대한정형외과학회지 : 제 44 권제 3 호 2009 J Korean Orthop Assoc 2009; 44: 336-343 Aescula R 금속판을이용한경골근위부개방형절골술 송은규ㆍ선종근ㆍ박상진ㆍ조남영 화순전남대학교병원관절센터 Open Wedge High Tibial Osteotomy with Aescula R Plate Eun-Kyoo Song, M.D., Jong-Keun Seon, M.D., Sang-Jin Park, M.D., and Nam-Young Cho, M.D. Center for Joint Disease, Department of Orthopaedic Surgery, Chonnam National University Hwasun Hospital, Hwasun, Korea Purpose: This study is to evaluate chinical and radiological results of open wedge high tibial osteotomy using Aescula R plate. Materials and Methods: Ninity one patients who have unicompartmental osteoarthritis with varus deformity were treated by open wedge high tibial osteotomy with Aescula R plate and followed up at least 2 years. Clinically, visual analogue scale (VAS), range of motion (ROM) and hospital for special surgery (HSS) score were evaluated. Radiologically, tibio-femoral angle, mechanical axis, medial proximal tibia angle and posterior slope were measured. All complications were also evaluated. Results: During the follow-up VAS improved from 8.3 to 2.1, ROM were checked preoperatively from 1.3 o to 137 o and from 1.8 o to 136.1 o at last follow up. And HSS score improved from 76.8 to 91. Preoperative tibio-femoral angle was 0.4 o of varus, mechanical axis 6.4 o of varus, medial proximal tibia angle 84.4 o and posterior slope 9.3 o. Radiologic results at last follow up revealed significant improvements by 8.3 o of valgus for tibio-femoral angle, 1.8 o of valgus for mechanical axis and 90.1 o for medial proximal tibia angle. Mean posterior slope was 10.4 o which increased 1.1 o compared with preoperative one. And there was one fixation failure that needed re-operation. Conclusion: Open wedge high tibial osteotomy using Aescula R provided excellent clinical and radiological results at 2 years follow-up. Key Words: Unicompartmental knee osteoarthritis, Open wedge high tibial osteotomy, Aescula R plate 서론노인성질환이증가하면서내측슬관절부분관절염의유병률이증가하고있으며치료법으로는크게인공슬관절부분치환술과경골근위부절골술등이있다. 흔히고령의경우에서는인공슬관절부분치환술을젊은경우에서는경골근위부절골술이선호된다. 이중경골근위부절골술은관절연골의퇴행성변화로인한비정상적인해부학적축을바로잡아내반변형에의하여슬관절의내측에과도하게걸리는과부하를전체 슬관절에고르게분산시켜통증을감소시키고골관절염의진행을예방하는술식이다 5). 따라서비교적젊은환자에서내반변형을가진슬관절내측구획에국한된골관절염에유용한술식으로수술방법은크게개방형설상경골근위부절골술과폐쇄형설상경골근위부절골술로나누어진다. 그중개방형설상경골근위부절골술의장점은술기자체가쉽고간단하며, 내측부인대에긴장도를회복할수있고, 비골절골술또는근위부경비관절해리술이필 통신저자 : 박상진전남화순군화순읍일심리 160 번지화순전남대학교병원정형외과 TEL: 061-379-7676 ㆍ FAX: 061-379-7681 E-mail: park5962@paran.com Address reprint requests to Sang-Jin Park, M.D. Center for Joint Disease, Department of Orthopaedic Surgery, Chonnam National University Hwasun Hospital, 160 Ilsimri, Hwasun-eup, Hwasun-gun, Jeonnam 519-809, Korea Tel: +82.61-379-7676, Fax: +82.61-379-7681 E-mail: park5962@paran.com 336
Aescula R 금속판을이용한경골근위부개방형절골술 337 요없어비골신경합병증이없다. 또한, 관상면및시상면에서의교정이쉬워현재널리시행되고있다 1,8). 하지만단점으로는골이식을필요로하며장기간의체중부하의제한이있다. 지금까지개방형설상경골근위부절골술에사용되고있는금속판으로는 Puddu R (Arthrex, florida, USA) 와 TomoFix R (Synthes, Solothan, Swiss) 가있으며현재까지보고된합병증으로는감염, 심부정맥혈전증, 고정실패, 혈종, 수술중관절내골절, 불유합, 감각이상, 슬개골저위증등이있다 11,13). Aescula R (B Braun, Korea) 금속판은기존의금속판에비하여그전체적인부피가적게고안되어있으며개방면의전후방에 2개의금속판을삽입하게되어있어술중혹은술후에연부조직의손상이나자극이적으면서도안정된고정을얻을수있는장점이있다. 특히전후방에금속판의높이를달리할수있어술후경골후방경사각을술자의필요에따라쉽게조절할수있다. 저자는개방형설상경골근위부절골술용금속판인 Aescula R 금속판 (Fig. 1) 을이용하여경골근위부개방형절골술을시행한후 2년추시간의임상적및방사선학적결과와합병증에대해알아보았다. 대상및방법 1. 대상 2004년 5월부터 2006년 5월까지본원에서내반변형과함께슬관절내측골관절염으로 Aescula R 금속판을이용한개방형설상경골근위부절골술을시행한총 101 명중십자인대재건술을동시에시행한 8명을제외한 93명중 2년이상추시가가능하였던 91예 (97.8%) 를대상으로하였다. 여성이 62명이었고남성은 29명이었다. 적응증으로는체중부하방사선검사상내반변형을동반한슬관절내측골관절염으로외측구획에골극이없고관절간격이잘유지되는경우, 전방슬관절통증이없는경우로 Merchant 검사상대퇴슬개관절간격이잘유지되는경우, 굴곡구축 15 o 이하, 90 o 이상굴곡이가능한경우로하였으며절골술전에모든환자에서관절경을시행하여내측에국한된골관절염을확인하였고외측골관절염및외측반월상연골판에병변이있는경우는절골술을시행하지않았다. 내측반월상연골판손상등관절내병변에대해서는관절경적치료를시행하였다. 금기증으로는류마티토이드관절염, 감염, 외측구획에골관절염이있는경우, 슬개대퇴관절골관절염이방사선사진상확인되고술전전방슬관절통증이있는경우로하였다 (Table 1). 평균추시기간은 31.1 개월 (24.8-48.0개월) 이었으며임상적으로는술전과최종추시시에 VAS (visual analogue scale) 를이용한동통정도, 관절운동범위, HSS (hospital for special surgery) 점수를측정하였다. 방사선학적으로는술전, 술후 3개월, 최종추시시에대퇴- 경골각, 하지의역학적축, 내측근위경골각및경골의후방경사도를측정하였다. 대퇴경골각은슬관절의전면사진에서경골과대퇴골이이루는해부학적각을 Table 1. Charateristics of Patient Enrolled in the Current Study Dermography Sex (Male:Female) Mean age (year old) BMI (kg/m 2 ) Medial meniscus injury Varus deformity ROM Cases 29:62 56 (36-72) 25.5 (18.1-36.2) All cases 6.4 ( 14.8-1.6) 1.3 o -137 o Fig. 1. Aescula open wedge plate system. (A) Plate, (B) Screw, (C) Plate and screw.
338 송은규ㆍ선종근ㆍ박상진외 1 인 Fig. 2. A comparision of tibial open wedge osteotomy. (A) Preoperative anteroposterior view with tibiofemoral angle. (B) Preoperative lateral view with posterior angle. (C) Teleoroentgenography with mechanical axis. (D) Postoperative antero-posterior view with tibiofemoral angle. (E) Postoperative lateral view with posterior angle. (F) Postoperative teleoroentgenography with mechanical axis. 측정하였으며역학적축은하지의체중부하전후면사진에서슬관절의중심과대퇴골두와족근관절의중심이이루는각으로하였다. 내측근위경골각은전후면사진에서경골의해부학적축과관절면이이루는내측각을측정하였으며마지막으로후방경사도는측면방사선촬영에서근위경골의해부학적축과경골의고평부가이루는각을측정하였다 (Fig. 2). 골유합은임상적, 방사적학적방법을통하여확인하였고술후 2주, 4주, 8주, 12주, 5달, 8달, 1년에단순방사선촬영을시행하였고이후 1년에한번씩정기외래주시를시행하였다. 술후 8주째방사선검사상절골부위에가골이관찰되고부하검사시불안정성이없을경우에부분체중부하를시행하여통증이없을경우임상적유합으로판단하였고 12주째가골이치밀하게보이고골가교가형성된경우방사선학적유합으로판단하여완전체중부하를허용하였다. 그리고수술후발생한합병증에대하여조사하였다. 주요합병증으로는주요신경손상, 구획증후군, 심부감염, 불유합, 고정실패에대해서살펴보았으며이외에감각신경손상, 표재성감염, 운동범위제한, 피부자극, 비골불유합, 경골고평부골절등에대해서도조사하였다. 2. 수술방법슬개건내측부와경골의후내측사이로피부에약 5 cm의종절개를가한후근막에절개를가했다. 거위발 근육을견인하고내측측부인대를골막하견인한후 homan 견인기를경골의후내측에삽입하여노출하였다. 이러한방법이용이하지않을때는거위발근육에 Z 성형절개술을가한후표층내측측부인대를노출하였다. 이때개방의정도가 6-7 mm 정도가사용될때는표층내측측부인대를골막하견인을하였고개방의정도가그이상일경우에는내측측부인대를횡으로절개하였다. 경골결절을확인후 chisle 을이용하여비스듬히절골하여개방형절골후절골선이경골결절까지연장되지않도록하였고추후절골시슬개인대손상을예방하였다. C형투시장치를보면서내측관절면의약 3.0 cm 하방에서외측관절면의약 1.5 cm 하방으로 ( 근위경비관절부분의상방 1/3 지점 ) 비스듬히 3.0 mm 유도강선을삽입하였고 homan 으로주위연부조직의손상을보호하면서 oscillating saw와 osteotome으로절골술을시행하였다. 이때개방시안정성을유지하기위하여가능한외측피질골을손상시키지않는정도 ( 약 0.5-1 cm의피질골을남긴상태 ) 로절골술을시행하였다. 특별히고안된 Three coupled 절골도 (chisel)(2 개의절골도가합쳐져있으며가운데에구멍이뚫어져있어서절골도를하나더넣을수있어서절골면을천천히개방할수있게하는기구 )(Fig. 3E) 를이용하여천천히절골부위를개방하였고개방의정도는고관절중심과족관절중심에전기소작기선을위치시키고술중 fluoroscopy 를사용하여고관절- 슬관절-족관절축이슬관절의외측경골극의외측부를
Aescula R 금속판을이용한경골근위부개방형절골술 339 Fig. 3. A procedure of high tibial open wedge osteotomy. (A) Skin incision below medial joint line. (B) Pes anserius tendon is identified and incised with Z-plasty fasion. (C) Identification of anterior border of medial collateral ligament. (D) Guide wire insertion under the fluoroscopy. (E) Osteotomy is performed along guider wire. (F) Gap measeurement and plate fixatioin. 지나게하였으며이는하지의역학적축이외반 3 o, 대퇴경골각이 9-10 o 가되도록목표하였다. 이후측경양각기를이용하여절골부위의간격을측정하여삽입될금속판의크기를정한후후내측부에먼저삽입후두번째금속판은전내측부에삽입하였다. 이때후방경사각을술전과동일하게유지하기위하여전방금속판은후방금속판의약 70% 가되도록쐐기모양의개방이되도록하는것을원칙으로하였으나시술초기에는 15예에서는전후방에동일크기의금속판이삽입되었다 (Fig. 3) 19). 8 mm 미만의개방이필요한경우에는골이식을시행하지않았으며, 그이상에서는전례에서이종골을이용한골이식을시행하였다. 골이식시의개방정도는후방금속판을기준으로하였을경우에 76예에서 8 mm 이상이었으며 15예에서 7 mm 이하로시행하였다 (Table 2). 3. 술후재활수술직후에슬관절보조기착용하관절운동을허용하였으며대퇴사두근강화운동을시행하였다. 환자의 Table 2. The Length of Posterior Plate Plate length 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Cases 5 2 8 10 25 8 20 5 8 상태가허락되는대로무체중부하목발보행을실시하였고술후 8주에임상적유합이확인된경우부분체중부하목발보행을허용하였고 12주이후방사선검사상골유합이확인된경우에완전체중부하를허용하였다. 4. 통계통계방법으로는독립표본 t 검정을사용하였으며, 유의수준은 0.05 (p<0.05) 로검정하였다.
340 송은규ㆍ선종근ㆍ박상진외 1 인 결과술전관절운동범위는전예에서굴곡구축 15 o 이하였으며 120 o 이상의굴곡이가능하였다. 평균내반변형은 6.4 o 이내였으며평균 BMI (body mass index) 는 25.5 kg/m 2 (18.1-36.2) 였다 (Table 1). 임상적인평가상에서 VAS는 8.3점에서 2.1점으로감소 (p<0.05) 하였으며관절운동범위는술전 1.3 o -137 o 에서술후 1.8 o -136.1 o 로전례에서임상적으로유의한굴곡구축이나운동제한은발생하지않았다. HSS 점수는수술전 76.8 점에서 2년추시에서 91점으로향상 (p< 0.05) 되었다 (Table 3). 3예에서 5 o 이하의신전제한이있었는데이는모두전후방금속판의길이를동일하게사용한경우에술후후방경사각이증가한예로초기수술에서발생하였다. 방사선학적평가상에서대퇴경골각은술전평균내반 0.4 o (SD 3.1 o ) 에서최종추시시외반 8.3 o (SD 1.1 o ) 로측정되었으며 (p<0.05) 하지의역학적축은술전내반 6.4 o 에서최종추시시외반 1.8 o (p<0.05) 로내측근위경골각은술전 84.4 o 에서최종추시시 90.1 o (p<0.05) 로변화하였다. 경골의후방경사도는술전평균 9.3 o 에서최종추시시 10.4 o 로수술전에비해약 1 o 의증가를보였다 (Table 4). 시술초기에전후방에동일한크기의금속판을사용하여직사각형의개방절골술을시행한 15 예 (Group A) 에서후방경사는술전 9.4 o 에서술후 12.8 o 로평균 3.4 o 가증가하였고전방에금속판을후방의금속 판에비하여약 30% 작게하여쐐기모양의개방절골술을시행한 76예의경우 (Group B) 에서는술전 9.2 o 에서술후 9.9 o 로유의한증가를보이지않았다 (Table 5). 1예를제외한모든예에서골유합을얻을수있었으며술후 12주까지임상적및방사선학적으로골유합을확인할수있었다. 1예에서는술후외측피질골의파손이있었던예로술후 4주째에 LCP 금속판을이용한재수술을필요로했으며최종추시상내반 8.1 o 의좋지않은결과를얻었다. 4예에서술중경골고평부골절이발생하였고 1개의유관나사못을이용한고정술을추가로시행하였고최종추시상특별한문제는없었다. 내측복재신경손상으로수술상처외측부위의감각저하를호소하는환자가많았으며이중 9예에서최종추시상무릎을굽히고일할경우불편을느낄정도의감각신경손상을호소하였다. 금속판에의한피부자극을호소한 2예에서는추가적인수술을통하여금속제거술을시행하였다. 고찰경골근위부절골술의방법은개방형설상경골근위부절골술과폐쇄형설상경골근위부절골술이있으며이중폐쇄형설상경골근위부절골술은 Coventry 등 3) 에의해서최초로시술되었다. 이는수술후 8-10 o 의외반각을얻었을경우에는그장기추시결과도좋은것으로 Table 3. Clinical Results Evaluated by VAS, ROM, HSS VAS ROM HSS Preop 8.3 1.3 o -137 o 76.8 (53-100) Last F/U 2.1* 1.8 o -136.1 o 91* (67-100) *indicate p<0.05; VAS, range of motion; HSS, hospital for special surgery; F/U, follow up. Table 5. Posterior Slope Change between Rectangular and Wedge Shape Opening Group Preop Last F/U Group A (15 case) 9.4 o (7.5-10.4) 12.8 o (10.8-13.2) Group B (76 case) 9.2 o (7.4-10.4) 9.9 o (8.1-11.4) Group A, rectangular shape opening group; Group B, wedge shape opening group. Table 4. Radiological Results Evaluated by Tibiofemoral Angle, Mechanical Axis, Medial Proximal Tibial Angle, Posterior Slope Tibiofemoral angle ( o ) Mechanical axis ( o ) Medial proximal tibial angle ( o ) Posterior slope ( o ) Preop Postop 3 mo Last F/U 0.4 ( 10.3-5.6) 8.2 ( 2.6-13.7)* 8.3 ( 1.4-13.9)* 6.4 ( 14.8-1.6) 2.0 ( 6.3-6.1)* 1.8 ( 12.6-7.1)* 84.4 (74.9-89.9) 90.3 (83.5-96)* 90.1 (81.0-109.6)* 9.3 (2.5-19.5) 10.7 (1.4-17.9) 10.4 (2.2-18.0) (-) indicate varus angle; *indicate p<0.05; compare with preoperation; compare with preoperation; F/U, follow up.
Aescula R 금속판을이용한경골근위부개방형절골술 341 보고되고있다. 9,10) 그리고넓은해면골면적으로인해서높은유합률이관찰된다. 그러나폐쇄형절골술은술식이어렵고비골절골술또는근위부경비관절해리술로인한신경및혈관의합병증이약 15% 보고되며 14) 추후지속적인퇴행성관절염의진행으로슬관절인공관절전치환술을필요로하는경우에연부조직구축으로인해외측부도달이힘들고경골근위외측골결손으로인한변형으로정확한하지정렬을얻기어려운단점이있다 6,16). Berman 등 2) 에의한 15년추시결과에서 57% 에서만족할만한결과를얻었고만족스러운결과는 60세이하, 내측부분골관절염, 인대의안정성, 술전 90도이상의운동범위의경우에서얻을수있었다. 개방형설상경골근위부절골술은 1951년에 Debeyre 에의해처음사용되었으며 1978년 Hernigou 등에의해 10년이상의추시가처음발표되었다 4). 개방형절골술은술식이간단하며, 비골절골술이필요하지않으므로신경혈관합병증을줄일수있으며, 폐쇄형절골술과는달리외측경골로부터골을제거하지않고경골내측부의골을회복시켜변형을교정함으로써해부학적골형태를유지하여추후에슬관절인공관절전치환술이용이하다는점과이완된내측부인대에적절한긴장을줄수있다는장점이있고조기운동과관상면및시상면에서의교정이쉬운장점이있어현재널리시행되고있고근래에여러저자들에의해좋은결과가보고되고있다. Koshino 등 7) 은개방형설상근위부경골절골술을시행한 21예의 6년이상추시에서만족할만한결과를얻었다. 지금까지개방형설상근위부경골절골술에이용되는대표적인기구로는 Puddu R 금속판, TomoFix R 금속판등이있으며이들금속판을이용한개방형절골술의단점으로는골이식의필요성, 높은불유합률, 장기간의체중부하제한, 신경손상, 관절내골절등이보고되고있다 13). Spahn 등 13) 의 Puddu R 금속판을사용한총 55예의경우 4예에서감염, 1예에서심부정맥혈전증, 9예에서고정실패, 8예에서경골외측에불완전골절, 2예에서혈종을보고하였고 TomoFix R 금속판을이용한 Philipp 등 11) 의 46예의경우에서는 1예의수술중골절, 1예의불유합, 2예의슬개골저위증등을보고하였다. Beckerom 등 15) 에의한 40예의폐쇄성경골근위부절골술과개방성경골근위부절골술에관한보고에따르면폐쇄성경골근위부절골술을시행한 20예에서 1예의경 골불유합, 3예의비골불유합, 1예의심부감염, 1예의금속이완이발생된반면 Puddu R 금속판을이용한개방성경골근위부에서는 7예의경골불유합, 2예의심부감염, 3예의고정소실, 6예의금속실패, 1예의금속이완이발생하였다. 본연구에사용된 Aescula R 금속판은기존의금속판에비하여그크기가작고특히경골고정부의금속판의두께가얇고유연하여경골내측부의연부조직의손상을최소화하여수술할수있으며술후에도피부자극이적었다. 특히 1개의금속판이아니고개방면의전후방에 2 개의작은금속판을삽입함으로써보다안정성을높일수있는장점이있다. 본연구에서도합병증이발생하지않았던 90예에서모두술후 3개월까지골유합을얻을수있었으며저자들은다른보고에비하여 Aescula R 금속판을사용한저자들의시술에서불유합률이현저히낮은이유를전후방에삽입되는 2개의금속판으로안정성을얻을수있었던점그리고절골면이술후유합에보다용이한경골조면상방의골간부에서이루어진점으로생각하나이를뒷받침할수있는체계적인연구가더필요할것이라생각된다. 일반적으로개방형근위경골절골술후에경골의후방경사가증가하는것으로알려져있다. 이는경골의전방전위와함께전방십자인대에긴장을유발하여좋지않는영향을줄수있고슬관절의완전신전에어려움이발생한다. 그러므로술전의후방경사를유지해주는것이좋다. 저자가사용한 Aescula R 금속판은 2개의서로다른크기의금속판을전후방에삽입함으로써원하는후방경사를만들수있는장점이있다. 이는경골의해부학적특징에기인하는것으로저자들은후방금속판을전방금속판에비하여약 30% 정도큰것을사용하여이를예방하였다. 본연구에서경골의후방경사도는술전평균 9.3 o 에서추시상 10.4 o 로수술전에비해 1.1 o 의증가를보였다. 이는초기에두개의금속판을동일한크기를사용하여후방경사각이증가한예를포함하고있기때문으로전방에 2-4 mm 정도적은금속판을사용한이후에는경골의후방경사증가는거의없었다. 저자들은 1예의고정실패를경험하였는데이는술중외측피질골이파괴된경우로서술후철저한고정을시행하였음에도극도로불안정하여결국내반변형이일어난경우로 LCP 금속판을이용한재수술을필요로하였
342 송은규ㆍ선종근ㆍ박상진외 1 인 다. 본연구에사용된 Aescula R 금속판과 Puddu R 은시술시외측피질골을유지하는것이매우중요하며이를예방하기위해서는절골시바깥쪽을 5-10 mm 정도남기는것, 개방시인내심을가지고서서히개방하는것이중요하겠다. 또한술중 4예의고평부골절을경험하였는데절골술의방향이관상면에서경골의후방경사에평행하여야하나그렇지않고경골의간부에수직으로시행된경우로외측후방절골면이관절면에너무가까워진경우, 시상면에서절골술이외측의피질골을너무많이남긴상태에서과도한외반, 개방력이가해진경우에발생하였으며 1개의유관나사못을이용하여추가로고정하였고추시상별다른문제는발생하지않았다. 술후많은예에서내측복재신경손상으로피부절개부의하부외측에감각저하를호소하였으나추시상문제가있었던경우는없었고최종추시상 9예에서무릎을꿇고일할때불편감을호소하였다. 술중복재신경을보존하도록노력함으로써이러한불편감을줄일수있을것으로사료된다. 본연구의제한점으로기능적평가를위하여사용된 HHS 점수가실제로기능평가에약 20점정도밖에포함되지않아개방형절골술후환자의기능을평가하는도구로제한이있었던것으로생각되었다. 결론저자는 Aescula R 금속판을이용한개방형설상경골근위부절골술의최소 2년추시연구에서임상적및방사선학적으로우수한결과를얻었다. Aescula R 금속판은전, 후방에적은금속판을 2개삽입함으로써경골의후방경사조절을용이하게할수있는장점이있고고정소실이나불유합의합병증은적었으나이를위해적절한술기가사용되어야하겠으며추후보다장기적인추시연구가필요할것으로사료된다. 참고문헌 1. Amendola A, Panarella L: High tibial osteotomy for the treatment of unicompartmental arthritis of the knee. Orthop Clin North Am, 36: 497-504, 2005. 2. Berman AT, Bosacco SJ, Kirshner S, Avolio A Jr: Factors influencing long-term results in high tibial osteotomy. Clin Orthop Relat Res, 272: 192-198, 1991. 3. Coventry MB: Osteotomy about the knee for degenerative and rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am, 55: 23-48, 1973. 4. Hernigou P, Medevielle D, Debeyre J, Goutallier D: Proximal tibial osteotomy for osteoarthritis with varus deformity. A ten to thirteen-year follow-up study. J Bone Joint Surg Am, 69: 332-354, 1987. 5. Insall JN, Joseph DM, Msika C: High tibial osteotomy for varus gonarthrosis. A long-term follow-up study. J Bone Joint Surg Am, 66: 1040-1048, 1984. 6. Katz MM, Hungerford DS, Krackow KA, Lennox DW: Results of total kneearthroplasty after failed proximal tibial osteotomy for osteoarthritis. J Bone Joint Surg Am, 69: 225-233, 1987. 7. Koshino T, Murase T, Saito T: Medial opening-wedge high tibial osteotomy with use of porous hydroxyapatite to treat medial compartment osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg Am, 85: 78-85, 2003. 8. Marti RK, Verhagen TA, Kerkhoffs GM, Moojen TM: Proximal tibial varus ostetomy. Indications, technique, and five to twenty-one-year results. J Bone Joint Surg Am, 83: 164-170, 2001. 9. Matthews LS, Goldstein SA, Malvitz TA, Katz BP, Kaufer H: Proximal tibial osteotomy. Factors that influence the duration of satisfactory function. Clin Orthop Relat Res, 229: 193-200, 1988. 10. Murphy SB: Tibial osteotomy for genu varum. Indications, preoperative planning, and technique. Orthop Clin North Am, 25: 477-482, 1994. 11. Niemeyer P, Koestler W, Kaehny C, et al: Two-year results of open-wedge high tibial osteotomy with fixation by medial plate fixator for medial compartment arthritis with varus malalignment of the knee. Arthroscopy, 24: 796-804, 2008. 12. Song EK, Seon JK, Park SJ, Seo HY: Navigated open wedge high tibial osteotomy. Sports Med Arthrosc Rev, 16: 84-90, 2008. 13. Spahn G: Complication in high tibial (medial opening wedge) osteotomy. Arch Orthop Traum Surg, 124: 649-653, 2003. 14. Sundaram NA, Hallett JP, Sullivan MF: Dome osteotomy
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