대한소아소화기영양학회지 : 제 12 권제 2 호 2009 증 례 궤양성대장염에서다발성으로발생된괴저농피증 1 예 충남대학교의학전문대학원소아청소년과, * 성형외과 강경인ㆍ유선영ㆍ오상하 * ㆍ김재영 Pyoderma Gangrenosum in a Patient with Ulcerative Colitis: A Case Report Kyoung In Kang, M.D., Sun Young You, M.D., Sang-Ha Oh, M.D.* and Jae Young Kim, M.D. Departments of Pediatircs, *Plastic and Reconstructive Surgery, Chungnam National University College of Medicine, Daejeon, Korea Pyoderma gangrenosum associated with ulcerative colitis is an unknown etiology of destructive skin disorder, characterized by progressive painful ulceration. It begins as a erythematous areola or pustule and rapidly progress into a deep ulceration with a discrete and violaceous edge. Early diagnosis followed with non-compressive moist dressing, topical application and systemic immunosuppressants are cornerstone in treating this disease. We report a case of pyoderma gangrenosum exacerbated with incision and drainage in a 15 year old girl with ulcerative colitis. This case emphasizes the importance of early consideration of pyoderma gangrenosum in patient with a background of related systemic disease and minimal traumatized wound care. (Korean J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 12: 240 245) Key Words: Pyoderma gangrenosum, Ulcerative colitis 서 궤양성대장염의드문피부병변으로일어나는괴저농피증은동통을수반하는피부궤양이특징이다 1). 처음에는홍반성구진성농포로발생하여진피내로파급되어변연부가함입되면서빠르게피부궤양으로진행하며흔히호전과악화를반복한다 2). 원인은아직잘 론 접수 :2009 년 8 월 4 일, 승인 :2009 년 9 월 14 일책임저자 : 김재영, 301-721, 대전시중구대사동 640 번지충남대학교의과대학소아과학교실 Tel: 042-280-7249, Fax: 042-255-3158 E-mail: pedkim@cnu.ac.kr 알려져있지않으나염증성장질환이가장흔한기저질환이며, 류마티스질환, 만성자가면역간염, 혈액질환, 고형암과관련되어발생되기도한다 2,3). 인구백만명당 3 10명정도에서발생하며궤양성대장염에서이질환의발생빈도는 1 10% 정도이다 4,5). 남녀발생빈도는거의비슷하며소아에서는성인에서보다드물다 5). 빠른진단과물리적손상을최소화하면서적용하는습윤비밀페드레싱이상처의악화방지와치유촉진에토대가되며, 국소혹은전신스테로이드나면역억제제가치료에이용된다 2,3). 최근에이런치료제들에낫지않고 infliximab으로호전된경우도보고되어있다 6 8). 240
강경인 외 Pyoderma Gangrenosum ㆍ241 국내에서 보고된 궤양성 대장염에서 동반된 괴저 농 과거력: 14세 때 약 5년간의 설사와 간헐적인 복통 피증 증례는 모두 성인이며 소아에서의 보고는 아직 없 및 체중 증가가 전혀 없다고 병원에 와서 전대장 궤양 다. 저자들은 궤양성 대장염의 관해 유지 요법 도중에 성 대장염으로 진단받았다. 당시에 혈변은 없었고 설사 발생된 다발성 괴저 농피증을 치료 초기에 압박 배농을 양은 많지 않았으며 횟수는 최대 하루 6회 정도까지로 하여 급작스럽게 병변이 심화된 증례의 치료 경험을 보 야간 수면 중에 일어나기도 했다. 몸무게 29 kg (3 백분 고하면서 문헌 고찰을 통하여 이 질환의 조기 진단의 위수 미만), 키 141 cm (3 백분위수 미만)였고 결막은 중요성과 압력 손상을 최소화 하는 습윤 드레싱을 포함 창백했으며, 항문 주위에 큰 피부연성섬유종(skin tag) 한 치료에 대해서 고찰하고자 한다. 이 있었다. 주요 혈액검사 결과는 혈색소 5.2 g/dl, 헤마 토크리트 21.9%, 백혈구 4,790/mm3, 혈소판 347,000/ 증 례 3 mm, CSR (corrected ESR) 57 mm/hr, CRP 5.12 mg/dl, 총단백 6.7 g/dl, 알부민 2.5 g/dl, panca 양성이었다. 환 아: 최, 15년 5개월, 여아 대장 내시경검사에서는 직장에서부터 맹장부위까지 주 소: 궤양성 대장염의 유지 요법 중에 복통과 설 연속적으로 점막의 발적과 정상혈관상 소실 및 구불 결 사가 잦아지고 피부에 농포 발생 장과 하행 결장에서 일부 점막이 점액농성 삼출물로 덮 현병력: 14개월 전에 전대장 궤양성 대장염으로 진단 여 있고 수개의 거짓 용종이 관찰되었다(Fig. 1). 이 부 받고 유지 요법을 받아오던 15세 여자가 급작스럽게 설 위 조직검사는 경한 음와염(cryptitis), 호산구 및 약간의 사와 복통이 시작되면서 오른쪽 종아리 후면과 손등 및 중성구 침윤을 보였다(Fig. 2). 이상의 소견으로 전대장 왼쪽 발목 내측에 심한 동통성 농포가 생겨서 본원 정 궤양성 대장염으로 진단하고 sulfasalazine 투여 후 배변 형외과에 입원하여 압박 배농 후에 빠르게 깊은 괴사성 은 무른 변으로 하루에 1 2회 정도로 줄었고 수면 중 궤양으로 악화되고 설사가 하루 5 6회로 늘어나면서 에는 없었다. 체중은 2개월 동안에 3 kg 정도 증가하여 복통이 심해져 입원 3병일째에 소아청소년과로 의뢰되 다른 약제 추가 없이 sulfasalazine 유지하였다. 어 전과되었다. 전과 당시에 정형외과에서 궤양 변연부 궤양성 대장염 진단 후 유지 요법 치료 5개월 무렵에 절제 및 배농과 드레싱, 생리식염수 적심 세척, 항생제 오른쪽 손등을 책상 모서리에 부딪친 2일 뒤에 손등과 투여를 하고 있었으나 궤양은 더 심해지는 경과를 보이 손바닥 양쪽에 동통성 홍반성 농포가 생긴 다음 이내 고 있었다. 터지면서 농이 약간 배액 되는 상태로 병원에 왔다. 당 Fig. 1. Colonoscopic finding shows mucosal erythema, loss of vascularities, superficial ulcerations, and pseudopolyps. Fig. 2. Colonic mucosal biopsy shows increased infiltration of eosinophils and lymphocytes on the lamina propria and mild cryptitis (H&E, 200).
242ㆍ대한소아소화기영양학회지 제 12 권 제 2 호 2009 시 초음파 검사와 3-phase bone scan (Fig. 3)에서 농양 과 함께 오른쪽 2, 3번째 중수지의 원위 골단에 골수염 소견 보여 배농과 드레싱 및 항생제 투여하였다. 이 무 렵에 경한 복통과 함께 설사가 5 6회로 증가되어 항 생제 투여 유지하면서 스테로이드 추가하였으며 25병 일에 설사와 피부 병변 모두 호전되어 퇴원하였다. 가족력: 특이 사항은 없었다. 신체 검사: 전원 당시 체온 38.3oC, 맥박수 100회/분, 호흡수 24회/분, 혈압 100/60 mmhg였으며, 피부 궤양 부위의 통증으로 매우 아파하는 모습을 보이고 있었다. 흉부 진찰은 정상이었고, 복부는 부드럽고 압통은 없었 으며 간과 비장은 촉지되지 않았다. 피부 소견은 오른 쪽 손등에 표피와 진피가 괴사되어 깊게 패인 궤양이 Fig. 3. Bone scan shows focal increased uptake of radioisotope on the 2 nd and 3 rd right metacarpal head. 수개 있으면서 피부 결손이 가장 큰 부위에서는 인대가 노출되어 있었고, 왼쪽 종아리 내측 부위에 5 8 cm, 오 Fig. 4. Photos show deep skin ulcers with irregular violaceous border that overhangs the ulcer bed, occurring on the right hand (A), right medial malleolus (B) and left calf (C). Fig. 5. Photos of 2 months after treatment show complete wound healing on the right hand (A), right medial malleolus (B), and nearly healed wound on the left calf (C).
강경인외 :Pyoderma Gangrenosum ㆍ 243 른쪽바깥복사뼈 (malleolus) 부위에 3 3 cm의깊게함몰된피부궤양이있었다 (Fig. 4). 이들피부궤양들은모두주변부의피부가보라색을띄고있었다. 검사소견 : 말초혈액검사에서혈색소 11.4 g/dl, 적혈구용적률 35.6%, 백혈구 20,210/mm 3, 혈소판 481,000/ mm 3, CSR 120 mm/hr였다. 생화학검사에서총단백 7.6 g/dl, 알부민 3.2 g/dl, 총빌리루빈 0.4 mg/dl, AST 24 IU/L, ALT 18 IU/L, 혈중요소질소 4.0 mg/dl, 크레아티닌 0.7 mg/dl, CRP 14.8 mg/dl였다. 치료및경과 : 전과당일부터경구스테로이드투여하고항생제유지하면서매일수성콜로이드-비밀폐 (hydrocolloid non-occlusive) 드레싱을하였으며, 통증완화를위해경구비스테로이드계진통제를추가하였고마약성진통제를가끔사용하였다. 대장내시경검사는재차시행하지않았으며, 궤양성대장염의심한정도는 Turner 등 9) 이제안한임상적판단기준으로파악하였는데소아궤양성대장염활성지수는 50점이었다. 전과 10일후복통과피부궤양부위의통증이없어졌고설사는하루 2차례정도로줄어들었다. 20병일에는설사는없는상태였고, 피부궤양도깊이가얕아지고경계가깨끗하고크기도약간줄어드는변화를보였다. 이후지속적으로깊이와크기가줄어들다가더이상호전변화가없어서 33병일부터 tacrolimus 연고를도포하였으며 42병일에퇴원하였다. 퇴원시에궤양성대장염활성지수는 5점이었다. 퇴원후에도경구스테로이드유지하였고, 드레싱과 tacrolimus 연고국소도포를유지하였다. 퇴원 58일후궤양은거의모두나았다 (Fig. 5). 현재계속외래추적관찰중으로오른쪽손등과오른쪽발목내측피부는궤양의재발이없으나, 왼쪽종아리병변은가벼운물리적충격이나과도한활동후에는경하게괴저농피증이반복되었다. 그때마다일시적으로 tacrolimus 연고를국소도포하거나경구스테로이드투여와함께본원성형외과에서수성콜로이드-비밀폐드레싱을하면호전되는경과를보이고있다. 고찰만성염증성장질환은장외증상을일으킬수있다. 이중에서피부병변으로결절홍반은드물지않지만괴저농피증은드물어서궤양성대장염환자의 1 10%, 크론병환자의 0.5 20% 에서나타난다 4). 남녀거의동일한빈도로발생하고호발연령은 25 54세로소아에서는발생이드물다 2). 병인은아직완전히밝혀지지않았지만세포매개면역장애와비정상백혈구화학주성이관여한다고추정되고있다 2). 괴저농피증은단발성혹은다발성으로발생되며 Powell 등 10) 은병변의모양에따라궤양성 (ulcerative), 농포성 (pustular), 수포성 (bullous), 증식성 (vegetative) 형으로분류하였는데염증성장질환에서생기는것은궤양성과농포성이다 3). 또임상양상에따라전형적 (classic) 형과비전형적 (atypical) 형으로나뉜다 4). 전형적인괴저농피증은궤양형으로염증성장질환과류마티스관절질환과관련되며주로하지에서발생된다 2). 처음에는결절이나농포로시작하여주변부가보라색으로둘러싸인깊은궤양으로진행하며통증이심하다. 비전형적인괴저농피증은청회색의주변부를가진깊은미란이나얕은궤양이특징으로대개손이나팔, 얼굴, 생식기부근에서발생되며농포형, 수포형, 증식형, 구멍주위형 (peristomal form), 생식기형, 유아형, 피부외형 (extracutaneous form) 으로나뉜다 2,4). 임상형에따라발생부위가어느정도한정되는경향이있기는하지만, 반드시그렇지는않고신체어느부위에서나생길수있으며재발이나만성화는기저질환과관련이있다 11). 본증례에서는모두궤양형으로전형적인양상을보였으며, 왼쪽종아리피부에생긴괴저농피증은만성재발의경과를보이고있다. 괴저농피증환자의 50 75% 에서궤양성대장염, 크론병, 류마티스관절염, 자가면역간염, 혈액질환, 고형암등의전신질환과관련된다고알려져있는데, 염증성장질환과의관련성이가장크며질환의경과중에어느때라도발생할수있어서장증상발현전이나후또는장증상과함께발생할수있다 2,3). 따라서관련되는기저전신질환이뚜렷하지않은경우에는대장내시경검사가필요하다. 괴저농피증과궤양성대장염의활성도와의상관성에대해서는논란이있어왔는데, 최근에 Farhi 등 12) 은코호트연구를통하여관련성이없다고하였다. 괴저농피증환자의약반수정도는경한피부충격, 가벼운찰과상, 정맥내주사, 좌멸조직제거 (debridement) 등의사소한피부외상에의해유발되거나병변이악화될수있으며이것을이상초과민현상
244 ㆍ대한소아소화기영양학회지 : 제 12 권제 2 호 2009 (pathergy phenomenon) 이라고한다 2). 본증례는궤양성대장염의치료경과중에발생한경우이며, 괴저농피증이심하게일어났던두번의경우에는장증상도함께심해지는경과를보였으나외래추적관찰도중에왼쪽종아리내측에경하게일어났던경우에는장증상이심해지지는않았다. 괴저농피증을직접적으로진단하는방법은없으며, 조직검사도비특이적이어서이질환의진단에는도움이되지않으나다른질환을감별하는데는도움이될수있다 3). 조직검사후에는이질환의이상초과민현상때문에병변이악화될수도있다 2). 그리고초기에병변이홍반성농포형태로시작되기때문에흔히감염성연조직염으로오인하여절개배농을하게되면본증례처럼피부병변이급격하게악화되어빠르게깊은궤양이크게형성될수있다. 따라서병력을자세하게하고피부병변을세밀히관찰하여원인특히감염성원인을빠르게배제함과동시에이질환을빨리진단하는것이중요하다. 괴저농피증의치료는현재까지정립된표준치료는없으며, 다양한치료법이사용되고있다. 이질환의조기진단과피부에충격을주지않고이차세균감염을방지하면서행하는습윤비밀폐드레싱이치료의초석이되며, 경우에따라국소적인요법을한다 4,13,14). 경미한괴저농피증은국소요법만으로도병변이호전될수도있으며스테로이드연고, tacrolimus 연고가주로사용되며, 병변내스테로이드제주사가이용되기도한다 2,9,13). 그러나국소주사후에병변이오히려악화될수있는위험성이있다 2). 전신적인치료는피부병변의정도와궤양성대장염의활성정도를고려하여투여약제를선택하는데면역억제제가근간이며, 코르티코스테로이드제와사이클로스포린이대표적으로쓰이는약제이다. 사이클로스포린은코르티코스테로이드에반응이없는괴저농피증에흔히사용되며, 각각의치료반응은코르티코스테로이드제는 65% 이상의환자에서장기간관해가이루어졌으며, 사이클로스포린은코르티코스테로이드에반응하지않는환자들에게사용시 50 80% 까지의치료반응을보였지만코르티코스테로이드와병용한경우가많았고, 장기간관해에이르는수는적었다 14). 환자의대부분은경구스테로이드제에잘반응하지만, 장기간사용에따른골다공증, 고 혈압, 당뇨병, 골절및감염증가, 특히소아에서는성장장애등을주의해야한다. 최근에는기존약제들에반응이없는괴저농피증을 anti TNF-α monoclonal antibody인 infliximab으로성공적으로치료한보고가증가하고있다 6 8,11). Brooklyn 등 11) 은무작위이중맹검위약무작위대조시험 (randomized, double blind, placebo controlled trial) 에서염증성장질환과관련된괴저농피증은 infliximab에의한임상호전이 69% 에서있었다고보고하였다. 대부분의괴저농피증은단기간의치료로호전되고재발이없지만, 일부에서는본증례에서처럼계속재발하는만성경과를보인다. 특히만성염증성장질환과같은뚜렷한전신기저질환이있는경우에치료가더욱장기화되는경향이있다 15). 본증례는추적관찰동안에두차례더시행한대장내시경검사와조직검사에서궤양성대장염이진행하는양상을보이고괴저농피증도비록경하기는하지만반복되고있어서장기간의스테로이드사용을피하고자면역억제제를투여했으나간효소치상승때문에지속할수없었고, infliximab은 3차례투여하였으나경제적인이유로계속지속할수없었다. 본증례에서보듯이궤양성대장염에서발생된괴저농피증은조기진단과피부에사소한손상이나충격을주지않는것이병변의악화를최소화하는중요한초기단계대응이다. 연부조직감염으로오인하여절개배농을하거나배농을위해궤양부위에압박을가하면이질환의이상초과민현상때문에병변이급작스럽게더악화될수있으므로주의를요한다. 따라서기저질환의여부와병력을자세히파악하여다른질환으로오인하지않은것과수성콜로이드-비밀폐드레싱으로병변에 2차손상이가해지는것을최소화하는것이중요하다. 요약만성염증성장질환에서유발되는드문피부병변인괴저농피증은초기에는홍반으로둘러싸인농포로시작하지만빠르게주변부로확장되고염증이진피내로파급되면서깊은궤양이생겨피부함몰을일으킨다. 초기에감염성연부조직염등으로오인하여절개배농이나강한압박배농을하게되면이질환의이상
강경인외 :Pyoderma Gangrenosum ㆍ 245 초과민현상때문에병변이악화되는경향이있다. 따라서조기진단과습윤-비밀폐드레싱으로상처에가하는충격을최소화하면서상처부위를보존하고 2차세균감염을예방하는것이초기치료에매우중요하다. 저자들은궤양성대장염을가진 15세여자에서발생한괴저농피증을초기에압박배농하여병변이빠르게악화된증례의치료경험을보고하면서조기진단과초기치료대응의중요성을강조하고자한다. 참고문헌 1) Papageorgiou KI, Mathew RG, Kaniorou-Larai MG, Yiakoumetis A. Pyoderma gangrenosum in ulcerative colitis: considerations for an early diagnosis. BMJ 2005; 331:1323-4. 2) Callen JP, Jackson JM. Pyoderma gangrenosum: an update. Rheum Dis Clin North Am 2007;33:787-802. 3) Trost LB, McDonnell JK. Important cutaneous manifestations of inflammatory bowel disease. Postgrad Med J 2005;81:580-5. 4) Ruocco E, Sangiuliano S, Gravina AG, Miranda A, Nicoletti G. Pyoderma gangrenosum: an updated review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23:1008-17. 5) Lebwohl M, Lebwohl O. Cutaneous manifestations of inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 1998;4: 142-8. 6) Fernández A, Velasco A, Prieto V, Canueto J, Alvarez A, Rodríguez A. Response to infliximab in atypical pyoderma gangrenosum associated with ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 2008;103:2951-2. 7) Molnar T, Farkas K, Nagy F, Wittmann T. Successful use of infliximab for treating fistulizing pouchitis with severe extraintestinal manifestation: a case report. Inflamm Bowel Dis 2008;14:1752-3. 8) Ermis F, Ozdil S, Akyüz F, Pinarbasi B, Mungan Z. Pyoderma gangrenosum treated with infliximab in inactive ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis 2008;14:1611-3. 9) Turner D, Otley AR, Mack D, Hyams J, de Bruijne J, Uusoue K, et al. Development, validation, and evaluation of a pediatric ulcerative colitis activity index: a prospective multicenter study. Gastroenterology 2007;133:423-32. 10) Powell FC, Su WP, Perry HO. Pyoderma gangrenosum: classification and management. J Am Acad Dermatol 1996;34:395-409. 11) Brooklyn TN, Dunnill MG, Shetty A, Bowden JJ, Williams JD, Griffiths CE, et al. Infliximab for the treatment of pyoderma gangrenosum: a randomised, double blind, placebo controlled trial. Gut 2006;55:505-9. 12) Farhi D, Cosnes J, Zizi N, Chosidow O, Seksik P, Beaugerie L, et al. Significance of erythema nodosum and pyoderma gangrenosum in inflammatory bowel disease: a cohort study of 2402 patients. Medicine 2008;87:281-93. 13) Wollina U. Pyoderma gangrenosum--a review. Orphanet J Rare Dis 2007;2:19. 14) Wollina U. Clinical management of pyoderma gangrenosum. Am J Clin Dermatol 2002;3:149-58. 15) Mamula P, Markowitz JE, Baldassano RN. Inflammatory bowel disease in early childhood and adolescence: special considerations. Gastroenterol Clin North Am 2003;32: 967-95.