대한내과학회지 : 제 76 권제 1 호 2009 심낭삼출액으로발현한쉬한증후군 1 전북대학교의과대학내분비대사내과학교실, 2 세종병원 정수진 2 김소영 1 진흥용 1 박지현 1 박태선 1 백홍선 1 case of Sheehan s syndrome that presented with a pericardial effusion Su Jin Jeong, M.D. 2, So Young Kim, M.D. 1, Heung Yong Jin, M.D. 1, Ji Hyun Park, M.D. 1, Tae Sun Park, M.D. 1 and Hong Sun aek, M.D. 1 1 Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, Chonbuk National University Medical School, Chonju, Korea 2 Sejongh General Hospital, ucheon, Korea Pericardial effusions are found in as many as 30% of cases of primary hypothyroidism, but are extremely rare in cases of secondary hypothyroidism. We report a case of Sheehan s syndrome that presented with a moderate pericardial effusion. 44-year-old female was admitted to the hospital because of dyspnea and drowsiness. She had a history of postpartum hemorrhage and underwent a hysterectomy at the age of 32. ased on the biochemical analysis, the patient had severe panhypopituitarism. chest x-ray revealed cardiomegaly and an echocardiogram showed the presence of a pericardial effusion. The pericardial effusion resolved completely with thyroxine and glucocorticoid replacement without pericardiocentesis. (Korean J Med 76:78-84, 2009) Key Words: Hypothyroidism; Pericardial effusion; Sheehan s syndrome 서론쉬한증후군은출산시심한출혈, 저혈압및응고장애후발생하는산후허혈성뇌하수체괴사로인하여나타나는뇌하수체기능저하증으로, 소실되는뇌하수체호르몬의종류, 소실되는양, 뇌하수체의손상의속도에따라다양한양상을보인다 1). 부신피질기능저하, 갑상선기능저하, 무월경, 수유장애는쉬한증후군의특징적인소견이며, 요붕증으로발현되기도한다 2). 일차성갑상선기능저하증에서보이는심비대, 심장확장, 서맥, 저혈압, 울혈성심부전증, 심낭삼출과같은심혈관계합병증은쉬한증후군에서보여지는이차성갑상선기능저하 증에서는매우드물고특히이와관련한임상증상으로발현하는경우는극히드문것으로알려져있다 3). 이에저자들은동반된일차성갑상선질환없이갑상선호르몬투여후소실된심한심낭삼출을동반한쉬한증후군을경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 김 숙, 44세여자주소 : 호흡곤란, 의식변화 ( 기면상태 ) 현병력 : 환자는최근일상생활을하기힘들정도로전신쇠약감및근력약화를느꼈으나, 특별한검사나치료없이지내왔다. 내원 1주일전부터객담과기침증상이있어왔으 Received : 2007. 10. 14 ccepted : 2007. 12. 24 Correspondence to : Ji Hyun Park, M.D., Heung um Lee, M.D., Department of Internal Medicine, Chonbuk National University Medical School, 634-18 Geumam-dong, Deokjin-gu, Jeonju 561-712, Korea E-mail: parkjh@chonbuk.ac.kr - 78 -
- Su Jin Jeong, et al. case of Sheehan s syndrome that presented with a pericardial effusion - Figure 1. Electrocardiogram showed a reduced QRS voltage (). Eight weeks after L-thyroxine replacement, the electrocardiogram showed a marked increase in the QRS voltage (). 며, 내원당일호흡곤란과함께발생한갑작스런의식변화가있어주변사람들에게발견되어응급실로이송되었다. 과거력 : 12년전산후출혈로자궁적출술을받은바있다. 외상및약물복용력 : 없음. 신체검사 : 내원당시혈압은 80/50 mmhg, 맥박수는 120 회 / 분, 호흡수는 24회 / 분, 체온은 37.6 였다. 피부는차고창백하였으나건조하지않았으며눈과입주위의부종은없었다. 혀는정상크기였고, 공막의황달은없었으며액와모와치모는소실되어있었다. 경정맥의확장은없었으며기면상태를보이는의식의저하외에신경학적이상소견은없었다. 양측폐의하부에서타진상탁음과함께호흡음이감소되어있었고, 악설음 (crackle) 이청진되었다. 심박동은규칙적이었으나심음은약하게청진되었고, 심잡음은들리지않았다. 복부는팽창되어있었고, 하지에정강뼈앞함요부종은관찰되지않았다. 검사실소견 : 말초혈액검사상백혈구 7,200/mm 3, 혈색소 10.6 g/dl, 혈소판 145,000/mm 3 이었다. 혈청생화학검사상혈당 50 mg/dl, 나트륨 116 meq/l, 칼륨 2.9 meq/l, 염소 95 meq/l 였으며, 혈액요소질소 16.0 mg/dl, 혈청크레아티닌 1.0 mg/dl, 총단백 5.4 g/dl, 알부민 3.4 g/dl, ST 643 IU/L, LT 329 IU/L였다. 동맥혈검사는 ph 7.4, pco 2 23 mmhg, po 2 55 mmhg, HCO 3 16 mmol/l, O 2 포화도 91% 였다. 젖산탈수소효소 (lactate dehydrogenase, LDH) 1,015 U/L, 크레아틴포스포키나아제 (creatine phosphokinase, CPK) 6,889 U/L로증가한소견을보였다. 양측흉수를채취하여생화학적검사를실시하였을때삼출액에합당한소견을보였고, 미생물염색및배양검사와세포학적검사상이상소견을보이지않았다. 간염바이러스표지자 (Hs g, Hs b, HCV b), FN 를검사하였고, 모두음성소견이었다. 내분비학적검사 : 혈장코르티솔 8.9 μg /dl ( 안정된상태에서정상치 5~25 μg /dl), 부신피질자극호르몬 8.7 pg/ml ( 정상치 10~90 pg/ml), 유리티록신 1.0 pmol/l ( 정상치 9~ 20 pmol/l), 갑상선자극호르몬 0.12 miu/l ( 정상치 0.17~ 4.05 miu/l), 황체형성호르몬 2.99 miu/ml ( 정상치 1.1 ~ 11.1 miu/ml), 난포자극호르몬 3.7 miu/ml ( 정상치 3.1~ 19.7 miu/ml), 에스트라디올은 19.7 pg/ml로뇌하수체기능저하를의심해볼수있었다. 프로락틴은 7.8 ng/ml ( 정상치 2~15 ng/ml), 성장호르몬 0.1 ng/ml ( 정상치 0.06 ~ 3.68 ng/dl), 소마토메딘은 61.3 ng/ml ( 정상치 114~492 ng/ml) 였다. 동반된자가면역성갑상선기능저하증을배제 - 79 -
- 대한내과학회지 : 제 76 권제 1 호통권제 581 호 2009 - Figure 2. Two-dimensional echocardiography revealed a massive pericardial effusion near the base () and posterior wall () of the left ventricle. Figure 3. The initial chest X-ray examination showed cardiomegaly, subsegmental atelectasis, and haziness in the right middle lung field (). Eight weeks after L-thyroxine treatment, the cardiomegaly and pericardial effusion were decreased (). 하기위해실시한갑상선항미세소체항체 (antimicrosomal antibody), 항갑상선글로블린항체 (antithyroglobulin antibody) 및갑상선자극호르몬결합억제면역글로블린 (TSH binding inhibitory immunoglobulin,tii) 치의상승은없었다. 심전도와심초음파소견 : 심전도검사상심박수는규칙적이었으며, 분당 78회로 PR 간격이 0.22초로 1도방실전도 차단이있었다. 사지유도 (limb leads) 와전흉부유도 (precordial leads) 에저전위소견을보였다 ( 그림 1). 심초음파검사에서좌심실의전반적수축기능의저하가관찰되었고, 심박출량은 40% 로감소되었으며좌심실기저면에 11 mm, 후벽에 5 mm의중등도심낭삼출액이관찰되었으나, 이완기우심실의허탈소견은관찰되지않았다 ( 그림 2, 2). - 80 -
- 정수진외 5 인. 심낭삼출액으로발현한쉬안증후군 - Figure 4. Cross-sectional () and sagittal () T1-weighted magnetic resonance scans showing an empty sella turcica. The pituitary fossa was filled with cerebrospinal fluid. Table 1. Combined pituitary stimulation test asal value 15 minutes 30 minutes 60 minutes 90 minutes 120 minutes GH (ng/ml) 0.14 0.16 0.17 0.25 0.12 CTH (pg/ml) 14.3 19.7 18.5 16.4 19 11.7 Cortisol (µg/dl) 0.297 0.345 0.432 0.427 0.468 0.487 TSH (miu/l) 0.01 0.05 0.04 0.01 FSH (miu/ml) 4.99 5.81 6.66 LH (miu/ml) CTH, adrenocorticotropic hormone; FSH, follicle-stimulating hormone; GH, growth hormone; LH, luteinizing hormone; TSH, thyroid-stimulating hormone GHRH test: GH > 3 ng/ml TRH test: prolactin > 2 ng/ml and increase > 200% of baseline, TSH should increase by > 5 miu/l unless the thyroid hormone levels are increased CRH test: basal CTH increase 2- to 4-fold and peaks at 20-100 pg/ml, cortisol levels > 20-25 µg/dl GnRH test: In most adults, LH should increase by 10 miu/l and FSH by 2 miu/l21) 3.65 8.05 9.13 방사선학적소견 : 흉부 X-선검사상심비대소견과폐부종소견이관찰되었고, 양측측와위에서흉수의소견을보였다 ( 그림 3). 초기복부팽창에대한검사중복부컴퓨터촬영을하였으나신장주위와복강내에복수소견외에다른이상소견을보이지않았다. 뇌자기공명영상촬영상터어키안 (sellar turcica) 이뇌척수액으로차있는공터키안 (empty sella) 소견을보였다 ( 그림 4, 4). 경과및치료 : 환자는중환자실에입원하여산소공급에 도불구하고저산소증이지속되어기관내삽관후인공호흡기치료를시행하였고, 동반된우측하부엽폐렴에대하여함께치료를하였다. 범뇌하수체기능저하증의심하에히드로코르티솔 100 mg을 8시간간격으로투여하였고, 이후레보티록신 50 ug을경구로투여한뒤점차저혈당과저나트륨혈증이호전되었으며, 의식이회복되기시작하였다. 이후호흡곤란이회복되고동맥혈가스검사상호전을보여인공호흡기를제거할수있었다. - 81 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 76, No. 1, 2009-643/329 IU/L로상승되었던 ST/LT 는내원 2일째 125/ 121 IU/L로급격한감소를보였고, 일주일째 43/64 IU/L까지감소하였으며 2개월간의호르몬치료후에는정상범위의수치를보였다. 또한상승했던 LDH/CK 도같은양상의급격한감소를보이면서호르몬치료중에정상범위를보였다. 레보티록신은유리갑상선호르몬을측정하면서증량하여총 150 ug을투여하였다. 회복후뇌하수체전엽기능의평가를위하여복합뇌하수체자극검사를실시하였다. 부신피질자극호르몬방출호르몬 (CRH) 100 μg, 성장호르몬방출호르몬 (GHRH) 100 μg, 갑상선자극호르몬방출호르몬 (TRH) 400 μg및성선자극호르몬방출호르몬 (LHRH) 100 μg을정맥주사하였으며주사전및주사후 15분, 30분, 60분, 90분그리고 120분에각각채혈을하였다. 복합뇌하수체자극검사는표 1에나와있으며, 방출호르몬에대한각각의뇌하수체호르몬들의최대치가감소된것을관찰하였고범뇌하수체기능저하증을진단할수있었다. 유리갑상선호르몬이정상범위에도달한지 2개월후에시행한흉부 X-선검사에서심비대는감소하였고 ( 그림 3), 심전도상에서저전위소견이소실되었으며 ( 그림 1), 심초음파검사상심낭삼출도완전히소실되었으며심박출량도 61% 로상승되었다. 레보티록신 150 ug (2 ug/kg) 과프레드니솔론 5 mg 투여받고있으며발병 1년후까지심낭삼출의재발소견없이건강한상태로지내고있다. 고찰저자들은갑상선호르몬과생리적용량의당질코르티코이드투여후소실된심낭삼출을동반한쉬한증후군의 1예를보고하였다. 본증례는진단받지못한심낭삼출및심장기능저하가있어오던중폐렴과같은감염이동반되면서호흡곤란이발생하고호르몬결핍증상이악화되어혈압저하와의식변화가왔을것으로생각된다. 쉬한증후군은뇌하수체의호르몬들의소실로인하여다양한호르몬결핍이나타나는질환이다. 이때나타나는호르몬결핍증상들중본증례에서보여진심낭삼출은갑상선호르몬결핍과관련하여주로알려져있다. 흉부엑스선소견상심비대는일차성갑상선기능저하증과쉬한증후군과같은이차성갑상선기능저하증의감별점으로언급되기도하며 4, 5), 이전보고들에서일차성갑상선기능저하증과관련한심낭삼출액의증례는많이보고되었으나이차성갑상선기능저하증으로인한심낭삼출액의증례보고는극히드물다. 삼출액은갑상선기능저하시다양한위치에발생한다. 가 장흔한위치는심낭삼출이나흉강, 복강, 중이및포도막에서도일어난다 6). 갑상선기능저하증에서심낭삼출액은과거에는보고자에따라 30~80% 에서동반된다고하였으나 7), 최근 Kabadi 등 8) 은심낭삼출은 3~6% 의갑상선기능저하증에서동반된다고보고하였다. 심낭삼출액은갑상선기능저하증의유병기간이길고심할수록발생할가능성이높은데최근에는갑상선기능저하증의조기발견으로빨리치료가이루어지기때문에심낭삼출액의빈도가감소하는것으로생각된다. 흉막삼출은대부분울혈성심부전이나심낭삼출과동반되며삼출성혹은여출성흉막액이모두보고되어있고, 양이적고, 양측또는편측에발생할수있으나대부분증상을초래하지않는다고알려져있다 9). 본증례의경우도심낭과흉강모두삼출액을동반하고있었고, 소량이지만복강에도내원시삼출액을컴퓨터촬영상확인할수있었다. 흉막의삼출은우하엽의폐렴이있기는하였으나양측에있어폐렴에의한것이라기보다는갑상성호르몬감소와관련되어동반하고있었을것으로추측되어진다. 삼출액발생에대한기전은명확히밝혀져있지않지만, 과거에는흡수성점액다당류 (mucopolysaccharide) 의축적으로설명하였다 10). 그러나점액다당류와점액단백질 (mucoprotein) 의침착및심근원섬유의손상으로심비대와울혈성심부전을설명할수있었지만, 체강내에혈장과유사한장액성삼출액이발생하는이유를설명하기는충분하지않다 8). Parving 등 11) 은증가된모세혈관투과성으로인한알부민의누출과림프액의배액장애로체강내삼출액이발생하는것으로설명하였다. Gonzalez에의하면갑상선기능저하증으로인한심낭삼출액의발생이현성갑상선기능저하증에서 37%, 불현성갑상선기능저하증에서 9% 가발생하고, 갑상선기능저하증의기간과정도이외에도갑상선자극호르몬의혈청농도가갑상선기능저하증에의한심낭삼출의결정인자임을제시하였다 12). 그러나증례와같이뇌하수체문제가있어부적절한갑상선자극호르몬의상승이없는경우도심낭삼출이발생하는것으로볼때갑상선자극호르몬의직접적인작용보다는감소의정도와기간이더관련됨을추측할수있겠다. 뇌하수체기능저하를일으키는원인중 3.1% 를차지하는쉬한증후군은뇌하수체손상의범위와속도에따라다양한임상양상을보이는데 13), Sheehan과 Murdoch 에의하면뇌하수체는단기간에광범위한괴사에빠지지않고, 괴사가비교적완만히진행되며전엽의 50% 이하가괴사될때까지는임상증상이나타나지않으며, 현저한임상증상은 90% - 82 -
- Su Jin Jeong, et al. case of Sheehan s syndrome that presented with a pericardial effusion - 이상괴사가진행할때나타난다고하였다 14). 뇌하수체기능저하시호르몬의결핍순서는보통성선자극호르몬, 성장호르몬, 갑상선호르몬및부신피질자극호르몬순이나때론부신피질자극호르몬과갑상선자극호르몬결핍이먼저올수도있다. 쉬한증후군은출산후수유장애및정상적인월경주기가회복되지않는아주특징적인병력을보이거나 15), 출산후 15 내지 20년이지난후뇌하수체기능저하증의임상양상으로병원을찾는일이많았다. 그러나최근에는주산기관리의향상으로많이감소하는추세이며 4), 간혹한두개의뇌하수체전엽호르몬의기능저하와자연회복도보고되고있다 16). 본증례의경우 12년전산후출혈의기왕력이있고뇌하수체자기공명영상에서터어키안의확장과공터어키안의소견을보인점으로출산후발생한뇌하수체의허혈성괴사로인하여범뇌하수체기능저하증이발생하였던것으로추측되었다. 뇌하수체가손상을받는경우갑상선자극호르몬은일중변화정도가적거나역설적인일중변동을나타내지만, 갑상선자극호르몬의증가된 tonicity로인하여갑상선자극호르몬전체양이증가되기도하며 17), 또한동반된부신피질기능저하증으로인한낮은코르티솔농도가갑상선자극호르몬의분비를자극하기도하여범뇌하수체기능저하증에서갑상선자극호르몬은다양하게나타날것으로보고하였다 18). 범뇌하수체기능저하증으로인한이차성갑상선기능저하증의증상은다른종류의뇌하수체호르몬결핍에의한증상과겹치는특징이있지만심낭삼출액의발생은드물며상대적으로일차성갑상선기능저하증에비해증상이경한편이므로이로인한호흡곤란을호소하는경우는드물다. 그러나본증례의경우는범뇌하수체기능저하증에의한이차성갑상선기능저하증인데도불구하고심낭삼출액이발생하였고, 이는매우오랜기간치료받지못할경우는이차성갑상선기능저하증에서도심혈관합병증이발생될수있음을보여주고있다. 일반적으로는심낭삼출의원인으로는특발성, 감염, 종양, 대사성및자가면역, 일차성갑상선기능저하증등이알려져있다 19, 20). 본환자에서혈압감소를동반한심낭삼출액이처음에는쉬한증후군으로인한이차성갑상선기능저하증으로인한심낭삼출액이라고생각하지않았으나동반된자가면역성갑상선염및다른질환에대한증거및약물기왕력등이없고, 심낭천자를시행하지않고도갑상선호르몬의보충후심낭삼출액과심기능이급격히호전되는양상을보여삼출액과이차성갑상선기능저하증이관련이 있을것으로추정하였다. 본증례는내분비호르몬결핍이심낭또는기타장기의삼출액발생에미치는영향에대하여좀더많은이해가필요함을제시하고있고, 이차성갑상선기능저하증환자에서도심낭삼출액의동반여부나역으로심낭삼출을가진환자에서호르몬결핍여부를자세한병력청취와함께살펴볼필요성을보여주고있다. 요 저자들은호흡곤란과의식변화를주소로내원한 44세여자에서부신피질호르몬및갑상선호르몬투여후뚜렷이개선된심낭삼출액으로발현한이차성갑상선기능저하증을보이는쉬한증후군을경험하였기에보고하는바이다. 중심단어 : 심낭삼출액 ; 쉬한증후군 ; 갑상선기능저하증 약 REFERENCES 1) Vance ML. Hypopituitarism. N Engl J Med 330:1651-1662, 1994 2) arkan L. Pituitary atrophy in patients with Sheehan s syndrome. m J Med Sci 298:38-40, 1989 3) Zimmerman J, Yahalom J, aron H. Clinical spectrum of pericardial effusion as the presenting feature of hypothyroidism. m Heart J 106:770-771, 1983 4) Larsen PR, Davis TF. Hypothyroidism and thyroiditis. In: Larsen PR, ed. Williams textbook of endocrinology. 10th ed. p. 441, Philadelphia, Saunders, 2003 5) Lisset C, Shalet SM. Hypopituitarism. In: DeGroot LJ, ed. Endocrinology. 4th ed. p. 293, Philadelphia, W Saunders Co, 2001 6) Sachdev Y, Hall R. Effusions into body cavities in hypothyroidism. Lancet 1:564-566, 1975 7) Hardisty C, Naik DR, Munro DS. Pericardial effusion in hypothyroidism. Clin Endocrinol 13:349-354, 1980 8) Kabadi UM, Kumar SP. Pericardial effusion in primary hypothyroidism. m Heart J 120:1393-1395, 1990 9) Gottehrer, Roa J, Stanford GG, Chernow, Sahn S. Hypothyroidism and pleural effusions. Chest 98:1130-1132, 1990 10) Gabrilove JL, Ludwig W. The histogenesis of myxedema. J Clin Endocrinol Metab 17:925-932, 1957 11) Parving HH, Hansen JM, Nielsen SL, Rossing N, Munck O, Lassen N. Mechanism of edema formation in myxedema: increased protein extravasation and relatively slow lymphatic drainage. N Engl J Med 301:460-465, 1979 12) Gonzalez Vilchez F, Castillo L, Pi J, Ruiz E. Cardiac - 83 -
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