대한임상초음파학회제 1 회창립학술대회 표 1. 간맥관계의초음파감별소견간정맥 문맥 확장된담관 1. 주행 직선적 직선적 굴곡성 2. 위치 횡격막하 간문부 간문부 3. 관상구조의벽에코 (-) (+) (+) 4. 관상구조물의직경 횡격막으로갈수록증가 간문부로갈수록증가 간문부로갈수록증가 5. valsalva법후직경 증가 변화 (-) 변화 (-) 표. 2. 간구역열 (fissure) 과인대의주위구조물과의관계 구조물 위치 연관된구조물 비고 1. 주간엽열 우엽과좌엽사이 담낭 횡단스캔에서혜성꼬리모양, 담낭위치파악에도움 2. 간원인대 간좌엽내측구역과외측구 제정맥의흔적 겸상인대 (falciform ligament) 로이행 역사이 3. 정맥관인대 간좌엽의외측구역과미상엽사이 우측문맥, 간동맥 매우짧아간문부와분리되어보이지않음 문맥은수평부를지나제대부가되고제대부에서내측과외측구역으로가는가지가분지된다. 간문맥의직경은간문에서측정시 13 mm 이상이면문맥압항진증이동반되어있다고간주한다. 3) 간내담관간내담관이같이주행하고있는문정맥직경의 40% 이상이면확장되었다고보아야한다. 담관은글리슨막에의해싸여있기때문에일반적으로고에코의벽을가지고있다. 확장된담관은나뭇가지모양으로뻗어나가지않고굴곡이심하며, 혈관과달리그주행을따라스캔하기곤란하다. 4) 간동맥간동맥은복강동맥총 (celiac trunk) 에서기시하여총간동맥, 고유간동맥를거쳐좌, 우간동맥으로나뉘는것이전형적이나정상변위가흔하며초음파에서는좌, 우간동맥의일부는정상인에서도관찰할수있으나간내로들어오면너무가늘어져각각의구역으로가는간동맥은관찰하기어렵다. 2. 인대열및간구역열 (Fissures) ( 표 2) 1) 간원인대열 (fissure for ligamentum teres) 배꼽 (umbilicus) 으로부터횡격막 (diaphragm) 에까지뻗어있는겸상인대 (falciform ligament) 의 free edge 에위치하는것이간원인대 (ligamentum teres) 이다이는태생기에는제대정맥 (umbilical vein) 의흔적이다. 간원인대는간내로들어와문맥의제대부 (umbilical portion) 와연결되며간좌엽을내측 (medial) 과외측구역 (lateral segment) 으로나누는간원인대열 (fissure for ligamentum teres) 을만들게된다. 간원인대의주위에는상당량의지방조직이있어초음파검사시고에코의구조물로보인다. 2) 정맥관인대열 (fissure for ligamentum venosum) 정맥관인대 (ligamentum venosum) 는태생기의정맥관 (ductus venosus) 이섬유조직으로남은것이다. 정맥관은태생기에좌문맥과좌간정맥을연결하는구조물이다. 정맥관인대열은결국정맥관이지나가는자리인데 10
간의정상해부및초음파스캔법 표. 3 Couinaud 분류 S1 미상엽 (caudate lobe) 좌엽 S2 좌엽외측상구역 (Left lateral superior segment) S3 좌엽외측하구역 (Left lateral inferior segment) S4 좌엽내측구역 (Left medial segment, 방형엽 quadrate lobe) 우엽 S5 우엽전하구역 (Right anterior inferior segment) S6 우엽후하구역 (Right posterior inferior segment) S7 우엽후상구역 (Right posterior superior segment) S8 우엽전상구역 (Right anterior superior segment) 태생후에는소망 (lessure omentum) 혹은간위인대 (gastrohepatic ligament) 가이안에위치하게된다. 정맥관인대열은좌엽과미상엽의경계가된다. 3) 대열혹은주엽열 (major fissure or main lobar fissure) 담낭에서간문부 (porta hepatis) 로뻗어있는열로담낭와에서중간간정맥과하대정맥을잇는임의의선 (Cantlie line) 이다. 대열은경계가분명하지않아우문맥상부에는없고담낭목과우문맥사이에보이나길이는다양하다. 대열은주위지방조직이있어초음파에서는강한에코로보인다. 이는담낭이수축되어있을경우나담낭이전위되어있을때담낭을찾는해부학적지표 (anatomic landmark) 로사용할수있다. 3. 간엽의구분 역의중심에위치하므로간문맥과간정맥의주행이구역구분의기준이된다. 즉, 우간정맥은우엽후구역 (S6, S7) 과우엽전구역 (S5, S8) 의경계가되며, 중간정맥은우엽전구역 (S5, S8) 과좌엽내측구역 (S4) 의경계가되고좌간정맥과제대정맥 (umbilical vein) 은좌엽내측구역 (S4) 과좌엽외측구역 (S2, S3) 의경계면을주행한다. 1) 간좌엽 (left hepatic lobe) 좌엽은좌우간정맥 (left hepatic vein) 및좌문맥의제대부 (umbilical portion of left portal vein) 와간원인대열 (fissure for ligamentum teres) 에의해외측구역 (lateral segment) 과내측구역 (medial segment, 또는방형엽, quadrate lobe, S4) 으로구분되며좌엽의외측구역은좌엽외측상구역 (left lateral superior segment, S2) 과좌엽외측하구역 (left lateral inferior segment, S3) 으로나뉘지만 S2, S3를구분하는명확한지표가없어문맥분지의주행으로판단하여야한다. 간은크게우엽 (right lobe) 과좌엽 (left lobe), 미상엽 (caudate lobe) 으로나뉘며초음파검사소견으로는중간정맥 (middle hepatic vein) 혹은담낭와 (gall bladder fossa) 와하대정맥을잇는가상선 (imaginary line) 인 Cantlie 선 에의해좌엽과우엽으로나누어지는데가장많이이용되는분류법은 Couinaud의간구역분류법으로 8개의구역 (segment) 으로분류한다. 이는 CT로얻어진간의횡단면을기준으로미상엽 (caudat lobe) 을 1번구역으로하여반시계방향으로 8개의번호를붙인것으로 ( 표 3) 간정맥은구역사이를주행하며간문맥은각구 2) 미상엽 (caudate lobe) 미상엽 (caudate lobe, S1) 에는우엽과좌엽과는다른독립적인간동맥과간문맥이존재하며직접여러개의작은정맥에의해직접하대정맥으로배출되므로미상엽은독립된엽으로분류한다. 미상엽은하대정맥 (IVC) 전방부에위치하고외측구역과의경계는정맥관인대열 (fissure for ligamentum venosum) 이며우엽과의경계는하대정맥과하대정맥에의해생긴주름 (sulcus) 이다. 11
대한임상초음파학회제 1 회창립학술대회 3) 간우엽 (right hepatic lobe) 우엽은우간정맥 (right hepatic vein) 에의해전구역 (anterior segment) 과후구역 (posterior segment) 으로구분되며이들은각각상하구역으로나뉘어져우엽전구역은우엽전하구역 (right anterior inferior segment, S5) 과우엽전상구역 (right anterior superior segment, S8) 으로, 우엽후구역은우엽후하구역 (right posterior inferior segment, S6) 과우엽후상구역 (right posterior superior segment, S7) 으로나뉘게된다. 이와같이우엽에서상 (superior) 과하구역 (inferior segment) 을나누는것은우문맥 (right portal vein) 의분지 (bifucation) 지점을기준으로하나실제영상검사로보이는문맥분지의분포가상기분류와반드시일치하는것은아니어서상 (superior) 과하구역 (inferior segment) 의구분은약간모호하다. 4. 간의초음파스캔법간이비교적표면에가까이위치하며비교적균질한에코를가진장기이기는하나인체내가장큰장기이므로기본적인스캔법을종합하여빠지는부위없이간전체를관찰하여야하며단면을이용하여입체구조를파악해야하므로앞에서기술한해부학적지식을숙지해두어야한다. 검사시주의할점은늑골, 폐, 위장등초음파검사에지장을주는구조물을피하기위한방법을염두에두고환자의자세를바꾸거나여러가지음창 (sonic window) 을이용하는방법등을통하여가능한많은부위를관찰해야한다. 간의정상적인에코는비교적조밀 (fine) 하며균질 (homogeneous) 한상태로중등도에코 (moderately echogenic) 로보여비장과는거의같은에코를보이고신실질 (renal parenchyma) 보다는약간높은편이다. 부드러운굴곡의표면을가지며표면에는국소적팽창부를가지지않으며간의표면들이이루는각들은대개예각이다. 간을스캔하는기본적인방법은 1) 우늑골궁하스캔 (right subcostal scan), 2) 횡단스캔 (transverse scan), 3) 종단스캔 (longitudinal scan), 4) 우늑간스캔 (right intercostal scan) 등이다. 1) 우늑골궁하스캔 (right subcostal scan) 늑골밑을따라서검사하는방법으로탐촉자의각도를두부측에서미부쪽으로향하도록부채살모양으로스캔을하면 3가닥의간정맥의주행과일치하는단면상을얻게되는데이것이가장기본적인우늘골궁하스캔상으로우간정맥에의해우엽의전구역 (S5. S8) 과후구역 (S6, S7) 을구분할수있으며중간정맥에의해우엽과좌엽내측구역 (S4) 의구분이가능하다. 이와같이 3가닥의간정맥이보이는스캔상에서우엽전구역의가운데에는문맥우지 (right portal vein) 의전구역분지 (anterior segment branch) 가작고둥글게보인다. 탐촉자의각도를미부로움직이며약간회전하면간문부에서문맥이좌우로나뉘는단면을관찰할수있다. 문맥좌지 (left portal vein) 는거의수평으로주행하다가전방으로구부러지면서제대부 (umbilical portion) 가된후외측상구역지 (S2), 외측하구역지 (S3) 로분지한다. 문맥우지 (right portal vein) 는전, 후구역지로나뉘며후구역지를따라가면수평으로주행하는후하구역지 (S6) 와등쪽으로주행하는후상구역지 (S7) 로나뉘게된다. 우늑골궁하스캔은문맥이좌우로나뉘는부분의우측전방에담낭이존재하므로이를기준으로담낭이제대로보이지않는경우에지표가되는스캔법이다. 2) 횡단스캔 (transverse scan) 주로심와부중앙에서간좌엽을관찰할목적으로시행하며간의외측구역을스캔한다. 이스캔을하면복벽측에문맥의외측하구역지 (S3) 가, 배측에외측상구역지 (S2) 가수평으로나란히주행하는영상을얻을수있다. 또한겸상인대가동그란고에코로보이기도한다. 3) 종단스캔 (longitudinal scan) 간좌엽을관찰할떄유용한스캔법으로심와부에서좌엽의외연을확인하여외측분절의각이둔각으로변하면만성간질환이나간종대를시사한다. 탐촉자를약간우측으로향하게하면외측상, 하구역지의횡단상으로작은원형절단면이보이고좀더각도를움직이면좌측문맥제부 (umbilical portion) 의전하 12
간의정상해부및초음파스캔법 방을향해고에코의간원인대 (ligamentum teres) 가보이며미상엽은외측구역의후방에서정맥관인대에의해분리된다. 쇄골의중간수직선상에서 (midhepatic line) 과 midline 에서종단스캔을하여간의위쪽경계에서아래쪽경계까지측정하여각각의길이가 12.6 cm 과 10.9 Cm 이상이면간비대라는기준이있으나살찐사람은간의전후직경이길고마른사람은전후직경은짧으며상하길이가길었다는반론도있어신빙성이떨어진다. 그외간비대의평가에도움이될사항으로는간의아랫쪽면 (inferior border) 이둥그스름한모양 (rounded appearance) 을보이거나간우엽이신장의 inferior pole 이하를덮고있으면간비대가존재할가능성을꼭염두에두어야하나 Ridel s lobe와같은경우는위종양 (pseudotumor) 으로오인되기도한다. 간경변증에서는간의전체적인모양이변형될수있는데우엽과 S4는위축되는반면미상엽과외측구역은이를보상하기위해비후되는경향이있으며미상엽의경계가대동맥까지확장되어있으면종대된것으로간주한다. 하는전상구역지 (S8) 과담낭쪽을향해서약간아래쪽을향하는전하구역지 (S5) 로나누어진다. 또한전구역과후구역을구분하는우간정맥이하대정맥과연결됨을확인할수있고더욱하방에서올려다보듯스캔하면문맥후구역지가후상구역지 (S7) 과후하구역지 (S6) 로나뉘어지는단면을볼수있다. 우늑간스캔은우늑골궁하스캔등으로잘나타나지않는병변이나우엽이위축된경우에도좀더관찰을용이하게하는중요한스캔법이다. 횡격막직하방에위치하는부위인 dome은초음파검사의맹점이되기쉬운곳으로좌위로체위변화를시킨후우늑골궁하스캔에서탐촉자를최대한눕혀서최대흡기시에관찰하면비교적쉽게볼수도있으나우늑간스캔으로최대호기시에관찰이더욱용이한경우도있다. 참고 ) 본원고는 2009년경기도개원내과의사회학술대회에서발표되었던내용을기본으로작성되었음을밝힌다. 4) 우늑간스캔 (right intercostal scan) 간문부에서문맥전구역지가보이고이는상방을향 13