대한내과학회지 : 제 80 권부록 2 호 2011 담도암과감별이어려웠던국소형자가면역성췌장염 한국원자력의학원 1 내과, 2 외과, 3 병리학과 장영주 1 양기영 1 김상범 2 박선후 3 안영 1 양재현 1 이종환 1 Focal-Type Autoimmune Pancreatitis Mimicking Cholangiocarcinoma Young Joo Jang 1, Ki Young Yang 1, Sang Bum Kim 2, Sun Hoo Park 3, Young Ahn 1, Jae Hyun Yang 1, and Jong Hwan Lee 1 Departments of 1 Internal Medicine, 2 Surgery and 3 Pathology, Korea Cancer Center Hospital, Seoul, Korea Autoimmune pancreatitis (AIP) is a rare pancreatic disorder of autoimmune etiology. It has characteristic clinical features, such as pancreatic parenchymal swelling and irregular narrowing of the main pancreatic duct due to plasma cell infiltration. It occurs mostly in Far East Asia. Although it generally involves whole pancreatic parenchyma, some cases demonstrate focal involvement of the pancreas or adjacent organs, which are often mistaken for cancer. We report a case of AIP that was confused with cholangiocarcinoma of the distal common bile duct (CBD). The patient experienced sudden development of jaundice with vague abdominal discomfort. Abdominal computed tomography revealed a well-enhanced lesion, and positron emission tomography showed high standard uptake value at the distal CBD, indicating malignant disease. However, pathological examination by surgical excision indicated focal-type AIP. This is believed to be the first case of focal-type AIP mimicking cholangiocarcinoma. (Korean J Med 2011;80:S121-S125) Keywords: Autoimmunity; Pancreatitis; Cholangiocarcinoma 서론자가면역췌장염은 1961년에 Sarles 등 [1] 이고감마글로블린혈증을동반한췌장염을보고한이래 1995년 Yoshida 등 [2] 이췌관의미만협착과췌장의부종을동반한자가면역성췌장염이라는용어를처음사용였으며, 국내에서는 2002년에처음으로자가면역췌장염을진단하고경구스테로이드복용으로호전된증례를보고한바있다 [3]. 2007년대한췌담도학회에서자가면역췌장염 (autoimmune pancreatitis, AIP) 의진단기준을만들었는데췌장의미만성종대와주췌관의불규칙한협착, 췌장실질의섬유화와주로림프구및형질세포의침윤, 고감마글로불린혈증또는자가항체의검출, 다른자가면역질환과연관되었을때, 그외에도스테로이드치료에반응을하였을때진단하는데도움을줄수있다고정의하였다 [4]. 자가면역췌장염은반수이상의환자에서총담관협착을동반하며주로하부총담관의 Received: 2010. 1. 8 Revised: 2010. 3. 9 Accepted: 2010. 5. 18 Correspondence to Ki Young Yang, M.D. Department of Internal Medicine, Korea Cancer Center Hospital, 215-4 Gongneung-dong, Nowon-gu, Seoul 139-706, Korea Tel: +82-2-970-1296, Fax: +82-2-970-2438, E-mail: gooddryang@kirams.re.kr -S121-
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 80, Suppl. 2, 2011 - 국소적인협착이관찰되고폐쇄성황달을주요증상으로한다. 최근비전형적인자가면역췌장염에대한발견이증가하면서췌장실질에덩어리를형성하여췌장암으로오인되었던보고가증가되고있으며, 일부사례에서는췌장외에도담관, 간, 팽대부와같은소화기관이나신장, 폐, 후복막등의다른장기에도나타나다른질환들과감별이어려웠던사례가보고되고있다 [5,6]. 최근저자등은자가면역췌장염이췌담관과관련하여발생하여담도암으로의심되었고, 수술한뒤자가면역췌장염으로진단된증례를경험하였기에문헌고찰과함께보고한다. 증례환자 : 이〇옥, 여자, 55세주소 : 황달및복부불편감과거력 : 특이사항없음현병력 : 내원 3주일전부터시작된황달및복부불편감을주소로인근병원에서복부전산화단층촬영 (computed tomography, CT) 및내시경역행성담췌관조영술 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 에서담도암으로의심되어내원하였다. 3개월간 8 kg의체중감량이있었으며비흡연자였고, 음주력은없었다. 진찰소견 : 키 153 cm에체중 63 kg의체격이었고, 내원당시혈압 140/80 mmhg, 맥박 76회 / 분, 호흡 18회 / 분, 체온 36.8 였으며전신상태는비교적양호하였다. 검사실소견 : 말초혈액검사상백혈구 8,790/mm 3, 혈색소 9.9 g/dl, 혈소판 328,000/mm 3 였다. 생화학검사에서총단백 7.4 g/dl, 알부민 4.0 g/dl, 총빌리루빈 3.0 mg/dl, 직접빌리루빈 2.0 mg/dl, AST 49 IU/L, ALT 26 IU/L, ALP 182 IU/L, rgt 173 IU/L, 아밀라아제 34 U/L, 리파아제 9 U/L였다. 프로트롬빈시간은 1.10 INR이었다. 종양표지자는혈중 CEA 는 1.35 ng/ml ( 참고치, 0-8 ng/ml), CA19-9은 9.17 U/mL ( 참고치, 0-37 U/mL) 였다. 간염바이러스표식자는 HBsAg/HBs Ab 음성 / 양성이었으며 HCV 항체음성, VDRL 음성, anti-hiv 음성이었다. 방사선과소견 : 복부 CT에서원위부담관의경미한비후및근위부담관확장이관찰되었고, 췌장은정상적인크기와실질을보이고있으며췌관의협착은보이지않았다 (Fig. 1). ERCP 후황달의치료로담관에플라스틱배액관을삽입하였다. ERCP 시총담관에서시행한조직검사에서는만성염증이관찰되었다. 임상적, 영상학적으로담도암으로의심되었으며수술전양전자방출단층촬영 (positron emition tomography, PET) 을시행하였고, 복부 CT에서보였던담관의같은부위에 18F-FDG 의높은섭취 (standard uptake value = 4.49) 가관찰되었으나 (Fig. 2) 배액관관련염증에의한대사성과감별이필요했고, 그외췌장두부와체부에췌장염또는전이로의심되는대사성증가와왼쪽대동맥림프절주변에전이가의심되는대사성증가가관찰되었다. 병리조직학적소견 : 왼쪽대동맥림프절전이의심시라도잠재적인수술절제가능상태로췌십이지장절제술 (pylorus preserving panceatico-duodenectomy, PPPD) 을시행하였다 (Fig. 3). 외과적으로절제된검체의병리학적검사에서악성 A B Figure 1. (A, B) A-P CT showed mild enhancement of wall thickening of the distal CBD (arrow), with proximal biliary dilatation. -S122-
Young Joo Jang, et al. Autoimmune pancreatitis, CBD cancer Figure 2. PET-CT showed a hypermetabolic lesion (arrow) in the distal CBD. Plastic stent insertion in the CBD for treatment of jaundice. A Figure 3. Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy specimen. Gross findings show that it measured 7 cm in the CBD. The appearance of the bile duct was unremarkable. B Figure 4. (A) Microscopy showed periductular inflammatory cells (H&E, 400). (B) IgG4 immunostaining of bile duct specimens, with frequent plasma cell infiltration (brown cells), which showed strong immunoreactivity to IgG4 (over 20%, 400). 세포들은 보이지 않았고 IgG4에 염색되는 형질세포들이 관 협착, 자가면역 질환의 존재, 스테로이드에 대한 좋은 치료 찰되는 만성췌장염을 확인할 수 있었다(Fig. 4). 반응 등을 특징으로 하는 췌장염이다[3,4]. 한국-일본의 심포 영상학적 검사, 조직학적 검사를 종합하여 내린 최종 진 지엄을 통해 개정해서 발표한 자가면역 췌장염의 진단기 준은 1) 주췌관의 불규칙한 협착과 췌장의 종대가 관찰되는 단은 자가면역 췌장염이다. 영상 소견 2)자가항체가 검출되거나 혈청 IgG, IgG4의 증 고 가가 관찰되는 검사실 소견 3) 췌장 실질의 섬유화와 주로 찰 림프구 및 형질세포의 침윤을 특징으로 하는 조직 소견으로 자가면역 췌장염은 자가면역기전에 의해 발생하는 췌장 정리할 수 있다[7]. 염의 한 형태로 고면역 글로불린혈증, 췌장 조직 내 림프구 2008년 박 등은 국내의 자가면역 췌장염 환자 55예를 통해 나 형질세포의 침윤, 췌장의 미만 종대와 주췌관의 불규칙한 임상적 특징을 보고하였는데[8] 중년남성에서 주로 발생하 - S 123 -
- 대한내과학회지 : 제 80 권부록 2 호 2011 - 고가장흔한주증상은황달이었으며, 일부에서황달을동반하지않은상복부불편감을호소하기도하였다. 또한절반이상의환자가처음에는췌장이나담관의악성종양을의심되었었다. 전산화단층촬영에서대부분의환자가전형적인췌장의전반적종대를보였고, 내시경적역행성담췌관조영술에서는주췌관의불규칙한협착이관찰되었고범위는미만성혹은분절성으로다양하게관찰되었다. 또한췌장내말단총담관협착이대부분의환자에서관찰되었으며일부환자에서는다른장기의침범을보이는임상특징을보이기도하는데간문부 / 간내담관, 후복막섬유화가가장흔했고그외림프절, 침샘, 담낭, 신장, 간과췌장, 안와의침범을보였다. 이와같이자가면역췌장염에대한증례보고가늘어나면서비전형적인자가면역췌장염의사례보고도증가하고있으며췌장의국소종대및주췌관의부분협착, 종괴형성, 췌석형성등의다양한영상학적소견을보인다. 특히췌장에국소적인종괴를형성하는경우췌장암에서보이는췌담관의협착을시사하는이중관징후 (double duct sign), 췌장종대같은영상학적소견을보이며, 비통증성의폐쇄성황달이나타나면서복부불쾌감, 식욕감퇴나구토, 체중감소와같은임상증상을보여췌담관계의악성종양이나염증들과감별이어렵게하였고 [9-11], 이러한사례들은췌장암으로진단하여수술하였다가조직검사로자가면역췌장염이진단되었다. 비전형적인자가면역췌장염의경우 CT, ERCP 등의영상학적검사만으로췌장암의감별이어렵지만최근 PET-CT가도움이되기도하는데췌장암의경우 82% 에서대사성증가가관찰된데비해 AIP의경우모든환자에서관찰되었고, 췌장암과의다른점은미만성의대사성항진이더흔하며, 침샘이나, 림프절, 신장등다른장기에서의대사성항진이발견되어이러한것이발견되었을때감별에도움이된다고하였다 [12,13]. 비전형적인자가면역췌장염은대부분췌장의악성질환으로오인되었으나, 일부에서드물게담도암과감별이어려웠던경우가보고되었다. 2005년 Hamano 등 [14] 은담관의협착과비후, 원위부담관 (upstream) 의확장이있고췌장내병변은없었으며혈청 IgG가정상이고 IgG4의상승도경미하여담도암과감별이어려웠던 3예를보고한바있다. 본증례는담관의국소적인자가면역췌장염의침범으로담도암으로오인되었던예로임상적으로통증을동반하지않은 폐쇄성황달과체중감소가있고, 복부CT에서는원위부담관의비후가관찰되며원위부의담관확장이보이면서췌장에서는염증이나종괴등의특이소견은관찰되지않았다는점에서담도암을의심하게되었다. PET-CT 에서는대사성증가가원위부담관에보였고, 췌장두부, 체부와림프절에서도대사성증가가관찰되어췌장에염증또는전이와림프절의전이가의심되었다. 수술후병리소견상절제된 31개의주변림프절들은과증식을보이고, 췌담관에서다수의형질세포의침윤이관찰되었으며 IgG4 염색을시행하여고배율에서 20개이상의 IgG4 양성형질세포가관찰되어원위부담관을침범한자가면역췌장염이라는진단적결과를얻을수있었다. 자가면역췌장염의담관침범은비교적흔하며반수이상의환자에서총담관협착을동반하며, 국내의한보고에서는췌장의침범이없이담관병변단독으로나타나는예도보고된바있다 [15]. 자가면역췌장염의담관침범은범위에따라네가지로분류할수있으며제1형은하부총담관에만협착이있는경우, 제2형은간내, 간외담관모두에걸쳐광범위한협착이있는경우, 제3형은하부총담관과간문부에협착이있는경우, 제4형은간문부에만협착이있는경우로나눌수있다. 국내보고에서는전체 26예중하부총담관에만협착이있는제1형이 25예로대부분을차지하고있었고 [16], 일본의보고에서도제1형이가장많았다 [17]. 본증례는하부총담관에국소적인침범을하는제1형의자가면역췌장염의양상을보이고있었다. 이렇게담관에국소적인양상을보이는자가면역췌장염의경우영상학적검사만으로는다른악성종양이나염증성질환과감별하기가어려우며수술후의병리조직학적소견이중요한역할을하게된다. 하지만자가면역췌장염의조직학적진단을위해서는세포진 (cytology) 이아닌어느정도크기이상의조직이필요하며 [18] 비수술적인생검조직만으로실제임상에는감별이어려운경우가대부분이어서개복수술시행후에야비로소진단되는경우가대부분이다. 자가면역췌장염의조직학적소견은췌장실질의섬유화, 림프구및형질세포의침윤이특징적이며, 형질세포가 IgG4 면역조직화학염색될경우진단에결정적이다. IgG 면역염색은형질세포에강하게염색되며다른세포에는염색되지않는데이때문에형질세포침윤이특징적인자가면역췌장염과그외악성종양, 알코올이나알수없는원인의다른만성췌장염, 정상췌장조직과 -S124-
- 장영주외 6 인. 담도암으로진단되었던자가면역성췌장염 - 감별할수있으며특히 IgG 염색된형질세포가고배율에서 10개이상일경우자가면역췌장염임을확실히진단할수있다 [19,20]. 본예에서도조직소견상만성췌장염의소견을보이며고배율에서 IgG에강하게염색되는형질세포를 20개이상관찰할수있어자가면역췌장염으로진단할수있었다. 저자등은국소적인담관침범으로담도암으로오인되었던자가면역췌장염을경험하였으며췌장에서의국소적인종괴가형성되면서췌장암과감별이어려운사례들이보고되었으나담관의침범으로인해담도암으로오인되었던증례는아주드물어이질환의다양한임상양상을이해하는것이의미가있다고판단된다. 요 자가면역췌장염은전형적으로췌장의미만성종대, 전반적인주췌관의협착등의소견을보이며담관의협착등의소견을보이지만최근들어다양한양상의비전형적인자가면역췌장염의보고가늘고있다. 자가면역췌장염의원위부총담관의침범은흔히관찰되며가끔담관암으로오인되기도하며수술후진단되기도한다. 저자들은자가면역췌장염의국소적인담관침범으로담도암과의감별이어려웠던증례를경험하여문헌고찰과함께보고한다. 약 중심단어 : 자가면역 ; 췌장염 ; 담도암 REFERENCES 1. Sarles H, Sarles JC, Muratore R, Guien C. Chronic inflammatory sclerosis of the pancreas: an autonomous pancreatic disease? Am J Dig Dis 1961;6:688-698. 2. Yoshida K, Toki F, Takeuchi T, Watanabe S, Shiratori K, Hayashi N. Chronic pancreatitis caused by an autoimmune abnormality: proposal of the concept of autoimmune pancreatitis. Dig Dis Sci 1995;40:1561-1568. 3. 김진영, 장혜숙, 김명환등. 스테로이드복용으로호전된자가면역성만성췌장염 1 예. 대한소화기학회지 2002;39:304-308. 4. Kim MH, Kwon S. Choi EK. Diagnostic criteria for autoimmune chronic pancreatitis. J Gastroenterol. 2007 May;42 Suppl 18:42-9. Review. 5. Webster GJ, Deheregoda MG, Church NI. Extrapancreatic manifestations in autoimmune pancreatitis. Minerva Gastroenterol Dietol 2009;55:41-51. 6. Sohn JH, Byun JH, Yoon SE, et al. Abdominal extrapancreatic lesions associated with autoimmune pancreatitis: radiological findings and changes after therapy. Eur J Radiol 2008;67:497-507. 7. Kamisawa T, Chung JB, Irie H, et al. Japan-Korea symposium on autoimmune pancreatitis (KOKURA 2007). Pancreas 2007;35: 281-284. 8. 박수정, 김명환, 문성훈등. 자가면역췌장염 55 예의임상특징, 재발양상및치료성적. 대한소화기학회지 2008;52:230-246. 9. Kamisawa T, Egawa N, Nakajima H, Tsuruta K, Okamoto A, Kamata N. Clinical difficulties in the differentiation of autoimmune pancreatitis and pancreatic carcinoma. Am J Gastroenterol 2003; 98:2694-2699. 10. Law R, Bronner M, Vogt D, Stevens T. Autoimmune pancreatitis: a mimic of pancreatic cancer. Cleve Clin J Med 2009;76:607-615. 11. Gardner TB, Levy MJ, Takahashi N, Smyrk TC, Chari ST. Misdiagnosis of autoimmune pancreatitis: a caution to clinicians. Am J Gastroenterol 2009;104:1620-1623. 12. Lee TY, Kim MH, Park do H, et al. Utility of 18F-FDG PET/CT for differentiation of autoimmune pancreatitis with atypical pancreatic imaging findings from pancreatic cancer. AJR Am J Roentgenol 2009;193:343-348. 13. Sato M, Okumura T, Shioyama Y, Imura J. Extrapancreatic F-18 FDG accumulation in autoimmune pancreatitis. Ann Nucl Med 2008;22:215-219. 14. Hamano H, Kawa S, Uehara T, et al. Immunoglobulin G4-related lymphoplasmacytic sclerosing cholangitis that mimics infiltrating hilar cholangiocarcinoma: part of a spectrum of autoimmune pancreatitis? Gastrointest Endosc 2005;62:152-157. 15. Menias CO, Surabhi VR, Prasad SR, Wang HL, Narra VR, Chintapalli KN. Mimics of cholangiocarcinoma: spectrum of disease. Radiographics 2008;28:1115-1129. 16. 김자영, 김명환, 정지훈등. 담관병변을동반한자가면역췌장염과원발경화성담관염의임상특징비교. 대한소화기학회지 2006;48:104-111. 17. Nakazawa T, Ohara H, Sano H, et al. Clinical differences between primary sclerosing cholangitis and sclerosing cholangitis with autoimmune pancreatitis. Pancreas 2005;30:20-25. 18. Weber SM, Cubukcu-Dimopulo O, Palesty JA, et al. Lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis: inflammatory mimic of pancreatic carcinoma. J Gastrointest Surg 2003;7:129-139. 19. Zhang L, Notohara K, Levy MJ, Chari ST, Smyrk TC. IgG4- positive plasma cell infiltration in the diagnosis of autoimmune pancreatitis. Mod Pathol 2007;20:23-28. 20. Chu KE, Papouchado BG, Lane Z, Bronner MP. The role of Movat pentachrome stain and immunoglobulin G4 immunostaining in the diagnosis of autoimmune pancreatitis. Mod Pathol 2009;22: 351-358. -S125-