대한소화기내시경학회지 2007;35(Suppl. 1):22-28 위염의내시경소견 전남대학교의과대학내과학교실 유종선 서론위염이란조직학적으로위점막의염증세포침윤이있는상태를말하지만정확히어느정도까지를일컫는지에대해서는명확한기준이없다. 실제로임상에서진단이되는위염은대부분내시경검사를통해서이루어지지만내시경소견과조직학적소견과는반드시일치하지않아위염의진단은용이하지않다. 위염은다양한원인에의해서다양한형태로나타나기때문에분류및평가에어려움이따른다. Helicobacter pylori (H. pylori) 에의한위염의개념이도입되기전의조직학적또는내시경적으로분류되었던위염은 H. pylori의등장으로기존의분류를새로이정리할필요가있었다. 1990년세계소화기학회에서는내시경생검소견에근거하여위염을원인인자, 위축의유무, 위염의국소분포에따라포괄적으로진단하려는 Sydney system을채택하였고현재까지도널리이용되고있다. 위염의내시경진단은그자체로서의의미보다는전암성병변을찾아내고, 위염과유사한모양을보이는조기위암을발견하는데더큰의의가있다고하겠다. 본고에서는위염의분류와일반적인내시경소견을알아보고, 위암의전암성병변이나위염과유사한모양을보이는위암을감별하는내시경진단법에관하여알아보고자한다. 위염의분류위염은정의가명확치않고다양한원인을제대로밝히기가어렵기때문에체계적이고통일된분류는기대하기어렵다. 1947년 Schindler가분류한위염은육안적소견과조직학적소견을바탕으로급성과만성위염으로분류하였고, 만성위염을만성표층성위염과만성위축성위염으로분류하였다. 1972년의 Whitehead 분류법은내시경검사를통한육안소견을병변의위치에따 라전정부위염과체부위염으로구분하였고, 염증의정도와장형화생유무를표시하고, 만성위염을표층성위염과위축성위염으로표시하였다. 그외에도 Correa는 H. pylori 감염을포함시킨분류법을제시하였다. 그러나가장과학적이고, 재현성이높으며원인이나발생기전을연구하는데충족한분류는형태학적인분류이다. 즉, 내시경소견으로얻어지는육안소견과조직검사로획득할수있는현미경소견을가미한분류가가장이상적인분류법이될것이다. 위염의시드니분류는그동안제안된위염의분류법과상관관계를유지하면서, 치료경과를평가할수있고, 병리학적소견과내시경소견모두를최대한반영하기위하여 1990년제정되었다. 시드니분류는내시경소견과조직학적소견을염증의국소분포, 형태, 그리고원인에따라분류하였다. 제정된후내시경분류에대하여는많은관심을끌고사용되었으나, 조직학적분류에관하여는용어의통일에대한문제점이지적되어 1994 년일부개정되었다. 개정된분류도대부분처음분류법의원칙이적용되었고특히위축과비위축의경계에대한개념이강조되었다. 위염의시드니분류는크게급성, 만성, 그리고특수형으로분류된다. 만성위염은위축의유무또는분포에따라전정부에국한된비위축성위염 (antral-predominant non-atrophic gastritis), 위전체에분포하는위축성위염 (non-atrophic pangastritis), 전정부에국한된위축성위염 (antrum restricted atrophic gastritis), 체부에국한된위축성위염 (corpus-restrictd or predominant atrophic gastritis), 다발성의위축성위염 (multifocal gastritis), 위전체를포함하는위축성위염 (atrophic pangastritis) 등으로다시세분된다. 위축성위염은장형화생의유무에따라장형화생을동반한위축성위염과장형화생이없는위축성위염으로구분한다. 조직학적으로는점막의염증, 활동도, 위축, 화생, H. pylori 밀도등에대해서는경도, 중등도고도의 3등급체계를이용하고각등급간에는약 1/3 씩차이가나도록매긴다. H. pylori 같은원인인자가 22
유종선 : 위염의내시경소견 23 밝혀진경우진단명에포함시킨다. 그러나한환자에서한가지이상의위염이있을수있고, 원인인자도한가지이상일수있다. 내시경적인관점에서위염은염증세포의침윤또는혈관이상에의해서육안적으로관찰할수있는변화가위점막에나타나는것을말한다. 위염의내시경소견위염의내시경소견으로는점막의부종, 발적, 유약성, 삼출물, 편평미란, 융기미란, 점막주름의비후또는위축, 혈관의투영성, 벽내출혈반, 결절등이있다. 이러한소견은단독혹은복합적으로나타나며, 염증의부위는국소적또는미만성으로분포한다. 1. 부종부종은약간창백하거나회백조를띠며경할경우육각형의위소구가현저해지고약간의융기를보인다. 2. 발적주위점막보다붉은색조를띠는경우를발적이라하며, 작지만분명한경우는경증, 뚜렷하고강한반상의색조변화가있는경우는중등도, 쇠고기같이붉은경우는중증으로분류한다. 전정부에서빗살모양의선상으로나타나는경우도있다. 3. 유약성내시경검사도중경미한자극이나구역질에도발적이나출혈을보이는경우를말하며대부분은경한소견을보이나점막출혈이쉽게일어나는경우는중증으로분류한다. 4. 삼출물위점막표면에회백색, 갈색또는녹색의부착물이있는경우를말하며삼출물은물로씻어도잘떨어지지않는다. 반면에음식찌꺼기는쉽게씻겨내려간다. H. pylori에의한염증은전정부에서백색의염증성삼출물로덮이는경우가많다. 5. 편평미란조직학적으로점막의결손이점막근판을넘어가지않았을경우를말한다. 편평미란은미란부의높이가점막면과동일하다. 내시경상으로는회백색의반점으로보이며저부에삼출물로덮여있거나발적을보일수 있다. 크기는다양하여작은것에서 1cm에이르기도하며크기가클경우궤양과감별이어렵기도하다. 6. 융기미란융기된주위점막에중앙부의점막결손이있는경우를말하며주로전정부에서많이관찰되지만체부에서관찰되기도한다. 7. 점막주름의비후점막주름이공기주입에도편평하게펴지지않거나일부만펴지는경우를말한다. 점막주름이 5 mm 정도면경증, 5 10 mm면중등도, 그리고 10 mm이상이면중증으로구분한다. 비후된점막주름은결절상을보이기도한다. 8. 점막주름의위축점막주름이점차가늘어지고주름이소실되는것을말하며대개위체부에서흔히관찰된다. 9. 혈관의투영성정상적으로는내시경상위점막하층의혈관은잘보이지않지만점막이위축되어얇아지면점막하층의혈관분지를관찰할수있다. 혈관투영성은정도에따라희미한혈관구조는경증, 쉽게구분이가능한혈관가지는중등도, 뚜렷하거나약간돌출된경우는중증으로구분한다. 그러나공기를과다하게주입하면정상에서도혈관상을관찰할수있기때문에과도한공기주입은피한다. 10. 벽내출혈반점막의혈관손상으로위벽내에적색의점상출혈또는적갈색이나검은색의반상출혈을보인다. 조직학적으로는상피하출혈이며다발성인경우가많다. 소소의출혈반은경증, 10개이상의점상또는반상출혈은중등도, 위전체에넓게퍼진경우는중증으로구분한다. 11. 결절상평탄하지않은점막표면을보이는경우로작은결절상은경증, 작은결절과거친결절이혼재해있는경우는중등도, 거친결절상만보이는경우는중증으로구분한다. 위염의내시경분류시드니분류에서는상기한위염의내시경소견에의하
24 대한소화기내시경학회지 2007;35(Suppl. 1):22-28 여다음과같이분류하였다. 1. 발적 / 삼출성위염 (Erythematous/Exudative gastritis) 임상에서가장흔히관찰되는위염으로반상발적, 점막의광택소실, 삼출물의부착등을보인다. 점막이유약성으로출혈이동반되기도한다. 2. 편평미란성위염 (Flat erosive gastritis) 주로전정부에편평미란이단독으로또는다발성으로나타나는위염으로유문륜을향해선상으로보이는경우도있다. 편평미란성위염은얕은조기위암 IIc와감별을해야한다. 크기가 5 mm 이하의미소위암의 25% 에서양성미란의소견을보인다고보고되고있다. 악성을의심해볼수있는소견으로는단발성의미란, 주위의심한위축성변화, 변연이예리한함몰, 자발성출혈경향을보이는경우이다. 3. 융기미란성위염 (Raised erosive gastritis) 미란이만성적으로지속되면유문선이나위저선의비후에의하여융기미란이된다. 나이가많아질수록다발성으로나타나며체부에서도관찰된다. 미란이다발성으로문어다리흡착판모양이나염주상으로보이는경우사마귀양위염 (verrucous gastritis) 또는두창양위염 (varioliform gastritis) 이라한다. 융기미란성위염은조기위암 IIa+IIc 또는 IIc와감별이어려운경우가많아조직검사및경과관찰이반드시필요하다. 단발성미란, 함몰부변연이벌레먹은모양, 부정형의미란, 출혈경향이있는경우는악성의가능성을의심해야한다. 다발성미란은위림프종과감별을요하기도한다. 4. 위축성위염 (Atrophic gastritis) 얇아진점막층때문에점막의색조가퇴색되어보이고, 점막층또는점막하층의혈관상이보이는위염이다. 위축된부위는퇴색한모습을, 위축이없는부위는엷은적색조를띠어위축의경계를확인할수있다. 위축성위염은대부분장형화생을동반하는데위점막의재생과정이반복되면서내시경상으로는유백색또는회백색의색조변화와함께융기된반점을보이고위점막미세구조의소실이관찰된다. 위축성위염의범위는색조변화와혈관의투영성으로평가하며폐쇄형과개방형으로나누고, 전정부에국한된경우와체부까지진행된경우로다시구분한다. 위 축의범위를구분함으로써위암의고위험군을선별하는데이용할수있다. 육안으로관찰된소견과조직소견이일치하지않는경우가많기때문에진단율을높이기위해서는 methylene blue나 congo red를이용한색소내시경을시행하면위축의범위와장형화생을진단할수있다. 5. 출혈성위염 (Hemorrhagic gastritis) 적색이나흑갈색의점상또는반상출혈이보이면진단할수있다. 심한경우상피하출혈을일으켜마치혈액이플라스틱랩아래있는것처럼보인다. 점막을손상시키는약물복용후, 수술이나외상, 화상, 심한스트레스상황에서발생하는급성위염의형태이다. 미란성위염, 출혈성위염, 위궤양이동시에다발성으로관찰되는경우도있는데급성위점막병변 (acute gastric mucosal lesion, AGML) 이라고부른다. 6. 비후성위염 (Rugal hyperplastic gastritis) 위에공기를주입하여충분히신전시켰음에도불구하고점막주름의두께가 1 cm 이상으로비후된경우를말하며, 점막이용종처럼불규칙하게보이기도하고점막주름상단에미란이있는경우도있다. 비후성위염은가스트린종, Menetrier 병, 4형진행형위암, 림프종, 위정맥류등과도감별을요한다. 점막의유연성을보면다른침윤성질환과감별하는데도움이된다. 생검겸자로점막을들어올려봄으로써위벽의신전성을평가할수있다. 점막주름이불규칙하고, 출혈성경향이있으며, 주름의굵기가동일하지않고미란이나궤양을동반하고있으면악성의가능성을염두에두어야한다. 악성과의감별을위하여생검을할때에는큰겸자를사용하거나올가미를사용하여많은량의조직을얻는게도움이된다. 7. 장액역류성위염 (Enterogastric reflux gastritis) 담즙의역류로인해위점막에발적또는부종이나타나는위염이다. 위운동질환, 위아전절제술후남아있는위, 담낭절제술을시행받은환자에서잘나타난다. 내시경검사에서위액이노란색을띠거나점막이담즙으로염색되어있다. 병리적으로는염증세포의침윤이별로없고, 점막세포의비후, 혈관충혈, 부종, 점막근층의비후등이관찰된다.
유종선 : 위염의내시경소견 25 H. pylori 위염급성 H. pylori 위염을임상적으로확인하기는매우드물다. 급성위염의내시경소견은다른급성위염과비슷한소견을보이며점막의발적과부종, 유약성, 점상또는반상의출혈, 미란, 궤양의소견을보이고심한경우 AGML과같은소견을보인다. 만성 H. pylori 위염은표면상피의변화, 만성염증, 선위축, 장형화생의과정을거치면서내시경상으로반상발적, 점막부종, 현저한위소구, 과립상의점막표면, 점액부착의소견을보인다. 때로는미란이나반상출혈반의소견을보이기도한다. H. pylori에의한위축성위염과장형화생의소견은다른원인의경우와비슷한내시경상을보인다. 특징적인내시경소견이따로없는상황에서 H. pylori 위염의내시경소견에따른진단율을보면, 전정부의결절상이 90% 이상의특이도를보여매우높으나민감도는 30% 수준으로낮다. 전정부의미란, 결절상, 발적, 위소구의변화등을고려한진단율은민감도를상당부분높힐수있다. H. pylori는위내에서국소적으로분포하는경우가많기때문에내시경검사중 H. pylori 위염의분포를정확히알기위해서는 phenol red 용액을이용한색소내시경검사가도움을줄수있다. H. pylori가가지고있는 urease 활성에의해생성된암모니아는점막 ph를높히기때문에산포된 phenol red의색조가변하는원리를이용하는방법이다. 이검사법의민감도는 66.7 87.2% 로보고되고있다. 특수형위염 1. 림프구성위염 (Lymphocytic gastritis) 성숙한림프구가점막에침윤이있는위염을말하며, 25개이상의 intraepithelial lymphocyte (IEL) 침윤이있는경우로정의된다. 내시경상에서는주로체부의결절상부의미란을동반하고있어 varioliform gastritis의형태와연관이깊다. 2. 육아종성위염 (Granulomatous gastritis) 위점막에육아종이존재하는위염으로크론병, 결핵, 매독, sarcoidosis, anisakiasis, 이물질에대한반응등다양한원인에의해초래된다. 위크론병은반점또는선모양의점막발적, 부종, 결절, 정원석모양, 미란, 궤양등다양한소견을보이며위 전정부에호발한다. 궤양은주로선상으로나타나며, 궤양주위에적색유두륜 (red halo) 에둘러쌓인미란의소견을보인다. 결핵성위염의내시경소견은비특이적이나궤양이하나혹은다수로주로전정부소만과유문부에호발하며변연은불규칙하고주위에염증과괴사조직이있어악성궤양과감별을요하기도한다. Sarcoidosis는다른기관의육아종을동반하는경우가많고내시경소견으로는위염, 점막주름의비대등이관찰된다. 매독에의한경우는위전정부에미란성위염이가장흔한형태이며, 궤양의소견을보이기도한다. 궤양주변점막은창백하고융기되어있으며저부에백태가끼어있고자극에쉽게출혈을보인다. 상기소견외에도위점막의비후나황백색의평편한형태등다양한소견을보인다. 3. 호산구성위염 (Eosinophilic gastritis) 알러지반응이나호상구성위장염의한형태로현저한호산구의침윤을동반하는위염을말한다. 내시경상으로는점막형의경우전정부에국소적으로나타나는점막출혈이나궤양의소견을보인다. 근육층에만침범되는경우유문부협착이나폐쇄를일으킨다. 진단은조직학적검사에의한확진이필수적이나천식, 음식알러지, 습진등의알러지의병력이나기생충질환이있는경우용이해진다. 4. Collagenous gastritis 위점막표면에두꺼운콜라겐층을형성하는위염으로임상적으로는매우드문질환이다. 보고된예에서의내시경소견은위전정부와체부의결절성융기, 위저부의발적, 미란및표층성궤양등이었다. 5. 방사조사성위염 (Radiation gastritis) 방사선조사에의한위염은정맥내항암치료후발생하는반응성위염처럼흔치않은질환으로부종, 점막의괴사를보인다. 6. Menetrier 병위전정부와체부의거대점막주름, 저알부민혈증, 조직학적으로소와세포의증식과위선의위축, 점막층의비후를특징으로하는질환이다. 내시경소견은점막주름이크고굴곡이심하며점막의충혈과점액이다량부착되어관찰된다. 간혹미란
26 대한소화기내시경학회지 2007;35(Suppl. 1):22-28 이나작은궤양들이관찰되기도하여위암을비롯한다른질환과의감별을필요로한다. 7. 수술후위염위절제수을시행한후남아있는위에장내용물이역류함으로써초래되는합병증으로알칼리성역류와가스트린분비감소에의한점막성장효과의감소때문이다. 내시경검사상점막은소고기의붉은색 (beefy red) 을띠고, 매우유약하여자극에의해쉽게손상되며, 담즙의저류를관찰할수있다. 시간의경과에따라위축성위염, 장형화생등의소견을보인다. 혈관성위병증 (Vascular gastropathies) 염증반응이경미하거나없으면서위점막혈관의변화를동반하는질환으로대표적으로 gastric antral vascular ectasia (watermelon stomach) 와문맥압항진성위병증 (portal hypertensive hastropathy, PHG) 의두종류가있다. PHG는내시경소견에따라경증과중증으로구분할수있다. 경증은핑크색의반점이보이거나뱀가죽과같은모자이크상을보인다. 중증은체리적색반이나미만성의출혈성위염소견을보인다. 위염의내시경진단법 1. 통상내시경진단위염의내시경진단은상기한소견을기초로해당되는병명을붙이면된다. 전암성병변이나위염과유사한소견을보이는병변을찾아내기위해서는사소한융기나함몰, 색조변화, 퇴색대, 위모양의대칭성, 점막주름의변화, 위의신전성등을자세히살려보아야한다. 위염의정도와원인인자에대한진단그리고전암성병변을찾아내어적절한치료를하기위하여는조직생검이필수적이다. 임상에서가장문제가되는 H. pylori 위염의정확한진단을위한생검은전정부 ( 소만부, 대만부 ) 와체부 ( 위각부상방 4 cm 체부소만과, 분문부로부터 8 cm 체부대만 ) 에서각각 2개씩채취하도록권장하고있다. 특히체부의생검은제균요법후균을확인하는데좋다. 위염의종류에따라추가생검의위치를정한다. 2. 색소내시경진단 Methylene blue는장형화생이있는부위에서흡수되어염색되기때문에장형화생을진단하는데유용하게 이용된다. Indigocarmine은주위조직과의대조를강조해주기때문에미세한함몰이나융기, 종양성질환의미세한변화를아는데유용하게이용된다. Congo red는위축성위염의위축경계를평가하는데이용된다. 적색이흑청색으로변하는것을이용하면위산분비영역을알수있으며이를위축의경계를정하는지표로이용한다. 색소내시경을이용하면추적내시경검사시이전의병변을쉽게확인할수있으며, 특히유전성위암의선별검사에서일반내시경으로확인할수없는미세한변화를찾아내는데도움을준다. 3. 확대내시경진단통상적인내시경검사에서정상적인위점막은일정한간격의발적을보인다. 이러한발적은확대내시경검사와조직병리소견상점막표층에존재하는혈관들 (collecting venules) 이다. 이러한혈관은위점막의염증의종류에따라다양한형태로관찰된다. 정상위점막에서는 starfish 모양의규칙적인혈관상이관찰되지만 H. pylori에감염된위점막에서는부정형또는불규칙적인소견을보인다. 위축성위염에서상피하층의소혈관의변화는위축의정도와비례한다. 장형화생은깊은홈에의해크고긴 epithelial crest를지닌함몰된부위가있을때의심해본다. 확대내시경검사에서는통상적인내시경검사로알기어려운혈관들의모양을판별할수있어위염의질적인진단에매우유용하게이용된다. 위점막병변의감별진단위염과감별을요하는평탄한질환은발적, 퇴색, 특징적인소견에따라 Table 1과같이구분해볼수있다. 평탄한위염과감별을요하는악성질환으로는 IIb형조기위암과말트림프종 (MALT lymphoma) 가있다. 위궤양의반흔은경계가선명하지않고, 주변의집중주름이평활하며잠식상이없다. 그러나반흔대가보이는경우는감별이어려운경우도있다. 표재성위암의경우병변의경계가비교적명료하고, 함몰된부위의잠식상을보이며, 색조는발적에서퇴색까지다양하게나타난다. 점막표면은위소구의크기가불규칙하고, 점막면이거칠며, 출혈성변화를보인다. 병변은단발성인경우가많으나고분화선암의 10% 에서는다발하는경우도있다. 말트림프종은표재성위암에비해경계가불명료하고, 점막표면의구조가비교적잘유지되어있는경우가많으며, 병변이다발하는경향을보인다.
유종선 : 위염의내시경소견 27 Table 1. 평탄한위점막병변의종류 양성질환악성질환 Table 2. 거대점막주름을보이는질환 양성질환악성질환 발적 미란 IIb 조기위암 결핵 말트림프종 크론병 퇴색 위궤양반흔 표재형위암 위축성위염 말트림프종 장형화생 얕은함몰 위궤양반흔 IIc 조기위암 급성위점막병변 위림프종 함몰형위선종 말트림프종 결핵, 매독 Linitis plastica 특징적인 황색종 색조변화 혈관확장증 (angiodysplasia) 전정부모세혈관확장증 (GAVE) 급성위점막병변 Zollinger-Ellison syndrome Anisakiasis 비후성위염위정맥류 Menetrier's disease 호산구성위염크론병위결핵, 매독 결 론 Borrmann 4형위암말트림프종위림프종전이성암 얕은함몰은 IIc형조기위암과감별을요한다. 급성위점막병변은위전정부에서불규칙하고다양한형태의얕은궤양이보이며출혈경향을보이지만변연의벌레먹은모양은보이지않는다. IIc형조기위암은경계가명료한얕은함몰을보이며분화형암은발적은미분화암은백색조를띤다. 거대점막주름을보이는경우는 Table 2와같다. 양성질환의경우악성의경우에비해비교적규칙적으로사행하며, 신전성이좋고, 끈끈한점액으로덮혀광택이증가되어있는반면, 악성의경우점막주름이결절상으로불규칙하게사행하며, 정상의표면구조가없어지고, 퇴색되고딱딱한감이있으며부정형의미란이다발하는경향이있다. 내시경의사와병리의사와의소통위염진단에있어임상병리학적연관성을정확히파악하기위해서는병리의사가병변의위치, 내시경소견, 임상적인상황을알고있을때가능해진다. 따라서내시경소견에대하여서술하거나그림을그려보내주면병리의가판독하는데도움을준다. 또한내시경의사가알고자하는내용들 ( 위축, 장형화생, 이소성점막의유무 ) 에대한질문을제시해주면병리의사는다시한번조직을검토하게됨으로써임상적으로중요한내용을확인할수있다. 내시경사진이병리의사에게보내질수있으면더욱좋고, 최근 2개월이내의약물복용력 (NSAIDs, 항생제, proton pump inhibitors 등 ) 도알려주는것이도움이된다. 위염의내시경진단은 Sydney system에의하여육안적으로보이는염증의성격을침범부위와정도로구분하여표현한다. 하지만내시경소견과조직소견간의차이가나는부분, 용어의재정립, 정도를구분하기어려운병변에대한점등은보완이필요하고병리의사와의적극적인의사소통이필요할것으로생각된다. 위염진단의궁극적인목표는위암을조기에발견하거나위암의가능성이높은병변을찾아내는일이기때문에사소한병변에서도조직생검이나색소내시경, 확대내시경등의진단술을적용할필요가있을것으로생각된다. 또한생검술없이도전암성병변이나암과의감별이가능한광학기법에관한연구가위염진단의질을높일수있을것으로생각된다. 참고문헌 1. Scnildler R. Gastritis: Grune & Stratton, New York 1947. 2. Whitehead R, Truenlove SC, Gear MWL. The histological diagnosis of chronic gastritis in fiberoptic gastroscope biopsy specimens. J Clin Pathol 1972;25:1-11. 3. Correa P. Chronic gastritis: a clinicopathological classification. Am J Gastroenterol 1988;83:504-509. 4. Tytgat GNJ. The Sydney system. Endoscopic division. Endoscopic appearance in gastritis/duodenitis. J Gastroenterological Hepatol 1991;6:209-222. 5. Dixon M, Genta RM, Yardley JH, Correa P. Classification and grading of gastritis: the updated sydney system. Am J Surg Pathol 1996;20:1161-1181. 6. 정인식. Sydney system 에의한만성위염의내시경소견기재요령. 대한소화기내시경학회세미나 1996:901-909. 7. 송인성. 시드니분류에의한위염. 대한소화기내시경학회세미나 1996:910-914.
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