ORIGINAL ARTICLE Child Health Nurs Res, Vol.22, No.3, July 2016: 172-181 ISSN(Print) 2287-9110 ISSN(Online) 2287-9129 다제내성균감염관리교육이신생아중환자실간호사의감염관리에미치는영향 임지희 1, 방경숙 2 1 서울대학교병원, 2 서울대학교간호대학간호과학연구소 Effect of Education on Infection Control for Multidrug Resistant Organism on Infection Control by NICU Nurses Jihee Lim 1, Kyung-Sook Bang 2 1 Seoul National University Hospital, Seoul; 2 College of Nursing, The Research Institute of Nursing Science, Seoul National University, Seoul, Korea Purpose: This study was conducted to examine the effect of education on infection control for multidrug resistant organism (MDRO). Methods: One group pre-post time series design was used. Infection control education for MDRO infection was provided to nurses working in the Neonatal Intensive Care Unit (NICU). Knowledge and recognition were evaluated before and after education. Hand hygiene compliance, MDRO isolation rate and central line-associated bloodstream infection (CLABSI) rate were used as outcome variables. Data from 45 nurses was used for analysis. Results: General knowledge about MDRO increased (p =.011). Responses to questions about image of MDRO and MDRO management tended to change in a positive direction (p =.046). Hand hygiene compliance was 100% at pre-test, 79.5% during education period and 98.4% at post-education period. MDRO isolation rate was 6.83 per 1,000 patient days at pre-test, 10.24 during education period and 6.68 at post-education period. CLABSI rate was 3.76 per 1,000 central line days at pre-test, 6.84 during education period and 4.71 at post-education period. Conclusion: Findings indicate that the education program is effective in improving knowledge about MDRO in NICU nurses. However, more reliable indicators should be used to determine long-term effects. Key words: Infection control, Education, Nurses, Neonatal Intensive Care Units 연구의필요성 서론 신생아집중치료술의발달로고위험신생아의생존율은향상되었 Corresponding author Kyung-Sook Bang College of Nursing, Seoul National University, 103 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul 03080, Korea TEL +82-2-740-8819 FAX +82-2-765-4103 E-MAIL ksbang@snu.ac.kr * 본논문의제 1 저자의석사학위논문의일부를발췌한것임. * This article is based on a part of the first author's master's thesis from Seoul National University. ** 본논문은 2013 년한국아동간호학회지원에의하여연구되었음. ** This work was supported by Korean Academy of Child Health Nursing in 2013. Key words 감염관리, 교육, 간호사, 신생아집중치료실 Received 13 March 2016 Received in revised form 24 June 2016 Accepted 21 July 2016 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non- Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 으나생리적으로면역체계가미숙한환아에게시행되는빈번한침습적처치, 정맥영양등으로신생아중환자실의의료관련감염은줄지않고있다 [1]. 신생아중환자실내의료관련감염은사망률이높고, 환아가생존하더라도장기간입원및의료비상승이발생하며, 환아에게치명적인합병증을남길수있으므로감염의확산에대한예방및조치가다양한측면에서이루어져야한다 [2]. 특히다제내성균은의료관련감염의주요원인균으로알려져있으며, 일단출현한다제내성균은병원내에서환자들사이, 또는환자와의료인사이에서확산이이루어지며병원간, 그리고지역사회에전파된다. 이러한내성의전파는내성률을단기간에급증시키는역할을하게된다. 특히최근에는다제내성균의분리율이급격하게증가하고있어다제내성균분리환자에대한관리및전파예방이병원감염관리의중요한관심사가되었다 [3]. 특히항생제선택압력이높고다제내성균분리환자의비율이상대적으로높은중환자실의경우다제내성균전파및확산을방지하기위한노력이더욱중요하다 [4]. 172 Copyright 2016 Korean Academy of Child Health Nursing
의료관련감염의발생은의료인들이의료관련감염관리에대해어느정도인식하고수행하고있는정도에따라달라지며 [5], 간호사가간호행위와관련된효과적인감염예방법을정확히이해하고철저히수행하는것은의료관련감염을최소화하는데중요하다 [6]. 간호사는병원에서근무하는의료진중에서가장많은수를차지하며직접환자와접촉할기회가많기때문에의료관련감염관리에서간호사의역할은매우중요하며, 간호사는정확한지식을바탕으로의료관련감염전파예방을위한업무를수행하여야한다. 일반적인의료관련감염관리에대한임상간호사의인식도와수행도를조사한선행연구에서는감염관리인식도가수행도에비하여높았으며, 인식도와수행도간에는통계적으로유의한상관관계가있었다 [5]. 의료관련감염의주요원인이되는다제내성균감염관리에대한인식도와수행도에관한선행연구를살펴보면다제내성균에대한인식도가높을수록수행도가높게나타났으며감염관리수행에영향을미치는관련요인으로확인되었다 [3,7-9]. 또한다제내성균에대한간호사의지식수준은낮은편이었으며대부분의조사대상간호사들은교육의필요성을인지하고있었다 [10]. 그러나국내간호학회지에게재된감염관리연구들을분석한결과감염관리에대한지식, 태도, 실천과관련된연구가많았으나단순히감염관리의지식과실천수준을파악하는데에그치고있어지식과실천수준에미치는영향요인을파악하고, 감염관리행위를변화시키기위한중재를적용하여그효과를평가한연구의수행은부족하였다 [11]. 다제내성균감염관리에대한인식도를높이고수행도를향상시키기위해서는반복적이고지속적인교육을시행하는것이중요하며, 각부서의특성을반영한교육을시행하는것이필요하다 [7,10]. 전국 12 개병원 529명의간호사를대상으로한오향순 [12] 의연구에서간호사의의료관련감염관리지침에대한지식수준향상을위해서는매년감염관리교육을이수하는것이가장영향력이있었으며, 국내 200병상이상의료기관의다제내성균감염관리실태를조사한오향순 [13] 의연구결과에서도다제내성균감염관리의문제를해결하기위하여지속적인교육과훈련등의개선방안이요구되었다. 이에본연구에서는신생아중환자실간호사를대상으로손위생을비롯한접촉예방지침준수등다제내성균감염관리에대한교육을시행하고, 교육전후의다제내성균에대한지식및인식도, 다제내성균발생률및의료관련감염발생률을비교하여그효과를살펴보고자한다. 연구목적본연구의목적은신생아중환자실간호사를대상으로다제내성균감염관리교육이간호사의다제내성균감염관리에미치는영향을확인하는것이며구체적인목적은다음과같다. 1) 신생아중환자실간호사를대상으로한다제내성균감염관리교 육전후의지식과인식및다제내성균감염관리수행도를비교한다. 2) 신생아중환자실간호사를대상으로한다제내성균감염관리교육전후의다제내성균발생률및의료관련감염발생률을비교한다. 용어정의다제내성균역학적관점에서다제내성균은한가지이상의항생제에내성을가진미생물로정의된다 [15]. 본연구에서는 2011년부터질병관리본부에의무적으로신고해야하는 의료관련감염병 대상균인반코마이신내성황색포도알균 (Vancomycin-Resistant Enterococcus, VRE), 메치실린내성황색포도알균 (Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus, MRSA), 반코마이신내성장알균 (Vancomycin-Resistant Staphylococcus Aureus, VRSA), 카바페넴내성장내세균 (Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae, CRE), 다제내성아시네토박터바우마니 (Multidrug Resistant Acinetobacter Baumannii, MRAB), 다제내성녹농균 (Multidrug Resistant Pseudomonas Aeruginosa, MRPA) 을의미한다. 다제내성균에대한지식과인식도다제내성균감염관리지침에대한내용을이해하는정도를의미한다. 본연구에서는미국 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 의 2006년 Management of Multidrug Resistant Organisms in Healthcare Settings 및 2010년질병관리본부에서발표한중환자실에서의감염관리표준지침을근거로송진옥 [14] 이개발한도구를이용하여측정한점수를말한다. 각점수가높을수록다제내성균에대한지식과인식도가높은것을의미한다. 다제내성균에대한감염관리수행도다제내성균감염관리지침에근거하여간호행위를실천하는정도를의미한다. 본연구에서는미국 CDC의자료를국내실정에맞게번안하여서울대학교병원감염관리팀에서사용중인손위생수행도조사표를이용하여연구자가직접관찰하여측정한손위생수행도점수를의미한다. 다제내성균발생률다제내성균발생률은 1,000 환자일수당다제내성균분리건수를의미한다. 의료관련감염발생률의료관련감염발생률은 1,000 중심정맥관일수당중심정맥관관련혈류감염건수를의미한다. www.e-chnr.org 임지희, 방경숙 173
Child Health Nurs Res, Vol.22, No.3, July 2016: 172-181 연구방법 연구설계본연구는일대학병원신생아중환자실간호사를대상으로다제내성균감염관리교육을시행하고교육전후의다제내성균에대한지식과인식도, 다제내성균감염관리수행도, 다제내성균발생률및의료관련감염발생률을비교하여그효과를확인하는단일군시계열설계의전후비교에의한유사실험연구이다. 연구대상본연구는서울소재 1개대학병원의신생아중환자실에근무하는간호사 65명중연구의목적을이해하고참여에동의한간호사전수를그대상으로하였다. 전체 65명중 1회기교육에는 59명 (90.8%), 2회기 59명 (90.8%), 3회기 58명 (89.2%) 이참석하였으며, 사전조사는 61부 (93.8%), 사후조사는 60부 (92.3%) 가회수되었다. 이중 3회기교육에모두참석한 47명중사전, 사후조사에모두응답한 45명을최종분석대상으로하였다. Paired t-test 를위한대상자수는양측검정, 효과크기 0.5, 유의수준.05, 파워를.90으로하였을때 44명으로대상자수는적절하였다. 중재의효과를평가하기위한의무기록검토대상은연구기간중서울소재 1개대학병원의신생아중환자실에 24시간이상재원한환자전수를대상으로하였다. 연구도구다제내성균에대한일반적지식다제내성균감염관리에대한일반적지식을측정하기위해송진옥 [14] 이개발한측정도구를사용하였다. 다제내성균에대한지식은총 10문항으로 다제내성균의정의 4문항, 다제내성균의발생기전 2문항, 다제내성균의전파 2문항, 검체채취 2문항으로구성되어있으며, 척도는이분척도로오답과 모름 은 0점으로하고정답은 1점으로최소 0점에서최대 10점까지의점수범위를갖는다. 도구는원저자의승인을받아사용하였으며, 점수가높을수록다제내성균에대한인식이높음을의미한다. 다제내성균격리에대한지식다제내성균격리에대한지식을측정하기위해송진옥 [14] 이개발한측정도구를사용하였다. 다제내성균격리에대한지식은총 14문항으로 격리지침 7문항, 항균제관리 1문항, 의사소통시스템 3문항, 환경관리 3문항으로구성되어있다. 척도는이분척도로오답과 모름 을 0점으로, 정답은 1점으로하여최소 0점에서최대 14점까지의점수범위를갖는다. 도구는원저자의승인을받아사용하였으며, 점수가높을수록다제내성균격리에대한인식이높음을의미한다. 다제내성균관리에대한인식및이미지다제내성균관리에대한인식및이미지를측정하기위해송진옥 [14] 이개발한측정도구를사용하였다. 다제내성균관리에대한인식및이미지는총 24문항으로구성되어있다. 이중 16문항은다제내성균관리에대한인식을묻는문항으로 전혀그렇지않다 (1점 ) 에서부터 매우그렇다 (5점) 까지의 5점 Likert 척도로구성되어있으며총점수는 16점에서 85점까지분포한다. 문항중 삽입기구관리는다제내성균발생과관련이없다. 의문항은역변산하였다. 나머지 8문항은다제내성균및다제내성균관리와관련된이미지에대한 5점척도의어휘구별척도로왼쪽어휘에서오른쪽으로갈수록 1점에서 5점으로하였고점수가높을수록긍정적임을의미한다. 도구의원저자의승인을받아사용하였으며, 본연구에서의신뢰도 Cronbach s α =.80이었다. 다제내성균감염관리수행도다제내성균감염관리지침수행도는손위생수행률로측정하였다. 손위생수행률은 World Health Organization (WHO) 의손위생수행도조사표를국내실정에맞게번안하여서울대학교병원감염관리팀에서사용중인손위생수행도조사표를이용하여측정하였다. 훈련받은연구자가월 1회이상불규칙한시간에직접방문하여측정하였으며, 1회방문시 20-30분간 Blind 관찰하여측정하였다. WHO에서제시하는 반드시손위생이필요한 5가지경우 에대하여손위생시행여부를관찰하였으며기록지에손위생의상세행위및각각의행위별손위생시행여부를기록하였다. 다제내성균발생률다제내성균발생률은의무기록분석을통하여측정하였으며 의료관련감염병 대상균인다제내성균 6종을대상으로하여다제내성균발생건수를환자일수 ( 감시기간중감시대상의재원일수를모두더한값, Patient days) 로나누어산출하였다. 매일신생아중환자실재원환자를확인하여환자별신생아중환자실입퇴실기록이포함된환자목록을작성하였고, 환자별재원일수를합산하여환자일수를산출하였다. 매주신생아중환자실다제내성균분리건수를산출하고합산하여다제내성균발생건수를산출하였다. 의료관련감염발생률의료관련감염발생률은주요의료관련감염중신생아중환자실에빈번히발생하는중심정맥관관련혈류감염을대상으로하였으며, 미국 CDC에서 2014년개정하여발표한가이드라인 (CDC National Healthcare Safety Network, NHSN) Patient Safety Component Manual, 2014) 을기준으로훈련받은연구자가전자의무기록분석을통해전향적으로중심정맥관관련혈류감염발생률을측정하였다. 174 다제내성균감염관리교육이신생아중환자실간호사의감염관리에미치는영향 www.e-chnr.org
Table 1. Data Collection Period and the Course 2014 Oct Nov Dec 2015 Jan Feb Mar Apr May Recognition assessment of MDRO (Pre) (Post) MDRO Infection control education Hand hygiene compliance monitoring o o o o o o o o MDRO isolation monitoring o o o o o o o o Central line-associated BSI surveillance o o o o o o o o MDRO=Multidrug Resistant Organism; BSI=Bloodstream Infection. 신생아중환자실의의료관련감염발생률은신생아중환자실에 24시간이상재원한환자를대상으로중심정맥관관련혈류감염발생건수를중심정맥관일수로나누어다음과같이산출하였다. 매일신생아중환자실재원환자중중심정맥관을가지고있는환자수를확인하여목록을작성하였으며이를합산하여중심정맥관일수를산출하였다. 매일전자의무기록을분석하여전향적으로신생아중환자실중심정맥관관련혈류감염발생을감시하여중심정맥관관련혈류감염건수를산출하였다. 자료수집방법본연구는연구참여자들의윤리적측면을보호하기위하여연구시적전해당병원의임상시험윤리위원의승인 (IRB No: H-1403-099-566) 을받은후자료수집을시작하였다. 자료를수집하기위하여연구자가직접방문하여부서장의허락을받은후연구대상자들에게연구목적을설명하고, 자신의의지에따라자유롭게연구에참여가능하며, 연구에동의하지않는경우연구에참여하지않아도개인적불이익이없음을설명하였다. 연구참여자들이설문지에포함된서면동의서에서명한후설문지에자가보고하도록하여자료를수집하였다. 수집된자료는대상자를식별할수없도록코드화하여익명성을유지하였다. 자료수집기간은 2014년 10월부터 2015년 5월까지 8개월이었다 (Table 1). 2014년 12월에사전평가를시행하고 12월부터 3월까지약 1개월간격으로 3회기교육을시행하였다. 3회교육시행완료 2개월후에사후인지도평가를시행하였으며, 손위생수행률은연구기간동안연구자가월 1회이상불규칙한시간에직접방문하여 1회방문시 20-30분간관찰측정하였다. 다제내성균분리현황과중심정맥관관련혈류감염모니터링은전자의무기록분석을통하여훈련받은연구자가연구기간동안전향적으로시행하였다. 감염관리교육프로그램교육은 3교대근무의특수성을감안하여병동간호사들이모일수있는시간을정하여 3명-13명의그룹으로진행하였으며연구자가직접방문하여각회기마다 30분씩시행하였다. 교육프로그램의내용은미국 CDC의다제내성균감염관리지침 [15] 을바탕으로구성하였으며원내감염관리팀의전문가로부터자문을받아완성하였다. 1회기교육은 6그룹으로나누어시행하였으며다제내성균감염관리에대한일반적인기본지식전달을주제로하였다. 교육내용에는다제내성균의일반적특성, 항생제내성의예방전략, 다제내성균의전파기전및다제내성균감염관리의일반원칙 ( 손위생, 접촉예방지침, 환경관리등 ) 이포함되었다. 2회기교육은 9그룹으로나누어시행하였으며실제적인신생아중환자실감염관리현황공유를주제로하였다. 올바른손위생의중요성과방법, 의료기관에서의다제내성균감염관리지침에관한동영상자료를포함하여지난교육내용을확인하고교육에대한이해와관심도를높이고자하였다. 또한신생아중환자실의손위생수행률, 손소독제사용량, 다제내성균분리현황및중심정맥관관련혈류감염발생률현황을공유하였다. 3회기교육은 8그룹으로나누어시행하였다. 다양한다제내성균감염관리중재적용사례공유를주제로하였으며다제내성균감염관리중재전략과적용사례, 신생아중환자실의다제내성균유행발생시감염관리사례를담은문헌고찰이포함되었다. 자료분석방법수집된자료는 SPSS Statistics 22.0 program을이용하여분석하였다. 1) 연구대상자의특성은기술통계를이용하여분석하였다. 2) 중재적용전후의지식, 인식및이미지의차이는 paired t-test를이용하여분석하였다. 3) 중재적용전후의손위생수행률, 다제내성균발생률및의료관련감염발생률의비교는 chi-square test를이용하여분석하였다. 연구결과 대상자의일반적특성연령별로는 30대미만이 33명 (73.3%), 30대이상이 12명 (26.7%) 이었으며, 평균연령은 28.0세 (± 3.26) 로 24세에서 35세까지응답하였다. 성 www.e-chnr.org 임지희, 방경숙 175
Child Health Nurs Res, Vol.22, No.3, July 2016: 172-181 Table 2. Comparisons of the General Knowledge Scores for MDRO Between Before and After Education Sessions (N = 45) Variables Pre intervention (n=45) Post intervention (n=45) Definition of MDRO MDROs are defined as microorganisms that are resistant to one or more classes of antimicrobial agents. 0.91 ± 0.29 0.96 ± 0.21 1.000.323 Methicillin-Resistant S. Aureus (MRSA) is only resistant 0.62 ± 0.49 0.69 ± 0.47 0.829.411 to Methicillin. Vancomycin-Resistant Enterococci (VRE) are Enterococci 0.98 ± 0.15 0.67 ± 0.18 1.00 ± 0.00 0.74 ± 0.18 1.000 2.789.323 that are resistant to Vancomycin. Multidrug Resistant A. Baumannii (MRAB) are defined 0.16 ± 0.37 0.31 ± 0.47 2.006.051 as resistant to only one class of antibiotics: Aminoglycoside, fluroquinolone, or carbapenem. Pathogenesis of MDRO MDROs are caused by mutations of gene due to use 0.60 ± 0.50 0.69 ± 0.47 1.000.323 of antimicrobial agent. 0.72 ± 0.31 0.81 ± 0.27 1.744 MRSA acquired in the community do not appear. 0.84±0.37 0.93±0.25 1.431.160 Transmission of MDRO MDRO can spread from patient to other patients. 1.00±0.00 0.98 ± 0.15-1.000.323 In order to prevent the occurrence of MDRO infections, 0.96 ± 0.21 0.98 ± 0.10 0.93 ± 0.25 0.96 ± 0.18-0.443-0.703.66 colonization should also be managed. Specimen collection Nasal swabs are generally considered a sensitive 0.98 ± 0.15 1.00 ± 0.00 1.000.323 method for detection of MRSA 0.97 ± 0.17 1.00 ± 0.00 1.354 Stool or rectal swabs are generally considered a 0.96 ± 0.21 1.00 ± 0.00 1.431.160 sensitive method for detection of VRE Total 8.00 ± 1.37 8.49 ± 1.14 2.653.011 MDRO = Multidrug Resistant Organism. t p.008.088.486.183 별은모두여성이었다. 학력은대졸이 37명 (82.2%) 으로가장많았으며, 전문대졸이 5명 (11.1%), 대학원졸이 3명 (6.7%) 이었다. 평균근무경력은 46.7개월 ( ± 38.17) 로 1년미만이 17.8%, 1년이상 3년미만이 31.1%, 3년이상 5년미만이 22.2%, 5년이상이 28.9% 이었다. 직위로는일반간호사가 42명 (93.3%) 으로가장많았으며, 책임간호사 (4.4%), 교육간호사 (2.2%) 순으로나타났다. 교육과관련하여서는 37명 (82.2%) 이최근 1년간감염관리교육을이수하였다고응답하였으며, 28명 (62.2%) 이최근 1 년간다제내성균교육을이수하였다고응답하였다. 다제내성균에대한일반적지식다제내성균에대한일반적지식의총점은평균 8.00 ±1.37점에서 8.49 ± 1.14 점으로통계적으로유의하게증가하였다 (t =2.653, p =.011) (Table 2). 하위영역별평점을비교한결과, 사전조사와비교하여사후조사결과통계적으로유의하게상승한영역은 다제내성균정의 였다 (t = 2.789, p =.008). 사전조사에서평점이가장높은영역은 다제내성균전파 (0.98± 0.10) 였으며, 가장낮은영역은 다제내성균정의 (0.67± 0.18) 였다. 사후조사에서평점이높은영역은 검체채취 로모두정답을선택하였으며, 가장낮은영역은 다제내성균의정의 (0.74 ± 0.18) 였다. 문항별로사전, 사후조사결과를비교한결과사전조사와비교하여사후조사결과가장많은점수가상승한문항은 다제내성아시네토박터바우마니균 (Multidrug Resistant A.baumannii, MRAB) 은 aminoglycoside, fluroquinolone, carbapenem 등 3가지계열의약제중한가지에내성을갖는균주를의미한다. 였다. 10문항중 다제내성균이집락된환자로부터다른환자에게로전파가가능하다. 와 다제내성균발생을막기위해서는감염뿐만아니라집락도관리해야한다. 는사전조사와비교하여사후조사에서점수가감소하였다. 다제내성균격리에대한지식다제내성균격리에대한지식을평가한총점은평균 11.91 ± 1.33점에서 12.09 ±1.06점으로상승하였으나통계적으로유의하지는않았다 (t = 1.091, p =.281). 하위영역별평점을비교한결과 (Table 3), 사전조사와비교하여사후조사결과통계적으로유의하게상승한영역은 격리지침 이었다 (t =3.292, p =.002). 사전조사와사후조사모두에서평점이가장높은영역은 항균제관리 였으며, 가장낮은영역은 환경관리 였다. 문항별로사전, 사후조사결과를비교한결과총 14문항중 다제내성균이객담에서동정된환자의기도흡인간호를하는경우마스크를착용한다. 는사전에비하여사후조사결과통계적으로유의하게상승하였다 (t = 2.199, p =.019). 사전조사와사후조사에서모두평균점수가가장높은문항은 격리병실앞에접촉예방지침표식을부착한다. 와 가급적이동을제한하며, 불가피하게이동이필요한경우해당부서직원및이송반에게 176 다제내성균감염관리교육이신생아중환자실간호사의감염관리에미치는영향 www.e-chnr.org
Table 3. Comparison of the Knowledge Scores for MDRO Isolation Between Before and After Education Sessions (N = 45) Variables Pre intervention (n=45) Post intervention (n=45) t p Isolation precautions 0.87±0.92 0.92±0.11 3.292.002 Antimicrobial stewardship 0.98±0.93 0.93±0.25-1.431.160 Communication system 0.94±0.93 0.93±0.13-0.573.570 Environmental measures 0.72±0.71 0.71±0.12-0.397.693 MDRO = Multidrug Resistant Organism. Table 4. Comparisons of Recognition Scores in Managing MDRO Between Before and After Education Sessions (N = 45) Items Pre intervention (n=45) Post intervention (n=45) t p Implementation of contact precautions reduce MRSA isolation. 4.51±0.59 4.49±0.55-0.216.830 When hand hygiene compliance is increased, MDRA isolation cab be reduced. 4.64±0.48 4.71±0.46 0.829.411 Education for caregivers is needed to prevent MDRO transmission. 4.53±0.55 4.60±0.50 0.684.497 MDRO management system of the hospital is adequate. 3.71±0.76 3.78±0.67 0.535.596 Contact the infection control office management office when any questions are 3.91 ± 0.95 3.89 ± 0.94-0.141.888 encountered while caring for MDRO patients. Check the infection control guidelines when any questions are encountered while 3.98 ± 0.79 4.00 ± 0.61 0.158.875 caring for MDRO patient. Invasive device management is not related to MDRO isolation.* 4.20±1.14 4.62±0.89 11.251.018 Active surveillance cultures are required to prevent MDRO transmission. 4.29±0.63 4.38±0.65 0.726.471 Antimicrobial management is needed to prevent the occurrence and increase 4.36 ± 0.65 4.36 ± 0.57 0.000 1.000 of MDRO isolation. Antimicrobial management system of the hospital is suited to intensive care unit 3.87 ± 0.66 3.78 ± 0.77-0.892.377 patients. Can easily check MDRO isolation status of the patient. 3.89±0.80 3.96±0.77 0.596.554 Check performance of environmental disinfection of the isolation rooms each time. 3.64±0.68 3.69±0.82 0.873.700 Clean the surface of the computer and peripherals using disinfectant wipes 4.11 ± 0.83 3.96 ± 0.90-0.608.241 before starting work. Have ever reviewed duration of antimicrobial treatment through the electronic 2.98 ± 1.16 2.98 ± 1.16 0.289 1.000 medical record. Have ever discussed with doctor about appropriate use of antimicrobial agents. 2.73±0.92 2.96±0.98 0.796.124 Have ever discussed with doctor about the duration of the invasive devices of patients. 2.89±0.98 3.62±0.78 0.615 <.001 Total 62.16 ± 7.08 63.76 ± 6.32 1.436.158 *Reversed coding. MDRO = Multidrug Resistant Organism. 다제내성균분리환자임을알리도록한다. 로응답자모두정답을선택 하였다. 사전조사와사후조사에서모두평균점수가가장낮은문항은 환경소독은높은수준의소독제로닦는다. 였다. 로유의하게상승하였다. 사전조사와비교하여사후조사결과가장많 은점수가상승한문항은 대상자의삽입기구사용기간에대해의사 와논의한적이있다. 였다. 다제내성균관리에대한인식에관한 16 문항중 접촉예방지침수행 다제내성균관리에대한인식및이미지총 24문항중다제내성균관리에대한인식에관한 16문항의총점은평균 62.16 ± 7.08점에서 63.76 ± 6.32점으로상승하였으나통계적으로유의하지는않았다 (t = 1.436, p =.158). 문항별로분석한결과총 16문항중 삽입기구관리는다제내성균발생과관련이없다. 와 대상자의삽입기구사용기간에대하여의사와논의한적이있다. 는사전조사와비교하여사후조사에서통계적으 이다제내성균의감소에영향을미친다., 다제내성균분리환자간호중의문사항이발생하면감염관리실에문의한다., 본원의항균제관리시스템은중환자실대상자에게적합하다., 나는근무시작전, 컴퓨터와주변기기의표면을소독제 wipe로닦고시작한다. 는사전조사와비교하여사후조사에서평균점수가감소하였다. 사전조사에서평균점수가가장높은문항은 손위생수행률이증가하면다제내성균발생률이감소할것이다 (4.64 ± 0.48), 다제내성균 www.e-chnr.org 임지희, 방경숙 177
Child Health Nurs Res, Vol.22, No.3, July 2016: 172-181 Table 5. Comparisons of Hand Hygiene Compliance, MDRO Isolation Rates, Central line-associated BSI Rates Between Before and After Education Sessions Category Pre intervention (Oct Nov) Intervention (Dec-Mar) Post intervention (Apr-May) χ 2 p Hand hygiene compliance Number of hand hygiene indications 18 35 62 Number of hand hygiene done 18 44 63 Hand hygiene compliance (%)* 100 79.5 98.4 MDRO isolation rates Number of MDRO isolations 16 48 16 Patient-days 2,343 4,688 2,397 MDRO isolation rates 6.83 10.24 6.68 Central line-associated BSI rates Number of central line-associated BSI 3 12 3 Central line days 798 1,754 637 Central line-associated BSI rates 3.76 6.84 4.71 14.358.001 3.411.182 1.052.591 *Number of hand hygiene done/number of Hand hygiene indications 100; Number of MDRO isolation/patient-days 1,000; Number of Central line-associated BSI/ Central line-days 1,000. MDRO = Multidrug Resistant Organism; BSI = Bloodstream Infection. 전파를예방하기위하여보호자에대한교육이필요하다 (4.5 ± 0.55) 순이었으며, 가장낮은항목은 대상자의적절한항균제사용과관련해의사와논의한적이있다 (2.73 ± 0.92) 였다. 사후조사에서평균점수가가장높은문항은 손위생수행률이증가하면다제내성균발생률이감소할것이다 (4.71 ± 0.46), 삽입기구관리는다제내성균발생과관련이없다 (4.62 ± 0.89) 순이었으며, 가장낮은항목은 대상자의적절한항균제사용과관련해의사와논의한적이있다 (2.96 ± 0.98) 였다 (Table 4). 총 24문항중다제내성균및다제내성균관리에대한이미지를묻는 8문항의총점은평균 19.33 ± 3.95점에서 20.51 ± 3.89점으로상승하였으며통계적으로유의하게긍정적인방향으로상승하였다 (t = 2.051, p =.046). 세부문항에대한응답을분석한결과, 다제내성균은의료인에게이롭기보다는해롭다, 환자들에게이롭기보다는해롭다쪽으로응답하는양상이었다. 다제내성균관리에대한이미지를묻는문항에는사전조사와사후조사모두에서선택적이기보다는필수적이며, 비현실적이기보다는현실적이며편리하기보다는불편하다는쪽으로응답하였다. 또한나를해롭게하기보다는이롭게하는쪽으로응답하는양상이었다. 의료관련감염발생률중심정맥관관련혈류감염발생건수는교육시행전 2개월간 3건, 교육시행기간중 12건, 교육시행후 2개월간 3건이었으며, 발생밀도로계산하였을때 1,000 중심정맥관사용일당교육시행전 2개월간 3.76건, 교육시행기간중 6.84건, 교육시행후 2개월간 4.71건으로측정되었으며통계적으로유의한차이가없었다 (Table 5). 논의 본연구는신생아중환자실간호사를대상으로다제내성균감염관리에대한교육을시행하고간호사의지식과인식, 감염관리수행도및신생아중환자실내감염발생률에미치는효과를파악하기위해단일군전후비교의시계열설계로진행되었다. 본연구의결과를중심으로선행연구와비교, 논의한내용은다음과같다. 본연구에서다제내성균에대한일반적지식은총점 10점중교육제공전평균 8.00 ± 1.37 점에서교육제공후 8.49 ± 1.14점으로통계적으로유의하게상승하였다. 이는송진옥 [14] 의연구에서다제내성균에대 한인식도평균 7.63 점보다높은수준이었다. 이러한다제내성균에대 다제내성균감염관리수행도손위생수행률은월평균 1-2회방문하여측정하였으며 1회방문시 5-10건을관찰하였다. 교육시행전 2개월간 100% 에서교육시행기간중 79.5%, 교육시행후 2개월간 98.4% 로측정되었으며통계적으로유의한차이가있었다 (Table 5). 한일반적지식에대한인지도상승은다제내성균감염관리교육의효과로판단되며, 교육프로그램적용에의한인지도상승으로나타난연구결과는신생아집중치료실간호사에대한체계적교육제공이시급함을의미한다. 하위영역별로분석한결과통계적으로유의하게상승한영역은 다 제내성균의정의 였다. 사전조사와사후조사모두에서 다제내성균의 다제내성균발생률다제내성균발생률은교육시행전 2개월간 1,000환자일수당 6.83 건에서교육시행기간중 10.24건, 교육시행후 2개월간 6.68건으로측정되었으며통계적으로유의한차이가없었다 (Table 5). 정의 에관한문항의점수가가장낮았는데, 이는강지연등 [7] 의연구에서다제내성균에관한기초지식의점수가가장낮았던것과일치하는결과이었다. 따라서반복적인교육을통해지속적으로지식을전달할필요할것으로생각된다. 178 다제내성균감염관리교육이신생아중환자실간호사의감염관리에미치는영향 www.e-chnr.org
다제내성균격리에대한지식을하위영역별로분석한결과사전조사와비교하여사후조사결과통계적으로유의하게상승한영역은 격리지침 이었다. 반면나머지영역인 항균제관리 와 의사소통시스템, 환경관리 영역은사전조사와비교하여사후조사결과점수가감소하였다. 다제내성균교육을통하여임상실무에서직접적용하게되는다제내성균격리와관련된인식을향상시키는효과는있었지만다른직종과의협의나병원내감염관리시스템과관련된항목에서는교육만으로는부족함이있었다. 따라서향후전산프로그램개선, 리마인더제작, 실무부서내감염관리협의체구성등이를개선하기위한중재전략이필요할것으로생각된다. 특히하위영역중 환경관리 영역의경우사전, 사후조사모두점수가가장낮았다. 이는환경관리지침을실무에구체적으로적용하기위한세부적인지침이명확하지않았기때문인것으로판단된다. 특히적절한환경소독제에대한인식도가낮았으며사전조사에비해사후조사의점수가낮아소독제의종류와올바른사용에대한구체적인내용이교육에포함하는것이필요하다고생각된다. 세부문항별로분석하면 격리병실앞접촉예방지침표식부착 과 다제내성균분리환자이동시타부서와의사소통 에관한문항은사전조사와사후조사에서모두정답을응답하였는데, 이는부서의접촉예방지침환자를확인하고공유할수있는전산프로그램을개발하고프로그램내에관련지침을연동하는등의시스템개선의효과와연관이있을것으로사료된다. 다제내성균관리에대한인식을분석한결과사전조사와사후조사에서모두가장점수가높은문항은 손위생수행률이증가하면다제내성균발생률이감소할것이다. 였는데, 이는병원에서제공되는감염관리교육이손위생을중심으로이루어지고있으며손위생증진활동이적극적으로이루어지고있는것과관련이있을것으로사료된다. 사전조사와사후조사모두에서가장점수가낮은문항은 항균제사용과관련하여의사와논의한적이있다. 였다. 항균제관리와관련된 본원의항균제관리시스템은중환자실대상자에게적합하다 는문항은사전조사에비하여사후조사에의점수가낮았다. 항균제관리는다제내성균감염관리의중요한한축을이루는핵심적인영역이나주로진료과의영역으로여겨지고있으며실효성있게이루어지고있지않음을확인할수있었다. 추후항균제사용과관련된간호사대상의교육확대와더불어제한항균제 ( 내성출현의위험성때문에사용이엄격히제한되어야할항균제 ) 사용승인시스템개선, 적절한항생제사용유도를위한항균제관리인력의지원등의제도적인개선이필요하다고생각된다. 다제내성균관리에서의삽입기구관리중요성을묻는문항과대상자의삽입기구사용기간에대한의사와의논의를묻는문항은사전조사에비해사후조사에서유의하게인식도점수가상승하였다. 이러한 인식도의변화는중환자실의의료관련감염의주요원인이되는침습적기구의올바른관리로이어져의료관련감염발생감소에기여할수있을것으로사료된다. 다제내성균의관리에대한이미지를묻는문항에대한응답을분석한결과다제내성균은의료인에게이롭기보다는해롭다, 환자들에게이롭기보다는해롭다쪽으로응답하는양상이었다. 또한사전조사와사후조사모두에서다제내성균감염관리는필수적이고현실적이나그에반해불편하고귀찮다는입장을보여주었다. 이는송진옥 [14] 의연구와일치하는결과이었다. 그러나사전조사와사후조사결과의유의한차이는없었다. 다제내성균에관한지식과더불어다제내성균감염관리대한인식과태도역시수행도에영향을미치는중요한요인중하나인만큼다제내성균감염관리에대한지식제공과더불어인식과태도를개선할수있도록구체적인상황별로세부적인감염관리지침을제공하고부서와원내감염관리팀이주기적으로감염관리현황에대하여논의하는등의방안을적용할필요가있을것으로판단된다. 다제내성균감염관리교육시행전과교육시행기간, 교육시행후에측정한다제내성균발생률, 중심정맥관관련혈류감염발생률은통계적으로유의한차이가없었다. 이는사전, 사후조사기간이효과를파악하기에는제한적이었기때문일것으로판단된다. 따라서모니터링과감시를지속적으로유지하여장기적으로그효과를살펴볼필요가있을것으로생각된다. 2013년미국 NHSN 자료 [16] 에따르면신생아중환자실에서가장빈번히발생하는의료관련감염은중심중맥관관련혈류감염이었다. 또한중심정맥관관련혈류감염은신생아중환자실에서사망의주요원인이된다. 연구결과신생아중환자실의중심정맥관관련혈류감염발생률은 1,000 중심정맥관사용일당교육시행전 2개월간 3.76건, 교육시행기간중 6.84건, 교육시행후 2개월간 4.71건으로 2013년미국 NHSN 자료와비교하여 75% 이상의수준으로측정되었다. 또한원인균중 38.9% 가다제내성균이었다. 따라서신생아중환자실의다제내성균발생및중심정맥관관련혈류감염을감소시키기위하여주기적으로감시결과를부서와공유하고평가하여개선활동에반영하는지속적인노력이필요할것으로판단된다. 의료관련감염을줄이기위한효과적인중재들의효과는다양한연구결과를통하여입증되어입증되어있다 [17]. 특히신생아중환자실중심정맥관관련혈류감염감소를위하여효과적인술기와의료진의교육과훈련을비롯한다양한중재방법이적용될수있으나매일의임상현장에서적용이가능하도록현장의현실과실제를반영하는것이중요하다 [18]. 본연구의진행과정에서도역시감염관리교육의효과를최대화하여궁극적인효과를거두기위해서는원칙적인지침전달에서더나아가실무의특성과현실을반영한구체적이고실제적인적용안을제공할필요가있음을경험하게되었다. 따라서본연구결과를 www.e-chnr.org 임지희, 방경숙 179
Child Health Nurs Res, Vol.22, No.3, July 2016: 172-181 기초자료로하여의료진의요구도와실무현장의현실을반영한지속적이고효과적인교육이중요할것으로생각된다. 또한교육을통하여제공된내용이실제로정확하고철저하게적용될수있도록지속적으로부서의현황과실무를모니터링하고피드백하는것이중요할것으로생각된다. 본연구는일개대학병원의신생아중환자실간호사를대상으로자료수집이이루어져연구결과를일반화하여해석하기에제한점이있으므로추후이를보완하여연구범위를확대하여파악하는연구가필요하다. 또한교육의효과를평가하기위한사전, 사후조사기간이효과를충분히평가하기에는부족하여제한이있으므로연구기간을확대하여효과를평가하는반복연구가필요하다. 관찰을통한수행률평가에있어서본연구에서는표준예방지침의핵심적인요소이며의료관련감염이나다제내성균전파예방에효과가있는것으로입증된 [19] 손위생수행률에대해서만평가하였으나연구자 1인에의해서관찰이이루어져주관성개입을완전히배제할수없다는제한점이있으며관찰건수가전반적인손위생수행도를평가하는데제한점이있다. 손위생수행률과더불어접촉예방지침, 격리, 환경관리, 올바른항균제사용등다양한영역으로확대하여수행도를파악하고효과를분석하는반복연구가필요하다. 또한기존선행연구에서는다제내성균감염관리수행도를자가보고하는것에머무르는것이대부분이었으며실제적인관찰을통한평가는제한적이었다. 따라서향후본연구의결과를바탕으로부서및대상자의특성, 교육요구도및교육프로그램의선호도를파악하여효과적이고표준화된감염관리교육프로그램을개발하고효과를검증하는후속연구를제언하며, 실제적인수행도를파악할수있는구체적인평가방법에대한후속연구및적정간호인력의부족, 장비및시설의부족등감염관리에대한인식이실제간호수행으로적용되지못하는원인에대한후속연구를제언한다. 결론 본연구는신생아중환자실간호사를대상으로다제내성균감염관리교육을시행하고그효과를확인하여신생아중환자실의의료관련감염발생을감소시킬수있는기초자료를제공하고자시행되었다. 본연구에서다제내성균감염관리교육프로그램은신생아중환자실간호사의다제내성균에대한지식향상에효과가있었으나감염관리에서의결과적지표에서는효과를확인할수없었다. 그러나교육기간에비해서는교육종료후의사후조사에서긍정적인변화양상을보여향후장기적으로결과지표를파악해보는것이필요하다. 추후본연구결과를바탕으로신생아중환자실의특성을반영한감염관리교육과중재개발을통하여다제내성균으로인한신생아중환 자실의의료관련감염발생을줄이기위한노력을지속해야할것이다. Conflict of Interest No potential conflict of interest relevant to this article was reported. Acknowledgements This work was supported by Korean Academy of Child Health Nursing. References 1. Kim CS. Hospital-acquired infection in the neonatal intensive care unit and infection control. Korean Journal of Perinatology. 2009; 20(4):291-298. 2. Kwon HJ, Kim SY, Cho CY, Choi YY, Shin JH, Suh SP. Nosocomial infection in neonatal intensive care unit. Korean Journal of Pediatrics. 2002;45(6):719-726. 3. Kim JH. The factors influencing compliance of multidrug-resistant organism infection. Korean Journal of Adult Nursing. 2015;27(3):325-336. http://dx.doi.org/10.7475/kjan.2015.27.3.325 4. Song JH, Joo EJ. The crisis of antimicrobial resistance: current status and future strategies. Journal of the Korean Medical Association. 2010;53(11):999-1005. http://dx.doi.org/10.5124/jkma.2010.53.11.999 5. Choi MA, Park KS. A study on the level of recognition and performance of the clinical nurses about the management of nosocomial infection. The Journal of Korean Academic Society of Nursing Education. 2002;8(2):314-324. 6. Sung MH, Kim NL, Choi HY. Factors influencing performance of the nurses about the management of nosocomial Infection. Korean Journal of Occupational Health Nursing. 2007;16(1):5-14. 7. Kang JY, Cho JW, Kim YJ, Kim DH, Lee JY, Park HK, et al. Hospital nurses knowledge and compliance on multidrug-resistant organism infection control guideline. Journal of Korean Academy of Nursing. 2009;39(2):186-197. http://dx.doi.org/10.4040/jkan.2009.39.2.186 8. Yoo MS, Son YJ, Ham HM, Park MM, Um AH. A comparative study of nurses recognition and practice level of general nosocomial infection, MRSA and VRE infection control. The Journal of Fundamentals of Nursing. 2004;11(1):31-40. 9. Park YM, Park HS, Park KY. Factors influencing level of awareness and compliance with vancomycin-resistant enterococcus infection 180 다제내성균감염관리교육이신생아중환자실간호사의감염관리에미치는영향 www.e-chnr.org
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