ORIGINAL ARTICLE Improvement in Clinical Performance of Interns and Residents through Clinical Skills Assessment of the Korean Medical Licensing Examination Su Mi Kim 1, Incheol Park 2, Hoo-Sun Chang 3 and Eun-Cheol Park 1,3 1 Graduate School of Public Health, 2 Emergency Medicine, 3 Department of Preventive Medicine and Institute of Health Services Research, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea 의사국가시험실기시험도입에따른인턴과전공의임상수행능력의변화 연세대학교 1 보건대학원, 2 응급의학교실, 3 예방의학교실및보건정책관리연구소 Purpose: To evaluate the clinical performance through the Korean Medical Licensing Examination clinical skills assessment (KMLE CSA) this survey was done. Methods: A survey of 130 interns and residents (46 applicants and 84 non-applicants for the KMLE CSA) at a university hospital in Seoul was conducted in January and February 2012. The data were gathered using a structured and self-administered questionnaire. For the items that assessed the clinical performance of these subjects, we selected 15 items that are mostly frequently used by Delphi's technique, and difficult procedural skills based on the results of medical students' performance. We also used subcomponents of the clinical problems test of the KMLE CSA. Results: The total score on the KMLE CSA improved by 1.33 points (a perfect score is 10), 1.49 points for procedural skills, and 0.84 points for clinical problems by multiple regression analysis. The variables that influenced clinical skills were sex (females had 0.86 more points than males), experience in military or public services (1.04 points higher than persons without experience), and type of school (graduates of medical school had 1.41 more points than graduates of professional graduate school). Conclusion: Implementation of the KMLE CSA improved the clinical performance of medical graduates. Key Words: Korean Medical Licensing Examination clinical skills assessment, Clinical competence, Clinical performance examination, Objective structured clinical examination Received: July 12, 2012 Revised: September 24, 2012 Accepted: October 2, 2012 Corresponding Author: Eun-Cheol Park Department of Preventive Medicine and Institute of Health Services Research, Yonsei University College of Medicine, 50 Yonsei-ro, Seodaemun-gu, Seoul 120-752, Korea Tel: +82.2.2228.1862 Fax: +82.2.392.8133 email: ecpark@yuhs.ac Korean J Med Educ 2012 Dec; 24(4): 329-338. http://dx.doi.org/10.3946/kjme.2012.24.4.329 pissn: 2005-727X eissn: 2005-7288 C The Korean Society of Medical Education. All rights reserved. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 329
Su Mi Kim, et al : Improvement in Clinical Performance of Interns and Residents through Clinical Skills Assessment of the Korean Medical Licensing Examination 의과대학학생들이교육과정을마친후일차진료의사가되기위해필요한자질을갖추게하는것이의과대학의공통교육목표이다. 여기에서의미하는필요한자질은의학적전문지식을갖추고그것을의료에적용시키는수행능력을말한다. 최근의학교육의추세는지식위주의교육보다는능력 (competency) 에기반을둔수행위주의교과과정과평가를강조하고있다 [1]. 능력을측정하는방법의하나로진료문항시험과수기문항시험이있다. 우리나라에서는한의과대학에서 1994 년에수기문항시험과 1996년에진료문항시험을도입한이래, 여러의과대학에서임상수행능력평가방법으로진료및수기문항시험을시행하고있다 [1,2]. 의사국가시험은일련의의학교육과정을마친학생이일차진료를수행할만한능력을갖췄는지여부를평가하는것이다. 따라서가능한일차진료상황과비슷한조건으로, 일차진료업무와가장가까운상태를가상적으로설정하여수행가능여부를평가해야한다. 수행능력을총체적으로평가하려면일차진료의사가수행하는임상상황의역할과업무에필요한구비내용으로지식 (knowledge) 을비롯하여의사로서반드시갖추어야할수기 (skill) 및태도 (attitude) 까지평가해야만한다. 2008년이전에시행된의사국가시험에서는지식만을평가하였을뿐실제상황에서일차진료의사가가져야할중요한영역인임상수기의평가는적용하지못하고있었다 [3]. 2009 년부터의사국가시험에수기및태도등의능력을갖추었는지평가하기위해실기시험 ( 진료문항시험, 수기문항시험 ) 이도입되었다. 미국에서는 1998년부터외국의대졸업생을평가하는시험에실기시험을도입하여시행해왔으며 2004년부터는의사국가시험에실기시험이추가되어시행되어왔고, 이와관련된연구도활발히진행되고있다. 미국의선행연구에의하면실기시험이시범적으로운영되던시기인 2000~2001 년에는실기시험의세부평가영역인의사소통기술점수와인턴의임상수행능력간의상관성이유의하게나왔다 [4]. 또다른연구에서는 2단계임상지식 (Step 2 Clinical Knowledge, CK) 시험과 2단계임상실기 (Step 2 Clinical Skills, CS) 시험성적간 의관련성이적어독립적으로실기시험을시행해야한다고보고했다 [5]. 학교내모의고사실기시험성적과국가시험 2 단계임상실기시험의자료수집, 기록, 의사소통기술점수간의상관성을분석한논문에서는기록과의사소통기술분야의점수가학교내모의고사와국가시험실기시험과의상관성이유의하였다 [6]. 우리나라에서는의사국가시험에실기시험이 2009년부터도입되어현재까지 3차례의시험이치러졌다. 우리나라는의사국가시험에실기시험을도입하기위한시범운영과관련된연구와각학교에서임상수행능력을교육하고평가하기위한진료및수기문항시험의운영및평가방법과관련된논문들이대다수를이루고있다. 그러나아직의사국가시험실기시험과관련된연구는미비한실정이다. 실기시험이도입된이래, 실기시험및필기시험에합격한일차진료의사가약 10,000명이배출되어각대학병원및종합병원, 보건소및진료소와국군병원에서종사하고있다. 이일차진료의사들의임상수행능력에의사국가시험실기시험시행여부가얼마나도움이되었는지검증하는연구가필요하다. 따라서, 이연구에서는의사국가시험실기시험응시여부가임상수행능력에영향을주는지검증하고자한다. 이연구에서는의사국가실기시험응시여부에따른일차진료의사의임상수행능력을평가하고자하였다. 일차진료의사중에서도인턴의임상수행능력을평가하고자하였다. 따라서실기시험항목을인턴의임상수행능력을평가하기위한변수로활용하고자하였다. 실기시험은진료문항과수기문항으로이루어져있고, 진료문항은병력청취, 신체진찰, 환자- 의사관계영역으로이루어져있다. 수기문항은각수기항목별로수행여부를표시하는체크리스트형식으로이루어져있고, 문항별로수행해야할체크리스트가다르다. 수기문항의항목은 34가지 (75회기준, 2010년시행 ) 로이중유의미한항목을도출하여변수로사용하고, 진료문항은병력청취, 신체 330 Korean J Med Educ 2012 Dec; 24(4): 329-338.
김수미외 : 의사국가시험실기시험도입에따른인턴과전공의임상수행능력의변화 진찰, 환자- 의사관계영역을모두변수로사용하였다. 미국의한선행논문에서는인턴의임상수행능력에영향을미치는변수로는미국의사국가시험실기시험평가항목 ( 체크리스트, 의사소통기술 ) 과 United States Medical Licensing Examination (USMLE) Step 1, 2 score, 학부평점을사용했다 [4]. Gunzburger et al. [7] 과 Veloski et al. [8] 의연구에서는공통적으로학부평점, 의과대학입학시험성적, National Board Medical Examination (NBME) Part I, II 를변수로사용하였다. 또한, USMLE Step 2 CS 성적에영향을미치는변수로학교내모의고사진료시험성적을변수로사용하였다 [6]. 시험시기에따른임상수행능력평가점수를비교하는논문에서는학교의수준과학생개인의성적을독립변수로사용했다 [9]. 이연구에서는선행논문을고찰한결과를바탕으로인턴의임상수행능력에영향을미칠수있는요인을가능한모두변수에포함하고자하였다. 앞서살펴본대부분의미국선행연구에서는인턴의수행능력을지도의사 (director) 에게평가하도록하였다. 그러나국내대학병원의경우에는지도의사가인턴의수행능력을관찰하는방법의현실적어려움을고려하여이연구에서는임상수행능력을자가평가하도록연구설계를하였다. 연구대상은 2011년 2월이전에졸업하여한의료원에서수련하는인턴과전공의 1, 2, 3년차전체를대상으로설문조사를실시하였다. 설문지 340 부를배포하여그중 147부가회수되었고, 응답이미비한자료를제외하여최종분석대상자는 130명이었다. 1) 조사할수기항목도출수기항목도출을위해다빈도수기항목과편차가큰수기항목을조사하였다. 의사국가시험실기시험의수기문항중실제임상에서인턴이자주수행하는수기를도출하기위해서한의료원의응급실간호사 20명을대상으로델파이법을이용하여조사하였다. 2011 년 10월부터 2011년 12월까지설문조사를시행하였고, 변이계수 0.5 이하를설문의안정성으로평가하여 2단계까지설문을시행하여 8가지수기항목 ( 동맥혈채혈, 심전도측정, 기본심폐소생법, 항문직장진찰, 화상드레싱, 도뇨관삽입, 창상드레싱, 혈압측정 ) 을도출하였다. 그 리고한의과대학의본과 3, 4학년을대상으로 2009년부터 2011년까지실시한모의실기시험의모든수기항목별변이계수를산출하여변이계수가 0.15 이상인 11가지수기 ( 흉부 X- 선프레젠테이션, 안전수혈술기, 창상드레싱, 정맥주사, 척추천자, 도뇨관삽입, 뇌신경기능검사, 복부진찰, 화상드레싱, 혈압측정, 기관삽관 ) 를합하여중복된수기를제외하고 15가지수기항목을선택하였다. 2) 임상수행능력평가 a. 분석항목설정및설문지개발임상수행능력을평가하기위해서위에서도출된수기항목과진료문항시험의평가영역인병력청취, 신체진찰, 환자- 의사관계로분류하였고환자- 의사관계는세부문항으로환자를편안하게대하는지, 환자에게이해하기쉽게설명하는지, 나는얼마나신뢰감있는의사인지를평가하도록변수를정하고이항목에대해인턴초기를회상하여자가평가하는방법으로설문조사를시행하였다. 항목별로능숙한정도에따라 매우못함 의 0점부터 매우잘함 10점까지의척도로평가하도록하였다. 임상수행능력에영향을줄수있는개인적인특성과출신학교, 학교성적과같은다른요인들을함께설문조사하였다. b. 설문조사및자료수집방법설문조사는 2012년 1~2 월동안실시하였다. 한의료원의인턴, 전공의 1, 2, 3년차를대상으로직접방문을통한설문조사를실시하였다. 이의료원의각전공별의국과인턴및전공의숙소를방문하여설문지 340부를전달하였다. 이중 2월말까지 147부가회수되어회수율은 43.2% 였다. c. 분석방법조사한자료는 SAS 9.2 통계프로그램 (SAS Institute, Cary, USA) 을이용하여분석하였다. 변수의분포를확인하기위해기술통계를시행하였다. 의사의개인적특성인성, 연령, 병역여부와의사국가시험실기시험응시여부에따라임상수행능력에유의한영향을주는지 t-검정을시행하였고, 출신학교, 의과대학성적, 전공과에따라임상수행능력에영향을주는지 1요인분산분석을시행하였다. 그리고혼란변수를통제한상태에서의사국가시험실기시험응시여부가인턴의임상수행능력에영향을주는지검증하기위해유의수준 0.05에서다중회귀분석을시행하였다. 331
Su Mi Kim, et al : Improvement in Clinical Performance of Interns and Residents through Clinical Skills Assessment of the Korean Medical Licensing Examination 설문조사에응답한 147 명가운데, 응답이미비한자료를제외하고 130명의성별, 병역, 연령, 출신의과대학, 학부성적, 의사국가시험실기시험응시여부, 전공과등 7개의특성으로분석한결과는 Table 1과같다. Table 1. General Characteristics of Respondents Variable No. % Gender Male Female Military service Military/Public health doctor 66 64 16 Unfinished, other groups a) 114 Age (yr) 28 52 29 78 Doctor-in-training Interns First-year residents Second-year residents Third-year residents School Medical school Graduate school Parallel system Grade in school Upper rank Middle rank Lower rank KMLE CSA Applicants Non-applicants Department Internal Medicine Surgery Other groups b) 26 28 39 37 33 24 73 69 33 28 46 84 50.8 49.2 12.3 87.7 40.0 60.0 20.0 21.5 30.0 28.5 25.4 18.5 56.2 53.1 25.4 21.5 35.4 64.6 56 48 26 43.1 36.9 20.0 Total 130 100.0 KMLE CSA: Korean Medical Licensing Examination clinical skills assessment. a) Include female, b) Include interns. 세부적으로살펴보면, 성별은남자가 66명, 여자가 64명이었다. 병역에서공중보건의나군의관으로복무한경우는 16명으로대다수 114 명은미필자였다. 연령은평균 29.1±2.6세였고, 중위수인 29세를기준으로 28세이하가 52명, 29 세이상이 78명이었다. 직위별로는인턴 26명, 전공의 1년차 28명, 2년차 39명, 3년차 37명이었다. 출신학교는의과대학을졸업한자 33명 (25.4%), 의학전문대학원을졸업한자 24명 (18.5%), 그리고병행체제학교를졸업한자가 73명 (56.2%) 이었다. 학부성적은상위권 69명 (53.1%), 중위권 33명 (25.4%), 하위권이 28명 (21.5%) 이었다. 의사국가시험실기시험응시자는 46명 (35.4%), 미응시자는 84명 (64.6%) 이었다. 전공과는내과계 56명 (43.1%), 외과계 48명 (36.9%), 기타가 26명 (20.0%) 이었다 (Table 1). 분석에이용된 130 명의인턴초기시절진료및수기문항능력점수의분포는 Table 2와같다. 자가로평가한임상수행능 Table 2. Clinical Performance Score of Respondents (n=130) Variable Mean SD Procedural skills Endotracheal intubation Basic life support Cranial nerve examination Urethral catheterization Arterial puncture Abdominal examination Wound dressing Blood transfusion Electrocardiography Intravenous injection Lumbar puncture Anorectal examination Measuring the blood pressure Burn dressing Chest X-ray presentation 2.1 3.1 4.6 3.8 4.3 4.5 5.4 3.4 1.8 4.4 5.5 4.2 2.3 2.5 2.4 2.5 2.4 2.2 2.5 2.6 2.6 2.1 1.9 2.7 2.7 2.6 2.3 Subtotal 1.8 Clinical problems History taking Physical examination Patient-physician interaction 4.4 4.4 4.9 1.8 1.7 1.9 Subtotal 4.7 1.7 Total 4.1 1.6 SD: Standard deviation. 332 Korean J Med Educ 2012 Dec; 24(4): 329-338.
김수미외 : 의사국가시험실기시험도입에따른인턴과전공의임상수행능력의변화 력총점 (10점만점 ) 은평균 4.1점 (standard deviation [SD]= 1.6) 이었다. 15가지수기문항수행능력의평균값은 점 (SD=1.8), 진료문항수행능력의평균값은 4.7점 (SD=1.7) 으로수기문항보다평균값이높았다. 세부적으로살펴보면, 수기문항중자가평가점수의평균값이가장낮은항목은척추천자로 1.8점 (SD=1.9) 이었고, 평균값이가장높은항목은혈압측정으로 5.5점 (SD=2.7) 이었다. 진료문항수행능력에서는병력청취, 신체진찰, 환자- 의사관계영역평균값모두 4.4점 (SD=1.7)~4.9 점 (SD=1.9) 으로비슷하게높았다 (Table 2). 의사의일반적특성및의사국가시험실기시험응시여부 에따른임상수행능력총점의 t-검정및 1요인분산분석을시행한결과는 Table 3과같다. 구체적으로살펴보면, 성별에서남자의임상수행능력총점은 점 (SD=1.6), 여자의평균점수는 4.4 점 (SD=1.6) 으로여자가높았으나통계적으로유의하지는않았다. 병역에서군의관, 공중보건의로복무한경우의임상수행능력총점은 4.3 점 (SD=1.7), 미필자와기타의임상수행능력총점은 4.1점 (SD=1.6) 이었으나유의한차이는없었다. 연령이 28세이하인경우의임상수행능력총점은 4.4점 (SD= 1.8), 29 세이상인경우 점 (SD=1.5) 으로 28세이하그룹이높았으나통계적으로유의하지는않았다. 출신학교에따른의과대학졸업자의임상수행능력총점은 4.8 점 (SD=1.8), 의학전문대학원졸업자 3.5점 (SD=1.4), 병행체제졸업자 4.0점 (SD=1.5) 으로통계적으로유의한집단간차이가있었고 Table 3. Clinical Performance Scores by General Characteristics Gender Male Female Variable Mean SD p-value 0.082 1.6 4.4 1.6 Military service Military/Public health doctor 4.3 Unfinished, other groups a) 4.1 Age (yr) 28 29 School Medical school Graduate school Parallel system Grade in school Upper rank Middle rank Lower rank KMLE CSA Applicants Non-applicants Department Internal Medicine Surgery Other groups b) 4.4 4.8 c,d) 3.5 c) 4.0 d) 4.3 3.7 4.1 4.8 3.7 4.3 4.3 1.7 1.6 1.8 1.5 1.8 1.4 1.5 1.6 1.7 1.7 1.6 1.5 1.7 1.8 1.2 Total 4.1 1.6 SD: Standard deviation, KMLE CSA: Korean Medical Licensing Examination clinical skills assessment. a) Include female, b) Include interns, c,d) Tukey HSD test. 0.600 0.098 0.010 0.270 <.001 0.390 333
Su Mi Kim, et al : Improvement in Clinical Performance of Interns and Residents through Clinical Skills Assessment of the Korean Medical Licensing Examination (p=0.010), Tukey 의사후검정을시행한결과, 의과대학졸업자가의학전문대학원졸업자와병행체제졸업자에비해유의하게임상수행능력총점이높았다. 학업성적이상위권인집단의임상수행능력총점은 4.3점 (SD=1.6), 중위권집단은 3.7 점 (SD=1.7), 하위권집단은 4.1점 (SD=1.7) 이었으나통계적으로유의한차이는없었다. 의사국가시험실기시험응시여부에서응시자의임상수행능력총점은 4.8 점 (SD=1.6), 미응시자는 3.7점 (SD=1.5) 으로응시자의임상수행능력총점이미응시자에비해통계적으로유의하게높았다 (p<0.001). 전공과에따라내과계의임상수행능력총점은 점 (SD=1.7), 외과계는 4.3 점 (SD=1.8), 기타그룹은 4.3 점 (SD=1.2) 이었으나통계적으로유의한차이는없었다 (Table 3). 의사의일반적특성을통제한후의사국가시험실기시험응시여부에따른임상수행능력에대한다중회귀분석을실시하였다 (Tables 4, 5). 임상수행능력총점과수기문항능력, 진료문항능력및세부적으로 15가지수기문항과 3가지진료영역에유의한차이가있는지분석하였다. 임상수행능력총점에대한설명력은 29% 수준이었고, 수기문항능력점수의설명력은 27%, 진료문항능력점수의설명력은 16% 였다 (Table 4). 다중회귀분석결과를정리하면다음과같다. 첫째, 의사국가시험실기시험응시여부에따른임상수행능력총점은유의한차이가있었고, 하위항목인수기문항능 Table 4. Results of Multiple Regression Analysis on Clinical Performance Scores Variable Procedural skills Clinical problems Clinical performance Gender Male Female 1.07** 0.23 0.86** Military service Unfinished, other groups a) Military/Public health doctor 1.16* 0.70 1.04* Age (yr) 29 28 0.24-0.39 0.08 School Graduate school Parallel system Medical school 0.54 1.42** 0.69 1.39** 0.57 1.41*** Grade in school Lower rank Middle rank Upper rank -0.86* -0.49-0.32 0.13-0.72-0.34 KMLE CSA Non-applicants Applicants 1.49*** 0.84* 1.33*** Department Internal Medicine Surgery Other groups b) 0.40-0.49 0.68* 0.19 0.47-0.32 Intercept 1.24 2.67 1.60 R 2 0.29 0.16 0.27 KMLE CSA: Korean Medical Licensing Examination clinical skills assessment. a) Include female, b) Include interns, *p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001. 334 Korean J Med Educ 2012 Dec; 24(4): 329-338.
김수미외 : 의사국가시험실기시험도입에따른인턴과전공의임상수행능력의변화 력점수와진료문항능력점수도유의한차이가있었다. 미응시자에비해응시자의경우임상수행능력총점이 1.33 점높았다. 수기문항능력점수도미응시자에비해응시자가 1.49점높았고, 진료문항능력점수는 0.84점높았다. 둘째, 성별에따라임상수행능력총점과수기문항능력점수는유의한차이가있었다. 임상수행능력총점은남자에비해여자가 0.86점높았고, 수기문항능력은남자보다 1.07점높았다. 진료문항능력은여자가 0.23점높았으나유의하지는않았다. 셋째, 병역에따라임상수행능력총점, 수기문항능력점수는유의한차이가있었다. 임상수행능력총점은미필자보다군의관이나공중보건의를복무한경우 1.04점높았고, 수기문항능력점수는미필자에비해 1.16점높았다. 진료문항능력점수는 0.70점높았으나유의하지는않았다. 넷째, 연령에따라임상수행능력총점은 29세이상보다 28 세이하그룹에서 0.08점높았고, 수기문항능력점수는 0.24점높았고, 진료문항능력점수는 0.39점낮았지만통계적으로는모두유의하지않았다. 다섯째, 의학전문대학원을졸업한자에비해서의과대학을졸업한자의임상수행능력총점, 수기문항능력, 진료문항능력점수가통계적으로유의한차이를보였다. 그러나의학전문대학원을졸업한자와병행체제의학교를졸업한자의임상수행능력은유의한차이가없었다. 의학전문대학원을졸업한자에비해서의과대학졸업자의임상수행능력총점, 수기문항능력, 진료문항능력점수는각 1.41점, 1.42점, 1.39점높았다. 여섯째, 학부성적에따라하위권에비해중위권의수기문항능력점수가 0.86점낮았고유의한차이를보였다. 상위권집단과는유의한차이가없었다. 또한, 진료문항능력점수와임상수행능력총점도유의한차이가없었다. 일곱째, 전공과분류에따라내과계열에비해외과계열의진료문항능력점수는 0.68점높았고유의한차이가있었다. 수기문항능력점수와임상수행능력총점은유의한차이가없었다. 또한, 15가지수기문항능력항목에대한다중회귀분석결과를살펴보면, 각수기문항능력에대한설명력은 14~34% 정도였다 (Table 5). 성별, 군복무, 연령, 출신학교, 학부성적, 전공과를통제한상태에서의사국가시험실기시험응시여부에따른수기문항능력점수는 15가지항목중 10가지항목 ( 기도삽관, 기본 심폐소생법, 뇌신경기능검사, 도뇨관삽입, 복부진찰, 안전수혈술기, 척추천자, 항문직장진찰, 화상드레싱, 흉부 X-선프레젠테이션 ) 에서유의한차이가있었다. 나머지 5가지항목 ( 동맥혈채혈, 창상드레싱, 심전도측정, 정맥주사, 혈압측정 ) 에서는유의한차이가없었다. 유의한차이를보인 10가지수기항목에서미응시자에비해응시자는기도삽관능력이 1.76 점, 기본심폐소생술능력 1.91점, 뇌신경기능검사능력 2.38점, 도뇨관삽입능력 1.82점, 복부진찰능력 1.53점, 안전수혈술기능력 1.34점, 척추천자능력 2.16점, 항문직장진찰능력 1.50 점, 화상드레싱능력 2.10 점, 흉부 X-선프레젠테이션능력 2.06 점높았다. 진료문항능력의 3가지영역 ( 병력청취, 신체진찰, 환자- 의사관계 ) 에관한회귀분석결과를살펴보면, 설명력은 14~16% 수준이었다 (Table 5). Table 5. Results of Multiple Regression Analysis on Procedural Skills Scores and Clinical Problems Scores Variable β coefficient R 2 Procedural skills score Endotracheal intubation 1.76*** 0.34 Basic life support 1.91*** 0.18 Cranial nerve examination 2.38*** 0.27 Urethral catheterization 1.82*** 0.22 Arterial puncture 1.02 0.14 Abdominal examination 1.53** 0.29 Wound dressing 0.63 0.19 Blood transfusion 1.34* 0.24 Electrocardiography 0.67 0.22 Intravenous injection 0.77 0.15 Lumbar puncture 2.16*** 0.33 Anorectal examination 1.50* 0.21 Measuring the blood pressure 0.69 0.15 Burn dressing 2.10*** 0.19 Chest X-ray presentation 2.06*** 0.23 Clinical problems score History taking 0.88* 0.14 Physical examination 0.81* 0.19 Patient-physician interaction 0.84 0.16 Reference category: non-applicants. Adjusted by gender, military service, age, school, grade in school, department. *p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001. 335
Su Mi Kim, et al : Improvement in Clinical Performance of Interns and Residents through Clinical Skills Assessment of the Korean Medical Licensing Examination 성별, 군복무, 연령, 출신학교, 학부성적, 전공과를통제한상태에서의사국가시험실기시험응시여부에따른진료문항능력점수는병력청취와신체진찰능력에서유의한차이가있었다. 그러나환자 -의사관계능력점수는유의한차이가없었다. 병력청취능력은미응시자에비해응시자가 0.88점높았고, 신체진찰능력은 0.81점높았다. 의과대학학생들은교육과정을마치고일차진료의사가되기위해의학적전문지식과그것을의료에적용시키는수행능력을갖추어야한다. 이러한능력을갖추었는지최종적으로평가하기위해보건의료인국가시험원에서는의사국가시험을시행해왔다 [1,3]. 의학적전문지식을평가하기위해의사국가시험필기시험은 1930년대부터시행되어왔으나최근능력에기반을둔수행위주의교육과평가방법이강조되면서수행능력을평가하기위해 2009년부터의사국가시험에실기시험이도입되어 3차례의시험이치러졌다. 이실기시험을통과한일차진료의사가약 10,000명이배출되어각대학병원및종합병원, 보건소및진료소와국군병원에서종사하고있다. 그러나실기시험도입후, 배출된일차진료의사들의임상수행능력평가에관한연구는현재매우미비하다. 이연구는의사국가시험실기시험을치른일차진료의사들의임상수행능력을분석하여의사국가시험실기시험도입의성과를측정하고자하였다. 의사국가시험실기시험을치른집단과치르지않은집단간의임상수행능력의차이가있는지검증하기위해다중회귀분석을시행하였으며유의미한결과는다음과같다. 첫째, 의사국가시험실기시험을치른수련의는실기시험을치르지않은수련의에비해임상수행능력총점이높았다. 수기문항능력점수와진료문항능력점수모두유의한차이가있었으나진료문항능력 (p<0.05) 보다는수기문항능력 (p<0.001) 이실기시험응시여부에따라더욱유의한차이가있었다. 이는단기간의반복적인연습으로향상시킬수있는수기문항능력이장기간의연습과이론적학습과의접목이필요한진료문항능력에비해그효과가빠르게보인결과라고해석할 수있다. 수기문항능력의세부항목에서도실기시험응시여부에따라조사한 15가지항목중 10가지항목 ( 기도삽관, 기본심폐소생법, 뇌신경기능검사, 도뇨관삽입, 복부진찰, 안전수혈술기, 척추천자, 항문직장진찰, 화상드레싱, 흉부 X-선프레젠테이션 ) 에서유의한차이가관찰되었다. 나머지 5가지항목 ( 동맥혈채혈, 창상드레싱, 심전도측정, 정맥주사, 혈압측정 ) 에서는유의한차이가없었다. 5가지항목중창상드레싱, 심전도측정, 혈압측정의경우에는다른수기문항에비해난이도가낮아시험을치른집단이나치르지않은집단모두술기를시행함에있어서어렵지않았을것으로추측된다. 동맥혈채혈과정맥주사술기는모형에연습하는것과는달리실제환자의혈관에시행해야하는술기로난이도가높아두집단간의유의한차이가없었던것으로판단된다. 진료문항능력의세부항목에서는병력청취와신체진찰능력이실기시험응시여부에따라유의한차이가있었고, 환자- 의사관계점수는유의한차이가없었다. 선행연구중 Lee et al. [10] 의 CPX 반복시행에따른영역별성적의변화 에서진료문항시험을반복적으로치를수록병력청취와신체진찰능력은유의하게증가했으나환자- 의사관계점수는유의하게낮아졌다는연구결과와유사했다. 이는학습을많이한다고해서환자 -의사관계가좋아지지않는다는점을나타낸다. Lee & Kim [11] 의 의료대화수업의실기시험과임상진료시험에서환자 -의사관계점수의연관성 연구에서는의료대화수업의실기시험과 CPX 의환자- 의사관계점수간의유의한차이가있었다. 하지만의료대화수업사전및사후의비교가아니기때문에의료대화수업의독립적인효과인지확인할수없었다. 환자- 의사관계는환자와치료적관계를형성하는데있어서가장기본적단계이므로바람직한환자- 의사관계를형성할수있도록다양한교육프로그램이개발되고적용되어야하겠다. 둘째, 남녀간의임상수행능력총점은유의한차이가있었다. 남자의사에비해여자의사의임상수행능력총점이높았다. 세부항목으로는수기문항능력의대부분의항목에서유의한차이를보였고, 진료문항능력은유의한차이가없었다. 진료문항중환자 -의사관계영역도유의한차이가없었는데, 이는여자의사들이남자의사보다더환자중심적인태도를보인다 336 Korean J Med Educ 2012 Dec; 24(4): 329-338.
김수미외 : 의사국가시험실기시험도입에따른인턴과전공의임상수행능력의변화 는연구결과와는다르다 [12,13]. 그러나여자의사가남자의사에비해수기문항능력점수가높은것은수기문항이손으로시행하는과업이기때문에섬세하고차분한성별간의특성차이로인한것으로추측된다. 셋째, 병역에따라임상수행능력총점의유의한차이가있었다. 미필자와기타그룹보다군의관이나공중보건의를복무한경우임상수행능력총점이높았다. 이것은의과대학졸업후군의관이나공중보건의를복무한후인턴이된경우로인턴전경력이의과대학졸업후바로인턴이된의사보다임상수행능력총점향상에기여했을가능성이있다. 넷째, 출신학교에따라의학전문대학원졸업자보다의과대학졸업자의임상수행능력총점에유의한차이가있었다. 임상수행능력총점중진료문항의환자 -의사관계도유의한차이가있었는데, 이는의학전문대학원생이의과대학생보다환자중심의평등주의적태도를보인다고보고한선행연구결과와는다르다 [14]. 이는측정하는방법이달라상이한결과를초래했을수도있고, 혹은이둘의연구모두전국의대졸업생의성향을정확히반영하지못하는부분이있기때문일수도있다. 또한, 몇몇대학은병행체제이지만, 의학전문대학원생으로입학하여졸업한학생이없는경우의학교도있어이결과를일반화하기에는다소무리가있다고생각된다. 다섯째, 학부성적에따른임상수행능력총점은유의하지않았지만세부항목에서수기문항능력은하위권인집단에비해중위권집단의수기문항능력이유의하게낮았다. 이는학부성적과임상수행능력과는비례관계가아님을보여준다. 공부를잘할수록임상수행능력이뛰어나지는않다는것이다. 기존의다양한선행연구중 Kim et al. [15] 의 일개의과대학에서실시한표준화환자를이용한임상수행능력시험결과분석 에서 CPX 성적과학교성적은전체적으로유의한상관관계가있었으나상관계수는낮았다. 따라서학교성적이높을수록 CPX 성적이높다고결론지을수없다고했다. 또한, Hur et al. [16] 의 의과대학생의임상수행능력과필기시험성적과의상관연구 에서도 CPX 총점과학년평균성적은통계적으로유의하지않았다 [16]. 여섯째, 전공과분류에따라임상수행능력총점에는유의한차이가없었다. 그러나진료문항능력은내과계에비해외과계가유의하게높았다. 보편적으로생각할때, 진료문항능력은 내과계가외과계에비해잘할것이라는기대와반대되는결과이다. 그차이는측정시점에차이가있어서일수있다. 인턴시절의진료문항능력을평가한것이고, 그이후에전공과를택하게되어이와같은결과가나왔을수있다고생각한다. 이연구는다음과같은몇가지제한점을가지고있다. 이연구에서임상수행능력을측정하기위해이용한방법은설문지를이용한인턴과전공의의자가평가방식이었다. 미국의몇몇병원에서는인턴과전공의의임상수행능력을전공의지도의사에게등간척도를이용하여평가하게한객관적인자료를이용하는연구가많이있었다 [4,8,17]. 그러나이연구에서는전공의지도의사가평가한자료가아닌자가평가한자료를이용할수밖에없었다는제한점이있다. 설문지를구성한일반적문항들은선행논문을고찰한결과와인구사회학적인변수들을독립변수로채택하였다 [4,6,7,8,9]. 종속변수인임상수행능력을측정하는세부항목인수기문항과진료문항평가변수는대부분의선행논문에서는모의실기시험의성적을자료로이용한경우가많았으나 [9,11,15,16], 이연구에서는국가시험실기시험의성적을자료로이용할수없었다는제한점이있다. 또한, 인턴과전공의가인턴초기시절을회상하여본인의수행능력을기입하는방법에있어서기억편견 (recall bias) 이있을것으로사료된다. 그리고임상수행능력을객관적으로평가한것이아닌주관적인자가평가방식으로종속변수인임상수행능력은스스로어느정도잘한다고인지하는지에대한평가일수밖에없다는제한점이있다. 마지막으로연구대상이일개의료원에서근무하는인턴과전공의로한정되어있어연구결과를일반화하기에는조심스럽다. 따라서연구대상을전국의일차진료의사로확대하는대규모연구가필요할것으로사료된다. 제한점은있었지만, 이연구는의사국가시험실기시험응시여부에따른임상수행능력의차이가있는지검증하고자시도한연구라는점에서의의가있다. 연구결과, 실기시험응시여부에따라임상수행능력에유의미한차이가있었다. 아직의사국가시험실기시험도입초기단계로향후더축적된자료와임상수행능력을측정하는객관적인자료를이용, 그리고전국의일차진료의사를대상으로하는광범위한후속연구가필요하겠다. 337
Su Mi Kim, et al : Improvement in Clinical Performance of Interns and Residents through Clinical Skills Assessment of the Korean Medical Licensing Examination 8. Veloski J, Herman MW, Gonnella JS, Zeleznik C, Kellow None. None. None. 1. Park H. Clinical application of objective structured clinical examination (OSCE). Korean J Med Educ 2004; 16: 13-23. 2. Lee BG. Current status of the standardized patient programs in Korea and plans to develop and improve the program. Korean J Med Educ 2001; 13: 27-39. 3. Lee YM, Hwang K, Baik SH, Hong MH, Choi YS, Kim SH. An experience of OSCE for introducing clinical performance assessment to Korean medical licensure examination. Korean J Med Educ 2001; 13: 47-57. 4. Taylor ML, Blue AV, Mainous AG 3rd, Geesey ME, Basco WT Jr. The relationship between the National Board of Medical Examiners' prototype of the Step 2 clinical skills exam and interns' performance. Acad Med 2005; 80: 496-501. 5. Harik P, Clauser BE, Grabovsky I, Margolis MJ, Dillon GF, Boulet JR. Relationships among subcomponents of the USMLE step 2 clinical skills examination, the step 1, and the step 2 clinical knowledge examinations. Acad Med 2006; 81(10 Suppl): S21-S24. 6. Berg K, Winward M, Clauser BE, Veloski JA, Berg D, Dillon GF, Veloski JJ. The relationship between performance on a medical school's clinical skills assessment and USMLE step 2 CS. Acad Med 2008; 83 (10 Suppl): S37-S40. 7. Gunzburger LK, Frazier RG, Yang LM, Rainey ML, Wronski T. Premedical and medical school performance in predicting first-year residency performance. J Med Educ 1987; 62: 379-384. WF. Relationships between performance in medical school and first postgraduate year. J Med Educ 1979; 54: 909-916. 9. Han JJ, Park H, Kwon I, Ryu KH, Eo E, Kim N, Jung J, Kim KH, Lee SN. The comparison of clinical performance examination scores according to the different testing time: six medical schools in Seoul, Gyeonggi CPX Consortium 2005. Korean J Med Educ 2007; 19: 31-38. 10. Lee YH, Park JH, Ko JK, Yoo HB. The change of CPX scores according to repeated CPXs. Korean J Med Educ 2011; 23: 193-202. 11. Lee YM, Kim BS. Association between student performance in a medical communication skills course and patient-physician interaction scores on a clinical performance examination. Korean J Med Educ 2008; 20: 313-320. 12. Weisman CS, Teitelbaum MA. Physician gender and the physician-patient relationship: recent evidence and relevant questions. Soc Sci Med 1985; 20: 1119-1127. 13. Roter DL, Hall JA, Aoki Y. Physician gender effects in medical communication: a meta-analytic review. JAMA 2002; 288: 756-764. 14. Park J. Medical students' attitudes toward the patient-doctor relationship. Korean J Med Educ 2007; 19: 215-223. 15. Kim JJ, Lee KJ, Choi KY, Lee DW. Analysis of the evaluation for clinical performance examination using standardized patients in one medical school. Korean J Med Educ 2004; 16: 51-61. 16. Hur Y, Kim S, Park SW. The correlation between CPX and written examination scores in medical students. Korean J Med Educ 2007; 19: 335-341. 17. Smith SR. Correlations between graduates' performances as first-year residents and their performances as medical students. Acad Med 1993; 68: 633-634. 338 Korean J Med Educ 2012 Dec; 24(4): 329-338.