슬관절의진단과치료법 서울대학교의과대학정형외과학교실 보라매병원정형외과 윤강섭
슬관절의진단과치료법 서울대학교의과대학정형외과학교실 보라매병원정형외과 윤강섭
슬관절 (Knee Joint): 서론 인체내에서가장큰관절 매우불안정한관절 골구조상불안정 : 주위인대나근육에의해보강, 유지 하지의중간에위치 가장손상받기쉬운관절 관절염의호발부위 최근 MR( 자기공명사진 ) 과관절경의발달 진단과치료에획기적발전
슬관절 (Knee Joint): 해부학 1 경첩관절 (hinge joint), 활액막관절 (synovial joint) 3 부분으로구성 내측경대퇴관절 (medial tibiofemoral joint) 외측경대퇴관절 (lateral tibiofemoral joint) 슬개대퇴관절 (patellofemoral joint) 관절은관절막, 측부인대, 십자인대로싸여관절의안정성이유지. 관절주위로대근육으로싸임.
슬관절 (Knee Joint): 해부학 2 내부구조 내, 외측반월상연골판 (meniscus) 전, 후방십자인대 (cruciate ligament) 측부인대 (collateral lig.) 내측및외측 슬관절주위의근육및건 대퇴사두근 (qudriceps), 슬건 (hamstrings) 비복근 (gastrocnemius), 슬와근 (popliteus), 장경대 (iliotibial band)
십자인대 (Cruciate ligament) 전방십자인대 (Anterior Cruciate Lig., ACL) 경골의전방전위방지 경골의회전제한 과신전방지 과내, 외반방지 후방십자인대 (Posterior Cruciate Lig., PCL) 경골의후방전위방지 슬관절의회전축 경골의회전제한
측부인대 (Collateral ligament) 내측측부인대 (Medial Collateral Lig., MCL) 대퇴내상과에서기시하여경골관절면가장자리에부착 두층으로구성 : 천층및심층 천층 : 외반력에대한 80% 안정성제공 심층 : 내측반월상연골판에부착, 안정성제공 외측측부인대 (Lateral Collateral Lig., LCL) 대퇴외상과에서기시하여비골골두에부착 내반력에대한 70% 의안정성제공
반월상연골판 (meniscus) 섬유성연골판 : 체중전달, 외력분산, 관절연골보호, 안정성제공, 윤활기능등 내측반월상연골판 C 형, 외측에비해얇고, 큼 가동성적음 : 손상이받기쉬움 외측반월상연골판 원형, 내측에비해두껍고, 작음. 가동성이큼
(1) 슬개골전점액낭 (prepatellar bursa) (2) 거위발점액낭 (anserine bursa) (3) 천층슬개하점액낭 (superficial infrapatellar bursa) (4) 심층슬개하점액낭 (deep infrapatellar bursa) (5) 반막양근주위점액낭 (semimembranosus bursa)
슬관절동통의주요원인 관절주위 슬개골주위점액낭염 거위발점액낭염 측부인대염좌, 손상 장경대염좌, 손상 관절면 골관절염 십자인대파열 반원상연골판파열 화농성관절염, 류마토이드관절염, 기타관절염 통풍 연관통 고관절문제 골수염 종양
슬관절동통의평가 : 병력 4 가지주요질문 동통이관절염과관계된것인가? 급성 vs. 만성? 관절염이염증성 vs. 비염증성? 다른관절에이환이있는가?
슬관절질환에서 4 가지주요증세 동통 (Pain) onset, nature, severity 불안정성 (Laxity) going out, giving way (interposition, cartilage damage, muscle weakness) 잠김 (Locking) meniscus locking, patellar catching 삼출 (Effusion) hydroarthrosis, hemarthrosis
슬관절동통의평가 : 이학적검사 시진 (Inspection) 촉진 (Palpation) 운동범위검사 (Range of Motion) 근력검사, 신경검사 특수검사 삼출액검사 연골병변검사 불안정성검사 슬개골병변검사 방사선검사, 자기공명검사 (MR), 골주사검사 (Bone scan)
시진 (Inspection) 슬관절의변형 : 배열 (Gross alignment) 종창여부 슬관절의구축 (contracture) 대퇴사두근의위축여부
촉진 (Palpation) 주요촉진위치 관절선 (joint line) 슬개건 (patellar tendons) 슬개골 (patella) 슬와부 (popleteal fossa) 거위발점액낭 (pes bursa) 종창여부
슬와낭종 (Popleteal cyst, Baker cyst)
운동범위 (ROM) 슬관절은 6 DOF (degree of freedom) 전후운동 : 0 140 도 운동검사중염발음 (crepitus) 을느끼고, 그위치확인
반월상연골병변검사 관절선압통검사 웅크리기검사 (squatting test) McMurray 검사 Apley 검사
관절선압통검사
불안정성검사 측부인대검사 (ML stability) 전, 후방전위검사 Lachman 검사 후방처짐검사 (posterior sag sign) 회전축이동검사 (pivot shift test)
Sag Test Patient is positioned supine. Examiner lifts legs by the feet. Examiner bends patients knees to 90 degrees. A positive test is indicated by a posterior translation of the tibia in relation to the femur. Giving the look that the tibia is sagging. A positive test indicates a PCL sprain or tear.
슬개골병변검사 슬개대퇴각 (Q angle, Normal M 10 F 15 ) Crepitation & patellar compression 불안검사 (Apprehension test, 20-30 flexion) Clarke's Snatch test (pain on contraction of the quadriceps with the patella fixed) Patellar tilt (evaluates tension of the lateral restraint) Patellar glide test (knee flexed 20 to 30 )
불안검사 (Apprehension test)
Patellar tilt
연골연화증 (Chondromalacia)
골관절염 이란? 퇴행성관절염 이라고도함. 관절염중가장흔함. 관절염의정의 관절연골의점진적으로소실 새로운골형성 (new bone formation) 관절막의섬유화 (capsular fibrosis) 주로척추, 고관절, 슬관절에이환됨.
골관절염의분류 일차성또는특발성골관절염 원인을모르는경우 이차성또는속발성골관절염 원인이있는경우 외상, 선천성이상등이선행
이환정도 60세이상 중등도및고도의골관절염이환율 : 8% 25% 의여성, 16% 의남성이증상을갖음. 80세이상 80% 에서방사선적으로관절염이있음. 남녀이환율은동일 : 여성에서더증상이심함. 주로척추, 고관절, 슬관절에이환됨.
골관절염이생기면 관절연골 : 골의관절면을싸고있는연골 매끈하여자유로운운동 ( 마찰계수 : 0.002) 쿠숀및완충역활 골관절염시 ; 매끈한표면이분열 관절연골의기능상실 원섬유형성, 침식, 연골이벗겨짐 뼈가노출 - 골증식및비후 ( 골극형성 ) 연골하골의경화및낭형성
골관절염의원인 (1) 아직불분명 노화에따라이환율은증가하나반드시일치하지는않음. 노화?, 성별 ( 여자 > 남자 ), 유전전요소 과체중, 반복적인외상, 질병, 기형 대사성질환 : 당뇨, 동풍, 내분비질환
골관절염의원인 (2) 비만 관절연골이과부하로작용 역도선수들에슬관절이조기골관절염이호발 반복적외상 인대, 연골등에반복적외상시조기에골관절염이발생 미식축구, 농구선수에많음 장거리육상선수에서는적음.
골관절염의원인 (3) 대사성질환 결절이관절내침착 ; 관절연골에손상을줌 통풍시요산결정 선천성기형 ; 슬내반, 비구이형성 내분비질환 ; 성장호르몬의이상
골관절염의임상증상 (1) 일반적증상 서서히수년에걸쳐진행 초기에는이환된관절에경미한동통 많은활동시아픈정도 진행됨에따라종창, 열감, 관절주위의압통, 강직 동통은활동후심해짐. 관절면이불규칙해지면운동시마찰음. 심한경우비활동시도동통이발생.
골관절염의임상증상 (2) 환자에따라정도의차이가다양 동통의유발원인및장소 관절을싸고있는활액막의염증 관절연골의하부의골조직의미세골절 골극에의한신경단의자극 고관절에이환시 서혜부에동통 방사통으로둔부, 대퇴부, 슬관절에동통이있기도
골관절염의임상증상 (3) 슬관절이환시 과체중 ( 비만 ) 과유관 반복된슬관절손상및수술의병력 O 자형다리로변화 계단내려올때, 의자에서일어날때주로동통이있음. 척추이환시 경부및하요부에동통 하지에방사통, 파행및감각이상
골관절염의임상증상 (4) 손의관절이환시 관절주위에과잉골형성 원위지관절에헤버딘결절형성 중위지관절에부카드결절형성 발이환시 주로제 1 족지의근위부에동통 조이는신발이나굽높은구두착용시동통은악화
헤버딘결절 부카드결절
진단 병력및이학적검사 방사선사진 혈액검사 : 다른질환과감별목적으로 관절천자 관절경검사
방사선검사소견 Joint space narrowing Sub-articular sclerosis Bone cysts Osteophytes Bone density is either normal or increased Other pathology, eg. old trauma, congenital anomalies, RA, chondrocalcinosis etc Rapid & severe joint changes may occur, especially in patients taking analgesics and NSAIDs
치료의목적 관절기능을향상및유지시키며동시에관절의동통과염증의 감소를도모하는것
치료 체중조절 운동, 휴식, 물리치료, 지팡이등 약물요법 수술적방법
보존적치료 체중조절 관절에걸리는스트레스를줄임. 관절내손상과마모를줄임. 고관절, 슬관절의골관절염시특히효과적 휴식 활동의강도를줄임. 관절에걸리는부하감소 - 동통및종창감소
보존적치료 : 운동 관절주위근육강화 : 관절의스트레스감소 ; 동통완화 관절의유연성증가 운동의종류 일반적관절운동 스트레칭운동 근육강화운동 유산소운동 수영, 가볍게걷는것, 정지자전거등
보존적치료 물리치료 부목, 지팡이. 보조기, 워커등 : 관절에걸리는부하의감소 직업치료 : 수지부목, 파라핀왁스, 척추골관절염시 : 경추보조기, 요추콜셋, 등
약물치료 비아스피린진통제 : 타이레놀 비스테로이드계소염진통제 (NSAIDs) 아스피린, 이브프로펜, 나부메톤, 나프록센등 부작용 : 위장장해 - 복통, 설사, 위궤양등 부신피질호르몬 주사제 : 동통과기능회복에신속한도움 반복사용문제, 아주심한경우만
골관절염의수술적치료 수술적치료의적응 약물및보존적치료에도반응이없을경우나관절의변형이아주심한경우 수술의방법 변연절제술 (debridement) 절골술 (osteotomy) 관절성형술 (arthroplasty) 관절고정술 (arthrodesis)
슬관절골관절염의수술적치료 관절경적수술 (arthroscopy) 관절세척, 변연절제술, 미세천공술, 골연골이식술 관절재건술 (joint reconstruction) 절골술 (osteotomy) 관절치환술 (joint replacement) 부분치환술 (unicompartmental), 전치환술 관절고정술 (arthrodesis)
관절경적수술 관절경수술의장점 2-3 개의작은절개 (1/4 inch) 병변을직접관찰과동시수술가능 짧은수술시간 ( 평균 30분 ) 빠른회복및재활 입원기간단축및조기복귀 최근첨단기구의발달로관절경수술의적응증은확대되고있음.
관절세척술 (lavage) 골관절염 : 일련퇴행성변화 관절내염증유발싸이토카인및분해효소농도증가 유리된골관절조각의증가 관절경을통해생리적식염수로세척 (lavage) 유리체제거 염증유발 mediator 농도감소 일시적효과 수개월에서 2-3년효과 평균호전율 45-51% 변연절제술과병행시효과적
관절경적변연절제술 (debridement) 변연절제술 : 비후된활액막, 골극, 손상된연골, 유리체, 손상된연골판및일부의정상조직의제거 1941, Magnuson 이처음소개 : 70 년대까지사용 관절경과기구발달 절제기 (debrider), 레이저기기, 소작기구의발달 관절경적변연절제수술이매우용이하여짐 효과 일시적효과 : 세척술단독보다는효과적 50-67% 의효전율
연마관절성형술 (abrasion arthroplasty) 80년대 Johnson이소개 관절경적 burr를이용하여노출된연골하골을연마하여혈관을노출 관절연골의결손부를섬유연골로대치유도 효과 : 저자에따라다양한보고
미세골절술 (microfracture) Steadman 등 (1997) 의보고후유행 전층관절연골손상시 미세천공기로일정한간격을두고연골하골을천공 골수세포 (MSC) 의유입을도모 : 연골재생유도 수술후 6-8 주간 CPM 사용 효과 처음보고한 Steadman 등은 75% 호전율보고 저자에따라다양한보고 변연절제술과비슷한결과
모자이크관절성형술 (mosaicplasty) 골관절연골이식술 (osteochondral graft) 의일종 Hangody 등 (Orthopedics, 1998) 의보고후유행 체중부하관절면이아닌곳에서채취 (autograft) 신선동종골을사용 (allograft): 큰결손부에사용 효과 91% 에서우수 (in 57 cases at HSS) 둥근대퇴골관절면에서 2 차원적관절면은재건하지만 3 차원관절면은재건에문제
절골술 (osteotomy)-1 목적 퇴행성변화에의한하지의비정상적인축을정상화 하중을건강한관절면으로재분배 응력의분포와관절적합성의개선을통한동통완화 내반의경우 : 근위경골절골술 외반의경우 : 근위경골절골술및원위대퇴골절골술
절골술 (osteotomy)-2 근위경골절골술 폐쇄설상 (Closed wedge) 절골술 가장많이시행 단축이불가피 개방설상 (open wedge) 절골술 효과 Insall: 5년추시-85%, 10년추시-63% 양호 Coventrry: 10년추시-65% 양호 관절치환술전환시문제야기
절골술 (osteotomy)-3 내반시근위경골절골술의적응증 60 세이하 3 구획중한구획만이환된경우 내반변형이 15 도이하 굴곡구축 15 도이하, 후속굴곡 90 도이상 체중 80Kg 이하 부적응증 경골상단부가외측으로 1cm 이상전이 RA 등염증성관절염 전방십자인대파열
슬관절의부분관절치환술 (unicompartment arthroplasty) 골의절제량적고, 조기회복가능, 인대보존, 우수한운동범위확보가능 (normal kinematics) 적응증 한구획만이환 인대가정상 환자 60 세이상 비활동적 체중 80kg(180lb) 이하 굴곡구축 -5 도이하, 후속굴곡 -90 도이상
슬관절의부분관절치환술 (unicompartment arthroplasty) 부적응증 염증성관절염, 불안정성, 두구획이상이환시 효과 : 90% 생존율 문제점 삽입물의이환 PE 삽입물의마모 반대편구획의퇴행성 적응되는환자의엄격한선정이성공의관건
슬관절전치환술 (TKRA)-1 슬관절은해부적및생체역학적으로매우복잡 인공관절의디자인이어렵고복잡 현재슬관절전치환술 슬관절의생체역학적자료축적 생체재료의발달 수술기법의발달 결과가예측가능하여적용범위가확대되고있음.
골관절염치료의새로운방법 ( 수술 ) 자가연골세포이식술 (autologous chondrocyte implantation) 조직공학적방법을이용한연골이식 담체 (carrier) 를이용하여배양연골세포이식 성장인자를담체에첨가하여이식 유전자치료 염증유발 cytokine 억제물질유전자이식
최신치료동향 관절연골손상을막는약이등장 RemicadeR (infliximab):tnf-a blocker 부작용이극소화된 NSAID Cox-2 선택적억제제 Celebrex(Celecoxib), VIOXX(Rofecoxib) 관절연골이식
비스테로이계소염진통제작용기전 COX-1/COX-2 효소억제 아라키도닉산 COX-2 선택적억제제 COX-1 COX-2 위, 장, 신장, 혈소판 기존약제 염증유발 대식세포 활액막세포
최신치료제 글루코사민및황산콘드로이틴 (Glucosamine, Chondroitin sulfate) 아직정확한자료없음 ; 검증이필요 일부에서효과가있다고함 ( 미국 ) 히루안산주사 (Synvisc & Hyalgan) 관절내로주사 Hyalgan: 1주한번5주간 Synvisc: 3번 동통감소 : 6 개월 1 년간약효
감사합니다.
감사합니다.