제 7 장 물리치료의주요질환
2. 신경계통질환
중추신경계 (central nervous system) 질환 뇌혈관장애 cerebral vascular accident 뇌졸중 (stroke) 이란말은어원적으로는뇌의순환장애에의해 갑자기 쓰러져급성기에의식장애가나타나며이후에생존하는경우에반신마비 (hemiplegia) 도함께동반하는증후군을가리켜일반적으로뇌혈관장애로사용한다. 뇌혈관장애의원인은크게출혈 (hemorrhage) 과허혈 (ischemic) 로분류된다. 출혈성뇌혈관장애는뇌에혈액을공급하는혈관이파손되어출혈을일으켜뇌의압력이증가되며, 허혈성뇌혈관장애는혈관이막혀뇌로혈액이가지않는경우이다. 이두원인모두뇌로혈액이가지않음으로뇌손상을야기하며, 뇌손상은사망또는반신마비, 운동, 감각, 정신, 지각, 언어, 정신적문제등의여러징후를발생시킨다
외상성뇌손상 traumatic brain injury 외상성뇌손상은선천적인질환이나변성원인이아닌외적힘에의해발생하는뇌의손상이다. 교통사고에의해가장빈번하게발생하고, 낙상이나폭력에의해서도발생한다. 일반적으로운동및감각기능의손실, 지각과인지기능, 그리고감정적심리기능손상이복합적으로나타난다. 손상후초기관리는생명보존과더이상의손상을막는것이다. 외상성뇌손상은손상정도에따른분류가가장일반적이고, 경도 (mild) 뇌손상, 중등도 (moderate) 뇌손상, 중증 (severe) 뇌손상, 식물인간상태 (persistent vegetative state) 로나누어진다
뇌성마비 cerebral palsy 뇌성마비는출생전, 출생시, 출생직후, 또는영유아기에발생하는뇌의기능장애로나타나는신경결함증상중에서신경운동장애가주로나타나며그손상정도에따라감각, 지각, 청력, 시력, 언어및인지능력등의복합증상을가지는증후군이다. 뇌기능장애의결과로발육지연또는이상을나타내어원시반사가지속되거나정상발달을저해하지만뇌의병변이진행되는것은아니다. 현재국내에서는뇌성마비영아에대한치료로보이타 (Vojta) 의치료방법과보바스 (Bobath) 의치료방법이가장보편화되어있으며, 그외에도다양한보조기 (orthosis) 와치료기구 (treatment device) 를이용하고있다.
척수손상 spinal cord injury 척수손상이란척수에가해진외상으로인해정상적인운동, 감각및자율신경기능에이상이생긴상태를말하며, 외상성뇌손상과같이교통사고, 낙상, 폭력사고 ( 미국에서는특히총기사고 ), 스포츠 ( 다이빙, 수상스키, 미식축구 ) 로인해발생한다. 호발연령은 20 대에서 40 대사이가약 80% 를차지하며, 남성이여성보다약 4 배정도많이발생한다. 척수손상의기전은크게굽힘손상 (flexion injury), 수직압박손상 (vertical compression injury), 과다폄손상 (hyperextension injury), 굽힘 - 돌림손상 (flexionrotationinjury) 의 4 가지로분류할수있다. 척수손상환자의일반적인증상으로는척수쇼크 (spinal shock), 신경인성방광 (neurogenic bladder), 경직 (spasticity), 호흡장애 (respiratory impairment), 방광기능장애 (bowel dysfunction), 성기능장애 (sexual dysfunction), 심리적문제 (psychological problem) 등이있다. 무엇보다도척수손상의레벨에따라환자의기능적수준과일상생활동작능력의수준을결정하고척수손상환자들의치료와예후에결정적인영향을미치기때문에물리치료사는손상의레벨에따른환자의잔존기능 (residual function) 에대한감각및운동기능평가를실시한다.
다운증후군 Down syndrome 선천성발달장애로서사람의 46 개염색체중제 21 번의염색체수가 1 개많아서발생하는질환이다. 환자의생김새가몽골사람과닮았다하여일명몽고리즘 (mongolism) 이라고하였으나잘못된이름이다. 이병은반드시 21 번염색체가 3 개가되는경우이외에도 21 번염색체의일부분이다른염색체의일부분과교환이되는전위 (translocation) 형등의다른염색체이상에서도볼수있다. 발생빈도는출생아 700~1,000 명중 1 명꼴로나타나며, 염색체이상질환중가장많은것으로알려져있다 다운증후군환자는대개지능이저하되어있고, 여러가지종류의선천성심장기형을많이동반한다.
뇌수막염 meningitis 뇌수막염은뇌막에생긴염증의원인으로세균에의한것, 바이러스에의한것, 결핵균에의한것, 곰팡이에의한것등으로나눌수있고어린이나노인에게서면역이떨어져서생기는경향이많고, 중년에서는알코올중독자등에서폐렴균에의해발생하는경향이있다. 진단은뇌척수액을뽑아세균학적검사, 화학적검사, 세포검사등을통하여내리게되며, 예후는각기다르나빨리발견하여치료할수록좋은질환이다.
물뇌증 Hydrocephalus 중추신경계인뇌와척수를중심으로순환하는뇌척수액의생산과흡수기전의불균형이나뇌척수액순환통로의폐쇄로인하여뇌실내또는머리뼈내에뇌척수액이과잉축적되어뇌압이올라간상태를말한다. 물뇌증의원인은선천성요인과후천성요인으로나눌수있다. 선천적원인으로는뇌척수액순환통로의폐쇄와후천적원인으로종양에의한내 외적압박으로이동로막힘, 염증, 출혈, 뇌척수액의과잉생산과함께뇌정맥동압력의증가, 흡수부위막힘등이있다. 물뇌증의의학적치료로는첫째, 약물치료는뇌척수액형성을억제할수있는약물이있지만후천적물뇌증의장기적치료에는적합하지않다. 둘째, 외부배액술로환자가중한상태이거나출혈후발생한물뇌증에유용한방법으로시행된다. 셋째, 단락술로뇌척수액을뇌실에서신체의다른공간으로배액하여흡수되도록우회로를만드는수술로물뇌증이진행하는것이확인되면수술적인치료가시행되며, 뇌실과복강단락술과뇌실 - 동맥단락술이시행된다. 이를통해높은뇌압을낮추어뇌가손상되는것을최소화할수있다.
근육위축가쪽경화증 amyotrophic lateral sclerosis 근육위축가쪽경화증은일명루게릭병 (Lou Gehrig disease; 미국의유명한야구선수이름에서유래 ) 으로도알려져있고상위운동신경원 (upper motor neuron) 병변에발병하여아래운동신경원 (lowor motor neuron) 으로진행하는진행성근육위축증질환이다. 진행성근위축증 progressive muscular atrophy 진행성근위축증은아래운동신경원 (lower motor neuron) 병변의척수앞뿔세포 (anteriorhorn cell) 에발병하여척수의가쪽피라미드로 (lateral pyramidial tract) 에점진적변성을일으키는진행성질환이다.
소아마비 poliomyelitis 소아마비는 1789 년영국언더우드 (underwood) 가처음소개하였으며, 주로척수의앞뿔세포 (anterior horn cell) 에바이러스에의한급성염증인운동신경을마비시키는소화기계전염병질환이다. 파킨슨병 Parkinson disease 파킨슨병은 1817 년에 James Parkinson 에의해처음소개되었으며흑색질 (substantia nigra) 에의해생산되는도파민의부족과바닥핵 (basal gangria) 의손상으로나타나는만성진행성신경질환이다. 일반적으로 50 대에서 60 대사이에발병한다. 파킨슨병은전형적으로안정떨림 (resting tremor), 강직 (rigidity), 운동느림증 (bradykinesia) 또는운동못함증 (akinesia) 의 3 대증상이나타난다.
다발성경화증 multiple sclerosis 다발성경화증은원인불명이며중추신경계의말이집 (myeline sheath) 에작은분산성반점 (scatterd patches) 이생기기시작하다가점차만성염증성말이집탈락 (demyelination) 질환으로진행되는질환이다. 척수매독 tabes dorsalis 척수매독은매독균 (syphilis) 에의하여척수의뒤신경뿌리 (posterior nerve root), 뒤신경절 (posterior ganglia), 넓은다발 (fascisuli gracillis) 과쐐기다발 (fasciculi cuneatus) 을침범하여주로감각신경원장애를일으키는질환이다
말초신경계 (peripheral nervous system) 질환 에르브마비 Erb palsy 에르브마비는 C5 와 C6 척수신경높이의앞가지 (ventral rami) 에손상이발생한것으로서, 어깨관절 (shoulder joint) 의벌림근 (abductors) 과가쪽돌림근 (external rotators) 및위팔 (upper arm) 의굽힘근 (flexors) 과뒤침근 (supinator) 의마비를일으킨다. 데제린클럼프케마비 Dejerine-Klumpke palsy 클럼프케마비라고불리는마비형태는 C8 과 T1 척수신경높이의앞가지에손상이발생한것으로서, 손근육 (hand muscles) 과긴손가락굽힘근 (long digital flexors) 및손목 (wrist) 의굽힘근에영향을미치며, 이중갈퀴손 (claw hand) 은작은손근육의위축 (atrophy) 으로인해발생한것이다. 아래팔과손의자쪽면 (ulnar surface) 에감각장애가일어난다.
허리신경얼기마비 lumbar plexus paralysis, T12~L4 허리신경얼기마비는엉덩굽힘근 (hip flexors) 과무릎폄근 (knee extensors) 및넓적다리 (thigh) 의가쪽돌림근 (external rotators) 과모음근 (adductors) 에영향을미치는넙다리신경 (femoral nerve) 마비와폐쇄신경 (obturator nerve) 마비가특징적이다. 넓적다리와장딴지 (calf) 의앞안쪽면에감각결손 (sensory deficit) 이일어난다.
엉치신경얼기마비 sacral plexus paralysis, L5~S1 엉치신경얼기마비는임상적으로궁둥신경 (sciatic nerve) 의큰가지인일부의정강신경 (tibial nerve) 과일부의온종아리신경 (common peroneal nerve) 마비가특징적이다. 발바닥굽힘 (plantar flexion) 이소실되고, 발과발가락의폄근마비가일어난다. 정강신경이마비되어나타나는발바닥굽힘의소실은걸을때발가락을이용하여추진력에문제를일으키며, 온종아리신경이마비되어나타나는발과발가락의폄근마비는걸을때발가락이바닥에끌리는것을피하기위해무릎을높이들어올리는 발처짐걸음 (steppage gait) 을일으킨다. 또한 오리걸음 (waddling gait), 트렌델렌버그징후 (Trendelenburg sign) 가나타날수있다.
긴가슴신경마비 long thoracic nerve palsy 긴가슴신경은어깨뼈앞쪽에있는앞톱니근 (serratus anterior) 을지배하는신경으로, 이신경의마비가발생하면앞톱니근의약화로어깨뼈의운동역학이변화되고뒤쪽으로어깨뼈아래각이튀어나오는날개어깨뼈 (winging scapula) 증상이나타난다. 운동장애는어깨관절의굽힘과벌림의힘이약화되는것으로나타나고, 감각소실이나깊은힘줄반사 (deep tendon reflex) 의소실은없다.
노신경마비 radial nerve palsy 노신경은팔의폄근들을지배하고뒤쪽면을지배하는신경으로, 토요일밤마비 (saturday night palsy) 또는신혼마비 (honeymoon palsy) 라고알려져있다. 근육의위축과감각이상은손상부위수준에따라달라지지만, 공통적인변형은손목처짐 (wrist drop) 이며, 감각상실은노쪽손등 (dorsal radial hand) 에서나타나고, 노감각신경위에서티넬징후 (Tinel sign) 가나타날수있다. Wrist drop
자신경마비 ulnar nerve palsy 자신경은말초신경중가장흔히손상받는신경이다. 손상부위수준에따라증상은약간씩다르게나타나지만, 일반적으로자신경이손상되면뼈사이근 (interosseous muscle) 이마비되어손허리손가락관절 (metacarpophalangeal) 이젖혀지고몸쪽및먼쪽손가락뼈사이관절 (interphalangeal) 이약간굽혀지는변형이일어나는데, 이를 갈퀴손 (claw hand) 이라고부른다. 특징적으로엄지모음근 (adductor pollicis) 의마비로인해프로멘트징후 (Froment sign) 양성이나타난다. 지배영역인새끼두덩에이상감각이나감각장애가나타난다.
정중신경마비 median nerve palsy 정중신경은아래팔의앞쪽과엄지두덩 (thenar eminence) 을지배하는신경으로, 아래팔의골절로인한볼크만허혈성구축 (Volkmann ischemic contracture) 이나원엎침근 (pronator teres) 의압박으로오는원엎침근증후군에의해서마비가나타날수있다. 때로는정중신경이통과하는손목관절부위의손목굴 (carpal tunnel) 이골절이나힘줄집염, 활액막염등으로인해압박받게되면손목굴증후군 (carpal tunnel syndrome) 을일으키면서정중신경이마비될수있다. 손상부위수준에따라증상은약간씩다르게나타나지만, 공통적인변형은 원숭이손 (ape hand, monkey hand) 을보이며, 엄지와집게손가락을이용하여 O 형 을만드는동작을할수없다. 감각은집게및가운데손가락끝부위와엄지손가락의감각장애또는이상감각을나타낸다
얼굴신경마비 facial nerve palsy 얼굴신경마비는제 7 뇌신경인얼굴신경의손상으로인하여주로얼굴표정근 (expression muscles) 에이상이나타나고통증이나타나는질환이다. 말초성마비는병소부위와같은쪽의얼굴에이완성마비가초래되어이마에주름을지을수없고눈도감을수없다. 입은마비되지않은쪽으로처지면서돌아가게되고볼과입사이의골이없어지거나얕아진다. 때로는얼굴에통증이나타나기도하고, 혀의앞쪽에서맛을분별하지못하는경우가생기며눈물이분비되지않을수있다.
3. 심호흡계통질환
심혈관계통질환 cardiovascular system disease 고혈압 hypertension 고혈압은가장빈도가높은질환중의하나이며, 그자체로증상이나타나는일은거의없지만오랜기간방치하면뇌 (brain), 심장 (heart), 콩팥 (kidney) 등에치명적인합병증을일으킬수있기때문에치료가필요한질환이다. 고혈압은 WHO(World Healty Organization) 에서규정하는정상혈압인 120~130/80~90 mmhg 범위를넘어서는혈압을말한다. 보통고혈압이라하면수축기혈압이 140 mmhg 이상, 이완기혈압이 90 mmhg 이상을말한다.
심장동맥질환 coronary artery disease 심장동맥은심장에혈액을공급하는혈관으로혈관이고령 (50 세이상 ), 콜레스테롤, 운동부족, 흡연, 고혈압, 비만, 당뇨등으로인해혈전이생겨점점좁아져서막히게되는질환을심장동맥질환이라한다 가슴조임증 angina pectoris 가슴조임증이란평상시에는증상이없지만심장동맥의부분적폐쇄에의해서심장이많은활동을할경우심장에혈액이충분히공급되지않아발생하는질환이다. 평상시쉬고있는경우에는아무런증상이없지만심장이많은일을해야할경우 ( 운동또는정신적흥분, 과도한식사, 흡연등 ) 에증상이발생한다
심근경색 myocardial infraction 심근경색은심장에혈액을공급하는혈관이막혀그동맥을통해산소와영양분을공급받는부위에괴사 (necrosis) 가발생하는것을말하고, 주로동맥경화증등으로혈관이좁아져있는상태에서혈전이발생하거나지나친동맥경화증등으로인해심장근육에혈액이충분히공급되지못해발생한다. 심부전 Heart Failure 심부전이란인체가요구하는만큼의혈액을심장이더이상내보낼수없게된상태를말한다. 부정맥 arrhythmia 심장이정상적으로뛰지못하고비정상적으로뛰는것을부정맥이라고한다. 심장은동방결절에서규칙적으로 1 분에 60~100 회의전기자극을만들고이자극이심근세포에정상적으로전달되면심장의수축과확장이반복되면서신체각조직으로필요한혈액이충분히공급된다. 만약심장에서전기자극이잘만들어지지않거나자극의전달이제대로이루어지지않으면규칙적인수축이계속되지못해심장박동이비정상적으로빨라지거나늦어지거나혹은불규칙해지는데, 이를부정맥이라고한다.
죽상동맥경화증 atherosclerosis 죽상경화증은오래된수도관에녹이슬고이물질이침착하여지름이좁아지게되는것처럼, 주로혈관의가장안쪽을덮고있는내막 (endothelium) 에콜레스테롤이침착되고내피세포의증식이일어나 죽종 (atheroma) 이형성되는혈관질환을말한다.
버거씨병 Buerger s disease 폐쇄성혈전혈관염 (thromboangiitis obliterans) 이라고도하는이질환은팔다리특히, 다리의중간크기동맥또는작은동맥이나정맥을침범하는급성또는만성염증으로서부분적인혈전을형성하는질환을말한다. 심한경우에는조직의허혈 (ischemia) 과괴저 (gangrene) 에이르게된다. 레이노드증후군 Raynaud s syndrome 레이노드증후군은혈관경련성장애 (vasospastic disorder) 의일종으로, 추위에노출되거나감정적자극에의하여팔다리의작은동맥이나세동맥이비정상적으로심하게수축을일으키는현상이다른선행원인과동반되어있는경우를말한다
혈전증과색전증 thrombosis and embolism 심장이나동 정맥, 모세혈관등의생체순환계내에혈액의구성성분에의한응혈덩어리, 즉혈전이형성되는기전을혈전증이라고한다. 어떤고형물체가혈류에의해운반되어혈관내부를기계적으로막는기전을색전증이라고하며, 혈관내부를막는고체덩어리를색전 (embolus) 이라고한다.
호흡계통질환 respiratory system disease 급성호흡곤란증후군 acute respiratory distress syndrome 급성호흡곤란증후군은심한감염, 물에빠지거나폐좌상등다양한원인으로폐자체의조직이심하게붕괴되거나파괴, 손상되어허파모세혈관들의투과성이높아져부종이생기고, 폐표면의계면활성제가부족해져허파꽈리가쪼그라드는질환이다. 파괴된허파조직이염증과정에서회복되면섬유화 (fibrosis) 와허파조직의불규칙한재생으로인해만성호흡기능상실을일으킨다. 원인인자에노출된후보통수시간에서이틀정도동안에인공호흡기가없으면생명을유지할수없을정도의심한호흡곤란을보이며, 증상으로는빠른호흡, 호흡곤란, 급성호흡기능상실, 청색증 (cyanosis), 핑크색포말모양의가래가생기고, 가슴청진에서수포음이들린다.
허파색전증 / 허파경색 pulmonary embolism/pulmonary infarction 허파는가스를교환하는장기이므로공기가지나가는길 ( 허파꽈리 ) 과그곳으로부터혈액속으로가스를교환하기위한미세혈관이그물코와같이퍼져있다. 이와같은혈관의그물코구조는매우미세하기때문에혈관의상류로부터이물질 ( 색전 ) 이흘러들어오면막혀버려국소에허혈을일으킨다. 호흡곤란이가장흔한증상이고, 빈호흡이가장흔한징후이다. 실신, 저혈압, 청색증은심한허파색전증을의미하며, 가슴막성가슴조임증, 기침, 객혈은가슴막 (pleura) 인접부위의작은색전증을시사한다. 허파색전증은일단발병하면생명과관계되는위험한질환이다.
만성폐쇄성허파질환 chronic obstructive pulmonary disease 만성폐쇄성허파질환 (COPD) 은다양한이유로기도폐쇄가일어나들이마신숨을쉽게뱉어낼수없는상태가되는것이특징이다. 기도가폐쇄되면숨을들이마시는것도불가능하지만, 숨을들이마시는것보다내뱉는쪽이더어려워진다. COPD 는흡연등에의한유해물질의흡인으로허파에염증반응이일어나그영향으로비가역적인기류제한이진행성으로일어나는질환이다. 기류제한이일어나는주요부위는말초기도 ( 소기관지, 세기관지 ) 이다
기관지천식 bronchial asthma 기관지천식은기관지가과민하여보통의자극에도기관지가경련성으로수축되고점막에부종이발생하며점액이분비되고내강이좁아져숨쉬기가매우곤란해지는질환이다. 대개새벽녘에발작적으로호흡곤란이오고기침이나며가래가나온다. 집안의먼지속에들어있는진드기, 꽃가루, 곰팡이, 동물의털, 비듬따위에대한알레르기반응이주원인이며, 자율신경의기능이상또는내분비조절이상도원인이된다.
공기가슴증 pneumothorax 가슴막안 ( 허파의바깥 ) 에공기나가스가들어차공기가정체되어있고, 가슴벽과허파쪽의두가슴막면이서로떨어져있는상태의질환이다. 외상성공기가슴증과자연공기가슴증으로분류된다. 자연공기가슴증의원인은과격한운동, 지나친늘림, 기침, 구토등으로인한기종성 (emphysematous) 낭의파열등이며폐렴 (pneumonia), 허파섬유증 (pulmonary fibrosis), 허파공기증 (emphysema), 허파결핵 (pulmonary tuberculosis) 등허파질환의병력이있는환자에게많이나타난다
폐렴 pneumonia 폐렴은세균이나바이러스, 곰팡이등의미생물로인한감염에의해발생하는합병증으로입원환자, 특히유아나노인에게서이환율과사망률을높이는원인이된다. 폐렴은감염시폐를방어하는호흡계의정상적인방어기전이손상받았을때발생한다.
만성기관지염 chronic bronchitis 만성기관지염은적어도 3 개월동안가래를만들어내는기침을하고, 2 년에걸쳐재발되는특성이있는질환이다. 만성기관지염환자들은뱉기어려운끈끈한고름가래를가지고있으며, 증상이악화되면가래는더욱많아지고잔류되는경향이있다. 잔류된분비물은기도와기류를폐쇄시키고폐포용량을감소시킨다
기관지확장증 bronchiectasis 기관지확장증이란기관지가본래의상태로돌아갈수없을정도로영구적으로늘어나있는상태를의미한다. 기관지확장증환자는주로반복적인기침과화농성의가래를호소한다. 호흡기계감염이반복적으로발생하는경우에는이질환을의심해보아야한다. 염증이동반된약해진기도점막에서출혈이일어나 50~70% 에서혈담 ( 피가섞인가래 ) 이나타날수있다.
폐결핵 pulmonary tuberculosis 폐결핵환자로부터나온미세한침방울혹은비말핵 (droplet nuclei, 기침이나재채기를하면결핵균이들어있는입자가공기중에나와수분이적어지면서날아다니기쉬운형태로된것 ) 에의해직접감염되지만감염된다고하여모두결핵에걸리는것은아니며대개접촉자의 30% 정도가감염되고감염된사람의 10% 정도가결핵환자가되며나머지 90% 의감염자는평생건강하게지낸다.
4. 피부계통질환 화상 burn 열에의한인체조직의손상을화상이라고한다. 피부는인체의가장바깥에서인체를보호하는역할을하는것이므로대부분의화상은피부를손상시킨다. 화상의정도는피부손상정도에따라 1, 2, 3, 4 도화상으로분류한다. 화상의범위를정하는방법은여러가지가있으나, 9 의법칙 (rule of nine) 이간단하고보편적으로쓰이는방법이다. 이방법의분류에서머리부위 9%, 팔한쪽 9%, 몸통의앞면 18%, 몸통의뒷면 18%, 다리가각각 18% 에해당한다. 즉, 머리전체와한쪽다리가화상을입는경우에화상의범위는몸전체의 27% 가화상을입은것이다. 화상의물리치료의목적은조직치유촉진과화상후구축된피부조직및관절의유연성증진이다.
욕창 decubitus ulcer 신경계손상으로장기침상환자에게서주로발생하는데, 압박으로인해서국소피부의혈액순환이감소되고그것으로인하여피부조직이파괴되는질환이다. 즉, 오랜기간피부가압박을받은부위의혈관이눌려서혈류가감소하고, 그부분에공급되는혈류가적어서그부분이썩어피부의조직이없어지는것을욕창이라고함 대상포진 herpes zoster 수두 - 대상포진바이러스 (varicella-zoster virus) 가소아기에수두를일으킨뒤신경주위에서무증상으로남아있다가 VZV 에대한면역력이떨어지면신경을타고나와피부에발진이생기면서심한통증을유발하는질병이다. 건선 psoriasis 건선은은백색의비늘 (scale) 로덮여있고, 경계가뚜렷하며크기가다양한홍반성구진및판 (plaque) 을형성하고조직학적으로상피의증식을특징으로하는만성염증성피부질환이다.