Korean Journal of Adult Nursing (Korean J Adult Nurs) Vol. 27 No. 5, 515-526, October 2015 ISSN 1225-4886 (Print) / ISSN 2288-338X (Online) http://dx.doi.org/10.7475/kjan.2015.27.5.515 욕창환자들의질병체험에관한현상학적연구 유미수 1 이명선 2 여주대학교간호학부 1, 서울대학교간호대학 2 A Phenomenological Study on Illness Experience of Patients with Pressure Ulcer Yoo, Misoo 1 Yi, Myungsun 2 1 Department of Nursing, Yeoju Institute of Technology, Yeoju 2 College of Nursing, Research Institute of Nursing Science, Seoul National University, Seoul, Korea Purpose: The purpose of this study was to describe the illness experience of patients with pressure ulcer. Methods: A phenomenological methodology was used for the study. The data were collected by individual in-depth interview with seven participants with pressure ulcer during 2013~2014. All interviews were audio-taped and verbatim transcripts were made for the analysis. The data were analyzed using Colaizzi's phenomenological method. Results: All participants had underlying disease, such as spinal paralysis and diabetes. Average period of having pressure ulcer was 18 months, ranged from 3 to 36 months. A total of seven theme clusters were derived from the analysis; unexpected wound, inherent vulnerability to infection, reversal of the treatment policy, unpleasant and strange feeling of wound, sweeping fear and helplessness, socioeconomic burden, and healing through specific actions and reflection. The participants faced various contradictory and paradoxical situations in managing their pressure ulcers as well as underlying diseases in their everyday life. However, they slowly overcome these situations by strictly practicing concrete action-oriented strategies that they have learned through suffering and appreciating miraculous wound healing. Conclusion: The results of this study can help developing a patient-specific intervention program with sufficient emotional support by providing insights of the paradoxical illness experience of patients with pressure ulcer. Key Words: Pressure ulcer, Qualitative research, Illness experience 서론 1. 연구의필요성피부는신체를보호하는기능이외에감각기능과지방과비타민 D를저장하고수분과기타분비물을배설하고체온을조절하는등다양한기능을가지고있는중요한기관이다. 이러한피부의상처는깊이와넓이에따른차이는있지만대개혈 액응고기, 염증기, 증식기, 그리고재형성기의단계를거치면서대략 3주정도지나면상피로완전히덮이며치유된다. 한편, 여러가지이유로정상적인치유과정을지나 4~8주가지나도치유되지않을때를만성상처라고한다. 그중에서도욕창 (pressure ulcer) 은만성상처의대표적인예로, 지속적인압력혹은마찰로인해모세혈관의순환장애가생겨피부나하부의국소조직이괴사되는것으로, 장기적으로누워생활하는와상환자의피하지방이적은부위나뼈가돌출된부위 주요어 : 욕창, 질적연구, 질병체험 Corresponding author: Yoo, Misoo Department of Nursing, Yeoju Institute of Technology, 338 Sejong-ro, Yeoju 469-705, Korea. Tel: +82-31-880-5325, Fax: +82-31-880-7041, E-mail: sacom8@hanmail.net Received: Aug 8, 2015 / Revised: Sep 8, 2015 / Accepted: Sep 9, 2015 This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc/3.0), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. c 2015 Korean Society of Adult Nursing Vol. 27http://www.ana.or.kr No. 5, 2015 515
유미수 이명선 에주로발생한다 [1]. 이러한욕창은비록국소적이지만세균감염에쉽게노출되어패혈증과같이생명을위협하는결과를초래하기도한다 [2]. 따라서피부의통합성유지를위한욕창간호는간호사의중요한독자적업무중하나로간주되어왔다. 간호사는환자의피부사정과함께욕창발생위험요인을주기적으로사정하고규칙적인체위변경등으로욕창을예방할뿐아니라이를적극적으로치료하는중추적인역할을담당하고있으며, 이러한피부간호중재의결과는간호의질을측정하는지표가되고있다 [3]. 욕창은특히만성환자를대상으로한재활간호, 가정간호, 호스피스간호분야에서중요한임상적인문제가되고있다 [4]. 외국의경우욕창발생율과유병률이기관마다다양하게보고되고있는데, 예를들면네델란드에서는입원환자중 2단계이상의욕창유병률을 3~12% 로보고하였으며 [5], 미국의경우한급성기병원의 6년간의욕창유병률은 14~17%, 발생률은 7~9% 로나타났다 [6]. 국내의경우욕창발생률이나유병율에관한체계적인국가통계는보고되지않았으나, 관련연구에의하면입원환자의 11.0% 에서욕창이발생하였고, 노인요양시설에서는 7.0%~9.8%, 중환자실환자에서는 21.7~ 45.5% 로발생하였다고보고하였다 [7,8]. 특히가정간호대상자의욕창의경우 3단계와 4단계의욕창환자비율이 40.2~ 65.2% 에이르러중증도역시매우심각한수준임을보여준다 [9]. 또한현대사회에는마비를포함한기동력제한을유발하는만성질환을보유한사람이많아지고, 동맥경화증, 운동량저하, 감각기관장애등여러가지욕창이발생하기쉬운질환이증가함에따라욕창은사회적으로도중요한건강문제로부각되고있다 [10,11]. 욕창과관련된국내외연구들은대부분이생리적인것에기초한연구나상처감염등의합병증혹은만성상처를관리하고중재하기위한실험연구들이주를이루고있다. 하지만이러한중재연구와예방적관리에도불구하고욕창발생률은줄어들지않고있으며욕창의치료효과도매우제한적이다. 이는상처그자체의생리적기전이나치료에만초점을둘것이아니라욕창을가진환자들의일상에대한이해, 즉이들의불편함과사회심리적반응및개인적인관리전략등을보다총체적으로파악하는것이필요함을보여준다. 특히욕창은매우사적이고비밀스러운부위에흔히생기는은폐된상처이므로환자들은자신의상처및상처와관련된감정이나생각등을솔직하게외부로표현하기가매우어렵다. 이렇듯욕창과관련된은폐된경험을발견하기위해서는현상학적방법을이용하는것이적합하다고본다. 현상학적방법은몸의감각, 지각, 정서적반응이나감정등체화된지식 (embodied knowledge) 을밝혀내는데도움을준다. 여기에서체화 (embodiment) 는몸이바로자아임을강조하고있으며, 체화는또한문화적, 사회적, 정치적, 역사적힘과관련하여세계에자리매김하고있다는것도포함하고있다 [12]. 따라서체화된지식은인간이어떻게몸을통하여세계를알고살아가는지를나타내는지식인것이다. Kleinman[13] 도몸-자아 (body-self) 는문화의일부분으로이해될수있다고강조하면서, 질병 (illness) 은사회의다양한측면들과복잡하게상호작용하면서그의미를만들어간다고보았다. 따라서본연구에서와같이욕창을지닌몸을통하여환자들이세계와어떻게관계를맺고있는지에대한체화된지식을밝혀내기위해서는인간의움직임, 지각, 시간, 그리고감정등을포괄적이고심층적으로탐구하는것이필요하다. 이렇듯현상학에서는인간의몸이란세계를슬기롭게아는것으로인식되고있지만 [14], 이러한체화된지식은쉽게드러나지않는다는특징을지니고있다. 예를들면, 욕창환자들은욕창을지닌몸을경험하면서개발되고체화된유일한지식을소유하게되지만, 욕창관리에대한이들의지식은의식적인인식에묻혀무의식속에갇혀있기쉽다. 그이유는우선욕창에대한사회적편견때문이기도하고, 그다음으로는욕창을지니고장시간살아가면서많은것들을당연하게받아들였기때문이기도하다. 따라서이렇듯체화되어은폐된지식은양적연구의구조화된방법이아니라비구조화된심층적인면담을통한귀납적인방법을통해서만발견할수있다고본다. 2. 연구목적본연구의목적은현상학적연구를이용하여욕창환자의체험과관련된다양한의미를이해하고심층적으로기술하는것이다. 이러한결과는욕창과관련된간호요구를총체적으로파악함으로써전인간호를위한중재개발에기초자료로활용될수있을것이다. 연구방법 1. 연구설계본연구는현상학적연구방법을이용하여욕창환자들이질병을관리하면서체화된지식과경험을총체적으로이해하고기술하기위한귀납적연구이다. 516 Korean Journal of Adult Nursing
욕창환자들의질병체험에관한현상학적연구 2. 연구참여자선정연구참여자는욕창치료경험이있는환자들로하였다. 참여자모집은우선상처전문간호사나가정간호사를통해연구의목적및방법을설명하고이들이참여자를소개하도록하는편의표본추출을이용하였다. 그다음연구참여자를통해또다른참여자를소개받는눈덩이표본추출방식으로참여자에게접근하였다. 3. 자료수집자료수집은 2013년 10월부터 2014년 9월까지개인심층면담으로이루어졌다. 반구조화된면담에서연구참여자들이자신들의경험을자신들의언어로이야기하도록하기위해개방형질문들을사용하였고, 면담은참여자의집이나재원하고있는병원의병실등참여자가편안해하는장소에서이루어졌다. 면담하기에앞서참여자의일반적특성에대한자료를수집하였으며, 욕창에대한본인의느낌과감정에대해얘기해주세요. 라고요청한후 욕창을치료함에있어가장힘든점은무엇인가요? 상처가낫는다는느낌이나생각은어떠한가요? 욕창을가지고살아간다는것은어떤의미인가요? 등의개방형질문과함께참여자의얼굴표정이나몸짓, 태도등을관찰하여메모하여분석에이용하였다. 면담이진행됨에따라필요시보다구체적인질문으로이어져나갔으며더이상새로운내용이나타나지않고포화되는시점까지진행하였다. 그결과평균개별면담소요시간은 1시간 ~1시간 30분이었다. 면담시참여자의진술에어떠한판단이나의견을제시하지않으려고노력하였으며, 그들의말에관심을주는비언어적표현과짧은응답으로참여자들이자신들의경험을거리낌없이이야기하도록지지하였다 [15]. 면담내용은참여자의동의하에녹음하였으며, 한글프로그램을이용하여참여자가표현한언어를그대로필사하였다. 4. 자료분석수집된자료는 Colaizzi[16] 가제시한현상학적분석방법에따라분석하였다. 우선, 각참여자의면담내용을천천히들으면서그들의총체적경험에대한연구자의느낌을성찰하였다. 두번째는필사된자료를읽으면서욕창과관련된의미있는문장이나구절들을추출하였다. 세번째로추출된문장이나구절들로이루어진진술로부터보다보편적이고추상적인 의미를구성하였고, 이때연구자는참여자가말한의미를왜곡하지않고명확하게전달하고자하였다. 네번째는이렇게연구자가구성한의미들을비교해가면서비슷한것들끼리모아보다추상적인주제들을도출하였다. 이과정에서주제들이원자료의의미를잘설명하고있는지를여러번에걸쳐확인하였다. 다섯번째는비슷한주제들끼리모아주제모음을도출하였는데, 이는연구하고자하는현상을통합하여최종적으로기술하는작업이다. 궁극적으로욕창을가진환자들의총체적인경험이드러나도록주제모음을구성하였다. 마지막으로기술된주제모음의타당성을검증하기위하여 3명의연구참여자에게도출된경험의본질이참여자자신의경험과어느정도일치하는지등을확인하였다. 5. 연구의타당성확보본연구의결과에대한타당성을확보하기위해 Guba와 Lincoln[17] 이제시한네가지기준에따랐다. 첫번째기준인신빙성 (credibility) 을확보하기위해기존에갖고있던연구자의편견과고정관념을괄호처리 (bracketing) 하면서연구자의생각이면담과분석과정에영향을미치지않도록중립적인태도를유지하고자하였다. 또한참여자의진솔한경험을이끌어내고자참여자가편하게느끼는면담장소를선택하였고, 자료는더이상새로운의미가도출되지않을때까지수집하였다. 녹음된면담내용은모두말그대로필사하여자료의신뢰성을확보하고자하였다. 분석의신뢰성을확보하기위하여 3명의연구참여자로부터분석에대한피드백을받았을뿐아니라, 연구자끼리분석에대한토의를거치는분석자삼각검증 (investigator triangulation) 을거쳤다. 두번째기준인적합성 (fittingness) 을위해참여자의인구사회학적특성이외에질병과욕창의특성등을제시하였다. 감사가능성 (auditability) 을위해서연구과정을상세히기술하였으며, 의미의구성, 주제와주제모음의형성과정의예를표로제시하고분석의근거가되는원자료를인용문으로삽입하였다. 마지막으로확증성 (confirmability) 은연구의중립성을나타내는것으로서신빙성, 적합성, 감사가능성을확립함으로써획득되었다고본다 [18]. 6. 윤리적고려연구를진행하기이전에일간호대학의연구윤리위원회의심의를거친후수행되었다 (IRB No. 2013-79). 자료를수집 Vol. 27 No. 5, 2015 517
유미수 이명선 하기전에각연구참여자에게연구의목적과방법을설명하고, 면담은녹음되지만개인의비밀과익명성을보장한다는내용등을자세히설명한후, 자발적참여의사를밝힌경우서면동의를받았다. 동의를받은이후에도참여자가원할때에는언제라도중도에아무런피해없이연구참여를철회할수있음을설명하였다. 수집된면담자료는익명성보장을위해연구참여자의신원을밝힐수있는정보는포함하지않았고, 잠금장치가있는캐비넷에보관하였으며, 연구관련자이외의다른사람들과공유하지않았다. 모든참여자들에게는연구참여에대한답례로 5만원상당의사례품을전달하였다. 연구결과총일곱명이연구에참여하였으며, 이중에서 4명이남성이었고, 평균연령은 50세로최저 40세에서최고 68세였다 (Table 1). 결혼상태는미혼 5명, 이혼 1명, 그리고사별이 1명이었다. 고등학교졸업이 6명이었고한명을제외한모두직업이없었다. 질병관련특성으로는모두동반질환을가지고있었는데, 척수마비 2명, 유방암 1명, 척수공동증 1명, 뇌졸중 1명, 울혈성심부전 1명, 당뇨 1명이었다. 연구참여자모두천골부위에욕창을가지고있었으며, 그중에서 2명은양쪽대전자에도욕창의경험이있었고, 1명은양쪽대전자와발뒤꿈치에도욕창경험이있었다. 욕창으로치료받은기간은평균 18개월이었으며, 짧게는 3개월이었고길게는 36개월이었다. 심층면담을 Colaizzi의방법을이용하여분석한결과, 총 7개의주제모음과 16개의주제가도출되었다 (Table 2). 주제모음 1: 예기치못한상처이주제모음은참여자모두자신이욕창에걸릴수있다는가능성을전혀예상해보지못함으로인해욕창의발견및치료가늦어져결국에는 호미로막을것을가래로막는 커다란우를범하고있는내용을다루고있다. 주제 1. 욕창에대한무지와편견본연구참여자들의평균나이는 50세인데, 이들은모두욕창이오랫동안누워있는노인환자들에게나올수있는병이라고여기고있었다. 따라서자신의피부에이상을발견했을때 그냥약바르고치료하고소독하고하면금방낫겠지 하고미루는경우가대부분이었다. 암으로투병중인경우에도암이나항암제등으로인한심각한체력저하를경험하였지만그로인해욕창이생길수있다는것을전혀예상하지못하였다. 욕창에대해배우거나들어본적이있는경우에도자신들의나이가비교적젊은편이다보니설마자신들에게욕창이생기리라고는상상조차하지못하였다. 이렇듯욕창에대한무지와편견은초기의발견을늦추는중요한원인이되었고, 따라서거의모두심각해진상태에서상처치료를시작하게되었다. 어.. 욕창은몸을자기가자기몸을가눌수없고그렇게해서생기는병인데저두고등학교가정시간에욕창에대해서간단하게배웠지만설마제가그. 가만히있는데살이썩는거잖아요. 제가제인생에욕창이란나하고 Table 1. Demographic and Pressure Ulcer Characteristics of the Participants No. Sex Age (year) Marital status Economic status Education Diagnosis 1 F 52 Divorced Middle High school Breast cancer with brain metastasis Location of Pressure ulcer Onset of pressure ulcer (date) Sacrum 2012.6 2 F 40 Single Middle High school Spinal cord Injury Sacrum 1993.8 3 F 46 Single Low High school Spinal cord Injury Sacrum & both trochanter 4 M 50 Single Middle High school Syringomyelia Sacrum, both trochanter & heel 2008.5 1998.11 5 M 68 Bereaved Middle Middle school Cerebral infarction Sacrum 1997.7 6 M 42 Single Middle High school Congestive heart failure Sacrum & both trochanter 2013.5 7 M 49 Single Middle High school Diabetes Mellitus Sacrum 2010.10 518 Korean Journal of Adult Nursing
욕창환자들의질병체험에관한현상학적연구 Table 2. Themes of the Lived Experience of Patients with Pressure Ulcer Theme cluster Unexpected wound Inherent vulnerability to infection Reversal of the treatment policy Unpleasant and strange feeling of wound Sweeping fear and helplessness Socio-economic burden Healing through specific actions and reflection Theme Ignorance and prejudice about pressure ulcer Concealment and duplicity of pressure ulcer Proximity of excretory organ Contradiction of position change Nonexistence of continuous caring Underlying disease overwhelmed by pressure ulcer Dual suffering due to underlying disease and pressure ulcer Feeling of wound always flown wet Weird smell and shredded wound Fear of sepsis Anger and helplessness Social isolation and sense of alineation treatment expenditure leaking slowly Information seeking through recognition about seriousness of would and Strict implementation of treatment regimen Appreciation of the mystery of wound healing 는먼얘기같고, 또제가욕창에걸리는사람에대해선그냥욕창이구나이렇게생각했는데...( 참여자 2) 그래서그엉덩이있는곳에새카만하게여드름처럼뭐하나가탁생기더니그게조금씩커지더라구요. 처음에는그냥완전히무시했어요. 뭐가나는줄알고. 그때는욕창이라고생각을하지도못했었고... 처음에는요만했던게점점점점커지더니엄지손톱만해지고금방동전만해지더라고요. 그게동전만해졌을때한오백원짜리동전만해졌을때그때도욕창이란생각은못하고혼자거울놓고뒤돌아서계속소독하고, 약바르고치료를하고그랬었거든요.( 참여자 4) 주제 2. 욕창의은폐성과표리부동 ( 表裏不同 ) 성잘알려진대로욕창이란천골이나미골부위에주로생기다보니참여자들은상처를제대로보지못하고, 자신의손도닿을수없는곳이라는점에서도욕창의발견은매우어려웠다. 이렇듯직접보고보호하기어려운신체적인부위는욕창의초기발견을놓치게하는원인이되었다. 또한타인에게쉽게보여줄수없는부위, 즉사회적으로도은폐된부위라는점도욕창의조기발견에커다란걸림돌이되었다. 참여자들에게있어서욕창발견이늦은또다른이유중의하나는욕창의상처가초기에는겉으로는매우작게시작한다는특성때문이었다. 비록본인이직접보지못하지만사진이나가족의말을통해서얻는정보로는단지피부에난 작은구 멍 혹은 검은딱지 하나정도의상처이기때문에참여자들은상처를쉽게무시하고넘어가버리곤하였다. 나중에서야내부에서살이엄청나게썩어감을깨닫게되었고, 이렇듯조그마한상처가옆으로번지는게아니라 굴을파고들어가듯 밑으로파고들어가괴사조직과큰공동 (cavity) 을형성하는경우가많았기때문에, 욕창의심각성을알아차리는데에는상당한시간이걸렸다. 주제모음 2: 감염에대한고유의취약성이주제모음은욕창이배설부위와가까운부위이다보니감염의위험에항상노출되어있을뿐아니라와상환자들이대부분이라서체위변경을제대로수행하지못한다는점등참여자들이처한커다란모순적상황을보여주고있다. 그이외에도타인의도움없이는치료와관리를제대로할수없는자가간호의한계속에서스스로감염을관리해야만하는난처한상황을보여준다. 주제 1. 배설기관과근접한욕창부위욕창은주로요도와항문등대소변의배설부위와매우가까운곳에발생하다보니하루에 5~6번씩소변을배출하고뒤처리하는것이나배변이후의뒤처리는참여자들에게커다란도전이되었다. 특히수분을많이포함한설사같은배설물은참여자들이인식하지못하는사이에균에오염될위험성을지 Vol. 27 No. 5, 2015 519
유미수 이명선 니고있어서이들은항상노심초사하였다. 근데설사가그안에들어가서몽땅다씻고그걸했는데도, 그동전만한구멍있는곳을완전하게씻지못한거예요. 그러니까안으로대변들이들어가서. 그걸모르고계속상처안으로파고들어가는거예요. 그때까지도몸에열이나니까그냥약먹고약으로만열떨구고, 상처에대한건그렇게크게못했었거든요. 그러고나서하룻밤자고나니까그게금방커지기시작하는거에요. 도저히안되겠어서그제서야병원을갔는데병원에서는이미안에서피부하고살하고떠있고계속대변뭍은독이피부사이로들어가서계속번지고있는상황이고...( 참여자 4) 주제 2. 체위변경의모순성모든참여자들은규칙적인체위변경이상처관리의필수적인요소이지만, 스스로체위변경을하기어렵기때문에욕창을치료하는데있어서아주취약한상황에노출되어있었다. 이들에게있어서체위변경이란그야말로 대공사 로, 매 2시간마다체위변경을규칙적으로수행해야한다는것은오히려 더이상어떻게할수가없다 는무력감과무기력에빠지게하였다. 이뿐만아니라체위변경으로다른부위에압력이가해져또다른욕창이생기기쉬운취약성과모순성에부딪치고있었다. 더나아가이러한체위변경은수면과도바꾸어야만하는중요한것이되었고, 대부분의참여자들은자세를바꾸기위해불면증의고통을받고있었다. 욕창의무서움을서서히깨달으면서깨어있을때뿐만아니라잠자는동안에도상처에압력이가해지는것을방지하기위하여노력하다보니, 참여자들은잠을자고있는동안에는의식적으로체위변경을할수없다는생각에깊은잠을이룰수없는심각한수면장애를겪게되었다. 그수술받은부위가다나아가지고, 일단퇴원을했는데퇴원을하고, 나서가려고 [ 나아지려고 ] 움직이고뭐하고싶어도그러질못하겠는거눕거나앉거나그러면엉덩이그부위가욕창이완전히약해져있고피부는살이없고뼈하고바로부딪히니까바로바로생기는거예요. 아무리보호를하고앉아도. 그러다보니까나가질못하고운동을못하고. 그러다보니까간단하게엎드려있게되고잠도누워서자는것은물건너갔고. 옆으로눕다보니까옆에도뼈가있어서한쪽으로밖에못누우니까거기도여차하면금방생기거든요.( 참여자 6) 주제 3. 상시돌봄의부재참여자들은욕창의치료와관리를스스로할수없어타인의지속적인도움이절대적으로필요하였다. 하지만이혼, 미혼혹은사별등으로배우자가없는참여자들은배뇨와배변, 그리고 2시간마다의체위변경을늘도와줄타인이없었기에항상감염에취약한상황에놓이게되었다. 그러니까치료도꼭남의손에빌려야하고그러니까그것도어렵고. 그러니까그게제일어려운것같아요. 기간이오래걸리는데내가보이는부분이아니니까뭘할수없는거죠.( 참여자 1) 주제모음 3: 주객이전도된치료방침주제 1. 욕창에압도당한기저질환참여자들은욕창이악화되면서패혈증등의문제들이숨어있어, 오히려기저질환보다는욕창으로인한사망의위험성이더욱커짐을실감하게되었다. 예를들면, 암환자인경우항암치료를전면중단해야했으며, 기저질환이아니라욕창으로인해병원에재입원하는경우가허다하였다. 이렇듯참여자들은일차적으로지니고있는질환에대한치료에전념할수없고오히려욕창치료에전념해야하는본말전도의난처한상황에빠지곤하였다. 그래서사실은그게더큰일이지암은이제저정도몇년이되고이렇게 1~2년되면관리를해요. 그런데이제그. 차라리이게안그랬으면훨씬더나을텐데그러니까치료는암도늦어지는것같아요. 욕창때문에그상처를치료하기위해서는그암에대해서그나쁜것만죽이는그거를해야되는데좋은것도죽이는거아니예요. 암세포, 방사선하고항암하고그러는게. 그러면어떻게됐건이쪽에서도세포가살아야뭐그렇게욕창이낫는다면서요. 그러는데욕창을치료하기위해서는어떻게됐건항암을안건드려야되고그러니까되려더늦어져요.( 참여자 1) 주제 2. 욕창과기저질환의이중고대부분의참여자들은 욕창치료 냐아니면 기저질환의치료 냐의선택의기로에서게되면서결국욕창에전념할수밖에없었지만, 그렇다고욕창에만전념함으로써몸이회복되는것도아닌난처한상황에처하였다. 즉기저질환의문제들, 예 520 Korean Journal of Adult Nursing
욕창환자들의질병체험에관한현상학적연구 를들면영양상태가좋지않고면역력이떨어지거나열이나면서욕창의상처는더욱악화되었다. 이렇듯참여자들은욕창과기저질환이라는이중의부담속에서비록욕창에전념하지만욕창치유의발목을잡고있는기저질환역시무시할수없는이중고를겪고있었다. 이러한난공불락의이중고속에서욕창은단시간에치료되지못하고몇년씩지속되는경우가많았다. 엉덩이여기수술을열두번을했어요. 여기엉덩이만. 열두번을하고. 한번들어가서 5년만에나왔어요. 98년도에들어가서 2002년도에나왔으니까... 가장중요한게초창기에제대로잡지못했다는게가장큰거였고...( 참여자 4) 주제모음 4: 상처에대한불유쾌한낯선느낌주제 1. 늘젖어흐르는느낌참여자들은욕창자체에대한느낌, 냄새및시각적반응등다양한감각적경험을하였다. 욕창은대부분삼출물이많은상태이다보니드레싱부위가쉽게젖는경우가많았다. 더불어상처치유를촉진하기위해서상처의기저면을습윤하게하기위한드레싱을유지하게되어참여자들은늘젖어있는듯한불유쾌한느낌을가지고있었다. 상처부위로부터나오는삼출물을경험한한참여자는 이렇게조금씩근데이제뭐모든게다그게흐르잖아요. 진물이... 라고진술하였듯이조금씩물이 흐르는 불쾌한느낌으로받아들였다, 다른여성참여자의경우에는마치생리중에느끼는경험과유사하다고진술하였다. 주제 2. 쿰쿰한냄새와너덜한상처참여자들은욕창에뭔가흐르는느낌이외에도감염이생긴경우에는상처에서나는냄새로고통스러워하였는데, 이러한냄새를 쿰쿰한 냄새라고표현하기도하였다. 양쪽엉덩이에욕창이생겼던한참여자는거즈로도삼출물과냄새를감당하지못한경험을토로하였다. 하지만, 이러한자신의경험을바탕으로상처의상태나감염여부를후각으로확인하는의료진에게는강한신뢰감을느끼기도하였다. 염증이생기고발을딱놓잖아요? 그러면 [ 선생님께서 ] 첫째환자발냄새를맡아요. 염증냄새가난다고하더라고요. 쿰쿰한냄새라고하는데저는그냄새를안맡아봐 서모르겠어요. 그분이퇴원할때그래요. 혹시나수술한부위에서쿰쿰한냄새가나면얼른병원에오시라고얘기를해요. [ 우리같은 ] 환자입장에서는그런것에서신뢰가갈수밖에없죠. ( 참여자 7) 참여자들대부분은비록자신의상처를직접볼수없었으나거울이나의료진이수술실에서찍어준사진을통해상처를보곤하였다. 피부가괴사되어있거나공동이생기거나피부바로밑에노출된뼈를목격하였으며, 이때보았던소위 홀딱벗겨지거나 피부색이가죽과같이 너덜해져 보이는상처는흉측한모습으로남아있었으며, 이는욕창의무서움을실감하는계기가되기도하였다. 겉으로는딱이렇게된것같아도속엔속에서살이차올라야그게낫는거지. 조금상처나면거기에푹파여지고그래서오랫동안그러다가수술을해서, 욕창이그렇게무서운것인줄제가실감을했죠. 두번다시는그런건안해야겠다는생각을하게됐죠.( 참여자 3) 5. 주제모음 5. 엄습해오는공포와무력감주제 1. 패혈증의공포대부분의참여자들은욕창의치료가지연되면서병원에입원하는경우가많았다. 이때욕창으로인해패혈증에걸려사망하는주위환자들을보면서심한공포에시달리곤하였다. 특히비록겉으로보이는상처는작아도 안이넓어져버리면이게사람의목숨을끊을수도있겠구나 하면서죽음의공포를체험하였다. 욕창은비록한군데에서시작하지만욕창부위에압력을주지않기위한체위변경등으로다른위치에또욕창이생길지도모른다는두려움도패혈증에대한공포와함께가지게되었다. 처음관리만잘하면욕창도쉽게나을수있는데모르는사람들이문제죠. 제가아는환자들가운데서도이욕창때문에죽은사람도봤고. 여기병원에있는동안욕창때문에셋인가, 넷인가죽었어요. 이욕창때문에패혈증걸리니까금방죽더라고요. 욕창생기면그게안으로파고들어가는게더무섭더라고요.( 참여자 4) 주제 2. 통제불능에대한분노와무력감욕창은늘상처감염의위험성을지니고있을뿐아니라본 Vol. 27 No. 5, 2015 521
유미수 이명선 인이관리할수없는부위에생기다보니상처간호는거의가족이나전문의료인에게맡길수밖에없었다. 하지만상시이들곁에서오염된상처드레싱을갈아주고 2시간마다체위를변경해줄수있는사람은없었다. 이렇듯자신이돌보지도못하고늘남의손을빌려야되는상황속에서참여자들은심한분노와무력감에빠지게되었다. 일단오염이되었다고감지한경우에도자신의손이닿지않아스스로드레싱을유지하거나바꾸는것이불가능하여상처가더디게나을까늘예민해지곤하였다. 한참여자는이러한자신의분노와무력감을다음과같이진술하였다. 선생님이깨끗이해주시고가셨잖아요. 이걸어떻게하면안떨어지게할까. 소변이묻어버렸거나어떻게되면제가화가나는거예요. 내자신이. 이게소변이랑대변이렇게하면테이프가좀뜯어지고, 또균들어가겠구나, 하고그럼제가예민해지는거예요. 이게들어가면또얼마나상처가더디게나을까... 그러니까어떻게하든제가건드릴수있는것이아니기때문에... 감염이고뭐고제가건드릴수있는부분이아니라그냥오시면싸매놓고치료해놓고가고이러기때문에감염이어떻게해서되는지그거는뭐저희는모르죠.( 참여자 2) 한편, 욕창은치유기간이상당히필요하기때문에참여자들은계속해서기다려야하는, 심지어몇년이걸리는시간때문에도고통을받았다. 한참여자가 2010년그때부터계속그냥병원을왔다갔다한거예요. 입원, 퇴원, 입원, 퇴원을반복했어요 라고진술하였듯이재발로인해서도치료기간이몇년씩걸리는경우가있었고, 이런경우 언제끝날지모르는, 한도끝도없는 치료의과정을가장힘들게여기고있었다. 이렇듯기약없이긴기간동안스스로의위생도제대로통제하지못한다는것은참여자들에게커다란심리적인위축과무력감을가져다주었다. 주제모음 6: 사회경제적부담주제 1. 사회적소외감과고립참여자들은긴상처치유과정을통해사회적, 경제적어려움을겪었다. 본연구의참여자는한명을제외하고는모두직업이없었으며, 평균나이는 50대이지만기저질환과거동의불편함등으로이미사회적으로거리가있는상태였다. 그러나일부참여자의경우휠체어를이용한산책이나외출로나 름의사회활동을영유하고있었다. 하지만욕창이생긴이후에는욕창으로인한기동성저하로사회활동에더욱큰제약을느끼고있었다. 한편, 무리한사회활동역시신체적피로로이어져상처치유가지연될수있어이들의활동을주저하게만들어고립된생활을할수밖에없었다. 한참여자의경우 약속을할때못나가는거. 그런것들이가장불편해요 라고진술하였듯이, 참여자모두대인관계및사회생활을제대로영위하지못해고립과함께소외감이악화되고있었다. 완전히밖을나가지못하고활동을못하니까. 늘싸우는게컴퓨터나 TV나이런걸로만가끔싸우게되고. 또, 조금피곤하고그러면상처가반응하더라고요. 내가몸이조금피곤하고그러면몸이자꾸다운되고그러니까. 뭘해도오래못하겠고...( 참여자 4) 주제 2. 조금씩새어나가는치료비용참여자들에게있어서욕창과같은만성상처를치료하기위한비용은만만치않았다. 한참여자가 제일힘든거요? 돈이죠. 일단돈몇천만원씩썼잖아요. 병원에서. 그러니까돈없어요! 라고단언하였듯이, 기저질환의치료뿐만아니라욕창의악화로인한입원과퇴원의반복등은경제적인어려움을더욱가중시켰다. 특히욕창은하루이틀에치유되지않고몇개월내지는몇년씩걸리는질환이었기때문에하루에도여러번교환해야하는드레싱비용에대한지출이컸다. 이외에도상처치유를위해고단백의영양식단을유지하는비용도감당해야만하였다. 주제모음 7: 구체적실천과반성을통한치유이주제모음은참여자들이장기간에걸쳐터득한경험을토대로구체적인실천을행함으로써욕창의치유와함께마음의상처도함께치유되면서그동안짓눌려온무력감과심리적고통에서벗어나는총체적인모습을보여주고있다. 주제 1. 욕창의심각성에대한인식과정보추구모든참여자들은욕창에대한무지로욕창을늦게발견하고치료하는어려운과정을겪음과동시에욕창으로인해죽을수도있다는욕창의심각성에대한커다란깨달음을얻게되면서우선자신들의무지에대한후회가많았다. 처음에그때욕창에대한사전지식만조금있었으면아마눌리지않고잘치료를그때했었어도오랫동안병원생활을안했어도됐는데.. 라는 522 Korean Journal of Adult Nursing
욕창환자들의질병체험에관한현상학적연구 한참여자의진술처럼, 간과해버린과거시간에대한후회가컸다. 그리고는적극적인정보를찾기시작하였다. 이들이찾은정보는기본적인욕창예방교육이나영양관리이외에도유치도뇨관의필요성이나상처가생겼을때그에맞는적절한의료기관이나방법을선택하는방법등구체적인것들이었다. 제가 아, 욕창이이렇게무서운거구나! 그랬어요. 그때부터어쩔수없이소변줄을아예꼈어요. 그때부터심각성을제가알고늘거울로상처있는지몸보고. 조그만상처있으면얼른어떻게하려그러고. 한자세로오래안앉아있고. 너무고생을해가지고.( 참여자 3) 주제 2. 철저한치료이행모든참여자들이욕창의예방및관리와관련하여가장중요하게생각하고있는것은역시체위변경이었다. 체위변경에있어서실제로압력이가지않도록계속적으로자세를바꾸고유지하는것은실제로는매우힘든일이었지만나름의최대노력을기울이고있었다. 또한무엇이치료에중요한것인지를깨닫기도하였는데, 예를들면한참여자는 방석 의중요성을인식하였는데이는 상처는났어도방석으로거의안닿고앉아있는방법 을터득하였기때문이었다. 참여자들이체위변경다음으로중요하게여기고실천한것은영양이었다. 살이확확차오르기 위해서는단백질과비타민을포함한고른영양섭취가중요함을터득하고실천하였다. 이에더나아가운동의중요성도함께인식하였다. 그외에도정기적으로방문하는가정간호사나의료인들의시간에맞춤으로써목욕과같은위생활동이최선의상처치료가되는상황을만들려고노력하였다. 예를들면, 9시에의료인이방문하기로되어있으면, 10~20분이전에미리샤워를하여최상의상처치료가이루어지도록자신에게맞는치료방식을만들어실천해나갔다. 주제 3: 상처치유의신비와감사참여자들중에는상처가치유되는과정에서육아조직이차오르는것을직접본경우가있었다. 이런경우상처표면에서새살이차오르는 인체의신비로움 을느끼며감탄하였다. 한참여자는이를 말로표현할수없죠... 근데어느순간쑥올라온다니까요. 걔네가... 라고진술하였듯이새살돋음의신비로운경험을하게되었고, 이러한경험은참여자들의철저한치료이행을이끄는또다른디딤돌이되곤하였다. 대부분의참여자들은상처가치유되면서현재의긍정적인부분을인 정하고남아있는정상적인기능에감사함을느끼고있었다. 생사를넘나들기도한기나긴상처치유의과정을통해스스로체득해온많은것들을통찰하며신체적으로그리고심리적으로도한단계성장하는모습을보여주었다. 무엇보다도신체적건강의중요성과함께상처의치유뿐아니라총체적인건강이나아진자신의몸을돌아보면서 지금이제일건강한것같다 고여기며스스로를자랑스럽게여기기도하였다. 제인생에서지금이제일건강한것같아요. 제가지금몸무게가 77 kg정도되는데, 제중학교때몸무게에요. 제중학교. 허리도 37~38을입었는데지금은 32에요. 몸무게도 95 kg였는데 77 kg이됐고. 그것만해도모든게다좋아졌어요. 콜레스테롤뿐만아니라피검사할때다한계치를넘었었는데, 다떨어졌어요. 그니까사람몸도참고맙게생각을해요. 30년을막살았는데, 겨우 1/100 기간을조금노력을해서많이좋아진것에대해서그나마늦지않았다고생각을하고, 좋아졌다고생각을해요. 앞으로도계속이렇게살아야죠.( 참여자 7) 논의본연구는현상학을이용하여참여자들이욕창을지닌몸을통하여세계와어떻게관계를맺고있는지에대해체화되어은폐된지식을총체적으로밝히고자하였다. 본연구결과, 모든참여자들은욕창의발생가능성을전혀예측하지못하였다. 이러한결과는환자및주간호제공자와의료진과의부적절한의사소통등으로실제로환자들이심각한욕창이생기는부분에대해제대로인식하지못하고있다는보고와유사하다 [19]. 현재많이사용되고있는 Braden 욕창위험사정도구역시중등도의예측타당도를보여일률적인도구에의해욕창발생위험을파악하기에도한계가있다 [20]. 따라서젊은층의환자라할지라도기저질환과함께거동이불편한경우에는욕창에걸릴위험성이있음을알려주는예방적간호가매우중요하다고본다. 특히겉과속이다른욕창의특징인 표리부동 ( 表裏不同 ) 성 에서보여주듯이아주작은상처에도관심을기울이고즉시적절한의료기관을찾도록사전에미리교육해야할것이다. 또한욕창환자들은다양한모순적인상황에직면한것으로나타났다. 우선욕창은배설기관과근접한곳이자감추어야만하는부위에주로생기는데상처관리는남의손에전적으로의존해야만하는어려운상황에놓여있었다. 그외에도욕창은체위변경을제대로하지못해생기는상처이지만상처치 Vol. 27 No. 5, 2015 523
유미수 이명선 료를위해서는체위변경을해야만하는또다른역설적인상황속에서참여자들은무력감을경험하였다. 이러한결과는요실금환자의욕창발생률이 2배이상증가하였다거나 [21], 대변이나소변조절상태가욕창발생의유의한예측변수로나타났다는보고와관련이있다 [22]. 욕창발생군과비발생군간비교연구에서위생이유의한차이를보이는변수로나타났다고한임미자, 박형숙의연구결과와도같은맥락이라고보여진다 [12]. 즉위생상태를타인에게의존할수록욕창이잘발생하며, 따라서간호사들은욕창환자들의삶이매우모순적이며역설적인어려운상황에처해있음을인식하고, 보다적극적이고포괄적인돌봄간호를제공함으로써욕창의악화와재발의고리를막아야할것이다. 또한 주객이전도된치료방침 이라는주제모음에서보듯이욕창환자들은본인들이가진기저질환과함께욕창이라는또다른벽에부딪히면서두가지문제를함께씨름해야하는어려운상황에놓여있었고, 오히려욕창이심해져기저질환을제대로치료할수없는경우가많아욕창이악화되지않도록초기에적절히관리할수있는맞춤형간호중재를개발하여적용하는것이절실함을보여주었다. 본연구결과도출된 불유쾌하고낯선상처 라는주제모음을통해서우리는욕창환자들이상처에대한촉각과시각뿐아니라후각적인경험도하고있음을알수있다. 이를통해촉각과시각을활용하기어려운욕창환자에게후각을통해자신의상처에보다민감해지고이를제대로사정하고관리하는좋은방법이될수있도록환자뿐아니라의료인들을교육하는데포함시키는것이필요할것이다. 엄습해오는공포와무력감 이라는주제모음은많은참여자들이죽음에대한공포와무력감에휩싸임을보여주고있다. 이러한결과는당뇨성족부궤양환자들이상처로인해다리를절단하였을때공포와좌절, 무력감을경험하였음을보고한 Salehi 등 [23] 의연구와유사하다. 따라서욕창환자에게는욕창에대한상처간호뿐아니라이들의공포나무력감을해소시켜주기위한정서적지지도간과해서는안된다는것을보여준다. 욕창환자들의 사회경제적부담 을줄이기위해서는사회복지사와의연계등을통하여사회적지지자원을적극이용하도록하고그들이느끼는소외감과고립감을줄여주기위해최대한의기동성을유지할수있도록적극적인방안의질적돌봄을제공해야할것이다. 본연구결과나타난 실천과반성을통한치유 에서는참여자들이욕창의심각성을제대로인식하면서정보를추구하며 철저하게치료이행을따르는것을보여주고있다. 이러한결과는대조군과비교하였을때욕창군의영양상태가불량하였으며이는욕창정도를더욱악화시키고이로인해대상자의삶의질을떨어뜨린다는보고에서처럼 [24], 욕창관리와관련한경험에서면역이나영양상태가중요함을깨닫고이를실천하는모습이었다. 따라서욕창의심각성을올바르게인지할수있도록욕창예방이나관리에관하여적극적인교육과정보제공이필요할것이다. 결론적으로본연구에서는욕창간호에서예방의중요성을강화시켜야할필요성을다시한번보여주고있다. 욕창예방및관리를위한노력에는도구나기구의디자인을이용하여유용한기구를개발하는것도필요하다. 한예로일연구에서는휠체어디자인과관련된욕창의요인을밝히고, 휠체어시트나등받침대, 휠체어팔걸이, 시트와등받침대의각도등에대한가이드라인을제시하거나 [25], 휠체어의자세변환장치를적용하여좌골부위에대한압력을감소시키는장치를고안하기도하였다 [26]. 이러한정보는휠체어를사용하는환자들을위한자료로적극활용되어야할것이다. 이러한교육이효과적이기위해서는관례적인일방향적인의사소통과교육이아니라양방향의사소통을통한구체적인맞춤형교육과함께이들의고통을공감해주고지지해주는정서적지지또한적극포함시켜야한다. 예를들면, 폼매트리스를사용하는환자들에게필요한적정체위변경시간으로저 중위험군에서는 3시간, 고 최고위험군에서 2시간으로조정한연구와같은맞춤형간호중재가필요하다 [27]. 그외에도전동침대의사용, 쿠션의이용등스스로쉽게실천할수있는기구등의활용을권장하고, 혼자생활하는환자들에게는핸드폰을이용한체위변경알람을제공하거나스마트폰을이용한욕창관리프로그램개발등도매우유용할것이라생각된다. 또다른예로는거동이불편한노인들의욕창예방을목적으로만들어진 U-health 에대한시스템도보고된바있는데 [28], 이는구김에강한필름형압력센서를사용하여무선으로데이터의송수신을가능하게해간병인이나간호사들에게실시간으로환자의대소변여부나자세고정시간을확인할수있도록한시스템으로서첨단통신과과학기술을접목하여보다효과적인욕창예방과관리방안을구축해나가야할것이다. 본연구의모든참여자들은미혼이거나, 이혼, 사별한상태로현재배우자가없어옆에서함께도와줄수있는지지체계가상대적으로약한대상자들이었다. 이러한부분이참여자들의체위변경과같은욕창관리나배우자가곁에있음으로인해 524 Korean Journal of Adult Nursing
욕창환자들의질병체험에관한현상학적연구 느끼는심리적안정등에제한이있었던부분들이환자의경험에영향을주었으리라생각된다. 따라서이는본연구의제한점이라고할수있으나, 다른한편으로는이러한상황에처한환자들의욕창발생률이높다는의미에서는젊더라도홀로거주하는거동이불편한환자에대한적극적인예방과관리의중요성을보여주는부분이기도하다. 한편, 본연구참여자는모두심층면담이가능한의식이명료한사람들로구성되어있어서본연구결과를의식이없는와상환자들에게적용하는데에는한계가있다고본다. 결론및제언노인인구와함께뇌혈관질환이나사고로인한지체마비환자가증가하면서욕창의유병율도증가하고있다. 본연구는재가욕창환자들이다양한모순적이고역설적인상황에직면하면서욕창과기저질환을관리하는데고군분투하는모습을보여주고있다. 그리고이러한고통을통하여터득한경험을토대로구체적인실천과함께욕창이치유되면서인체의신비로움에대한깨달음과함께성숙하는총체적인극복과정을동시에보여주었다. 따라서욕창환자들이보다긍정적인태도로성숙해가도록지원해주기위하여공감을통한보다적극적인정서적지지와함께이들의상황에맞는맞춤형간호중재가필요함을보여준다. 무엇보다도욕창을예방하기위해서는교육이가장중요한부분이라고볼수있는데, 이를위해서는환자별교육수준에맞는예방교육중재를개발시켜나가야할것이다. 본연구결과는의료인들에게욕창환자의일상생활에대한통찰력과직관력을제공함으로써보다나은중재개발과적용에기여할수있을것이다. 특히상처치료에만초점을두지않고보다효과적인양방향적인의사소통을통하여환자의심리사회적어려움도함께다루는총체적인간호를제공함으로써환자가욕창과함께기저질환을잘이겨내도록도울수있을것이다. REFERENCES 1. Bryant RA, Acute & chronic wounds. St. Louis, Missouri: Mosby; 2000. p. 17-40. 2. Choi SJ, Bae SY, Choi JY, Bang HJ. Development and predictive validity of pressure ulcer predicting scale for patients with neurologic condition. Journal of Korean Clinical Nursing Research. 2005;11(1):95-108. 3. Park SA. Development of a decision-making tree for the prevention of pressure ulcer [master's thesis]. Seoul: Yonsei University; 2003. p. 1-65. 4. Langemo D, Anderson J, Hanson D, Hunter S, Thomson P. A quick overview on measuring pressure ulcer prevalence and incidence. Advanced in Skin & Wound Care. 2007;20(12): 642-4. http://dx.doi.org/10.1097/01.asw.0000284964.85110.85 5. Schoonhoven L, Bousema MT, Buskens E. The prevalence and incidence of pressure ulcers in hospitalized patients in the Netherlands: a prospective inception cohort study. International Journal of Nursing Studies. 2007;44(6):927-35. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2006.02.011 6. Whittington KT, Briones R. National prevalence and incidence study: 6-year sequential acute care data. Advances in Skin & Wound Care. 2004;17(9):490-4. http://dx.doi.org/10.1097/00129334-200411000-00016 7. Lee EJ, Yang SO. Clinical knowledge and actual performance of pressure ulcer care by hospital nurses. Journal of Korean Clinical Nursing Research. 2011;17(2):251-61. 8. Lee JK. The relationship of risk assessment using Braden scale and development of pressure sore in neurological intensive care unit. Journal of Korean Academy of Adult Nursing. 2003; 15(2):267-77. 9. Kim HY, Park HA. Identifying minimum datasets for pressure ulcer assessment and analysis of nursing records in home nursing. Journal of Korean Academy Community Health of Nursing. 2003;20(1):105-11. 10. Lee YJ, Park S, Kim JY, Kim CG, Cha SK. Clinical nurses knowledge and visual differentiation ability in pressure ulcer classification system and incontinence-associated dermatitis. Journal of Korean Academy of Nursing. 2013;43(4):526-35. http://dx.doi.org/10.4040/jkan.2013.43.4.526 11. Makletbust J, Sieggreen M. Pressure ulcer guidelines for prevention & management. Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 29-42. 12. Merleau-Ponty M. Phenomenology of perception (C. Smith, Trans). New York: Routledge & Kegan Paul; 1962 (Original work published 1945). p. preface ⅶ-52. 13. Kleinman A. The illness narratives: suffering, healing and the human condition. New York: Basic Books; 1988. p. 3-30. 14. Benner P.(Ed.). Interpretive phenomenology: embodiment, caring and ethics in health and illness. Thousand Oaks, CA: Sage; 1994. p. 99-128. 15. McCracken G. The long interview: qualitative research methods. Thousand Oaks, CA: Sage; 1988. p. 18-28. 16. Colaizzi PF. Psychological research as the phenomenologist views it. In R.S. Valle & M. King (Eds.), Existential phenomenological alternatives for psychology. New York, NY: Oxford University Press; 1978. p. 48-71. 17. Guba EG, Lincoln YS. Effective evaluation: improving the Vol. 27 No. 5, 2015 525
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