분당서울대학교병원정신건강의학과 김정현 Classification of Psychiatric Drugs 1) antipsychotic drugs or neuroleptics 2) anti-manic drugs or mood stabilizers 3) antidepressants 4) anti-anxiety drugs or anxiolytics 5) hypnotics 6) psychostimulants 7) cognitive enhancers 분당서울대학교병원 39
Depression Symptoms of Depression 40 분당서울대학교병원
Medically Unexplained Symptoms (MUSs) 기질적원인이없는데증상을호소 기질적원인이있지만지나치게증상을호소 증상에대한치료반응이지나치게불량 All kind of symptoms Pain, dyspnea, nausea, fatigue Cause of dissatisfaction & conflicts Marker of psychiatric disorder esp. depression Masked depression Depression을치료하면 MUSs도호전 Normal mood 40% Recovery 20% Dysthymia or partial recovery 40% Stay depressed Depression 1 year 분당서울대학교병원 41
Suicide and Depression 재발성우울증의 1/7: commits suicide 자살환자의 70%: depressive illness 자살환자의 70%: 자살 6 주이내에 primary care physician 을만남 MEDICATION 정상기분 투약시작 67% 에서반응 33% 에서무반응 우울증 8 주 42 분당서울대학교병원
Treatment of Depression 초기반응후약물의조기중단 약 50% 에서 relapse 급성삽화의 recovery 이후적어도 4-9개월의약물치료를권장장기유지치료가강력히권장되는사항 residual symptoms history of chronic disorder several depressive episodes Placebo 로대체 정상기분 항우울제치료 placebo 50% 에서반응지속 우울증 50% relapse 분당서울대학교병원 43
약물치료지속 정상기분 항우울제치료 90% 에서반응지속 우울증 10% relapse 장기치료에영향을미치는요인 환자의 poor drug compliance 요인 급성부작용 예 : nausea, insomnia, dizziness, headache 등 지속되는부작용 예 : sexual dysfunction, somnolence 등 체중증가 44 분당서울대학교병원
항우울제치료 Efficacy Tolerability Safety Compliance NOREPINEPHRINE Vigilance Anxiety Irritability Mood Cognition SEROTONIN Impulse Behavior Appetite Motivation Sex Energy Aggression Euphoria Pleasure DOPAMINE 분당서울대학교병원 45
도파민 노르에피네프린 세로토닌 Decreased ability to experience pleasure 의욕저하 Apathy 집중력저하 인지기능의 slowing hypersomnia Anhedonia Craving Lethargy Decreased alertness Decreased attention, concentration, working memory, information processing Fatigue Obsessivecompulsive symptoms Anxiety Panic Phobia Food craving/bulimia 신경전달물질과관련된부작용 세로토닌과관련된부작용 성기능장애 소화기계장애 노르아드레날린과관련된부작용 진전 (Tremor) 빈맥 수면장애 도파민신경전달의억제 : 즐거움을느끼는 ability 감소 무감동 도파민과관련된부작용 Psychomotor activation Psychosis 의악화 동기감소 주의감소 인지기능의 slowing 46 분당서울대학교병원
항우울제 TCA MAOI RIMA SSRI NRI SNRI NaSSA SARI tricyclic antidepressants monoamine oxidase inhibitor reversible inhibitor of monoamine oxidase-a selective serotonin reuptake inhibitor norepinephine reuptake inhibitor serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor noradrenergic and specific serotonergic antid. serotonin antagonist and reuptake inhibitor (nefazodone) DNRI dopamine and norepinephrine reuptake inhibitor 우울증에흔히사용되는약물 계열 성분명 SSRI Fluoxetine, Sertraline, Paroxetine, Fluvoxamine, Escitalopram SNRI Venlafaxine, Milnacipran, Duloxetine TCA 기타 정신자극제 Amitriptyline, Imipramine, Nortriptyline Mirtazapine, Trazodone, Bupropion Methylphenidate, Modafinil 분당서울대학교병원 47
TCA 1950 년대부터 available (imipramine) 가격도저렴하고효과적 용량과관련된 anticholinergic 부작용 순응도에제한 기립성저혈압, sedation -> fall down 에주의! 과량복용시치명적! 48 분당서울대학교병원
MAOI neurotic 또는 atypical 우울증에사용 tyramine 을함유한음식과병용시 : 치명적고혈압유발 -> 식이제한필요 : RIMA: moclobemide SRI SSRI Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) 분당서울대학교병원 49
SSRIs 일차선택제 불안, PTSD, OCD, 식이장애에도효과적 Fluvoxamine을제외한모두 : 하루에한번복용 Sedation 및 anticholinergic 부작용을크게감소 과량복용시에도안전 수면장애에는즉각적효과없음 중증우울증, melancholic feature를보이는우울증 : 덜효과적 Tremors, akathisia: 가능 SSRIs 장기복용 : TD도몇케이스보고됨 약효시작시간이느림 성기능장애 orgasm, erection, ejaculation dysfunction 용량감소시호전되나약효도떨어짐 adjunctive use: bupropion, mirtazapine 발기부전 : sildenafil 에의해호전가능 50 분당서울대학교병원
다양한 SSRIs 사용에따른성기능장애발생률 70 60 61% Male 65% 67% 환자비율 50 40 30 34% 36% 41% 41% Female 20 10 0 Jacobsen Coleman Croft Kavoussi 성기능장애에대한직접질문을통한연구들임 Montejo- Gonzalez Feiger 항우울제에의한성기능장애 직접적으로질문했을때보다높은장애율을보임 환자의비율 60 50 40 30 20 10 SSRIs 복용환자의성기능장애 (n=344) 14.2% 58.14% 0 자발적보고 설문지를통한보고 분당서울대학교병원 51
Nausea 가장흔한부작용 환자의 25-50%: 첫째주에 onset 일반적으로시간이경과하면서내성이생김 약물의용량을줄이거나식사와함께복용 : 도움 문제가되는경우에는단기간 5-HT3 blockers 사용이도움이됨 ( 예 : ondansetron) 52 분당서울대학교병원
Venlafaxine (Effexor) stimulating 항우울제 Action onset이빠름 안전하고효과적 Melancholia에는 fluoxetin 보다효과적 부작용 : 고혈압, 성기능장애 단점 : 고혈압환자군에제한 Duloxetine (Cymbalta) 분당서울대학교병원 53
Mirtazapine (Remeron) Sedative 항우울제 7.5 mg qd hs ~ 30 mg qd hs Target symptoms: insomnia, anxiety, anorexia, nausea 에 effective 부작용 : severe sedation 에주의, dizziness, orthostatic hypotension, weight gain no sexual dysfunction 54 분당서울대학교병원
WELLBUTRIN SR (bupropion HCl) NDRI (norepinephrine and dopamine reuptake inhibitor) Serotonin, histaminergic, muscarinic, alpha adrenergic, dopaminergic 수용체 : 임상적으로유의한효과없음 Low sexual dysfunction rate 분당서울대학교병원 55
Contraindications Generalized seizure의발생률 : At 300 mg: 0.1% 400 mg: 0.4% 약물용량및 predisposing factor의유무와강한연관성 Past or current seizure Hx 있는환자에게금기 현재또는과거에 bulimia 또는 anorexia nervosa의진단을받은환자 -> 높은 Seizure 발생률보고 ZYBAN SR 등 bupropion이함유된약물을동시에사용하는것은금지 Bupropion and smoking cessation 담배의존치료 : morbidity and mortality Bupropion (Zyban) Non-nicotine agent 300mg/day: 유의한 abstinence rate Higher quitting rate than nicotine patch Nicotine withdrawal: less severe than placebo Preventing wt. gain Insomnia, dry mouth Asthma, COPD, cardiovascular ds군에서도안전, 질병호전효과 56 분당서울대학교병원
single neurotransmitter monotherapy SSRI NDRI NRI SARI multiple neurotransmitter monotherapy SARI alpha 2 antagonist MAOI TCA classic combo 1st line agent LI (valproate, mood stabilizers) thyroid combo serotonin 1A combo cautious combo 1st line agent 1st line agent TCA T3/T4 MAOI buspirone (pindolol) E2 estrogen combo insomnia/anxiety combo 1st line agent 1st line agent estrogen zaleplon/ zolpidem/ benzo 분당서울대학교병원 57