임플라논엔엑스티 R 이식제 ( 에토노게스트렐 ) 원료약품및분량 1 이식제 (141mg) 중 주성분 : 에토노게스트렐 ( 별규 ) ----------------------------------------------- 68mg 성상 - 이식제 : 백색내지미황색또는연한갈색의부드럽고구부러지기쉬운막대형이식제 - 삽입보조장치 : 반투명한뚜껑으로덮여있는바늘내에이식제가위치하고보라색손잡이가 달린우윳빛의삽입보조장치 효능 효과 피임 용법 용량 1. 사용방법이약을삽입하기전에는임신이되지않은것이확인되어야한다. 의사는이약삽입보조장치의사용과삽입및제거방법에익숙해지도록교육에참가하고, 필요한경우이약의삽입또는제거전에감독을요청할것이적극추천된다. 이약을삽입하기전에, 아래 3. 삽입방법 과 4. 제거방법 을주의깊게읽고따른다. 문의사항이있으면판매자 ( 제약회사 ) 에문의하여안내를받는다. 이약을안전하게삽입및제거하기어려운상황이라면시술하지않도록한다. 이약은장기간작용하는호르몬피임제로, 이약한개를피하에삽입하고그자리에 3 년간남겨둘수있다. 이약은삽입후사용자의요구에따라언제든지제거가가능하지만삽입후 3 년이내에는제거해야한다. 의사는과체중여성의경우이약의조기제거를고려할수있다 ( 사용상의주의사항, 1. 경고항참고 ). 이식제를제거하고바로다른이식제를삽입하면피임효과가지속될것이다. 만약, 여성이이약을계속사용하기는원하지않으나피임을지속하고자할때는다른피임법을추천해야한다. 이약의성공적인사용과이후의제거를위해서는지시사항대로올바르고신중하게피하에 1/23 페이지
삽입해야한다. 만약, 이약이지시사항대로 ( 3. 삽입방법 참고 ) 및정확한날짜에삽입되지않으면 ( 2. 삽입시기 참고 ), 의도하지않게임신이될수있다. 삽입직후촉진하여이식제의존재를확인해야한다. 만일이식제가만져지지않거나이식제의존재가의심될경우에는, 3. 삽입방법 을참고한다. 이식제의존재여부가확인될때까지이식제를삽입한여성은비호르몬피임법을사용한다. 이약의포장에는사용자를위한사용자카드가들어있다. 의사는사용자카드에사용자명, 삽입날짜, 제거예정일과삽입한팔을기록하도록하며동봉된부착용라벨에제조번호를기록하여부착한다. 2. 삽입시기주의 : 임부또는임신하고있을가능성이있는여성의경우에는이약을삽입하지않도록한다. 삽입시기는여성의최근피임력에따라다음과같이결정한다. O 전월에호르몬피임제를사용하지않은경우생리출혈이있을지라도이약은생리주기 1 일 ( 생리출혈첫날 ) 에서 5 일사이에삽입해야한다. 권장된바대로삽입되었다면, 추가피임은필요하지않다. 만약, 권장된삽입시기를넘긴경우에는삽입한후 7 일까지차단피임법 (Barrier method) 을사용해야한다. 만약이 7 일동안에성관계가이루어졌을경우임신의가능성이있다. O 기존피임법에서이약으로변경하는경우 - 복합호르몬피임법 ( 복합경구용피임제, 질내삽입형링또는경피패취 ) 에서변경하는경우이약은복합경구용피임제를복용하는중이라면유효성분을함유한마지막정제를복용한다음날에이식해야하며, 늦어도복용중이던복합경구용피임제의휴약기또는위약 ( 유효성분이없는정제 ) 을복용한다음날까지는삽입해야한다. 질내삽입형피임링이나경피용패취제를사용하는중이라면제거일에삽입해야하고, 늦어도각각의휴약기간이끝난다음사용예정일까지는삽입해야한다. 권장된바대로삽입되었다면, 추가피임은필요하지않다. 만약, 권장된삽입시기를넘긴경우에는삽입한후 7 일까지차단피임법을사용해야한다. 만약이 7 일동안에성관계가이루어졌을경우임신의가능성이있다. - 프로게스틴단일제제 ( 정제, 주사제, 이식제또는자궁내시스템 (Intra Uterine System, IUS)) 에서이약으로변경하는경우프로게스틴단일제제는여러가지종류가있으므로, 다음과같이이식제를삽입해야한다. 주사제 : 다음주사예정일에이식제를삽입한다. 정제 : 그달의어느날이나이약으로변경할수있다. 이약은마지막약을복용한후 24 시간이내에삽입해야한다. 이식제 / 자궁내시스템 (IUS): 이전의이식제나자궁내시스템을제거한날에이약을삽입한다. 권장된바대로삽입되었다면, 추가피임은필요하지않다. 만약, 권장된삽입시기를넘긴 2/23 페이지
경우에는삽입한후 7 일까지차단피임법을사용해야한다. 만약이 7 일동안에성관계가이루어졌을경우임신의가능성이있다. O 임신중, 유산또는인공중절한경우 - 임신 3 개월이내 : 임신 3 개월이내에유산또는인공중절한후 5 일이내에이약을삽입해야한다. - 임신 4 6 개월 : 유산또는인공중절한날로부터 21 28 일사이에이약을삽입한다. 권장된바대로삽입되었다면, 추가피임은필요하지않다. 만약, 권장된삽입시기를넘긴경우에는삽입한후 7 일까지차단피임법을사용해야한다. 만약이 7 일동안에성관계가이루어졌을경우임신의가능성이있다. O 출산후 - 수유부 : 출산으로부터 4 주이후에이약을삽입해야한다 ( 사용상의주의사항, 7. 임부및수유부에대한투여항참고 ). 삽입한후 7 일까지차단피임법을사용해야한다. 만약이 7 일동안에성관계가이루어졌을경우임신의가능성이있다. - 비수유부 : 출산으로부터 21 28 일사이에이약을삽입해야한다. 권장된바대로삽입되었다면, 추가피임은필요하지않다. 만약, 권장된삽입시기를넘긴경우에는삽입한후 7 일까지차단피임법을사용해야한다. 만약이 7 일동안에성관계가이루어졌을경우임신의가능성이있다. 3. 삽입방법이약의성공적인사용과이후의제거를위해서는지시사항대로이약을잘사용하지않는팔에올바르고신중하게피하에삽입해야한다. 삽입후여성과의사모두여성의피하에서이약을촉진할수있어야한다. 이약은잘사용하지않는팔의안쪽피부바로아래에삽입해야한다. - 이약이피하보다심부로삽입되었을시만져지지않을수있으며이식제의위치확인및 / 또는제거가어려울수있다 ( 4. 제거방법 및사용상의주의사항, 1. 경고항참고 ). - 이약이깊이삽입된경우에는, 신경이나혈관의손상이일어날수있다. 깊거나부정확한삽입은감각이상과이약의이동, 드물게는혈관내삽입도초래하였다. 이약의삽입은숙련된의사가무균적으로시술해야하며, 장착되어있는삽입보조장치로만시술해야한다. 삽입절차 - 이식제가피부바로아래에삽입되도록하기위해, 의사는해당팔의위쪽이아닌측면으로부터삽입보조장치가보이게하여바늘의진행방향을볼수있는위치에서시술하여야한다. 의사는측면을봄으로써삽입위치와피부아래의바늘의움직임을명료하게눈으로볼수있다. - 아래의예시그림은왼쪽팔의안쪽을보여준다. - 이식받을여성을시술대에등을대도록눕히고잘사용하지않는팔의팔꿈치를고정시키고바깥쪽으로휘어지게하여손이머리바로아래에 ( 또는가능한가깝게 ) 3/23 페이지
위치하도록한다 (Figure 1). Figure 1 - 잘사용하지않는팔의상완안쪽으로삽입위치를확인한다. 삽입부위는위팔뼈 ( 상완골 ) 의안쪽위관절융기 (medial epicondyle) 로부터약 8-10 cm (3-4 인치 ) 지점이자이두근과삼두근사이의고랑 (sulcus, 홈 ) 뒤 3-5 cm (1.25-2 인치 ) 에서삼두근을덮고있는지점이다 (Figure 2a, 2b, 2c). 고랑내부에있거나고랑을둘러싸고있는큰혈관과신경을피하기위해이부위를선택한다. 이위치에이식제를삽입할수없는경우 ( 예, 팔이가는여성 ) 가능한고랑에서먼쪽에삽입해야한다. - 수술용마커로두지점을표시한다 : 먼저이약을삽입할부위에표시하고, 첫번째표식점으로부터 5 cm (2 인치 ) 떨어진곳에 ( 어깨방향 ) 두번째표시를한다 (Figure 2a 및 2b). 이두번째표시 ( 가이드표시 ) 는삽입하는동안삽입방향의가이드가된다. P, 근위부 ( 어깨에가까운쪽 ); D, 원위부 ( 팔꿈치에가까운쪽 ) Figure 2a 4/23 페이지
Figure 2b Figure 2c ( 팔꿈치쪽에서본왼쪽상완의단면 ) - 팔에표시를한후팔안쪽의정확한위치인지확인한다. - 삽입부위에서가이드표시까지의피부를소독제로닦는다. - 삽입부위를마취한다 ( 예, 마취스프레이나 1 % 리도카인 2 ml 를삽입될위치를따라피부바로밑에주사한다 ). - 이약이장착되어있는멸균된일회용삽입보조장치를블리스터에서꺼낸다. 멸균여부가의심스러울경우에는삽입보조장치를사용하지않아야한다. - 삽입보조장치의바늘바로위의결이느껴지는표면부위를잡고바늘의투명한보호뚜껑을화살표방향인수평으로밀어서제거한다 (Figure 3). - 만약뚜껑이삽입보조장치에서쉽게빠지지않으면, 그삽입보조장치는사용하지말아야한다. 바늘끝에백색의이약이보여야한다. - 바늘을피하에완전히삽입할때까지절대로자주색의슬라이더를건드려서는안된다. 건드리게되면, 슬라이더는바늘을끌어당겨삽입보조장치로부터이약을조기에방출시키는역할을한다. 5/23 페이지
Figure 3 - 다른쪽손으로삽입부위주변의피부를팔꿈치방향으로펴준다 (Figure 4). Figure 4 - 이약은피부바로아래에삽입해야한다 ( 사용상의주의사항, 1. 경고항참고 ). 이식제가피부바로아래에삽입되도록하기위해, 의사는해당팔의측면으로부터삽입보조장치가보이게하여바늘의진행방향을볼수있는위치에있어야한다. 의사는측면을봄으로써삽입위치와피부바로아래의바늘의움직임을명료하게눈으로볼수있다 (Figure 6). - 30 o 미만의각도로약간기울여바늘끝부분만피부에삽입한다 (Figure 5a). 6/23 페이지
Figure 5a - 사면 ( 끝부분의비스듬한구멍 ) 이피부바로밑에딱맞게위치할때까지만바늘을 삽입한다 ( 더깊게삽입하지않는다 )(Figure 5b). 바늘의사면이지나가도록삽입되었다면 사면이피부밑에딱맞게위치할때까지뒤로빼낸다. Figure 5b - 삽입보조장치를거의수평방향으로낮춘다. 피하삽입을쉽게하기위해바늘을끝까지삽입할때까지바늘로피부를들어올린다 (Figure 6). 약간의저항력을느낄수있으나과도한힘을주지않아야한다. 만약바늘을끝까지삽입하지않으면, 이식제가정확히삽입되지않을것이다. 바늘삽입이완료되기전에바늘끝부분이피부에서나오면삽입절차를완료하기전에바늘을뒤로당겨피하로재조정해야한다. 7/23 페이지
Figure 6 - 바늘이끝까지삽입된상태에서삽입보조장치를그대로유지한다 (Figure 7). 필요하다면, 움직임이자유로운다른한손으로삽입보조장치를안정적으로잡아준다. Figure 7 - 자주색슬라이더를살짝밑으로눌러움직인다 (Figure 8a). 슬라이더가멈출때까지밑으로내린다. 자주색슬라이더가움직이는동안삽입보조장치를움직여서는안된다 (Figure 8b). 이식제는최종삽입위치인피하에남게되고, 바늘은삽입보조장치몸체안으로회수되므로이단계에서삽입보조장치를제거할수있다 (Figure 8c). Figure 8a 8/23 페이지
Figure 8b Figure 8c 만약삽입보조장치가이러한절차를진행하는동안동일한위치에있지않거나보라색슬라이더를끝까지내리지않으면, 이식제는정확히삽입되지않고삽입위치에서돌출될수있다. 이식제가삽입위치에서돌출되는경우이식제를제거하고동일한삽입위치에서새로운삽입보조장치를사용하여새로시술한다. 돌출된이식제를절개부위로다시밀어넣지않는다. - 삽입부위에작은접착성밴드를붙인다. - 항상삽입후즉시이식부위를촉진하여그여성의팔에이식제가있는지확인한다. 이식제의양쪽끝을만져서 4 cm 길이막대의존재를확인할수있어야한다 (Figure 9). 아래 삽입후이식제가만져지지않을시 를참고한다. 9/23 페이지
Figure 9 - 이식받은여성에게이식제를만져보도록한다. - 멍을줄이기위해압박붕대와멸균거즈를댄다. 여성은 24 시간후에압박붕대를풀고삽입부위의작은접착성밴드는 3 ~ 5 일후에제거한다. - 사용자카드를작성하여여성에게주어보관하도록한다. 또한, 부착용라벨을작성하여여성의진료기록부에붙인다. - 삽입보조장치는일회용이므로반드시국내생물학적폐기물취급규정에따라적절히폐기되어야한다. 삽입후이식제가만져지지않을시 : 만약이식제가만져지지않거나존재여부가의심스러우면, 이식제가삽입되지않았거나깊이삽입되었을수있다 : - 삽입보조장치를확인한다. 바늘은완전히회수된상태이어야하고폐쇄기 (Obturator) 의자주색끝부분만보여야한다. - 이식제의존재를확인할수있는다른방법을사용한다. 이약의방사선비투과성을고려해볼때이식제의위치를확인할수있는적절한방법은 2 차원 X 선과 X 선컴퓨터단층촬영 (CT 스캔 ) 이다. 고주파선형배열변환기 (10 MHz 또는그이상 ) 가달린초음파스캐닝 (USS) 또는자기공명영상촬영 (MRI) 을시행하여도된다. 이러한영상방법으로위치확인이되지않으면, 피하이식을받은여성의혈중에토노게스트렐수치를측정하여이식제가존재하는지확인하는것이권장된다. 이러한경우판매자 ( 제약회사 ) 가적절한프로토콜을제공해줄것이다. - 이식제가존재하는지확인될때까지여성은반드시비호르몬성피임법을사용해야한다. - 깊이삽입된이식제는멀리이동할가능성을피하기위해가능한신속히위치를확인하여제거해야한다 ( 사용상의주의사항, 1. 경고항참고 ). 4. 제거방법 이식제의제거는반드시무균조건하에서제거시술에숙련된의사에의해시술되어야한다. 10/23 페이지
제거시술을시작하기전에, 의사는이약의위치를평가해야한다. 이식부위를촉진하여팔에서이식제의정확한위치를확인한다. 이식제가만져지지않는경우사용자카드또는의료기록을참조하여이식제가있는팔을확인한다. 이식제를촉진할수없다면이식제가깊이들어가있거나이동했을수있다. 혈관및신경가까이에있을수있음을고려한다. 이식제가촉진되지않는경우깊게들어간이식제를제거한경험이있으며이식제위치와팔의해부적구조에익숙한의사에의해제거되어야한다. 판매자 ( 제약회사 ) 에문의하여추가정보를받을수있다. 이식제가만져지지않을시아래 촉진되지않는이식제의위치확인및제거방법 을참고한다. 촉진되는이식제의제거방법 - 아래의예시그림은왼쪽팔의안쪽을보여준다. - 시술받을여성을시술대에등을대도록눕힌다. 시술할팔의팔꿈치를구부리도록팔의위치를잡고손이머리바로아래에 ( 또는가능한가깝게 ) 위치하도록한다 (Figure 1). - 촉진하여이식제의위치를확인한다. 이식제끝부분을어깨에최대한가깝게눌러서 (Figure 10) 고정시킨다 ; 팔꿈치에가장가까운이식제끝부분을의미하는돌출부가나타날것이다. 이식제끝부분이튀어나오지않으면이식제제거가더어려울수있으므로더깊은위치의이식제를제거한경험이있는의사가실시해야한다. 추가정보가필요하면판매자 ( 제약회사 ) 에문의한다. - 원위부 ( 팔꿈치에가까운쪽 ) 에수술용마커등으로표시한다. - 제거부위를씻고소독한다. P, 근위부 ( 어깨에가까운쪽 ); D, 원위부 ( 팔꿈치에가까운쪽 ) Figure 10 - 절개할부위를 1 % 리도카인 0.5 1 ml 등으로마취한다 (Figure 11). 이식제가표피에 가까이있도록하면서국소마취제는이식제의아래쪽에주사해야한다. 이식제위쪽에국소 마취제를주사하면제거가더어려워진다. 11/23 페이지
Figure 11 - 시술하는내내어깨에서가장가까운이식제의끝부분을아래로눌러 (Figure 12) 고정시킨다. 팔꿈치에서가장가까운이식제의끝부분부터시작하여팔꿈치방향으로 2 mm 세로 ( 이식제와평행하게 ) 절개한다. 이식제끝부분을자르지않도록조심한다. Figure 12 - 이식제끝부분이절개밖으로튀어나와야한다. 튀어나오지않으면이식제를절개부위쪽으로끝부분이보일때까지부드럽게밀어낸다. 이식제를포셉으로집고가능한경우이식제를제거한다 (Figure 13). 필요한경우이식제끝부분에부착된조직을비절개박리법을사용하여부드럽게제거한다. 만약비절개박리법후에이식제끝부분이드러나지않으면, 조직을절개하고포셉으로이식제를제거한다 (Figure 14, 15). 12/23 페이지
Figure 13 Figure 14 Figure 15 - 만약절개시이식제의끝부분이보이지않으면, 절개부위속으로포셉 ( 가급적곡선의작은지혈포셉권장, 끝은위로향함 ) 을살짝밀어넣는다 (Figure 16). 이식제를부드럽게잡고포셉을다른손으로뒤집는다 (Figure 17). 다른포셉을이용하여조심스럽게이식제주위의조직을절개하고이식제를집어 (Figure 18) 이식제를제거한다. 이식제를잡을수없는경우시술을중단하고어려운제거경험이있는의사에게환자를의뢰하거나판매자 ( 제약회사 ) 에문의한다. 13/23 페이지
Figure 16 Figure 17 Figure 18-4 cm 의이식제전체가제거되었는지확인하기위하여길이를측정한다. 환자의팔안에서부러진이식제에대한보고가있었다. 몇몇의경우, 부러진이식제의제거에어려움을겪었다고보고하였다. 만약, 이식제가부분적 (4 cm 미만 ) 으로제거된경우, 나머지조각은 4. 제거방법 의지시사항에따라제거해야한다. - 만약여성이이약의사용을계속하고자하면, 이전의이식제를제거한후해당부위가정확한위치인경우에한하여즉시동일한절개를이용하여새로운이식제를삽입한다 ( 5. 교체방법 참조 ). - 이식제를제거한후, 절개부위에멸균상처봉합제를붙인다. - 멍을줄이기위해압박붕대와멸균거즈를댄다. 여성은 24 시간후에압박붕대를풀고멸균상처봉합제는 3 ~ 5 일후에제거한다. 촉진되지않는이식제의위치확인및제거방법 14/23 페이지
간혹이식제가이동하였다는보고가있었다 ; 대체로이식제는원래위치로부터조금이동하지만 ( 사용상의주의사항, 1. 경고항참고 ), 이러한경우원래삽입위치에서이식제가촉진되지않을수있다. 깊게삽입되거나이동한이식제의경우촉진되지않을수있으며이식제의위치확인을위하여아래와같은영상방법이필요할수있다. 제거에앞서항상촉진되지않는이식제의위치를확인해야한다. 이약의방사선비투과성을고려해볼때이식제의위치를확인할수있는적절한방법에는 2 차원 X 선과 X 선컴퓨터단층촬영 (CT) 이포함된다. 고주파선형배열변환기 (10 MHz 또는그이상 ) 가달린초음파스캐닝 (USS) 또는자기공명영상촬영 (MRI) 을시행하여도된다. 팔에서이식제의위치가확인될시깊게위치한이식제를제거한경험이있으며팔의해부학적구조에익숙한의사가이식제를제거해야한다. 제거시술동안초음파가이드활용을고려해야한다. 여러방법으로도팔에서이식제의위치가확인되지않을시, 드물게이식제가폐맥관구조로이동된보고가있었으므로흉부의영상촬영을고려한다. 만약이식제가흉부에서확인될시제거를위하여수술또는혈관내시술을필요로할수있다 ; 흉부의해부학적구조에익숙한의사와상의하여야한다. 위의영상방법으로도이식제의위치가확인되지않으면, 피하이식을받은여성의혈중에토노게스트렐수치를측정하여이식제의존재여부를확인할수있다. 판매자 ( 제약회사 ) 에문의하여추가적인안내를받는다. 만약이식제가팔에서이동하였다면이식제의제거는절개선이긴경미한외과적인조치또는수술실에서의외과적조치가필요할수있다. 깊이삽입된이식제의제거는팔의심부신경또는혈관구조에손상을주지않도록주의를기울여야한다. 촉진되지않으며깊게삽입된이식제는팔의해부학적구조에익숙하고깊게삽입된이식제제거에숙련된의사에의해제거되어야한다. 이식제의정확한위치확인에대한지식이없이확인을위한수술은절대로하지말아야한다. 판매자 ( 제약회사 ) 에문의하여추가적인안내를받는다. 5. 교체방법이전의이식제를제거한후즉시교체가가능하며, 교체는상기 3. 삽입방법 에서술된삽입절차와유사하다. 새로운이식제는같은쪽팔에, 그리고이전의부위가정확한위치인경우에한하여이전의이식제제거를위해절개한부위에이식할수있다 ( 3. 삽입방법 참고 ). 새로운이식제를같은절개부위에삽입할경우, 제거를위해절개한지점부터삽입할위치를따라 (1 %) 리도카인 2 ml 등을피부바로밑에주사하여삽입부위를마취하고이후의삽입절차는삽입방법을따른다. 사용상의주의사항 1. 경고 아래에언급된상태혹은위험요소가있다면, 이약의구성성분인에토노게스트렐과유사한 15/23 페이지
프로게스틴류를사용함으로써얻어지는유익성이위험성보다커야하며, 이약을사용하기전에여성과논의되어야한다. 다음의상태가악화, 확대되거나처음발생한경우, 여성은의사와상의해야하며의사는이약의사용지속여부를결정해야한다. 1) 유방암일반적으로유방암에대한위험은나이의증가에따라상승하며, ( 복합 ) 경구용피임제사용중에도유방암발생가능성은약간증가된다. 이러한증가된위험성은경구용피임제중단후 10 년내에점차사라지며복용기간과는연관성이없으나경구용피임제를사용할때의나이와관련이있다. 동일기간동안복합경구용피임제를복용한여성 ( 복용중단후 10 년까지 ) 과복용하지않은여성각 10,000 명당유방암을진단받은여성의수를각각의나이군별로산출하면 4.5/4(16 19 세 ), 17.5/16(20 24 세 ), 48.7/44(25 29 세 ), 110/100(30 34 세 ), 180/160(35 39 세 ), 260/230(40 44 세 ) 이었다. 프로게스틴단일피임제제를사용한여성의유방암발생위험은복합경구용피임제를사용한경우와거의유사할가능성이있으나아직명확히밝혀진바는없다. 일생동안의유방암발병위험성과비교할경우에는경구용피임제로인한발병위험도는낮다고평가되며, 경구용피임제를복용하지않은여성에서보다경구용피임제를복용한여성에서발병한유방암의진행상태가더경미한경향을보인다. 경구용피임제복용여성에서의유방암발생위험성증가는조기진단, 경구용피임제의생물학적영향또는이의복합적인이유때문일수있다. 호르몬의생물학적영향을배제할수없기때문에, 이미유방암을진단받은여성및이약사용중에유방암을진단받은여성은각개인별로유익성 / 위험성의평가가이루어져야한다. 2) 간질환이약을시술받은여성에게급성혹은만성적간기능장애가발생한경우, 관련전문의사의검사나조언을받도록해야한다. 양성간종양의발생률이드물지만양성간선종은경구용복합피임제의사용과관련이있었다. 미국에서는위험도가 100,000 명당 3.3 건의사례의범위로추정되었고, 위험도는 4 년또는그이상사용시증가한다. 양성간선종의파열은복강내출혈을통한사망을야기할수있다. 영국에서는장기간 (8 년이상 ) 경구피임제사용자에서발생하는간세포성암종의증가된위험도를나타내었다. 3) 혈전및기타혈관질환 역학적조사에따르면경구용복합피임제사용이정맥혈전색전증 ( 심재성정맥혈전증및폐색전증 ) 의발생가능성증가와관련이있었다. 에스트로겐성분없이피임제로사용된에토노게스트렐 ( 데소게스트렐의생물학적활성대사체 ) 에대한임상적관련성은알려진바없으나, 혈전증의사례가확인된경우이약은제거되어야한다. 또한수술또는질환으로인하여장기간활동할수없는상태가예상될때에도이약의제거가고려되어야한다. 비록이약이프로게스틴 단일성분피임제이기는하나, 정맥및동맥혈전색전증의위험을증가시키는것으로알려진위험요인들을평가하는것이권장된다. 혈전색전증의병력이있는여성은재발의가능성을주지하고있어야한다. 시판후조사보고기간동안, 폐색전증 ( 일부는치명적 ), 심부정맥혈전증, 심근경색증및뇌졸중의사례를포함한중대한동맥및정맥혈전색전성사례가보고되었다. 이약을 16/23 페이지
사용하는도중에혈전증이관찰되는경우에는이약을제거해야한다. 4) 혈압상승이약을사용하는도중에지속형고혈압이나타나거나, 유의성있는혈압의상승이혈압강하제로조절되지않는경우에는이약을제거해야한다. 5) 탄수화물및지질대사영향 프로게스틴이포함된피임제사용은말초인슐린저항성및당내성에영향을줄수있기때문에당뇨병이있는여성의경우프로게스틴단일성분피임제를사용하는동안주의깊게관찰해야한다. 고지혈증치료를받고있는여성이이약을사용하기로결정했다면, 그여성을주의깊게관찰해야한다. 특정프로게스틴은 LDL 농도를증가시킬수있고, 고지혈증조절을더욱어렵게만들수있다. 6) 기미특히임신성갈색반의병력이있는환자는이약의투여로인하여기미가발생할수있으므로투여중에는직사광선또는자외선에노출되지않도록한다. 7) 체중이약의피임효과와관련된에토노게스트렐의혈중농도는체중에반비례하고삽입후시간의경과에따라감소된다. 과체중여성에대한사용 3 년시점에서의임상경험은제한적이다. 따라서, 사용 3 년째인비만여성의피임효과는정상체중의여성의경우에비해낮을가능성을배제할수없으므로, 의사는비만인여성의경우이약의조기교체를고려할수있다. 8) 삽입합병증 이식제가용법 용량의 3. 삽입방법 에기술된방법대로삽입되지않았거나국소염증의결과로이식제가빠져나올수있다. 팔에삽입된이식제가삽입된부위에서이동하였다는보고가있었다. 이는이식제의깊은삽입 ( 용법 용량, 3. 삽입방법 참고 ) 및 / 또는, 외부의힘 ( 예, 이식제를만지거나심한운동을하는경우 ) 으로인한이동과연관이있을수있다. 또한, 시판후깊은삽입이나혈관내삽입으로인하여드물게이식제의위치가팔의혈관또는폐동맥에서확인되는보고가있었다. 이식제가삽입부위에서이동한경우에이식제의위치확인은보다어려워질수있으며제거시절개선이긴경미한외과적조치또는수술실에서의외과적조치가필요할수있다. 만약이식제가폐동맥으로이동하였다면제거를위하여수술또는혈관내시술을필요로할수있다 ( 용법 용량, 4. 제거방법 참고 ). 어느시점에서도이식제가만져지지않는다면이약의위치를확인해야하며제거가권장된다. 이식제가제거되지않으면여성들이원하는시기를지나서도피임및프로게스틴과관련된바람직하지않은효과가지속될수있다. 9) 난소낭종모든저함량의호르몬피임제의경우사용도중난포가성숙되고때때로성장을계속하여정상주기상태에서보다더커질수도있다. 일반적으로이들거대난포는저절로사라지며대부분증상이없으나일부경우에경미한복통을유발할수도있다. 드물게수술적인 17/23 페이지
처치를요할수있다. 10) 자궁외임신 기존의 프로게스틴 단일성분 피임제는 자궁외임신의 방지에 있어서 복합 경구용 피임제만큼우수하지않은데, 이유는이러한제제를사용하는기간동안의빈번하게 일어나는배란과관련이있다. 이약은지속적으로배란을억제해주지만여성에게무월경 또는복통이발생한경우자궁외임신의가능성을고려해야한다. 11) 기타 프로게스틴사용과의관련성은확립되지않았으나임신중이나성관련스테로이드제 투여중에다음과같은증상이보고된바있다 : 황달그리고 / 또는담즙울체성가려움, 담석 생성, 포르피린증, 전신홍반루프스 (SLE), 용혈성 요독 증후군, 시데남 무도병 (Sydenham's chorea), 임신성 포진, 이경화증으로 인한 청각 상실, ( 유전성 ) 혈관부종 2. 다음환자에는투여하지말것. 1) 이약또는이약의구성성분에과민반응환자 2) 혈전증또는활동성정맥혈전색전증환자 3) 간종양 ( 양성또는악성 ), 중증의간질환또는간기능치가정상치로회복되지않은병력이있는환자 4) 성호르몬의존성악성종양이알려지거나의심되는환자 5) 원인불명의질출혈이있는환자 6) 임부또는임신하고있을가능성이있는여성 (7. 임부및수유부에대한투여항참고 ) 3. 다음환자에는신중히투여할것. 1) 우울증병력이있는여성 : 주의깊게관찰되어야한다. 중증우울증환자들에서이약을제거할때주의를기울여야한다. 2) 체액저류로인해상태가악화될가능성이있는환자 : 스테로이드피임제는어느정도체액저류를유발할수있다. 체액저류로인해상태가악화될가능성이있는환자에게는신중하게처방하여야하고주의깊게모니터링해야한다. 이약이체액저류를유발하는지여부는알려지지않았다. 3) 콘텍트렌즈사용자 : 시각적변화또는렌즈내성의변화가있는콘택트렌즈사용자는안과의사에의해평가되어야한다. 4. 이상반응 1) 이약을사용하는동안여성들에게월경출혈양상에변화가있을것이다. 이러한변화로는출혈빈도 ( 없거나빈도가적어지거나많아지거나또는지속적 ), 양 ( 감소또는증가 ) 또는기간의변화가있을수있다. 여성 5 명중약 1 명에서무월경이보고되었으며, 여성 5 명중다른 1 명은출혈빈번그리고 / 또는연장을보고하였다. 때때로, 다량의출혈이보고되었다. 임상시험에서, 출혈의변화는치료를중단하는가장일반적인 18/23 페이지
사유였다 ( 약 11 %). 이약을사용하는동안월경통은나아지는경향을보였다. 많은 여성들의경우처음 3 개월간경험하는출혈양상으로향후출혈양상을대체로예측할 수있다. 2) 임상시험에서보고된연관가능성이있는이상반응을아래표에나열하였다. 이상반응 (MedDRA 용어 ) 1 발현부위 매우흔하게 > 1/10 흔하게 <1/10, 1/100 흔하지않게 <1/100, 1/1000 감염 질내감염 인두염, 비염, 요로감염 면역계 과민반응 대사및영양 식욕증가 정신계 불안정서, 우울감, 신경과민, 성욕감퇴 불안, 불면 신경계 두통 어지럼 편두통, 졸림 혈관계 안면홍조 소화기계 복통, 구역, 복부팽만 구토, 변비, 설사 피부및피하조직 여드름 탈모증 다모증, 발진, 가려움 근골격및결합조직 요통, 관절통, 근육통, 근골격통증 신장및비뇨기계 배뇨곤란 생식계및유방 생식기분비물, 외음질유방압통, 유방통, 월경통, 난소낭종불편감, 유루증, 유방월경불순비대, 생식기가려움 전신및투여부위 이식부위통증, 이식부위반응, 피로감, 독감유사질환, 통증 발열, 부종 검사결과 체중증가 체중감소 1 특정이상반응을기술하는데가장적합한 MedDRA 용어 (version 10.1) 로나열하였다. 동의어또는관련상태는나열하지않았으나이들역시고려하여야한다. 3) 이약을삽입한후삽입부위를관찰한임상시험에서이식제삽입부위반응이여성의 8.6 % 에서보고되었다. 홍반은이식제를삽입하는동안또는직후에보고되었던가장 빈번한이식제삽입부위반응으로, 환자의 3.3 % 에서발생하였다. 또한, 혈종 (3.0 %), 멍 (2.0 %), 통증 (1.0 %) 및부종 (0.7 %) 도보고되었다. 4) 시판후조사보고기간동안, 임상적으로연관성이있는혈압의상승이드물게관찰되었고, 지루도보고되었다. 아나필락시스반응, 두드러기와혈관부종및그악화, 그리고 / 또는 유전적혈관부종의악화가발생할수있다. 이약의삽입과제거가다소의멍, 약간의 19/23 페이지
국소자극, 통증또는가려움, 출혈, 혈종, 발적, 팽창을유발할수있다. 삽입부위에섬유화가일어날수있고, 흉터가생기거나농양이생길수있다. 이상감각이나이상감각과유사한증상이생길수있다. 드물게이식제가가슴벽으로이동하였다는보고를포함하여이약의방출또는이동이보고되었다. 또한, 드물게폐동맥을포함한맥관구조에서이식제가발견된보고가있었다. 이식제가폐동맥에서발견된몇몇의여성에서는가슴통증및 / 또는호흡곤란이보고되었다 ; 그외의여성에서는증상이없었다 (1. 경고항참고 ). 이식제제거시외과적시술이필요할수있다. 5) 드물게자궁외임신이보고되었다 (1. 경고항참고 ). 6) ( 복합경구 ) 피임제를사용하고있는여성에게서여러 ( 중대한 ) 이상반응이보고되었다. 정맥혈전색전증, 동맥혈전색전증, 호르몬 의존성종양 ( 예, 간종양, 유방암 ), 기미등이있었으며, 이중일부는 1. 경고 항에서좀더자세하게설명되어있다. 7) 국내시판후조사결과 : 국내에서재심사를위하여 685 명을대상으로실시한시판후사용성적조사결과이상반응은 49.1 %(336 명 /685 명 ) (559 건 ) 이보고되었고, 이약과인과관계가있는것으로조사된것은 524 건이었다. 흔히관찰되는이상반응은돌발출혈 34.5 %(236 명 ), 무월경 4.7 %(32 명 ), 체중증가 3.8 %(26 명 ), 여드름 2.5 %(17 명 ), 삽입부위부종 2.3 %(16 명 ) 등이었다. 이중시판전임상에서나타나지않았던새로운이상반응으로심계항진, 두드러기, 빈혈이각 1 명이보고되었다. 8) 기타 : 알레르기반응, 식욕증가, 관절염, 무력증, 천식, 유방불편감, 유방섬유선종, 기침, 비정상적소리 (crying abnormal), 소화불량, 위염, 고혈압, 비산욕수유, 중이염, 골반경련, 정맥류, 시각이상등이보고되었다. 5. 일반적주의 1) 의학적검사 / 상담이약을삽입 / 재삽입하기에앞서완벽한병력 ( 가족력포함 ) 을알아두고임신이아님을확인해야한다. 2. 다음환자에는투여하지말것 항과 1. 경고 항에대한안내에따라혈압을측정하고신체검사를해야한다. 이식제삽입후 3 개월뒤피술자가의학적재검진을위해내원하는것을추천하며이때혈압을다시측정하고질문, 불만이나이상반응의여부등에대해문진이이루어져야한다. 그이후의주기적검사의빈도및종류는임상적판단에따라개개인에따라실시하도록한다. 사용자에게이약은 HIV(AIDS) 와그외성매개성질환을예방할수없음을알려주어야한다. 2) 병용약물에의한효능의감소병용투여되는의약품에의해이약의효능이감소할수있다 (6. 상호작용항참고 ). 3) 월경출혈양상의변화이약을사용하는동안대부분여성들에게선월경출혈양상에변화가있을것이다. 이러한변화로는출혈빈도 ( 없거나빈도가적어지거나많아지거나또는지속적 ), 양 ( 감소또는증가 ) 또는기간의변화가있을수있다. 여성 5 명중약 1 명에서무월경이보고되었으며, 여성 5 명중다른 1 명은출혈빈번그리고 / 또는연장을보고하였다. 이약을사용하는동안월경통은나아지는경향을보였다. 많은여성들의경우처음 3 개월간 20/23 페이지
경험하는출혈양상으로향후출혈양상을대체로예측할수있다. 여성들에게출혈에관한정보를알려주고, 상담을하고, 출혈다이어리를사용하게함으로써출혈양상에대한여성의수용도를향상시킬수있다. 다만질출혈에대해서는발생할때평가하며부인과적질환이나임신을배제하기위한검사를포함시킬수있다 (4. 이상반응항참고 ). 4) 배란회복임상연구에서이약제거후첫주에임신이발생하였다. 따라서계속피임을할필요가있는여성은이약제거후바로피임을다시시작해야한다. 5) 부러지거나휘어진이식제환자의팔안에서부러지거나휘어진이식제에대한보고가있었다. In vitro 데이터에의하면이식제가부러지거나휘었을때에토노게스트렐의방출속도가약간증가할수있다. 이런변화는임상적으로의미있는영향을끼치지는않을것이다. 이식제를제거할때, 이식제전체를제거하는것이중요하다. ( 용법 용량, 4. 제거방법 참고 ) 6. 상호작용 1) 다른약물이이약에미치는영향호르몬피임제와다른약물과의상호작용때문에월경출혈을일으키거나피임에실패할수있다. 다음의상호작용 ( 주로복합피임제와상호작용이며때로는프로게스틴단일성분피임제와의상호작용 ) 이문헌에보고되었다. (1) 미세소체효소, 특히시토크롬 P-450 효소 (CYP) 를유도하는약물은성호르몬의제거율을증가시켜혈중농도를감소시키므로이약의효능이감소할수있다. 이러한약물로는페니토인, 페노바르비탈, 프리미돈, 보세탄, 카르바마제핀, 리팜피신, 그리고아마도옥스카르바제핀, 토피라메이트, 펠바메이트, 그리세오풀빈, 비-뉴클레오시드역전사효소억제제 ( 예, 에파비렌즈 ) 와생약치료제인세인트존스워트가있다. 호르몬성피임제와병용투여시, HIV 단백질분해효소 ( 예, 리토나비르, 넬피나비르 ) 와비-뉴클레오시드역전사효소억제제 ( 예, 네비라핀 ) 의많은조합및 / 또는 HCV 약물 ( 예, 보세프레비르, 텔라프레비르 ) 과의병용은에토노게스트렐을포함하여프로게스틴의혈중농도를증가또는감소시킬수있다. 이러한변화들의전체적인효과가어떠한경우에는임상적으로의미가있을수있다. 수일간약물을투여한후에효소가유도될수있다. 최대효소유도는일반적으로몇주후에관찰된다. 약물투여중지후, 효소유도는약 28 일간지속될수있다. 상기에언급된간효소유도약물또는생약제제중하나라도투여중인여성은이약의효능이감소될수있음을유념해야한다. 이약을계속해서사용하고자하는경우, 이병용약물을투여하는기간및투여중지후 28 일동안에는비호르몬성피임법도사용하는것이권장된다. (2) 강력한 ( 예, 케토코나졸, 이트라코나졸, 클래리스로마이신 ) 또는중등도 ( 예, 플루코나졸, 딜티아젬, 에리스로마이신 ) 의 CYP3A4 억제제는에토노게스트렐을포함하여프로게스틴의혈중농도를증가시킬수있다. 21/23 페이지
2) 이약이다른약물에미치는영향호르몬성피임제는다른약물의대사를방해할수있다. 따라서혈장과조직농도가증가되거나 ( 예, 시클로스포린 ) 감소될수있다 ( 예, 라모트리진 ). 주의 : 잠재적상호작용을확인하기위하여병용약물의의약품정보를참조하여야한다. 7. 임부및수유부에대한투여 1) 이약은임신중에사용해서는안된다. 이약사용중에임신이되었을경우에는이약을제거해야한다. 동물연구에의하면매우고용량의프로게스틴성물질이암컷태자의수컷화를초래할수있는것으로나타났다. 광범위한역학연구에의해임신전에경구용피임약을사용했던여성에서태어난아이에서기형의위험성이증가하지않았으며, 임신중에부주의로경구용피임약을사용했을때도기형발생이없음이밝혀졌다. 이러한사실이아마도모든경구피임제에적용됨에도불구하고이약에도적용될수있는지는명확하지않다. 2) 에토노게스트렐과데소게스트렐을포함하는다양한약물 ( 에토노게스트렐은데소게스트렐의활성대사체 ) 의약물감시자료도위험성의증가를나타내지않는다. 3) 임상자료에의하면이약은모유의생성과질 ( 단백질, 유당혹은지방농도 ) 에영향을미치지않는다. 그러나소량의이약이모유로배출된다. 영아의하루모유섭취량인 150 ml/kg 에근거하여이약의삽입한달후, 이약이방출되는양으로계산하면영아에게전달되는이약의양은하루평균약 27 ng/kg 이다. 이것은수유부의체중으로보정된하루양의약 2.2 % 와수유부의추정된하루양의절대값의약 0.2 % 에상응한다. 이후모유중의이약농도는수유기간동안시간이지남에따라감소한다. 4) 분만후 4 8 주기간동안이약을삽입한여성들의영아 38 명에대한장기자료가있다. 이들은평균 14 개월동안수유했으며생후 36 개월까지추적조사하였다. 성장과신체적정신적발달을평가한결과자궁내피임기구를사용했던여성의영아 (n = 33) 와비교하여차이가없었다. 그럼에도불구하고영아의발달과성장은세심하게관찰해야한다. 현재까지의자료에의하면, 이약은의사의판단하에출산후 4 주째이후부터수유중에사용될수있다. 출산후 4 주이전에이약을사용하는것은연구되지않았다. 8. 임상검사치에대한영향복합경구피임제로얻어진자료에의하면피임용스테로이드들은간, 갑상샘, 부신및신장기능의생화학적검사치, ( 운송 ) 단백질즉코르티코스테로이드결합글로불린과지질 / 지질단백분획의혈청수치, 탄수화물대사검사치, 혈액응고및섬유소용해검사치를포함하여일부임상검사치에영향을줄수있으나일반적으로정상범위내에서변동한다. 프로게스틴단일성분피임제의경우이러한영향이어느정도까지적용되는지는알려져있지않다. 9. 자동차운전이나기계사용능력에미치는영향 관찰된바가없다 22/23 페이지
10. 과량투여시의처치 이식제는새것을삽입하기전에항상제거해야한다. 이약의과량투여에대한자료는 없지만, 일반적으로피임제의과량투여로인한중대한이상반응은보고된바가없다. 11. 보관및취급상의주의사항 1) 어린이의손이닿지않는곳에보관한다. 2) 다른용기에바꾸어넣는것은사고원인이되거나품질유지면에서바람직하지않으므로이를주의한다. 저장방법 기밀용기, 2~30 보관, 차광보관 수입자 한국엠에스디 ( 유 ) 대표전화 02) 331-2000 작성일자 : 2019 년 7 월 8 일 23/23 페이지