대한내분비학회지 : 제 21 권제 5 호 2006 증례 요붕증으로발현된원발성뇌하수체농양 1 예 예수병원내과, 전북대학교의과대학내과학교실 1 김지혜 박지현 1 박태선 1 백홍선 1 Primary Pituitary Abscess: An Unusual Case of Diabetes Insipidus Ji Hye Kim, Ji-Hyun Park 1, Tae-Sun Park 1, Hong-Sun Baek 1 Department of Internal Medicine, Presbyterian Medical Center and Department of Internal Medicine, Division of Endocrinology and Metabolism 1, Chonbuk National University Medical School ABSTRACT A 58-year-old man was investigated for his complaints of chronic frontal headache. The endocrinologic hormone studies were compatible with diabetes insipidus and suggestive of panhypopituitarism. Sellar MRI showed a cystic sellar lesion with peripheral rim enhancement after contrast injection, and this led to an initial diagnosis of pituitary adenoma with hemorrhagic necrosis. He underwent an operation via the transsphenoidal approach to access the pituitary gland. During the operation, purulent materials were obtained and no tumor or other associated lesions were detected. There was no evidence of current or previous septicemic illness, meningitis, cavernous sinus thrombosis or sinus infection. All the cultures we obtained were negative. He was put on antibiotics and discharged after 4 weeks. Now, 18 months after treatment, he is doing well. (J Kor Endocrinol Soc 21:408~413, 2006) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Key Words: Abscess, Panhypopituitarism, Pituitary gland 서론 1) 뇌하수체농양은발생빈도가드물지만, 적절한진단과치료가이루어지지않으면치명적인질환이다. 1914년 Simmonds[1] 에의해처음보고된이후에국내외문헌고찰에의하면오직 100예정도의보고가된드문질환이다 [2]. 뇌하수체농양은터어키안내의급성또는만성염증이뇌하수체를침범한경우를의미한다. 이부위의농양은기존에건강했던뇌하수체에서발생한원발성농양과기저병변을동반한이차성농양으로분류된다 [3]. 감염경로는항생제출현이전에는패혈증에의한혈행성감염이많았으나, 현재는원인이불분명한것이대부분으로 Lindholm 등 [4] 접수일자 : 2006년 2월 15일통과일자 : 2006년 6월 21일책임저자 : 백홍선, 전북대학교의과대학내과학교실 의뇌하수체농양의증례고찰에의하면분명한감염의원발병소나동반질환없이발생한경우가증례의절반정도를차지한다고하였다. 감염의원발병소가불분명하고감염에의한임상증상이나검사소견이결여된경우에는뇌하수체농양의수술전진단이곤란하고, 수술중에예기치못한농양을만나는경우도있다 [4]. 뇌하수체농양은과거에는사망률이높은질환이었으나, 항생제의사용, 부신피질호르몬및경접형동뇌하수체미세절제술을함으로써예후가향상되었다 [5]. 저자들의문헌고찰에따르면국내에서는뇌하수체기저질환이나치료기왕력이없이원발성으로발생한뇌하수체농양에대한보고가없었다. 이에요붕증과범뇌하수체기능저하증소견으로내원한 58세남자환자에서수술후진단된원발성뇌하수체농양을문헌고찰과함께보고하고자한다. - 408 -
김지혜외 3 인 : 요붕증으로발현된원발성뇌하수체농양 1 예 증례환자 : 58세남자주소 : 두통, 전신쇠약현병력 : 내원 1년전부터전두부의두통이있었고 4개월전부터는하루에 4~5 L 정도의다뇨와다음증상이있어오던중, 최근전신쇠약증상이점차악화되어외래를방문하였다. 개인력 : 40갑년의흡연력을가지고있었다. 과거력 : 약 30년전에폐결핵으로약물복용을한기왕력이있었으나, 부비동염, 뇌수막염의기왕력은없었다. 최근 1년사이에발치나기타치료적술기및수술을시행한기왕력도없었다. 가족력 : 특이사항없음이학적소견 : 신장은 170 cm, 58 kg이었으며신체활력징후는체온 36.8, 맥박 80 회 / 분, 혈압 120/80 mmhg였다. 의식은명료하였으며, 만성병색을보이고있었고말투와행동이느렸다. 흉부청진상호흡잡음은없었고규칙적심박동을보였다. 액와부및서혜부음모는빈약하였고, 그외이학적소견및신경학적검사에서이상소견은없었다. 시야검사에서는양관자쪽 (bitemproal) 상부 (superior) 의시야결손을보이고있었다. 검사실소견 : 1) 일반검사말초혈액검사에서혈색소는 11.2 mg/dl, 헤마토크리트 33.9%, 백혈구는 7,900/mm 3 (segmented neutrophil: 56.7%), 혈소판 321,000/mm 3 이었고, 혈청생화학소견은공복혈당 83 mg/dl, 혈액요소질소 11 mg/dl, 크레아티닌 0.9 mg/dl, 총단백 6.5 g/dl, 알부민 4.0 g/dl, AST 36 IU/L, ALT 25 IU/L, 총빌리루빈 0.55 mg/dl, 나트륨 136 meq/l, 칼륨 4 meq/l, 염소 99 meq/l, 칼슘 9.0 mg/dl, 인 3.1 mg/dl, 혈청삼투압은 297 mosm/kg, 혈중지질검사는총콜레스테롤 259 mg/dl, 트리글리세리드 190 mg/dl, HDL-콜레스테롤 40 mg/dl이었으며, C-reactive protein 2.0 mg/l ( 정상범위 : ~5.0), 요검사에서 요비중은 1.005이었고요삼투압은 127 mosm/kg이었다. 2) 내분비검사혈청코르티솔과 24시간소변유리코르티솔이각각 2.5 μg/dl와 1.0 μg/day (20~90 μg/day) 이하로감소되어있었으며, 혈청부신피질자극호르몬은 8.2 pg/ml (10~90 pg/ml) 이었다. 유리 T4 4.5 pmol/l (9.4~25 pmol/l), 갑상선자극호르몬 2.32 miu/l (0.17~4.05 miu/l), 난포자극호르몬 0.556 miu/ml (2.4~19 miu/ml), 황체형성호르몬 0.175 miu/ml (0.9~10.6 miu/ml), 테스토스테론 0.02 ng/ml (2.5~8.5 ng/ml) 로뇌하수체기능저하에의한일차내분비기관들의기능저하소견을의심해볼수있었고, 성장호르몬은 0.28 ng/ml (0.03~0.42 ng/ml), 인슐린양성장인자-1 118 ng/ml (108~263 ng/ml), 프롤락틴은 2.8 ng/ml (0~10 ng/ml) 이었다. 모든호르몬검사는오전 8시에공복중에시행하였으며반복검사에서도동일한소견을보였다. 급성부신피질자극호르몬자극검사에서기저치혈청코르티솔이 2.1 μg/dl에서부신피질자극호르몬 (Tetracosactrin, Synathen ) 250 μg 투여 30분과 60분후에각각 3.49 μg/dl, 3.72 μg/dl로뚜렷한반응저하소견을보여, 장기간의부신피질자극호르몬저하상태를간접적으로시사하였다. 요비중감소와동반된다음과다뇨증상으로수분제한검사를시행하였다 (Table 1). 혈장삼투압 295 mosm/kg 이상증가에도요량감소나요삼투압변화가 127 mosm/kg 에서 165 mosm/kg으로변화가거의없었으나, aqueous vasopressin 투여후요삼투압이 328 mosm/kg으로 95% 증가되어중추성요붕증으로진단하였다. 3) 방사선학적검사단순흉부방사선소견은정상소견이었으며, 단순두부측면소견에서경한터키안의확장을보였다. 자기공명영상에서테두리가조영증강되는터어키안상부로돌출된낭포성종괴를보이고있었다 (Fig. 1A, 1B). 전산단층촬영소견에서는접형동 (sphenoidal sinus) 내측으로관찰되는소엽상 (lobulated) 낭성종괴외에부비동의이상소견은보이지않았다. 치료및경과 : 1일 desmopressin acetate 0.2 mg 2회투 Table 1. Water deprivation test Time ( 시 ) Urine volume (ml/hr) Posm (mosm/kg) Uosm (mosm/kg) Body weight (kg) 6:00 200 293 127 54 8:00 300 294 135 54 10:00 200 322 169 54 12:00 150 308 191 54 14:00 * 150 327 165 53.6 15:00 50 309 328 53 * Pitressin 5 unit subcutaneous injection. - 409 -
대한내분비학회지 : 제 21 권제 5 호 2006 여로다뇨와다갈등의임상증상및혈장삼투압과요삼투압은호전되었다. 뇌하수체호르몬및말초내분비호르몬저하소견에대하여일일 prednisolone 5 mg과 levothyroxine sodium을 100 μg 복용하였다. 자기공명영상에서출혈성괴사를동반한비기능성뇌하수체선종을의심하였고지속되는두통과시야결손및뇌하수체호르몬기능저하등진행하는종괴압박소견이보여수술을시행하였다. 수술소견 : 뇌하수체종양의수술전진단을기초로경접형동뇌하수체수술을실시하였다. 비강및접형동내의점막은염증성비후나농의저류소견은보이지않고있었다. 접형동내점액성용종 (mucocele) 을제거하고뇌하수체부위에서황색의끈적끈적한농양과유사한액체를배액하였다. 배액후에터어키안내시진상낭포나그외다른병변을시사하는소견은없었다. 배액물의도말검경과세균배양검사를시행하였고, 배액물의염색소견 (Fig. 2) 은다핵성백혈구들과뇌하수체상피세포가산재해있는비특이적 인염증소견을보였다. 호기성균배양에서음성으로나타났으며혐기성균배양은시행하지못하였다. 진균배양과결핵균의배양및중합효소연쇄반응 (polymerase chain reaction) 검사에서는음성으로나타났다. 수술 7일째환자의두통증세는현저하게호전을보였다. 수술후환자는정맥으로 ceftriaxone 2 g을 8시간마다정주하였고 metronidazole을 500 mg씩 8시간마다정주하여 3주동안사용후퇴원하였다. 수술후터키안의자기공명촬영 (Fig. 1C) 에서뇌하수체줄기도정중앙에위치하였고잔존하는병변은보이지않았으며시야검사에서의결손도회복되었다. 수술후현재까지외래에서 1년 6개월째추적관찰중이며지속적으로중추성요붕증과뇌하수체기능저하증소견을보이고있어, 일일 desmopressin acetate 0.2 mg 2회투여및 prednisolone 5 mg과 levothyroxine sodium 100 μg을복용중이며, 농양의재발증거는없는상태이다. A B C Fig. 1. Preoperative sagittal (A) and coronal (B) T1-weighted gadolinium-enhanced MR images show a cystic sellar mass associated with thickened stalk, demonstrating peripheral rim enhancing lesion following gadolinium injection. Sagittal T1-weighted MR image(c) after transsphenoidal drainage shows are a partially empty sella without residual lesion and the pituitary stalk is in the midline. Fig. 2. Microscopic finding shows necrotic pituitary tissue with evidence of inflammation, including polymorphonuclear leukocytes. There are no tumor components (PAP, 200). - 410 -
김지혜외 3 인 : 요붕증으로발현된원발성뇌하수체농양 1 예 고찰뇌하수체농양은항생제출현후로는그빈도가낮아서 Jain 등 [2] 은그들이수술한뇌하수체병변의 0.6% 정도차지한다고하였고, Scanarini 등 [6] 은 27년동안 500예중오직 2건의농양을경험했다고하였다. 특히원발성뇌하수체농양의경우그빈도가드물어단독으로발생할경우뇌하수체종양으로종종오진되기도한다. 뇌하수체농양은명확한감염원을찾기어려운경우가종종있다. 뇌하수체농양의원인으로는첫째, 농성접형골동부비강염 (pyogenic sphenoid sinusitis), 뇌수막염, 해면정맥동혈전증 (cavenous sinus thrombosis) 또는터어키안기저부의골수막염에의한직접전파에의해발생된다. 그러나뇌수막염이나주변부비동의염증이동반된경우를제외하고는감염원발병소를찾는것이임상적으로어렵다 [7]. 둘째, 뇌하수체선종 [5,8] 이나 Rathke's cleft cyst[9], 두개인두종 [10] 등과같은뇌하수체종양에동반되어나타날수있다. 종양들은혈류량감소, 괴사동반, 그리고국소면역기능의결함에의해감염균에대한감수성이높기때문에농양이동반된다고주장하는학자도있다 [11]. 셋째, 뇌하수체수술중에오염이나뇌하수체액의누출로인해농양이생기는경우이다. 본증례의경우환자의기왕력이나내원당시소견에서전신감염을시사하는소견이없었고, 수술중소견으로도주위에서의염증파급으로는생각하기어려웠으며뇌하수체종양등의동반병변이없었으므로원발성뇌하수체농양으로생각하게되었다. 지금까지밝혀진뇌하수체농양의원인균주로는그람양성구균이가장흔하다. 포도상구균 (Staphylococci aureus and albus), 폐렴균 (Pneumococci), 대장균 (E. coli), 디프테리아균 (Corynebacteria diphteroides) 등에의한세균성감염과 aspergillus, candida, coccidiodomycosis 등에의한진균감염도보고되었다. 세균성농양과는다르게진균농양의경우면역이억제되어있는전신질환과관련이있었다. 그러나수술시육안적으로볼때농양으로생각하여균주배양을하였을때음성인환자들도있었다. Domingue와 Wilson[5] 은뇌하수체농양 29예를고찰해보았을때 14예에서, 그리고 Vates 등 [12] 은 24예중 10예가배양음성이라고보고하였다. Bjerre 등 [13] 은원인균이동정되지않은무균성농양은뇌하수체농양이아니라뇌하수체경색이나뇌하수체종양에서무균성액화괴사로인한병변이거나비전형적인뇌하수체낭성종괴의내용물로간주해야한다고주장하였다. 그러나저자들의의견은다르다. Rathke's cleft cyst, 두개인두종, 괴사성뇌하수체종양은뇌하수체농양보다드문질환이아니므로능숙한외과의에의해서농양과쉽게감별될수있으며, 균이동정되지않은이유는수술전혹은수술중사용하는항생제치료나혐기성균에대한부 적절한균배양이무균배양의원인일수있다. 본증례에서도수술시육안적소견으로볼때농양으로생각되어호기성균주배양을하였으나음성이었다. 수술전에항생제치료가이미이루어졌고혐기성배양을시행하지못해서균이동정되지않은것으로생각한다. 뇌하수체농양의주된임상증상은두통, 시야결손, 뇌하수체기능저하증이다. 이러한임상증상의상대적인빈도는보고자에따라다양하지만, 최근 Vates 등 [12] 에따르면두통이 91.2% 로서가장많고, 시야장애, 시력저하, 복시등의시각손상이 24예중반수에서나타나며, 54.2% 에서뇌하수체호르몬분비장애가나타난다고하였다. 저자들의증례에서도두통, 시야결손및뇌하수체기능저하의소견들을보이고있었다. 뇌하수체전엽의기능평가에는복합뇌하수체자극검사가표준검사이나본증례에서는시행되지못한제한점을가진다. 다만이차성갑상선기능저하증은유리 T4 저하와갑상선자극호르몬감소혹은낮은정상치를보이는경우갑상선자극호르몬방출호르몬검사없이진단할수있으며, 성선자극호르몬결핍도황체형성호르몬방출호르몬검사를하지않아도혈중테스토스테론의저하와성선자극호르몬감소혹은낮은정상치를보일때진단할수있다는보고가있다 [15]. 뇌하수체부신축에대해서는낮은기저치혈청코르티솔치 (< 3 μg/dl) 와동시에측정한혈장부신피질자극호르몬수치가정상치이하로감소되어있고, 급성부신피질자극호르몬검사에서코르티솔반응이저하되어있어수주이상의내인성부신피질자극호르몬결핍이부신피질속상대의위축을초래하였음을간접적으로진단해볼수있었다. 성장호르몬결핍에대해서는기저치인슐린양성장인자수치가정상하한치에가까운값이고다른뇌하수체호르몬들의결핍이동반되어있어가능성은높았으나, 인슐린유발저혈당검사나성장호르몬방출호르몬자극검사가수술전시행되지않았으므로이에대해서는근거가부족하다. 저자들이보고된증례들을고찰하면서의외였던사실은중추신경계에농양이형성되어있었음에도그경과가만성적이었다는것이다. 이또한저자들이수술전에농양을의심하지못하였던이유에대한설명이될수도있을것이다. Vates 등 [12] 의보고에의하면대부분의환자들은뇌하수체종괴에의한증상이나이학적소견을주로보이고있었으며심각한감염을시사하는소견은드물었다. 발열은 33.3%, 말초혈액에서백혈구수치증가는 33.3%, 뇌막자극징후가 25% 에서관찰되었고, 24예중단지 4명의환자만이세징후를모두보이고있었다. 따라서뇌하수체농양의대부분은만성적이고완만한경과를가지고있다고생각할수있으며진단당시패혈증이나감염을시사하는소견이없는경우수술전에뇌하수체종양으로오진할수있을것으로생각된다. - 411 -
대한내분비학회지 : 제 21 권제 5 호 2006 감염을시사하는소견과동반된터어키안의종괴인경우의심해볼수있지만불행히도수술전술기로뇌하수체농양을진단할수있는특이적인방법은없다. 뇌막염의징후가없을때에는뇌척수액검사에서세포증다증 (pleocytosis), 단백질농도상승, 포도당농도저하등뇌막염증을시사하는수치변동이도움이되기도한다 [7]. 전산단층촬영과자기공명영상촬영의발달로뇌하수체병변을진단하는데민감도가증가한것은사실이다. 자기공명영상촬영으로진단된뇌하수체농양의첫번째증례는 Dickob 등 [16] 에의해보고되었다. 그들은액화된병변을시사하는소견인 T1 강조영상에서저신호강도, T2 강조영상에서고신호강도를보였다. 그러나이러한소견은종양의괴사가있을경우에도보일수있는소견이어서뇌하수체종양을가지고있거나전에수술한기왕력이있는경우는감별이더어려워진다. 또한농양의신호강도는내용물의단백질농도, 출혈의동반여부등에따라조영증강정도가다양하므로해석하기가어렵다. 방사선학적소견만으로진단을하기에는제한점이많지만, Bossard 등 [17] 은농양의올바른진단에도움을줄수있는 2가지방사선소견을제시하였다. 하나는접형동내삼출과광범위한터키안하벽의파괴소견이보이면서위쪽으로상대적으로크기가작은뇌하수체의병변을보이는불균형소견의경우농양에가깝고, 다른하나는전산단층촬영과자기공명영상촬영모두에서터키안병변의테두리조영증강 (peripheral rim enhancement) 이이루어지면서접형골동으로병변이확장되어있는소견이보일때이다. Wolansky 등 [18] 은조영제에의한뇌막조영증강과동시에고리모양의조영증강 (ring -enhancing) 이되는병변이보일때진단에도움이될수있다고언급하였다. 요붕증은뇌하수체선종의 10% 에서동반되지만 [19], 뇌하수체농양의경우에는거의반에서나타난다. 이러한이유로자기공명영상에서뇌하수체후엽의밝은점 (bright spot) 의사라짐은뇌하수체농양에좀더가까운소견이라할수있다 [20]. 본증례의경우도 T1 강조영상에서저신호강도와 T2 강조영상에서고신호강도를보여뇌하수체의액화된병변임을보이고있었고테두리조영증강과요붕증을동반한밝은점이소실되어있었으나, 수술전에뇌하수체농양을생각하기어려웠다. 터어키안부위의낭성종괴중 Rathke's cleft cyst는내용물이주변의정상뇌하수체조직을자극하여비특이적인염증반응을일으킨경우비전형적인낭포를형성하여자기공명영상소견과임상증상으로는뇌하수체농양과감별이어려운소견을보이기도한다. 그러나이러한경우뇌하수체농양처럼진단이늦어지면치명적일수있는질환에가능성을두고치료에임하는것이현명할것으로생각된다. 본증례의경우수술전자기공명촬영에서뇌하수체종괴내가불균일한신호강도를보이고있어, 대부분균일한신 호강도를보이는 Rathke's cleft cyst보다는출혈성괴사를동반한뇌하수체선종을의심하게되었고, 수술시농을배액후뇌하수체부위에낭포와같은기저병변이보이지않았으며배액물내도말검경소견에서 Rathke's cleft cyst를의심할만한잔존물이보이지않고뇌하수체조직의괴사를동반한농양을시사하는소견이보여뇌하수체농양으로진단하였다. 그러나농양벽의생검이이루어지지않아비전형적인 Rathke's cleft cyst의가능성을완전히배제할수는없을것으로생각된다. 뇌하수체농양의가장중요한치료는경접형동접근 (transphenoidal approach) 에의한외과적배농이다 [5,12]. 다른경로를통한접근은두개내감염의파종을초래할수있으므로두개절제술은터어키안상부의농양으로경접형동접근으로배액이어려울때고려되어진다. 경접형동접근법이개방배액법으로계속적인뇌척수액의오염이없고수술후낮은이병률때문에개두술보다우수하다고하였다 [12]. 수술당시에뇌하수체농양이의심된다는진단을받지못했던환자나감염의증거를보이지않았던환자는균배양에서균이동정된후까지항생제치료를지연시키는것이타당하다. 그러나패혈증증상을보이는환자에서수술전에농양이의심되거나수술동안확인이된환자는바로항생제치료를해야만한다. 항생제는그람양성균, 음성균, 그리고혐기성균에대해효과적일수있는광범위항생제를사용한다. 저자들은농양의배액을위해서가아니라뇌하수체비전형적인낭포성종괴의조직학적진단이필요하였고또한진행되는종괴압박효과를시사하는임상증상들이보여수술을시행하게되었다. 수술전감염의증거는보이지는않았으나파종성감염의가능성과부적절한균배양의가능성을고려하여 3주간광범위항생제정주투여를하였다. 뇌하수체농양의예후는 Domingue 등 [5] 의보고에의하면뇌하수체농양환자의전체사망률은 28% 인데단순히뇌하수체종양을의심케하는만성두통만호소하였던환자의사망률은 13%, 뇌수막염과동반된경우의사망률은 45% 까지증가한다고하였다. 그러나최근에 Boogan [7] 의보고에의하면외과적수술후예후가좋고시야장애도 80% 가까이회복된다고하였다. 수술전에뇌하수체기능이정상이었던환자는수술후에도정상으로남아있지만수술전에뇌하수체기능이비정상이었던환자들은일부에서만호전이되고나머지환자는영구적인호르몬치료가필요하였다고보고하였다. 뇌하수체농양은발생빈도가드물어서흔히오진되기도하지만수술등의치료가필요한다른뇌하수체질환과유사한양상을보이므로통상적으로는잘치료된다. 결론적으로원발성뇌하수체농양의경우만성적이고완만한임상경과로조기진단이어렵다. 요붕증이나뇌하수체기능저하증을동반한환자에서뇌하수체자기공명영상에서테두리의조영증강을보이는터키안내낭성종괴가보일때 - 412 -
김지혜외 3 인 : 요붕증으로발현된원발성뇌하수체농양 1 예 에는뇌하수체농양도감별진단에반드시고려되어야할것으로보인다. 요약저자들은요붕증으로내원한 58세남자환자의자기공명영상에서출혈성괴사를동반한비기능성뇌하수체선종을의심하여실시한수술에서수술중예기치못한농양을진단하게된원발성뇌하수체농양 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 참고문헌 1. Simmonds M: Ueber embolishe Prozesse in der Hypophysis. In: Vates GE, Berger MS, Wilson CB eds. J Neurosurg. 95:233-241, 2001 2. Jain KC, Varma A, Mahapatra AK: Pituitary abscess: a series of six cases. Br J Neurosurg 11:139-143, 1997 3. Heary RF, Maniker AH, Wolansky LJ: Candidal pituitary abscess: case report. Neurosurgery 36:1009-1013, 1995 4. Lindholm J, Rasmussen P, Korsgaard O: Intrasellar or pituitary abscess. J Neurosurg 38:616-619, 1973 5. Domingue JN, Wilson CB: Pituitary abscesses. Report of seven cases and review of the literature. J Neurosurg 46:601-608, 1977 6. Scanarini M, Cervellini P, Rigobello L, Mingrino S: Pituitary abscesses: report of two cases and review of literature. Acta Neurochir 51:209-217, 1980 7. Boggan JE: Pituitary abscess. In: Wilkins RH, Rengachary SS eds. Neurosurgery. 2nd ed. pp3321-3322, New York, McGraw-Hill, 1996 8. Nelson PB, Haverkos H, Martinez AJ, Robinson AG: Abscess formation within pituitary tumors. Neurosurgery 12:331-333, 1983 9. Obenchain TG, Becker DP: Abscess formation in a Rathke's cleft cyst. Case report. J Neurosurg 36:359-362, 1972 10. Obrador S, Blázquez MG: Pituitary abscess in a craniopharyngioma. J Neurosurg 36:785-789, 1972 11. Askenasy HM, Israeli J, Karny H, Dujovny M: Intrasellar abscess simulating pituitary adenoma. Neurochirurgia 14:34-37, 1971 12. Vates GE, Berger MS, Wilson CB: Diagnosis and management of pituitary abscess: a review of twenty-four cases. J Neurosurg 95:233-241, 2001 13. Bjerre P, Riishede J, Lindholm J: Pituitary abscess. Acta Neurochir 68:187-193, 1983 14. Grinspoon SK, Biller BM: Clinical review 62: Laboratory assessment of adrenal insufficiency. J Clin Endocrinol Metab 79:923-931, 1994 15. Pavord SR, Girach A, Price DE, Absalom SR, Falconer-Smith J, Howlett TA: A retrospective audit of the combined pituitary function test, using the insulin stress test, TRH and GnRH in a district laboratory. Clin Endocrinol 36:135-139, 1992 16. Dickob M, Scharphuis T, Distelmaier P, Hoffmann G: Diagnosis of hypophyseal abscess using MRI and high resolution CT. Neurochirurgia 32:184-186, 1989 17. Bossard D, Himed A, Badet C, Lapras V, Mornex R, Fisher G, Tavernier T, Bochu M: MRI and CT in a case of pituitary abscess. J Neuroradiol 19:139-144, 1992 18. Wolansky LJ, Gallagher JD, Heary RF, Malantic GP, Dasmahapatra A, Shaderowfsky PD, Budhwani N: MRI of pituitary abscess: two cases and review of the literature. Neuroradiology 39:499-503, 1997 19. Blackett PR, Bailey JD, Hoffman HJ: A pituitary abscess simulating an intrasellar tumor. Surg Neurol 14:129-131, 1980 20. Abs R, Parizel PM, Verlooy J, Neetens I, Arnouts P: Magnetic resonance characterization of a long standing pituitary abscess. J Endocrinol Invest 16:635-637, 1993-413 -