서론 저자정경혜 중앙대학교약학대학교수 약학정보원학술자문위원 고염증이 ~~ 개요 두통이발생하면 2차성두통인지원인을먼저확인하고치료한다. 대표적일차성두통은편두통, 긴장형두통, 삼차자율신경두통 ( 군발두통 ) 이다. 편두통발생은신경펩티드에의한혈관확장과신경성염증에의하여발생하며급성두통을완화하기위해 acetaminophen, NSAIDs나 caffeine이포함된복합진통제, 혈관수축제인 triptan제, ergotamine제제를사용한다. 일반의약품으로 isometheptene 함유한복합제제가있다. 두통의횟수가증가하거나약물을복용할수없거나또는복용해도효과가없을경우에는편두통발생을줄이기위해편두통예방약을복용한다. 예방에쓰이는약물은 topiramte, divalprox sodium, propranolol, amitriptyline, flunarizine 등이있다. 유전성, 후 키워드 두통, 편두통, Triptan, 두통예방 두통 두통은다양한원인으로발생하므로두통이발생하면우선다른질환이나약물등으로인해이차적으로발생한것 (secondary headache) 인지살펴볼필요가있다. 축농증이나뇌졸중등의질환이나고혈압치료제, 협심증치료제들로사용되는혈관확장제등두통유발원인이많기때문이다. 유발질환을치료하거나유발약물을바꾸는것이두통치료보다선행되어야한다. 또한평소에카페인섭취를많이하는경우에섭취하지않은날두통이발생할수있으며진통제를자주복용하면그로인해오히려두통이발생할수있다. 그러므로두통의원인을잘살펴보고치료하는것이필요하다. 일차성두통 (primary headache) 은편두통, 삼차자율신경두통 ( 군발두통 ), 긴장형두통이있다.
2/8 1. 편두통 (Migraine headache) 편두통은보통여성한테많이발생하며한편으로주율성, 박동성통증이와서일정시간이상지속되며구역 이나구토가동반되는경우가많다. 2. 군발두통 (Cluster headache) 군발두통은남성에서많이발생하며, 결막충혈, 눈물, 코막힘, 콧물, 땀등자율신경증상을동반하며집단적 으로, 주기적으로나타나는두통이다. 한쪽편통증이눈에서측두, 뺨, 잇몸으로방사되며통증이심하다. 3. 긴장형두통 (Tension type headache) 긴장형두통은머리를둘러싸고띠를조이는듯한압박감과둔하고지속적인통증을나타내는두통이다. 양측 에모두나타나는경우가대부분이며머리나어깨를짓누르는느낌을느낀다. 편두통 1. 편두통은왜일어날까? 편두통가족력이있는경우에영향을받는다. 두통을일으키는인자는스트레스, 감정, 호르몬변화, 저혈당, 수면부족, 수면과다, 격렬한운동, 과로뿐만아니라불규칙한생활습관, 밝은빛, 깜빡이는빛, 날씨변화, 높은고도등매우다양하다. 또한담배나강한향, 술, 적포도주, 초콜릿, 치즈, 감귤류, 튀긴지방질음식과인공조미료, 인공감미료도원인이될수있다. 두통의발생기전은말초또는중추내 serotonin (5-hydroxytryptamine, 5-HT), noradrenergic 활성변화등으로인한뇌혈류변화로대뇌혈류가감소되었다가갑자기 5-HT이분해되고 bradykinin이감소되어혈관이확장되면두통이발생한다는혈관이론과. 뇌신경세포기능저하로뇌대사요구량감소, 대뇌피질혈류감소로신경말단에서방출된 nitric oxide, substance P, neurokinin-a, calcitonin gene-related peptide (CGRP) 와같은물질들로인해혈관이확장하고염증반응을유도하여발생한다는신경이론이있다. 2. 분류편두통은두통이발생하기전에전조증상 (aura) 이나타나는조짐편두통과전조증상이없는무조짐편두통이있으며조짐편두통보다무조짐편두통발생률이더높다. 다음은국제두통학회의분류 (The International Classification of Headache Disorders 3rd edition, ICHD-3) 이다.
3/8 1. 무조짐편두통, 무전조성편두통, (Migraine without aura) 아래사항을만족하는발작이최소한 5번이상발생 1) 두통발작이 4~72시간지속 ( 치료하지않거나치료가불완전할경우 ) 2) 두통은다음중최소한두가지이상을가짐 1 편측위치 (unilateral location) 2 박동양상 (pulsating quality) 3 중등도또는중증의통증강도 (moderate or severe intensity) 4 일상적인육체활동 ( 걷거나계단을오르는등 ) 에의해악화되거나, 두통때문에이를피하게됨 3) 두통이있는동안다음중최소한한가지이상을가짐 1 구역그리고 / 또는구토 2 빛공포증과소리공포증 4) 다른질환에기인하지않음 2. 조짐편두통, 유전조성편두통 (Migraine with aura) 진단기준 1) 와 2) 를충족하는최소한 2번발생하는발작 1) 최소한한가지가역적전조증상시각, 감각, 말그리고 / 또는언어, 운동, 뇌간, 망막 2) 다음의여섯가지특징중최소한세가지 1 최소한한가지조짐증상이 5분이상에걸쳐서서히발생 2 2가지이상의증상이연속해서발생 3 각조짐증상은 5분에서 60분까지지속 4 최소한한가지조짐증상은편측 5 최소한한가진조짐증상은양성증상 6 조짐이두통과동반되거나, 또는조짐 60분이내에두통이따라나타남 3) 다른 ICHD-3 진단으로더잘설명되지않음 3. 증상전조증상은조짐이라고하며발생한후한시간내에두통이발생한다. 보통 5-20분정도지속되며, 암점 (scotoma) 이나성곽모양의빛이보이는시각이상, 이상감각이느껴지는감각이상, 실어증이나발음곤란등의언어장애가올수있다. 두통은 4-72시간지속되며구역과구토가동반되며, 박동성이고조이는것같거나터질것같은느낌의통증이나타난다.
4/8 4. 치료스트레스완화, 수면조절, 운동요법등생활습관을개선하고편두통유발하는원인인자를피하도록한다. 편두통이시작되면가능한빨리약물을복용한다. Acetaminophen, NSAIDs, 복합진통제 ( 예 : 진통제, caffeine 함유 ) 로치료한다. 효과가없거나심한경우에는 serotonin 수용체 agonists인 triptan 제제나 ergotamine 제제를사용한다. 두통이아주심할때는마약성진통제를쓰기도한다. 편두통이나편두통치료제로인해구역, 구토가심할경우항구토제를사용할수있다. 1. 진통제 Acetaminophen( 타이레놀정 ), 복합제제 (+caffeinie, isopropylantipyrine 게보린정 ) NSAIDs: ibuprofen, naproxen 등 2. Triptans (serotonin receptor agonists) 1) 작용기전 Triptan은세로토닌수용체인 5-HT 1B/1D 수용체에선택적효능제로작용하여혈관을수축하여확장된뇌혈관을정상화한다. 혈관의 5-HT 1B 수용체에작용해혈관을수축시키며 5-HT 1D 수용체에작용하여염증을유발하고혈관을확장시키는 CGRP, substance P, neurokinin A와같은신경펩타이드의방출을약화시킨다. 2) 종류 가장작용지속시간이가장긴약물은 frovariptan 이며 naratriptan 또한다른약물에비해작용이 길다. 3) 이상반응및주의할점 1 혈관수축제이므로저림, 냉감이발생한다. 또한관상동맥을수축시킬수있기때문에협심통이발생할수있다. 관상동맥질환, 뇌경색, 조절안되는고혈압, 뇌혈관질환, 말초혈관질환, 허혈성장질환, 임산부, 편마비또는뇌저편두통환자는복용하지않는다. 2 Ergotamines 복용 24시간내에복용하지않는다. 3 Monoamine oxidase inhibitors (MAOI) 복용 2주내에복용하지않는다.
5/8 4) 약물상호작용다음과같이 serotonin을증가시키는약물과함께복용할경우에 serotonin syndrome 유발위험이있으므로주의한다. 1 Selective serotonin reuptake inhibitor : fluoxetine, paroxetine, sertraline, escitalopram, fluvoxamine 2 Serotonin norepinephrine reuptake inhibitor : duloxetine, venlafaxine 3 삼환계항우울제 : amitriptyline, nortriptyline, imipramine 4 Tramadol, dextromethorphan, pseudoephedrine 5) 환자상담 1 두통이시작될때가능한한빨리복용한다. 대부분 1정복용후에두통이완전히낫지않거나다시시작되면적어도 2시간 (naratriptan : 4시간 ) 후에다시 1정을복용한다. 2 자주복용하면혈관수축으로혈액순환이안되고약물과용두통을유발할수있으므로용량, 용법을반드시지킨다. 3 이약물은진통제가아니다. 다른통증에사용하지않는다. 4 약물복용후가슴통증, 압박감이생기면즉시알린다 5 심혈관질환 뇌혈관질환이있거나혈압조절이잘안되는사람, 말초혈관질환자는복용하지않는다. 3. Ergotamine tartrate Ergotamine tartrate는맥각알카로이드로 triptan과유사하게 serotonin 수용체에작용하나선택적이지않고 dopamine, noradrenergic 수용체에도작용한다. Ergotamine tartrate 1 mg과 caffeine 100 mg이함유되어있는복합제제 ( 크래밍정 ) 가생산된다. 이복합제제는 1회 2정을복용하고치료효과가없으면 30분마다 1정씩복용하며 1일복용량은 6정을넘지않도록한다. 구역, 구토, 어지러움, 손가락과발가락의무감각과따끔거림, 사지의근육통등이나타날수있다. 편두통징후가나타나면바로복용해야효과가있으며권장용량이상복용해서는안된다. 4. 기타약물 1) Isometheptene 65mg + acetaminophen 325mg + dichloralphenazone 100mg ( 마이드린캡슐, 미가펜캡슐 ) α-수용체에작용해서혈관을수축시키는 isometheptene과진통제 acetaminophen, 안정제 dichloralphenazone 복합제제이다.
6/8 용법은 1 회 2 캡슐을복용하고증상이개선될때까지매시간 1 캡슐씩복용한다. 12 시간동안 5 캡슐을초과해서는안된다. 2) 진토제편두통은구역, 구토가동반되는경우가많으며편두통치료제이상반응도구역, 구토가있다. Metoclopramide, levosulpiride와같은위장운동촉진제는구역, 구토증상을완화하고약물흡수를촉진하므로편두통치료제와함께사용하기도한다. 5. 예방잦은편두통발작으로인하여두통이심해져일상생활에지장이있을경우, 편두통치료약물에금기라복용할수없는경우, 복용해도효과가없거나부작용발생으로사용하기어려운경우에는두통의빈도를낮추기위해예방약을사용한다. 가능한저용량으로최소 2-3개월복용한다. 편두통예방약으로 β-차단제, 항우울제, 항전간제, 혈관확장제가쓰인다. 1. β-차단제편두통예방약으로쓰이는대표적인 β-차단제는 propranolol( 프라놀정, 인데놀정 ) 이다. Cortical 또는 subcortical pathway에서 adrenergic 또는 serotonergic 신경전달을변화시켜서편두통역치를증가시킨다. Propranolol은고혈압, 협심증, 불안장애, 떨림등다양한용도로쓰이는데이들환자의좋은선택제가될수있다. 졸음, 피로, 서맥, 저혈압, 기관지수축, 성기능장애등의이상반응이있다. 2. 항우울제 (Antidepressants) 삼환계항우울제인 amitriptyline( 에트라빌정 ), nortriptyline( 센시발정 ) 은 central 5-HT 2 수용체와 adrenergic 수용체를 downregulation시켜서편두통예방에사용된다. 이상반응으로입마름, 변비, 빈맥, 소변저류등항콜린부작용과졸음, 식욕증가, 체중증가가있다. 3. 항전간제 (Anticonversants) Topiramate( 토파맥스정 ), divalproex sodium( 데파코트서방정 ) 이사용되며 Na +, Ca ++ ion channel 활성 화차단, GABA (γ-aminobutyric acid) 작용증가, glutamate 작용변화등의작용을한다. 각각의이상반응은다음과같다. 1) Topiramate: 지각이상, 피로, 식욕부진, 설사, 체중감소, 기억장애, 오심, 신결석, 땀분비저하 2) Divalproex sodium: 오심, 구토, 탈모, 진전, 졸음, 체중증가, 간독성
7/8 그밖에편두통예방에승인되지않았으나 gabapentin 도임상연구에서효과를나타냈다. 4. Calcium channel 차단제 Flunarizine( 씨베리움캡슐, 헤다크캡슐 ) 을혈관확장제로중증의난치성편두통이나전정계장애로인한 어지러움에사용된다. 5. 기타편두통예방에효과가있을가능성이있는약물이나보조제이다. 1) Riboflavin (vitamin B 2 ) 400 mg 2) Botulinum toxin type A 3) Lisinopril, candesartan 4) Feverfew, butterbur 5) Coenzyme Q 10, Magnesium gluconate 고염증이 ~~ 약사 Point 편두통주요치료제는혈관수축제이다. 그러므로혈액순환장애와관상동맥질환발생위험이증가하므로과도하게복용하면두통을유발하기도한다. 그러므로필요시에반드시용법을지켜서복용한다. 편두통예방약은편두통발생빈도와심각도를줄이기위해사용하는약물로규칙적으로복용한다.
8/8 고염증이 ~~ 참고문헌 1. Dipiro JT. Talbert RL, YEE GC, et al.. Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach. 10th ed. New York: McGraw-Hill Education 2017. 2. Zeind CS, Carvalho MG. Applied therapeutics: the clinical use of drugs. 11th ed. Wolters Kluwer; 2018. 3. 식품의약품안전처제품상세정보. https://ezdrug.mfds.go.kr/#!ccbaa03f020 4. MICROMEDEX solutions, TRUVEN HEALTH ANALYTICS Inc. 5. 약학정보원. http://www.health.kr/. 6. 대한두통학회, 국제두통분류. available http://www.headache.or.kr/world/file/ichd_iii_beta_korean+version2.pdf. accessed on December 12. 7. 이광수. 편두통의진단과최신치료. available https://synapse.koreamed.org/synapse/data/pdfdata/0119jkma/jkma-52-500.pdf. accessed on December 12.