대한내과학회지 : 제 70 권제 4 호 2006 Lemierre 증후군에합병된삼첨판막감염성심내막염 1 예 부산대학교의과대학내과학교실, 감염관리실 2, 진단검사의학과교실 3, 진단영상의학과교실 4 이선미 박주현 윤연경 2 이선희 전국진 장철훈 3 김학진 4 =Abstract= A case of tricuspid valve infective endocarditis following Lemierre syndrome Sun-Mi Lee, M.D., Ju-Hyun Park, M.D., Youn-Keyung Yoon 2, Sun-Hee Lee, M.D., Kuk-Jin Chun, M.D., Chul-Hoon Chang, M.D. 3 and Hak-Jin Kim, M.D. 4 Departments of Internal Medicine, Infection Control Unit 2, Clinical Pathology 3 and Diagnostic Radiology 4, Pusan National University College of Medicine, Busan, Korea Lemierre syndrome is characterized by an acute oropharyngeal infection with septic thrombophlebitis of the internal jugular vein, anaerobic bacteremia, and multiple metastatic abscess, frequently involving lung. The most common etiologic organism is Fusobacterium necrophorum. In this case, otomastoiditis causes internal jugular vein thrombophlebitis, which complicates pulmonary septic embolism and tricuspid valve endocarditis. The patient had no underlying heart disease and wasn't injection drug user. Blood culture revealed Bacteroides fragilis group and group G β-hemolytic Streptococcus. Pulmonary septic embolism is common complication in patient with Lemierre syndrome, but endocarditis is very rare, moreover tricuspid valve involvement. As widespread use of antibiotics, this syndrome becomes rare and typical course of the disease has changed. It leads to decrease recognition of this syndrome. But, Lemierre syndrome is potentially fatal if early diagnosis and appropriate antibiotic treatment is not followed.(korean J Med 70:439-443, 2006) Key Words : Lemierre syndrome, Mastoiditis, Tricuspid valve endocarditis. 서론 여러장기에전이성감염이합병되는것을말한다 1-3). Lemierre 증후군은건강한젊은성인에서주로발생하 Lemierre 증후군 ( 앙기나후패혈증 ) 은급성인두편도며 Fusobacterium necrophorum이가장흔한원인균염후에발생하는드물지만중요한합병증중하나이다. 이다. 선행하는원발감염원으로는인두편도염이대부 Lemierre 증후군이란인두편도염의합병증으로속목정분을차지하지만, 그외에치원성감염, 유양돌기염에맥 (internal jugular vein) 화농성혈전정맥염및균혈증속발된경우도드물게보고되고있다 3-5). 혈행성전이이발생하고, 여기에이차적으로폐패혈색전증을포함한감염이가장흔히일어나는부위는폐이며패혈색전증 접수 : 2005년 3월 30일 통과 : 2005년 5월 10일 교신저자 : 이선희, 부산시서구아미동 1가 10, 부산대학교의과대학내과학교실 (602-739) E-mail : mdssampak@yahoo.co.kr - 439 -
-The Korean Journal of Medicine : Vol. 70, No. 4, 2006 - Figure 1. Axial (A) and sagittal (B) images of color Doppler ultrasonography of right internal jugular vein, Doppler color is not visible and mottled hyperechoic pattern is shown in internal jugular vein. 양상을보인다. 그다음으로흔한전이감염부위는관절이며엉덩, 무릎및어깨관절이주로침범된다. 그외에간, 비장, 신장등여러장기에혈행파종되어농양을형성하며, 드물게수막염, 골수염및심내막염등의전이성합병증도보고되고있다 6-8). 저자들은만성중이염환자에서발생한 Lemierre 증후군에합병된삼첨판막감염성심내막염 1예를경험하였기에보고하는바이다. 증례 55세남자가 4주간의발열과우측목부위통증및종창을주소로입원하였다. 환자는입원 26일전부터우측목부위에통증이있어개인의원에서치료받았지만증상이호전되지않아, 입원 11일전본원이비인후과외래로의뢰되었다. 외래내원당시환자는발열, 오한및목부위통증을호소하였으며, 체온은 38.3 이었고, 우측목부위에 4.5 4 cm 크기의종괴가촉지되었다. 목 부위전산단층촬영과종괴부위세침흡인조직검사가시행되었고, 경험적항생제 (cefaclor 500 mg tid) 처방후환자는귀가하였다. 입원당일환자는이비인후과외래를다시방문하였으며환자의목부위종괴는 4 1 cm 크기로이전에비해줄어들었지만발열과오한은매일지속되어응급실을통하여입원하였다. 환자는약 30년전부터양측귀에서고름귓물과청력저하증상이있어만성진주종성중이염으로진단받고수술을권유받았지만하지않았으며, 2년전에는우측엉덩관절치환술을시행받았다. 환자는 30여년간하루 1갑이상의흡연력이있었고, 하루소주 2병정도를마셨다고하였다. 가족력에는특이사항이없었다. 입원당시환자의혈압은 60/40 mmhg, 맥박수는 108 회 / 분, 호흡수는 22회 / 분, 체온은 40.1 였다. 환자는급성병색을띄었으나의식은명료하였다. 결막은약간창백하였고, 우측목부위종창과압통이있었으며양측귀에서고름귓물이관찰되었다. 심잡음이나이상호흡음은들리지않았으며우측옆구리에경한압통이있었다. 혈액검사는백혈구 33,000/mm 3 ( 호중구 93.7%), 혈색소 11.0 g/dl, 혈소판 190,000/mm 3, ESR 23 mm/hr, CRP 10.4 mg/dl 이었다. 생화학검사는 AST 89 IU/L, ALT 69 IU/L, ALP 289 IU/L, LDH 269 IU/L, BUN 17.94 mg/dl, Creatinine 0.85 mg/dl, 혈청총단백 4.7 g/dl, 알부민 2.2 g/dl이었다. 소변검사에서미세혈뇨가관찰되었다. 단순가슴촬영검사에서양측에소량의흉수가관찰되었고심전도에서는동성빈맥소견을보였다. 입원 11일전촬영한목부위전산단층촬영에서우측속목정맥부위에혈전정맥염소견이의심되었으며, 종괴부위세침흡인조직검사는급성염증소견을보였다. 목부위에도플러초음파를시행하였고, 우측속목정맥내에혈전이관찰되었다 ( 그림 1). 환자는입원당일부터경험적으로 ceftriaxone과 amikacin을투여받았으나발열은지속되었다. 입원당일시행한혈액배양검사에서 group G β-hemolytic streptococcus가동정되었으며항균제감수성검사에서는 penicillin, clindamycin, chloramphenicol, erythromycin에모두감수성을보여입원 7일째부터 penicillin G (1,200만U/ 일 ) 가투여되었다. 입원 8일째에환자는흉통을호소하였으며단순가슴촬영검사에서양쪽폐에다양한크기의결절이관찰되었다. 폐관류 / 환기스캔에서는 3부위에관류결손과관류-환기불일치소견이관찰 - 440 -
-Sun-Mi Lee, et al : A case of tricuspid valve infective endocarditis following Lemierre syndrome - Figure 2. Transesophageal echocardiography demonstrates 2.49 2.46 cm sized echogenic mass in right atrium, highly suspicious of vegetation, attached at anterior leaflet of tricuspid valve. 되었으며, 심장초음파검사에서는삼첨판막의우심방측에 2.4 cm 크기의증식증과삼첨판막역류 (III/IV) 소견이관찰되었다 ( 그림 2). 입원 7일째시행하였던혈액배양검사에서 Bacteroides fragilis group이동정되어 (3/3 쌍 ) metronidazole 과 gentamicin이추가되었다. 환자는그이후에도발열이지속되었고, 입원 15일째시행한혈액배양검사에서다시 group G β-hemolytic streptococcus가동정되었으며 penicillin 에감수성을보였다. 심장초음파추적검사에서는삼첨판막증식증의크기는변 화가없었으나삼첨판막전판막첨판의척삭파열소견이관찰되었으며, 흉부가슴촬영사진에서는색전과흉수의양이증가하는소견을보였다. 입원 20일째시행한혈액배양에서부터는배양음성으로전환되었으나환자의발열은지속되었다. 입원 32일째시행한심장초음파검사에서는이전에보였던삼첨판막의증식증은관찰되지않았다. 그러나발열은지속되었고, 내원 42일째부터는두통을호소하기시작하였다. 뇌 MRI 촬영을하였으나농양은관찰되지않았고, 우측유양돌기염과구불정맥굴 (sigmoid sinus) 및가로정맥굴 (transverse sinus) 혈전정맥염이관찰되었다 ( 그림 3). 환자는입원 45일째발열이소실되었고, 입원 58일째퇴원하였다. 고찰 Lemierre 증후군은급성인두편도염후에발생하는합병증으로과거항생제이전시절에는비교적흔히발생하였으며 90% 이상의높은사망률을보이는중요한질환이었다. 그러나항생제를입인두감염에광범위하게사용하기시작한이후로 Lemierre 증후군은발생빈도뿐만아니라사망률에서도현저히감소를보였다 1). 전형적인 Lemierre 증후군의임상양상은환자가급성인두편도염을앓은후에속목정맥화농성혈전정맥염이속발하며 1주일내에고열과심한오한이동반되면서폐패혈색전증을포함한다른부위에전이감염이합병된 Figure 3. Axial T1 weighted image shows inhomogeneous high signal intensity at right sigmoid sinus, transverse sinus, both middle ear cavities and mastoid air cells (A). Axial T2 weighted image shows intermediate signal intensity (B). Axial T1 weighted image after gadolinium injection shows moderate to high enhancement at right sigmoid sinus, transverse sinus, both middle ear cavities and mastoid air cells (C). - 441 -
- 대한내과학회지 : 제 70 권제 4 호통권제 548 호 2006 - 다. 환자의혈액배양에서 F. necrophorum이분리되며환자는증상개시후약 1~2주내에흔히사망한다 2). Lemierre 증후군은인두편도염외에도드물게얼굴, 귀, 유양돌기및치아등에서기원한감염증에속발하여발생할수있으며 F. necrophorum이원인균의대부분을차지하지만 Bacteroides 등다른균들에의한발생또한보고되고있다 1-5). 이증례의경우일차감염원은유양돌기염으로생각된다. 인두편도염에속발하는 Lemierre 증후군의경우는균이주로림프관을통하여가측인두공간 (lateral pharyngeal space) 을침범하고속목정맥화농성혈전정맥염이발생한다 1, 2). 유양돌기염에속발하는경우는염증이측두골에인접한구불정맥굴로퍼져구불정맥굴및가로정맥굴혈전정맥염이발생하여속목정맥화농성혈전정맥염을유발한다 3). 이증례의경우환자는약 30년간만성중이염과거력이있었고, 양측귀에서화농성귓물이관찰되었으며, 또한측두골 CT 및뇌 MRI에서유양돌기염과구불정맥굴및가로정맥굴혈전정맥염이관찰되었으므로속목정맥혈전정맥염은유양돌기염에속발된것으로생각된다. 일단속목정맥화농성혈전정맥염이발생하면여러장기에혈행파종되어전이성감염이합병된다. 전이성감염은혈행파종의일차통과필터인폐에가장흔히발생하며 (85% 이상 ), 단순가슴촬영검사에서는양쪽다발성폐패혈색전증의양상을보이는경우가가장많고, 흉수도흔히동반된다. 그다음으로흔한전이감염부위는관절이며엉덩, 무릎및어깨관절이주로침범된다 1-3). 그외에간, 비장, 신장등여러장기에혈행파종되어농양을형성하며, 드물게수막염, 골수염및심내막염등도보고된바있다 6-8). 이증례의경우, 환자는입원 11일전부터고열, 심한오한, 목부위통증및부종이있었고, 단순가슴촬영검사에서는양측에소량의흉수가관찰되었다. 입원 8일후에환자가흉통을호소하여촬영한단순가슴촬영검사에서양쪽폐에다양한크기의새로운결절이관찰되었고, 폐관류 / 환기스캔에서관류-환기불일치소견이보여이시기에폐패혈색전증이발생하였던것으로생각된다. F. necrophorum이 Lemierre 증후군의가장흔한원인균이지만 Bacteroides를포함한다른균들또한원인균으로보고되고있다 1, 2). Lemierre 증후군환자의약 1/3은여러균균혈증을가진다. 흔히동반되는균은펩 토사슬알균, 비용혈사슬알균, 미산소사슬알균및베타용혈성사슬알균 (A, B, C군 ) 과같은입인두정상세균들이대부분을차지한다. 이러한균들은흔히 F. necrophorum보다빨리자라먼저동정된다 9, 10). 이증례의경우에도입원당일시행한혈액배양에서 group G β- hemolytic streptococcus가동정되었으며입원 7일째시행한혈액배양에서 B. fragilis group이동정되었다. 또한입원 15일째시행한혈액배양에서다시 group G β- hemolytic streptococcus가동정되었다. 항생제이전시절에는속목정맥을결찰하여전이감염을막는것이 Lemierre 증후군의치료법이었지만오늘날은항생제치료가주된치료방법이다 1-3). 최적의항균제종류와기간이확립되어있지는않지만 F. necrophorum이 penicillin, cephalosporin, metronidazole, clindamycin, chloramphenicol에감수성이있고, 여러균감염이흔한점등을고려하여 penicillin 과 metronidazole 또는 clindamycin을장기간 (3-6주) 사용하는것이추천된다 1-3). Lemierre 증후군은혈관내감염의특성, 화농성혈전또는괴사농양내에혐기균들의생존이용이한점및전이성농양이흔히합병되는점등의이유로적절한항균제를사용함에도불구하고발열이오래지속되거나추적혈액배양에서계속해서균이배양되는경우가흔하다 2). 이증례의경우도적절한항균제사용에도불구하고입원기간중여러번의새로운폐패혈색전증이합병되었고, 입원 45일째에발열이소실되었다. 환자의혈액배양에서 group G β-hemolytic streptococcus와 B. fragilis group이동정되어심내막염이합병되었는지를알아보기위해심초음파를시행하였고, 삼첨판막에 2 cm 이상의큰증식증과삼첨판막역류소견이관찰되었다. 혐기성균에의한심내막염은드물게발생하며, 임상양상은비혐기성균에의한심내막염과유사하지만기저심질환이없는경우가더흔하고, 증식증의크기가크며, 색전증등의합병증이더잘발생되는특징이있다. 침범되는판막의빈도는비혐기성균에서와크게차이가없다 8). 가장흔한원인균은 B. fragilis이며그다음으로 Fusobacterium, Bacteroides spp. 등의순이다 8, 11). 삼첨판에발생하는심내막염은전체의 5~10% 로약물중독이나장기간중심정맥도관사용환자에서주로발생하며, 이는혐기성균에의한심내막염도비슷한빈도이다 8, 11). 이증례에서환자는삼첨판막에큰증식증과 - 442 -
- 이선미외 6 인 : Lemierre 증후군에합병된삼첨판막감염성심내막염 1 예 - 폐패혈색전증이반복된점등은혐기성균에의한심내막염의특징을보이고있었으며, 과거약물중독이나심잘질환의병력등삼첨판막심내막염의위험인자없이속목정맥화농성정맥염과동반되어발생한점을고려할때혐기성삼첨판막심내막염은 Lemierre 증후군에합병되어발생한것으로생각된다. Lemierre 증후군에합병되어발생한심내막염자체가드물고, 특히약물중독등의위험인자없이삼첨판막심내막염이합병된보고는거의없으며, 원인균이 B. fragilis group에의한경우도드문점을고려할때이증례는매우드문증례로생각된다 7, 8). Lemierre 증후군자체만으로도폐패혈색전증이동반되며적절한치료에도불구하고발열이오래지속될수있으므로이러한환자에서심내막염의합병에대해고려하는것은매우어려울것으로생각된다 2). 항생제를광범위하게사용하기시작한이후로 Lemierre 증후군의발생빈도와사망률은현저히감소하였지만오히려이질환에대한인식도는낮아져임상의들이흔히간과하는질환이되었다 1). 그러나 Lemierre 증후군은치료가지연될경우사망률이높은질환으로신속한진단과적절한항생제사용이필수적이다. 그러므로인두편도염, 유양돌기염, 치원성감염후에발열과오한이지속되는경우반드시감별진단중하나로고려하여신속하고도적절한치료가이루어지도록하여야하겠다. 요약 Lemierre 증후군은급성인두편도염후에발생하는합병증중하나로인두편도염에속발하여속목정맥화농성혈전정맥염이발생하고이차적으로폐패혈색전증을포함한여러장기에전이성감염이합병되는것을말한다. Lemierre 증후군은인두편도염외에도드물게얼굴, 귀, 유양돌기및치아등에서기원한감염증에속발하여발생할수있다. 전이성감염이가장흔히발생하는부위는폐, 관절의순이며, 그외에간, 비장, 신장등여러장기에혈행파종되어농양을형성하며, 드물게수막염, 골수염및심내막염도발생한다. 저자들은유양돌기염에속발하여발생한 Lemierre 증후군환자에서전이감염으로폐패혈색전증과삼첨판막감염성심내막염이합병된예를경험하였다. 유양돌기염에속발하여발생하는 Lemierre 증후군은매우드물며또한 Lemierre 증후군에합병되어심내막염, 특히삼첨판막심내막염이합병된보고는거의없어매우드문증례로생각되어문헌고찰과함께보고하는바이다. 색인단어 : Lemierre 증후군, 꼭지염, 삼천판막심내막염 REFERENCES 1) Chirinos JA, Lichtstein DM, Garcia J, Tamariz LJ. The evolution of Lemierre syndrome. Medicine 81:458-465, 2002 2) Hagelskjaer KL, Prag J. Human necrobacillosis, with emphasis on Lemierre's syndrome. Clin Infect Dis 31:524-532, 2000 3) Stokroos RJ, Manni JJ, de Kruijk JR, Soudijn ER. Lemierre syndrome and acute mastoiditis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 125:589-591, 1999 4) Hughes CE, Spear RK, Shinabarger CE, Tuna IC. Septic pulmonary emboli complicating mastoiditis: Lemierre's syndrome revisited. Clin Infect Dis 18:633-635, 1994 5) Bader MB, Pinto G, Tardieu M, Pariente D, Bobin S, Dommergues JP. Mastoiditis, meningitis and venous sinus thrombosis caused by Fusobacterium necrophorum. Eur J Pediatr 153:339-341, 1994 6) Bentham JR, Pollard AJ, Milford CA, Anslow P, Pike MG. Cerebral infarct and meningitis secondary to Lemierre's syndrome. Pediatr Neurol 30:281-283, 2004 7) Stuart G, Wren C. Endocarditis with acute mitral regurgitation caused by Fusobacterium necrophorum. Pediatr Cardiol 13:230-232, 1992 8) Bisharat N, Goldstein L, Raz R, Elias M. Gramnegative anaerobic endocarditis: two case reports and review of the literature. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 20:651-654, 2001 9) Henry S, DeMaria A, McCabe WR. Bacteremia due to Fusobacterium species. Am J Med 75:225-231, 1983 10) Hagelskjaer LH, Prag J, Malczynski J, Kristensen JH. Incidence and clinical epidemiology of necrobacillosis, including Lemierre's syndrome in Denmark 1990-1995. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 17:561-565, 1998 11) Brook I. Endocarditis due to anaerobic bacteria. Cardiology 98:1-5, 2002-443 -