대한류마티스학회지 Vol. 14, No. 4, December, 2007 증례 원발성항인지질증후군과연관된문맥혈전증 1 예 연세대학교의과대학내과학교실 임현철ㆍ이윤범ㆍ김명현ㆍ장재훈ㆍ박민찬 =Abstract= Portal Vein Thrombosis Associated with Antiphospholipid Syndrome Hyun Chul Lim, M.D., Yoon Bum Lee, M.D., Myung Hyun Kim, M.D., Jae Hoon Jahng, M.D., Min Chan Park, M.D. Department of Internal Medicine, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Antiphospholipid syndrome is a disorder characterized by the presence of antiphospholipid antibodies, recurrent arterial and/or venous thromboembolism, and spontaneous abortion. Deep vein thrombosis, pulmonary thromboembolism, and cerebral infarction are major thrombotic event, but portal vein thrombosis, especially in young age male, is rarely reported. A 27-yearold man, without prior thrombotic event, presented with severe abdominal pain for 4 days. Extensive portal vein thrombosis was noted on abdominal CT scan and MR angiography. Lupus anticoagulant was suspected and was confirmed according to the guidelines of the International Society on Thrombosis and Hemostasis and the patient was diagnosed as having primary antiphospholipid syndrome associated with portal vein thrombosis. Intravenous heparin infusion was initiated and switched to warfarin upon discharge. Now the patients is being followed in outpatient clinic and treated with warfarin without any evidence suggesting the recurrence of thrombotic event. Key Words: Antiphospholipid syndrome, Portal vein thrombosis, Lupus anticoagulant <접수일 :2007년 8월 28일, 심사통과일 :2007년 10월 28일> 통신저자 : 박민찬서울시강남구도곡동 146-92번지영동세브란스병원내과 Tel:02) 2019-3310, Fax:02) 3463-3882, E-mail:mcpark@yumc.yonsei.ac.kr 422
임현철외 : 항인지질증후군에병발한문맥혈전증 서론항인지질증후군 (antiphospholipid syndrome) 은항인지질항체와관련하여반복적인동맥과정맥및여러조직에혈전증을유발하거나자연유산을특징으로하는질환이다 (1). 항인지질증후군에서가장흔하게나타나는임상양상으로는하지의심부정맥혈전증의발생이 29 55% 정도로알려져있으며그외에도폐색전증과뇌혈관질환등이흔하게발생한다 (2). 반면항인지질증후군에의한간문맥혈전증은매우드물게보고되고있는데항인지질증후군에의한간문맥혈전증은 1972년 Halvorson 등에의해처음보고된후세계적으로 7예가보고되었으며국내에서는 2005년 Park 등이보고한 1예가있다 (3). 저자들은우상복부통증을주소로내원한젊은성인남자에서광범위한간문맥혈전증을동반한원발성항인지질증후군을진단받고, 항응고요법으로다른합병증없이추적관찰중인예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 27세남자주소 : 우상복부통증현병력 : 평소건강하게지내다가내원 4일전부터갑자기발생한우상복부및심와부통증을주소로본원응급실내원하였으며제산제및진통제투여후에도증세호전없고통증에대한원인규명을위해시행한복부컴퓨터전산화단층촬영에서광범위한간문맥혈전증 (portal vein thrombosis) 소견을보이고혈액검사에서루푸스항응고인자 (lupus anticoagulant) 양성소견을보여류마티스내과로전과되었다. 과거력 : 특이사항없음. 가족력 : 특이사항없음. 사회력 : 특이사항없음. 이학적소견 : 내원당시혈압은 126/81 mmhg, 맥박은분당 72회 / 분, 호흡수는 14회 / 분, 체온은 36.0 o C 이었으며, 급성병색을보였으나의식은명료하였고 피부는따뜻하고건조하였으며안면부와체부의피부발진소견이나광과민성은관찰되지않았다. 결막및공막에이상소견은보이지않았고구강내궤양이나레이노현상은관찰되지않았으며경정맥확장및경부림프절비대소견은보이지않았다. 흉부청진에서천명음이나심잡음은청취되지않았고복부진찰소견에서장음은정상이었으며간, 비장및신장은촉지되지않았으나복부우상방과심와부에서직접압통이있었다. 상하지관절의압통과종창은관찰되지않았고신경학적검사에서특이소견은관찰되지않았다. 검사소견 : 입원당시시행한말초혈액검사에서백혈구수치는 11,620/mm 3 ( 중성구 71.6%, 림프구 24.8%) 혈색소 14.8 g/dl, 헤마토크릿 44.7%, 혈소판 300,000/mm 3 이었고, 혈청생화학검사에서 BUN 8.8 mg/dl, 크레아티닌 1.0 mg/dl, 총단백질과알부민은각각 6.3 mg/dl, 3.6 g/dl이었다. AST 26 IU/L, ALT 86 IU/L이었고 alkaline phosphatase 85 IU/L, r-gt 71 IU/L 이었으며혈액응고검사에서 PT 1.12 INR, aptt 38.0초로정상소견이었다. HBs 항원음성, anti-hbs 항체양성, anti-hcv 항체음성, 류마티스인자, 항핵항체는음성이었다. 적혈구침강속도 (modified westergren 법 ) 는 61 mm/hr, C-반응단백은 93.2 mg/l로증가되어있었고, C3와 C4는각각 175 mg/dl ( 참고치 90 180), 39.7 mg/dl ( 참고치 14 43) 이었다. Proten C 102% ( 참고치 70 130%), antithrombin III 87% ( 참고치 88 134) 이었으며항 cardiolipin 항체 Ig G/Ig M는모두음성, 루푸스항응고인자확인검사는양성이었다. 방사선학적소견 : 내원당시시행한복부전산화단층촬영에서간과비장의종대는없었으나, 우측간내문맥 (right intrahepatic portal vein), 주간문맥 (main portal vein) 에광범위한혈전증소견보였으며 ( 그림 1), 내원 4일째시행한자기공명혈관조영술에서광범위한간문맥내혈전증으로문맥으로의혈류가보이지않았으나장간막혈관에는특이소견없었다 ( 그림 2). 치료및경과 : 다른결합조직질환의임상증세및검사소견은없는상태로루푸스항응고인자양성소견을보여원발성항인지질증후군에동반된간문맥혈전증의심하에정맥헤파린주사시작하 423
대한류마티스학회지제 14 권제 4 호 2007 Fig. 1. Extensive portal vein thrombosis found on abdominal CT scan. (A) Entire right intrahepatic portal vein is occluded by thrombosis. (B) Total occlusion of main portal vein is observed. 이상의진행없이남아있는상태로현재복통등재발의증거없이외래추적관찰중이다. 고 찰 Fig. 2. Portal vein flow was not detected due to extensive thrombosis on MR angiography. 였으며내원 3일째부터복부통증은호전되었다. 내원 7일째항응고요법을 warfarin으로전환하여퇴원하였으며 6주뒤외래에서시행한루푸스항응고인자확인검사에서양성으로원발성항인지질증후군을확진하에지속적으로 warfarin 투여를유지하였다. 퇴원 6개월뒤추적시행한복부전산화단층촬영에서이전에관찰되던간문맥혈전증소견은더 항인지질증후군은 1983년 Hughes 등에의해서처음으로보고되었으며, 동맥, 정맥, 소혈관또는조직이나기관에발생하는혈전증또는임신중유산병력의임상적인진단기준중한가지와항 cardiolipin 항체또는루푸스항응고인자가 6주간격의혈청검사에서양성으로검출되는경우진단할수있다 (4). 항인지질항체로항 cardiolipin 항체와루푸스항응고인자는각각정상인에서 1 5% 에서존재하며나이와함께증가하여 80세이상에서는 50% 에서항인지질항체를갖는다고한다 (5,6). 전신성홍반성루푸스 ( 이하루푸스 ) 가있을경우는더욱양성률이높으며루푸스환자에서루푸스항응고인자는 15 34%, 항 cardiolipin 항체는 12 30% 에서양성을나타내는것으로보고되고있다 (7,8). 항인지질증후군의임상증세로는정맥혈전증이가장흔하며 29 55% 에서심부정맥혈전증이나타나며상기환자의절반에서폐색전증이나타나는것으로알려져있으며, 동맥혈전증은대개정맥혈전증에비하여경한반면뇌혈관을침범하여뇌경색증, 일과성허혈발작등을일으키며그외에관상동 424
임현철외 : 항인지질증후군에병발한문맥혈전증 맥, 망막동맥, 장간막동맥등에병변을일으키기도한다 (4). 반면항인지질증후군에의한간문맥혈전증은매우드물게보고되고있는데항인지질증후군에의한간문맥혈전증은 1972년 Halvorson 등에의해처음보고된후세계적으로 7예가보고되었으며 (9-11) 국내에서는 2005년 Park 등이보고한 1예가있다 (3). 본증례의경우류마티스인자, 항핵항체는음성이었으며루푸스및다른결합조직질환을의심할만한임상증상및소견을보이지않았고, 항인지질항체양성외에혈전성경향을초래할수있는질환인 protein C 결핍, protein S 결핍, antithrombin III 결핍등항응고단백결핍소견을보이지않았으며, 내원당시와 6주뒤추적시행한루푸스항응고인자양성소견을보여원발성항인지질증후군에의한간문맥혈전증으로진단할수있었다. 본증례처럼혈전증이간문맥에발생한경우, 주로 Budd Chiari syndrome 으로나타나며간문맥압항진을초래하여식도정맥류, 간괴사등의증세를나타낼수있는데, 현재까지문헌보고된 8예중 7예에서간문맥압항진또는식도정맥류의소견을보였다 (9-11). 본증례에서는복부전산화단층촬영에서식도정맥류및간및비장종대등의간문맥압항진의증거는나타나지않아기존의보고와는차이를보였다. 또한이전의보고들에의하면항인지질증후군에동반된간문맥혈전증의증세로지속적인심와부및우상부복통을동반하는경우가많았으며, 대부분의증례에서간문맥혈전증에동반되어장간막정맥에혈전증이발생하였고이로인해허혈성대장염, 장천공및패혈증증세로내원한증례도발견할수있었으나, 본증례의경우간문맥혈전증이외에장간막정맥혈전증및다른소화기증세를나타내지는않았다 (12,13). 일반적인항인지질증후군의치료목표는혈전의재발을예방하는것으로, 이전에증세가없는경우저농도 aspirin을사용할수있으나, 본증례와같은정맥혈전증의경우 warfarin을투여하여 INR을중등도이상으로유지함으로써혈전의재발을예방하는것을목표로하고있다 (14). 본증례의경우도 1 년이상 warfarin을복용중이며추적관찰한복부단층촬영에서간문맥혈전증은큰변화가없고문맥압항진및간기능이상소견없이외래추적관 찰중이다. 본증례는우상복부및심와부통증을주소로내원하여시행한복부전산화단층촬영에서간문맥혈전증으로진단되었으며생화학적및방사선학적검사에서원발성간질환의가능성이나다른혈액응고이상의가능성이낮음을확인하고, 루푸스항응고인자양성으로원발성항인지질증후군에의한간문맥혈전증으로진단하였다. 대개의항인지질증후군은심부정맥혈전증, 폐색전증, 뇌혈관질환으로발현되지만간문맥등내부장기의혈전증으로발현되는경우도드물게있으며본증례의경우에서처럼원발성항인지질증후군이다른합병증없이간문맥만을침범하여복통등의증세를유발하는경우도있으므로이러한경우다른원인질환에대한조사뿐만아니라항인지질증후군에대한의심과진단적접근이반드시필요하겠다. 요 본증례는특이과거력없이혈전증을유발할수있는혈액응고질환, 자가면역질환, 종양, 간질환의위험요소가없는젊은남자에서루푸스항응고인자양성으로원발성항인지질증후군에의한간문맥혈전증을진단하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 약 REFERENCES 1) Hughes GRV, Harris NN, Gharavi AE. The anticardiolipin syndrome. J Rheumatol 1986;13:486-9. 2)Vianna JL, Khamashta MA, Ordi-Ros J, Font J, Cervera R, Lopez-Soto A, et al. Comparison of the primary and secondary antiphospholipid syndrome: a European multicenter study of 114 patients. Am J Med 1994;96:3-9. 3) Park JT, Do MY, Choi HJ, Kim HM, Park YN, Kim WH, et al. A case of portal vein thrombosis associated with antiphopholipid syndrome. Korean J Med 2005; 68:99-104. 4) Levine JS, Branch DW, Rauch J. The antiphospholipid syndrome. N Engl J Med 2002;346:752-63. 5) Petri M. Epidemiology of the antiphospholipid antibody syndrome. J Autoimmun 2000;15:145-51. 425
대한류마티스학회지제 14 권제 4 호 2007 6) Manoussakis MN, Adams JG Jr, Teel R. High prevalence of anti cardiolipin and other autoantibodies in a healthy elderly population. Clin Exp Immunol 1987;69:557-65. 7) Love PE, Santoro SA. Antiphospholipid antibodies: anticardiolipin and the lupus anticoagulant in systemic lupus erythematosus (SLE) and in non-sle disorders: prevalence and clinical significance. Ann Intern Med 1990;112:682-98. 8) Merkel PA, Chang YC, Pierangeli SS, Convery K, Harris EN, Polisson RP. The prevalence and clinical associations of anticardiolipin antibodies in a large inception cohort of patients with connective tissue diseases. Am J Med 1996;101:576-83. 9) Ashersin RA, Thopson RP, Maclachlan N, Baguley E, Hicks P, Hughes GR. Budd-Chiari syndrome, visceral arterial occlusions, recurrent fetal loss and the lupus anticoagulant in systemic lupus erythematous. J Rheumatol 1989;16:219-24. 10) Ishida H, Konno K, Komatsuda T, Hamashima T, Masammune O. Portal vein thrombosis associated with antiphospholipid syndrome: a case report. Eur J Ultrasound 1998;8:39-42. 11) Hirohata Y, Murata A, Abe S, Otsuki M. Portal vein thrombosis associated with antiphospholipid syndrome. J Gastroenterol 2001;36:574-8. 12) Higa M, Kojima M, Ohnuma S, Hamanaka S, Yamamuro W, Sugiura H, et al. Portal and mesenteric vein and inferior vena cava thrombosis associated with antiphospholipid syndrome. Inten Med 2001;40: 1245-9. 13) Lee HJ, Park JW, Chang JC. Mesenteric and portal venous obstruction associated with primary antiphospholipid antibody syndrome. J Gastroenterol Hepatol 1997;12:822-6. 14) Lim W, Crowther MA, Eikelboom JW. Management of antiphospholipid antibody syndrome : a systemic review. JAMA 2006;295:1050-7. 426