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뇌성마비아동운동발달예후지표로대동작기능분류법활용에관한연구 송진엽, 최진숙 The Journal Korean Society of Physical Therapy 송진엽, 최진숙 가톨릭대학교의정부성모병원재활의학팀 The Usability Study for Gross Motor Function Classification System as Motor Development Prognosis in Children With Cerebral Palsy Jin-yeop Song, PT, MS ; Jin-Suk Choi, PT, BS Team of Rehabilitation Medicine, Uijeongbu St. Mary`s Hospital, Catholic University Purpose: Lack of a valid prognosis of gross motor development in children with cerebral palsy (CP) and the absence of longitudinal data on which to base an opinion in Korea have made it difficult to plan treatment and counsel prognosis issues accurately. The purposes of this study were to examine whether the Gross Motor Function Classification System (GMFCS) is valuable to prognostication about gross motor progress in children with CP in Korea. Methods: Medical records of 61 patients were retrospectively reviewed that visited outpatient department and were diagnosed as CP. Various information was surveyed including CP type, visual acuity, cognitive function, motor acquisition age, ambulatory status, development curves of Gross Motor Function Measure (GMFM) according to each of the 5 level of GMFCS. All of them were compared with other studies. Also the gross motor development curves and the maximum GMFM score derived from this study were compared with the Palisano`s report and the Rosenbaum`s report. Results: Based on a total of 494 GMFM assessments provided by this study, the 5 distinct motor development curves and the maximum GMFM score were created. These observations is corresponding with the Palisano`s and the Rosenbaum`s Development curves. Conclusion: The 5 distinct motor development curves (GMFCS) that were created by Palisano`s and Rosenbaum`s study is useful in Korea, providing parents and clinicians with a means to plan interventions and to judge progress over time. Key Words: Cerebral palsy, Gross Motor Function Classification System, Gross Motor Function Measure, Motor development curves. 논문접수일 : 2007년 11월 18일수정접수일 : 2008년 1월 21일게재승인일 : 2008년 2월 24일교신저자 : 송진엽, rptsjy@catholic.ac.kr I. 서론생존출생아 1000명당 2 3명으로추산되고있는뇌성마비는발달초기에뇌의기형이나손상에의하여영구적이며비진행성인운동신경및정신장애를일으키는경우를말한다 ( 홍창의, 1988; Stanley 등, 2000). 주산기의처치발달및제왕절개의 증가로분만중의위험요소가감소되어뇌성마비의발생률이감소될것이라는추정과는달리실제뇌성마비발생률은과거에비해큰변화없으며오히려약간증가추세에있다 ( 노효련과안소윤, 2001). 자신의아이가뇌성마비로처음진단받게되는부모들의대부분은아이가갖고있는문제의심각성정도와치료를통해 뇌성마비아동운동발달예후지표로대동작기능분류법활용에관한연구 49

J Kor Soc Phys Ther 2008;20(1):49-56 보행이가능한지에많은관심을갖게된다. 의료진역시현대적의료서비스가뇌성마비아동의운동발달에미치는영향에대해확실한근거를갖기를원한다. 이에따른연구로보행시기와 2 세이전의운동능력과그밖의이학적소견등을근거로한예후제시나 (Bleck, 1975; Sala와 Grant, 1995; Watt 등, 1989), 2 4세사이의앉기와같은발달이정표와보행시기를관찰하여예후를추정하려는시도가있었다. 그러나연구자간상충되는결과를보이기도하고뇌성마비아동의특정운동유형이나장애부위에국한된연구가많았다 (Badell-Ribera, 1985; da Paz Júnior 등, 1994; Fedrizzi 등, 2000). 이정환등 (2006) 이뇌성마비의운동유형과장애부위에따른예후를발표한바있으나운동유형과장애부위분류체계에관한통일된의견의결여로그활용가치에의문점이따른다. 그러나최근이에관한연구중대동작기능분류법 (Gross Motor Function Classification System: GMFCS) 과대동작기능평가 (Gross Motor Function Measure: GMFM) 를이용한뇌성마비아동의운동발달에관한회귀곡선과회귀식을발표한보고서가많은주목을받고있다. Palisano 등 (2000) 은 586명뇌성마비아동의 GMFCS에따른 GMFM 측정결과로부터뇌성마비아동의장애정도에따른운동발달정도를발표하였고, Rosenbaum 등 (2002) 은처음뇌성마비로진단된후서구에서그당시과학적으로입증된신경발달재활치료를받은아동중 657명을 4년간추적조사하여얻은결과로부터뇌성마비아동의장애정도에따른운동발달정도를발표하였다. 두연구모두매우광범위한조사를통해이루어졌는데, 그발표에의하면뇌성마비아동의운동발달은등급별로뚜렷한발달률과발달한계를보이는곡선을갖고있으며의료진이나부모들에게뇌성마비아동의향후치료계획과중재를합리적으로할수있는근거자료를제시한다고하였다. 그러나이를국내에서적용하기위해서는서구선진국에서제시한운동발달정도 ( 운동발달곡선과한계추정치 ) 를국내재활치료를받은아동에게서도얻을수있는지를확인하는것이필요할것으로생각된다. 이에본연구에서는본원에서신경발달재활치료를 6개월이상받은아동중보행이가능해진아동 33명과만 6세가넘도록보행이불가능했던아동 28명의 GMFCS와 GMFM, 그리고그밖의임상적특징들을두가지방향에서조사하기로하였다. 첫째는그들의임상적특징과 GMFCS에따른운동발달정도를밝혀향후운동발달예후지표로서사용될수있는지그가치를확인해보고, 둘째는서구신경발달재활치료결과에따른운동발달정도와본원신경발달재활치료에따른운동발달정도를비교해보기로하였다. 본연구의목적은 Palisano 등 (2000) 과 Rosenbaum 등 (2002) 이제시한 GMFCS에따른 GMFM 발달곡선과추정한계치가국내에서의향후적절한재활치료의목표설정과부 모상담의기초자료등을위한뇌성마비아동의운동발달예후지표로활용가능한지를가늠해보는데있다. II. 연구방법 1. 연구대상자 2000년 1월부터 2006년 12월까지본원재활의학과에서뇌성마비로진단된 198명중본원재활치료실에서주 1 2회적어도 6개월이상재활치료를통해독립보행이가능하게된 33명과만 6세까지도독립보행이불가능했던뇌성마비아동 28명의의무기록을후향적으로조사하였다. 추적관찰기간은 6개월 72개월이며, 평균추적기간은 34.8개월이었다. 연구대상아동의연령은 5개월 8 세였다. 2. 연구방법연구대상아동 61명을보행가능군과비보행군으로분류한후그들의의무기록을후향적조사를통해각각의임상적특징을밝히고자다음의사항들을조사분석하였다. 외래추적기간중최종적으로도달된보행상태와 GMFCS를이용한등급분류, GMFM 측정치의추이, 뇌성마비의운동유형별분류와마비부위에따른분류, 시각손상유무, 인지저하유무, 독립보행, 네발기기, 앉기, 머리가누기의시기를조사하였다. GMFCS는 Palisano 등 (1997) 에의한분류를활용하였으며 GMFM 측정은임상경험 10년이상의담당치료사 2인에의하여이루어졌다. GMFM-88을적용하였다 (Russell 등, 1993). 시각손상의유무와정신지체동반여부는의무기록을통하여확인하였다. 보행의기준은연속적으로 10보이상을독립보행한경우로하였으며 (GMFM 69번 ), 네발기기의기준은 2 m 이상의거리를팔, 다리교대운동으로이동할수있을때로 (GMFM 45번 ), 앉기의정의는 3초이상을팔의지탱없이혼자앉을수있을때로 (GMFM 24번 ), 머리가누기의기준은가슴을받쳐주었을때 10초이상머리정립을완전히수행가능한시기 (GMFM 22번 ) 로정하였다. 임상적특징들과보행과의연관성을알아보기위하여각각의상관계수를구하였고각군별기능획득시기를구하였다. Palisano 등 (2000) 과 Rosenbaum 등 (2002) 이제시한 GMFCS에따른 GMFM 추정한계치와본원재활치료에따른운동발달정도를비교하기위해본원치료결과로얻어진운동발달곡선위에 Palisano 등 (2000) 과 Rosenbaum 등 (2002) 이제시한 GMFM 추정한계치와본연구에서관찰된한계치기준선을배치시켜그정도를비교하였다. 50 The Usability Study for Gross Motor Function Classification System as Motor Development Prognosis in Children With Cerebral Palsy

송진엽, 최진숙 3. 분석방법 Table 3. Clinical Characteristics (units: N(%)) 통계는분석프로그램 SPSS version 12.0을이용하였다. 보행군과비보행군의임상적특징을비교하기위해변수별빈도분석을실시하였다. 각군별기능획득시기를구하기위해집단별평균분석을실시하였다. 각각의변수가보행과비보행에미치는정도를가늠하기위해피어슨 (Pearson) 상관분석을실시하였다. 그리고 GMFCS에따른운동발달추이를알아보기위해각등급의시기별 GMFM 총점을꺾은선그래프로구하여 Palisano 등 (2000) 과 Rosenbaum 등 (2002) 의연구결과와비교하였다. 유의수준은 =0.01로하였다. III. 결과 Clinical Characteristics Cognition Visual Acuity C.P Classifications Spastic Ataxic Athetoid C.P: Cerebral Palsy Normal Mild M.R M.R Normal Impaired Diplegia Tetraplegia Hemiplegia Walkig Group 18(55) 3(9) 12(36) 29(88) 4(12) 15(45) 2(6) 11(34) 3(9) 2(6) M.R: Mental Retardation Non Walkig Group 4(14) 6(22) 18(64) 26(93) 2(7) 7(25) 13(46) 1(4) 1(4) 6(21) Total 22(36) 9(15) 30(49) 55(90) 6(10) 22(36) 15(24) 12(20) 4(7) 8(13) 1. 보행군과비보행군의임상적특징 GMFCS에따른뇌성마비아동의분포는보행군에서 Ⅰ등급 21명 (64%), Ⅱ등급 7명 (21%), Ⅲ등급 5명 (15%) 이었으나 Ⅳ, Ⅴ등급에포함되는아동은없었다. 비보행군에서는 Ⅰ, Ⅱ등급에속하는아동은없었으며 Ⅲ등급 9명 (32%), Ⅳ등급 12명 (43%), Ⅴ등급 7명 (25%) 으로나타났다 (Table 1). Table 1. GMFCS of Subjects GMFCS Level Walkig Group Non Walkig Group (units: N(%)) Total Level Ⅰ 21(64) 0 21 Level Ⅱ 7(21) 0 7 Level GMFM 5(15) 9(32) 14 Level Ⅳ 0 12(43) 12 Level Ⅴ 0 7(25) 7 Total 33(100) 28(100) 61 그중인지력에문제를보인아동은보행군에서 15명 (45%), 비보행군에서 24명 (86%) 으로비보행군에서월등히많은분포를보였다. 시각은보행군에 29명 (88%) 이비보행군에서는 26명 (93%) 이정상적시력을보였다. 경직형편마비는보행군에서 11명 (34%), 비보행군 1명 (4%) 으로경직형양하지마비는보행군에서 15명 (45%), 비보행군 7명 (25%) 으로경직형사지마비보행군은 2명 (6%), 비보행군 13명 (46%) 으로비보행군에서사지마비가월등히많은분포를보였다. 운동유형상에서는경직형이 49명 (80%) 으로가장많았으며그다음이무정위운동증 8명 (13%), 운동실조형 4명 (7%) 순으로나타났다 (Table 2). 2. 보행과여러변수와의상관관계 보행과보행에미치는여러변수와의상관관계는 GMFCS (r=.849) 와의상관성을제외하면네발기기연령과보행과의상관관계 (r=.579) 가다소높은것으로나타났고그다음이앉기 (r=.529), 장애부위 (r=.512), 인지 (r=.336), 머리가누기연령 (r=.219) 순으로나타났으며그밖에운동유형, 시력과의상관성은적은것으로나타났다 (Table 3). Table 4. Correlation Analysis between Walking and Variables Variables Correlation Coefficient(r) GMFCS 0.849* Cognition 0.336* Visual Acuity 0.083 C.P Type 0.065 C.P Involvement 0.512* Crawling Age 0.579* Sitting Age 0.529* Head Control Age 0.219* 3. 보행군과비보행군의대동작기능획득연령비교 보행군의평균독립보행연령은 33.7개월로보행시작시 GMFM 측정치는 71.8% 로나타났다. 보행군의평균네발기기연령은 18.1(11 25) 개월, 앉기연령 15.2(7 23) 개월, 머리가누기연령 6.5(3 11) 개월로나타났다. 비보행군의평균네발기기연령은 39(16 62) 개월로앉기 31.6(14 50) 개월, 머리가누기 10.2개월로보행군과확연한차이를보이고있다. 비보행군에있어서네발기기, 앉기, 머리가누기기능획득실패의경우가많았다 (Tale 4). 뇌성마비아동운동발달예후지표로대동작기능분류법활용에관한연구 51

J Kor Soc Phys Ther 2008;20(1):49-56 Table 5. Age of Gross Motor Skill Acquisition and Walking GMFM Score Walking State Walking Group(n=33) Mean SD Median Non Walking Group(n=28) Mean SD Median Walking Head GMFM Walking Crawling Sitting Control Score(%) (months) (months) (months) (months) 71.8 6.7 72.4 33.7 22.7 25.0 - - GMFM: Gross Motor Function Measure 18.1 7.0 16.0 15.2 7.7 12.0 6.5 4.5 5.0 39.0 23.0 25.0 31.6 17.6 23.5 10.2 11.1 9.0 SD: Standard Deviation 4. GMFCS에 따른 5등급군의 GMFM 측정치의 추이 Rosenbaum 등(2002)이 제시한 GMFM 한계점수 도달 추정 치 연령-90%를 이용하여 각 등급의 한계점수를 구하면 Ⅰ등급 한계 추정치 연령-90%에 상응하는 GMFM의 측정치는 평균 96.3±2.6(96 97), Ⅱ등급 80.2±8.7(65 89), Ⅲ등급 61.2±6.4 (51 68), Ⅳ등급 39.6±8.7(28 52), Ⅴ등급 17.4±8.9(5 35) 으로 나타났다(Table 5). 본 연구대상 아동 61명의 494 GMFM 측정치(평균 8회)로부터 등급별 유의한 차이를 보이는 대동작 기능 발달곡선이 만들어졌다. 하위 등급으로 갈수록 유 의하게 낮은 발달곡선을 보여 주고 있다(Figure 1)(Table 5). Table 6. GMFM Limits (The Expected Limits of a child`s potential) (units:%) *GMFM Limits **GMFM Limits (95% CI) ***GMFM Limits (Range) Level Ⅰ 96.8±2.6a 87.7±3.9(86.0 89.3) 96.3±2.6(96 97) Level Ⅱ 89.3±5.5 68.4±2.8(65.5 71.2) 80.2±8.7(65 89) Level Ⅲ 61.3±2.9 54.3±2.0(52.6 55.8) 61.2±6.4(51 68) Level Ⅳ 36.1±2.9 40.4±2.4(39.1 41.7) 39.6±8.7(28 52) Level Ⅴ 12.9±3.0 22.3±3.1(20.7 24.0) 17.4±8.9(5 35) a Mean±Standard Deviation * GMFM Limits presented by Palisano RJ et al(2000) ** GMFM Limits presented by Rosenbaum PL et al(2002) ***GMFM Limits presented by This Study GMFM: Gross Motor Function Measure CI: Confidence Interval 52 The Usability Study for Gross Motor Function Classification System as Motor Development Prognosis in Children With Cerebral Palsy

송진엽, 최진숙 정보의 수준, 보호자의 의식, 의료적 서비스의 기회와 내용 등 에 따른 여러 변수의 영향력을 감안하지 못하고 있기 때문에 보행예후로서의 가치에 의문점이 따른다. 또한 장애부위와 운 동유형에 따른 예후에 있어서 그 분류기준이 모호하며 정확한 정의가 이루어지지 않고 관찰자의 주관적 판단에 따라 분류가 이루어지기 때문에 보행예후 지표로서의 신뢰도와 타당도, 활 용성의 가치가 떨어진다 하겠다(Oeffinger 등, 2004; Palisano 등, 2000; Rosenbaum 등, 2002). 다른 관점에서는 운동기능 획득시기와 보행상태 사이에 유 의한 상관성이 있는 것을 이용하여 보행예후 지표로 활용하려 는 시도가 있어왔다. 지표가 되는 운동기능에는 머리 가누기, 돌아눕기, 복와위 양 손 지지, 앉기, 네발기기 등이 사용되어 졌는데 그 중 앉기와 네발기기의 시기를 보행유무를 결정하는 지표로 많이 활용하였다. Badell-Ribera 등(1985)은 18 30개 월 사이에 운동기능정도 즉, 네발 기기 상태와 앉기 정도가 보 행의 예후를 결정한다고 보고하였고 Watt 등(1989)은 2세경의 앉기 상태와 8세 보행과의 유의한 상관성을 보고하였다. da Paz Júnior 등(1994)은 뇌성마비아동 272명의 운동기능 획득 시기의 후향적 조사에서 9개월 이전의 머리 가누기, 24개월 이 전의 앉기, 30개월 이전의 네발기기 기능을 보행가능 예후 결 정지표로 보고하였다. Fedrizzi 등(2000)은 18개월까지의 돌아 눕기, 복와위 양 손 지지와 24개월까지의 앉기를 보행 예후지 표로 보고하였다. 선행 연구를 정리해 보면 24개월 이전의 앉기, 30개월 이 Figure 1. Observed Gross Motor Function Measure-88 Score in Each Level of the Gross Motor Function Classification System * Curved Graph: Observed GMFM Score in This Study ): Predicted Childen`s Limits of Development presented by Mixed Lines ( Palisano RJ et al (2000) ): Predicted Childen`s Limits of Development presented by Dotted Lines ( Rosenbaum PL et al (2002) ): Observed Childen`s Limits of Development in This Study Black Lines ( ): The Same Limits as Palisano RJ et al (2000) Gray Lines ( ): The Same Limits as Rosenbaum PL et al (2002) Pink Lines ( 전의 네발기기 획득을 보행의 예후 지표로 보고하고 있다. 본 연구에서는 보행 가능군의 앉기 15.2(±7.7)개월, 네발기기 18.1(±7)개월로 나타나 선행 연구보다는 다소 빠른 것으로 나 타났으나 그 범주 안에 드는 것으로 판단된다. 그러나 본 연구 결과 나타난 비보행군의 앉기 31.6(±17.6)개월과 네발기기 39(±23)개월은 da Paz Júnior 등(1994)이 제시한 비보행 가능 군의 앉기 24 36개월과 네발기기 30 61개월에 포함되나 고 확률 비보행 가능지표 앉기 36개월 이후, 네발기기 61개월 이 후와는 상이한 차이를 보였다. IV. 고찰 이처럼 보행을 예측하는 경우에 있어서는 24개월 이전의 앉기와 30개월 이전의 네발기기가 보행가능을 예측하는 좋은 많은 임상 전문가들은 그들 나름의 보행예후를 결정짓는 지표 지표로 활용될 수 있음을 보여주고 있으나 비보행군을 예측하 를 갖고 있다. 운동유형에 따른 관점에서는 운동실조형의 예후 는 경우에 있어서는 앉기와 네발기기의 획득시기에 상이한 차 를 가장 좋게 보고하고 있고 장애부위에 따른 관점에서는 편마 이를 보여주고 있다. 즉 Badell-Ribera 등(1985)의 연구에서 비 비, 양하지마비, 사지마비 순으로 보행예후가 좋은 것으로 보고 보행군의 44%가 24개월 이전에 앉을 수 있었으며 Fedrizzi 등 하고 있다(이정환 등, 2006; Wu 등, 2004). 본 연구에서는 운 (2000)연구에서는 비보행군의 55%가 24개월 이전에 앉고 동유형과 보행과의 상관계수 0.065, 장애부위와의 상관계수 64%가 30개월 이전에 네발기기를 할 수 있었던 것으로 보고 0.512(p<0.01)로 운동유형과는 상관성이 거의 없었고 장애부위 하고 있다. 본 연구에서도 비보행군 아동 중 앉기를 획득한 시 와는 다소 높은 상관성이 있었다(Table 3). 그러나 이러한 분류 기가 빠르게는 14개월부터 가능했고 네발기기 기능을 획득한 기준에 따른 보행예후는 여러 임상적 상황에 따라 그 결과를 시기가 16개월부터인 것으로 나타나 개인별 임상적 특징의 차 일관성 있게 적용할 수 없다. 왜냐하면 아동의 지능정도나 시각 이를 무시하고 산술적 평균만을 가지고 보행과 비보행을 예측 뇌성마비 아동 운동발달 예후 지표로 대동작 기능 분류법 활용에 관한 연구 53

J Kor Soc Phys Ther 2008;20(1):49-56 하는데는한계가있음을보여주고있다. 이는몇가지의기능획득시기가여러변수를다포함할수없기때문에향후대동작기능발달정도 ( 보행과비보행 ) 를예측하기에는부족한것으로판단된다 (Table 4). 인지와시력결함이운동기능획득에부정적영향을미치는것은잘알려진사실이다. 이정환등 (2006) 은뇌성마비아동중정신지체가동반된아동 63% 가비보행군임에반해정상인지아동의 28% 가비보행군임을보고하고있어정신지체아동에서비보행군이훨씬많은것으로나타났다. Fedrizzi 등 (2000) 은보행군전원이경계선급정신지체이상의인지력을보인반면비보행군의 55% 가정신지체를보였으며시각은보행군전원이정상시력을갖고있는반면비보행군의 54% 에서시력저하를보였다. Palisano 등 (1997) 의연구에서도정상인지기능을가진아동의 85% 가 GMFCSⅠ,Ⅱ등급에속한반면정신지체가있는아동의 44% 가 Ⅳ,Ⅴ 등급에속하였다. 그러나역설적으로보면이정환등 (2006) 은정신지체아동중 37% 가보행군이고, Fedrizzi 등 (2000) 은 45% 의정상인지아동과 46% 의정상시력아동이비보행군에속하였으며, Palisano 등 (1997) 은정상인지를갖는 15% 의아동이비보행군에속하는것으로나타났다. 본연구에서도보행과인지, 시력의상관성을알아보기위한상관관계분석에서인지 0.336, 시력 0.083 (p<0.01) 의비교적낮은상관관계를보여주거나거의상관성이없는것으로분석되어아동의인지와시력의결함이운동기능획득에부정적영향을미치는것은분명하나보행과비보행의예측지표로활용하기에는미흡한것으로판단된다 (Table 3). 보행예후지표로서그동안많이사용하였던운동유형혹은장애부위에따른예후나, 앉기와네발기기와같은몇몇기능의획득시기, 인지, 시각결함과같은동반장애의유무등을각각의경우로분류하여일부국한된장소와적은수의뇌성마비아동을대상으로관찰한것이기때문에뇌성마비전체아동의운동예후로활용하기에는많은제한점이있다고생각된다. Palisano 등 (2000) 과 Rosenbaum 등 (2002) 은뇌성마비아동의 GMFM 관찰측정치의발달곡선과발달한계치가 GMFCS 등급별로확연이다름을입증함으로써 GMFCS가뇌성마비아동의초기운동능력즉, 2세이전의전반적인운동상태로향후 6세이후의운동기능상태를예측할수있는좋은지표로활용될수있음을제시하였다. 초기에뇌성마비아동의대동작기능정도를분류하기위한표준으로사용된 GMFCS는 Palisano 등 (1997) 에의하여제안되었다. Wood와 Rosenbaum(2000) 은 GMFCS에따른등급분류는계층간일관성 (2세이전에서 12세이후 - 0.79, 2 4세에서 12세이후 - 0.82, 4 6세에서 12세이후 - 0.87) 이매우높다고보고하고있어 2세이전의대동작기능정도에따라서 6 12세경의대동작기능예후지표로그활용가치가높다. 또한다른기능평 가또는장애평가방법들의결과와잘호응되고단시간내에평가할수있으면서도후향적으로평가가가능하여뇌성마비아동의장애정도를평가하는도구로널리쓰이기시작하였다. 뇌성마비아동평가에있어검사자간신뢰도및검사- 재검사신뢰도가모두높으며향후아동의기능적예후를평가하는데예측도가높아매우유용한측정방법이되고있다 (Oeffinger 등, 2004). 그러나 Palisano 등 (2000) 과 Rosenbaum 등 (2002) 의연구보고서를국내뇌성마비아동의운동발달예후지표로활용하는데있어서먼저고려되어야할사항은그들이제시한 GMFCS 등급에따른 GMFM 측정치와국내재활치료결과얻은 GMFM 측정치의유사성을확인하는일일것이다. 그래야만 2세이전의 GMFCS 등급으로 6세이후의운동발달을예측할수있는지표로활용가능하기때문이다. 본연구에서 Rosenbaum 등 (2002) 이제시한발달한계연령에해당하는 GMFM 측정치를조사하면제Ⅰ등급군 GMFM 측정치는 96.3±2.6%, 제Ⅱ등급군 80.2±8.7%, 제Ⅲ 등급군 61.3±6.4%, 제Ⅳ등급군 39.6±8.7%, 제Ⅴ등급군 17.4±8.9% 의발달한계치를얻을수있었다. 이를 Palisano 등 (2000) 이제시한추정한계치와비교하면두연구 (Palisano 등 (2000) 과본연구 ) 의 GMFM 한계치가매우흡사한것을알수있다. 특히 Ⅰ, Ⅲ, Ⅳ등급은동일한수치를보여주고있으며 Ⅱ, Ⅴ등급은오차범위내이긴하나본연구결과가 Ⅱ등급에서는낮게, Ⅴ등급에서는다소높게측정되었다. Ⅱ등급에서의차이는한계연령의차이때문인것으로생각된다. Palisano 등 (2000) 의연구에서는 Ⅱ등급의한계연령을 7세경으로다른등급 (3 4세) 에비해완만한발달곡선을보이는것으로보고있고본연구에서는 Rosenbaum 등 (2002) 의연구와같이한계나이를 4.4세로추정한것을사용하였기때문에오는오차로생각된다. 본연구추적관찰최종기간인 8세까지관찰된 Ⅱ등급아동의 GMFM평균은 92.5% 이다. 이는 Palisano 등 (2000) 의결과에잘상응하는수치이다. Palisano 등 (2000) 이제시한보행시기 GMFM 총점 70점과본연구결과에서얻은보행시작시기평균 GMFM 총점 71.8±6.7은매우흡사한결과를보여주고있어두연구결과의일치성을보여준다. Rosenbaum 등 (2002) 과의비교에서는표준편차를고려하더라도 Rosenbaum 등 (2002) 이제시한한계치의 95% 신뢰구간에포함이되는것은 Ⅲ, Ⅳ, Ⅴ등급이고Ⅰ,Ⅱ 등급은 Rosenbaum 등 (2002) 이제시한한계치보다측정결과가높게나왔다. 이는본연구와 Rosenbaum 등 (2002) 이사용한평가지차이에서오는결과로생각된다. Rosenbaum 등 (2002) 은 GMFM-88로부터 Rasch 분석을통해도출된 GMFM-66을사용하였고본연구에서는 GMFM-88을사용한측정결과를비교한대서오는오차인것으로생각된다. 두평가지모두가신 54 The Usability Study for Gross Motor Function Classification System as Motor Development Prognosis in Children With Cerebral Palsy

송진엽, 최진숙 뢰도, 타당도, 변화에대한민감도가높은것으로앞선연구에서증명이되었다 (Avery 등, 2003; Rusell 등, 2000). 그러나점수체계에있어서 GMFM-88은각영역으로부터영역별백분율을합산하여그평균을얻는방식이고 GMFM-66은등간척도단일수직배열영역으로부터얻은백분율을사용한데서오는오차인것으로생각한다 ( 이충휘와박소연, 2004; Wang 과 Yang, 2006). 원평가항목 88중 22개항목을제외시킨것이 GMFM-66의항목이고각항목의점수체계와기준이동일하며, Wang과 Yang(2006) 의연구와 Rusell 등 (2000) 의연구에서두 GMFM 간의총점비교에서 GMFCS Ⅴ등급에서는두평가지간차이가거의없으며 Ⅲ, Ⅳ등급에서는 2 3점,Ⅰ,Ⅱ 등급에서는 10 12점 GMFM-88 평가지가높은평균차이를보이는것으로보고되었다. 이는본연구결과와 Rosenbaum 등 (2002) 이제시한한계치의비교에서도그대로드러나있어본연구결과와 Rosenbaum 등 (2002) 의연구결과의유사성을뒷받침해준다. 그러나두평가지점수차이의규칙성을말해주는입증된보고서는아직없기때문에해석상의오류를완전히제거할수는없다. 본연구대상아동 61명의 6개월 6 년간 ( 평균 34.8개월 ) 추적조사한 494 GMFM 측정치 ( 평균 8회 ) 로부터등급별유의한차이를보이는대동작기능발달곡선이만들어졌고, Palisano 등 (2000) 과 Rosenbaum 등 (2002) 의발달곡선과같이하위등급으로갈수록유의하게낮은발달곡선을보여주었다. 또한발달한계 GMFM 총점의일치성, Palisano 등 (2000) 이제시한보행시기 GMFM 총점과의동일성, Rosenbaum 등 (2002) 이발달곡선의임상적해석을돕기위해제시한발달이정표인머리가누기가 Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ등급에서는조기에달성되고 Ⅴ등급에서는그보다많이늦은 2세경에가능한것, 앉기는 Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ등급에서는 2세이전에가능하나 Ⅳ등급에서는그보다훨씬늦거나, Ⅴ등급에서는거의달성하지못하는것, 걷기는 Ⅰ, Ⅱ등급에서만 2 3세사이에가능한점등이본연구의결과에서도보여주고있다. 따라서본연구결과로만들어진운동발달곡선과발달한계치는 Palisano 등 (2000) 과 Rosenbaum 등 (2002) 이제시한운동발달곡선과추정한계치에매우유사함을보여주고있어 GMFCS의국내활용가능성을입증해준다고생각한다 (Figure 1)(Table 4)(Table 5). 본연구대상아동 61명의 GMFCS분류법에따른 GMFM 상의기능변화측정은아동의본원치료실이용시작처음측정되고약 3개월에 1회이상측정되어치료종결까지측정된값을추적조사하였다 (494회). 61명전원에서계층간이동은없었으며제 3군에속하는아동들의보행수준은실내보행 (indoor walking) 과보행기보행 (walker), 목발보행 (axillary crutch) 으로그보행수준차이를보였다 (Table 1). Rosenbaum 등 (2002) 은계층내차이에영향을미치는요인으로는인지, 시력, 동기, 부모의태도, 치료영향인것으로고려된다고보고하고있으며 정확한영향정도를가늠하기위한후속연구의필요성을말하고있다. 본연구는전체대상이 61명에불과하고더욱이각등급군에포함되는아동의수가모집단을대표할만한표본수에미치지못하며여러치료기관을포함한광범위한조사로이루어지지못해일반화의제한이있다. 그러나서구의신경발달치료의결과로제시한 GMFM 한계치와의유사성과계층간 GMFM 한계치의분명한차이를본연구에서도보여주고있다. 따라서국내에서 Palisano 등 (2000) 과 Rosenbaum 등 (2002) 의연구와다른좀더광범위하고체계적인조사보고서가나오기전까지는 Palisano 등 (2000) 과 Rosenbaum 등 (2002) 이제시한발달한계치와운동발달곡선, Palisano 등 (1997) 이제시한 GMFCS는국내에서도환자치료의합리적인목표설정과적기에적절한개입을하기위한지표로, 또한부모와아동향후진로상담의기초자료로활용가치가높은것으로본다. V. 결론장애부위와운동유형, 기능획득시기, 인지와시력의결함유무등의임상적특징은보행과비보행의예측지표로활용하기에는미흡한것으로생각된다. 본원치료실이용아동의 GMFCS에따른 GMFM 한계치와운동발달곡선은 Palisano 등 (2000) 과 Rosenbaum 등 (2002) 이제시한운동발달곡선과한계치의 95% 신뢰구간에포함되는것으로나타나뇌성마비아동의운동발달예후지표로 GMFCS의국내활용가능성을입증해준다. Palisano 등 (2000) 과 Rosenbaum 등 (2002) 이제시한발달곡선과한계치에상반되는입증된보고서가나오기전까지는뇌성마비아동의운동발달예후지표로 GMFCS는국내에서도환자치료의합리적인목표설정과적기에적절한개입을하기위한기준으로또는부모와의아동향후진로상담의기초자료로활용하는데이용가치가가장높은것으로본다. 그러나본연구는전체대상이 61명에불과하고더욱이각등급군에포함되는아동의수가모집단을대표할만한표본수에미치지못하며또한여러치료기관을포함한광범위한조사가이루어지지못해일반화의제한이있다. 앞으로의연구에서는대상자의수를늘리고보다광범위한지역에걸친조사가필요할것으로생각한다. 뇌성마비아동운동발달예후지표로대동작기능분류법활용에관한연구 55

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