Soonchunhyang Medical Science 16(2):205-209, December 2010 pissn: 2095-0179 I eissn: 2095-0187 REVIEW 장애평가의개념과쟁점 이경석, 김라선, 김성호, 심재준, 도재원, 배학근 순천향대학교의과대학천안병원신경외과학교실 Concept and Controversial Issues of the Disability Evaluation Kyeong Seok Lee, Ra Sun Kim, Sung Ho Kim, Jae Jun Shim, Jae Won Doh, Hack Gun Bae Department of Neurosurgery, Soonchunhyang University Cheonan Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, Cheonan, Korea Disability evaluation is the most important procedure in the welfare for the disabled. There was a major shift from the medical model of disability to the adoption of the interactive model and the impacts of environmental factors in all aspects of health and functioning. By the literature review, we compared the medical model and the social model of the disability for a better disability evaluation scheme. We explored the concept and structures of the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). We tried to explain the concept and controversial issues of the disability evaluation. The ICF was designed to record and organize a wide range of information about health and health-related state. However, the ICF is a new classification method, not an assessment tool for the severity of the disability. For the disability evaluation, it would be better to use the Korean Academy of Medical Sciences (KAMS) guides for the disability evaluation, which was published by KAMS. To make a good welfare for the disabled, Korean medical doctors should learn the KAMS guides. It is necessary to study and participate in the development of the better evaluation scheme. Keywords: Disability evaluation; Disabled persons; World Health Organization; Public health 서론장애란사전적풀이에따르면어떤사물의진행을가로막아거치적거리게하거나충분한기능을하지못하게하는것, 또는그런일을말하는데, 사람한테쓸때에는신체기관이본래의제기능을하지못하거나정신능력에결함이있는상태를말한다 [1,2]. 1975년국제연합 (United Nations, UN) 장애인권리선언에따르면장애인이란선천적또는후천적으로신체나정신능력의불완전으로인해일상의개인이나사회생활에필요한것을확보함에자기자신으로서는완전하게또는부분적으로할수없는사람을말한다고규정하여, 장애란결국결함, 부족함, 또는불완전함을뜻하였다. 이에비해차별반대장애인연맹 (Union of the Physically Impaired Against Segregation) 과같은단체는 1970년대부터전문가가주도하는장애의정의에반기를들고, 장애인문제는장애인당사자가가장잘안다고주장하면서, 독자적인 장애 개념을제시하였다 [3]. 곧신체결 함이나불완전성때문에장애가되는게아니라사회가차별하기때문에장애가된다고보고, 사회적장애모형 (disability model of society) 의바탕을마련하는한편, 세계보건기구 (World Health Organization, WHO) 의국제장애분류 (International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps, ICIDH) 정의와개념에도영향을주게되었다. 1980년 WHO의 ICIDH는장애를보는관점에따라세가지측면이있다고하였다. 곧신체장애 (physical impairment), 능력상실 (disability), 그리고사회적불리 (handicap) 라는개념을도입하였다 [1-4]. 그러나 1982년국제장애인연맹 (Disabled Peoples International) 은장애를환경적, 사회적장벽으로인한기회의상실이나제약으로해석하면서사회나환경의변화를요구하였고, 2001년 WHO는 ICIDH를의료에사회와환경을함께고려한기능, 장애, 건강의국제분류 (International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF) 로바꾸도록결의하였다. 그러나 ICF는의료만이아니라사회와환경적요 Correspondence to: Kyeong Seok Lee Department of Neurosurgery, Soonchunhyang University Cheonan Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, 23-20 Bongmyeong-dong, Dongnam-gu, Cheonan 330-721, Korea Tel: +82-41-570-3652, Fax: +82-41-572-9297, E-mail: ksleens@hotmail.com Received: Sep 30, 2010 / Accepted: Oct 9, 2010 2010 Soonchunhyang Medical Research Institute This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/). http://jsms.sch.ac.kr 205
Lee KS, et al. Concept and Controversial Issues of the Disability Evaluation 인까지여러측면을함께평가하는매우이상적인방법이지만, WHO에서공식적으로인정을한뒤거의 10년이지나도록아직구체적인평가기준이확정되지않았고, 실용하기에는적지않은어려움이예상된다. 1976 년제31 차 UN총회에서 1981 년을 세계장애인의해 로정하고 모든국가는장애인들의사회적참여와권리보장을위해최대한으로노력할것 을각회원국에권고하였다. 우리나라의장애인복지는 UN의권고에따라 1981 년 심신장애자복지법 을제정하면서시작되었고, 1989년 심신장애자복지법 이 장애인복지법 으로개정되면서장애등록제도가전국적으로시행되었다. 장애인에대한복지제도가열악했던시절에비하면최근우리나라의장애인복지는크게발전하였다. 특히장애인복지법의개정과함께장애인의권리의식이커지면서등록장애인이꾸준히증가하면서양적으로큰성과가있었다. 그러나비교적짧은기간동안에빠른성장을한만큼, 이러한양적인성장에걸맞은질적관리가부족하여적지않은부작용과갈등이생기고있다. 여러갈등중에서장애에대한근본적인시각의차, 곧의료모형과사회모형의차이에따른갈등은장애인복지의근본에큰영향을줄수있기때문에이에대한논의가필요하다. WHO의 ICF 관련자료와장애평가관련문헌, 그리고우리나라장애인복지관련자료들을대상으로하여의료모형과사회모형의특징과장단점을비교하여과학적이고합리적인장애인복지를위한목표와방향을점검하고자한다. 은없다. 그러나장애가비장애보다더좋다거나, 장애가특권이되어서는안된다. 장애를의료모형으로파악했던것은역사적으로유래도길고, 전통적사고방식의하나로보아쉽게이해할수있는반면에, 사회모형, 곧신체적인이상으로인해어떤일을할수없어서생기는불이익이아니라, 사회의차별이결국불평등을만든다는생각은분명새롭고의미있는사고방식이다. 이러한시각에의해신체나정신의기능이나구조의문제보다도사회나환경에의한불편을줄이기위한노력이생기게되었다. 2001년 WHO가 ICF를공식분류기준으로인정함으로써세계여러나라의장애인복지와사회보장이개선되었다. 2006년 UN 장애인권리협약에장애인은장기적인손상 ( 신체적, 정신적, 지적, 또는감각적 ) 과여러장벽과의상호작용으로인해다른사람들과동등한수준에서완전하고효과적인사회참여가제한된사람을포함한다고규정함으로써의료장애 ( 장기적손상 ) 는물론노동또는경제장애 ( 장벽과상호작용 ) 와사회장애 ( 사회참여제한 ) 까지포함하는개념으로바뀌었고, 우리나라도이러한변화에발맞추어 2007년장애인차별금지법을제정하였다. 이법이말하는장애라함은신체적, 정신적손상또는기능상실이장기간에걸쳐개인의일상또는사회생활에상당한제약을초래하는상태라고규정되어있다. ICF의개념과구조 의료모형과사회모형전통적으로장애는신체나정신에생긴이상, 곧질병이나손상에의해보통사람들이쉽게할수있는일을쉽게하지못하는것을장애로보아의료적으로장애유무나정도를파악하는게지극히당연했다. 이러한시각이과거에는장애를멍에나낙인으로생각할수밖에없을만큼부정적이었지만, 거의대부분의장애가후천적으로생기고, 누구나장애인이될수있기때문에장애인문제가부족한몇사람의문제가아니라우리모두의문제라는데대부분의사람들이동의하여장애가멍에나낙인에서벗어날수있었다. 그러나장애를좋아할수없고, 또쉽게받아들이기도어려워장애는여전히부정적인의미, 곧자선이나동정의대상이되는수준이었다. 하지만장애는스스로선택한결과가아니라상황에따라누구나겪을수밖에없는일이라는생각에많은사람들이동의하였다. 결국장애는누구에게나생길수있는불행의하나이며, 그러한불행에대해서는모든사람들이다함께그불행을줄일수있어야하기때문에불행을혼자서겪지않고, 모든사람들이함께나누어겪어야한다는생각에장애는자선이나동정이아니라권리가될수있었다. 오늘날장애가동정이나자선이아니라, 사람으로서누구나누릴수있는권리라는사실에대해이의를제기할사람 1. 기본개념 ICF에서는 1980년의 ICIDH와는달리장애의독립적인정의와기준이제시되지않는다. 그대신신체기능과구조, 활동, 그리고참여라는세가지측면에의해장애의전체적인모양이포착되는포괄적인개념으로바뀌었다. 즉장애의기준은 질병의결과 에서비롯된상태구분대신 건강의구성요소 의상태구분에의해이루어지게되었으며, 구체적으로는신체기능의장애, 활동의제한, 참여의제약등다양한형태를포괄하는개념으로나타나게된다 [3,5] (Fig. 1). 2. 구조 ICF는제1부는신체의기능과구조, 활동과참여, 그리고제2부는환경요인과개인요인으로구성되어있다. 신체기능이란신체의생리적, 심리적기능을말하며, 신체구조란장기와사지를구성하는신체의해부학적인부분을말한다. 이런신체기능과구조에이상이생기면이를신체장애 (impairment) 라고하였다. 활동이란개인의행동을뜻하며, 참여란사회생활과관련된것을말한다. 이런활동과참여에이상이생기면활동제한또는참여제약이라하였다. 배경요인에는환경요인과개인요인이있는데, 환경요인은사람이삶을영위하고있는물리적, 사회적, 심리적환경을말하며, 개인 206 http://jsms.sch.ac.kr Soonchunhyang Medical Science 16(2):205-209
장애평가의개념과쟁점 이경석외 Body functions & structure (impairment) Health condition (disease/disorder) Activity (limitation) Participation (restriction) Body function Seeing functions Color vision Total absence b21021.41 Complete impairment Sensory functions & pain Quality of vision Environmental factors Personal factors Fig. 2. The domains of International Classification of Functioning, Disability and Health and coding. Fig. 1. Basic concepts of International Classification of Functioning, Disability and Health. Reprinted from World Health Organization. Towards a common language for functioning, disability and health: ICF (The International Classification of Functioning, Disability and Health). Geneva: World Health Organization; 2002 [5]. 요인은성별, 인종, 연령등개인의특성을말한다. 환경요인의방해 요인은평가항목에들어있으나, 개인요인의평가에는적용하지 않았다. 이들구성요소들은신체기능은 b, 신체구조는 s, 활동과참여는 d, 환경요인은 e 와같은부호로표시하며, 그뒤에는제 1 단계부터 4 단계까지더자세한분류가가능하다. ICF 제 1 단계에는신체기능 8 개, 신체구조 8 개, 활동과참여 9 개, 그리고환경요인 5 개로총 34 개 의범주로구성되어있다. 제 2 단계는각각의부호에대한세부내용 이기술되어있으며총 362 개의부호로이루어져있고, 4 단계까지 나누면총 1,424 개의부호로나눌수있다. 그다음에는모든부호 에하나이상의평가치 (qualifiers) 를요구한다. 평가치란손상의범 위나정도를가리키는부정적인척도를말한다. 여기에는장애없 음 (xxx.0) (0%) 부터완전장애 (xxx.4) (96-100%) 까지 5 단계와분류 되지않음 (xxx.8) 과적용불가 (xxx.9) 2 개를추가하여모두 7 개로 분류되어있다 (Fig. 2). 3. 특징과전망 ICF 는장애유무나정도를평가하기위한도구가아니라분류방 법이다 [6]. ICF 는분류기준이다양하고평가범위가방대하여거의 모든장애를다분류할수있는장점이있지만, 그만큼복잡하고방 대하여거의 10 년이지나도록아직구체적인평가기준이확정되지 않았다. 지나치게복잡하고방대하여실제로쓰기어렵기때문에, WHO ICF 연구팀은임상적으로사용가능한보다간략한모델을 개발하고있는데, 간략형 (short version), 표시형 (checklist) 혹은핵 심형 (core set) 을만들어비교적흔한신경계, 근골격계, 심폐계등 의만성병평가에사용하고자하는노력이진행되고있다 [7-11]. 또 한 WHO 에의해 ICF 연구를위임받은각국의연구기관들이합동 으로 12 개만성질병군 ( 만성통증, 요통, 퇴행성관절염, 골다공증, 류마치스관절염, 만성허혈성심장질환, 당뇨병, 비만, 폐쇄성폐질 환, 유방암, 우울증, 뇌졸중 ) 에대해평가모형을개발하였다. 그러 나지금까지는새로개발한방법의적용가능성을점검하는수준이며, 실용화하기에는아직이른상태이다. 국내에서는 2002년보건복지부의지원으로의료계를중심으로사회복지학, 특수교육학자등이참여하여 WHO의 ICF가한국어로번역되어있으나그활용이미미하다. 통계청에서도 ICF의표준화사업에관심을갖고, 2009년에한국표준장애분류개발연구보고서를발표하였다 [12]. 앞으로국내외에서 ICF에대한관심과연구가늘어날것이라생각하지만현재까지의경과와상황으로보아복잡하고방대한방법을간단명료하게요약하기가쉽지않아조만간실용가능한방법이개발되기를기대하기는어려울것이라생각한다. 장애평가기준장애에대한개념이어떻게바뀌든의학적인평가없이장애유무나정도를파악하기는어렵다. 실제로선진국에서도장애연금이나서비스수급자를결정할때의학적상태에대한평가없이수급자를결정하는나라는없다 [13]. 물론장애에대한개념이근본적으로바뀌면당연히장애평가기준도바뀌어야하리라본다. 그러나 ICF는분류를위한도구이지정도를평가하기위한도구가아니기때문에, 간편한분류방법이개발되더라도 ICF로장애유무나장애정도를평가할수는없다. 한편 2007년미국의학협회에서는 ICF의장애개념을수용하여미국의학협회장애평가지침 6판을출판하였다. 그리고이기준을참고하여 3년간의연구끝에 2010 년 6월에대한의학회가한국장애평가기준을개발하여발표하였다 [14]. 한국장애평가기준은장애유형과종류에따른우리나라사람들의장애인지도를반영하고, 우리나라의장애인을위한환경이나시설을고려한일상생활의불편정도를반영하는한편, 우리나라평균시설의병원에서활용할수있는검사방법을이용하여장애정도를평가할수있는기준이다. 이제우리도우리나라의문화와환경에어울리는기준을갖게되었다. 하지만좋은기준만으로효과적인장애인복지가되는것은아니다. 이제남은일은이기준을잘배우고익혀객관적이고과학적인장애평가가가능하도록의사들스스로관심을갖고적극참 Soonchunhyang Medical Science 16(2):205-209 http://jsms.sch.ac.kr 207
Lee KS, et al. Concept and Controversial Issues of the Disability Evaluation 여해야할것이다. 장애평가방법과장단점장애인복지든사회복지든모든복지는근본적으로안하는사람을돕는게아니라못하는사람을돕는다. 장애인복지는안하는게아니라못하는경우와못하는정도에상응하는도움을주어야하며, 이를위해장애정도를과학적이고객관적인방법으로평가해야한다. 그리고전통적으로장애정도의평가기준으로의학적인평가가이용되어왔다. 신체의기능이든구조든제대로기능을하지않아어떤일이되었든쉽게하지못할때, 그원인과정도를객관적으로평가할수있다면안하는게아니라못하는것으로판단할수있다. 그리고신체의기능이나구조의이상은의학적으로객관적평가가가능하다. 의료모형대신사회차별때문에장애가생겼다는사회모형에따른다면, 사회차별의종류나크기를객관적으로평가할수있어야차별의크기에상응하는도움을줄수있으리라보는데, 현실적으로는사회차별에대한연구가거의없기때문에이를기준으로삼기가현재로서는어렵다. 전통적인의료모형의장애개념에비하여사회모형의장애개념은반대되는것처럼보이지만, 사회모형이의료모형을대신할수는없다. 그보다는어느하나만으로는합리적인장애인복지를이룰수없기때문에상호보완적으로보아야한다. 현재의장애인복지법에제시된장애평가기준은신체상의이상여부를의사가확인하고진단하면바로장애의등급이결정되는의학적모형으로장애당사자의직업이나능력또는사회경제적요소를고려하지않고, 단순히신체나정신의의학적장애만으로장애정도를평가하는방식이다. 이처럼장애평가를의료모형만으로평가하는것은적절하지않다. 그러나의료를제외하고장애를평가할수는없으며, 장애평가는의사면누구나쉽게할수있는간단한일이아니라전문지식과요령이필요한고도의정신노동이다 [15]. ICF의장애개념에는단순히신체나정신에의한장애이외에도사회경제적요인이나환경에의한장애까지도폭넓게장애로인정하고있다. 따라서실제장애인이겪는어려움을해소하기위해서는단순히의료적모형에의한장애평가보다는사회경제적요인과환경을고려한장애평가가더바람직하다. 한편, 평가기준이하나일때에는평가가비교적단순명료한반면, 평가기준이여러개가되면평가가복잡해지고, 지나치게복잡해질경우에는평가기준이모호해지기쉽다. ICF의분류가난항을겪고있는이유도분류기준을지나치게다양하게설정하여구분이쉽지않기때문이다. 물론가장이상적인장애인복지는개개인의장애정도와욕구에상응하는복지라고본다. 그러나이와같은맞춤형복지는객관성이나평가기준에대한시비를불러올수밖에없다. 우리나라의장애인복지는비교적짧은기간동안빠른양적 성장을하였다. 1989년등록된장애인수는약 17만명이었는데, 20 년뒤인 2009년에는약 240만명으로 13배가증가하였다. 장애인복지예산도 1989년에 295억원이었는데, 2009년에는 5,400억원으로 1989년대비 18배가증가하였다 [16]. 하지만예산이나장애인등록자수보다장애인의불평과불만이더빠르게증가하였다. 그리고이러한불평과불만의원인은장애평가기준에대한시비, 곧객관성과공정성에대한불만이크다. 객관성과공정성을확보하기위해서는개별화보다는표준화가더중요하다. 따라서평가기준을다양하게적용하는것보다는핵심기준을정하고여기에두세가지보조기준을추가하는수준이적절하리라본다. 이와같은원칙으로대한의학회가만든장애평가기준을핵심기준으로하고, 여기에경제여건과사회여건을추가하여복지장애율을구하는방식이의료모형을핵심으로하면서동시에경제사회적요소를반영하는상호보완적평가기준이되리라본다. 이를좀더구체적으로언급하면경제여건은재산과수입등을이용하여단계를나누고, 사회여건은도시와농촌, 또는가족관계등을이용해단계를나누며, 이와같은사회경제적단계에따라신체장애율에특정가산율을적용하여복지장애율을구하고, 이렇게구한복지장애율을일정범위로나눈등급에따라서최종복지등급을구할수있다. 이경우의사는신체장애율만평가하며, 사회여건이나경제여건은각각해당관청의자료를활용하여의사가산출한신체장애율에해당가산율을적용하면단순히의료적모형에의한장애평가가아니라사회경제적요인과환경을고려한복지평가가가능하리라본다. 다만대한의학회장애평가기준은미국의학협회기준에비해서는간편하다고하나장애인복지법의장애판정기준에비해훨씬복잡하고어렵다. 배상이나보상또는민사소송과관련된손해배상은꼼꼼하고자세한장애평가가필요하리라보나, 장애인복지를위한장애평가가어렵고복잡하면사용하기어렵다. 따라서장애인복지를위한장애평가기준으로는대한의학회장애평가기준의핵심만뽑아간편하게적용할수있는방법을개발해야하리라본다. ICF는쉽지않기때문에따로교육을받아야하는데, ICF를제대로이해하지못하고, 특히분류방법을평가도구로오해하면부적절하거나불완전한적용의원인이된다고한다 [17]. 물론 ICF의개념은매우중요하며, 보건복지부나통계청의관심과연구만큼의사들의관심과연구도필요하다. 다만 ICF의목적이장애의평가가아니라포괄적분류라는점을잘알고, 우리나라문화와환경에적합한새장애평가기준을잘배우고익혀객관적이고과학적인장애평가가가능하도록의사들스스로관심을갖고적극참여해야할것이다. 결론장애평가는장애인복지에서가장중요한과정이다. 장애의전통 208 http://jsms.sch.ac.kr Soonchunhyang Medical Science 16(2):205-209
장애평가의개념과쟁점 이경석외 적인의료모형이최근환경과건강과기능의모든분야에서상호작 용하는모형으로크게바뀌었다. 지금보다더좋은장애평가기준 을위해의료모형과사회모형의차이와특성을살펴볼필요가있 다. WHO 가공인한 ICF 는건강과건강관련상태의넓은범위의정 보를기록하고정리하기위해만들어졌다. 그러나 ICF 는장애를분 류하기위한새로운기준이지, 장애정도를평가하기위한도구가 아니다. 따라서장애정도를평가하기위해서는대한의학회에서만 든한국장애평가지침을이용하는것이더좋으리라본다. 장애인 복지를잘하기위해서는우리나라의사들이한국장애평가지침을 배워야한다. 또한더좋은장애평가기준을위한연구와개발에의 사들스스로관심을갖고적극참여해야할것이다. REFERENCES 1. Lee KS. Medical consideration in reparation and compensation. 4th ed. Seoul: Jungangmunhwasa; 2006. 2. Lee KS. Disability evaluation and independent medical examination. Seoul: Jungangmunhwasa; 2002. 3. Hwang SK. Understanding the new international classification of disability and introduction of the concept of functional disability. J Labor Policy 2004:4:127-48. 4. Park EO, Kim MY, Kim JY. Functional status and related factors of disabled persons using WHODAS II. J Korean Community Nurs 2007;18: 651-61. 5. World Health Organization. Towards a common language for functioning, disability and health: ICF (The International Classification of Functioning, Disability and Health). Geneva: World Health Organization; 2002. 6. Rah UW, Jung HY. Changing concepts and of disablement. J Korean Med Assoc 2009;52:537-44. 7. McDougall J, Wright V, Rosenbaum P. The ICF model of functioning and disability: incorporating quality of life and human development. Dev Neurorehabil 2010;13:204-11. 8. Stier-Jarmer M, Cieza A, Borchers M, Stucki G; World Health Organization. How to apply the ICF and ICF core sets for low back pain. Clin J Pain 2009;25:29-38. 9. Masala C, Petretto DR. From disablement to enablement: conceptual models of disability in the 20th century. Disabil Rehabil 2008;30:1233-44. 10. Rauch A, Cieza A, Stucki G. How to apply the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) for rehabilitation management in clinical practice. Eur J Phys Rehabil Med 2008;44:329-42. 11. Stucki G, Kostanjsek N, Ustün B, Cieza A. ICF-based classification and measurement of functioning. Eur J Phys Rehabil Med 2008;44:315-28. 12. Yonsei University Center for Social Welfare Research; Samyook Rehabilitation Center. A report of development of Korean standard disability classification. Daejeon: Statistics Korea; 2009. 13. Lee SE, Kim SH. A study on tools assessing workability of the disabled in some countries. Seoul: Korea Institute for Health and Social Affairs; 2008. 14. Hwang SC, Lee KS. A Korean academy of medical sciences guides for the evaluation of permanent impairment. J Korean Med Assoc 2009;52:573-8. 15. Kim BH, Yi SR. Issues of disability evaluation: difficulties, inappropriateness and proposals. J Korean Med Assoc 2009;52:558-66. 16. Yoon SY, Yi MG. The analysis of state disability policy budget in the past thirty years: focused on the adequacy of budget scale and change of disability policy paradigm. Rehabil Res 2010;14:115-40. 17. Leonardi M, Bickenbach J, Raggi A, Sala M, Guzzon P, Valsecchi MR, et al. Training on the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF): the ICF-DIN basic and the ICF-DIN advanced course developed by the Disability Italian Network. J Headache Pain 2005;6:159-64. Soonchunhyang Medical Science 16(2):205-209 http://jsms.sch.ac.kr 209