214 The Korean Society of Infectious Diseases, et al. Clinical Practice Guidelines for Soft Tissue Infections 3. 진료지침 제정위원회 구성 2010년

Special Article http://dx.doi.org/10.3947/ic.2012.44.4.213 Infect Chemother 2012;44(4):213-232 pissn 2093-2340 eissn 2092-6448 Infection & Chemotherapy 연부조직 감염 진료지침 권고안 대한감염학회 대한화학요법학회 대한정형외과학회 대한임상미생물학회 대한피부과학회 Clinical Practice Guidelines for Soft Tissue Infections The Korean Society of Infectious Diseases, The Korean Society for Chemotherapy, The Korean Orthopaedic Association, The Korean Society of Clinical Microbiology, Korean Dermatological Association These guidelines are intended to provide practical information regarding diagnosis and management of common skin and soft tissue infections. The recommendations were developed using the best available evidence and information on antimicrobial susceptibility of major pathogens causing skin and soft tissue infections in Korea. These guidelines cover impetigo/ecthyma, furuncles/carbuncles, erysipelas, cellulitis, necrotizing fasciitis, animal bite, human bite, diabetic foot infection, and soft tissue infections in the immnocompromised host. Key Words: Erysipelas, Cellulitis, Necrotizing fasciitis, Bite 머리말 1. 배경 및 목적 연부조직 감염은 임상의사가 흔히 접하는 감염질환이다. 따라서 연 부조직 감염의 치료제 선택에 도움을 줄 수 있는 진료지침 제정은 임상 진료에 도움이 될 것으로 생각한다. 연부조직 감염의 원인균은 지역에 따라 다를 수가 있고, 같은 균이라도 항생제 내성양상에 차이가 있을 수 있으므로 국내의 자료들을 근거로 한 진료지침이 필요하다. 연부조 직 감염을 치료하려면 원인 미생물을 알아야 하는데, 연부조직 감염의 경우 배양검사를 시행하더라도 원인균을 밝히지 못하는 경우가 흔하 다. 원인균을 모를 때에는 우리나라에서 흔한 원인균의 분포에 근거해 서 치료제를 선정하는 것이 적절한데 아직까지 국내 연부조직 감염 진 료지침이 발간된 적은 없었다. 본 진료지침 제정의 목적은 우리나라 자 료에 근거한 진료지침을 제시하여 연부조직 감염환자에 대한 진단과 치료가 효과적으로 이루어지도록 하는 것이다. 2. 범위 넓은 의미의 연부조직 감염에는 피부 및 피하조직, 근육, 골 및 관절 감염이 포함된다. 하지만 골 및 관절 감염은 별도의 지침에서 다루게 될 것이므로 본 진료지침에서는 피부, 피하조직 및 근육의 감염을 다루고 자 하며 수술창상 감염 역시 연부조직 감염에 속하지만 본 지침에서는 다루지 않고자 한다. * 연부조직 감염 진료지침 개발위원회 위원장: 김남중(대한화학요법학회, 서울의대) 간사: 최상호(대한감염학회, 울산의대) 위원: 곽이경(대한화학요법학회, 인제의대), 김한성(대한임상미생물학회, 한림의대), 이상훈(대한정형외과학회, 경희의대), 최성호(대한감염학회, 중앙의대), 최용범(대한피부과학회, 건국의대) Correspondence to the Committee of the Korean Society for Chemotherapy for Development of Clinical Practice Guidelines of Soft Tissue Infections The Korean Society for AIDS, Asterium #1203, Maezllan 21, Samseong-dong 158-10, Kangnam-gu, Seoul 135-880, Korea Tel: +82-2-557-1755, Fax: +82-2-6499-1755, E-mail: kosa@kosaids.or.kr This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons. org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. www.icjournal.org Copyright 2012 by The Korean Society of Infectious Diseases Korean Society for Chemotherapy

214 The Korean Society of Infectious Diseases, et al. Clinical Practice Guidelines for Soft Tissue Infections www.icjournal.org 3. 진료지침 제정위원회 구성 2010년 5월 대한감염학회 및 대한화학요법학회의 공동 주관으로 대 한임상미생물학회, 대한정형외과학회, 대한피부과학회에서 전문가를 추천 받아 연부조직 감염 진료지침위원회를 구성하였다. 위원회는 감 염내과 전문의 4인, 피부과 전문의 1인, 정형외과 전문의 1인, 진단검사 의학과 전문의 1인, 총 7명으로 구성되었다. 4. 문헌검색방법 연부조직감염에 관한 문헌검색을 위해 최근 20년 이내에 출판된 지 침과 관련된 문헌을 검색하였다. 외국 문헌의 경우 PubMed (www. pubmed.gov) 를 이용해 검색하였으며, 국내 문헌의 경우 KoreaMed (http://www.koreamed.org)와 한국학술정보(http://kiss.kstudy. com)를 검색엔진으로 이용하였다. 5. 권고의 강도 및 근거수준 권고의 강도와 근거 수준은 Infectious Diseases Society of America (IDSA) 지침의 권고안을 토대로 대한화합요법학회에서 제시 한 권고안을 일부 수정하여 사용하였다(Table 1) [1]. 권고의 강도를 다음과 같이 기술하였다. A: 권장한다 혹은 권장하지 않는다. B: 고려한 다 혹은 고려하지 않는다. C: 권장할 수 있으나 근거가 부족하다. 6. 외부 전문가평가 연부조직 감염 진료지침 권고안의 초안을 2011년 대한화학요법학 회/대한감염학회 춘계학술대회 심포지움(2011년 5월 20일)에서 발표 하였고 주요 연관학회 전문가 패널토의 의견을 수렴하여 수정, 보완하 였다. 질환별 임상진료지침 1. 농가진(impetigo) 및 대농포진(ecthyma) 1) 서론 (1) 문헌검색 외국 문헌의 경우 PubMed (www.pubmed.gov)를 이용해 검색 하였으며, 최근 10년 이내의 문헌을 주로 검색하였다. 필요에 따라 그 이전의 논문도 포함시켰다. 검색어로는 impetigo, soft tissue infection 등을 사용하였다. 국내 문헌의 경우 KoreaMed (http:// www.koreamed.org)와 한국학술정보(http://kiss.kstudy.com)를 검색엔진으로 이용하였고 동일한 검색어를 사용하였다. (2) 핵심질문 요약 1 우리나라에서 발생하는 농가진의 흔한 원인균은 무엇인가? 2 농가진에 필요한 검사는 무엇인가? 3 농가진의 치료에 권장하는 화학요법은 무엇인가? 2) 본론 농가진(impetigo)은 베타용혈 연쇄구균(β-hemolytic streptococci)과 황색포도구균(Staphylococcus aureus)을 주 원인으로 하 는 화농성 병변이다. 농가진은 열대나 아열대 지역의 경제적으로 열악 한 환경의 아이들에게 호발한다[2]. 호발연령은 2-5세이지만, 아동기 후기나 성인에서도 발생한다[3, 4]. 성별, 민족 간 발생빈도의 차이는 없다. 연쇄구균 농가진(streptococcal impetigo)에 대한 전향적 연구에 서 원인균이 초기에 손상이 없는 피부에서 집락화하는 것을 볼 수 있 었고, 이는 개인의 위생과 연관성이 깊을 것으로 생각된다[2]. 연쇄구 균이 피부에 집락화한 후 농가진 병변으로 진행하는 데에는 평균 10일 이 걸리는데, 찰과상, 피부 외상, 곤충 교상 등으로 표재 미생물이 피부 내 접종(inoculation)되는 것이 주된 원인이다. 2-3주 감염 기간 동안 연쇄구균은 피부의 농가진 병변에서 상기도로 이행할 수 있다. 대조적 으로 포도구균 농가진(staphylococcal impetigo)에서는 병원체가 주 로 콧구멍에서 발견된다. 농가진은 대개 신체의 노출부에 발생하기 때문에, 얼굴과 사지에 가 장 흔하다. 병변은 국소적으로 발생하고 흔히 다발성이며, 수포가 동반 될 수 있다. 수포병변은 초기에 표재성 소수포였다가 이후 급속히 커져 투명하고 노란 액체로 찬 탄력없는 대수포(flaccid bullae)를 형성하는 데, 점점 색이 진해지고, 혼탁해지며, 때로 농(pus)이 되기도 한다. 대수 포가 터지면 얇은 갈색 가피를 형성한다[5]. 수포를 형성하지 않는 농 가진 병변은 구진으로 시작하여 홍반으로 둘러싸인 수포, 농포로 변 하면서 점점 커지고 농포가 터지면서 4-6일 후에는 두꺼운 가피를 형 성한다. 병변은 천천히 치유되고 저색소 반을 남긴다. 깊게 생긴 궤양성 Table 1. Strength of Recommendations and Quality of Evidence Category, grade Definition Strength of recommendation A Good evidence to support a recommendation for or against use B Moderate evidence to support a recommendation for or against use C Poor evidence to support a recommendation Quality of evidence I Evidence from 1 properly randomized, controlled trial II Evidence from 1 well-designed clinical trial, without randomization: from cohort or case-controlled analytic studies (preferably from >1 center); from multiple time-series; or from dramatic results from uncontrolled experiments. III Evidence from opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies, or reports of expert committees.

www.icjournal.org http://dx.doi.org/10.3947/ic.2012.44.4.213 Infect Chemother 2012;44(4):213-232 215 농가진을 대농포진(심농가진, ecthyma)이라고 부른다. 국소 림프절염 이 동반될 수 있으나 전신 증상은 대개 없다. (1) 우리나라에서 발생한 농가진의 흔한 원인균은 무엇인가? 수포성 농가진의 원인균은 피부층의 균열을 일으키는 독소를 만드 는 황색포도구균이다. 과거에는 연쇄구균이 비수포성 병변을 유발한 다고 여겨졌으나, 지금은 황색포도구균 단독 또는 연쇄구균과 함께 병 변을 일으키는 경우가 대부분이다[6, 7]. 병변에서 분리되는 연쇄구 균은 대개 A 군에 속하지만 가끔 다른 혈청형(C 또는 G)이 발견되기 도 한다. 국내 보고에서도 황색포도구균의 단독감염이 거의 대부분 을 차지하고 있었다[8]. 5년을 주기로 추적한 국내 자료에서도 가장 흔한 원인균을 황색포도구균으로 보고하고 있으며, 2000년대 들어 methicillin-resistant S. aureus (MRSA) 감염도 늘고 있는 것으로 보 인다[9]. (2) 농가진에 필요한 검사는 무엇인가? 연쇄구균 항체(anti-streptococcal antibody) 검사는 농가진의 진 단과 치료에는 도움이 안되지만 연쇄구균감염후사구체신염(poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN)이 의심되는 환자가 최 근에 연쇄구균에 감염되었음을 뒷받침하는 유용한 증거로서 가치 가 있다. 연쇄구균 농가진(streptococcal impetigo)환자에서 antistreptolysin O (ASO) 반응은 피부 지질이 ASO 반응을 억제할 가능 성이 있기 때문에 약한 반면[10], anti-dnase B 수치는 지속적으로 상 승되어 있어 진단에 도움이 된다[11, 12]. (3) 농가진의 치료에 권장하는 경험적 항생제는 무엇인가? 과거에는 group A 연쇄구균에 대한 항생제(e.g., penicillin)가 비 수포성 농가진을 치료하고 재발을 감소시키는데 효과적이었다[13, 14]. 하지만 최근에는 황색포도구균이 수포성 농가진의 대부분과 비 수포성 농가진의 상당수에서 원인균이기 때문에[7, 11-13, 15, 16], penicillinase 내성 penicillin이나 1세대 세팔로스포린이 적합한 치 료제이다(AI)[7]. Erythromycin은 내성균주의 출현으로 인해 유용 성이 떨어진다. Mupirocin 외용 연고 치료는 전신적 항생제 투여와 효 과가 거의 유사한 것으로 알려져 있다[17, 18]. 하지만 병변의 수가 많 거나 삼출물이 있는 경우 도포에 어려움이 있으므로 병변 수가 적은 경우에만 제한적으로 사용하는 것이 좋다[19]. 구체적인 치료 항생제 를 Table 2에 정리하였다. 항생제 사용 기간은 임상양상에 따라 다르 지만 1주 이내로 충분하다. 폐렴구균 농가진으로 인한 화농성 후유증 은 흔하지 않다. 또한, 이유는 불분명하지만 폐렴구균 농가진 후에는 류마티스 열(rheumatic fever)이 발생하지 않는 데 반해, group A 연 쇄구균은 피부 감염을 통해 PSGN을 일으킬 수 있다. 연쇄구균 농피증 (Streptococcal pyoderma)의 치료가 신염을 방지한다는 근거 자료는 없지만, 지역사회 내에서 신염을 일으키는 균주를 근절시킨다는 예방 학적 가치가 있다[20]. 2. 종기(furuncles) 및 큰 종기(carbuncles) 1) 서론 (1) 문헌검색 외국 문헌의 경우 PubMed (www.pubmed.gov)를 이용해 검색 하였으며, 최근 10년 이내의 문헌을 주로 검색하였으나 필요에 따라 그 이전의 논문도 포함시켰다. 검색어로는 furuncle, carbuncle, soft tissue infection 등을 사용하였다. 국내 문헌의 경우 KoreaMed (http://www.koreamed.org)와 한국학술정보(http://kiss.kstudy. com)를 검색엔진으로 이용하였고 동일한 검색어를 사용하였다. (2) 핵심질문 요약 1 종기 및 큰 종기의 원인균은 무엇인가? 2 종기 및 큰 종기의 치료법은 무엇인가? 2) 본론 종기(furuncles 또는 boil)는 모낭의 감염으로, 황색포도구균이 원 인균이다. 종기는 진피, 피하조직에 농양이 발생한다는 점에서 표피에 농양이 발생하는 모낭염(folliculitis)과는 구별된다. 종기는 털이 있는 피부 어느 곳에나 발생할 수 있다. 각 병변은 털이 자라 나오는 부위에 생긴 염증성 결절과 그 위를 덮는 농포로 구성된다. 감염이 인접한 여러 모낭까지 퍼지게 되면, 다수의 모낭 개구부로부터 농이 배출되는 염증 성 종괴가 생기며, 이 병변을 큰 종기(carbuncle)라고 부른다. 큰 종기 (carbuncle)는 목뒤에 잘 생기는 경향이 있으며, 특히 당뇨환자에서 호 발한다. 종기증(furunculosis)의 집단발생은 가족내부 및 스포츠 팀, 야외활동 그룹과 같은 개인간 접촉이 많은 집단에서 특히 피부 손상이 흔할 때 발생할 수 있다[21-23]. 이런 경우에는 부적절한 개인위생과 종기 환자에 노출된 기왕력이 중요한 선행요인이다. 종기 발생을 줄이 기 위해서는 클로르헥시딘이 포함된 항균비누를 이용한 목욕, 의류, 수 건, 잠옷 등의 철저한 세탁 및 개인 타월과 수건의 사용, 황색포도구균 보균자에 대한 치료가 필요할 수 있다[23]. Table 2. Antimicrobial Therapy for Impetigo Antimicrobial agent Route of administration, dosage Comment Cephalexin Oral, 250 mg 4 times per day Erythromycin Oral, 250 mg 4 times per day Some strains of Staphylococcus aureus and Streptococcus pyogenes may be resistant Clindamycin Oral, 300-400 mg 3 times per day Amoxicillin/clavulanate Oral, 875/125 mg twice per day Mupirocin ointment Apply to lesions 3 times per day For patients with a limited number of lesions

216 The Korean Society of Infectious Diseases, et al. Clinical Practice Guidelines for Soft Tissue Infections www.icjournal.org (1) 종기 및 큰 종기의 흔한 원인균은 무엇인가? 대부분 황색포도구균이 원인이다. 재발하는 종기증(furunculosis) 의 선행요인으로는 앞콧구멍 또는 회음부 부위의 황색포도구균 집락 이 알려져 있다[24]. 황색포도구균이 코에서 발견되는 빈도는 전체 인 구의 20-40%인데 일부 보균자에서만 재발성 피부 감염이 나타나는 이유는 아직 밝혀지지 않았다. (2) 종기 및 큰 종기의 치료는 무엇인가? 작은 종기의 치료에는 배농을 촉진하는 온찜질이 효과적이다. 큰 종 기의 치료에는 절개와 배농이 필요하다. 광범위한 연조직염이나 열이 동반되지 않았으면 항생제 투여는 추천하지 않는다(AIII). 재발성 종 기증이 발생한 경우에는 황색포도구균을 제거하기 위한 항생제 투여 가 필요하다. 코에 황색포도구균 집락이 형성된 환자에게는 매달 첫 5 일 동안 하루 2회 콧구멍에 mupirocin 연고를 도포하는 것이 도움이 된다[25]. 이 방법으로 재발률을 50%정도 줄일 수 있다. 대부분의 경 구용 항생제는 비점막 분비액에서 황색포도구균의 살균농도에 도달할 수 없기 때문에 권장되지 않는다[26]. 하지만 clindamycin은 예외로, 감수성이 있는 황색포도구균에 의해 유발된 재발성 종기증에 하루 한 번 3달 동안 150 mg을 경구 투여하면, 재감염률을 80%까지 줄일 수 있다[27](AI). 3. 단독 (erysipelas) 1) 서론 (1) 문헌검색 외국 문헌의 경우 PubMed (www.pubmed.gov)를 이용해 검색 하였으며, 최근 10년 이내의 문헌을 주로 검색하였으나 필요에 따라 그 이전의 논문도 포함시켰다. 검색어로는 erysipelas, soft tissue infection 등을 사용하였다. 국내 문헌의 경우 KoreaMed (http:// www.koreamed.org)와 한국학술정보(http://kiss.kstudy.com)를 검색엔진으로 이용하였고 동일한 검색어를 사용하였다. (1) 우리나라에서 발생한 단독의 흔한 원인균은 무엇인가? 외국의 보고에 의하면 단독은 대부분 A군 베타용혈 연쇄구균에 의 해 발생하며, C군이나 G군 베타용혈 연쇄구균에 의해 발생하기도 한 다. 드물게 B군 연쇄구균이나 황색포도구균에 의해 발생하기도 한다 [29]. 우리나라에서 발생한 단독의 흔한 원인균에 대해서는 거의 발표 된 자료가 없는 상태이다. 곽 등은 전국 10개의 2차 및 3차 병원을 방문 한 144명의 단독환자를 대상으로 후향적으로 원인균을 조사하였다 [31]. 이 연구에서 원인균이 밝혀진 경우는 대상환자의 2.1%인 3명에 불과하였으며 이 중 2명은 A군 베타용혈 연쇄구균에 의해서, 1명은 B 군 베타용혈 연쇄구균에 의해서 단독이 발생하였다. 외국의 자료와 우 리나라 자료에서 모두 단독의 흔한 원인균은 베타용혈 연쇄구균이라 고 할 수 있다. (2) 단독의 진단에 필요한 검사는 무엇인가? 열감을 동반한 피부의 발적 소견이 있으면 단독 혹은 연조직염을 의 심한다. 병변이 주변 조직에 비해 약간 솟아있고 정상조직과 경계가 명 확하면 단독으로 진단한다. 임상소견이 진단에 가장 중요하다. 원인 미 생물을 알기 위해 혈액배양 검사를 하거나 병변을 흡입하여 배양검사 를 하는 것은 양성률이 낮기 때문에 권장하지 않는다[32]. (3) 단독의 치료에 권장하는 경험적 항생제는 무엇인가? 단독의 치료에 권장하는 으뜸 항생제는 penicillin이다 (AIII)[33]. 정맥주사로 투여할 때에는 penicillin G를 200만 단위씩 하루 4회 투 여하는 것을 권장한다[33]. 경구 투여할 때에는 penicillin V를 투여하 는데, 우리나라에서 투여할 수 있는 경구용 penicillin은 amoxicillin 이다. 만약 황색포도구균이 원인일 가능성을 배제할 수 없다면 penillinase 내성 penicillin인 nafcillin 혹은 1세대 세팔로스포린을 투여한다(AIII)[33]. Nafcillin을 투여할 때에는 1-2 g씩 하루 4회 혹은 6회 투여하는 용법을 권장하며, cefazolin을 투여할 때에는 1-2 g 씩 하루 3회 투여하는 용법을 권장한다. Ampicillin/sulbactam 역시 단 독의 치료에 사용할 수 있으며, ampicillin/sulbactam을 투여할 때에 는 1.5-3 g씩 하루 4회 투여하는 것을 권장한다. (2) 핵심질문 요약 1 우리나라에서 발생한 단독의 흔한 원인균은 무엇인가? 2 단독의 진단에 필요한 검사는 무엇인가? 3 단독의 치료에 권장하는 경험적 항생제는 무엇인가? 4 베타락탐 아나필락시스 병력이 있을 때 권장하는 항생제는 무엇 인가? 2) 본론 단독은 진피층의 상층부를 침범하는 연부조직 감염이다. 병변의 경 계가 명확하다는 점과 병변이 솟았다는 점에서 연조직염(cellulitis)과 구분된다[28]. 단독은 영아나 소아, 고령층에서 흔하게 발생한다. 과거 에는 얼굴을 침범하는 경우가 가장 흔하였으나 최근에는 하지를 침범 한 경우가 더 흔하다고 알려져 있다[29, 30]. (4) 베타락탐 아나필락시스 병력이 있을 때 권장하는 항생제는 무엇 인가? 베타락탐 아나필락시스 병력이 있는 환자에게는 베타락탐 항생 제 투여를 권장하지 않는다. 베타락탐 이외의 항생제 중 단독의 치료 에 사용할 수 있는 약제는 마크로라이드 계열 항생제, clindamycin, vancomycin이다. 단독환자를 대상으로 penicillin과 roxithromycin 의 효과를 비교한 무작위 전향연구에서 마크로라이드와 베타락탐의 효과는 차이가 없었다[34]. 하지만 외국과 우리나라에서 베타용혈 연 쇄구균의 마크로라이드 내성률이 높아졌기 때문에 현재는 마크로라 이드를 penicillin 대신 투여하는 것을 권장하기는 어렵다[35-39]. 우 리나라에서 분리된 A군 베타용혈 연쇄구균의 마크로라이드 내성률은 조사 연도에 따라 차이가 있어 2000-2002년 사이에는 20-50% 정도, 2003년 이후로는 10% 미만의 분포를 보이고 있다. B군 베타용혈 연쇄

www.icjournal.org http://dx.doi.org/10.3947/ic.2012.44.4.213 Infect Chemother 2012;44(4):213-232 217 구균의 마크로라이드 내성률은 2001년부터 2007년 사이에 큰 변화 없이 30-40% 정도를 보이고 있다. A군과 B군을 제외한 베타용혈 연쇄 구균의 마크로라이드 내성률에 대한 자료는 아직까지 잘 정리되지 않 았다. 우리나라에서 분리된 A 군 베타용혈 연쇄구균의 clindamycin 내성률 역시 조사 연도에 따라 차이가 있지만 10% 미만에서 35% 정 도의 분포를 보이고 있다. 하지만 위에 열거한 연구결과들은 연부조직 감염환자에서 얻어진 미생물을 대상으로 한 연구결과가 아니고 대부 분 호흡기 검체에서 얻어진 미생물을 대상으로 한 연구결과이다. 우리 나라에서 연부조직 감염환자의 원인 미생물에 대한 항생제 감수성 검 사결과는 거의 발표된 적이 없다. 한 연구에서 연부조직 감염환자로 부터 분리된 15균주의 연쇄구균을 대상으로 항생제 감수성검사가 발 표되었으며, erythromycin 내성률과 clindamycin 내성률은(중간내 성 이상)은 각각 21.4% 였고, ciprofloxacin 내성률과 levofloxacin 내성률은 각각 0%와 9.1%였다. Vancomycin에는 15 균주 모두 감 수성을 보였다[31]. 동일한 연구에서 연부조직 감염환자로부터 분 리된 26 균주의 포도구균을 대상으로 항생제 감수성검사가 발표되 었으며 erythromycin, clindamycin, ciprofloxacin, levofloxacin, vancomycin 내성률은 각각 30.8%, 19.2%, 7.7%, 14.2%, 0%였다. 만약 베타락탐 아나필락시스 병력이 있는 환자에서 단독이 발생 하여 밝혀진 원인균이 마크로라이드에 감수성을 보인다면 권장하 는 으뜸 치료제는 마크로라이드이다(AI). 이 경우 추천하는 약제 는 erythromycin이며, 0.5-1 g씩 하루 4회 투여하는 것을 추천한 다. 단독의 원인균이 밝혀졌으며 clindamycin에 감수성을 보인다면 clindamycin 역시 치료에 사용할 수 있다. 하지만 베타락탐 아나필락 시스 병력이 있는 환자에서 단독이 생겼고 원인균을 모른다면 마크로 라이드나 clindamycin을 치료제로 권장하기 어렵다. 이 경우에 권장 하는 정주 항균제는 vancomycin이고 1 g씩 하루 2회 투여하는 것을 권장하며, 경구 항균제로는 ciprofloxacin 500 mg씩 하루 2회, 혹은 levofloxacin 500 mg씩 하루 1회 투여를 추천한다(AIII). 4. 연조직염(cellulitis) 1) 서론 (1) 문헌검색 외국 문헌의 경우 PubMed (www.pubmed.gov)를 이용해 검색하 였으며, 최근 10년 이내의 문헌을 주로 검색하였으나 필요에 따라 그 이 전의 논문도 포함시켰다. 검색어로는 cellulitis, soft tissue infection 등을 사용하였다. 국내 문헌의 경우 KoreaMed (http://www. koreamed.org)와 한국학술정보(http://kiss.kstudy.com)를 검색엔 진으로 이용하였고 동일한 검색어를 사용하였다. (2) 핵심질문 요약 1 우리나라에서 발생한 연조직염의 흔한 원인균은 무엇인가? 2 연조직염의 진단에 필요한 검사는 무엇인가? 3 연조직염의 치료에 권장하는 경험적 항생제는 무엇인가? 4 베타락탐 아나필락시스 병력이 있을 때 권장하는 항생제는 무엇 인가? 2) 본론 연조직염은 단독에 비해 더 깊은 연조직을 침범하는 감염병이다. 연 조직은 진피의 하층부와 피하지방층을 침범한다. 연조직염은 빠르게 퍼져나가는 부종, 발적, 국소 열감으로 발현하며 때로는 림프관염, 국 소 림프절 종대를 동반한다. 전신 증상은 심하지 않지만 발열, 빈맥, 의 식혼탁 등이 동반할 수도 있고 백혈구 증가가 동반할 수 있다. 연조직염 이 생긴 부위의 피부는 피부 표층부의 부종으로 마치 오렌지 껍질처럼 보인다. 연조직염에는 때로는 소수포, 수포, 출혈반 등이 동반되기도 한 다. 만약 연조직염으로 판단하였는데, 출혈반이 넓어지면서 전신 증상 이 동반되면 연조직염이 아니라 더 깊은 조직을 침범한 괴사 근막염 등 의 가능성을 고려해야 한다. 연조직염은 피부의 손상된 부분을 통해 미생물이 침투하여 발생한 다. 따라서 연조직염은 피부가 손상되기 쉬운 상황, 즉 비만이나 이미 피부결손이 있는 경우, 정맥이나 림프관 폐색으로 인해 부종이 있는 경 우 잘 발생한다[40]. 이전에 정맥이나 림프관의 손상을 줄 수 있는 수술 을 받은 경우, 즉 복재정맥 절제술(saphenous venectomy), 림프절 절 제를 포함한 유방암에 대한 수술, 림프절 절제를 포함한 부인과 암 수 술 등을 받은 경우 연조직염 발생의 위험이 커진다[41-43]. 피부의 손 상은 외상 때문일 수 있고, 농가진(impetigo), 대농포진(ecthyma)과 같은 다른 피부질환 때문일 수 있으며, 발가락 사이 갈라진 곳, 백선증 때문일 수 있다. 때로는 뚜렷한 피부 손상 없이 연조직염이 발생하기도 한다. 연조직염은 주로 하지에 발생한다. (1) 우리나라에서 발생한 연조직염의 흔한 원인균은 무엇인가? 외국자료에 따르면 단독과 마찬가지로 연조직염의 가장 흔한 원인 균은 연쇄구균과 황색포도구균이다[44]. 우리나라에서 발생한 연조 직염의 흔한 원인균에 대해서는 발표된 자료가 적다. 곽 등은 전국 10개 의 2차 및 3차 병원을 방문한 735명의 연조직염환자를 대상으로 후향 적으로 원인균을 조사하였다[31]. 이 연구에서 대상환자의 7.8%인 57 명에서 원인균이 밝혀졌다. 가장 흔한 원인균은 황색포도구균(44%; 26/59)이었고, 다음으로 흔한 원인균은 베타용혈 연쇄구균(27%; 16/59)이었다. (2) 연조직염의 진단에 필요한 검사는 무엇인가? 국소열감을 동반한 피부의 발적 소견이 있고 주위와 경계가 모호하 면서 병변이 솟아 있지 않으면 연조직염으로 진단한다. 단독과 마찬가 지로 거의 대부분의 환자에서 임상소견으로 진단한다. 혈액배양 양성 률은 5% 미만이기 때문에 연조직염 환자에서 혈액배양 검사는 일반적 으로 권장되지 않는다[45]. 병변부위를 바늘로 찔러 흡인한 후 배양검 사를 시행한 경우 양성률은 보고자마다 달라 5% 미만에서 40%까지 다양하였다[46-48]. 병변부위의 생검조직을 배양한 경우 배양 양성률 은 20-30% 정도이다[47, 49]. 전형적인 연조직염 환자에서 혈액배양은 양성률이 낮기 때문에 권

218 The Korean Society of Infectious Diseases, et al. Clinical Practice Guidelines for Soft Tissue Infections www.icjournal.org 장되지 않지만 림프부종 부위에 연조직염이 생긴 경우에는 양성률이 높기 때문에 혈액배양 시행을 고려한다[50]. 전형적인 연조직염 환자 에서는 원인 미생물을 알기 위한 목적의 대한 흡인검사나 생검이 권장 되지 않는다[50]. 하지만 당뇨병 환자, 호중구감소 환자, 면역기능저하 환자 등에서 연조직염이 발생한 경우나 동물에 물린 후 연조직염이 발 생한 경우는 원인균이 베타용혈 연쇄구균이나 황색포도구균이 아닌 경우가 상대적으로 흔하기 때문에 흡인검사나 생검이 도움이 될 수 있 다[46]. 연조직염의 진단에 영상검사는 대부분 필요하지 않는다. 하지만 골 수염에 동반한 연조직염을 의심하는 경우, 괴사근막염과 구분하기 어 려운 경우에는 영상검사가 필요할 수 있다. (3) 연조직염의 치료에 권장하는 경험적 항생제는 무엇인가? 연조직염의 원인균은 대부분 베타용혈 연쇄구균과 황색포도구균 이므로 연조직염의 치료에 권장하는 으뜸 항생제는 cefazolin 혹은 nafcillin과 같은 penicillinase 내성 penicillin이다(ai)[33]. 병변이 빠르게 진행하는 경우, 37.8 C를 초과하는 열이 있거나 전신 증상이 심 한 경우, 호중구감소, 림프부종, 간기능부전, 심기능부전 등을 동반한 경우라면 치료초기에 정맥주사 요법을 권장한다(BIII)[33]. Cefazolin 의 경우 1 g씩 하루 3회 혹은 4회 투여하는 것을 권장하며, nafcillin 의 경우 1-2 g씩 하루 4회 혹은 6회 투여하는 것을 권장한다. 경미한 연조직염이나 정맥주사 투여 후 호전중인 연조직염에 대해서는 경구 항생제를 투여할 수 있으며 경구 1세대 세팔로스포린, 경구 페니실린 (amoxicillin, amoxicillin-clavulanic acid) 투여를 권장한다. 경구 1 세대 세팔로스포린으로는 cephradine, cephalexin, cefadroxil 등 의 투여를 권장한다. Cephradine의 경우 500 mg씩 하루 4회 투여를, cephalexin의 경우 500 mg씩 하루 4회 투여를, cefadroxil의 경우 500 mg-1 g씩 하루 1회 혹은 2회 투여를 추천한다. 연조직염의 치료에 가장 효과적인 항생제는 밝혀지지 않았다. 연조 직염 환자들을 대상으로 항생제들의 효과를 비교한 무작위 전향 연구 에서 정주 cefazolin의 효과와 정주 ceftriaxone의 효과는 동일하였으 며, 정주 cefazolin의 효과와 정주 ampicillin/sulbactam의 효과도 동 일하였다[51, 52]. 경구 cephalexin과 경구 moxifloxacin의 효과가 동 일하다는 전향 연구결과가 있으나 퀴놀론의 사용은 퀴놀론 내성률을 증가시기므로 일반적으로 연조직염의 치료에는 퀴놀론의 사용을 권 장하지 않는다[53]. 대부분의 연조직염 환자들은 항생제에 잘 반응한다. 하지만 침범부 위가 깊거나 당뇨병, 림프부종 등을 동반한 경우는 치료반응이 더디다. 연조직염 환자를 대상으로 한 무작위 연구에서 5일 치료군의 성적과 10일 치료군의 성적은 동일하였다[54]. 연조직염의 치료기간을 일률 적으로 권장하기는 어려우나 5일 요법을 권장하며, 필요한 경우에만 10 일 이상 항생제를 투여를 고려한다. 병변부위를 높게 올리는 것은 질병 경과를 단축시키는데 도움이 된다. 연조직염의 재발을 막기 위해서는 연조직염을 일으킨 유발요인이 있 는지 조사하고 교정 가능한 유발요인을 교정하는 것을 권장한다. 림프 부종이 있는 환자에서 연조직염이 재발한 경우, 부종이 있는 부위를 올 리고 있을 것, 피부건조를 피할 것을 교육하고 필요하면 압박 스타킹 착 용을 권장한다. 이러한 노력에도 불구하고 재발이 일어난 경우는 예방 목적의 항생제를 투여해 볼 수 있으나 아직까지 효과가 입증되지 않았 다[55, 56]. (4) 베타락탐 아나필락시스 병력이 있을 때 권장하는 항생제는 무엇 인가? 단독 환자의 경우와 동일하다. 베타락탐 아나필락시스 병력이 있는 환자에서 연조직염이 생겼고, 원인균이 밝혀졌으며 마크로라이드에 감수성을 보인다면 권장하는 으뜸 치료제는 마크로라이드이다(AI). 하지만 베타락탐 아나필락시스 병력이 있는 환자에서 연조직염이 생겼 고 원인균을 모른다면 마크로라이드나 clindamycin을 치료제로 권장 하기 어렵다. 이 경우에 권장하는 정주항균제는 vancomycin이고 경 구항균제는 ciprofloxacin 혹은 levofloxacin이다(aiii) 5. 괴사근막염 (necrotizing fasciitis) 1) 서론 (1) 문헌검색 외국 문헌의 경우 PubMed (www.pubmed.gov)를 이용해 검색하 였으며, 최근 10년 이내의 문헌을 주로 검색하였으나 필요에 따라 그 이 전의 논문도 포함시켰다. 검색어로는 necrotizing fasciitis, necrotizing soft tissue infection 등을 사용하였다. 국내 문헌의 경우 KoreaMed (http://www.koreamed.org)와 한국학술정보(http:// kiss.kstudy.com)를 검색엔진으로 이용하였고 동일한 검색어를 사용 하였다. (2) 핵심질문 요약 1 괴사근막염의 주요 원인균은 무엇인가? (국내와 외국과의 차이 가 있는가?) 2 괴사근막염의 위험요인에는 어떤 것이 있는가? 3 조기에 괴사근막염을 진단하는데 도움이 되는 검사법은 무엇인 가? 4 괴사근막염의 외과적 치료는 언제 시행해야 하는가? 5 괴사근막염의 치료에 권장하는 경험적 항생제는 무엇인가? 6 Intravenous immunoglobulin (IVIG)이 괴사근막염의 치료에 도움이 되는가? 7 Hyperbaric oxygen (HBO) 치료가 괴사근막염의 치료에 도움 이 되는가? 2) 본론 괴사근막염은 근막 및 연조직의 감염으로, 연조직의 광범위한 괴 사, 쇼크나 다발성 장기 부전 증후군(multiorgan dysfunction syndrome)과 같은 전신 독성(systemic toxicity)을 동반하는 치명적인 질환이다. 병원 감염 괴저(hospital gangrene), 괴사성 단독(necro-

www.icjournal.org http://dx.doi.org/10.3947/ic.2012.44.4.213 Infect Chemother 2012;44(4):213-232 219 tizing erysipelas), 연쇄구균 괴저(streptococcal gangrene), 화농 근막염(suppurative fasciitis), 회음(perineum)에 발생한 Fournier s gangrene, Clostridium perfringens와 연관된 가스 괴저(gas gangrene) 등의 다양한 이름과 형태로 기술되고 있으나 감염에 따른 근막과 연조직의 괴사가 발생한다는 공통점 때문에 괴사근막염으로 불리고 있으며, 최근에는 침범 부위의 위치나 깊이에 관계 없이 괴사 연 조직 감염(necrotizing soft tissue infection)으로 불리기도 한다[57]. 미국의 경우 한 해 약500-1,500 건의 괴사 연조직 감염이 발생하며 [58], 의학 기술이 발달함에도 불구하고 8-65% (평균 21.9%)의 높은 사망률을 보여, 적절한 진단과 치료가 요구되는 중증 감염이다[59]. (1) 괴사근막염의 주요 원인균은 무엇인가? (국내와 외국과의 차이 가 있는가?) 외국의 보고들은 괴사근막염을 원인 미생물에 따라 흔히 1형(type 1)과 2형(type 2)의 두 가지로 분류하거나[33, 57, 60, 61], 3형 (type 3) 을 추가하여 세 가지로 분류하기도 한다[57, 60, 62]. 1 형은 복합균 감 염(polymicrobial infection)으로, 전체 괴사근막염의 55-80%를 차 지하며, 배양 검사에서 그람 양성균, 그람 음성균, 혐기균 등 평균 4-5 개의 미생물이 분리되는 경우이다. 1형 감염의 원인균은 대개 장의 균 무리(bowel flora)에서 기인하며, 임상적으로는 장관이나 복부 관통 상 수술, 욕창궤양(decubitus ulcer)이나 항문주위 농양, 바르톨린 샘 농양이나 외음질 감염(vulvovaginal infection) 등과 관련된 것으 로 알려져 있다[33]. 또 당뇨병이나 말초 혈관 질환, 비만, 만성 신부 전, HIV 감염 등의 다양한 면역기능 이상을 가진 환자에서도 발생한다 [57]. 2 형은 단일균 감염으로 A군 베타용혈 연쇄구균, 황색포도구균 등에 의해 지역사회의 건강인에 발생하며, 주로 하지에 발생하고, 1형 에 비해 발생 빈도는 낮은 것으로 알려져 있다[33, 60]. 3형은 동아시아 지역에서 해산물 섭취와 관련하여 중증의 간질환 환자, 특히 만성 B형 간염 환자에서 발생하여 사망률이 30-40%에 달하는 치명적인 Vibrio vulnificus 감염 혹은 Aeromonas hydrophila 감염을 의미하고[57, 62] 학자에 따라서는 Clostridium감염을 의미하기도 한다[63]. 국내 자료는 대부분 10-40건의 증례를 포함하는 소규모 연구 였으나 최근 국내 서해안 지역에서 Park 등은 217건의 괴사근막염 을, Choi 등은 103건의 지역사회 획득 괴사근막염 증례를 보고하였 다[64-77]. 이들 자료를 종합해 보면 총 502 균주가 원인균으로 보 고되었고, 그람 양성균이 230균주(45.8%), 그람 음성균이 305균주 (60.7%), 혐기균이 27 균주(5.4%), Candida albicans가 2균주가 보고 되었으며, 그람 양성균 중에서는 streptococci가 가장 많고(98/230, 42.6%), Staphylococcus aureus (61/230, 26.5%), enterococci (28/230, 12.2%), 그람 음성균은 Escherichia coli (74/305, 24.3%), Pseudomonas spp. (30/305, 9.8%), Klebsiella pneumoniae (23/305, 7.5%), Enterobacter spp. (15/305, 4.9%), Proteus mirabilis (12/305, 3.9%), Acinetobacter spp. (14/305, 4.6%), V. vulnificus (110/305, 36.1%), A. hydrophila (17/305, 5.6%) 등이, 혐기균은 Bacteriodes fragilis (18/27, 66.7%), Peptostreptococcus (4), Prevotella bivus (2), Clostridium perfringens (4) 등이 보고되었다. 확인 가능한 338건 중 단독균 감염은 268건(81.2%), 복합균 감염은 70건이었다. 그람음성균 감염 및 단독균 감염이 전반적으로 흔한 것 은 가장 많은 증례를 포함하고 있는 박 등의 국내 자료[77]가 국내 서 해안 지역의 V. vulnificus 감염을 102건이나 포함하고 있기 때문으로 보인다. 국내 전역에서 시행된 103건의 괴사근막염 연구에서는[76] 원 인균이 확인된 66건 중 83.3%가 단독균 감염이었고, 그람 양성균 42 건, 그람 음성균 28건, 혐기균 3건 이었다. 그람 양성균은 streptococci (26/42, 61.9%), staphylococci (14/42, 33.3%), enterococci (2/42, 4.8%), 그람 음성균은 E. coli를 포함한 Enterobacteriaceae (13/28, 46.4%), P. aeruginosa를 포함한 비발효성 그람음성균 (8/28, 28.6%), A. hydrophila (5/28, 17.9%), V. vulnificus (4/28, 14.3%)의 순이 었다. 기저질환이 없는 경우는 streptococci가 흔한 원인균 이었으 나, 기저질환이 있는 경우는 streptococci를 포함한 staphylococci, Enterobacteriaceae, 비발효성 그람 음성균 등 원인균이 다양하였다. 이들 국내 자료를 보면 그람 양성균은 연쇄구균과 황색포도구균, 그 람 음성균은 Enterobacteriaceae, 비발효성 그람음성균 등이 흔하여 원인균 분포는 외국의 경우와 크게 다르지 않는 것으로 생각되나, 몇 가 지 두드러진 특징이 관찰된다. 첫째, 복합균 감염의 비율이 외국과 비교 하여 상대적으로 낮다. 이는 괴사근막염의 원인을 밝히기 위해 필요한 적절한 배양 검체의 획득, 혐기균 배양을 위한 적절한 검체의 처리 등 미 생물 검사의 중요성에 대한 인식이 보편화되지 못한 국내 현실을 반영 하는 것으로 생각된다. 둘째, 지역사회에서 발생하는 괴사근막염의 경 우 연쇄구균과 포도구균의 단독균 감염 비율이 높고, 기저질환이 있는 경우는 그람 양성균 외에도 Enterobacteriaceae, 비발효성 그람 음성 균 등 원인균이 다양하였는데, 고령 환자와 각종 기저질환을 가진 환자 가 증가하면서 지역사회 괴사근막염의 원인균도 다양화되는 것을 알 수 있다. 셋째, 서해안 지역은 V. vulnificus 괴사근막염이 매우 흔히 발 생하는 특성이 있다. 그러나 국토가 넓지 않아 지역 간 왕래가 쉽고, 만 성 B형 간염에 의한 간경변증이 흔하고, 해산물 혹은 민물고기의 날 것 섭취가 흔한 국내 현실을 감안할 때, 전국 어디에서나 특정 병력이 있는 환자에서는 V. vulnificus와 A. hydrophila 감염을 반드시 고려해야 한 다. Community-associated methicillin-resistant S. aureus (CA- MRSA)가 북미와 유럽에서 지역사회 괴사근막염의 중요한 원인균으 로 등장하였으나, 최근 국내 괴사근막염 연구에서는 CA-MRSA 감염 이 보고되지 않았다[76]. 최근 국내 다기관의 CA-MRSA연구에서 CA- MRSA가 9건의 피부 연조직 감염을 일으킨 것으로 보고하였으나, 괴 사근막염 여부에 대해서는 분명한 언급이 없었고, 분리된 균주는 모두 Panton-Valentine Leukocidin (PVL) toxin 유전자가 없고, SCCmec type IVa, multilocus sequence type (MLST) sequence type 72의 유전형이 대부분으로, PVL toxin을 가진 외국의USA 300 균주와는 다 른 양상을 보였다[78]. 따라서 향후 CA-MRSA의 국내 역학 변화를 주 의 깊게 관찰할 필요가 있으나[79], 현 상황에서는 국내에서 발생한 괴 사근막염의 원인균으로 CA-MRSA를 우선적으로 고려할 필요는 없을 것으로 사료된다.

220 The Korean Society of Infectious Diseases, et al. Clinical Practice Guidelines for Soft Tissue Infections www.icjournal.org (2) 괴사근막염의 위험요인에는 어떤 것이 있는가? 고령, 외상, 당뇨병, 말초 혈관 질환, 정맥 주사용 마약류의 사용, 찰과 상, 열상, 곤충 교상, 만성 궤양, 화상, 수술 창상 감염 등이 잘 알려진 위 험 요인이며, 그 외에도 각종 면역 저하 상태 및 만성 질환이 괴사근막 염 발생의 위험요인으로 알려져 있다[62, 80]. 비만, 만성 신부전, HIV 감염, 알코올 중독, 수두 등도 위험 요인이 될 수 있다[62]. 앞서 언급한 것처럼 만성 B형 간염, 알코올 중독 등으로 간 기능의 저하가 있는 환자 가 해산물을 날 것으로 섭취하는 경우 V. vulnificus에 감염될 위험이 있고, 담수에 노출될 경우에는 A. hydrophila 감염의 위험이 있다[62, 81]. 일반적으로 괴사근막염 환자의 20-50%에서는 특정 위험 요인이 발견되지 않는다고 알려져 있다[57]. (3) 조기에 괴사근막염을 진단하는데 도움이 되는 검사법은 무엇인 가? 괴사근막염의 진단에 도움이 되는 임상 소견들로는 육안 소견보다 심각한 통증, 긴장성 부종, 반상출혈, 물집, 마찰음, 국소 무감각, 전신 독성 등이 있으나 [57, 60, 63, 80, 81], 이러한 소견들이 모두 조기에 나타나는 것은 아니다. Wang 등은 96시간 이상 수술을 받지 않은 괴 사근막염 환자 22명의 피부 소견을 시간적으로 기술하였는데, 발적, 부종, 발적 부위보다 더 넓은 부위의 통증과 압통이 초기에 나타나고 (stage 1), 이후 피부에 물집이 생기고(stage 2), 더 진행하면 마찰음, 피 부 감각 저하 혹은 무감각, 피부 괴사로 진행(stage 3)한다고 하여서, 뚜 렷한 초기 징후 없이 발현하였다가 이후 급속히 진행하는 괴사근막염 의 임상적 특성을 보여주었다[82]. 따라서 조기에 괴사근막염을 진단 하기 위해서는 육안 소견의 면밀한 관찰과 함께 괴사근막염은 아닌지 항상 의심해 볼 필요가 있다[57]. 진단을 위한 영상 검사로는 단순 방사선 사진, CT, MRI, 초음파 검사 가 있다. 단순 방사선 사진에서 보이는 피하 조직의 가스는 괴사근막염 의 주요 소견이지만 약 13%에서만 관찰되며[59], 조기에 발견되기 보 다는 환자 상태가 나빠진 다음에야 발견되는 경우가 많아서[80], 진단 의 민감도가 낮다[57]. CT는 근막 부종, 근막 비후, 근막 조영 증강, 농 양, 가스 형성 등의 소견을 보여 준다[57, 59]. 20명 환자를 대상으로 한 연구에서는 근막 비후의 소견이 80%의 민감도를 보였으며, 조영제의 사용은 그 이상의 도움을 주지 못했다[83]. 다른 연구에서는 근막 비 후와 근막 조영 증강은 흔히 관찰되나 비특이적 인데 반해, 가스나 농 은 흔히 관찰되진 않으나 특이적인 소견이라고 하였다[84]. CT는 두 개안면부의 수술을 계획할 때 필요한 경우가 있으나, 사지의 괴사근막 염 진단을 위해 꼭 시행할 필요는 없는 것으로 알려져 있다[85]. MRI 는 괴사성 연조직 감염의 진단에 90-100%의 민감도, 50-85%의 특 이도를 보여[86, 87], 가장 추천할 만한 검사이다[80]. 괴사근막염의 경우T1 강조 영상에서 연조직의 저신호 강도 소견과 T2 강조 영상에 서 연조직과 근막의 고신호 강도 소견을 보이며 조영 증강 소견이 동반 된다[57, 80]. 그러나 이런 소견은 외상, 비감염성 염증이 있을 때도 나 타날 수 있다[88]. T2 강조 영상에서 심부 근막과 근육 내에 고신호 강 도 소견이 있고, 주변의 조영 증강 소견이 T1 강조 영상에서 동반되면 더 특이적이라는 보고도 있다[89]. 7명의 괴사근막염 환자와 23명의 비괴사근막염 환자의 MRI 소견을 비교한 연구에서는 지방 감쇄(fatsuppressed) T2 강조 영상에서 3 mm 이상의 이상 신호 강도, 심부 근 막의 저 신호 강도, 심부 근막의 비정상 신호 강도 부위 내에 국소 혹은 미만성의 비 조영 증강 부위, 심부 근막의 광범위한 변화, 3개 이상 구획 의 변화 등이 괴사근막염 환자에서 비괴사근막염 환자보다 더 자주 관 찰된다고 하였다[90]. 그러나 MRI는 감염의 범위를 과대 평가할 수 있 으며[86], 검사를 기다리는 시간이나 검사에 소요되는 시간 때문에 응 급 수술을 지연시키는 경우가 있을 수 있다[57, 80]. 이는 CT나 다른 영 상 검사의 경우도 마찬가지일 수 있는데, 육안적으로도 수술이 필요한 경우라면 검사 없이도 지체 없이 수술을 진행하여야 한다. 초음파는 얕 은 부위의 농양을 발견하는데 도움이 될 수 있으나 민감도와 특이도가 낮아 흔히 시행되지는 않는다[57]. 62명의 환자를 대상으로 한 연구에 서 초음파는 민감도 88.2%, 특이도 93.3%, 진단 정확도 91.9%를 보인 다고 하였는데, 피하 조직의 미만성 비후와 심부 근막의 층을 따라 깊 은 곳에 4 mm를 넘는 액체가 고인 경우 괴사근막염을 진단할 수 있다 고 하였다[91]. 최근 응급실에서 초음파를 사용하는 경우가 늘면서 괴 사근막염의 진단에 도움이 될 것으로 기대하나 아직은 추가적인 연구 가 필요한 부분이다. 혈액 검사 소견을 근거로 점수 체계를 만들어 괴사근막염의 진단에 도움을 주고자 시도한 경우로 Wong 등의 연구가 가장 널리 알려져 있 다. Wong 등이 제안한 Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC) score는 C-반응성 단백, 백혈구, 혈색소, Sodium, creatinine, 혈당의 기본적인 혈액 검사 수치를 바탕으로 점수를 합산 하여 6점 이상인 경우 괴사근막염의 양성 예측률이 92%, 음성 예측률 이 96%라고 하였다[92]. 그러나 LRINEC score의 유용성에 대해서는 이견이 있다[93, 94]. 근막 생검을 통해 동결 절편(frozen section)을 관찰하는 방법도 신 속한 진단을 위한 방법으로 알려져 있다. 병상에서 발적, 경결, 괴사가 있는 병변의 가장자리를 선택하여 국소 마취로 피부, 연조직, 근막의 전 층을 2 1 cm 타원형으로 생검하여 동결 절편을 얻어 관찰하는 방법 으로 신속한 진단을 통해 조기 수술을 가능케 한다고 하였다[95, 96]. (4) 괴사근막염의 외과적 치료는 언제 시행해야 하는가? 괴사근막염 치료의 핵심은 외과적 치료이며, 외과적 치료가 늦어지 면 사망률이 증가한다[57, 60, 80]. Wong 등은 입원 후 24시간 내에 외 과적 치료가 이루어지지 못하면 사망률이 9배 증가한다고 보고하였고 [97], Bilton 등은 외과적 치료가 지연되고 절제가 불충분한 경우는 조 기에 충분히 절제한 경우에 비해 사망률이4%에서 38%로 증가한다고 하였다[98]. 이외에도 외과적 치료 지연으로 사망률이 증가하는 것을 보여주는 예는 많다[99, 100]. 따라서 괴사근막염을 진단함과 동시에 최대한 빨리 적절한 외과적 치료가 고려되어야 한다(AIII). 수술 후에 도 감염이 진행하는지 확인하기 위해 24-36시간 내에 수술 부위를 재 확인해야 하며, 절제할 감염 조직이 없을 때까지 수 차례 수술이 필요 한 것으로 알려져 있다[57, 60, 80]. Angoules 등은 괴사근막염 환자 는 평균 3회의 수술을 받았다고 하였다[59]. 감염이 관절까지 파급된 경우나 체간으로 급격히 진행하는 경우는 사지의 절단 수술이 필요할

www.icjournal.org http://dx.doi.org/10.3947/ic.2012.44.4.213 Infect Chemother 2012;44(4):213-232 221 수 있고, 회음부의 광범위한 감염이 있는 경우는 술 후 상처 회복을 위 해 일시적으로 장루를 시행해야 할 수 있다[60]. (5) 괴사근막염의 치료에 권장하는 경험적 항생제는 무엇인가? 국내 지역사회 획득 괴사근막염에 대해서는 ampicillin/sulbactam 과 clindamycin의 병합 요법을 추천한다(AIII). Ampicillin-sulbactm 은 A군 베타용혈 연쇄구균과 Enterobacteriaceae, 혐기균에 효과가 있고, clindaymicin은 A군 베타용혈 연쇄구균 감염과 연관된 독성쇼 크증후군에 대해 부가적인 효과가 있다[33, 101, 102]. 최근 국내 지역 사회 획득 괴사근막염 보고에서도 기저 질환이 없는 경우 A군 베타용 혈 연쇄구균을 포함한 연쇄구균 감염이 가장 흔하였다[76]. Penicillin 계 항생제에 대한 과민반응으로 인해 ampicillin/sulbactam을 사용할 수 없는 경우에는 clindamycin과ciprofloxacin의 병합 요법을 고려 할 수 있다. 당뇨, 간경변, 암, 알코올 중독, 신경계 질환, 이식 등 각종 기 저질환이 있는 경우에는 지역사회 획득 감염인 경우에도 비발효성 그 람음성균 감염을 고려하여 piperacillin/tazobactam, clindamycin, ciprofloxacin의 병합 요법 혹은 imipenem/cilastatin, meropenem 과 같은 carbapenem의 단독 요법을 추천한다(AIII). 연쇄구균 감염 이 증명된 경우에는 penicillin과 clindamycin의 병합 요법을 추천한 다(AII). 간경변증 혹은 알코올 중독으로 간 기능의 저하가 있으면서 최근 해산물 섭취 등의 병력이 있는 경우에는 V. vulnificus 감염을 고 려하여 cefotaxime 또는 ceftazidime과 같은 3세대 cephalosporin 과 doxycycline 또는 tetracycline의 병합 요법이 추천된다(AIII). Cephalosporin을 사용할 수 없는 경우 fluoroquinolone의 사용을 고려할 수 있다. Methicillin-susceptible S. aureus 감염이 증명된 경 우 nafcillin 또는 cefazolin 사용을 추천한다(AIII). 국내 지역사회 획 득 괴사근막염의 경우 MRSA를 고려한 경험적 vancomycin의 사용은 MRSA 균집락이나 이전 감염의 병력이 있는 경우를 제외하고는 일반적 으로 권장되지 않는다. (6) Intravenous immunoglobulin (IVIG)이 괴사근막염의 치료에 도움이 되는가? IVIG는 여러 공여자로부터 얻은 IgG 아형의 면역글로불린으로 연 쇄구균 혹은 포도구균 감염에 대한 방어에 필요한 세균의 옵소닌화 (opsonization)를 촉진하고, 독성인자나 독소를 중화시키고, 초항원 유발 T 세포 활성화(superantigen-elicited T-cell activation)를 억제 한다[103]. IVIG 치료의 효과는 주로 소규모 증례 혹은 후향적 연구를 통해 사망률의 감소가 언급되었다[104-106]. 그러나 무작위 위약대조 군 연구는 1건 밖에 없었고, 위약을 사용한 경우 IVIG를 투여한 군보다 3.6배의 사망 위험 증가 소견을 보였으나, 낮은 질병 발생률로 연구 대 상자의 모집이 충분히 이루어지지 못해 결론을 내리기에 한계가 있다 [105]. IVIG의 효과가 아직은 증명되지 않았으나, 연쇄구균 혹은 포도 구균에 의한 괴사근막염으로 위중한 환자에서 보조 치료로 고려해 볼 수는 있겠다. (7) HBO (hyperbaric oxygen) 치료가 괴사근막염의 치료에 도움 이 되는가? 고압산소 치료의 효과로 clostridial alpha-toxin과 균 성장의 억제, 백혈구 살균 능력과 항생제 효과의 촉진, 조직 회복과 상처 봉합의 촉 진 등이 제시되고 있으며[107], 동물 실험에서는 수술과 항생제 치료와 같이 시행하였을 때 사망률의 감소를 보였다[108]. 임상 연구는 소규 모 증례 및 후향적 연구들이 있었는데[109-113], 표준적인 치료에 고 압산소 치료를 추가한 경우 사망률이 66%에서 23%까지 감소하였다 는 보고가 있는 반면[114], 사망률의 차이가 없었다는 보고도 있었다 [112]. 결론적으로 이전 연구 결과들이 일률적이지 않고, 무작위 대조 군 연구가 없고, 시설과 장비 문제를 고려해야 하기 때문에 고압 산소 치료를 널리 추천하기는 어렵다. 6. 동물교상(animal bite) 1) 서론 미국의 통계에 따르면 전체 인구의 절반이 일생 동안 한 번은 동물 교상을 경험한다고 하며, 이 중 80%는 경미한 상처로 그치지만 20% 는 적극적인 의학적 치료를 요한다. 대부분은 개나 고양이에 의한 교 상이지만 희귀 애완 동물이나 야생 동물에 의해서도 발생한다[33]. 호 주의 통계도 비슷한데 인구의 절반 정도가 일생 동안 한 번 이상의 동 물 교상을 당하게 되며 매년 전체 인구의 2%가 교상을 경험하는 것으 로 보고된 바 있다[115]. 개에 의한 경우가 85-90%를 차지하며 고양이 에 의한 경우가 5-10%, 사람에 의한 경우가 2-3%, 설치류에 의한 경우 가 2-3%를 차지하고 나머지는 기타 동물에 의한 교상이다[116]. 5세 이하의 어린이가 교상을 당하는 빈도가 가장 높으며 주로 얼굴 부위에 상처가 발생하게 되고, 어른의 경우는 상지에 주로 상처를 입는 것으로 보고된다. 교상 부위 상처에서 발견되는 주된 병원균은 동물의 구강 상 재균이나 사람의 피부 상재균이며 드물게 포도구균이나 연쇄구균과 같은 2차 감염에 의한 균이 검출되기도 한다[117, 118]. 2) 본론 (1) 원인균의 특성 교상 후 8시간 이내의 환자들은 상처에 대한 치료 및 파상풍 치료가 필요하며 광견병에 대한 치료를 함께 요하는 경우도 있다. 교상 후 8-12 시간이 경과하게 되면 대부분의 상처에 감염이 발생하게 되며, 비화농 성(개에 의한 교상 중 30%, 고양이에 의한 교상 중 42%), 화농성(개에 의한 교상 중 58%, 고양의에 의한 교상 중 39%), 농양 형성(개에 의한 교상 중 12%, 고양이에 의한 교상 중 19%) 등의 양상을 나타낸다. 상 처에서는 평균 5가지의 병원체가 검출되며(범위, 0-16가지), 60% 이 하에서는 혐기균과 비혐기균이 혼재되어 있다. Pasteurella는 개에 의 한 교상의 50% 및 고양이에 의한 교상의 75%에서 검출된다. 황색포도 구균이나 연쇄구균은 개나 고양이에 의한 교상 중에서 40% 이하로 검 출된다. 그람 음성 간균인 Capnocytophaga canimorsus는 균혈증 및 치명적인 패혈증을 일으키기도 하며 특히 비장 절제 환자나 간 질

222 The Korean Society of Infectious Diseases, et al. Clinical Practice Guidelines for Soft Tissue Infections www.icjournal.org 환이 동반된 환자들에서는 그 위험도가 매우 높다. Bacteroides spp., fusobacteria, Porphyromonas spp., Prevotella heparinolytica, proprionibacteria, peptostreptococci 등도 개나 고양이에 의한 교 상 후 상처에서 흔히 발견되는 세균들이다[118]. 다양한 동물 교상에 서 주로 검출되는 균주들을 Table 3에 정리하였다. (2) 상처 치료의 원칙 1 세척 : 최소 150 ml 이상의 무균 생리 식염수나 링거 용액으로 19-게이지 주사 바늘을 이용하여 상처를 세척한다. 2 변연절제술 : 활력이 소실되거나 오염된 조직은 일반적인 변연절 제술 원칙에 따라 제거한다. 3 임상의는 반드시 상처 주변의 건, 혈관, 신경, 관절 및 뼈 손상을 면밀하게 관찰하여야 한다. 또한 단순 방사선 검사를 시행해서 골절 유 무를 검사해야 하며 이물질 존재 여부 또한 주의 깊게 살펴보아야 한 다. 4 배액 : 적응증이 되는 경우 상처에 19 게이지 바늘 튜브를 음압 장 치에 연결해서 완만하게 배액시킨다. (3) 항생제 치료 개나 고양이에 의한 교상인 경우 경험적 항생제 치료는 거의 비슷하 다(Table 4). 고양이에 의한 교상의 경우 개에 의한 것 보다 상처는 경미 할지라도 골수염이나 화농성 관절염과 같은 합병증의 빈도는 더 높은 것으로 보고 되고 있다[33]. 고양이에 의한 교상은 비혐기 균(65% vs. Table 3. Causative Organisms of Soft Tissue Infection caused by Animal Bites Animal Organism Dogs Pasteurella dagmatis, Pasteurella canis Staphylococcus aureus Staphylococcus intermedius Streptococci Moraxella spp. Neisseria spp. Capnocytophaga canimorsus Anaerobes Cats Pasteurella multocida Mixed aerobes and anaerobes Rodents Streptobacillus moniliformis Sprillum minus Salmonella spp. Snakes (venomous) Venom is sterile Lizards Salmonella spp. Human Viridans streptococci Group A streptococci Anaerobes Eikenella Hepatitis B, Hepatitis C, HIV Fish Vibrio spp. Aeromonas hydrophila Erysipilothrix rhusiopathiae Mycobacterium marinum 50%) 및 P. multocida (75% vs. 50%)의 비율이 개에 의한 교상 보다 더 높게 나타난다. 외래 환자의 경우 경구로 amoxicillin-clavulanate 를 투여하는 것이 적합하다[119] (BII). 또한 fluoroquinolones (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin)이나 trimethoprim-sulfamethoxazole, cefuroxime을 사용할 수 있으며 이 경우에는 혐기균에 감수성을 가지는 metronidazole, clindamycin 을 병합투여해야 한다. Cephalexin과 같은 1세대 세파 계열 항생제, penicillinase 내성 penicillin (예, dicloxacillin), 마크로라이드(예, erythromycin) 그리고 clindamycin은 체외 실험에서는 P. multocida 에 효과가 없으므로 단독으로 처방해서는 안 된다(BIII). 정맥 주사용 항생제로는 ampicillin/sulbactam, piperacillin/ tazobactam과 같은 β-lactam/β-lactamase 억제제 복합체나 cefoxitin과 같은 2세대 세팔로스포린 항생제 및 ertapenem, imipenem, meropenem과 같은 carbapenem 약들을 사용할 수 있다(BII). Cefu roxime, ceftriaxone, cefotaxime과 같은 2세대, 3세대 세팔로 스포린 항생제도 사용될 수 있으며 이러한 경우에도 혐기균에 듣는 약 제를 혼용해야 한다. 페니실린 과민성이 있는 임산부의 경우는 tetracycline과 metronidazole의 사용은 금기이며 임신 말기의 경우 설파계 항생제 또한 처 방해서는 안 된다. 마찬가지로 페니실린 과민성이 있는 소아의 경우 에도 tetracycline과 fluoroquinolones의 처방도 금기이다. 이러한 경우에는 마크로라이드(azithromycin 250-500 mg을 매일 혹은 telithromycin 400 mg을 2정씩 매일 경구 투여)를 처방할 수 있다. 하 지만 이러한 경우에는 처방 후 주의 깊은 관찰을 해야 하며 치료 실패 위험율도 높은 것으로 보고되고 있다. 치료 기간은 상처와 감염의 심각 정도에 따라 다르다. 연조직염이나 농양의 경우 대부분 5-10일 정도의 치료 기간을 요한다. 비감염성 상처 에 대한 치료는 논란의 여지가 있는데 중등도에서 중증 정도로 찢겨진 상처이거나 부종이 동반된 경우 혹은 상처가 손에 있거나 뼈나 관절에 근접해 있을 경우 및 면역 저하 환자에서는 3-5일 간의 예방적 항생제 를 사용해야 한다. 이러한 상처들 중 약 85%에서 잠재적 병원균이 서식 하게 되는데 상처가 감염으로 진행될 것인지는 예측하기 어렵다. (4) 합병증 발생 교상에 의한 감염 합병증으로는 화농성 관절염, 골수염, 피하 농양, 건염 그리고 드물게 균혈증이 있다. 상처의 심각 정도와 통증은 완전히 일치하지는 않지만 뼈 주변이나 관절 주변에 통증이 있을 경우 골막 관 통을 시사한다. 손에 있는 상처는 몸의 다른 부분의 상처 보다 훨씬 더 심각하다. 이러한 상처 합병증은 장기간의 치료가 필요한데 골수염의 경우 4-6주 그리고 활막염의 경우에는 통상 3-4주간의 치료가 필요하 다. 비감염 합병증으로는 신경이나 건의 손상 혹은 단절, 구획 증후군, 감염 후 및 외상성 관절염, 골절 그리고 출혈 등이 있다. 부가적인 치료 역시 항생제 치료만큼 중요하다. 무균 생리 식염수로 상처를 세척하고 표피상의 잔해는 제거해야 하며 이 때 요오드나 항생 제를 첨가한 용액을 사용할 필요는 없다. 심층 부위 조직 제거술은 대 부분의 경우 필요하지 않으나 꼭 필요한 경우에는 상처를 크게 만들지

www.icjournal.org http://dx.doi.org/10.3947/ic.2012.44.4.213 Infect Chemother 2012;44(4):213-232 223 Table 4. Recommended Antimicrobial Therapy for Infections Caused by Animal or Human Bites Antimicrobial agent Animal bite Human bite Amoxicillin/clavulanate Oral, 500/875 mg twice per day Oral, 500 mg every 8 h Ampicillin/sulbactam Intravenous, 1.5-3.0 g every 6-8 h Intravenous, 1.5-3.0 g every 6-8 h Piperacillin/tazobactam Intravenous, 4.25 g every 8 h Carbapenem Ertapenem Intravenous, 1 g every day Intravenous, 1 g every day Imipenem Intravenous, 1 g every 6-8 h Intravenous, 1 g every day Meropenem Intravenous, 1 g every 8 h Intravenous, 1 g every day Doxycycline Oral, 100 mg twice per day Oral, 100 mg twice per day Clindamycin Oral, 300 mg 3 times per day Oral, 300 mg 3 times per day TMP-SMZ Oral, 160-800 mg twice per day Oral, 160-800 mg twice per day Metronidazole Oral, 250-500 mg 4 times per day Oral, 250-500 mg 4 times per day Fluoroquinolones Ciprofloxacin Oral, 500-750 mg twice per day; Intravenous, 400 mg every 12 h Oral, 500-750 mg twice per day; Intravenous, 400 mg every 12 h Gatifloxacin Oral, 400 mg every day Oral/intravenous, 400 mg every day Moxifloxacin Oral/intravenous, 400 mg every day Oral/intravenous, 400 mg every day 1 st generation cephalosporin Cephalexin Oral, 500 mg 3 times per day Oral, 500 mg 4 times per day Cefazolin Intravenous, 1g every 8 h Intravenous, 1 g every 8 h 2 nd generation cephalosporins Cefuroxime Oral, 500 mg twice per day; intravenous, 1 g every day Cefoxitin Intravenous, 1 g every day 3 rd generation cephalosporins Ceftriaxone Intravenous, 1 g every 12 h Cefotaxime Intravenous, 2 g every 6 h 않고 피부 봉합을 할 수 있을 정도로 주의 깊게 시행되어야 한다. 감염 된 상처는 폐쇄 봉합 대신 개방해 놓아야 한다. 수상 후 8시간 내에 조 기 봉합을 하는 것에 대해서는 논란이 있으며 현재까지 이에 대한 명확 한 지침을 제시하는 보고는 없다. 하지만 보통 Steri-Strips (3M Health Care)를 이용해 상처 부위 변연부를 근접 시킨 후 지연 일차 봉합 혹은 이차 봉합을 하는 것은 권고된다. 얼굴의 상처는 예외적으로 성형외과 의사에 의한 일차 봉합을 시도하나 이때에는 세심한 상처 관리, 많은 양의 세척, 예방적 항생제 복용이 필요하다. 수상 후 몇 일 이내에는 상 처 부위를 올리고 있는 것이 치유에 도움이 되며 부종이 있을 경우 더 욱 더 필요하다. 이러한 경우 거치대나 팔걸이를 이용하여 수동적으로 거상을 하여야 한다. 외래에서 치료하는 경우에는 24시간 내에 전화 혹은 직접 방문으로 경과를 관찰하여야 한다. 항생제와 여러 종류의 부가적인 치료에도 불 구하고 감염이 진행되는 경우에는 입원 치료를 고려해야 한다. 파상풍 예방을 확실하게 해야 하는데 과거 파상풍 예방 기록이 없거 나 확실치 않은 경우 파상풍 톡소이드 0.5 ml를 근주한다. 야생 동물 에 의한 교상이거나 광견병 유행 지역에서는 광견병 예방을 고려 한다. 광견병 예방은 교상 당일 면역 글로불린을 접종 해야 하고 이 후 정해진 시간 간격으로 접종 해야 한다. 희귀 동물이나 야생 동물에 의한 교상 치료에 대해서는 일반적으로는 동일한 원칙을 적용하면 된다. 7. 인간교상(human bite) 1) 서론 인간 교상은 대부분 공격적인 행동에 의한 것으로 동물 교상 보다 더 심각한 문제를 야기한다. 상처는 신체 일부분이 물려서 생길 수도 있고 주먹으로 다른 사람의 치아를 가격해서 생길 수도 있다. 폐쇄성 상처 중 10-20%는 성관계 중 발생하는 것으로 보고 되고 있으며 유방이나 생식기에 주로 발생한다[120]. 소아에서 발생하는 인간 교상은 스포츠 활동과 관련되어 있는 경우가 있으나 소아 학대 가능성에 대해서도 반 드시 생각해야 한다. 2) 본론 (1) 원인균의 특성 상처에서 대부분 구강 상재균이 검출되며 80%에서는 연쇄구 균이 검출되며 이외에도 포도구균, Haemophilus spp., Eikenella corrodens 등이 발견되며 혐기균이 다수를 차지한다[121]. Fusobacterium nucleatum을 비록한 Fusobacterium spp., peptostreptococci, Prevotella spp., Porphyromonas spp.는 60% 이상에서 검 출되지만 대부분은 혼합 배양되며 Bacteroides fragilis는 매우 드물게 검출된다. 혐기균의 대다수는 β-lactamase를 생산하여 페니실린과 1 세대 세팔로스포린에 저항성을 가진다. 인간 교상은 헤르페스 바이러 스, B형 혹은 C형 간염 바이러스, 사람면역결핍바이러스(HIV) 등 다양 한 바이러스를 전파 시킬 수 있다[122-125].

224 The Korean Society of Infectious Diseases, et al. Clinical Practice Guidelines for Soft Tissue Infections www.icjournal.org (2) 치료 인간 교상의 치료원칙은 동물 교상의 치료 원칙과 동일하지만, 상 처 양상에 관계없이 모든 인간 교상을 입은 환자에게 예방적 항생제 를 투여하는 점에서 차이가 있다. 주먹 구타 상처에 대해서는 반드시 수부 전문의에게 활막 손상, 관절낭, 뼈 손상 여부에 대해 진찰을 의뢰 한다(BIII). 주먹 구타 상처의 경우 크기가 매우 작더라도 수부 조직 깊 이 확산될 수 있어 압박대를 착용한 후 세심하게 검사할 필요가 있다. 주먹 상처의 경우 때때로 입원 치료 및 정주용 항생제 치료가 필요하 며 황색포도구균, Haemophilus spp., E. corrodens, β-lactamaseproducing anaerobes에 효과 있는 cefoxitin (매 6-8시간 마다 1 g 정 주), ampicillin-sulbactam (매 6시간 마다 1.5-3 g 정주), ertapenem (24시간 마다 1g 정주)를 사용하거나 혹은 병용한다(B-III). E. corrodens는 1세대 세팔로스포린, 마크로라이드, clindamycin, aminoglycoside에 저항성을 가지므로 이러한 약제들을 단독으로 사용 해선 안되며, 1형 β-lactam 과민 환자에게는 fluoroquinolones 과 clindamycin 병용 혹은 trimethoprim-sulfamethoxazole과 metronidazole 병용을 고려할 수 있다. 부가적으로 파상풍 톡소이드 를 처방한다. 치료 기간은 화농성 관절염의 경우 4주, 골수염의 경우는 6주 정도이다. (3) 합병증의 발생 합병증으로 신경이나 건 손상, 골절, 화농성 관절염, 골수염 등이 발 생할 수 있다. 기능적 수부 위치에서의 부목 고정이 필요하며 이후 물 리 치료가 필요하다. 주먹 구타 손상 이후에는 잔여 관절 강직이 흔히 발생하며 장기적으로 수부의 기능적 문제를 야기할 수 있다. 8. 당뇨발 감염 1) 서론 (1) 문헌검색 외국 문헌의 경우 PubMed (www.pubmed.gov)를 이용해 검색 하였으며, 최근 10년 이내의 문헌을 주로 검색하였으나 필요에 따라 그 이전의 논문도 포함시켰다. 검색어로는 DM foot, diabetic foot infection 등을 사용하였다. 국내 문헌의 경우 KoreaMed (http:// www.koreamed.org), 한국의학논문 데이터베이스(http://kmbase. medric.or.kr)와 한국학술정보(http://kiss.kstudy.com)를 검색엔진 으로 이용하였고 동일한 검색어를 사용하였다. (2) 핵심질문 요약 1 당뇨발 감염은 어떻게 진단하는가? 2 배양검사는 어떻게 하는가? 3 당뇨발 감염의 흔한 원인균은 무엇인가? 4 당뇨발 감염의 치료에 권장하는 경험적 항생제는 무엇인가? 5 당뇨발 감염의 항생제 치료기간은 얼마인가? 6 언제 수술적 치료가 필요한가? 2) 본론 당뇨 환자에서 발 감염은 흔하고 복잡한 문제이다. 당뇨와 관련하여 입원하게 되는 경우의 가장 많은 부분을 차지하고 외상 이외에 절단을 시행하게 되는 가장 흔한 원인이다[126, 127]. 당뇨발 감염은 일반적으 로 당뇨가 있는 환자에서 복사뼈 아래 부위에 발생하는 감염으로 정의 한다[127]. 여기에는 손발톱주위염, 연조직염, 근염, 농양, 괴사근막염, 세균성 관절염, 힘줄염, 골수염이 포함되지만, 가장 흔하고 고전적인 병 변은 당뇨 발 궤양의 감염이다. (1) 당뇨발 감염은 어떻게 진단하는가? 모든 당뇨발 궤양이 감염된 것은 아니다. 당뇨발 궤양의 감염 여부를 진단하는 데에는 임상적 판단이 중요하고 미생물 배양검사 결과를 참 고한다. 당뇨발 감염은 화농성 분비물이 있거나 염증반응의 주요 증상 인 홍반, 발열, 부기나 경화, 통증이나 압통 중에 2가지 이상이 동반되 는 경우에 근거하여 임상적으로 진단한다[127]. 당뇨발 감염을 관리하 고 적절한 항생제를 선택하기 위해서는 감염의 중증도를 평가해야 하 며 여러 가지 분류가 이용되고 있으나 미국 감염학회에서 제시된 바에 따르면 당뇨발 감염은 감염의 증상에 따라 경증, 중등도, 중증의 3단계 로 구분할 수 있다(BII)[127]. 경증의 감염은 염증의 증상(화농, 홍반, 통증, 발열, 경화, 압통) 중 2가지 이상이 동반되어 있으나 궤양 주변의 홍반이나 연조직염의 범위가 2 cm 이내이고 피부와 피하조직만 침범 한 경우이다. 중등도 감염은 전신 증상은 심하지 않으나 연조직염 범위 가 2 cm 이상이고, 림프관염이 동반되거나 얕은 근막을 침범한 경우, 심부조직 농양이나 괴저, 근육, 힘줄, 관절이나 뼈를 침범한 경우이며, 중증 감염은 발열, 오한, 빈맥, 저혈압, 혼돈, 구토, 백혈구증가, 산증, 중 증 고혈당, 질소혈증 등과 같이 전신독성이 동반된 경우이다[127]. 경 증 감염에서 중증감염으로 갈수록 입원율과 절단의 위험이 증가한다 [128]. 깊고 넓은 부위의 궤양, 특히 만성 궤양이나 돌출된 뼈 부위에 발 생한 궤양의 경우에는 골수염의 가능성을 고려한다. 궤양이 6주 이상 적절한 관리를 했음에도 호전되지 않거나 뼈가 노출된 경우에도 골수 염 가능성을 의심해 볼 수 있다[127]. (2) 배양검사는 어떻게 하는가? 배양검사는 임상적으로 감염이 의심될 때에만 시행한다(C-III). 검 체를 얻는 방법에는 상처 면봉채취법, 긁어냄술(curettage), 조직생검, 세침흡인 등이 있다[129]. 이전에 항생제 사용력이 없는 환자이고, 급 성 경증 감염의 경우에는 배양검사가 반드시 필요하지는 않다(BIII) [127]. 중증 감염, 특히 전신증상이 동반된 경우에는 혈액배양검사를 시행해야 한다(CIII). 배양검사를 시행하기 전에 상처부위를 세척하고 죽은 조직을 제거해야 하며, 열린 상처인 경우에는 가능하면 긁어냄술 (멸균된 피부curette이나 작은 칼로 긁음)이나 생검의 방법으로 죽은 조직이 제거된 궤양 기저부에서 검체를 얻도록 한다(AI)[130, 131]. 죽 은 조직 제거를 하지 않은 궤양이나 상처 배액에서 면봉채취법으로 배 양검사를 하는 것은 피한다. 죽은 조직을 제거한 궤양 기저부에서 면봉 채취법으로 하는 것 외에 다른 가능한 방법이 없을 때에는 호기성, 혐 기성 세균 배양을 위해 제작된 면봉을 이용하고 검체 채취 후 바로 검

www.icjournal.org http://dx.doi.org/10.3947/ic.2012.44.4.213 Infect Chemother 2012;44(4):213-232 225 사실로 수송하도록 한다(BI). 고름을 채취하거나 연조직염에서 검체를 채취할 때에는 세침흡인이 유용하다[127]. (3) 당뇨발 감염의 흔한 원인균은 무엇인가? 호기성 그람양성 구균이 급성 감염의 경우에 가장 흔하다[132, 133]. 황색포도구균과 A군, B군, C군, G군 베타용혈 연쇄구균이 흔하 게 분리된다. 만성 상처에서는 enterococci, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, 혐기균 등 보다 다양한 균주가 집락화 된다[130, 131]. 입원, 수술, 특히 장기간 광범위 항생제 치료를 받은 경우에는 MRSA나 반코마이신 내성 장구균(vancomycin-resistant enterococci, VRE)과 같은 항생제 내성균이 집락화되는 경우가 많다 [134]. 국내 연구에서 서 등은 중증의 감염성 당뇨 발 궤양 환자 74명 을 대상으로 심부 조직배양검사를 실시하였는데 호기성 그람양성 세 균이 76.4%, 그람음성세균이 33.3%에서 분리되었다[133]. 그람양성 세균 중에서는 포도구균이 45.0%, 연쇄구균이 23.5%, 장구균이 5.9% 이었고, 메티실린 감수성 포도구균이 15.6%, 메티실린 내성 포도구균 이 29.4% 분리되었다. 김 등은 34명의 환자를 대상으로 당뇨발 감염의 원인균을 분석하였는데 호기성 세균이 76.6%, 혐기성세균이 21.3% 에서 분리되었고, 호기성 세균 중에서는 그람양성구균이 50.0%으로 포도구균(17.0%), 장구균(18.1%), A군 연쇄구균(7.8%), B군 연쇄구균 (4.3%)의 순이었다[135]. 혐기균은 심부 병변에서 호기균과 함께 분리 되었고, 혐기균만 단독으로 분리된 경우는 없었다. 항생제를 사용한 적 이 없는 급성 감염에서는 호기성 그람양성 세균에 의한 단일 균주 감염 이 흔한 데에 비해 만성 감염에서는 호기성 그람양성, 그람음성 세균, 혐기균까지 관여하는 복합 균주 감염이 흔하다[130, 136, 137]. 복합균 주 감염에서 각 세균이 병원성에 기여하는 정도는 명확하지 않은 경우 가 많다[127]. (4) 당뇨발 감염의 치료에 권장하는 경험적 항생제는 무엇인가? 감염되지 않은 당뇨발 궤양에 항생제를 투여하는 것은 권장하지 않 는다[127, 138, 139]. 당뇨발 감염 초기에는 주로 경험적으로 치료하 게 되므로 치료 항생제를 선정할 때에 감염의 중증도와 최근에 시행 한 배양검사나 그람염색 결과를 참고한다. 중증 감염이나 광범위한 만 성 중등도 감염의 경우에는 광범위 항생제로 시작하는 것이 안전하다 (BIII)[127]. 그람 양성세균에 대한 항균력이 있는 항생제여야 하고 그 람음성, 혐기균에 대한 항균력도 필요하다(BIII). 적절한 조직 내 농도 를 유지하기 위해 적어도 초기에는 주사치료를 시행한다(CIII). 경증이 나 중등도 감염의 경우에는 주요 원인균인 호기성 그람양성 세균에 대 한 항균력이 있는 상대적으로 좁은 항균범위의 항생제로 치료할 수 있 다(AII)[140]. 혐기균은 중증 감염에서는 흔하게 분리되지만, 경증이 나 중등도 감염에서는 드물고, 대부분의 당뇨발 감염에서 혐기균에 대 한 치료가 필요한가에 대해서는 연구가 거의 없다(BIII)[131, 140, 141]. 위장관 흡수에 문제가 없고, 적절한 항균력을 나타내는 경구 약제가 있는 경증이나 중등도 감염에서는 경구 항생제로 치료할 수 있다(AII). 감염된 당뇨발 상처에 항생제가 도달하는 정도는 다양하며, 항생제 가 얼마나 잘 도달하는가는 당뇨병 자체보다는 항생제의 약력학적 특 징, 특히 발의 혈액순환에 따라 차이가 있다[142-146]. 당뇨발 감염 치 료에 대한 임상 연구에서 아직까지 특정 항생제나 조합이 다른 항생제 에 비해 우월하다는 보고는 없다[141, 147]. 현재까지 연구 결과들을 고려할 때 특정 항생제 한두 가지를 추천하기는 어려우나 경증의 감염 에서는 cephalexin, cefadroxil, cefdinir, amoxicillin/clavulanate, levofloxacin이나 moxifloxacin을 경구 혹은 주사로 사용해 볼 수 있다. 중등도 감염에서는 ampicillin/sulbactam, amoxicillin/ clavulanate, cefoxitin, cefuroxime±metronidazole, ceftriaxone, levofloxacin 혹은ciprofloxacin+clindamycin, moxifloxacin, piperacillin/tazobactam, ertapenem, tigecycline을 경구 혹은 주 사로 투여하는 것을 추천하며, 중증 감염에서는 piperacillin/tazobactam, levofloxacin 혹은 ciprofloxacin+clindamycin, moxifloxacin, imipenem/cilastatin, vancomycin (MRSA 감염이 증명되 었거나 의심되는 경우)+cefazidime±metronidazole, tigecycline 주 사 치료를 고려해 볼 수 있다(BII)[127, 148]. 치료를 시작한 후에는 배 양검사 결과와 초기 항생제에 대한 반응을 고려하여 항생제를 조정한 다(CIII). (5) 당뇨발 감염의 항생제 치료기간은 얼마인가? 당뇨발 감염의 항생제 치료기간은 명확하게 정해져 있지 않다. 궤양 이 치유될 때까지 항생제를 유지할 근거가 없으며, 감염의 증상과 징후 가 소실되면 항생제 치료를 중단할 수 있다(BII)[127]. 경증 감염에서 는 1-2주 동안 항생제를 투여하는 것을 권장하며 반응이 느린 경우에 는 4주까지 연장할 수 있다(AII)[140, 149]. 중등도, 중증 감염에서는 2-4주간 사용하는 것을 권장한다(AII)[149, 150]. 적절한 기간 동안 항 생제를 유지하였음에도 감염이 지속되는 경우에는 항생제 내성 발생, 균교대감염(superinfection), 심부조직 농양, 골수염, 심각한 허혈 등 의 가능성을 고려해야 한다. (6) 언제 수술적 치료가 필요한가? 많은 경우에 배농이나 감염된 조직과 괴사 조직을 제거하는 수술에 서부터 하지의 혈관재개통(revasularization)이나 연조직 재건술 등 의 수술적 치료가 필요하다[127]. 괴사근막염, 가스 괴저, 광범위한 연 조직 소실, 구획증후군(compartment syndrome)이나 심각한 허혈이 동반된 경우와 같이 생명을 위협하는 감염에서는 신속하게 수술적 치 료를 고려해야 한다(AII)[151]. 죽은 조직 제거술이나 제한적인 절단술 을 적극적으로 적시에 시행할 경우에 더 광범위하게 절단하는 것을 감 소시킬 수 있다(BII)[152]. 중증 감염이 아닌 경우에는 내과적 치료의 효과를 주의 깊게 관찰하고 괴사조직과 생존 가능한 조직의 경계가 명 확해 질 때까지 수술을 미룰 수 있다[153]. 일부 경우에는 절단이 유일 한 치료이며, 긴급하게 절단을 시행해야 하는 경우는 광범위한 괴사나 생명을 위협하는 감염의 경우이다[151, 154]. 최대한의 예방 노력에도 불구하고 궤양이 재발하거나 비가역적인 발 기능의 소실이 동반된 경 우, 장기간 혹은 집중적인 입원 치료가 필요한 경우에는 선택적으로 수 술을 고려할 수 있다[155].

226 The Korean Society of Infectious Diseases, et al. Clinical Practice Guidelines for Soft Tissue Infections www.icjournal.org 9. 면역저하자의 연부조직 감염(soft tissue infections in the immunocompromised host) 이다[33]. 그러나 이 외에도 혈액 배양, 각종 항원 검사, 영상 검사 등의 여러 검사 결과를 종합하여 판단해야 한다. 1) 서론 (1) 문헌검색 외국 문헌의 경우 PubMed (www.pubmed.gov)를 이용해 검 색하였으며, 최근 10년 이내의 문헌을 주로 검색하였으나 필요에 따 라 그 이전의 논문도 포함시켰다. 검색어로는 soft tissue infection, immunocompromised, neutropenia, cellular immune deficiency, transplantation 등을 사용하였다. 국내 문헌의 경우 KoreaMed (http://www.koreamed.org)와 한국학술정보(http:// kiss.kstudy.com)를 검색엔진으로 이용하였고 동일한 검색어를 사용 하였다. (2) 핵심질문 요약 1 면역저하 환자의 연부 조직 감염의 원인 미생물을 어떻게 진단할 것인가? 2 호중구 감소 환자의 연부조직 감염의 원인 미생물과 치료는 무엇 인가? 3 세포매개 면역저하 환자의 연부조직 감염의 원인 미생물과 치료 는 무엇인가? 2) 본론 면역저하 환자에서는 국소 감염을 조절하는 능력 또한 저하되어 있 어 연부조직 감염에도 취약하다[156-158]. 면역저하 환자의 피부 연조 직 감염은 다양한 미생물에 의해 발생하며, 전신 감염증의 일부로 나타 나는 경우도 있어 임상적으로 진단과 치료가 어려운 경우가 많다[159, 160]. 면역저하 환자의 피부 연조직 감염을 치료하기 위해서는 원인 미 생물을 밝혀내는 것이 가장 중요하다는 점을 명심해야 한다. 이는 원인 미생물이 매우 다양하고, 대부분 병원 획득 감염이어서 항생제 내성이 흔하기 때문이다. 또 피부 병변이 발생하였을 때 육안 소견으로 적절한 진단이 어렵다는 점을 명심해야 하는데, 이는 환자의 염증 반응이 감소 되어 있어 피부 병변의 육안적 모양이 전형적인 양상을 띄지 않는 경우 가 많기 때문이다[141, 161]. (1) 면역저하 환자의 연부 조직 감염의 원인 미생물을 어떻게 진단할 것인가? 면역저하 환자의 피부 연조직 감염에 대한 진단과 치료의 절차는 1) 환자의 면역저하와 관련된 요인(예를 들어 호중구 감소, 면역 억제제 사 용 등)을 파악하고, 2) 병변의 육안적 소견의 특성을 파악하고, 3) 감염 의 범위를 파악하고(전신 감염인지 혹은 국소 감염인지), 4) 원인 미생 물의 진단을 위한 적절한 검사를 시행하고, 5) 앞서 파악한 요인들을 종 합하여 가장 가능한 원인 미생물을 추정하여 이에 대한 항생제 치료를 시작한다[33]. 원인 미생물의 진단을 위한 가장 중요한 검사는 조직학 적 혹은 미생물학적 검사를 위해 병변의 흡인 혹은 생검을 시행하는 것 (2) 호중구 감소 환자의 피부 연조직 감염의 원인 미생물과 치료는 무엇인가? 호중구 감소 발생 7일 이내에 발열이 생긴 경우에는 세균이 흔한 원 인 미생물이고, 호중구 감소가 7일 이상 지속된 후 열이 발생하는 경우 에는 원인 미생물로 항생제 내성 세균 혹은 진균을 고려해 볼 수 있다 (BIII)[33, 156, 162]. 그람 음성 세균의 경우 Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa가 흔하다고 알려져 있으나 지역마다 병 원마다 차이가 있을 수 있다. 그람 음성 세균 감염의 피부 소견으로는 홍반성 반구진상 병변, 연조직염, 피부 결절, 괴저성 농창(ecthyma gangrenosum) 등이 있다. 특히 괴저성 농창은 P. aeruginosa 감염 에서 잘 동반된다고 알려져 있는데, 통증이 없는 홍반으로 시작하나 12-24시간 내에 통증이 동반되며 괴사가 일어나는 피부 병변이다. 한 개 혹은 여러 개가 생길 수 있고, 서혜부, 액와부, 체간 등에 잘 생 긴다. 24시간 내에 1 cm 크기에서 10 cm를 넘는 크기로 커질 수도 있 다. 괴저성 농창은 세균이 혈관벽의 중막과 외막을 침범하여 발생하 는 피부 혈관염으로 진행하면 진피의 괴사가 일어나게 된다. 전통적 으로 괴저성 농창은 P. aeruginosa 감염으로 인해 발생한다고 알려 져 왔으나, 다른 Pseudomonas 종, Aeromonas, Serratia, S. aureus, Stenotrophomonas maltophilia, Candida, Aspergillus, Mucor, Fusarium 감염에서도 나타날 수 있다[163]. Fluoroquinolone이나 trimethoprim/sulfamethoxazole과 같 은 항생제의 예방적 사용, 혈관 내 유치 카테터 사용 등이 증가하면 서 그람 양성 세균이 원인미생물 중 차지하는 분율이 증가하고 있다 [164]. Coagulase-negative staphylococci, Viridians streptococci, enterococci, S. aureus, Corynebacterium, Clostridium, Bacillus 등 이 환자 피부의 정상 세균총으로 있으면서 감염을 일으키며, 발적과 압 통이 동반되는 반상 혹은 반점구진상 발진이나 연조직염 양상으로 발 현한다. 서혜부, 액와부, 혈관 카테터를 넣거나 골수 검사를 시행한 부 위, 습하고 벗겨진 부위 등에 주로 발생한다. 호중구 감소가 7일 이상 지속된 경우에 발생하는 감염의 원인 미 생물로는 항생제 내성 그람 음성 세균 혹은 항생제 내성 그람 양성 세 균, 진균 등을 고려해야 한다[162]. 침습성 칸디다 감염증의 6-13%에 서 피부 병변이 동반될 수 있다[163, 165]. 피부 병변은 분홍색 내지 는 붉은 색을 띤 피하의 구진 혹은 결절로 체간과 사지에 주로 발견되 며, 괴저성 농창에 비해 크기가 작고(지름이 0.5-0.8 cm), 압통이 없 으며, 진행하면 중심부위가 창백해지거나 (central pallor), 혈소판 감소증이 있는 환자에선 출혈성으로 바뀌기도 한다[157, 163]. 그 외 Trichosporon, Aspergillus, Rhizopus, Mocor, Fusarium 등도 호중 구 감소가 오래 지속되는 환자에서 피부 연조직 감염의 원인이 될 수 있 다[33]. 호중구 감소 환자에서 발생한 피부 연조직 감염의 경험적 항생제 사 용은 최근까지도 연구된 자료가 거의 없어 미국의 피부 연조직 감염

www.icjournal.org http://dx.doi.org/10.3947/ic.2012.44.4.213 Infect Chemother 2012;44(4):213-232 227 진료 지침[33]과 국내외 호중구 감소성 발열 환자의 진료 지침[166, 167]의 주요 내용을 따르는 것이 타당할 것으로 사료된다. 초기 경험 적 항생제로는 P. aeruginosa에 대한 효과를 가진 베타락탐계 항생 제인 cefepime, piperacillin-tazobactam, 혹은 meropenem이나 imipenem-cilastatin과 같은 carbapenem계 항생제의 단독 사용 을 권고한다(BIII). 혈압 저하, 폐렴과 같은 타 장기 감염이 같이 동반 된 중증 감염인 경우나 항생제 내성 세균에 의한 감염의 가능성이 높 은 경우는 aminoglycoside계 항생제 혹은 fluoroquinolone계 항 생제의 병합 사용을 고려할 수 있다(BIII). Glycopeptide계 항생제 (vancomycin과 teicoplanin)를 초기 경험적 항균제에 포함할 것인지 에 대해서는 연구자료가 부족하나, 호중구 감소가 있고 발열이 있는 환 자에서 피부 또는 연조직 감염이 발생한 경우에는 glycopeptide를 사 용할 것을 국내외 진료 지침에서 권고하고 있다(B III)[166, 167]. 그러 나 내성균 출현과 신독성 발생 등이 문제가 될 우려가 높아 적절한 배 양 검사에서 glycopeptide 투여가 필요한 세균이 확인되지 않는다면 조기에 중단하여야 한다[33]. 초기 경험적 항진균제의 사용은 권장하 지 않으며, 장기간 호중구 감소가 지속될 것으로 예상되는 환자에서 초 기 경험적 항생제 투여 3-5일 후에도 반응이 없을 때 항진균제의 경험 적 사용을 고려할 수 있다(BIII). 호중구 감소 환자에서 피부 및 연조직 감염의 조기 수술적 치료는 적절하지 않으나, 호중구 감소에서 회복된 후 농양의 배농을 위한 수술이나 계속 진행하는 괴사근막염에 대해서 는 수술이 필요할 수 있다[33]. (3) 세포매개 면역저하 환자의 연부조직 감염의 원인과 치료는 무엇 인가? 세포매개 면역저하 환자에는 림프종 환자, 골수이식 환자, 장기이식 환자, 스테로이드 혹은 다른 면역억제제 복용환자가 포함된다. 세포매 개 면역저하 환자에서 발생 가능한 피부 연조직 감염의 원인 미생물은 세균으로는 비결핵 항산균(nontuberculous mycobacteria, NTM), Nocardia, 진균으로는 Cryptococcus, 바이러스로는 varicella zoster virus (VZV), herpes simplex virus (HSV), cytomegalovirus (CMV) 등으로 매우 다양하여 육안 소견이나 임상 양상으로는 감별하기 어렵 기 때문에, 적절한 검체를 얻어 조직학적, 미생물학적 검사를 시행하는 것이 중요하다[33]. 상대적으로 초기 경험적 항생제 치료의 선택은 부 정확할 가능성이 높아 일반적인 연부조직 감염에 대한 치료를 시작하 면서, 면역저하 감염 전문가 및 피부과 전문의의 소견을 구하는 것이 좋 겠다. References 1. The Korean Society of Infectious Diseases; Korean Society for Chemotherapy; The Korean Society of Clinical Microbiology; The Korean Society of Cardiology; The Korean Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery. Clinical guideline for the diagnosis and treatment of cardiovascular infections. Infect Chemother 2011;43:129-77. 2. Ferrieri P, Dajani AS, Wannamaker LW, Chapman SS. Natural history of impetigo. I. Site sequence of acquisition and familial patterns of spread of cutaneous streptococci. J Clin Invest 1972;51:2851-62. 3. Adams BB. Dermatologic disorders of the athlete. Sports Med 2002;32:309-21. 4. Fehrs LJ, Flanagan K, Kline S, Facklam RR, Quackenbush K, Foster LR. Group A beta-hemolytic streptococcal skin infections in a US meat-packing plant. JAMA 1987;258:3131-4. 5. Hirschmann JV. Impetigo: etiology and therapy. Curr Clin Top Infect Dis 2002;22:42-51. 6. Darmstadt GL, Lane AT. Impetigo: an overview. Pediatr Dermatol 1994;11:293-303. 7. Demidovich CW, Wittler RR, Ruff ME, Bass JW, Browning WC. Impetigo. Current etiology and comparison of penicillin, erythromycin, and cephalexin therapies. Am J Dis Child 1990;144:1313-5. 8. Park JH, Byun JY, Lee DY, Lee JH, Yang JM, Lee ES. Trends of the bacterial skin infections of dermatology outpatients in 1996, 2001 and 2006. Korean J Dermatol 2009;47:690-5. 9. Park SW, Wang HY, Sung HS. A study for the isolation of the causative organism, antimicrobial susceptibility tests and therapeutic aspects in patients with impetigo. Korean J Dermatol 1993;31:312-9. 10. Kaplan EL, Wannamaker LW. Suppression of the antistreptolysin O response by cholesterol and by lipid extracts of rabbit skin. J Exp Med 1976;144:754-67. 11. Bisno AL, Nelson KE, Waytz P, Brunt J. Factors influencing serum antibody responses in streptococcal pyoderma. J Lab Clin Med 1973;81:410-20. 12. Kaplan EL, Anthony BF, Chapman SS, Ayoub EM, Wannamaker LW. The influence of the site of infection on the immune response to group A streptococci. J Clin Invest 1970; 49:1405-14. 13. Derrick CW Jr, Dillon HC Jr. Impetigo contagiosa. Am Fam Physician 1971;4:75-81. 14. Ferrieri P, Dajani AS, Wannamaker LW. A controlled study of penicillin prophylaxis against streptococcal impetigo. J Infect Dis 1974;129:429-38. 15. Barton LL, Friedman AD. Impetigo: a reassessment of etiology and therapy. Pediatr Dermatol 1987;4:185-8. 16. Dagan R, Bar-David Y. Comparison of amoxicillin and clavulanic acid (augmentin) for the treatment of nonbullous impetigo. Am J Dis Child 1989;143:916-8. 17. Barton LL, Friedman AD, Sharkey AM, Schneller DJ, Swierkosz EM. Impetigo contagiosa III. Comparative efficacy of oral erythromycin and topical mupirocin. Pediatr Dermatol 1989;6:134-8. 18. Britton JW, Fajardo JE, Krafte-Jacobs B. Comparison of mupirocin and erythromycin in the treatment of impetigo. J