대장폴립 모두제거해야하나? 연세대학교의과대학내과학교실 천재희 문창모교수 I. 서론 대장의폴립은대장점막의표면에서장관내강으로돌출한기질을포함한모든세포병소로정의되며대장내시경을시행하는의사들이임상에서접하게되는가장흔한병변이다. 폴립이임상적으로중요하게생각하는이유는대장폴립중선종은대장암의전구병소이고, 이에대장내시경시행을통한폴립절제술이대장암예방에중요한역할을하고있기때문이다. 하지만, 실제폴립중치료대상이되는것은암화가능성이있는조직학적으로선종에해당되거나임상적인증상을일으키는경우에국한되어야하나, 흔히폴립과선종이라는용어가혼용되어사용되고있고치료에있어서도마찬가지인실정이다. 대장점막위에돌출되어있는병변이라하여모두제거해야하는것은아니며, 더구나대장내시경시술중발생할수있는출혈이나천공등의합병증을고려한다면환자의전신상태를감안하고제거해야할병변과그렇지않은병변을감별하여대처하는것은중요하다. 이에본고에서대장내시경을통한폴립절제술의적응증을살펴보고, 불필요한폴립제거를피하기위한올바른치료방침을소개하고자한다. II. 본론 폴립의종류및감별진단 폴립은광의의의미로보았을때, 점막에서장내강으로돌출되어있는모든병변 1 본내용에대한저작권과소유권은 4http://Zonedoctor.co.kr 에있음을밝힙니다. 본내용에대해서 4http://Zonedoctor.co.kr 의허가 / 허락을받지아니한자가무단복제또는무단배포를했을시에는모든민. 형사상의법적책임이있음을밝힙니다.
으로점막상피에서기원한것과점막하부조직에서기원한것으로구별할수있다. 그러나, 일반적으로말하는협의의폴립은점막상피에서기원한돌출병변을일컫게된다. 점막상피기원의폴립은다시조직학적인특징에따라신생물성 (neoplastic) 과비신생물성 (non-neoplastic) 으로나눌수있다 (Table 1). 1. 신생물성폴립신생물성폴립은선종 (adnoma) 과암종 (carcinoma) 으로분류될수있다. 거치상선종 (serrated adenoma) 은선종과과증식성선종의모양을동시에가지고있는톱니모양의폴립을의미하는데핵의이형성이있어선종으로구분된다. 선종은돌연변이가발생한상피세포의클론성증식으로시간에따라크기가증가함에따라점막내암. 더나아가침윤성대장암을형성하게된다. 1) 선종 조직학적인선구조에따라관상선종 (tubular adenoma), 융모성선종 (villous adenoma) 그리고관상 - 융모성선종 (tubulovillous adenoma) 으로구분할수있다. 선종 은크기가작고경도의이형성을보이나융모성선종은비교적크기가크며흔히 중증의이형성을동반하기도한다. 조직학적인이형성정도에따라서는저도 (low grade dysplasia) 및고도이형성 (high grade dysplasia) 으로구분할수있다. 비정형의 이형성종양세포가점막의기저막을지나점막고유판을침범하면서점막근층을통 과하지않으면점막내암 (intramucosal carcinoma) 이라정의한다. 점막내암은점막내에 림프체계가존재하지않아전이가없으므로비침습적인병변이나점막근층을투과 해점막하층으로침습하면전이가가능한침습성암이된다. 선종은 1 cm 미만이 대부분이다. 선종은크기에따라암화가능성이비례하여증가하며, 1 cm 이상의폴 립은크기가작은폴립과구분하여진행성폴립으로분류된다. 대장내시경검사시 자주관찰되는미세 (diminutive) 선종은지름이 5 mm 보다작은경우로대부분침습 암으로진행할가능성이매우낮은것으로보고되었다. 그러나, 일부에서는이형성 증을보이는세포를포함하고있어서향후악성으로진행할소지가높은경우가 4% 가량되는것으로알려져있어크기가작다고완전히무시할수는없다. 선종은 크기가클수록, 융모성분이많을수록, 이형성의정도가심할수록내부에암세포를 포함하고있을가능성이높다. 진행성폴립에는크기가 1cm 이상이거나고도이형 성을동반하거나융모성조직이 25% 이상인경우가포함되며, 이러한병변들은암화 가능성이높아제거해주어야한다. 한편, 양성선종도시간이흐르면서점차악성 변화를겪을수있는데, 1 cm 이상의선종이면 5 년에 2.5%, 10 년에 8%, 20 년에서침 윤성암이발생한다고한다. 그러므로무증상의환자에서전암성병변인선종을진 단하고제거하는것은대장직장암의효과적인 2 차적예방역할을하고있다. 미국 2 본내용에대한저작권과소유권은 4http://Zonedoctor.co.kr 에있음을밝힙니다. 본내용에대해서 4http://Zonedoctor.co.kr 의허가 / 허락을받지아니한자가무단복제또는무단배포를했을시에는모든민. 형사상의법적책임이있음을밝힙니다.
국가폴립연구 (U.S. National Polyp Study) 결과에따르면새롭게선종성폴립으로진단받은 1418명에서대장내시경을통한폴립절제술을시행한결과대장직장암의발병율을 90% 정도감소시켰다. 요약하면, 원칙적으로논란의여지가있지만선종성폴립은크기와무관하게원칙적으로제거해야하며, 특히진행성선종은암화가능성이높기때문에반드시완전절제가필요하다. 2. 비신생물성폴립비신생물성폴립은증식성 (hyperplastic) 폴립이가장대표적이며, 그외에염증성 (inflammatory) 폴립, 과오종성 (hamartomatous) 폴립, 점막의태그 (mucosal tag) 등이있다. 1) 증식성폴립 ( 과형성폴립 ) 대장에서발생하는비신생물성폴립중가장흔하며크기가 5 mm 이하인경우가대부분이며 10 mm 이상은흔하지않다. 증식성폴립은전형적으로크기가작은무경성병변이며육안적으로선종과구분되지않는다. 일반적으로증식성폴립은암화가능성이없으나선종성조직이포함된증식성폴립도전체증식성폴립중에서 13% 를차지한다. 이들은크기가크며선와의구조적인왜곡과세포핵의비정형성, 선와상부의유사분열등증식성폴립보다선종의특징을가지는데이들은거치상선종 (serrated adenoma) 으로구분된다. 증식성폴립중에서는크기가 1 cm 이상이거나 20개이상으로다발성인경우, 우측대장에존재하는경우, 대장암의가족력이있는경우악성화가능성을염두에두어야한다. 증식성폴립은대부분내시경절제가추천되지않지만, 크기가크거나육안적으로악성폴립이나거치상선종과구분이어려운경우폴립절제술을시행한다. 육안적으로증식성폴립과선종성폴립을구분하기는쉽지않다. Kudo 등은정상, 과형성조직, 샘종, 암종의입체현미경적소견에근거해서이들의선구형태를체계적으로분류하여 5 가지유형으로나누었다. 선구형태 I, II 유형은정상과과형성조직등의비종양성점막을나타내고 III, IV 유형은각각관상선종과관상융모형선종에서발견되며 V 유형은침윤성종양병변에서나타난다고하였다. 특히 V N 유형의경우림프절전이가 15-30% 에서발견되므로내시경적치료보다는수술적접근이적절한선택이된다. 2) 염증성폴립 염증성폴립은대장점막의염증이치유되는과정중재상상피가과증식하거나, 남 은정상점막이주변의염증부위보다장내강으로돌출되어발생하게된다. 만성 염증성장질환 ( 궤양성대장염, 크론병 ), 아메바성대장염, 세균성이질에의해정상 3 본내용에대한저작권과소유권은 4http://Zonedoctor.co.kr 에있음을밝힙니다. 본내용에대해서 4http://Zonedoctor.co.kr 의허가 / 허락을받지아니한자가무단복제또는무단배포를했을시에는모든민. 형사상의법적책임이있음을밝힙니다.
점막이소실되어염증성폴립이생길수있다. 3) 과오종과오종 (hamartoma) 은연소기폴립 (juvenile polyp) 과 Peutz-Jegher 폴립이있다. 연소기폴립은주로점막고유층에서확장된낭종선조직의과다팽창으로융기되는폴립으로소아와청소년기에주로발생하며, 크기는수 mm에서 5 cm까지다양하다. 주로직장에서발견되고유경성폴립이많으며배변시탈출되거나혈관분포가많은기질층에서상당한출혈등의증상을유발할수있으므로가능한한제거해주는것이좋다. 과거에알려진것과는달리, 최근연소성폴립증후군이나 Peutz-Jegher 증후군에서대장암의위험도가유의하게증가하는것이밝혀져서이들폴립들을제거하는것이추천된다. 3. 점막하병변점막하병변은협의의의미로볼때폴립으로분류되지않으며, 점막하종양으로부르는것이더일반적이다. 그러나, 이들역시관강내로돌출된병변으로내시경에서폴립처럼관찰될수있어주의를요한다. 유암종의경우크기가작은데도불구하고원격전이가발생하는경우도있으므로시술전컴퓨터단층촬영 (CT) 를촬영하는것이좋다. 유암종의예후결정에는병변의크기와침윤정도가매우중요하다. 즉크기가 1 cm이상이거나병변이고유근층을침범한경우는전이가능성이높아지므로복부 CT로확인하는것이필요하다. 1 cm이하인경우 3.7%, 1-1.9 cm인경우 10%-15%, 2 cm이상인경우 60%-80% 의전이율을보인다. 대장유암종이직장유암종보다예후가좋지않은이유도대장유암종의경우대부분에서진단당시 2 cm 이상의크기와고유근층을침범하기때문이며따라서대장유암종은선암종과동일하게취급되어야한다. 이외의점막하병변에는지방종 (lipoma), 림프관종 (lymphangioma), 평활근종 (leiomyoma), 장관낭포성기종증 (pneumatosis cystoides intestinalis), 림프양증식증 (lymphoid hyperplasia) 등이있다. 이런점막하종양이증상없이우연히발견된경우에는내시경절제의대상이되지않는다. 폴립의관찰, 내시경적절제술, 수술적절제술 1. 폴립을어떤경우에제거해야할것인가? 폴립을반드시제거하여야하는경우로는대장암발생의위험도가높은선종과같 은전암성병변과악성폴립이있고, 그자체가전암성병변은아니나크기가큰 Peutz-Jegher 폴립과연소성폴립또한악성으로의변화가가능하므로제거하여야 한다. 원위부대장에위치하는증식성폴립은제거하여도별다른이익이없으며, 염 4 본내용에대한저작권과소유권은 4http://Zonedoctor.co.kr 에있음을밝힙니다. 본내용에대해서 4http://Zonedoctor.co.kr 의허가 / 허락을받지아니한자가무단복제또는무단배포를했을시에는모든민. 형사상의법적책임이있음을밝힙니다.
증성폴립이나염증성장질환에서동반되는가성폴립은제거할필요가없다. 둘째는증상이있는경우로, 증식성폴립이더라도심한출혈을야기한다면제거하여야하겠으며, 거대폴립으로장폐쇄또는장중첩등을유발하는경우에도역시제거해야한다. 하지만폴립을제거하거나조직생검을시행하기전에는조직학적진단이불가능하여내시경을통한육안소견만으로폴립절제여부를결정하는것은쉬운문제가아니다. 대개내시경소견으로점막하종양과상피성폴립을구별하는것은어렵지않지만, 상피성폴립중선종과증식성폴립을감별하는것이어려운경우도발생한다. 조직생검결과를확인해본후에폴립제거여부를결정하는방법도생각해볼수있겠으나, 이경우환자가추가로대장내시경을시행받아야한다는문제가있다. 2. 발견한폴립을모두제거해야하는가? 폴립절제술이명백하게불필요한경우로, 직장및 S자결장에서흔히관찰할수있는희고작은육안으로도명백한증식성폴립들이다발성으로분포하는경우나, 염증성질환에서관찰되는특징적인섬유화된점막에서발견되는염증성폴립은조직생검만으로도충분하다. 가족성선종성폴립증 (familial adenomatous polyposis) 과같이내시경으로전체폴립제거가어차피불가능한경우역시진단목적으로일부폴립에대해서조직생검을시행하는것이바람직하겠으며, 발견한폴립주위에암종괴가발견되어, 폴립이대장절제술범위안으로포함될것으로예상되는경우폴립절제술은불필요하다. 또한다른장기의암, 심폐질환등동반된다른질환으로인해서예상생존기간이길지않은경우폴립제거는불필요하다. 3. 어떤경우에수술적치료가필요하게되는가? 1) 내시경적폴립절제술의기술적한계폴립이내시경의시야가잘닿지않거나, 병변이보이더라도경사가심해서절제술기구의접근이어려운등폴립이절제곤란한위치에있는경우, 편평형, 또는함몰형으로한번에완벽한절제가어려운경우, 폴립이너무큰경우등이기술적인한계가될수있다. 그러나, 최근비약적으로발전하는 endoscopic submucosal dissection (ESD) 등의적용으로기술적한계가극복되고있는상황이다. 2) 내시경적폴립절제술로완치가불가능한악성폴립 암세포가점막하층까지침윤한경우는악성폴립이라고부르는데대부분의유경성 폴립과일부광기성폴립은악성화된다하더라도폴립절제술만으로치유가가능하 다. 그러나, 충분한폴립절제술이되지못한경우, 혈관또는림프관에암이침윤 5 본내용에대한저작권과소유권은 4http://Zonedoctor.co.kr 에있음을밝힙니다. 본내용에대해서 4http://Zonedoctor.co.kr 의허가 / 허락을받지아니한자가무단복제또는무단배포를했을시에는모든민. 형사상의법적책임이있음을밝힙니다.
된경우, 대장벽의점막하층까지암이침윤된경우, 세포분화도가나쁜경우, 절제면으로부터 2 mm이내에암이침윤된경우, 선종의반이상이암세포로구성된경우에는수술적치료가권장되고있다. 내시경폴립절제를시도함에있어가장중요한판단근거는 non-lifting sign으로, 폴립하부에점막하용액을주입하여폴립의주위만떠오르고, 폴립자체가떠오르지않는 non-lifting sign 양성소견이보인다면, 내시경절제술대신수술적치료를고려한다. 암세포가점막하에대량침윤된경우가아니더라도점막하부에섬유화가심하게와있다면역시 non-lifting sign이나타날수있다. 이경우에는기술적으로점막절제술이불가능하여결국은수술적절제로전환하여야한다. 암의점막하침윤을판단하는데내시경초음파가도움이되기도하지만정확도가비교적낮고시술자에따른편차가크다는단점이있다. III. 결론대장폴립은다른위장관부위와구별되는고유의해부병리학적인특성을가지고있다. 대장내시경기술의눈부신발전으로내시경의사들은대장폴립을내시경적절제술로치료함으로써대장암의예방과동시에치료가가능하게되었다. 하지만모든폴립을내시경으로제거하는것은아니며출혈과천공등절제술의합병증을고려할때절제해야하는폴립을감별진단하는것은중요하다고하겠다. 폴립을제거할것인가, 추적관찰할것인가는폴립의악성화가능성, 폴립의임상적증상유무, 환자의상태에따라결정되게되며, 적절한이론과지식을바탕으로정확한치료대상을구분하여치료하는것이중요하다. 표 1. 대장폴립의분류 1. 신생물성폴립 관상선종 관상 - 융모성선종 융모성선종 거치상선종 대장암 2. 비신생물성폴립 증식성폴립 연소기폴립 포이츠 - 예거폴립 염증성폴립 3. 점막하종양 6 본내용에대한저작권과소유권은 4http://Zonedoctor.co.kr 에있음을밝힙니다. 본내용에대해서 4http://Zonedoctor.co.kr 의허가 / 허락을받지아니한자가무단복제또는무단배포를했을시에는모든민. 형사상의법적책임이있음을밝힙니다.
유암종 지방종, 림프관종, 평활근종, 혈관종, 참고문헌 1. Greene FL. Colonoscopic polypectomy: indication, technique, and therapeutic implications. Semin Surg Oncol. 1995 Nov-Dec;11(6):416-22. 2. O'Brien MJ, Winawer SJ, Zauber AG, et al: The National Polyp Study: Patient and polyp characteristics associated with high-grade dysplasia in colorectal adenomas. Gastroenterology 1990 98:371. 3. Park DH, Kim HS, Kim WH, et al. Clinicopathological Characteristics and Malignant Potential of Colorectal Flat Neoplasia Compared to that of Polypoid Neoplasia. Dis Col Rectum 2008 51:43-9. Yoo TW, Park DI, Kim Y-H, et al. Clinical Significance of Small Colorectal Adenoma less than 10 mm: THE KASID Study. Hepatogastroenterol. 2007:54;418-421. 7 본내용에대한저작권과소유권은 4http://Zonedoctor.co.kr 에있음을밝힙니다. 본내용에대해서 4http://Zonedoctor.co.kr 의허가 / 허락을받지아니한자가무단복제또는무단배포를했을시에는모든민. 형사상의법적책임이있음을밝힙니다.