일차진료에서고혈압치료 맞춤처방 / 선우성 연수강좌 소강당 일차진료에서고혈압치료 - 맞춤처방 선우성 울산의대서울아산병원가정의학과 차례 서론일차의료에서고혈압치료지침약물치료맞춤처방의실제 고혈압은심뇌혈과질환 1 차예방에가장중요한예방가능위험요인이다! Mdifiable risk factrs Hypertensin Dyslipidemia Diabetes Cigarette smking Obesity Physical inactivity Take-hme message Grundy et al, Circulatin, 1998; Grundy et al, Circulatin, 1999. Grundy et al, Circulatin, 1998; Grundy et al, Circulatin, 1999. 심뇌혈관질환예방과관리를위한 9 대생활수칙 담배는반드시끊습니다. 술은하루에한두잔이하로줄입니다. 음식은싱겁게골고루, 채소와생선을충분히섭취. 가능한한매일 30분이상적절한운동을합니다. 적정체중과허리둘레를유지합니다. 스트레스를줄이고, 즐거운마음으로생활합니다. 정기적으로혈압, 혈당, 콜레스테롤을측정합니다. 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증을꾸준히치료합니다. 뇌졸중, 심근경색증의응급증상을숙지하고발생즉시병원에갑니다. 4 3 2 1 1.00 The Lwer the BP, the Lwer the Risk 1.00 Diastlic BP (mmhg) Systlic BP (mmhg) 1.03 1.19 1.18 1.31 1.24 1.39 1.31 1.56 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lwest 10% Highest 10% 1.40 Decile f Bld Pressure 1.75 1.62 1.78 1.81 2.31 1.99 2.71 2.90 3.82 109
2013 년대한임상건강증진학회춘계합동학술대회 CV Mrtality Dubles With Each 20/10 mmhg Increase in BP 고혈압유병률의연도별변화 RR = X8 Increasing CV Mrtality * RR = X1 RR = X2 135/85 RR = X4 155/95 175/105 115/75 SBP/DBP, mmhg BP=Bld Pressure, RR=Relative Risk *Individuals aged 40 69 years (N=1 millin) * 고혈압전단계유병률 ( 만 30 세이상 ) 전체 23.4%, 남자 28.4%, 여자 18.7% Lewingtn S et al. Lancet. 2002;60:1903 1913. 고혈압유병률의연령별변화 권고사항 1 일차의료에서고혈압은매우흔한건강문제이므로, 일차의료의사는이에대한선별검사, 진단, 치료및상담에대한능력을갖춰야한다. * 평생고혈압유병률 90%(2009 JSH) 권고사항 2 권고사항 3 18세이상모든성인은 1-2년마다혈압을측정해야한다. 일차의료의사는고혈압을진단할때 1주이상에서걸쳐서 2회이상측정한혈압을근거로신중하게결정해야한다. 110
일차진료에서고혈압치료 맞춤처방 / 선우성 혈압의측정과고혈압의진단 진료실에서혈압 (ffice BP mnitring) 을측정할때는혈압측정의원리를적용하여정확하게측정해야한다. 140/90 진료실혈압 백의고혈압 지속성고혈압 백의고혈압 (white cat hypertensin), 혹은가면고혈압 (masked hypertensin) 이의심되는등진료실에서측정한혈압만으로결론을내리기힘들때는가정자기혈압측정 (hme BP mnitring), 혹은 24 시간활동혈압측정 (24h ambulatry BP mnitring) 을활용해야한다. 정상혈압 가면고혈압 (Masked Hypertensin) 135/85 활동혈압 진료실혈압은정상인데활동혈압이높은가면고혈압의예후는지속적고혈압만큼위험도가높다. 가면고혈압은치료받기어렵고비치료군에서가면고혈압은지속적고혈압과동일하게위험하다. 활동혈압의임상적용적응증 JNC 7 & WHO-ISH Relative Hazards(95% CI) 3 2.5 2 1.5 1 0.5 1 1.13 (0.59 2.16) 1.85 1.62 (0.86 3.07) (1.06 3.24) 1 0.95 0 Events 24/158 15/77 16/74 26/96 24/581 6/93 20/147 20/106 Treated Subjects Untreated Subjects sustained nrmal bld pressure (SNBP), white cat hypertensin (WCHT), masked hypertensin (MHT), and sustained hypertensin (SHT) (0.39 2.33) 2.56 2.36 (1.41 4.65) (1.28 4.36) SNBP WCHT MHT SHT J Am Cll Cardil 2005;46:508 515 JNC 7 WHO ISH ABPM endrsed Ix. Yes Yes White Cat HTN Yes Yes Labile BP Yes Yes R/O hyptensive episdes Yes Yes Resistant HTN Yes Yes Autnmic dysfunctin Yes N 혈압의분류 대한고혈압학회. 혈압모니터지침 2007 U.S. Department f Health and Human Services, Natinal Institutes f Health, Natinal Heart, Lung, and Bld Institute. JNC7(7th Jint Natinal Cmmittee) 2004 * 2009 JSH 기준도같음 111
2013 년대한임상건강증진학회춘계합동학술대회 Suggested Values fr the Upper Limit f Nrmal Ambulatry Pressure 권고사항 4 Optimal Nrmal Abnrmal Daytime <130/80 <135/85 >140/90 Nighttime <115/65 <120/70 >125/75 24-hur <125/75 <130/80 >135/85 한국고혈압지침서일일평균 125/80 mmhg 주간평균 135/85 mmhg 야간평균 120/75 mmhg Pickering TG. Hypertensin. 2005;45:142 일차의료의사는고혈압을진단한후, 병력, 진찰, 검사실검사를통해서다음사항을평가해야한다. 위험요인및교정이필요한생활습관 동반질환 표적장기질환손상여부 2 차고혈압유무 U.S. Department f Health and Human Services, Natinal Institutes f Health, Natinal Heart, Lung, and Bld Institute. JNC7(7th Jint Natinal Cmmittee) 2004 ESH/ESC Practice Guideline fr the Management f Arterial Hypertensin 2007 고혈압평가에서항상포함시킬정례적검사 CBC 혈청칼륨 (ptassium), 요산, 갑상선자극호르몬 (TSH) 지질검사 (Ttal chlesterl, high-density and lwdensity lipprtein chlesterl, triglycerides) 크레아티닌, 또는추정사구체투과률 (estimated GFR) 공복시혈당 요분석 ( 단백뇨, 혈뇨, 현미경적검사 ) 심전도 ( 선별검토 ) 고혈압평가에포함시켜야하지만비 용등다른요인에따라달라질수있는검사 Echcardigraphy Cartid Ultrasund(Cartid intima-media thickness) Arterial stiffness(pulse wave velcity) Ankle-brachial index 노인 : 인지검사 > Brain MRI, 우울증선별 미세단백뇨 안저검사 ESH/ESC Practice Guideline fr the Management f Arterial Hypertensin 2007 권고사항 5 고혈압에대한관리는전고혈압단계부터시작되어야한다. 수개월내목표혈압 (<120/80mmHg) 에도달하지못하는경우, 당뇨병, 임상적심혈관계질환혹은신장질환이있는경우는약물요법을시작한다. 권고사항 6 고혈압치료에서비약물요법은매우중요하다. 표적장기질환이없는 1 단계고혈압의경우는고혈압진단과동시에약물요법을시작하기보다는수주간비약물요법으로혈압을정상화할수있는시도를한다. 112
일차진료에서고혈압치료 맞춤처방 / 선우성 A New Treatment Paradigm 혈압을낮추는생활요법 ( = 심뇌혈관질환위험감소효과 ) Old targets: BP levels Measure and treat levels Gal is nrmal levels Based n epidemilgic and bservatinal data New target: Athersclersis Find patients at risk Gal is reducing a life-lng risk Based n randmized clinical trial evidence 금연 : 혈압급상승감소 체중조절 : 5~20 mmhg 감소 /10kg 감량 금주혹은절주 : 2~4 mmhg 감소 유산소운동 ( 신체활동량증가 ) : 4~9mmHg 감소 식염섭취감소 : 2~8 mmhg 감소 과일, 야채섭취증가, 포화지방산및전체지방섭취량감소 : 8~14 mmhg 감소, 지질조절효과 Adapted frm Fnarw GC, et al. Am J Cardil. 2000;85:10A 17A. Benefits f Therapy Hypertensin Silent Killer Lwering f DBP and SBP by 5 10 mmhg : Reductin f strke by 40% 권고사항 7 목표기간이내에목표혈압에도달하지못하면항고압제에의한약물요법을시작한다. 항고혈압제의선택은표적장기질환의유무및종류, 동반질환에따라선택한다. 각약물의적응증과금기증이고혈압환자의상태에맞는지를점검한다. and CV death by 20% 항고혈압제적응증 (2009JSH) JNC 7 대한고혈압학회가이드라인 113
2013 년대한임상건강증진학회춘계합동학술대회 항고혈압제의금기증 (2009JSH) 노인남자 전립선비대증 노인여자 빈뇨 기타고려사항 손, 발이차고겨울에심해지는여성환자 ( Raynaud s? ) 평소에맥이빠른환자 ( Palpitatin) 기침등기관지증세 연하장애증상 아침고혈압? 아침고혈압? 아침기상직후혈압이높은환자들 : mrning BP 의조절은교감신경계와 RAS 의활성화가영향을미친다고생각하므로 ARB 가유리하다. 다양한 Needs 의환자가존재합니다. 기존경구용정제복용에어려움을느끼는환자 목넘김에문제가있는노인환자 ARB 중에서 Candesartan : AT1 수용체에결합후서서히해리되므로작용시간이길어서유리. : 관련 study COORDINATE study : 일본인고혈압환자 78 명대상으로 12 주관찰하여 mrning BP cntrl 에서우수한효과를보임. (Clin Exp Hypertens. 2012 Jan 17) 잦은이동으로물복용하기가쉽지않은환자 누워서생활하는환자 한국인을대상으로한 CAESAR study 에서도효과와안전성이입증됨 (Clinical Therapeutics/Vlume 33, Number 8, 2011) Tablets and hard gelatin capsules cnstitute a majr prtin f drug delivery systems that are currently available. Hwever, many patient grups such as the elderly, children, and patients wh are mentally retarded, uncperative, nauseated, r n reduced liquid intake/diets have difficulties swallwing these dsage frms. Thse wh are traveling r have little access t water are similarly affected. 1.Jaysukh J Hirani, et al. Trpical Jurnal f Pharmaceutical Research Apr 2009; 8 (2): 161-172. 구강붕해정 (Orally Disintegrating Tablet, ODT) 이란? OD 정은복약순응도를개선시켜줍니다. 구강붕해정 (Orally Disintegrating Tablets / Ordispersible Tablets) 1) 구강내에서신속하게용해하거나붕해하는정제 약물이침에서방출되고용해되며분산되어삼켜지며, GI tract 을통해흡수됨. 60.0% 54.80% 50.0% 2) patient acceptability (%) 40.0% 30.0% 20.0% 36.90% 박칼정이나설하정과는흡수에있어차이가있습니다.1) 박칼정 (Buccal Tablets) 주성분이어금니와뺨사이에서서서히용해되어구강점막에서흡수되는구강용정제 설하정 (Sublingual Tablets) 주성분이혀밑에서신속하게용해되어구강점막으로흡수되는구강용정제 10.0% 0.0% Very acceptable(n=146) 6.00% Acceptable(n=217) Indifferent(n=24) Unacceptable(n=7) Ttally unacceptable(n=2) 91.7% (n =363) 의환자는 LODT 치료가 acceptable 또는매우 acceptable 하다고응답. 이전에치료를받았던 GERD 환자중, 94.6% 는 LODT 가이전치료에비해효과적이라고응답 부작용은 1 명에게서보고되었으며 (0.2%), 경증이었습니다. 1.80% 0.50% 1). 대한민국약전제 10 개정제제총칙 23-24p 2).Jaysukh J Hirani, et al. Trpical Jurnal f Pharmaceutical Research Apr 2009; 8 (2): 161-172. Marquez-Cntreras E, Gil V, Lpez J, et al. Pharmaclgical cmpliance and acceptability f lansprazle rally disintegrating tablets in primary care. Curr Med Res Opin. 2008;24:569-576. 114
일차진료에서고혈압치료 맞춤처방 / 선우성 권고사항 8 항고혈압제복합제투여는초기부터적극고려한다. 68.7% Real practice f Hypertensin treatment in General Hspitals in Krea Baseline After 6 mnth Baseline After Quadruple+ Uncntrlled 39.7% 12.51% Triple Dual 16.80% 39.75% 45.42% 31.3% Cntrlled 60.3% 46.58% Mn 33.95% Bld pressure Cntrl rate Number f Medicatin n=868 Cntrl rate : SBP<140mmHg and DBP<90mmHg * DM patient : SBP<130mmHg and DBP<80mmHg Presented at KSC in 2008 (KEEPER study) 권고사항 9 일차의료의사는다음과같은경우에는고혈압전문가에게의뢰를고려한다. 2차성고혈압이의심될때 고혈압의합병증이의심되어추가적인정밀검사가필요할때 항고혈압제로혈압이조절이안되어 4가지이상의약제를써야할때 권고사항 10 일차의료의사는고혈압환자의복약순응도수준을평가하고이를높이기위한상담을제공해야한다. Real practice f Hypertensin treatment in Krea(1998~2010) 인지율치료율조절률 고혈압관리현황 (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 67.0 67.1 63.9 64.5 57.1 60.4 61.1 58.0 58.7 49.5 33.5 43.5 44.1 40.2 40.2 24.7 31.9 27.2 22.0 12.1 5.1 98 01 05 07 08 09 10 고혈압인지율 : 고혈압유병자중의사로부터진단을받은분율, 만 30세이상 고혈압치료율 : 고혈압유병자중혈압강하제를한달에 20일이상복용한분율, 만 30세이상 고혈압조절률 ( 유병자기준 ): 고혈압유병자중수축기혈압 140 mmhg 미만이면서, 어완기혈압 90mmHg 미만인분율, 만 30세이상 * 2011년남자팔높이 83cm, 여자팔높이 81cm 기준으로 AHA(1967) 에근거하여 2008년 7월이후측정치보정하여산출 2005년추계연구로연령표준화 2010 Natinal Health and Nutritin Examinatin Survey 한국 미국 인지율 66.1% 78% 치료율 59.4% 68% 조절률 42.4% 64% * 2008년국민건강영양조사만30세이상, 2005표준인구표준화 * 미국 (NHANES 2005-2006, 만18세이상 ) 115
2013 년대한임상건강증진학회춘계합동학술대회 Barriers t Adherence in HT Cntrl Reasns fr Antihypertensive Drug Discntinuatin % 60 Lack f knwledge 50 48.4 Nncmpliance with therapy Medicatin side effects 40 30 20 30.1 20 16.8 Cmplexity f regimens 10 4.9 0 Inadequate BP cntrl Side Effects Patient Dissatisfactin Nn Cmpliance Cst Mancia G, et al. AJH 2003;16:1066 73 Take-hme message 고혈압은심뇌혈관질환 1 차예방의중요한위험요인이므로일차진료에서적극적으로발견하여치료하여야한다. 아직도고혈압인지율, 치료율, 조절률이낮으므로 1 차진료의의교육, 설득, 순응도유지노력이꼭필요하다 비약물요법을열심히하도록독려한다. 각약물들의금기증과적응증, 환자의평소상태와증상들을고려하여가장알맞은약물 ( 혹은약물의조합 ) 을투여한다. 116