대한내과학회지 : 제 81 권제 1 호 2011 Nutcracker Syndrome 과함께진단된특발성막증식성사구체신염제1형 1예 부산대학교의학전문대학원내과학교실 신민지 이희선 안강희 황종민 남형석 김정섭 곽임수 A Case of Nutcracker Syndrome Combined with Idiopathic Membranoproliferative Glomerulonephritis, Type I Min Ji Shin, Hee Sun Lee, Kang Hee An, Jong Min Hwang, Hyung Suk Nam, Jung Sup Kim, and Ihm Soo Kwak Department of Internal Medicine, Pusan National University School of Medicine, Busan, Korea The Nutcracker syndrome refers to compression of the left renal vein between the aorta and superior mesenteric artery, which results in renal vein and left gonadal vein varices, hematuria, and left flank pain. Here, we report a case of biopsy-proven membranoproliferative glomerulonephritis with radiologically documented Nutcracker syndrome. The patient presented with generalized edema for several months. In order to evaluate isomorphic hematuria, we performed computed tomography (CT), which showed Nutcracker syndrome. A renal biopsy revealedmembranoproliferative glomerulonephritis, Type I. In conclusion, inadults with Nutcracker syndrome that involves severe proteinuria, the possibility of combined glomerulonephritis must be considered. (Korean J Med 2011;81:111-115) Keywords: Hematuria; Proteinuria; Membranoproliferative Glomerulonephritis, Type I 서론특발성막증식성사구체신염은주로 8세전후의소아후기와 30세전후의성인초기에호발하는사구체신염으로광학현미경상메산지움세포의증식과기질의증가로인해모세혈관내강이좁아지며모세혈관벽이비후되는소견을특징으로한다. 전체사구체질환에서차지하는빈도는국내보고에따르면소아에서는 4.4%, 성인에서는 1.6% 이다 [1,2]. 특발성막증식성사구체신염의임상양상은매우다양하여 50% 의환자에서신증후군으로발현하고 25% 가혈뇨또는단백뇨를동반한무증상성요이상, 나머지 20-30% 가급성사구체신염의특징을나타낸다 [3]. Nutcracker 증후군이란좌측신정맥이대동맥과상장간막동맥사이에서압박을받아발생하는임상적인증후군을지칭한다. 1972년 de Schepper [4] 는혈뇨가있는환자에서신정맥이대동맥과상장간막동맥사이에서압박을받는것을 Received: 2010. 6. 16 Revised: 2010. 7. 5 Accepted: 2010. 7. 27 Correspondence to Ihm Su Kwak, M.D. Department of Internal Medicine, Pusan National University School of Medicine, 10 Ami-dong 1-ga, Seo-gu, Busan 602-739, Korea Tel: +82-51-240-7225, Fax: +82-51-254-3127, E-mail: iskwak@pusan.ac.kr - 111 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 81, No. 1, 2011 - 발견하고이때생기는혈뇨의기전은좌측신정맥의압력이증가하여신원개혹은신배로정맥이파열되어생긴다고주장하였다. 무증상의혈뇨가흔한형태이나혈뇨이외에좌측요통이나복통의형태로나타날수도있다. 또한좌신정맥압의증가로인한골반정맥의확장및울혈로인해만성적인골반통증과회음부통증, 월경곤란증, 배뇨곤란등을특징으로하는골반울혈증후군이여성에서동반할수있고비슷한형태로남성에서는정계정맥류를동반할수도있다 [5,6]. Nutcracker 증후군이 IgA 신증, 막성사구체염과동반된보고는있지만특발성막증식성사구체신염과동반된예는아직보고된바없다 [7-9]. 저자들은신증후군과현미경적혈뇨로내원하여 Nutcracker 증후군과동시에특발성막증식성사구체신염제1형으로확진된 1예를경험하였기에보고하는바이다. 증례환자 : 44세여자주소 : 4개월간의전신부종현병력 : 2년전고혈압을진단받았으나치료받지않았던환자로 4개월간서서히진행하는전신부종을주소로내원하였다. 과거력 : 2년전고혈압진단받았으나약물복용하지않았다. 가족력 : 특이사항없었다. 사회력 : 특이사항없었다. 이학적소견 : 입원당시혈압은 140/100 mmhg, 맥박수 80 회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온은 36 C였다. 이학적검사상안와부종과양하지의함요부종이관찰되었다. 폐음은깨끗하였고, 심잡음은들리지않았으며복통이나요통은없었다. 검사실소견 : 입원당시혈액도말검사상혈색소 9.9 g/dl, 혈소판 237,000/mm 3, 백혈구7790/mm 3 였고, 혈청생화학검사상혈액요소질소 14.4 mg/dl, 크레아티닌 1.1 mg/dl, 총단백 4.9 g/dl, 알부민 2.8 g/dl, 총빌리루빈 0.48 mg/dl, 직접빌리루빈 0.07 mg/dl, ALP 119 IU/L, AST 17 IU/L, ALT 14 IU/L, LDH 561 IU/L, 총콜레스테롤 247 mg/dl이었고, 혈청전해질검사상 Na 141.1 mmol/l, K 4.15 mmol/l, Cl 107.3 mmol/l이었고, C-반응단백 0.02 mg/dl, 적혈구침강속도 37 mm/hr이었다. 응고검사에서는 PT 10초, INR 0.9, PTT 33.1초이었다. RA factor 7.0 IU/mL, ANA, ANCA, Anti-DNA, Anti-GBM, Cryoglobulin는모두음성이었고, IgA 179.1 mg/dl, IgG 521.0 Figure 1. Abdominal CT reveals compression of the left renal vein between theaorta and superior mesenteric artery (arrow). This compression causes marked dilatation of the distal left renal vein (arrowhead). mg/dl, IgM 34 mg/dl, C3 120.1 mg/dl, C4 37.0 mg/dl, ASO 41.4 IU/mL이었다. 간염표지자검사에서 HBsAg 음성, anti-hbs Ab 양성, anti-hcv Ab 음성이었고, anti-hiv Ab 음성이었다. 종양표지자검사에서 AFP 4.14 IU/mL, CEA 1.16 ng/ml, CA125 107.1 U/mL, CA 19-9 0.6 U/mL 이었다. 소변검사에서요단백 (3+), 24시간요단백은 3142.4 mg/24 hr, 현미경소견상 RBC 50.3/HPF, 적혈구이형성검사는음성이었다. 방사선소견 : 소변의현미경소견상동형적혈구가관찰되고 44세여성으로혈뇨에대한추가적인원인감별위해복부전산화단층촬영을시행하였다. 복부전산화단층촬영에서양측신장, 요관, 방광에는특이소견이없었으나, 지연기영상에서왼쪽신정맥의지름이창자간막축에서는 2 mm이고신장에서는 12 mm로 6배정도의차이를보이고좌측난소정맥의확장소견으로 Nutcracker 증후군으로진단받았으나좌측신정맥과하대정맥간의압력차이는측정하지않았다 (Fig. 1). 병리소견 : 신조직검사에서전자현미경검사상혈관내피하및메산지움에전자고밀도가침착되어있었고메산지움세포질이기저막을따라삽입되고과립상침착이있는기저막의단절이관찰되었다. 면역형광현미경상메산지움에 IgG 와 IgA의침착이있어환자는막증식성사구체신염제1형으로확진되었다 (Fig. 2). 임상경과 : 특발성막증식성사구체신염진단하에 prednisolone, ACE 억제제를투여하며퇴원하였다. 외래에서시행한 - 112 -
- Min Ji Shin, et al. A case of nutcracker syndrome combined with idiopathic MPGN, type I - A B C D Figure 2. Microscopically, (A, B) the glomerular basement membrane is irregular due to subendothelial electron-dense deposits (white arrow) and multiple mesangial electron-dense deposits are noted (electron microscopy, 10,000). (C, D) Subendothelial IgG and C3 deposition is seen (immunofluorescence microscopy, 400). 추적소변검사에서단백 / 크레아티닌비는 290.46 mg/g으로감소하였고, RBC 11-15/HPF 감소하였다. 고찰 Nutcracker 증후군이란좌측신정맥이대동맥과상장간막동맥사이에서압박을받아발생하는임상적인증후군으로흔히일측성육안적혈뇨를보이나혈뇨이외에좌측요통이나복통의형태로나타나기도하며, 여성에서는골반울혈증후군이동반될수있고남성에서는정계정맥류를동반할수도있으며거품뇨, 체중감소, 피로감등이동반될수도있다 [7]. 진단을위해서는요검사상혈뇨, 단백뇨, 적혈구원주, 이형적혈구비율등으로비사구체성혈뇨를감별해야하나 Kim 등 [10] 이신정맥조영술로확진된 Nutcracker 증후군환자에서동형적혈구의빈도가 2-90% 로다양하게존재한다고보고한바있어이형적혈구가보인다하여 Nutcracker 증후군을배제할수는없다. 비사구체성혈뇨로추정된다면경정맥신우조영술, 초음파검사, 전산화단층촬영의비침습적검사를시행하여좌신정맥압박징후를확인한뒤방광경검사로좌측에국한된일측성혈뇨임을확인한다 [11,12]. 도플러초음파검사나자기공명영상법이진단을위해유용하기는하지만 [10] 신정맥조영술을시행하여좌측신정맥과하대정맥간의압력차를측정하는것으로확진을하며, 체위에 - 113 -
- 대한내과학회지 : 제 81 권제 1 호통권제 611 호 2011 - 따라변화할수있으나대개 4.9-14 cmh2o의압력차를보인다 ( 정상인 : 1.3-10 cmh2o) [13]. 방사선학적인진단기준은대동맥과상장간막동맥사이의왼쪽신정맥의지름의비율이 1:5 이상이고신정맥측부혈관의확장소견이보이는것이며, 확진을위해서는신정맥조영술을시행하여신정맥과하대정맥간의압력차가 3 mmhg 이상임을확인한다 [14]. Nutcracker 증후군은양성질환으로경한혈뇨를보이는경우에는보존적치료를하며빈혈을초대할정도의다량의혈뇨가계속되거나통증이있는경우에는외과적처치를시행하게된다. 외과적처치로는정맥류제거및신고정술, 신정맥우회술및좌측신정맥전위, 정맥류의완전제거와신허혈을방지하기위한자가신이식등의방법이있다 [15]. 최근에는혈관내스텐트삽입술을통해, 침습적인수술에비해부작용은적고증상및생리적인면에서동등한결과를얻었다는보고도있다 [16]. 노등 [7] 이 Nutcracker 증후군환자 22명을대상으로한연구에서 24시간요단백의평균치가 496.3 ± 387.5 mg/24 hr이었다. 다양한논문에서다량의혈뇨가동반되더라도 Nutcracker 증후군환자의 24시간요단백은 1 g/24 hr를넘지않는다고보고하였다 [9,10,17]. 노등 [7] 은 Nutcracker로진단되고 500 mg/24 hr 이상의단백뇨를보인 3명에서신생검을시행하여 1명은정상이었고, 막성사구체염과 IgA 신증이각각 1예였다. 국내의 Shin 등 [8] 이, 국외에서는 Ozono 등 [9] 이 Nutcracker 증후군과 IgA 신증이동반된경우를보고하였다. 본증례에서환자는복부전산화단층촬영으로 Nutcracker 증후군이진단되었고, 3142.4 mg/24 hr의단백뇨를보여시행한신생검상특발성증식성막사구체신염제1형으로진단되었다. 특발성증식성막사구체신염은소아에서는스테로이드치료에효과가있다고알려져있고치료받지않을경우 50-60% 가 10년안에말기신부전으로진행한다고알려져있다. 따라서 Nutcracker 증후군으로진단이되었더라도, 심한단백뇨를보일때는사구체신염의동반가능성도배제해야하므로신생검을고려해야하겠다. 저자들은신증후군과현미경적혈뇨로내원하여 Nutcracker 증후군과함께특발성막증식성사구체신염제1형으로확진된 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 요 Nutcracker 증후군이란좌측신정맥이대동맥과상장간막동맥사이에서압박을받아발생하는임상적인증후군으로무증상의혈뇨, 좌측요통이나복통의형태로나타나고심한단백뇨는드물다고알려져있다. 저자들은신증후군과현미경적혈뇨로내원하여 Nutcracker syndrome과함께특발성막증식성사구체신염제1형으로확진된 1예를경험하였다. Nutcracker 증후군으로진단되더라도심한단백뇨를보일때는사구체신염의동반가능성도배제해야하므로신생검을고려해야하겠다. 약 중심단어 : 혈뇨 ; 단백뇨 ; 막증식성사구체신염 REFERENCES 1. 정해일, 윤희상, 이환종, 최용, 고광욱, 김용일. 소아의원발성막증식성사구체신염. 소아과 1985;28:45-57. 2. 주권욱, 이중건, 정우경등. 성인의원발성막증식성사구체신염의임상상및병리조직학적소견. 대한신장학회 1994;13: 230-240. 3. Cameron JS, Turner DR, Heaton J, et al. Idiopathic mesangiocapillary glomerulonephritis. Am J Med 1983;74:175-192. 4. de Schepper A. Nutcracker phenomenon of the renal vein and venous pathology of the left kidney. J Belge Radiol 1972;55: 507-511. 5. Weiner SN, Bernstein RG, Morehouse H, Golden RA. Hematuria secondary to left peripelvic and gonadal vein varices. Urology 1983;22:81-84. 6. Derver DP, Ginsburg ME, Millet DJ, Feinstein MJ, Cockett AT. Nutcracker phenomenon. Urology 1986;27:540-542. 7. 노미오, 최수경, 최은숙등. 성인에서 Nutcracker syndrome 의임상양상. 대한신장학회지 2007;26:167-173. 8. Shin JI, Park JM, Shin YH, Lee JS, Kim MJ, Jeong HJ. Nutcracker syndrome combined with IgA nephropathy in a child with recurrent hematuria. Pediatr Int 2006;48:324-326. 9. Ozono Y, Harada T, Namie S, et al. The nutcracker phenomenon in combination with IgA nephropathy. J Int Med Res 1995; 23:126-131. 10. Kim SH, Cho SW, Kim HD, Chung JW, Park JH, Han MC. Nutcracker syndrome: diagnosis with Doppler US. Radiology 1996;198:93-97. 11. Wolfish NM, McLaine PN, Martin D. Renal vein entrapment syndrome: frequency and diagnosis: a lesson in conservatism. Clin Nephrol 1986;26:96-100. 12. Buschi AJ, Harrison RB, Norman A, et al. Distended left renal vein: CT/sonographic normal variant. AJR Am J Roentgenol - 114 -
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