Anxiety and Mood Vol 13, No 2 / pissn / eissn ORIGINAL ARTICLE 월남전참전노인에서한글판외상후스트레스장애

Anxiety and Mood Vol 13, No 2 / pissn 2586-0151 / eissn 2586-0046 https://doi.org/10.24986/anxmod.2017.13.2.123 ORIGINAL ARTICLE 월남전참전노인에서한글판외상후스트레스장애체크리스트 -5 의정신측정학적특성 중앙보훈병원정신건강의학과, 1 외상후스트레스장애클리닉, 2 수면의학센터, 3 보은성모병원 4 김종원 1. 정혜경 1. 최진희 1. 소형석 1,2. 강석훈 1,3. 김동수 4. 문정윤 1. 김태용 1 Psychometric Properties of the Korean version of the PTSD Checklist-5 in Elderly Korean Veterans of the Vietnam War Jong Won Kim, MD 1, Hae Gyung Chung, MD 1, Jin Hee Choi, MD 1, Hyung Seok So, MD 1,2, Suk-Hoon Kang, MD 1,3, Dong Soo Kim, MD 4, Jung Yoon Moon, MD 1 and Tae Yong Kim, MD, PhD 1 Department of Psychiatry 1, Posttraumatic Stress Disorder Clinic 2, Center for Sleep Medicine 3, Veterans Health Service Medical Center, Seoul, Department of Psychiatry 4, Boeun Sungmo Hospital, Boeun, Korea ABSTRACT Objective : The PTSD Checklist (PCL) is a self-report screen for posttraumatic stress disorder (PTSD) that can be scored for both diagnostic assessment and symptom severity measurement. The most recent revision of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) contains a number of changes to the definition of PTSD, and the aim of this study was to assess the psychometric properties of the Korean version of the PCL for the DSM-5 (PCL-5-K). Methods : The participants were 204 Korean veterans of the Vietnam War who completed the PCL-5-K, the Mini Mental Status Examination (MMSE), PTSD module of Structured Clinical Interview for DSM-5, Research Version (SCID5-RV PTSD module), Korean version of Impact of Event Scale-Revised (IES-R-K) and Combat Exposure Scale (CES-K). Results : The PCL-5-K demonstrated good internal consistency (α=0.972) and test-retest reliability (r=0.96); the suggested cut-off score for PTSD diagnosis was 37 with 0.88 sensitivity and 0.96 specificity. The PCL-5-K scale correlated highly with the IES-R-K and CES-K. Factor analysis identified only one factor. Conclusion : Among elderly Korean veterans of the Vietnam War, the PCL-5-K demonstrated similar psychometric qualities to those of both the original PCL and subsequent versions. It is expected that the PCL-5-K will be a useful PTSD screening tool. (Anxiety and Mood 2017;13(2):123-131) KEY WORDS : Posttraumatic stress disorder Psychometrics Veterans. 서 론 외상후스트레스장애 (Posttraumatic stress disorder, PTSD) 는외상적사건을겪은개인이심한감정적스트레스를경험 하면서발생하며임상적으로심각한고통이나장해를일으킨 Received : August 18, 2017 / Revised : September 22, 2017 Accepted : October 11, 2017 Address for correspondence Tae Yong Kim, M.D., Ph.D., Department of Psychiatry, Veterans Health Service Medical Center, Jinhwangdo-ro61gil 53, Gangdong-gu, Seoul 05368, Korea Tel : +82-2-2225-1330, Fax : +82-2-477-6190 E-mail : alkadien@naver.com 이논문은 2015년도중앙보훈병원연구개발비지원을받아수행된연구과제임 (No. 2015-17). 다. 7.8~12% 의높은평생유병률을보이며, 1,2 초기에치료하지않을경우약 40% 는회복하지못하고, 발병후 1년간사망률도급격히증가한다. 1 이러한이유로 PTSD의조기진단및개입은예후에있어매우중요하다. PTSD에대한개념은 1960년대베트남전참전군인에서전투스트레스와관련하여나타난정신의학적증후군으로부터확립되었으며, 이후진단기준에많은변화가있었다. 최근발행된정신장애의진단및통계편람제5판 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, DSM- 5) 3 에서도주요한변화가있었다. 정신장애의진단및통계편람제4판 (DSM-IV) 4 에서 PTSD는 불안장애 로분류되었지만 DSM-5 에이르러 스트레스장애군 이라는새로운군으로옮겨졌으며, 기존 PTSD의진단기준 B, C, D 항목이재경험, Anxiety and Mood Volume 13, No 2 October, 2017 123

PCL-5-K 의정신측정학적특성 회피 / 마비, 각성증상등 3가지범주로기술된반면, DSM-5 에서는침습, 회피, 인지및기분의부정적변화, 각성과반응성의변화등 4가지범주로기술되었다. 진단기준 A에서개인의반응에대한극심한공포, 무력감, 공포항목은삭제되었고 3개의증상 ( 자신, 다른사람또는세계에대한지속적이고과장된부정적인믿음또는예상, 지속적으로부정적인감정상태, 무모하거나자기파괴적인행동 ) 이추가되었으며해리증상동반이라는 PTSD 아형의추가등몇가지개정이이루어졌다. 이에따라 PTSD를평가하기위한임상면담및자기보고도구도 DSM-5 의변화에따라개정되었고, 새로운평가도구에대한정신측정학적성질에대한평가가필요하게되었다. 외상후스트레스장애체크리스트 (PTSD Checklist, PCL) 5 는 PTSD 평가도구중가장널리사용하고있는자기보고척도중하나이다. 기존 PCL은연구대상에따라세가지형태 (version) 가존재하였으나, DSM-5 의변화에따라개정된이후한가지형태의 DSM-5 용외상후스트레스장애체크리스트 (PCL-5) 로변화하였다. 개정내용중중요한변화는크게세가지로확인할수있다. 첫째, DSM-5 에서추가한세가지증상을평가하기위한항목이더해졌으며, 두번째, 기존의 PTSD 증상변화를반영하기위해어구를더명확히변경하였다. 마지막으로, 항목당최저점을 1에서 0으로변경하여총점의최저값이 17점에서 0점이되어평정결과를더직관적으로확인할수있게하였다. 기존의 PCL은 20여년간수많은검증을거쳤고그유효성이입증되었다. 6 PCL-5로개정된이후에도다양한인구집단을대상으로시행한연구에서높은수준의정신측정학적특성을보여주고있으며이는기존 PCL의연구 5,7,8 와비교해도부족하지않은수준이다. 하지만 PCL-5에대한절단점의경우 31점부터 38점까지연구에따라차이를보인다. 9-13 또한, 국내표준화연구가진행되지않아 PTSD를평가할수있는평가도구로서국내에서의적용및유용성에는아직제한이있다. 이에본연구에서는한글로번안한 PCL-5 를월남전참전자를대상으로적용하고적절한절단점및정신측정학적특성을확인하고자한다. 방법 연구대상본연구는월남전참전자를대상으로하였으며, 2016 년 1월 13일부터 4월 24일까지중앙보훈병원외래및병동에서광고또는권유를통해모집하였다. 평가에동의한 210 명중중도에설문을포기한 2명, 간이정신상태검사 (Mini Mental State Examination, MMSE) 로인지장애를확인한 4명을제외하고최 종 204명의남성이연구에참여하였다. 연구제외기준은 1) 두부외상, 뇌경색, 뇌출혈등의기질적장애가있는경우, 2) MMSE 를기준으로 26점미만이며그외신경심리평가에서치매등의인지장애를진단받은경우, 3) 조현병, 양극성장애등주요한정신병적장애를동반한경우로병력청취와신경학적검사를통해확인하였다. 본연구는중앙보훈병원임상시험심사위원회의승인을받았으며, 모든연구참여자에게연구의목적과과정에대해충분히설명한후서면동의를받았다. 연구도구 DSM-5를위한구조화된임상면담도구중 PTSD module, 연구용판 (PTSD module of structured clinical interview for DSM-5, research version, SCID5-RV PTSD module) 훈련을받은임상가가직접시행하는반구조화된면담도구로, 개방형으로질문하여환자의반응에따라기준에맞는지평가하는포괄적이고표준화된진단도구이다. PTSD 진단을위한 module은외상에대한 4개의문항과증상에대한 20개의표준화된문항으로구성되며각문항은? ( 불충분한정보 ), 없음또는아님 (1 점 ), 역치미만 (2점 ), 역치또는해당함 (3점 ) 중하나로점수화된다. 이를통해 DSM-5 의진단기준, 일상생활기능장해, 발병시기등을평가한다. 연구당시개정된 DSM-5 기준에따른국내 PTSD 진단기준이없었기때문에자체번역한 SCID5-RV PTSD module을 PTSD 진단의최적기준 (gold standard) 으로사용하였다. 외상후스트레스장애척도 (PCL-5) DSM-5 의 PTSD 증상을측정하기위해 Weathers 등 5 이개발한 20문항의자기보고설문지이다. PCL-5 는 PTSD의개인선별, 진단평가에도움이되며 PTSD 증상변화의관찰목적에적합한검사이다. 지난한달동안과거스트레스경험이일으킨증상으로인해얼마나고통스러웠는지를 0점부터 4점의리커트척도로평정하며총점은 0~80점범위에있다. PTSD 진단기준의 B항목에서 1개이상 ( 질문 1~5), C항목에서 1개이상 ( 질문 6~7), D항목에서 2개이상 ( 질문 8~14), E항목에서 2개이상 ( 질문 15~20) 의증상이있는경우 PTSD일가능성이커지며 20문항의총점으로증상의심각도를동시에평가한다. 저작권자인미국국립 PTSD 센터로부터이메일을통해사용허가를받은후한글로번안하였다 (Korean version of PCL-5, PCL-5-K). 124 Anxiety and Mood Volume 13, No 2 October, 2017

김종원등 한글판사건충격척도 (Korean version of Impact of Event Scale-Revised, IES-R-K) 외상사건에대한개인의스트레스정도를파악하기위해 Horowits 등 14 이처음개발하였고 Weiss 등 15 이총 22문항으로수정하여 과각성, 회피, 침습, 수면장애및정서적마비, 해리증상 으로구성된척도이다. 응답자는개별증상을 0점에서 4점사이로평정하여총점은 0~88점범위에있다. Eun 등 16 이한글판사건충격척도로번안하여타당도및신뢰도를검증하였고우수한정신측정학적성질을보고하였다. 한글판전투노출척도 (Korean version of Combat Exposure Scale, CES-K) 전투노출정도를평가하는자기보고형식의설문지로, 7 문항으로구성되어있다. 항목은각각다양한전투관련상황에대한노출정도를측정한다. 각항목은 1점에서 5점까지로평가하며경험의심각도에따라가중치를주어계산하게되며총점은 0점에서부터 41점까지이다. 0점에서 8점까지는경도 (light), 9점에서 16점까지는경-중도 (light-moderate), 17에서 24점까지는중도 (moderate), 25점에서 32점까지는중- 고도 (moderate-heavy), 33점에서 41점까지는고도 (heavy) 로분류한다. 국내에서는김동수등이표준화하였고, Cronbach 계수는 0.85 였다. 17 연구방법및절차문항번안 (SCID5-RV PTSD module, PCL-5) SCID5-RV PTSD module은저작자인미국정신의학회로부터, PCL-5 는미국국립 PTSD 센터로부터사용허가및한글판제작에대한허락을받았다. SCID5-RV 중연구에사용할 PTSD module과 PCL-5 를번역하여사용하였다. 각각의영문원본을영문학자 1인이한글로초벌번역한것을정신건강의학과의사 4인이검토후수정보완하였다. 한글번역본을다시내용을모르는영문학자 1인에게의뢰하여영어로역변역후, 정신건강의학과의사 4인이영어원본과비교하여한글번역본을수정하였다. 가능한한이해하기쉬운일상적인단어와문장으로번역하고자하였으며, 용어는 DSM-5 한글판 18 의번역을준용하였다. SCID5-RV PTSD module의평가자간신뢰도확인 SCID5-RV PTSD module을번안하여사용하면서신뢰성을확인하기위해평가자간신뢰도 (interrater reliability) 를검증하였다. 대상자중무작위로 34명을선별하여 SCID5-RV PTSD module 면담을시행하였고, 2년이상의임상경험을가 진정신건강의학과의사에의하여이루어졌다. 의사두명이짝을이루어면담자 1인은피면담자를직접면담하면서답안지를작성하고다른 1인은면담을관찰하여결과를기록하였다. 면담도중에관찰면담자가추가로질문할수있게하였다. 대상자면담모든면담은정신건강의학과의사에의해이루어졌다. 연구참여자에게인구학적정보로성별, 나이, 학력, 직업, 결혼여부, 병과, 과거병력, 음주및흡연력등을조사하였으며, 사회경제적상태는연간수입을 1,000만원미만, 1,000만원이상 2,000만원미만, 2,000만원이상을기준으로구분하였다. 병과는육군과해병대를하나의집단으로구분하였고, 이외의병과 ( 해군, 공군등 ) 는그외로분류하였다. 모든참여자를대상으로면담및서면평가를통해 MMSE, SCID5-RV PTSD module, PCL-5-K 를시행하였으며, 공존타당도를입증하기위해다른외상노출평가도구인 IES-R-K, CES-K 를추가로시행하였다. PCL-5-K 의검사-재검사신뢰도를평가하기위하여무작위로 30명을선별하여재평가하였다. 통계분석통계적유의수준은양방향 p<0.05 로하였으며, 자료분석은 SPSS 21.0(SPSS Inc., Chicago, IL, USA), MedCalc 17.9.2 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium) 을사용하였다. 군간의차이는독립 t검정또는카이제곱검정, Fisher 의정확검정을사용하였으며, SCID5-RV PTSD module의평가자간신뢰도를알아보기위하여 kappa값을산출하였다. PTSD 의유무를기준으로 PTSD군과비-PTSD 군으로나누어서집단간의차이를검증하였다. PCL-5 를이용한 PTSD 진단의정신측정학적속성을검증하기위하여 receiver operating characteristic( 이하 ROC) 곡선의 area under curve( 이하 AUC) 값이가장큰곳의절단점을구하였고이를토대로민감도와특이도를구하였다. 문항의신뢰도평가는 Cronbach alpha 계수를이용하였으며, 검사-재검사신뢰도는 Pearson 상관계수로평가하였다. 척도의공존타당도와준거타당도를검증하기위하여 Pearson 상관분석을통해 SCID5-RV PTSD module B, C, D, E 항목의총합, IES-R-K, CES-K 와의상관관계를평가하였으며, 척도의요인구조를알아보기위해서요인분석을시행하였다. 결과 연구참여자의사회인구학적특성은 Table 1에제시하였으며 PTSD군과비-PTSD 군간에유의한차이는없었다. Anxiety and Mood Volume 13, No 2 October, 2017 125

PCL-5-K 의정신측정학적특성 Table 1. Sociodemographic and clinical characteristics of PTSD group and non-ptsd group (diagnosis made by SCID5-RV PTSD module) 신뢰도 SCID5-RV PTSD module 을이용한 PTSD 진단은평가자 사이에서모두일치하였다 (n=34). 추가로, SCID5-RV PTSD module 각항목에대한평가자간신뢰도를알아보기위해 kappa 값을산출하였다. 일반적으로 k 0.85 이면매우좋은 일치율로, k 가 0.84~0.70 이면좋은일치율로, k 가 0.40~0.69 이면수용할수있는정도의값으로, k 0.40 이면낮은일치 율로해석한다. 본연구에서 k=0.83, p=0.011 로검사자간높은 일치율을보였다. PCL-5-K 의각문항간의내적신뢰도를확인하기위해산 출한 Cronbach alpha 계수는 0.972 로높은편이었다. 각항 목을제거하였을때도내적신뢰도는 0.971~0.973 으로높게 유지되었다 (Table 2). PTSD (n=42) Non-PTSD (n=162) PCL-5-K 재검사는무작위로 30 명을선별하여 35.2±7.9 일 후재평가하였으며문항간 Cronbach alpha 계수는 0.956 으로 처음과크게다르지않았으며, 검사 - 재검사신뢰도는 r=0.96, p value Age, years 70.1 (2.7) 70.3 (3.4) 0.677 Education, years 10.6 (3.0) 10.2 (2.9) 0.402 Time in vietnam, months 18.0 (8.9) 17.7 (6.9) 0.800 Marital status, number (%) 0.517 Married 37 (88.1) 148 (91.2) Single, widowed or divorced 5 (11.9) 14 (8.8) Socioeconomic status, number (%) High 2 (4.8) 13 (8.0) Middle 23 (54.8) 79 (48.8) Low 17 (40.5) 70 (43.2) 0.677 Service branch, number (%) 0.083 Army, marines 41 (97.6) 143 (88.3) Others 1 (2.4) 19 (11.7) Clinical Departments, number (%) Psychiatry 26 (61.9) 86 (53.1) Others 16 (38.1) 76 (46.9) 0.306 PCL-5-K 47.6 (11.3) 13.9 (12.8) <0.001* IES-R-K 57.1 (13.2) 21.0 (16.3) <0.001* CES-K 16.9 (3.8) 13.9 (4.2) <0.001* Mean values (standard deviation) are presented unless otherwise stated. Comparison made by t-test and chi-square test as appropriate. * : p<0.001. SCID5-RV PTSD module : PTSD module of structured clinical interview for DSM-5, research version, PCL-5-K : Korean version of PTSD checklist 5, IES-R-K : Korean version of impact of event scale-revised, CES-K : Korean version of combat exposure scale Table 2. Internal reliability analysis of PCL-5-K Item Cronbach α if item deleted 1 0.972 2 0.972 3 0.972 4 0.972 5 0.971 6 0.972 7 0.972 8 0.973 9 0.971 10 0.972 11 0.972 12 0.972 13 0.972 14 0.972 15 0.972 16 0.973 17 0.972 18 0.972 19 0.972 20 0.972 PCL-5-K : Korean version of PTSD checklist 5 p<0.001 로우수한시간적안정성을보였다. 타당도집단간평균차이검증 PTSD군과비-PTSD 군간의 PCL-5-K 점수차이를평가하였다. PCL-5-K 의평균은 PTSD군에서 47.6±11.3 였으며비-PTSD 군에서 13.9±12.8으로유의한차이를보였다 (p< 0.001). 척도간상관본연구에서사용한 IES-R-K 는여러가지외상에대한스트레스와분노를평가하는척도이며 CES-K 는전투노출을평가하는척도로이척도와높은상관은 공존타당도 의지표가된다. SCID5-RV PTSD module은 PTSD 진단과증상의정도를측정하는데에유용한척도로널리사용되고있어척도와의상관계수는 PCL-5-K 의 준거타당도 의지표가된다고볼수있다. 상관계수는 PCL-5-K 의총점과 IES- R-K 의총점, CES-K의총점, SCID5-RV PTSD module의 B항목, C항목, D항목, E항목의총합으로구하였다. PCL- 5-K의총점은 IES-R-K 의총점, SCID5-RV PTSD module 의총점, CES-K 의총점과각각 0.87, 0.82, 0.48으로유의미 126 Anxiety and Mood Volume 13, No 2 October, 2017

김종원등 한상관관계를보였다 (p<0.001)(table 3). 척도의요인구조 전체집단의자료분석에주성분분석 (principal components analysis) 을사용하였고 varimax 회전방식을적용하였 다. 요인분석은단일요인을시사하는결과를보였다. 최종 통계치로고유치 (eigenvalue) 1.0 이상의요인이최종 1 개가 추출되었다. 요인 1 의고유치는 13.38 로전체변량의 66.9% 를 Table 3. Correlations of PCL-5-K, IES-R-K, SCID5-RV PTSD module, CES-K PCL-5-K IES-R-K SCID5-RV PTSD module CES-K PCL-5-K - IES-R-K 0.87* - SCID5-RV PTSD 0.82* 0.76* - module CES-K 0.48* 0.45* 0.42* - * : p<0.001. PCL-5-K : Korean version of PTSD checklist 5, IES-R- K : Korean version of impact of event scale-revised, SCID5-RV PTSD module : PTSD module of structured clinical interview for DSM-5, research version, CES-K : Korean version of combat exposure scale 설명해대부분변량이요인 1에의해설명되었다. 요인 1의설명변량이매우높아단일요인구조로볼수있다. 회전시키지않은상태에서요인 1에대한각문항의요인부하량은 0.71~0.88 이었다 (Table 4). PCL-5-K의최적절단점 (optimal cut-off) 의추정및진단효율성 ( 민감도, 특이도, 양성예측률, 음성예측률 ) 평가 PCL-5-K 의유용성을평가하기위해 ROC 곡선을그린후 AUC 를산출하였다. AUC 는 ROC 곡선아랫부분의면적으로이상적으로 1.0이되는경우완벽한검사방법이다. 즉, 민감도, 특이도가모두 100% 인경우를의미한다. 본연구결과에서는 PCL-5-K 점수가 37점일때, ROC 곡선의아랫부분면적이 0.967로가장높은수치를보였다 (p<0.001)(figure 1). 상기절단점을기준으로 PCL-5-K 총점이 37점이상일때 PTSD 로진단할경우 SCID5-RV 와비교하여민감도는 88.1%, 특이도는 96.3%, 양성예측도는 86.0%, 음성예측도는 96.9% 였다. 토의본연구에서는외상후스트레스장애평가에널리사용하 Table 4. Factor loading of principle-components analysis for the PCL-5-K Scale item Factor 1 1. Repeated, disturbing, and unwanted memories of the stressful experience? 0.843 2. Repeated, disturbing dreams of the stressful experience? 0.813 3. Suddenly feeling or acting as if the stressful experience were actually happening again (as if you were actually 0.784 back there reliving it)? 4. Feeling very upset when something reminded you of the stressful experience? 0.832 5. Having strong physical reactions when something reminded you of the stressful experience (for example, heart 0.877 pounding, trouble breathing, sweating)? 6. Avoiding memories, thoughts, or feelings related to the stressful experience? 0.814 7. Avoiding external reminders of the stressful experience (for example, people, place, conversations, activities, 0.847 objects, or situations)? 8. Trouble remembering important parts of the stressful experience? 0.706 9. Having strong negative beliefs about yourself, other people, or the world (for example, having thoughts such as : I 0.863 am bad, there is something seriously wrong with me, no one can be trusted, the world is completely dangerous)? 10. Blaming yourself or someone else for the stressful experience or what happened after it? 0.812 11. Having strong negative feelings such as fear, horror, anger, guilt, or shame? 0.844 12. Loss of interest in activities that you used to enjoy? 0.793 13. Feeling distant or cut off from other people? 0.826 14. Trouble experiencing positive feelings (for example, being unable to feel happiness or have loving feelings for 0.819 people close to you)? 15. Irritable behavior, angry outbursts, or acting aggressively? 0.838 16. Taking too many risks or doing things that could cause you harm? 0.756 17. Being superalert or watchful or on guard? 0.820 18. Feeling jumpy or easily startled? 0.818 19. Having difficulty concentrating? 0.839 20. Trouble falling or staying asleep? 0.796 PCL-5-K : Korean version of PTSD checklist 5 Anxiety and Mood Volume 13, No 2 October, 2017 127

PCL-5-K 의정신측정학적특성 고있는 PCL-5 를한글로번안하여그정신측정학적속성을 평가하였다. 월남전참전자 206 명을대상으로평가한바 PCL- 5-K 는우수한내적신뢰도, 검사 - 재검사신뢰도, 평가자간신 뢰도, 공존타당도, 준거타당도를보였다. 내적신뢰도평가결과 PCL-5-K 의 Cronbach alpha 계수는 0.972 였으며, 항목별로는 0.971~0.973 로높은수준이다. 이는원 문 PCL-5 로산출한이전의연구에서보인 0.90~0.97 중 11-13,19-22 가장높은결과를보였던 Kanuri 등의연구와 22 대등한결과 를보였다. 검사 - 재검사신뢰도는 r=0.96 로나타났으며우수 한시간적안정성을보여주었는데이는 r=0.82 의높은검사 - 재 검사신뢰도를얻었던원문대상의연구보다 13 우수한결과를 보여주었다. 평가자간신뢰도를알아보기위해산출한 kappa 값또한 0.83 으로검사자간높은일치율을보여주었다. 타당도면에서, PCL-5-K 는 IES-R-K, CES-K, SCID5- Sensitivity 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 Receiver operating characteristic 0.0 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1-specificity Figure 1. The receiver operating characteristic curve comparing the Korean version of PTSD Checklist for DSM-5 score against PTSD module of Structured Clinical Interview for DSM-5. RV PTSD module 척도와높은공존타당도및준거타당도를보였다. 본연구에서는 PCL-5-K 의공존타당도를검증하기위해서국내에서표준화된외상노출측정척도인 IES-R- K와비교하였고, 상관관계는 0.87로높은양적선형관계를보였으며 (p<0.001), 전투노출을평가하는 CES-K 와의상관관계는 0.48로중등도의양적선형관계를보였다 (p<0.001). 공존타당도를검증하기위해사용한두가지척도중 CES-K 가 IES-R-K 에비해낮은상관관계를보였다. 이는외상에대한전반적인증상을평가하는 IES-R-K 와달리, CES-K 가전투관련외상의강도만을평가하고있기때문인것으로사료된다. PCL-5-K 의준거타당도를검증하기위해서 DSM-5 의 PTSD 진단기준및일상생활의기능장해를평가하는 SCID5-RV PTSD module을최적기준으로사용하여비교하였으며상관관계는 0.82로높은양적선형관계를보여주었다 (p<0.001). 이러한준거척도와의상관관계는 PCL-5-K 가합당한타당도를가진척도임을보여주고있다. PCL-5-K 의요인분석결과에서주성분분석을 varimax 회전한결과고유치가 1 이상인요인이 1개추출되었다. Kaiser- Meyer-Olkin 측도는 measure of sampling adequacy=0.96 으로양호하였고 Bartlett의구형성검정상 p<0.001 로적합한자료로확인되었다. 요인 1의고유치는 13.38 로전체변량의 66.9% 를설명하였다. 이는원문 PCL-5 의연구에서나타났던결과 22 와유사한결과를보여주고있는데당시연구에서는단일요인으로요인 1의고유치가 12.2로전체 61% 의설명량을지니고있었다. PCL-5-K 의민감도와특이도를평가하기위해산출한 AUC 는 0.967으로높은수치가나타났다. 절단점을 37점으로선택하면, 즉 PCL-5-K 의총점이 37점이상일때 PTSD로진단할경우 88.1% 의민감도, 96.3% 의특이도, 86.0% 의양성예측도, 96.9% 의음성예측도를보였다. 원문 PCL-5의절단점에대한연구들은다양한결과를보여주고있다 (Table 5). Hoge 등 10 은초기진행된연구에서절단점을 38점으로제시하였으며, 미국국립 PTSD센터에서도 Table 5. Cutoff scores of PCL-5 Author Participants Total sample Gold standard PCL-5 cutoff Sen Spef PPV NPV Weathers et al. 9 33 Hoge et al. 10 Soldiers from one infantry brigade 1,822 DSM-5 38 Belvins et al. 13 Wortmann et al. 11 large public university in the southeastern United States Military service members and recently retired veterans 278 CAPS 37 0.66 0.97 912 DSM-5 33 0.93 0.72 0.91 0.79 Bovin et al. 12 Veterans 468 CAPS 31-33 0.88 0.69 0.81 0.78 PCL-5 : PTSD checklist for DSM-5, Sen : Sensitivity, Spef : Specificity, PPV : Positive predictive value, NPV : Negative predictive value, DSM-5 : Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition, CAPS : Clinician-administered PTSD scale 128 Anxiety and Mood Volume 13, No 2 October, 2017

김종원등 절단점을처음에는 38점으로제시하였다. 이후 Wortmann 등 11 과 Bovin 등 12 의연구에서최적의절단점을 33점으로제시하면서최근미국국립PTSD 센터에서도 PCL-5 의절단점을 33 점으로수정하였다. 반면터키어로번안하여진행한 PCL-5 연구에서는 23 절단점을 47점으로제시하고있다. 이렇게연구에따라차이가발생하는원인은외상노출이후시간에서의차이, 노출된외상의심각도등의차이로인한것으로여겨진다. 한편 PCL에대한최근연구에서연령에따른 PCL-IV 의진단적특성을연구하였을때, 나이가더많은환자일수록절단점이낮아지는것을확인할수있었는데, 이는노인군에서리커트척도를선택하는것이복잡할수있음을언급하고있어, 24 대상군의나이도절단점의차이를발생시킬수있는요인으로생각할수있다. 본연구에서는고령을대상으로시행하였으나기존의연구보다높거나유사한값의절단점을보여주는데, 이는절단점의산출이나이외에도다양한요인에기인할수있음을시사한다. PTSD 군과비-PTSD 군간의 PCL-5-K 를비교한결과 PTSD 군에서는비-PTSD 군에비해더높은점수를보였다 (47.6± 11.3 vs 13.9±12.8, p<0.001). 또한, SCID5-RV PTSD module 의총점과 PCL-5-K 점수간 r=0.82(p<0.001) 로유의한상관관계를보였다. 본연구는다음과같은제한점이있다. 첫째, 고령의남성월남전참전자만을대상으로하였기때문에, 전쟁이외의외상사건및다른인구집단으로일반화하기에는제한이있다. 둘째, 외상경험보고가과거의회상에만의존하고있어회상편견 (recall bias) 의여지가있다. 셋째, 연구당시국내에서사용할수있는 PTSD의최적진단기준이없어 SCID5-RV PTSD module을자체적으로번안하여사용하였다. 본연구는아직국내에서표준화되지않았으나 PTSD와관련하여가장널리사용하는척도중하나인 PCL-5 의정신측정학적속성을평가하였다. 연구결과 PCL-5-K 는원문과상응하는우수한정신측정학적속성을보여주었다. 또한 PCL- 5-K는평가시간이상대적으로짧으면서도 PTSD 증상의심각성을정량화할수있으며, 공신력있는개발자에의해개발되었고, 쉽게접근할수있다는장점이있다. 25 향후다른연령대, 여성, 전투외상이외의원인등다양한인구집단을대상으로 PCL-5-K 를적용하여평가한다면, PTSD와관련한개인선별과증상변화관찰및예후, 치료효과판정등에유용한자기보고도구로활용할수있을것이다. 결론 PTSD 평가와관련하여가장널리사용하고있으나아직 국내에서표준화되지않은 PCL-5 를우리말로번역후전투 경험이있는피험자를대상으로정신측정학적특성을평가하 였다. 그결과우수한내적신뢰도, 공존타당도와준거타당 도를보여주었다. 향후 PCL-5-K 는 PTSD 의진단및평가에 서유용한자기보고검사로활용할수있을것이다. 중심단어 : 외상후스트레스장애 정신측정학 참전군인. REFERENCES 1. Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1995;52:1048-1060. 2. Resnick HS, Kilpatrick DG, Dansky BS, Saunders BE, Best CL. Prevalence of civilian trauma and posttraumatic stress disorder in a representative national sample of women. J Consult Clin Psychol 1993; 61:984-991. 3. American Psychiatric Association, American Psychiatric Association D. S. M. Task Force. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. Washington, D.C.: American Psychiatric Association;2013. 4. American Psychiatric Association, American Psychiatric Association Task Force on D. S. M. I. V. Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSM-IV-TR. Washington, D.C.: American Psychiatric Association;2000. 5. Weathers FW, Litz BT, Herman DS, Juska JA, Keane TM. The PTSD Checklist (PCL): Reliability, validity, and diagnostic utility. annual meeting of the International Society for Traumatic Studies. San Antonio, TX;1993. 6. McDonald SD, Calhoun PS. The diagnostic accuracy of the PTSD checklist: a critical review. Clin Psychol Rev 2010;30:976-987. 7. Blanchard EB, Jones-Alexander J, Buckley TC, Forneris CA. Psychometric properties of the PTSD Checklist (PCL). Behav Res Ther 1996;34:669-673. 8. Conybeare D, Behar E, Solomon A, Newman MG, Borkovec TD. The PTSD Checklist-Civilian Version: Reliability, validity, and factor structure in a nonclinical sample. J Clin Psychol 2012;68:699-713. 9. Weathers FW, Litz BT, Keane TM, Palmieri PA, Marx BP, Schnurr PP. The PTSD Checklist for DSM-5 (PCL-5)-Standard [Measurement instrument]. Retrieved January 13, 2016, from National Center for PTSD Web site: http://www.ptsd.va.gov/. 10. Hoge CW, Riviere LA, Wilk JE, Herrell RK, Weathers FW. The prevalence of post-traumatic stress disorder (PTSD) in US combat soldiers: a head-to-head comparison of DSM-5 versus DSM-IV-TR symptom criteria with the PTSD checklist. Lancet Psychiatry 2014;1: 269-277. 11. Wortmann JH, Jordan AH, Weathers FW, Resick PA, Dondanville KA, Hall-Clark B, et al. Psychometric analysis of the PTSD Checklist-5 (PCL-5) among treatment-seeking military service members. Psychol Assess 2016;28:1392-1403. 12. Bovin MJ, Marx BP, Weathers FW, Gallagher MW, Rodriguez P, Schnurr PP, et al. Psychometric Properties of the PTSD Checklist for Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fifth Edition (PCL-5) in Veterans. Psychol Assess 2016;28:1379-1391. 13. Blevins CA, Weathers FW, Davis MT, Witte TK, Domino JL. The posttraumatic stress disorder checklist for DSM-5 (PCL-5): Development and initial psychometric evaluation. J Trauma Stress 2015; 28:489-498. 14. Horowitz M, Wilner N, Alvarez W. Impact of Event Scale: a measure of subjective stress. Psychosom Med 1979;41:209-218. 15. Weiss DS. The Impact of Event Scale: Revised. In: Wilson JP, Tang CS, editors. Cross-Cultural Assessment of Psychological Trauma and PTSD. Boston, MA: Springer US;2007. p.219-238. Anxiety and Mood Volume 13, No 2 October, 2017 129

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김종원등 부록 외상후스트레스장애체크리스트 -5(Korean Version of PTSD Checklist-5 ; PCL-5-K) 최근한달동안, 다음과같은것들로인해얼마나괴로운가아님약간보통많이아주 1. 그스트레스경험에대한불쾌하고기억하고싶지않은기억이반복적으로떠오릅 니까? 2. 그스트레스경험에대한악몽을반복해서꾸십니까? 3. 별안간그스트레스경험을실제로다시겪는것처럼 ( 마치그곳에실제로되돌아 가서경험하는것같이 ) 느껴지거나행동하게됩니까? 4. 뭔가그스트레스경험을다시떠오르게한다면, 매우불쾌한감정을느끼십니까? 5. 뭔가그스트레스경험을다시떠오르게한다면, 격한신체반응이나타납니까? ( 예를들면, 심장이두근거리거나, 숨쉬기힘들거나, 땀이나는것 ) 6. 그스트레스경험과관련된기억이나생각또는감정을피하십니까? 7. 그스트레스경험을떠오르게하는외부상황을피하십니까? ( 예를들면, 사람, 장 소, 대화, 활동, 물건또는상황 ) 8. 그스트레스경험의중요한부분을기억하기어렵습니까? 9. 자기자신, 다른사람들, 혹은세상에대해매우부정적인신념을가지고있습니까? ( 예를들면, 나는나쁘다, 나에게는뭔가심각하게잘못된것이있다, 아무도믿을수없다, 세상은너무나위험하다 ) 10. 그스트레스경험이나그경험이후에일어난일들에대하여자기자신탓이나다른사람탓을하고있습니까? 11. 공포, 혐오, 분노, 죄책감, 수치심같은매우부정적인감정이있습니까? 12. 이전에자주즐겼던활동들에대한흥미를잃어버렸습니까? 13. 다른사람들과동떨어졌거나단절되었다고느끼십니까? 14. 긍정적인감정을느끼는것이어렵습니까? ( 예를들면, 행복하다고느낄수없거 나가까운사람들에대해사랑하는감정을가질수없음 ) 15. 과민행동, 분노폭발또는공격적인행동을하십니까? 16. 너무많은위험을감수하거나자신에게해가될수있는위험한행동을하십니까? 17. 조금도방심하지않으려고하거나주변을감시하거나혹은경계하게되십니까? 18. 조마조마한느낌이들거나쉽게깜짝놀라십니까? 19. 집중하기가어렵습니까? 20. 잠들기가어렵거나중간에깨십니까? Anxiety and Mood Volume 13, No 2 October, 2017 131