DOI: 10.4046/trd.2010.68.3.175 ISSN: 1738-3536(Print)/2005-6184(Online) Tuberc Respir Dis 2010;68:175-179 CopyrightC2010. The Korean Academy of Tuberculosis and Respiratory Diseases. All rights reserved. 궤양성대장염에서나타난폐쇄성세기관지염기질화폐렴 1 예 Case Report 연세대학교의과대학 1 내과학교실, 2 폐질환연구소, 3 병리학교실, 4 CHA 의과학대학교분당차병원병리학교실 이현정 1, 박병훈 1, 손지영 1, 정지예 1, 황세나 1, 전영은 1, 김은영 1, 임주은 1, 이경종 1, 윤여운 1, 김영삼 1,2, 김세규 1,2, 장준 1,2, 심효섭 3, 조상호 4, 박무석 1,2 A Case of Bronchilolitis Obliterans Organizing Pneumonia in a Patient with Ulcerative Colitis Hyun Jung Lee, M.D. 1, Byung Hoon Park, M.D. 1, Ji-Young Son, M.D. 1, Ji Ye Jung, M.D. 1, Sena Hwang, M.D. 1, Young Eun Chon, M.D. 1, Eun Young Kim, M.D. 1, Ju Eun Lim, M.D. 1, Kyung Jong Lee, M.D. 1, Yoe Wun Yoon, M.D. 1, Young Sam Kim, M.D. 1,2, Se Kyu Kim, M.D. 1,2, Joon Chang, M.D. 1,2, Hyo Sub Shim, M.D. 3, Sang Ho Cho, M.D., Ph.D. 4, Moo Suk Park, M.D. 1,2 Departments of 1 Internal Medicine, 2 The Institute of Chest Diseases, 3 Pathology, Yonsei University College of Medicine, Seoul, 4 Department of Pathology, Bundang CHA Hospital, CHA University College of Medicine, Seongnam, Korea The ulcerative colitis is a chronic inflammatory bowel disease with an unknown etiology. The major symptoms of ulcerative colitis are diarrhea, abdominal pain and hematochezia. However, arthritis, skin disorders, hepatobiliary inflammation and uveitis are occasionally recognized as systemic complications. Although there are few reports of coexistent pulmonary and inflammatory bowel disease, the lung is not generally considered to be a target organ in ulcerative colitis. We report a patient with ulcerative colitis-related bronchilolitis obliterans organizing pneumonia confirmed by video-assisted thoracoscopic surgery, who responded to corticosteroid therapy. Key Words: Colitis, Ulcerative; Lung; Cryptogenic Organizing Pneumonia 서 궤양성대장염은장점막의염증이재발하는만성염증성장질환으로아직원인은명확히밝혀지지않았다. 궤양성대장염환자의약 10 20% 에서장외증상이발생하며주로관절, 피부, 간, 눈에서나타난다 1. 그러나궤양성대장염환자에서장외증상이폐에발생하는경우는 0.21% 로매우드물게보고되고있다 2. 국내에서궤양성대장염환자에서폐쇄성세기관지염기질화폐렴이동반된보고가없었다. 저자들은궤양성 Address for correspondence: Moo Suk Park, M.D. Department of Internal Medicine, Yonsei University College of Medicine, 134, Shinchon-dong, Seodaemun-gu, Seoul 120-752, Korea Phone: 82-2-2228-1974, Fax: 82-2-393-6884 E-mail: pms70@yuhs.ac Received: Sep. 30, 2009 Accepted: Nov. 13, 2009 론 대장염으로치료중심한호흡기증상으로내원한환자에서폐쇄성세기관지염기질화폐렴을진단하고스테로이드치료후호흡기증상및폐기능, 흉부방사선학적소견이호전된 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 강, 여자, 46세주소 : 기침과객담현병력 : 환자는 20일전부터시작된잠을못잘정도의기침과누런객담을주소로본원내원하였다. 과거력 : 20년전궤양성대장염을진단받고 Sulfasalazine 4 g을복용중이었으며, 하루배변횟수는 3회, 간헐적인혈변이있으며전신증상은없는상태로경도의상태였다. 1년전기관지확장증을진단받았으나호흡기증상이동반되지않아경과관찰중이었다. 175
HJ Lee et al: A case of BOOP in a patient with UC Figure 1. Initial Chest PA showed slightly increased reticular pattern in both lower lobes. 사회력: 흡연력과 음주력은 없었다. 직업력 및 가족력: 궤양성 대장염의 가족력은 없었다. 진찰 소견: 내원 당시 혈압은 104/78 mm Hg, 맥박수 o 85회/분, 호흡수 20회/분, 체온은 36.9 C이었다. 흉부청진 소견에서 양측 폐하엽에서 악설음이 청진되었으며 천명 음은 들리지 않았다. 심음은 규칙적이고 심잡음은 들리지 않았으며, 복부 진찰상 압통 및 반발압통은 없었고 장음도 정상적이었다. 피부 병변은 관찰되지 않았고, 그 외에 다 른 부위에서도 특이사항은 없었다. 3 검사 소견: 말초혈액 검사상 백혈구 5,800/mm (호중 구 53.8%, 림프구 36.3%, 단핵구 4.4%, 호산구 2.8%, 호 염구 0.5%), 혈색소 11.4 g/dl, 적혈구 용적 35.6%, 혈소 3 판 263,000/mm 이었으며, 적혈구 침강속도는 44 mm/hr, C-반응단백은 1.02 mg/dl로 약간 증가되어 있었다. 일반 Figure 2. High resolution computed tomography (HRCT) at initial diagnosis showed irregular shaped nodules, air trapping, and bronchiectasia on both lower lobes (A, B). HRCT obtained after 3 months treatment on same level demonstrated improvement of previous noted lesions (C, D). 176
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 68. No. 3, Mar. 2010 화학검사, 전해질검사, 소변검사는정상이었다. 동맥혈검사상흡기산소 2 L 유지하면서 ph 7.35, PCO 2 49 mm Hg, PO 2 124 mm Hg, HCO 3 27.4 mmol/l, 산소포화도는 98.1% 였다. 교원성질환에대한혈청검사에서류마티스인자및항핵항체 (antinuclear antibody, ANA), double stranded DNA, P-항호중구세포질항체 (P-antineutrophil cytoplasmic antibody, P-ANCA), C-ANCA는모두음성이었다. 객담배양검사상세균및항산균은음성이었고, 세포학적검사상악성세포소견은없었다. 폐기능검사상노력성폐활량 (FVC) 은 2.40 L ( 정상예측치의 76%), 1초간노력성호기량 (FEV 1 ) 은 1.94 L ( 정상예측치의 80%), FEV 1 /FVC 는 81% 로경증의폐쇄성환기장애소견을보였고, 폐확산능은 96% 이었다. 총폐용량은 4.36 L ( 정상예측치의 95%) 이었으며, 잔기량은 110%, 잔기량 / 총폐용량은 39% 로약간증가되어있었다. 방사선학적소견 : 단순흉부촬영상양측폐하엽에약간증가된그물형음형이관찰되나분명하지않았고 (Figure 1), 고해상흉부전산화단층촬영에서양측폐하엽의불규칙한다발성중심소엽성결절및공기걸림 (air trapping), 기관지및세기관지확장소견이관찰되었다 (Figure 2A, B). 기관지내시경소견 : 흉부전산화단층촬영에서미만성간질성폐렴이의심되어입원 3일째굴곡성기관지내시경으로기관지폐포세척술을시행하였다. 우측폐중엽에서시행하였으며, 백혈구수 223/μL ( 총세포수 20 10 6, 다핵형백혈구 4%, 폐대식세포 80%, 림프구 16%, 호산구 0%, 호염구 0%) 이었고, CD4 73%, CD8 22% 이었으며세 척액의세균및항산균검사는음성이었다. 병리학적소견 : 입원 4일째우측폐하엽에서비디오유도하흉강경으로쐐기절제술을시행하였다. 생검된폐조직의저배율소견상기질화섬유화가주로세기관지내강과폐포강내를다발적으로채우고있었다. 고배율소견에서기질화섬유화는점액양간질내에섬유모세포와만성염증세포로구성되어있었다. 이상의소견은폐쇄성세기관지염기질화폐렴에합당하였고, 협착세기관지염도관찰되었다 (Figure 3). 치료및경과 : 임상증상및방사선학적, 조직학적소견을종합해서궤양성대장염에의한장외장기의침범으로폐쇄성세기관지염기질화폐렴으로진단하였고, sulfasalazine 4 g과함께 prednisolone (0.5 mg/kg) 을시작하였다. 환자는퇴원후 2주간격으로외래에서치료경과를관찰하였고, 치료를시작한지 3개월후에시행한고해상흉부전산화단층촬영에서양하엽의폐쇄성세기관지염기질화폐렴및협착세기관지염은호전된양상을보였다 (Figure 2C, D). 3개월치료후폐기능검사상 FVC 은 3.56 L ( 정상예측치의 113%), FEV 1 은 3.10 L ( 정상예측치의 128%) 로호전되었고, 기침및객담증상도거의소실되었다. 10주간스테로이드치료를시행하였으며치료중단후호흡기증상의악화및호전이반복되어스테로이드치료를다시시행하였다. 호흡기증상과궤양성대장염의활동성과는큰상관관계는없었으며이후반복적인복부통증, 혈성설사의빈도가증가하여 3년뒤전체결장절제술및회장조루술시행하고추적관찰중이다. Figure 3. The histologic finding of the wedge resected lung tissue showed organizing fibrosis that predominantly involved bronchiolar lumens and peribronchiolar airspaces (A, H&E stain, 100). The fibrosis was composed of elongated fibroblasts and chronic inflammatory cells embedded in a myxoid stroma (B, H&E stain, 400). 177
HJ Lee et al: A case of BOOP in a patient with UC 고찰궤양성대장염의장외합병증은주로관절, 피부, 간, 눈에서나타나나폐에나타나는경우는 0.21% 로매우드물게보고되고있다 2,3. 염증성장질환의빈도는남, 녀가비슷한것으로알려져있으나호흡기질환이동반된경우에는여성에서더호발하는경향을보이며, 염증성장질환의폐침범증례중 80% 이상이궤양성대장염환자로궤양성대장염이크론씨병보다호흡기질환의발생빈도가더높다 4. 염증성장질환환자에서폐질환의발현시기는 80% 이상에서염증성장질환이먼저발생되고호흡기증상이나중에발생하였으나소수에서는소화기계증상과호흡기증상이동시에발생하거나호흡기증상이소화기계증상에선행하는경우도있다 5. 본증례에서도호흡기증상으로내원하기 20년전부터궤양성대장염을진단받았고 sulfasalazine 치료를받고있었으며, 수술적폐생검으로폐쇄성세기관지염기질화폐렴이진단되었다. 염증성장질환의폐증상의발병기전에대하여정립된이론은없으나, 가설로는소화기관과호흡기관이발생학적으로모두원시창자에서기원하므로공동의발생학적기원이서로다른위치에서염증을일으키는것과관련된다는것이다 6,7. 소화기와기관지상피는둘다원시창자에서기원하고원주상피와술잔세포, 그리고점막하점액샘은발생학적, 형태학적유사성을가지고있다. 기관지상피에서의비특이염증변화는궤양성대장염에서의장상피에서의변화와조직학적으로유사하다 2. 다른가설로는폐질환을포함한많은염증성장질환의장외증상은염증을일으킨장점막에서방출된염증매개체와반응산소종들에의한이차적인것이라는보고가있다 6. 염증성장질환환자에서보고된폐쇄성세기관지염기질화폐렴은 1993년 Camus 등 5 이 33명의염증성장질환환자들을조사하여 6예를보고한바가있으며, 10년뒤인 2003년에는 Storch 등 8 이 400명의환자들을조사하여 9예를보고한바가있다. 궤양성대장염에서보고된호흡기질환은 5가지로분류할수있으며 9, (1) 기도질환, 성대문밑협착, 만성기관지염, 만성기관지화농, 기관지확장증, 만성세기관지염, (2) 간질성폐질환, 폐쇄성세기관지염기질화폐렴, 간질성폐렴, 호산구폐침윤, (3) 폐결절, (4) 장막염, 흉수액또는심장막액, (5) 폐혈관질환, 혈관염, 폐색전증등이있다. 가장흔한호흡기질환은기도질환이며, 이중만성기관지염과기관지확장증이각각 21%, 25% 로대부분을차지하였다 2,10. Karadag 등 7 은호흡기증상이전혀없는 15명의궤양성대장염환자들을대상으로잠재적인폐침범여부를가리기위해폐기능검사, 고해상흉부전산화단층촬영과기관지폐포세척술및경기관지폐생검을시행하였고, 8명의환자에서조직학적인이상소견을보였고방사선학적폐침범의정도가궤양성대장염의활동성과상관관계를보여서궤양성대장염환자의임상경과중에무증상의잠재적인간질성폐침범의가능성을주장하였다. 또한염증성장질환환자에서잔기량 / 총폐용량은흡연여부와관계없이증가되어있었고, 증상의중증도와관계가있으며기관지또는세기관지염증을반영한다 11. 그러므로대장염의중증도가심해지는환자에서증가된잔기량 / 총폐용량은폐침윤을조사하는데유용한지표가될수있으며, 증상이없는환자중많은수에서고해상전산화단층촬영과폐기능에서이상소견을보이므로 12 염증성장질환환자에서폐기능이상을발견하는데주의깊은관심이필요할것이다. 본증례에서는흡연이나이전과거력없이증가하는기침과객담을주소로내원하였고, 폐기능검사상경증의폐쇄성환기장애및잔기량 / 총폐용량의증가소견을보였다. 또한추적관찰기간동안환자의호흡기증상은궤양성대장염의활동성과상관관계를보이지않았다. 대부분의폐쇄성세기관지염기질화폐렴에서기관지폐포세척술시 CD4/CD8 비율이감소된소견을보이나, 크론씨병에서는그비율이반대로증가하는경향을보이며궤양성대장염에서의연구는아직부족한실정이다 13. 본증례에서는 CD4/CD8 비율이 3.3:1 로증가된소견을보였다. Sulfasalazine 을 10년이상오랫동안먹었으나이와관련된호흡기증상이없었고, 폐기능검사에서폐쇄성환기장애소견을보이며, 기관지폐포세척술검사에서일반적인폐쇄성세기관지염기질화폐렴에서보이는소견과달리 CD4/CD8 비율이증가한소견을보이고병리학적검사에서폐쇄성세기관지염기질화폐렴의주변부에협착세기관지염과기관지확장증등의소견이함께관찰된것을종합해볼때, 본증례는 Sulfasalazine 약제에의한것보다는궤양성대장염의폐침범에합당하다고할수있다. 염증성장질환의호흡기증상은흡입성혹은전신성스테로이드를사용하며 14, 이러한환자들은스테로이드치료에반응이좋은것을고려할때, 궤양성대장염환자에서폐침범의조기발견은중요하다고할수있다. 본환자에서도기침억제제및거담제에증상의호전이없었으나경구용스테로이드사용후임상증상및폐기능, 흉부방사선학적소견의호전이관찰되었다. 178
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 68. No. 3, Mar. 2010 저자들은궤양성대장염으로치료중심한호흡기증상으로내원한환자에서폐쇄성세기관지염기질화폐렴을진단하고스테로이드치료후호전된 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 참고문헌 1. Moles KW, Varghese G, Hayes JR. Pulmonary involvement in ulcerative colitis. Br J Dis Chest 1988;82:79-83. 2. Cohen M, Sahn SA. Bronchiectasis in systemic diseases. Chest 1999;116:1063-74. 3. Gabazza EC, Taguchi O, Yamakami T, Machishi M, Ibata H, Fukukita S, et al. Bronchopulmonary disease in ulcerative colitis. Intern Med 1992;31:1155-9. 4. Yoo MK, Lee JH, Han SB, Jeon YJ, Cho SC. A case of interstitial lung disease in ulcerative colitis. Tuberc Respir Dis 1997;44:1140-5. 5. Camus P, Piard F, Ashcroft T, Gal AA, Colby TV. The lung in inflammatory bowel disease. Medicine (Baltimore) 1993;72:151-83. 6. Spira A, Grossman R, Balter M. Large airway disease associated with inflammatory bowel disease. Chest 1998;113:1723-6. 7. Karadag F, Ozhan MH, Akcicek E, Gunel O, Alper H, Veral A. Is it possible to detect ulcerative colitis-related respiratory syndrome early? Respirology 2001;6:341-6. 8. Storch I, Sachar D, Katz S. Pulmonary manifestations of inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2003;9:104-15. 9. Haralambou G, Teirstein AS, Gil J, Present DH. Bronchiolitis obliterans in a patient with ulcerative colitis receiving mesalamine. Mt Sinai J Med 2001;68:384-8. 10. Rogers BH, Clark LM, Kirsner JB. The epidemiologic and demographic characteristics of inflammatory bowel disease: an analysis of a computerized file of 1400 patients. J Chronic Dis 1971;24:743-73. 11. Songur N, Songur Y, Tuzun M, Dogan I, Tuzun D, Ensari A, et al. Pulmonary function tests and high-resolution CT in the detection of pulmonary involvement in inflammatory bowel disease. J Clin Gastroenterol 2003;37:292-8. 12. Black H, Mendoza M, Murin S. Thoracic manifestations of inflammatory bowel disease. Chest 2007;131:524-32. 13. Rothfuss KS, Stange EF, Herrlinger KR. Extraintestinal manifestations and complications in inflammatory bowel diseases. World J Gastroenterol 2006;12:4819-31. 14. Hilling GA, Robertson DA, Chalmers AH, Rigby HS. Unusual pulmonary complication of ulcerative colitis with a rapid response to corticosteroids: case report. Gut 1994;35:847-8. 179