관치료 경과는좋은편이며, 아픈특정자세를피하는것이중요한치료가됩니다. 당분간통증을가져온운동을피하게하며소염제를처방합니다. 환자들은자신이좋아졌는지자꾸만알아보고싶어하므로, 필자는실험해보면그만큼회복이더디다고알려줍니다. 급성기염증이줄어들면통증이없는상태에서조금씩각도를증가시켜봅니다. 통증이없는한차츰운동범위를증가시키되, 일부러팔운동을시키지는않습니다. 점차적으로운동강도를높이면우리몸은조금씩적응하게됩니다. 참고! 1. 견봉하리도카인주사는어깨부위통증이견봉하공간에서생기는지또다른부위에서생기는지아는좋은방법어이됩니다. 2. 충돌증후군은어깨뿐아니라, 발목, 팔꿈치, 손목등다양한관절주위에생기는병인데, 특히어깨에서흔하기때문에본장에서다룹니다. 공통되는특징은충돌직전까지는통증이없지만, 충돌이되는그자세나그각도에서는통증이있고, 재현된다는것입니다. 3. 어떤경우오래돼만성화되기도하고, 회전근개 (rotator cuff) 에큰상처를남길수도있는데, 이렇게되면진단명을달리즉 회전근개파열 로불러야하겠습니다. 그림 A4-1과그림 A4-2는견봉아래에서어떻게충돌에의해점액낭염이생기는지보여줍니다. 그것이회전근개파열 (rotator cuff tear) 로진행되는것을보여주는것이그림 A4-3인데, 이런이유로견봉하점액낭염, 충돌증후군, 회전근개파열등을여러책에서따로혹은같이설명하는예가많아책을보며이해하기가다소어렵기도합니다. Impingement acromion Bursa 골극 Humerus rot. cuff 그림 A4-1 그림 A4-2 그림 A4-3 보충 절, Shoulder) 충돌증후군 깨( 견견봉하공간스테로이드주입은회전근개파열을조장할수있어꼭필요한경우약한강도의것을사 용하는것이바람직합니다. 17
Suprascapular nerve Suprascapular artery Superior transverse scapular ligament Supraspinatus muscle Acromion Superior scapular notch Inferior transverse scapular ligament Infraspinatus muscle Spinoglencid notch Scapula Humerus 그림 A10-1 초기진단의단서는극하근이위축된것을발견하는것이며, 상견갑절흔주위에압통이있다면의심할수있습니다. 근전도를시행하고 MRI를통해서병변을확인하게됩니다. 특히팔을많이사용하는사람들의부위가불명확한통증이있을때의심해볼수있겠습니다. 사진에서는상대적으로발달된근육을보이는삼두박근이나삼각근에비해극상근과극하근이매우위축된것을볼수있습니다. 파란점선이 scapular spine을보여주는것인데, spine을번역하면극 ( 가시 ) 이되기때문에극상근, 극하근또는가시위근, 가시아래근이라는말도씁니다. 빨간동그라미가상견갑절흔은대략적인위치입니다. 오른쪽에보이는그림을보면대충알수있을것입니다. 사진에보이는환자는사실다른병의환자로극상근과극하근의위축이어떻게보이는가를보여주기위한자료입니다. 치료 초기에는휴식과소염제등을사용하는것이지만, 근위축이보일정도의소견이라면결절종을제거하는관절 경적치료나, 수술적치료를시행할수있습니다. 36 일차진료의를위한정형외과 2 판
꿈관06 요골두골절 (Radial head fracture) 보드를타다가넘어진후팔을움직일수없게되었다면 보드를타다넘어지면서팔로땅을짚은사람이팔을움직일수없다고하나크게부은것같지는않으며, 병원에팔서사진을찍었는데골절이없는것같다는이야기도들었습니다. 치( 주절, Elbow) 요골두골절 신체검사소견요골두골절은매우간과하기쉬운골절중하나입니다. 신체검사시주관절을펴고굽히 기힘들어하는데, 골절된것치고는통증은적습니다. 통증은요골두골절자체의통증도있지만혈관절, 즉골절에의해주관절낭 ( 팔꿈치관절을싸는주머니, 활막관절에는관절낭이있다 ) 내부에피가차생기는통증이주된것으로느낍니다. 그렇지만압통을검사해보면요골두쪽에국한된통증이있음이관찰됩니다. 임상적으로의심하고 ( 중요 ), 압통부위를잘살펴본뒤요골두에만국한되어나타나는경우가있으면사진을찍어요골두부위를자세히살펴야겠습니다. 73
엑스레이사진 손목의진단에서 wrist PA/Lateral은많은정보를주면서도한편주지못하는정보도꽤많습니다. 예를들어흔한원위요골골절 ( 콜레스골절 ) 등은이것만으로도충분히진단이될가능성이많습니다. 신체검사상주상골골절이의심된다면 billiard view 등을추가할수있습니다. 그외잡다하게이리구부리고저리구부리면서찍기, 주먹쥐고찍기등의사진법들이많지만, 정형외과의사가아니라면굳이찍을정도는아니라고생각되고, 오히려신체검사로꽤많은정보를얻을수도있습니다. 손의경우에는 PA/oblique에서많은경우골절이나탈골, 퇴행성관절염등의진단이가능합니다. 특별히손가락골절인경우에는그손가락의 AP/lateral을찍은것이좋을수도있습니다. Metacarpal bone의탈골이나골절의경우에는간혹 Lateral 사진이도움이될수도있지만겹치는것을방지하기위해 oblique view가더좋은경우가많습니다. 손에서도역시표면해부학이중요하므로동영상으로설명하도록하겠습니다. 해부학용어정리 손과발부분의관절은조금독특한이름들이있어서이번기회에정리하는것이좋겠습니다. 손목와발목의 자갈 같이동글동글한뼈는 carpal bone, tarsal bone이라고불립니다. 손등뼈, 발등뼈는각각 metacarpal bone, metatarsal bone이라고불립니다. 손가락발가락은구분없이 phalanx라고부르고, phalangeal bone이라고도할수있습니다. 이에따라뼈사이의관절의이름이정해집니다. 손목-손등관절은 CMC 관절이고, 발목-발등관절은 TMT 관절입니다. 한자어를쓴다면, 손등 / 발등 은 중수 / 중족 입니다. 손가락은 지 입니다. 그럼 중수-지관절 은 MC와 P의관절이므로, MCP 관절입니다. 중족-지관절 은 MTP 관절입니다. 손가락에는마디가있는데 지간관절 이되고, IP (interphalangeal joint) 라고부릅니다. 두개씩있으니까각각 proximal, distal을붙여서 PIP, DIP라고부르면되겠네요. 엄지는그냥 IP 하나만있습니다. 86
부근관절 개정된류마티스관절염진단기준 2010 선행조건 1) 적어도하나의관절에서분명한활막염의증상을갖는환자 2) 다른질환에의해잘설명되지않는활막염손A. 관절침범 ( 부종이있거나통증이있는관절 ) 큰관절 1개 - 0점큰관절 2~10개 -1점작은관절 1~3개 - 2점작은관절 4~10개 - 3점관절 10개초과 ( 단작은관절 1개이상포함 ) - 5점참고 - DIP와엄지손가락의 CMC, 엄지발가락의 MTP는평가에서제외한다. 큰관절은어깨, 팔꿈치, 엉덩이, 무릎, 발목을말한다. B. 혈청인자류마티스인자와항CCP항체모두음성 - 0점낮은역가의류마티스인자또는항CCP항체양성 - 2점높은역가의류마티스인자또는항CCP항체양성 - 3점참고 - 약양성은정상상한치보다는높으나, 정상상한치의 3배이하류마티스인자가양성혹은음성으로만나올경우양성결과를약양성으로간주한다. C. 혈청염증반응물질 (ESR 또는 CRP) 혈청염증반응물질음성 - 0점혈청염증반응물질양성 - 1점 D. 증상의발생기간 6주이내 - 0점 6주이상 - 1점참고 - 증상의지속기간은환자의자가보고를바탕으로하며, 치료상태와는관련이없다. 6 이상일때진단된다. 6점미만의환자를류마티스관절염으로분류하지는않으나환자의상태는재평가해야하며시간이경과하면서분류기준을만족시킬수있다. 이것은 2010년에개정된류마티스관절염의진단기준으로, 조기진단이가능하도록하면서새로이개발된항CCP 항체의진단적가치를반영한것입니다. 조조강직이나방사선적진단의가치가줄어들었고, 증상기간도짧아도진단이가능하게되었습니다. 필자가만든웹계산기로각각에체크한뒤에 계산하기 를클릭하면결과가계산되어나오며, 합계가 6 이상이면진단됩니다. http://kjhnav.dothome.co.kr/new_classification_criteria_for_rheumatoid_arthritis_2010.php http://me2.do/fzfntvxc, Hand and Wrist) 류마티스관절염 과손목( 수와수103