기본간호학회지제 23 권제 3 호, 2016 년 8 월 J Korean Acad Fundam Nurs Vol.23 No.3, 245-255, August, 2016 http://dx.doi.org/10.7739/jkafn.2016.23.3.245 혈당조절양호군, 불충분군, 불량군간의당뇨병자가간호행위관련요인비교 * - 계획된행위이론, 습관, 가족지지를중심으로 김재경 1) 구미옥 2) Comparative Study on Self-care Behavior Related Factors for Good, Inadequate and Poor Glycemic Control Groups: Based on Variables from Theory of Planned Behavior, Habit, and Family support * Kim, Jae-Kyoung 1) Gu, Mee Ock 2) 1) Department of Nursing, Gyeongsang National University Hospital, Jinju 2) College of Nursing, Gerontological Health Research Center in Institute of Health Sciences, Gyeongsang National University, Jinju, Korea Purpose: This study was conducted to compare self-care behaviors and self-care behavior related factors for groups of patients with good, inadequate and poor glycemic control. The study was based on variables of the Theory of Planned Behavior by Ajzen, habit and family support. (1991). Methods: Participants were 134 patients with type 2 diabetes (good glycemic control group: 57, inadequate glycemic control group: 40, poor glycemic control group: 37). Self-care behaviors, intention to self-care behavior and self-care behavior related variables (attitude, subjective norms, perceived behavior control, habits and family support) were measured. Data were collected from August 12 to September 25, 2014 and were analyzed using χ²-test, Fisher's exact test, ANCOVA, and logistic regression with SPSS/WIN 21.0. Results: Among the three glycemic groups, there were significant differences in self-care behavior, subjective norms, perceived behavior control, family support, and habits. Multinomial logistic regression showed that poor blood glucose probability was associated with duration of diabetes mellitus, method of DM therapy, perceived behavior control and habits. Conclusion: The study findings reveal the important role of self-care behavior, subjective norms, perceived behavior control, family support, and habits in blood glucose control in adults with type 2 diabetes. Key words : Diabetes mellitus, Blood glucose, Self-care, Theory * This manuscript is a condensed form of the first author's master s thesis from Gyeongsang National University. 주요어 : 당뇨병, 혈당, 자가간호, 이론 * 이논문은제 1 저자김재경의석사학위논문의축약본임. 1) 경상대학교병원간호부 2) 경상대학교간호대학 경상대학교건강과학연구원노인건강연구센터 ( 교신저자 E-mail: mogu@gnu.ac.kr) Received June 14, 2016 Revised July 26, 2016 Accepted August 22, 2016 Address reprint requests to : Gu, Mee Ock College of Nursing, Gyeongsang National University 816-15 beon-gil, Jinjudaero, Jinju, Gyeongnam 52727, Korea Tel: 82-55-772-8226 Fax: 82-55-772-8222 E-mail: mogu@gnu.ac.kr ISSN 기본간호학회지 1225-901223(3), (Print) 2016 ISSN 년 82287-1802 월 (Online) http://dx.doi.org/10.7739/jkafn.2016.23.3.245 245
김재경외 서론연구의필요성 경제의급속한성장, 인구의노령화, 생활습관의변화와운동부족으로인한비만인구의증가등으로인해전세계적으로당뇨병환자의유병율과사망률이계속증가되는추세이다 [1]. 우리나라도당뇨병의유병률이지난 40년간크게증가되어우리나라전체인구중 30세이상성인의당뇨병유병률은 12.4%, 약 400만명정도로추정되고있으며 [2]. 당뇨병으로인한사망률은 10대사망원인순위에서 2014년 6위를차지하면서높은사망률을보이고있다 [3]. 전향적인당뇨병연구인 DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) [4] 와 UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) 연구결과 [5] 제 1형당뇨병과제 2형당뇨병환자에서적극적인혈당조절은당뇨병성합병증인망막병증, 신증, 신경병증과같은미세혈관합병증과대혈관합병증의발생및진행을낮추는것으로나타나적극적인혈당조절의중요성이부각되었다. 그러나미국당뇨병협회 (American Diabetes Association) [6] 에서혈당조절목표로제시하고있는당화혈색소 7.0% 미만을기준으로볼때국내당뇨병환자의 20~40% 정도만혈당목표에도달하고있는것으로나타나 [7], 당뇨병환자에서혈당조절을위한적극적인간호중재의필요성이제기된다. 당뇨병환자의혈당조절에영향을미치는요인중자가간호행위의중요성이부각되고있다 [8-10]. 당뇨병환자에서자가간호행위는식사, 운동, 약물요법, 자가혈당측정, 발관리등의다양한행위가포함되며 [9], 이중식사, 운동, 약물요법은당뇨병관리의기본적요소로서혈당조절에직접적으로영향을미친다. 선행연구에따르면자가간호행위중약물요법은잘이행되고있는것으로나타났으나 [8,9], 당뇨식이를매일이행하는사람은 43.6% 이며 [11], 일주일에 3회이상운동을하는경우는 45.1% 에불과한것으로보고되고있다 [12]. 그러므로식이와운동에대한자가간호행위를높이기위한간호중재는여전히중요한과제로인식되며, 이러한간호중재개발을위해서는자가간호행위에영향을미치는요인에대한규명이필요하다. Ajzen [13] 의계획적행위이론 (Theory of Planned Behavior, TPB) 은당뇨병환자의자가간호행위를설명하는데광범위하게사용되는이론이다. 계획적행위이론은 1975년 Ajzen과 Fishbein에의해제안된합리적행위이론 (Theory of Reasoned Action) 의확장된이론으로개인의행동의도를규명하고행위결정요인을밝히는이론이다. 계획적행위이론은당뇨병환자를대상으로식이요법이나운동행위 [14,15] 에적용된연구에 서관련요인을설명하는데적절한이론으로지지를받았으며, 그밖에성인을대상으로운동, 금연, 금주, 체중조절과같은건강행위에서도지지를받았다. 계획적행위이론에서행위의도는자의적인통제가가능하고습관적인행위가아닌경우에행위를더잘예측한다 [16]. 당뇨병환자의자가간호행위는행위수행이지속됨에따라습관형성이가능하므로계획적행위이론의적용이제한적일수있어자가간호행위에대한설명력을높이기위해서다른변수들을추가할필요가있다. 건강행위의변화를위한접근은전통적으로합리적인행위모델에기반하여행위를숙고의결과로보며행위의도, 태도및자기효능과같은개념을강조해왔다. 그러나행위의도는행위를단지 25~35% 정도예측할뿐이다 [17]. 이에따라최근연구에서는행위가이루어지는자동적경로 (automatic route) 인습관의중요성이부각되고있다. 습관은상황에따라반복을통해배우는행동패턴인데체계적문헌고찰결과습관강도는식이와운동행위에영향을미치는요인으로나타났다 [18]. 또한당뇨병환자에대한선행연구 [11,19] 에서가족지지는자가간호행위정도를높이는데중요한역할을하는것으로보고되었다. 그러므로계획적행위이론변수인태도, 주관적규범, 지각된행위통제외에당뇨병자가간호행위에대한관련요인으로습관, 가족지지변수를추가하여자가간호행위에대한관련요인을검증하는연구가필요하다. 한편자가간호행위의관련요인에대한연구접근으로선행연구 [8,10] 에서는당화혈색소수치에따라혈당조절군을분류하고이들군에차이가있는요인을규명하는접근을시도하므로써혈당조절군별로혈당조절목표달성을촉진하기위한중재전략을제시하는연구가시도되어왔다. 하지만이들연구에서는당뇨병환자의혈당조절여부에따른자가간호행위의차이와자가간호행위에대한관련요인을체계적으로다루지못하고있다는제한점이있다. 이에본연구에서는당화혈색소수치에따라제 2형당뇨병환자를혈당조절양호군, 불충분군및불량군으로분류하고이들혈당조절세군간에자가간호행위와자가간호행위관련요인을비교하기위하여계획적행위이론변수를적용하면서습관과가족지지변수를추가하여분석하고자한다. 본연구결과는당뇨병환자의자가간호행위와혈당조절목표달성을촉진하는간호중재개발을위한기초자료를제공할것이다. 연구목적 혈당조절양호군, 불충분군, 불량군 ( 이하혈당조절세군 ) 간의일반적특성과질병관련특성의차이를분석한다. 246 http://dx.doi.org/10.7739/jkafn.2016.23.3.245 기본간호학회지 23(3), 2016 년 8 월
혈당조절양호군, 불충분군, 불량군간의당뇨병자가간호행위관련요인비교 혈당조절세군간의자가간호행위와자가간호행위관련요인의차이를분석한다. 혈당조절세군에영향을미치는요인을분석한다. 연구방법연구설계 본연구는제 2형당뇨병환자를대상으로혈당조절세군 ( 양호군, 불충분군, 불량군 ) 간의자가간호행위와이에영향을미치는요인을파악하기위한횡단적조사연구이다. 연구대상본연구대상자는경상남도 J시소재 G 대학교병원내분비내과외래에서통원치료를받고있는제 2형당뇨병환자로대상자선정기준에부합되고연구참여에서면동의한자이다. 구체적인선정기준을보면만 40-69세성인이며, 당뇨병을진단받고약물치료를시작한지 6개월이상경과되고, 의사소통이가능하고, 정신과적문제나심한당뇨합병증등이없어스스로자가간호행위를하고있는환자이다. 혈당조절세군에가능한유사한대상자수가배정될수있도록대상자를선정하였으며최종대상자는총 134명 ( 혈당조절양호군 57명, 불충분군 40명, 불량군 37명 ) 이었다. 대상자수는 G*Power 3.1 프로그램을활용하여 [20], 선행연구에서혈당조절세군간의자가간호행위를분석한 Kang [8] 의연구를기반으로일원분산분석에서효과크기 0.28, 검정력 (1- β)=.80, 유의수준 (α)=.05, 집단수 =3으로계산한결과대상자수가 126명이필요하였다. 혈당조절군의분류기준은대상자에대한자료수집일기준으로지난 1개월이내에병원외래검사실에서측정된검사치중가장최근에측정된당화혈색소 (HbA1c) 검사치를기준으로 7% 미만을혈당조절양호군 (good glycemic control group), 7-8% 미만을혈당조절불충분군 (inadequate glycemic control group), 8% 이상군을혈당조절불량군 (poor glycemic control group) 으로분류하였다. 이러한분류는미국당뇨병협회 [6] 에서성인의당화혈색소의혈당조절목표를 7% 미만으로제시하고있는것과 Kang [8] 의연구에서당화혈색소 8% 이상군과 8% 미만군이자가간호행위에유의한차이가나타난연구결과에근거하였다. 연구도구 당화혈색소 자료수집일기준으로지난 1개월이내에병원외래검사실에서측정된검사치중가장최근에측정된 HbA1c 검사치결과를의무기록을통해조사하였다. HbA1c 검사는 HLC-723G8 ( 일본 Tosoh 제조 ) 측정장비와 HLC-723G8 시약을이용하여시행되었다. 자가간호행위자가간호행위는적정수준의혈당조절과당뇨합병증의발생및악화를예방하기위한목적으로당뇨병환자가식이조절및운동을수행하는정도를의미한다. Gu [9] 가개발한자가간호행위측정도구를식이및운동에관한문항을수정 보완한후간호학교수 1인에게내용타당도검증을받은도구를사용하였다. 도구는당뇨병환자의식이와운동에대한자가간호행위 6문항, 5점 Likert 척도로구성되었으며 항상수행한다 5점에서 드물게수행한다 1점으로점수범위는최저 6 점에서최고 30점이며, 점수가높을수록자가간호행위정도가높음을의미한다. 본연구에서신뢰도는 Cronbach's α=.74이었다. 계획적행위이론변수계획적행위이론변수인의도, 태도, 주관적규범, 지각된행위통제에대한도구는 Ajzen [21] 이제시한계획적행위이론변수에대한도구개발방법을따르면서당뇨병문헌 [9,22] 을참고하여본연구자가문항을개발하였고간호학교수 1 인에게내용타당도검증을받은도구를사용하였다. 자가간호행위의도의도란특정한행동을수행하고자하는주관적가능성으로 [13], 본연구에서는당뇨병환자의식이와운동에대한자가간호행위의도 6문항, 5점 Likert 척도로구성된도구를이용하였다. 본도구는 매우그렇다 +2점에서 매우그렇지않다 -2점으로, 점수범위는최저 -12점에서최고 +12점으로점수가높을수록자가간호행위의도가높음을의미한다. 본연구에서신뢰도는 Cronbach's α=.81이었다. 태도태도는개인이어떤행동을하는것에대하여갖고있는호의적혹은비호의적인평가의정도이다 [13]. 본연구에서는행위신념문항의측정값과이에상응하는결과평가문항측정값을각각곱한점수에대한합을계산하여구하였으며, 점수범위는최저 -24점에서최고 +24점으로점수가높을수록자가간호행위에대한태도가긍정적임을의미한다. 1 행위신념행위신념은어떤행위수행시특정행위의결과가얼마나나타날것인가에대한신념으로 [13], 본연구에서는식이와 기본간호학회지 23(3), 2016 년 8 월 http://dx.doi.org/10.7739/jkafn.2016.23.3.245 247
김재경외 운동에대한신념 6문항, 5점 Likert 척도로구성된도구를이용하였다. 점수의의미는 매우그렇다 +2점에서 매우그렇지않다 -2점이다. 본연구에서신뢰도는 Cronbach's α=.90 이었다. 2 결과평가결과평가는어떤행위의결과로나타나는것에대한좋아함또는싫어함의정도로 [13], 본연구에서는식이와운동에대한결과평가 6문항, 5점 Likert 척도로구성된도구를이용하였다. 점수의의미는 매우좋다 +2점에서 매우나쁘다 -2점이다. 본연구에서신뢰도는 Cronbach's α=.94이었다. 를이용하였다. 점수의의미는식이와운동장애요인에대한경험빈도로 1주일에 1일미만 5점에서 항상경험한다 ( 거의매일 ) 1점이다. 본연구에서신뢰도는 Cronbach's α=.79이었다. 2 통제력통제력은행위수행에관련된장애또는촉진요인이행위수행을방해또는촉진하는정도로 [13], 본연구에서는식이와운동에대한통제력 8문항, 5점 Likert 척도로구성된도구를이용하였다. 점수의의미는식이와운동장애요인으로인한어려움의정도로 매우그렇지않다 +2점에서 매우그렇다 -2점이다. 본연구에서신뢰도는 Cronbach's α=.83이었다. 주관적규범주관적규범은어떤행동의수행여부에대하여개인이지각한사회적압력이다 [13]. 본연구에서는규범적신념문항의측정값과이에상응하는순응동기문항측정값을각각곱한점수에대한합을계산하여구하였으며, 점수범위는최저 -24점에서최고 +24점으로점수가높을수록자가간호행위에대한주관적규범이높음을의미한다. 1 규범적신념규범적신념은대상자에게의미있는사람들이대상자가특정행위를해야한다고생각하는신념으로 [13], 본연구에서는식이와운동에대한규범적신념 6문항, 5점 Likert 척도로구성된도구를이용하였다. 점수의의미는 매우그렇다 +2점에서 매우그렇지않다 -2점이다. 본연구에서신뢰도는 Cronbach's α=.76이었다. 2 순응동기순응동기는대상자가의미있는사람들의생각을전반적으로따르려는정도로 [13], 본연구에서는식이와운동에대한순응동기 6문항, 5점 Likert 척도로구성된도구를이용하였다. 점수의의미는 매우따르려고한다 +2점에서 전혀따르려하지않는다 -2점이다. 본연구신뢰도는 Cronbach's α=.89 이었다. 지각된행위통제지각된행위통제는행위수행에대해대상자가지각하는어려움또는용이함의정도이다 [13]. 본연구에서는통제신념강도문항의측정값과이에상응하는통제력문항측정값을각각곱한점수에대한합을계산하여구하였으며, 점수범위는최저 -80점에서최고 +80점으로점수가높을수록자가간호행위에대한지각된행위통제가높음을의미한다. 1 통제신념강도통제신념강도는행위수행에관련된장애또는촉진요인이존재하는지에관한신념으로 [13], 본연구에서는식이와운동에대한통제신념강도 8문항, 5점 Likert 척도로구성된도구 가족지지가족지지는당뇨병환자가식이조절및운동수행에있어서가족들로부터정서적, 정보적, 물질적, 평가적지지를받았다고지각하는정도이다. Kim [22] 이개발한당뇨병환자의배우자지지도구를연구자가당뇨병환자가가족으로부터받는식이와운동에대한지지 ( 정서적, 정보적, 물질적, 평가적지지 ) 로수정 보완한후간호학교수 1인에게내용타당도검증을받은도구를사용하였다. 도구는식이와운동자가간호행위에대한가족지지 8문항, 5점 Likert 척도로구성되었으며, 점수의의미는 매우그렇다 5점에서 거의그렇지않다 1점으로, 점수범위는최저 8점에서최고 40점이며점수가높을수록가족지지가높음을의미한다. 본연구에서신뢰도는 Cronbach's α=.92이었다. 습관습관은특정신호에자동적으로반응하며, 특정목표나최종상태를획득하는데기능적인학습된행위이다 [23]. 본연구에서는당뇨병환자의식이조절및운동에대한습관강도로서식이조절및운동이일상의한부분이되어의식하지않아도수행하는정도이다. Verplanken과 Orbell [23] 이개발한도구인 A Self-Report Index of Habit Strength 도구를기반으로본연구자가당뇨병환자의식이와운동에맞게개발한후간호학교수 1인에게내용타당도검증을받은도구를사용하였다. 도구는총 8문항, 5점 Likert 척도로구성되었으며, 점수의의미는예를들면 식사조절은내일상의한부분이다 문항에대해 매우그렇다 5점에서 매우그렇지않다 1점으로, 점수범위는최저 8점에서최고 40점으로점수가높을수록습관강도가높음을의미한다. 본연구에서신뢰도는 Cronbach's α =.90이었다. 자료수집방법자료수집기간은 2014년 8월 12일부터 9월 25일이었다. 연구 248 http://dx.doi.org/10.7739/jkafn.2016.23.3.245 기본간호학회지 23(3), 2016 년 8 월
혈당조절양호군, 불충분군, 불량군간의당뇨병자가간호행위관련요인비교 자는 G 대학교병원내분비내과의사에게연구의내용과목적을설명하고설문조사를허락받았다. 연구대상자선정기준에부합되는대상자가외래에서진료대기를하고있는동안연구자가연구의취지와목적을설명한후서면동의를한대상자에게설문지를배부하여설문지를직접작성하도록하였다. 하지만시력저하나학력저하로대상자가글을읽고직접작성이어려운경우에는연구자가설문지를읽어주고응답하도록하였다. 당화혈색소 (HbA1c) 검사수치는자료수집일을기준으로지난 1개월이내에병원외래검사실에서측정된검사치중가장최근에측정된검사치결과를대상자의동의하에의무기록을이용하여본연구자가조사하였다. 연구의윤리적고려본연구는 G 대학교병원기관생명윤리심의위원회 (Institutional Review Board) 의승인 (2014-07-008-004) 과내분비내과전문의의연구허락을받은뒤, 연구목적에적합한대상자를선정한후대상자에게서면동의를받고자료수집을하였으며응답내용을익명으로처리하였다. 대상자의비밀을보호하기위해얻어진자료에대해서개별화된 ID만을부여하여연구자료보관파일에따로저장하였다. 연구파일은잠금장치안에보관하고본연구자외에접근을제한하였다. 수집된자료는코드화하여연구목적으로만사용하였고, 조사도중참여를원하지않을때는언제든지중단할수있으며, 응답결과는오직연구목적으로만사용하게됨을설명하였다. 모든대상자에게는참여에대한감사의뜻으로소정의선물을제공하였다. 자료분석방법자료는 SPSS/WIN 21.0 프로그램을이용하여분석하였다. 혈당조절세군간의일반적특성및질병관련특성에대한비교는 χ²-test, Fisher's exact test로분석하였다. 혈당조절세군간의자가간호행위, 자가간호행위의도, 태도, 주관적규범, 지각된행위통제, 가족지지, 습관의차이는세군간의비교에서차이가있었던변수중연속변수인입원횟수와당뇨병유병기간을통제하기위해이들변수를공변수로하여공변량분석 (ANCOVA) 을하였다. 사후검증으로 Bonferroni test를실시하였다. 혈당조절세군의영향요인을파악보기위해 Multinomial logistic regression으로분석하였다. 연구결과 혈당조절세군간일반적특성및질병관련특성의차이일반적특성은혈당조절세군간에성별, 연령, 배우자유무, 종교, 학력에서유의한차이가없었다. 반면경제상태는세군간에유의한차이가있었다 (χ²=8.28, p=.016)(table 1). 질병관련특성은혈당조절세군간에당뇨교육유무에서유의한차이가없었다. 반면당뇨병유병기간 (χ²=16.00, p=.001), 당뇨병으로인한입원횟수 (χ²=11.58, p=.017), 당뇨병치료방법 (χ²=24.80, p=.001), 당화혈색소 (HbA1c) 수치 (F=164.92, p<.001) 에서유의한차이가있었다 (Table 2). 당화혈색소수치는혈당조절양호군은평균 6.43±.35%( 범위 5.4~6.9%) 이며, 불충분군은평균 7.39±.26%( 범위 7.0~7.8%), 불량군은평균 9.47±1.48%( 범위 8.0~14.3%) 이었다. 혈당조절세군간자가간호행위및관련요인의차이혈당조절세군간자가간호행위와자가간호행위관련요인인자가간호행위의도, 태도, 주관적규범, 지각된행위통제, 가족지지, 습관의차이는세군간의동질성에서차이가있었던변수중연속변수인당뇨병유병기간과당뇨병으로인한입원횟수를통제하기위해공변량분석 (ANCOVA) 을이용하여분석한결과는 Table 3과같다. 혈당조절세군간자가간호행위의차이는양호군은 20.32± 4.49점, 불충분군 18.48±4.88점, 불량군 17.11±5.16점으로통계적으로유의한차이를보였으며 (F=5.07, p=.008), 사후검증결과양호군의점수가불량군보다높은것으로나타났다. 혈당조절세군간자가간호행위의도의차이는양호군 6.81± 3.49점, 불충분군 5.33±4.61점, 불량군 5.16±4.36점으로통계적으로유의한차이를보이지않았다. 또한혈당조절세군간태도의차이도양호군 15.11±7.66점, 불충분군 12.68±7.38점, 불량군 14.24±7.90점으로통계적으로유의한차이를보이지않았다. 혈당조절세군간주관적규범의차이는양호군 8.81±6.93 점, 불충분군 4.65±6.02점, 불량군 3.89±5.47점으로통계적으로유의한차이를보였으며 (F=7.94, p=.001), 사후검증결과양호군보다불충분군과불량군의점수가낮은것으로나타났다. 혈당조절세군간지각된행위통제의차이는양호군 7.12± 9.95점, 불충분군 0.40±9.59점, 불량군 -9.68±12.15점으로통계적으로유의한차이를보였으며 (F=23.23, p<.001), 사후검증결과양호군보다불충분군점수가, 불충분군보다불량군의점수가낮은것으로나타났다. 혈당조절세군간가족지지의차이는양호군 25.32±7.88점, 불충분군 21.85±7.22점, 불량군 21.65±7.17으로통계적으로유 기본간호학회지 23(3), 2016 년 8 월 http://dx.doi.org/10.7739/jkafn.2016.23.3.245 249
김재경외 Table 1. Comparisons of General Characteristics of Participants among the 3 Blood Glucose Control Groups Blood glucose control group Variables Characteristics n (%) Inadequate Good (n=57) or M±SD (n=40) Poor (n=37) χ 2 p n (%) n (%) n (%) Gender Male 85 (63.4) 35 (41.2) 29 (34.1) 21 (24.7) 2.23.328 Female 49 (36.6) 22 (44.9) 11 (22.4) 16 (32.7) Age (yr) 40-50 15 (11.2) 8 (53.3) 3 (20.0) 4 (26.7) 51-59 52 (38.8) 20 (38.5) 17 (32.7) 15 (28.8) 1.30.862 60-69 67 (50.0) 29 (43.3) 20 (29.9) 18 (26.9) 58.81±6.57 59.00±6.94 59.18±6.18 58.11±6.50 Spouse Yes 128 (95.5) 54 (42.2) 39 (30.5) 35 (27.3) 0.62 *.767 No 6 (4.5) 3 (50.0) 1 (16.7) 2 (33.3) Religion Yes 84 (62.7) 35 (41.7) 26 (31.0) 23 (27.4) 0.14.937 No 50 (37.3) 22 (44.0) 14 (28.0) 14 (28.0) Educational level Elementary school or less 24 (17.9) 11 (45.8) 7 (29.2) 6 (25.0) Middle school 41 (30.6) 15 (36.6) 12 (29.3) 14 (34.1) 5.67.465 High school 47 (35.1) 20 (42.6) 12 (25.5) 15 (31.9) College or above 22 (16.4) 11 (50.0) 9 (40.9) 2 (9.1) Job Yes 74 (55.2) 31 (41.9) 23 (31.1) 20 (27.0) 2.31.679 No 30 (22.4) 15 (50.0) 9 (30.0) 6 (20.0) Housewife 30 (22.4) 11 (36.7) 8 (26.7) 11 (36.7) Economic status Moderate or above 111 (82.8) 47 (42.3) 38 (34.2) 26 (23.4) 8.28.016 Low 23 (17.2) 10 (43.5) 2 (8.7) 11 (47.8) * Fisher's exact test. (N=134) Table 2. Comparisons of Illness Characteristics of Participants among the 3 Blood Glucose Control Groups (N=134) Blood glucose control group Variables Characteristics n (%) Inadequate Good (n=57) or M±SD (n=40) Poor (n=37) χ 2 or F p n (%) n (%) n (%) Duration of DM (yr) 4 or less 41 (30.6) 23 (56.1) 15 (36.6) 3 (7.3) 16.00.001 5-9 27 (20.1) 12 (44.4) 9 (33.3) 6 (22.2) 10 or above 66 (49.3) 22 (33.3) 16 (24.2) 28 (42.4) 9.53±7.21 7.50±6.12 8.40±6.85 13.88±7.46 Frequency of admission DM therapy method No 102 (76.1) 48 (47.1) 33 (32.4) 21 (20.6) 11.58 *.017 1 15 (11.2) 6 (40.0) 3 (20.0) 6 (40.0) 2 or above 17 (12.7) 3 (17.6) 4 (23.5) 10 (58.8) 0.66±1.87 0.26±.79 0.40±1.03 1.57±3.11 Oral 104 (77.6) 53 (51.0) 33 (31.7) 18 (17.3) 24.80 *.001 Insulin 9 (6.7) 1 (11.1) 3 (33.3) 5 (55.6) Oral+Insulin 21 (15.7) 3 (14.3) 4 (19.0) 14 (66.7) DM group education Yes 29 (21.6) 9 (31.0) 10 (34.5) 10 (34.5) 2.05.359 No 105 (78.4) 48 (45.7) 30 (28.6) 27 (25.7) HbA1c (%) 7.56±1.50 6.43±0.35 7.39±0.26 9.47±1.48 164.92 <.001 * Fisher's exact test; DM=Diabates mellitus; HbA1c=Hemoglobin A1c (glycosylated hemoglobin). 의한차이를보였으며 (F=4.38, p=.014), 사후검증결과양호군보다불량군점수가낮은것으로나타났다. 혈당조절세군간습관의차이는양호군 29.19±6.35점, 불충분군 20.97±6.94점, 불량군 23.75±5.93점으로통계적으로유의한차이를보였으며 (F=18.95, p<.001), 사후검증결과양호 군보다불충분군과불량군의점수가낮은것으로나타났다. 혈당조절세군에대한영향요인 혈당조절세군에대한영향요인을파악하기위해 Multinomial 250 http://dx.doi.org/10.7739/jkafn.2016.23.3.245 기본간호학회지 23(3), 2016 년 8 월
혈당조절양호군, 불충분군, 불량군간의당뇨병자가간호행위관련요인비교 Table 3. Comparisons of Self-Care Behaviors and Self-Care Behavior related variables among the 3 Blood Glucose Control Groups (N=134) Blood glucose control group Variables M±SD Inadequate F * p Good (n=57) Poor (n=37) (n=40) Self-care behavior 18.88±4.95 20.32 a ±4.49 18.48 ab ±4.88 17.11 b ±5.16 5.07.008 Self-care behavior intention 5.91±4.13 6.81±3.49 5.33±4.61 5.16±4.36 2.56.081 Attitude 14.14±7.66 15.11±7.66 12.68±7.38 14.24±7.90 1.42.246 Subjective norms 6.21±6.64 8.81 a ±6.93 4.65 b ±6.02 3.89 b ±5.47 7.94.001 Perceived behavior control 0.48±12.50 7.12 a ±9.95 0.40 b ±9.59-9.68 c ±12.15 23.23 <.001 Family support 23.27±7.65 25.32 a ±7.88 21.85 ab ±7.22 21.65 b ±7.17 4.38.014 Habit 25.30±7.26 29.19 a ±6.35 20.97 b ±6.94 23.75 b ±5.93 18.95 <.001 * F value of ANCOVA with duration of DM and frequency of admission as covariate. Bonferroni test: a>b>c logistic regression 분석을시행하였다. 독립변수는단변량분석에서유의한차이를보인경제상태 ( 어렵다기준 ), 당뇨병유병기간 ( 개월 ), 입원횟수 ( 회 ), 치료방법 ( 경구약기준 ), 자가간호행위, 주관적규범, 지각된행위통제, 가족지지, 습관을투입하였다. 종속변수는혈당조절세군이었으며, 혈당조절양호군을기준으로분석하였고, 분석결과는 Table 4와같다. 이상의변수들로구성된모형은적합하였다 (χ 2 =93.10, p<.001). 혈당조절세군에대한예측요인을보면혈당조절양호군을기준으로하였을때혈당조절불충분군으로분류될가능성은습관이 1점상승할수록 0.86배인것으로나타났다 (OR=0.86, 95% CI=0.77~0.97, p=.010). 즉습관이 1점상승할수록 1.16배 (1/0.86) 감소하였다. 혈당조절불량군에대한영향요인을보면혈당조절양호군을기준으로하였을때질병기간이 1개월상승할수록혈당조절불량군이될가능성이 1.01배 (OR=1.01, 95% CI=1.00~1.02, p=.010) 증가하였다. 경구약에비해경구약과인슐린주사병합치료를받는경우혈당조절불량군이될가능성이 9.64배 (OR=9.64, 95% CI=1.59~58.52, p=.014) 증가하였다. 지각된행위통제는 1점상승할수록혈당조절불량군이될가능성이 0.89배인것으로나타나 (OR=0.89, 95% CI=0.84~0.96, p=.002), 즉지각된행위통제가 1점상승할수록 1.12배 (1/0.89) 감소하였다. 습관은 1점상승할수록혈당조절불량군이될가능성이 0.85배인것으로나타나 (OR=0.85, 95% CI=0.74~0.99, p=.034), 즉습관은 1점상승할수록 1.17배 (1/0.85) 감소하였다. 논의 본연구는제 2형당뇨병환자에게계획적행위이론을적용하면서습관과가족지지변수를추가하여혈당조절세군 ( 양호군, 불충분군, 불량군 ) 에영향을미치는요인을파악하고그에따라혈당조절군별로혈당조절목표달성을촉진하기위 한간호중재전략의방향을제시하고자한연구이다. 대상자의특성중혈당조절세군간에차이가있는특성은경제상태, 당뇨병유병기간, 당뇨병으로인한입원횟수, 당뇨병치료방법으로나타났다. 구체적으로는경제상태가어려운군이보통이상군보다혈당조절이더불량한것으로나타났는데이는 Moon 등 [24] 의연구에서경제상태가넉넉한군이어려운군보다자가간호행위정도가높고, 당화혈색소는유의하게낮게나온것과일치한다. 따라서경제상태가어려운군에게집중적인자가간호행위중재가필요하겠다. 당뇨병유병기간은혈당조절불량군이다른두군보다길었는데이는당뇨병유병기간이길어지면서췌장의베타세포기능이계속감소함에따라혈당조절이더어려워지기때문으로생각된다. 또한혈당조절세군중불량군은다른두군보다당뇨병으로인한입원횟수가더많았고, 치료방법으로경구약복용보다인슐린주사를맞거나경구약과인슐린주사의병합치료가많았는데이는혈당조절이불량한것에따른결과로생각된다. 대상자의자가간호행위정도는혈당조절양호군 20.32점 (5 점척도환산시 3.39점 ), 불충분군 18.48점 (5점척도환산시 3.08점 ), 불량군 17.11점 (5점척도환산시 2.85점 ) 으로나타났다. 이러한결과를성인당뇨병환자를대상으로한 Kang [8] 의연구에서 4.60점 (7점척도 ), Lee [11] 의연구에서 4.38점 (7 점척도 ) 과비교시양호군과불충분군은유사하나불량군은낮게나타나불량군의자가간호행위정도가낮음을확인할수있었다. 당뇨병환자의자가간호행위에는식이, 운동, 약물요법, 혈당검사, 발관리등이포함되는데 [9] 본연구에서는이들자가간호행위중혈당조절에영향을주는행위만포함시키고자하였으며, 많은선행연구에서약물요법은잘수행하는것으로나타나 [8,9] 식이와운동만을자가간호행위에포함하여측정하였다. 그결과식이와운동자가간호행위정도는양호군도 3.39점 (5점척도환산시 ) 으로나타나본연구결과는혈당 기본간호학회지 23(3), 2016 년 8 월 http://dx.doi.org/10.7739/jkafn.2016.23.3.245 251
김재경외 Table 4. Logistic Regression Analysis of Influencing Factors among the 3 Blood Glucose Control Groups Level of blood glucose control Inadequate blood glucose control Poor blood glucose control B p OR 95% Confidence interval Low High Constant 1.85.316 - - - Economic status (Reference: Low) 1.25.152 3.48 0.63 19.09 Duration of DM (Month) 0.00.547 1.00 0.99 1.01 Experience of admission 0.07.815 1.08 0.58 2.00 Method of DM therapy (Reference: Oral) - Insulin 1.10.464 3.01 0.16 57.42 - Oral+Insulin 0.56.537 1.76 0.30 10.54 Self-care behavior 0.11.134 1.12 0.97 1.29 Subjective norms -0.07.188 0.94 0.85 1.03 Perceived behavior control -0.01.867 0.99 0.94 1.06 Family support -0.04.280 0.96 0.90 1.03 Habit -0.15.010 0.86 0.77 0.97 Constant 3.57.096 - - - Economic status (Reference: Low) -0.87.256 0.42 0.09 1.88 Duration of DM (Month) 0.01.010 1.01 1.00 1.02 Experience of admission -0.01.966 0.99 0.52 1.86 Method of DM therapy (Reference: Oral) - Insulin 1.72.283 5.56 0.24 127.90 - Oral+Insulin 2.27.014 9.64 1.59 58.52 Self-care behavior 0.07.404 1.07 0.91 1.27 Subjective norms -0.00.981 0.99 0.88 1.13 Perceived behavior control -0.11.002 0.89 0.84 0.96 Family support -0.02.730 0.99 0.91 1.07 Habit -0.16.034 0.85 0.74 0.99 χ 2 =93.10, p<.001, Cox & Snell=.50, Nagelkerke=.57; DM=Diabetes Mellitus. 조절군에상관없이모든군에서식이와운동자가간호행위를증진시켜야함을알수있었다. 혈당조절세군에대한영향요인을분석하기위해단변량분석에서혈당조절세군간에유의한차이를보인변수들을모두투입하여로지스틱회귀분석으로분석한결과혈당조절불충분군이양호군이되는데영향을주는변수는습관이유일하게규명되었다. 즉습관점수가 1점상승할수록불충분군이될가능성이 1.16배감소하는것으로나타났다. 선행연구에서는본연구와같이혈당조절군을세군으로분류하고이들세군에대한영향요인들을다변량로지스틱회귀분석으로분석한연구가없어본연구결과를선행연구와직접적인비교를할수없었다. 하지만습관과건강행위간의관계에대한 Gardner와 Bruijn [18] 의체계적문헌고찰연구에서 13편의식이행위에대한메타분석결과습관강도는식이행위와중정도의상관관계가있는것으로나타났으며 (random effect model: r=0.41, p.001), 7편의신체활동행위에대한메타분석결과습관강도가신체활동과중정도의상관관계가있는것으로나타난것은 (random effect model: r=0.44, p 0.001) 본연구결 과를간접적으로지지한다. 본연구결과는혈당조절불충분군이양호군이되기위해서는자가간호행위에대한습관강도를높이는전략을적극적으로활용할것을시사한다. 습관은상황적자극 (contextual cues) 에의해유도되는자동적인반응으로서같은상황에서반복적인행위를통해상황적자극과행위의연관성이강화되므로써형성된다 [17]. 예를들면저녁식사후에운동을반복하므로써저녁식사후와운동의연관성을강화시키므로써운동습관을강화할수있다. 그러므로당뇨병환자에게같은상황적자극에따라식이와운동자가간호행위수행을반복하게하므로써자가간호행위의습관강도를높이는중재프로그램의개발과적용이필요하겠다. 또한국내간호학분야에서습관 ( 습관강도 ) 에대한연구는본연구에서처음시도되는것이므로앞으로건강행위분야에서활발한연구가이루어질필요가있겠다. 혈당조절불량군이양호군이되는데영향을주는변수는당뇨병유병기간, 치료방법, 습관, 지각된행위통제로나타났다. 질병기간은 1개월상승시혈당조절불량군이될가능성이 1.01배증가하였다. 이는선행연구에서 [25] 혈당조절군 ( 당화 252 http://dx.doi.org/10.7739/jkafn.2016.23.3.245 기본간호학회지 23(3), 2016 년 8 월
혈당조절양호군, 불충분군, 불량군간의당뇨병자가간호행위관련요인비교 혈색소치 7% 미만 ) 과비조절군 (7% 이상 ) 을다변량로지스틱회귀분석으로비교한결과질병기간이 7년미만에비해 7년이상인군이혈당비조절군으로분류될가능성이 1.59배인것과일치하는경향이었다. 한편치료방법중경구약에비해경구약과인슐린주사로치료하는경우에혈당조절불량군으로분류될가능성이 9.64배증가하였는데비교가능한선행연구는없었다. 이상의유병기간과치료방법은혈당조절을위해수정가능한요인이아니어서중재전략이도출될수없다. 혈당조절을위해수정가능한요인중에서는습관이가장큰영향을주는요인으로나타나습관점수가 1점상승할수록불충분군이될가능성이 1.17배감소하고, 다음영향요인은지각된행위통제로 1점상승할수록불충분군이될가능성이 1.12배감소하는것으로나타났다. 선행연구에서혈당조절군을세군으로분류하고이들세군을예측할수있는자가간호행위관련변수들을다변량로지스틱회귀분석으로분석한연구가없어본연구결과를선행연구와비교할수없었다. 하지만 Gardner와 Bruijn [18] 의체계적문헌고찰연구에서습관강도가식이행위, 신체활동과유의한관계가있는것으로나타났고, Lee [26] 의연구에서지각된행동통제는당뇨병환자의자가관리행위에가장큰영향력이있었고 (β=.604, p=.000), White 등 [15] 의연구에서지각된행위통제가신체활동에유의한상관관계를나타낸것은 (r=.43, p<.001) 본연구결과를간접적으로지지한다. 본연구결과는혈당조절불량군이양호군이되기위해서는우선적으로습관강도를높일필요가있으며다음으로지각된행위통제를높이는전략을적극적으로활용할것을시사한다. 당뇨병환자의지각된행위통제를높이기위해서는자가간호행위에대한장애요인을파악하고이들장애요인에대한대처전략을모색하고, 단계적목표설정을통해성취경험을높이고, 환자가성취한내용에대해격려와지지를하므로써지각된행위통제를증대할필요가있겠다. 다음으로혈당조절세군에대한영향요인으로규명되지는못했지만혈당조절세군간에유의한차이를보인변수인자가간호행위, 주관적규범, 가족지지에대해논의해보면다음과같다. 자가간호행위는사후검증결과양호군이불량군에비해유의하게자가간호행위가높은것으로나타났다. 이러한결과는혈당조절세군을본연구와같은기준으로분류한 Kang [8] 의연구에서혈당조절세군간에자가간호행위정도에유의한차이가있었던것과일치하는결과이며, Moon 등 [24] 의연구에서는자가간호행위가증가할수록당화혈색소가감소하는것으로나타나본연구결과를간접적으로지지하였다. 이러한결과로자가간호행위가혈당조절과관련이있는것을확인할수있었으며, 이는보다나은혈당조절을위해서자가간호행위증진을위한간호중재가필요함을시사한다. 주관적규범은당뇨병환자에게의미있는사람들 ( 가족, 친 구, 담당의사 ) 이환자가자가간호행위를해야한다는신념과환자가의미있는사람들의생각을따르려는순응동기에의해결정된다. 주관적규범은혈당조절세군간에유의한차이가있었으며사후검증결과양호군에비해불량군과불충분군이유의하게주관적규범이낮은것으로나타났다. 주관적규범을혈당조절세군간에비교하는선행연구가없어본연구와직접적인비교는어렵다. 하지만주관적규범과행위간의관계에대한선행연구를보면 Blue [14] 의당뇨병환자를대상으로한연구에서주관적규범이식이요법및운동행위의도와유의한상관관계가있었으며, White 등 [15] 의제2형당뇨병또는심혈관질환을가진노인을대상으로한연구에서주관적규범과신체활동이상관관계 (r=.18, p<.05) 가있는것으로나타나본연구결과를간접적으로지지한다. 이러한결과는당뇨병환자에게가족이나친구, 담당의사가자가간호행위에대한사회적압력요인으로작용한다고볼수있기에이들이사회적압력을지속적으로가할필요가있겠다. 또한본연구결과는자가간호행위증진에는가족이나친구, 담당의사로부터받은사회적압력에대한환자의순응동기가작용하는것을시사하므로순응동기를높일필요가있겠다. 순응동기를높이기위한가능한전략으로는당뇨병환자모임을통해환자들이성공적인자가간호행위수행과그결과혈당조절에성공한경험담을함께나누므로써환자가자가간호행위수행에대한내적동기를갖게하는것을들수있겠다. 가족지지는혈당조절세군간에유의한차이가있었으며사후검증결과불량군이양호군에비해낮게나타났다. 이결과는 Kim [22] 의연구에서지각된배우자지지가높을수록공복혈당, 식후 2시간혈당이낮게나타난것과일치하는결과이다. 한편 Park 등 [19] 의연구에서가족지지가자기간호와유의한양의상관관계를나타냈고 (r=.46, p<.001), Seo와 Song [27] 의연구에서가족지지가높을수록당뇨병노인의자가간호행위정도가높게나타난결과는본연구결과를간접적으로지지한다. 본연구결과는자가간호행위에서가족지지의중요성을보여주는결과로, 자가간호행위를증진시키기위해서는환자가족에게환자의자가간호행위에서가족지지의중요성을인식시켜가족들이지속적으로자가간호행위에대한정서적 정보적 물질적 평가적지지를제공하도록이끌어야함을시사한다. 한편자가간호행위의도, 태도는혈당조절세군간에유의한차이를보이지않았다. 자가간호행위의도를혈당조절세군간에비교하는선행연구가없어본연구와직접적인비교는어렵다. 하지만성인당뇨병환자를대상으로의도와행위간의관계에대한 Lee [26] 의연구에서의도가자가간호행위의영향요인으로나타났으며 (β=.283, p<.001), Davies 등 [28] 의연구에서당뇨병환자의신체활동의도는신체활동행위의 기본간호학회지 23(3), 2016 년 8 월 http://dx.doi.org/10.7739/jkafn.2016.23.3.245 253
김재경외 28% 를설명하였고, Seo와 Song [27] 의연구에서당뇨병자가간호행위와행위의도간에유의한상관관계가있는것으로 (r=.461, p<.001) 나타나본연구결과와차이를보였다. 본연구에서자가간호행위의도가혈당조절세군간에뚜렷한차이를보이지않은이유는세군모두자가간호행위의도가높아서인것으로생각되며 ( 혈당조절양호군 6.81점 [ 점수범위 12점 +12점 ], 불충분군 5.33점, 불량군 5.16점 ), 또한의도와행위간의차이를초래하는다른변수의영향이있는것으로생각된다. 태도는당뇨병환자의자가간호행위결과에대한신념과결과에대해호의를갖는정도를의미하는데, 혈당조절세군간에유의한차이가없었다. 태도를혈당조절세군간에비교하는선행연구가없어직접적인비교는어렵다. 하지만 White 등 [15] 의연구에서태도는운동수행과상관관계가있다고하여본연구결과와차이가있었다. 본연구결과에서태도가혈당조절세군간에차이를보이지않은이유는혈당조절세군의태도점수가모두높아서인것으로생각된다 ( 혈당조절양호군 15.11점 [ 점수범위 24점 +24점], 불충분군 12.68점, 불량군 14.24점 ). 본연구대상자의평균당뇨병유병기간이 9.53년으로길었는데본연구결과는당뇨병환자의유병기간이긴경우혈당조절군에관계없이자가간호행위를잘하면혈당조절이잘될수있다는신념과혈당조절이합병증예방에효과적이라는인식을충분히하고있음을시사한다. 본연구결과계획적행위이론변수중혈당조절세군간에자가간호행위, 주관적규범, 지각된행위통제가유의한차이를보여당뇨병환자에서계획적행위이론적용을부분적으로지지하였다. 계획적행위이론변수외에추가된변수인가족지지와습관이혈당조절세군간에유의한차이가있어당뇨병환자의자가간호행위에유의미한변수임을확인할수있었다. 이러한결과는당뇨병환자의자가간호행위와혈당조절에대한이해를높이기위해계획적행위이론변수에이들변수를추가적용할필요가있음을시사한다. 본연구의의의는이상과같이제 2형당뇨병환자에서자가간호행위와혈당조절을위해 Ajzen [13] 의계획적행위이론변수만으로는충분하지않고, 습관과가족지지변수의추가적용의필요성을제시한것과혈당조절군별로혈당조절목표를달성할수있는전략을제시한것이다. 본연구의제한점은계획적행위이론변수인의도, 태도, 주관적규범, 지각된행위통제에대한도구를본연구자가 Ajzen [21] 이제시한도구개발방법에따라개발하였지만내용타당도검증을전문가 1인에게받아서도구의타당성에제한이있다는것이다. 결론적으로본연구에서는제 2형당뇨병환자에서습관과지각된행위통제가혈당조절세군에대한수정가능한영향요 인으로규명되었으므로당뇨병환자의혈당조절목표달성을위해서는이들변수를증진시키는전략을적극권장하고자한다. 결 론 본연구는제 2형당뇨병환자에서 Ajzen의계획적행위이론을적용하면서습관과가족지지변수를추가하여연구를시행한결과혈당조절세군 ( 양호군, 불충분군, 불량군 ) 간에자가간호행위, 주관적규범, 지각된행위통제, 가족지지, 습관이유의한차이가있어이들변수가혈당조절에긍정적인영향을미치는것을확인하였다. 혈당조절세군의영향요인은당뇨병유병기간, 당뇨병치료방법, 습관, 지각된행위통제로규명되었다. 이에따라혈당조절목표달성을촉진하기위해습관, 지각된행위통제변수를적극적으로증진시키는전략이필요하겠다. 추후연구를위한제언으로는본연구에서혈당조절에유의한영향요인으로규명된변수인습관에대한연구가당뇨병환자에서거의이루어지지않았으므로더많은연구가시도되어야겠다. 또한본연구에서혈당조절세군간에유의한차이가있는것으로규명된변수들을기반으로당뇨병환자에대한자가간호행위증진프로그램을개발하고그효과를검증하는연구가이루어져야겠다. References 1. Korean Diabetes Association. Educational guideline for diabetes. 2th ed. Seoul: Author; 2006. 2. Jeon JY, Ko SH, Kwon HS, Kim NH, Kim JH, Kim CS, et al. Prevalence of diabetes and prediabetes according to fasting plasma glucose and HbA1c. Diabetes and Metabolism Journal. 2013;37(5):349-357. 3. Statistics Korea. Causes of death statistics in 2014 [Internet]. Seoul: Statistics Korea; 2015 [cited 2015 October 24]. Available from: http://kostat.go.kr/portal/korea/kor_nw/2/6/2/ index.board?bmode=read&aseq=348539 4. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. New England Journal of Medicine. 1993;329(14):977-986. http://dx.doi.org/10.1056/ NEJM199309303291401 5. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998; 352(9131):837-853. http://dx.doi.org/10.1016/s0140-6736(98) 07019-6 254 http://dx.doi.org/10.7739/jkafn.2016.23.3.245 기본간호학회지 23(3), 2016 년 8 월
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