차례 Chapter 01 Hip pain 고관절의진단과치료 1 introduction 3 해부학구조 7 전방의인대구조 (anterior part ligament) 7 후방의인대구조 (posterior part ligament) 7 대퇴경부의각도 (femoral neck angle) 9 근육의구조물 10 해부학적특이성 10 외반고 (coxa valga) 10 내반고 (coxa vara) 11 대퇴전념 (anteversion) 12 대퇴후념 (retroversion) 12 Craig 검사 13 둔부, 고관절 (buttock, hip) 에서의연관통 (referred pain) 14 고관절 (hip) 주변에서밑으로퍼지는방향 14 상위구조물에서고관절 (hip) 로내려오는방향 15 저항굴곡검사 22 저항외전검사 22 저항내전검사 22 저항외회전검사 23 저항내회전검사 24 저항슬관절신전 24 저항슬관절굴곡 24 보조검사 25 임상질환 27 수축성구조물의병변 27 저항굴곡 27 저항신전 28 저항내전 28 저항외전 28 저항내회전 29 저항외회전 29 저항슬관절신전 29 저항슬관절굴곡 29 근육조직의병변 30 회전근육 (rotator muscle) 30 외회전근육 (external rotator) 31 내회전근육들 (internal rotator) 50 임상검사 16 수동고관절굴곡 16 수동고관절신전 17 수동고관절외전 18 수동고관절내전 18 수동고관절내회전 19 수동고관절외회전 20 저항신전검사 20 고관절굴곡근 (flexor muscle): 요추 1, 2, 3번의신경지배 62 외전근 (abductor muscle): 요추 5번의신경지배 72 신전근 (extensor muscle): 천추 1, 2번의신경지배 72 비수축성구조물의문제 79 관절낭패턴 79 활액막염 (transient hip synovitis) 80 viii
페르테스병 (legg-calve-perthes disease) 81 스테로이드반응성관절염 (monoarticular steroid sensitive arthritis) 82 골관절염 (osteoarthritis) 83 Chapter 02 Knee pain 슬관절의진단과치료 125 류마티스관절염 (rheumatoid arthritis) 85 비관절낭패턴 86 둔부사인 (buttock sign) 86 대퇴경의스트레스성골절 (steress fracture of femur neck) 87 박리성골절 (avulsion fracture) 88 고관절의유리체 (loose body) 89 장요근점액낭염 (psoas bursitis) 90 둔근점액낭염 (gluteal bursitis) 93 대전자점액낭염 (trochanteric bursitis) 94 좌골점액낭염 (ischial bursitis) 95 비구관절순파열 (acetabular labral tear) 97 비구이형성증 (acetabular dysplasia) 98 hip pointer 98 화골성근염 (myositis ossificans) 99 치골염 (osteitis pubis) 99 허혈성괴사 (ischemic necrosis) 101 대퇴골단분리증 (slipped capital femoral epiphysis) 102 신경포착증후군 (entrapment syndrome) 103 이상근증후군 (piriformis syndrome) 104 대퇴외측피신경 (meralgia paresthesia) 106 장골서혜신경 (ilioinguinal nerve) 108 음부대퇴신경 (genitofemoral nerve) 109 상둔피신경 (superior cluneal nerve) 109 대퇴신경포착 (femoral nerve entrapment) 111 후피부신경 (posterior cutaneous nerve entrapment) 111 영양 (nutrition) 113 reference 119 introduction 127 시상면상의변화 130 전두면상의변화 132 횡단면상에서의변화 134 대퇴경골관절에가해지는하중 135 슬개대퇴관절에가해지는하중 136 해부학구조 136 임상검사 142 임상검사의요점 142 슬개대퇴통증 (patello femoral pain) 142 연령에따른임상양상 143 무릎통증의단계분류 144 임상검사 145 수동굴곡검사 145 수동신전검사 147 수동외회전검사 147 수동내회전검사 148 수동외반검사 148 수동내반검사 149 Lachman s검사와전방견인검사 (anterior drawer test) 149 후방견인검사 (posterior drawer test) 151 Medial shearing test와 lateral shearing test 151 저항신전검사 151 저항굴곡검사 153 저항내회전검사 153 저항외회전검사 153 관절내부종및활액막의비후검사 154 반월판검사 : Mcmurray test, Steinmann test 154 ix
임상질환 156 수축성구조물의병변 156 대퇴사두근 (quadriceps) 156 Osgood schlatter disease 164 Sinding Larsen Johansson syndrome 165 슬개골지대 (patella retinaculum) 165 관절근 (articular genus) 166 봉공근 (sartorius) 167 슬괵근 (hamstring) 171 슬와근 (popliteus) 177 대퇴근막장근과장경인대증후군 182 가자미, 비복근 185 비수축성구조물의병변 189 십자인대손상 191 측부인대 (collateral ligament) 194 외측측부인대 199 관상인대 (coronary ligament)-반월판경골인대 (menisco tibial ligament) 200 비복신경 (sural nerve) 233 경골신경포착 (tibial nerve entrapment) 234 비골신경포착 (peroneal nerve entrapment) 234 족근관증후군 (tarsal tunnel syndrome) 239 내측경골스트레스증후군 (medial tibial stress syndrome: shin splints) 240 슬와동맥포착 (popliteus artery entrapment) 241 경골, 비골의스트레스성골절 (stress fracture of tibia, fibula) 242 지간신경 (interdigital nerve) 242 만성분획증후군 (chronic exertional compartment syndrome) 242 자세와연관된운동사슬 (postural kinetic chain) 245 영양 (nutrition) 246 reference 252 경비골인대 (upper tibiofibular ligament) 202 반월판의문제 204 유리체 (loose body) 211 연골연화증 (osteo chondromalacia) 214 추벽증후군 (plica syndrome) 216 베이커낭종 (baker s cyst) 218 골관절증 (osteoarthrosis) 220 슬개대퇴관절증 (patello femoral arthrosis) 222 슬개대퇴지대 (patello femoral retinaculum) 225 슬개전점액낭염 (prepatella bursistis) 226 슬개후점액낭염 (retropatellar bursitis) 226 거위족점액낭염 (pes anserine bursitis) 228 슬개하지방패드증후군 (hoffa s fat pad syndrome) 230 신경병증 (neuropathy) 및기타질환 231 복재신경 (saphenous nerve) 의폐색 232 내측슬신경 (genicular nerve) 233 Chapter 03 Foot & Ankle Pain 족부관절의진단과치료 257 introduction 259 해부학적구조 261 후족부 261 족궁 (arch) 262 전족부 (forefoot) 264 경비골관절 264 경비골 - 거골관절 266 거골하관절 267 중족근관절 268 족근중족관절 (tarsometatarsal joint) 268 x
중족지절관절 269 지절관절 270 족저건막 270 네개의해부학적구획 (four anatomical compartment) 272 임상검사 277 능동검사 277 수동검사 278 저항검사 282 보조검사-전방견인검사 (anterior drawer test) 285 중족근골관절 (mid tarsal joint) 330 전족부질환 (forefoot disorder) 334 모지외반증 (hallux valgus) 347 족저건막염 (plantar fascitis) 349 힐패드증후군 (heel pad syndrome) 354 족근관증후군 (tarsal tunnel syndrome) 355 전방족근관증후군 (anterior tarsal tunnel syndrome) 357 영양 (nutrition) 361 reference 362 임상질환 286 수축성구조물의병변 286 족지신전근의건초염 (tenosynovitis of the toe extensor) 286 전경골근의근활막염 (myosynovitis of the tibialis anterior) 288 전방구획증후군 (anterior compartment syndrome) 290 테니스레그 (tennis leg): 비복근의미세한파열 (mini-rupture of the gastrocnemius muscle) 292 족저근 295 아킬레스건염 (achilles tendinitis) 296 족저굴곡의약화 300 아킬레스건파열 (achilles tendon rupture) 300 장지굴근 301 저항내반시통증 303 전경골근 303 후경골근 304 저항외반 (resisted eversion) 307 장지신근 307 비골근건염 (peroneal tendinitis) 308 발목염좌 (ankle sprain): 인대의손상 313 비수축성구조물의문제 321 족관절 (ankle joint) 321 거골하관절 (subtalar joint) 327 Chapter 04 Holistic Web 전신자세교정치료 367 introduction 369 이상적인자세란 369 다양한자세와유형 369 자세긴장과스트레스 (postural stress) 369 신경학적부조화 (switching-neurological disorganization) 371 교차보행패턴 (cross crawl) 373 동측보행패턴 (homolateral pattern) 374 신경학적발달과정 (neurological development) 374 두부전방전위자세 (head forward posture) 376 척추신전근약화패턴 (spinal extensor muscle weakness pattern) 379 인체를보는관점 379 xi
운동사슬기능부전 (kinetic chain dysfunction) 383 Logan basic 에서보는인체의변위패턴 388 distortion 1 388 distortion 2 388 distortion 3 388 distortion 4 388 distortion 5 390 distortion 6 390 distortion 7 391 distortion 8 391 distortion 9 392 distortion 10 392 자세의결정에영향을주는요소 392 근육의불균형으로인한자세패턴 393 사지의이상 (faults in the extremity-congenital) 395 발의해부학적구조와기능 398 거골하관절과하지의역학구조 (subtalar joint and lower limb biomechanics) 398 보행주기와동작 400 접촉기 (contact period) 400 중립위 (midstance period) 401 추돌기 (propulsive period) 401 유각기 (swing phase) 402 발의충격흡수 (shock absorber) 407 정상종골지표 (normal calcaneal index) 407 A.K 에서의보행검사 (gait testing) 408 보행시정상적인억제반응 (gait inhibition) 410 보행근육 (muscles of gait) 411 보폭 (stride length) 413 발의영향력이전체에미치는기전 (ascending mechanism) 413 열린운동사슬 닫힌운동사슬 (open kinetic chain closed kinetic chain) 414 발의과회내원인 (hyperpronation) 416 과소회내의문제점 (hypopronation) 418 Orthotics 의종류 420 발의변형 (foot deformity) 423 후족부내반변형 (rearfoot varus deformity) 423 전족부내반변형 (forefoot varus deformity) 425 후족부외반변형 (rearfoot valgus) 428 전족부외반변형 (forefoot valgus) 428 Morton s foot 429 제 1 중족골열의과다운동성 (hypermobile 1st ray) 429 족저건막염 (plantar fascitis) 430 몰톤신경종 (Morton s neuroma) 432 모지외반증 (hallux valgus) 433 Club foot 434 발의관찰로알수있는단서들 434 하지의생체역학문제시발생하는증상 437 하지의불균형 ( 장단족, 과회내의문제포함 ) 에대한검사 와평가 438 T.M.J 를통한인체구조의이해 443 TMJ 의편위동작 446 턱이닫힌상태에서잠김 (closed lock) 447 턱이벌어진상태에서잠김 (open lock) 447 입을벌릴때나는소리 (opening click) 448 TMJ 의움직임에대한정리 449 TMJ 의해부학적구조와기능 450 측두하악관절에관여하는근육들 454 TMJ 의움직임 462 측두골의내회전과외회전 462 측두하악관절의검사 (TMJ examination) 463 xii
설골의구조와기능 465 설골 (hyoid) 과주변근육 465 설골의운동학적기능 (kinesiological fucntion of hyoid) 467 두개골이나하악관절에서아래로영향을미치는기전 468 SOT에서보는안면망진 (facial contortions of TMJ fault) 471 동작촉진 (manual and palpatory abnormalities) 471 두개천골의움직임 (cranio sacral movement: respiration) 472 TMJ: 전체적인관점에서의접근 (holistic approach) 472 TMJ 위치에대한개념 (position) 475 구강호흡은보통과호흡증후군을만든다 (hyperventilation syndrome). 479 혀의위치 (tongue position) 481 스트레스의유발인자 (stress trigger) 481 스트레스로유발되는증상패턴들 483 호흡에관여하는늑골의구조 483 흡기를하는동안의근골격계움직임 486 두개골하악관절의문제발생원인 487 스프린트 (splint) 요법의효과 488 상악과하악사이의수직고경 (vertical height) 이낮아진원인 490 Pitch, Roll, Yaw, Tilt(P.R.Y.T.) 491 편위된자세로의안구편향 (eye in to distortion, EID) 495 체중부하시저작움직임 497 구강하악시스템-닫힌운동사슬 (stomatognathic system-closed kinetic muscle chain) 498 치조인대 (periodontal ligament) 498 환자에대한평가 499 TMJ 불균형의치료 502 전체적인체형의분석과진단, 치료 (reading the body) 506 PRI(postural restoration institute) 에서보는일반적인패턴 506 일반적인자세패턴의부위별분석 511 발 (foot) 512 골반, 무릎 (pelvis, knee) 513 전방회전된장골 (anterior ilium) 514 횡격막 (diaphragm) 의구조와기능 523 어깨 (shoulder) 525 TMJ 와두개골 (cranial bone) 526 우측측두하악경추사슬 (right TMCC) 패턴의경우 528 이상적인호흡 530 일반적자세패턴에대한검사 534 간단한대뇌기능의편차 (hemishericity) 결정방법 535 안면의골상과특징을통한두개골진단 (reading the face) 536 후두골의신전시나타나는특징 (occiput extension) 536 후두골의굴곡시나타나는특징 (occiput flexion) 538 측두골의내회전시특징 (temporal internal rotation) 538 측두골의외회전시특징 (temporal external rotation) 538 전두골의내회전시특징 (frontal internal rotation) 539 전두골의외회전시특징 (frontal external rotation) 540 측만증 (scoliosis) 540 특발성측만증 (idiopathic scoliosis) 543 측만증의전체적인분류 546 특발성 (idiopathic) 546 신경근의문제로인한측만증 (neuromuscular) 546 근병증으로인한측만증 (myopathic) 546 선천적인문제로인한측만증 (congenital) 546 중간엽조직의이상으로인한측만증 (mesenchymal) 546 기타원인에의한측만증 (other causes) 546 xiii
측만증의치료 547 교정치료 548 전정기능이상및고유감각이상치료 548 영양대사및호르몬대사이상치료 549 근육의재활및전기치료 549 보조기치료 550 내장기조절에관한기법 (visceral manipulation) 551 직구법 551 호흡법 551 통증의위치와임상적의미 552 reference 556 Chapter 05 Index 찾아보기 561 xiv
Chapter 01 Hip Pain
01 Chapter 고관절의진단과치료 앙와위에서고관절완전굴곡 + 내전 + 축압박 (axial pressure): 천장인대후부섬유에서통증을유발하는검사이다. 고관절 90도굴곡 + 내전 + 축압박 (axial pressure): 장요인대, 좌골가시인대검사이다. 고관절완전굴곡 + 내전 : 대퇴인대의문제 (ligamentum capitis femoris) 를검사한다. 이경우에는천장인대의후부섬유검사에서했던종축에대한압박은하지않는다. 임상질환 모든근골격계의질환을구분하는가장첫번째단계는이문제가수축성구조물인지, 비수축성구조물인지에대한감별이다. 수축성구조물은저항검사에서통증이나근력의약화를보이고, 비수축성구조물은주로수동운동검사에서통증의발생과가동범위의제한을보인다. 또한수동운동검사에서는관절의움직임범위의마지막에서느껴지는끝느낌 (end feel) 에대한확인도매우중요하다. 비수축성구조물의병변에서고관절관절낭의문제가있는경우에는수동내회전의움직임에서가장큰제한을보인다. 고관절은견관절과더불어관절낭패턴의전형을가장잘보여주는관절이라고할수있다 ( 고관절의관절낭패턴은내회전. 외전. 외회전의순서로제한이나타난다 ). 수축성구조물의병변 다음은저항검사시양성반응을유추할수있는병증들이다. 저항굴곡 굴곡에관여하는근육의통증과근력을평가한다. 통증이나타나는경우 : 장요근, 대퇴직근, 봉공근, 장골의박리성골절 (iliac avulsion fracture) 의가능성을고려한다. 근력의약화반응 : 요추신경근의문제 (motor weakness), 통증이없이근력의약화만나타나는경우는신경근마비 (lumbar root palsy) 를의심한다. 대퇴직근은두개의관절을지나가고있는근육이며 type II 섬유가많다 ( 자세유지근보다는위상근의성격이강하다 ). 그러므로반복적근육사용시피로감이빨리온다. 27 Hip Pain
한의사를위한통증치료매뉴얼 장요근의경우는음부대퇴신경 (genitofemoral nerve) 의포착 (entrap) 과관계가있다. 저항신전 통증이나타나는경우 : 대둔근점액낭염, 슬괵근, 천장인대의문제를의미한다. 저항내전 가장흔하게나타나는문제는장내전근의경우가가장많다. 저항내전검사시내회전을시켜서검사하면대내전근만의분리된검사 (isolated test) 가된다 ( 대내전근에특수화된검사를의미한다 ). 내전근의염좌상을 rider s sprain이라고불리기도한다. 저항외전 통증이나타나는경우 : 대둔근점액낭염, 둔근의수축으로인한천장인대의통증이나타난다. 외전근에대한문제는항상대전자점액낭염 (trochanteric bursitis) 의문제를고려해야한다. 대전자점액낭염의문제는임상에서매우흔히볼수있는질환이다 ( 그림 1-29). 중둔근, 대퇴근막장근의 그림 1-29 대전자점액낭염의약침자입 대전자의후방, 후상방에서압통점을찾아서포인트당 0.1cc 를자입한다. 측와위에서도시술이가능하다. 28 Hip Pain
01 Chapter 고관절의진단과치료 외회전근육 (external rotator) 대둔근 ( 그림 1-30) 기시 (origin) 장골후방과후방장골능, 천골의후외측, 미골의외측연, 천골결절인대, 중둔근의근막에서기시 종지 (insertion) 대퇴골의둔부결절 (gluteal tuberosity) 과대퇴근막장근의장경인대 Key point 이상근과함께천장관절을지지한다. 골반후방부를안정화시키는주된근육이다. 고관절의신전근으로서중요한역할을한다. 대개노령층, 운동부족인사람들에게대둔근의약화가흔하다. 대둔근 (gluteus maximus) 장경인대 (iliotibial band)- 대둔근과대퇴근막장근의건이합쳐지면서경골의외측면 (Gerdy s tubercle) 까지내려간다. 그림 1-30 대둔근및자침포인트 31 Hip Pain
한의사를위한통증치료매뉴얼 신경 (nerve) L5, S1, 2, 하둔신경 (inferior gluteal nerve) 기능 (action) 대퇴를신전하고외회전시킨다. 대둔근의상부섬유는대퇴의외전을돕는다. 달리기나걷기에서보폭을크게할때기능한다. 슬괵근 (hamstring) 과함께큰보폭에서감속할때도관여하며, 보행시뒤꿈치닿기 (heel strike) 후무릎을안정화시키는것을돕는다. 대둔근의상부섬유는고관절의외전에관여하고하부섬유는내전에관여한다. 이근육의 80% 는장경인대에종지하므로고관절의내전제한에도중요한역할을한다. 대둔근이단축된상태에서고관절을굴곡하고앉으면보상작용으로요추의굴곡이발생한다. 이런상황은노령층에서자주볼수있다. 구부정하게앉아계시는어르신들의모습을생각하면된다. 굽은등을가진사람들에게서는무게중심점이고관절의뒤쪽에형성되면서대둔근위축이오는경우가많다. 이런자세에서는복직근이항중력근의역할을수행하면서대둔근의역할이감소하기때문이다. 이와같은상황에서는단축된복직근으로인한증상들이속발하게될것이다 ( 예를들면, 폐흉곽의움직임감소로인한폐활량의저하등 ). 보행시고관절의신전이원활치못하게되면척추신전근을보상적으로이용해서고관절의신전을유도해야한다. 결과적으로과도한척추신전근의부담을만들게된다. 그러나척추신전근마저약한경우에는구조적인요추신전의상태를만들기위해서더욱굽은등의자세 (kyphosis) 에고착하게되는악순환이발생하게된다. 대체적으로노화되면서나타나는자세유형이이런경로를따르고있다. 치료 1. 대둔근의부착부 : 천골과, 대퇴골의둔부결절부위에자침을하고, 근섬유방향에대해서수직으로심부건마사지를시행한다. 2. 기시 종지점주변의압통점을확인해서약침 ( 중성어혈또는자하거약침등 ) 을포인트당 0.1cc 를자입한다. 자침시자세로는복와위에서슬관절을굴곡시키고밑에쿠션등을받쳐주면고관절이약간신전되면서대둔근의긴장도를줄일수있는자세가된다. 이자세에서의촉진이더욱정교하게문제부위를찾을수있다 ( 그림 1-31). 3. 봉침의사용시에는피하로주입하고포인트당 0.05~0.1cc를주입한다 ( 최초의시술농도는 20만대 1을사용한다 ). 경우에따라서는대둔근의신경지배와관련있는하부요추분절에피내봉침자입을하는것이필요할수도있다. 32 Hip Pain
01 Chapter 고관절의진단과치료 그림 1-31 대둔근의대퇴골부착부의약침자입 그림 1-32 그림은전완부수근신근의과긴장된근육의톤을저하시키는근복압착기법이다. 이와같은방법으 로과긴장된대흉근의근복을근접시키는자극을가한다. 4. 상부경추의문제가있는경우도대둔근의약화를유발할수있으므로 (Lovett brother relation) 상부경추의분절을촉진해서약침이나침자극을시술한다. 특히상부경추가 2~3분절이과긴장되어있는고착상태에서는양측의대둔근이모두근육검사상약한소견을보이는경우가많다 (A.K의 fixation 개념이다 ). 5. 대둔근은동측의대흉근쇄골지와반응성근육관계 ( 보행시동측대둔군과대흉근이함께활성화된다 ) 이므로대흉근쇄골지의쇄골부착부또는상완골부착부의압통점을확인한다. 해당압통점에자침을한후에과긴장도를조절하기위한근복압착기법을시행한다 ( 근복압착기법은상지파트의총론에있는과긴장된근육의톤을조절하기위한근방추자극법을참조한다. 양손으로근복의양단에접촉하고가까이근접시키는자극을가한다, 그림 1-32). 대둔근의또다른반응성근육은척추기립근이다. 척추기립근의천골부착부, 후두골부착부, 근복부의압통점을찾아서같은방법으로처치한다. 참고반응성근육이란운동역학적으로상호밀접한상관관계를갖는근육쌍에서어느한근육의근방추의설정이너무높아서 (high gamma gain) 지속적으로다른근육을억제하고있는상태이다. 예를들어서최초의근육검사에서대둔근이강하게나타났으나, 동측의대흉근을수축시키고나서다시대둔근을검사했더니약하게나타나는현상을반응성근육의양성반응이라고본다. 이런경우에는과긴장된대흉근이수축할때마다대둔근은지속적으로억제성자극을받고있는상태이므로, 대흉근의근방추설정을낮추어주는치료가필요하다. 대흉근의압통점을자침하고 ( 침자극은근긴장도를재설정하는효과가있다 ) 근긴장도를저하시키는근방추기법 ( 근복압착 ) 을시행해주는것이필요하다. 6. 침구치료 : 질변 (BL 54) 혈이대둔근의치료에도움이된다. 33 Hip Pain
한의사를위한통증치료매뉴얼 임상질환 수축성구조물의병변 근육과건, 건골막부착부에대한병변이다. 해당근육에대한저항검사시통증이나근력의약화 가발견된다. 대퇴사두근 (quadriceps, 그림 2-40) 대퇴직근 기시 (origin) 전하장골극 Cutting 된대퇴직근 TrP 2 TrP 1 ( 내측광근치료포인트 ) ( 슬관절질환의주요치료포인트이다 ) A B 그림 2-40 대퇴사두근발통점과치료포인트 156 Knee Pain
02 Chapter 슬관절의진단과치료 종지 (insertion) 슬개골상연에서다른사두근과합쳐져서경골결절까지이어진다. Key point 골반의앞쪽을안정시킨다. 근육약화시대퇴골아래경골의후방변위가유발된다. 신경 (nerve) L2, 3, 4, 대퇴신경 기능 (action) 고관절굴곡과슬관절신전에관여한다. 보행시발끝떼기 (toe off) 후대퇴의앞으로의움직임을시작하게한다. 계단오를때다른대퇴사두근보다더활성화된다. 중간광근, 외측광근, 내측광근 기시 (origin) 외측광근-대퇴골대전자 (greater trochanter), 둔근조면 (gluteal tuberosity), 대퇴상부 3/4의외측면중간광근-대퇴골근위부전외측면의 2/3 내측광근-대퇴후내측전체, 대내전근과장내전근의건 종지 (insertion) 대퇴직근의다른섬유들과슬개골상연에서만난후대퇴사두근건은경골결절까지이어진다. 내측광근은슬개골의내측연으로, 외측광근은외측으로종지한다. Key point 각각의섬유가균형을이루면서슬개골을안정시킨다. 불균형하면슬관절굴곡시나신전시슬개골이불균형해진다. 임상적으로내측광근의약화가흔한소견이다. 신경 (nerve) L2, 3, 4, 대퇴신경 기능 (action) 슬관절신전에관여한다. 내측광근은슬관절내측안정성, 외측광근은외측안정성에특히중요한역할을한다. 대퇴사두근의문제는저항신전시통증이주로나타나고슬관절의수동굴곡시에도통증이있을수있다. 건의문제는슬개골의상, 하, 좌, 우에서모두병변이가능하지만슬개골하부의문제는슬관절저항신전검사에서음성이될수도있다. 157 Knee Pain
한의사를위한통증치료매뉴얼 TrP 3 TrP 3 TrP 2 TrP 3 TrP 1 TrP 4 TrP 1 TrP 4 TrP 5 TrP 5 그림 2-43 외측광근의구조와발통점 치료 1. 심부건마사지 : 특히슬개골상연의압통점을촉진해서치료한다. 슬개골상연의치료시에는슬개골을아래에서위쪽으로밀어서슬개골상연이들리게끔위치를잡는다. 슬개골주변의옆, 아래쪽도같은방법으로치료한다. 대퇴직근의기시점인전하장골극주변도심부건마사지에잘반응하는곳이다 ( 그림 2-44~2-46). 2. 자침 ( 건골막연접부 ): 슬개골주변의압통점 ( 대개가장위쪽이나약간내측에서발생한다 ) 에자침을한다 ( 그림 2-47~2-49). 3. 봉침 : 20만대 1의농도로 0.5cc 정도를압통점에포인트당 0.1cc 정도씩피하자입한다. 약침의경우에는중성어혈약침이나자하거약침을역시포인트당 0.1cc 정도자입한다. 치료포인트는대개슬개골상연과전하장골극의부착부가된다. 종종내측광근의근건접합부도치료를하는것이필요하다. 이경우에는슬개골의외측편위가심한경우에적응증이된다. 4. 화침 : 슬개골상연의압통점에슬개골을향해서피부와 45도정도의각도로자입하고열자극을가한다. 화침시침의직경은 0.4mm 이상이적당하다 ( 화상에주의할것 ). 5. 대퇴사두근과대퇴전면부의근긴장이있는경우에는근에너지기법을사용해서근긴장을풀어준다. 대퇴사두근이단축되어있는경우에는복와위에서슬관절을굴곡하면골반이들리는현상이보인다. 160 Knee Pain
02 Chapter 슬관절의진단과치료 그림 2-44 슬개골상연의심부건마사지기법 슬개골을밑에서위로눌러주는것이치료하고자하는슬개골의상연을노출시키는이점이있다. 그림 2-45 슬개골하연의심부건마사지기법슬개골을위에서밑으로눌러준상태에서시술한다. 그림 2-46 슬개골외측연의심부건마사지기법슬개골을내측에서외측으로밀어준상태에서시행한다. 그림 2-47 슬개골하연의약침자입 그림 2-48 슬개골상연의약침자입 그림 2-49 슬개골내측연의약침자입 161 Knee Pain
한의사를위한통증치료매뉴얼 대퇴직근의근에너지기법 (MET): 복와위에서슬관절을굴곡한다. 골반이들리기시작하는각도의바로전에서환자는슬관절을신전시키는힘을주고, 시술자는이에저항한다. 환자는본인힘의약 20% 정도를사용한다. 너무과도한힘을주는것은비효율적이고, 오히려외상을입을가능성이있다. 치료시간은 7~10초정도의시간동안등척성저항을한다 ( 그림 2-50). 등척성저항후에는해당근육을천천히신장시켜서관절가동범위를늘린다. 6. 대퇴사두근의롤핑요법으로근막과근육의부조화를해결한다. 이런경우에는정상적인대퇴사두근의근력이근육을신장시킨후다시검사하면약해지는경우에적용할수있다 ( 정상적인상황에서는근력의약화가없다 ). 대개치료방향은근위부를향해서하며, 림프순환을촉진하는효과를동시에얻을수있다. 대퇴사두근의롤핑요법 ( 그림 2-51, 2-52) 7. 대퇴사두근의슬개골부착부주변의테이핑요법 ( 그림 2-53, 2-54) 8. 대퇴사두근에대한피부운동치료기법 : 피부운동치료의기본원리는접히는관절의피부면은늘리고, 관절의운동상황에서멀어지는피부면에서는관절위의피부를가깝게근접시키는자극을주는것이다 ( 그림 2-55, 2-56, 더욱자세한정보를원하는경우에는 피부운동학 책을참조하기바란다 ). 9. 분절치료 : T10 극돌기양옆의압통점을찾아서자침한다. 10. 침구치료 : 충문 (SP 12), 복토 (ST 32), 혈해 (SP 10), 양구 (ST 34) 그림 2-50 대퇴사두근의근에너지기법 그림 2-51 대퇴사두근의주행방향을따라서부드럽게자극을한다. 롤핑시술방향은대체로근위부를향해서 시술한다. 162 Knee Pain
02 Chapter 슬관절의진단과치료 그림 2-52 대퇴사두근의건골막부착부는좀더충분한시간의자극을하는것이좋다. 그림 2-53 먼저비탄력테이핑을붙여서안정성을높여준다. 그림 2-54 비탄력테이핑위에탄력테이핑을붙여서피부의고유수용체를자극한다. 그림 2-55 슬관절의신전시움직임의제한이나타나는경우의피부운동치료기법 슬개골위의피부를위, 아래로벌리는자극을가한다 (5 회에서 10 회정도의자극 ). 그림 2-56 슬관절의신전제한시슬와부의피부를가깝게근접시키는피부운동치료기법 163 Knee Pain
한의사를위한통증치료매뉴얼 치료 1. 심부건마사지 : 앞의대퇴사두근심부건마사지의방법으로시술한다. 단시술적용부위를보다넓게적용한다. 슬개골주변의롤핑요법 ( 그림 2-60) 2. 테이핑요법 : 슬개골을외측에서내측으로밀어주는테이핑을시술한다. 슬개골상연의약간근위부에대각선방향의테이핑을부착하는것도좋다. 3. 슬개골지대의압통점에봉침 20만대 1로피내시술을한다. 봉침의농도는환자의반응에따라서점차증량시키는것이좋다. 관절근 (articular genus) 기시 : 대퇴골의원위부 종지 : 슬관절상관절낭 슬개골지대 그림 2-59 슬개골지대 그림 2-60 환자의발을안정화시켜서회외와회내의움직임을막은후능동적으로슬관절을굴신하는움직임을한다. 166 Knee Pain
Chapter 03 Foot & Ankle Pain 족부관절의 진단과치료
03 Chapter 족부관절의진단과치료 introduction 발과하퇴쪽에나타나는문제는대부분국소적인병변일가능성이많지만요추에서내려오는연관통의문제나전신의생체역학의불균형문제에서올수도있다는점을숙지해야한다. 발은여러종류의관절들로구성되며 26개의뼈로이루어진다. 환자는발에서나타나는통증의위치를대부분비교적정확하게촉진할수있다 ( 표 3-1). 임상적으로중요한점은척추경막압박의원인으로인한증상은족관절아래로는내려가지않는다는점이다. 그러나요추디스크의신경근병증은발끝까지방사된다는차이점이있다. 이러한감별점은사실임상에서매우도움이되는단서들이다. 디스크로인해서하퇴쪽으로나타나는연관통은 L5 신경근이나 S1, 2 신경근의압박으로인해서나타나는경우이다. 이런경우저항검사시통증이없는근력의약화를보이기도한다. 발과발목은복잡한구조이며체중의부하를유지하고, 균형을잡아주는감각기관으로서의역할도수행한다. 특히거골하관절은매우많은고유수용체가있는부위이다. 내분비문제인당뇨병성발의문제를진단하기위해서는 Hb A1c를통해서 3개월정도의혈당조절상황을파악할수있다. Hb A1c검사는환자의혈당조절능력을상당히정확하게평가할수있는방법이다. 현대인의무분별한탄수화물과잉섭취는이러한문제를더욱중요시여겨야할과제로만들어주고있다. 말초혈액순환을평가하기위해서, 검사자는발의체모가빠지는상황이나모세혈관의혈액순환기능평가 ( 손으로압박을가하고제거한뒤피부에나타나는색깔의변화등기능평가 ) 를주의깊게봐야한다. 이외에도족배동맥의맥진, 피부색깔을검사하는것도필요한검사이다. 통풍은급성, 만성으로유발될수있으며주로제1중족지절관절 (MTP) 에발생한다 ( 그림 3-1). 표 3-1 족관절및발의운동 족관절 (ankle joint) 배측굴곡 (dorsi flexion) 가동범위 20 전경골근 [ 심비골신경 (deep peroneal nerve): L4, L5, S1] 장지신근 [ 심비골신경 (deep peroneal nerve): L4, L5, S1] 장모지신근 [ 심비골신경 (deep peroneal nerve): L4, L5, S1] 저측굴곡 (plantar flexion) 가동범위 50 가자미근 [ 경골신경 (tibial nerve): S1, S2] 비복근 [ 경골신경 (tibial nerve): S1, S2] ( 계속 ) 259 Foot & Ankle Pain
한의사를위한통증치료매뉴얼 표 3-1( 계속 ) 족관절및발의운동 거골하관절 (subtalar joint) 내반 (inversion) 가동범위 5 전경골근 [ 심비골신경 (deep peroneal nerve): L4, L5, S1] 후경골근 [ 경골신경 (tibial nerve): L5, S1] 장지굴근 [ 경골신경 (tibial nerve): L5, S1] 장모지굴근 [ 경골신경 (tibial nerve): L5, S1, S2] 제 1 중족지절관절 (1st metatarsophalangeal joint) 굴곡 45 신전 70~90 외반 (eversion) 가동범위 5 1 지신전 (first digit extensor) 2~5 지신전 (second to fifth digit extensor) 장지신근 [ 심비골신경 (deep peroneal nerve): L4, L5, S1] 장비골근 [ 천비골신경 (superficial peroneal nerve): L4, L5, S1] 단비골근 [ 천비골신경 (superficial peroneal nerve): L4, L5, S1] 장모지신전근 [ 심비골신경 (deep peroneal nerve): L4, L5, S1] 장지신전근 [ 심비골신경 (deep peroneal nerve): L4, L5, S1] 단지신전근 [ 심비골신경 (deep peroneal nerve): L5, S1] 1 지굴곡 (first digit flexion) 장모지굴근 [ 경골신경 (tibial nerve): L5, S1, S2] 단모지굴근 [ 내측족저신경 (medial plantar nerve): L5, S1] 2~5 지굴곡 (second to fifth digit flexion) 장지굴근 [ 경골신경 (tibial nerve): L5, S1] 단지굴근 [ 내측족저신경 (medial plantar nerve): L5, S1] 그림 3-1 발에미치는체중부하의벡터 수직벡터로작용하는체중의무게가거골을기점으로분산하고있다. 나이가들면서거골하관절의부담은증가하게되고점차평발 (flat foot) 의경향을만들며족장이길어진다. 260 Foot & Ankle Pain
03 Chapter 족부관절의진단과치료 종골 (calcaneus) 거골 (talus) 입방골 (cuboid) 중족골중족골 (metatarsals) 지골 (phalanges) 거골 (talus) 주상골 (navicular) 종골 (calcaneus) 설상골 (cuneiform) A 외측종아치 B 내측종아치 그림 3-3 외측종아치와내측종아치 중족골 (metatarsal bones) 횡아치 (transverse arch) 종아치 (longitudinal arch) 그림 3-4 내측종아치와횡아치의관계 그림 3-5 중족골이이루는횡아치 263 Foot & Ankle Pain
한의사를위한통증치료매뉴얼 발끝으로서기를시켰을때잘안되는경우는다음의가능성을의심해본다. 신경학적인문제로는좌골신경의문제, S1, 2 신경근의문제로인할수있다. 아킬레스건의파열, 하퇴삼두근의병변 (tennis leg) 가능성을고려한다. 수동검사 주로비수축성구조물에대한병변을가늠할수있다. 관절운동범위의제한이특징적인패턴으로나타나는관절낭패턴인지, 아니면비관절낭패턴인지도관찰해야한다. 족저 족배굴곡검사 ( 그림 3-23, 3-24) 수동운동검사에서는통증과관절의가동범위, 가동시의끝느낌을평가한다. 관절낭의문제가있을경우양측의제한이모두있지만, 족저굴곡의가동범위가족배굴곡보다더욱제한을보인다. 주의할점은종아리근육의관련성을배제하기위해검사시무릎을약간굴곡하고검사한다. 수동내반검사 (inversion, 그림 3-25) 발목의전외측의구조물을주로검사한다. 외측인대, 거골하관절, 종골입방골인대, 비골근건, 장 그림 3-22 발끝으로서기 (rising on tip toe) 통증이나근력의약화를평가한다. 그림 3-23 족관절의수동족저굴곡 278 Foot & Ankle Pain
03 Chapter 족부관절의진단과치료 그림 3-24 족관절의수동족배굴곡 그림 3-25 족관절의수동내반검사 지신근의건등을검사한다. 앞의구조물들은내반염좌에서자주다치는부위이므로자세히살펴 볼필요가있다. 수동외반검사 (eversion, 그림 3-26, 3-27) 주로삼각인대 (deltoid ligament) 를검사한다. 전방경골 거골인대, 경골 주상골인대, 종골 주 상골인대등을검사한다. Mortise test( 그림 3-28, 3-29) 경비골과거골사이의안정성을검사한다. 종골을내반시켜서경골과비골사이의인대의안정성을검사한다. 관절가동범위의과운동성과통증이있는지를평가한다. 문제가있는경우는내반시킨상태에서 X선검사시양측내과와외과의사이가멀어져있다. 전경비인대, 종비인대의손상을검사한다. 거골하관절 ( 거골 - 종골관절 ) 의내반검사 ( 그림 3-30) 종골과비골사이의인대를검사한다. 발목을족배굴곡시킨상태에서검사하는것이정확하다. 279 Foot & Ankle Pain
한의사를위한통증치료매뉴얼 그림 3-26 족관절의수동외반검사 전경거인대 후경거인대 경골 - 주상골인대족저종골 - 주상골인대경골 - 종골인대 그림 3-27 발목의외반검사로평가할수있는구조물 280 Foot & Ankle Pain
03 Chapter 족부관절의진단과치료 그림 3-28 mortise 관절 ( 경비골과거골사이의관절 ) 의불안정성형태 그림 3-29 Mortise test 경비골과거골사이의관절에대한검사이다. 그림 3-30 거골하관절의내반검사 그림 3-31 거골하관절의외반검사 거골하관절의외반검사 ( 그림 3-31) 거골하관절의관절낭패턴시내반의범위가제한되고종골은외반된채로고정되어있는경우를 보일수있다. 281 Foot & Ankle Pain
한의사를위한통증치료매뉴얼 그림 3-46 전경골근의근력검사 발가락을굴곡시킨상태에서검사한다. 그림 3-47 전경골의심부건마사지 검사 저항족배굴곡시통증이나타난다. 촉진을통해서정확한부위를파악한다 ( 그림 3-46). 치료 1. 심부건마사지를할경우에는해당부위를단자자극하고마사지를해주면, 시간과노력을훨씬줄일수있다 ( 그림 3-47). 2. 전경골근의부착부 ( 족삼리혈, 태백혈 ) 에자침을한다. 약침의피하자입도도움이된다. 경우에따라서는경골의외측연을촉진하면서압통점을단자형식으로자극하고, 전경골근을스트레칭시켜주면근육의기능회복을빨리도울수있다. 3. 분절치료 : L4, 5 4. 침구치료 : 족삼리 (ST 36), 상거허 (ST 37) 전방구획증후군 (anterior compartment syndrome, 그림 3-48) 전방구획증후군은파행성보행과비슷한증상을보인다 ( 표 3-2). 원인은근육의과도한활성으로 인해서구획내압력이증가한것이다. 결과적으로다음과같은증상이발생할수있다. 290 Foot & Ankle Pain
03 Chapter 족부관절의진단과치료 그림 3-48 하퇴의 compartment 경골동맥과정맥의순환이저해된다. 부종이형성된다. 압력의증가가심해지면근육과신경조직에괴사가발생하며증상은다리앞쪽이조이는느낌이들고통증과이감각증이발생한다. 수동적으로신장하거나능동적으로수축시통증이유발된다. 보존적인근막이완치료가효과가없을경우에는신속히수술을하는것이좋다. 표 3-2 보행장애패턴의감별 협착증의파행보행 (claudication) 구획증후군 (compartment syndrome) 증상보행시통증이나불편함이증가애매한통증, 근력의약화 증상의완화 걷기를멈추거나허리를굴곡하면 1~2분후증상이소실되거나감소한다. 근육의충분한근력회복을위해서는최소 30분에서 1시간정도소요 검사요추부의검사가양성휴식시는모든기능검사가음성이다. 291 Foot & Ankle Pain
한의사를위한통증치료매뉴얼 치료치료는대개 2주간의기간이소요된다. 1. 첫날혈종 (hematoma) 이있으면흡인 (aspiration) 을하고봉침을저농도로피하자입한다. 2. 발은지면에서약간높여서안정시킨다. 테이핑으로손상부위를안정시켜준다. 3. 둘째날부터서서히심부건마사지를시작하고점진적으로치료를진행하면서강도를높여간다. ( 그림 3-50) 4. 진들러기법의손목신전수기법 : 압통점이있는비복근부위에시술자의손목을최대한굴곡시킨자세에서시술한다. 순간적이고빠른속도로손목의신전동작을통해서근방추를자극한다 ( 그림 3-51). 참고진들러기법 : 손목신전 (wrist extension) 기법을이용한다. 1 비복근의압통점부위에좌측손의모지를접촉시킨다. 2 좌측모지위에우측손의모지를접촉시킨다. 3 우측손목을빠르게신전시키는동작으로좌측손의모지를자극한다. 4 우측손의빠른손목신전과이를통한좌측모지의비복근압통점을신속하게스트레칭시키는기법이다. 5. 손상이주로발생하는부위는근건접합부위 5cm 지점이다. 해당부위에약침 ( 중성어혈, 자하거등 ) 을피하로직자한다. 시술량은포인트당 0.1~0.2cc까지사용한다. 그림 3-50 하퇴삼두근의심부건마사지기법 그림 3-51 진들러기법의접촉자세 294 Foot & Ankle Pain
03 Chapter 족부관절의진단과치료 6. 비복근의긴장을풀어주기위해서발뒤꿈치에 heel lift를적용시킨다. heel lift의사용기간은환자마다차이가있지만대략 2주간적용한다. 7. 비복근은슬와근, 대퇴사두근과반응성근육의관계를형성한다. 해당근육의압통점에자침하고근복압착기법을시행한다. 8. 침구치료 : 승근 (BL 56), 승산 (BL 57), 위중 (BL 40), 지기 (SP 8), 음릉천 (SP 9) 족저근 ( 그림 3-52) 족저근의기시 종지점 기시대퇴골외측과의상부 ( 비복근외측두의위쪽 ) 그림 3-52 족저근은근복에비해서건이매우긴특이적근육이다. 테니스레그를유발하는근육중하나이다. 295 Foot & Ankle Pain
한의사를위한통증치료매뉴얼 츠형태의신발은하퇴삼두근의족저굴곡에영향을줄수있다. 호발부위는건의내, 외측에올수 도있고건의앞, 뒤쪽에올수도있다. 건골막접합부도자주문제가발생하는곳이다. 치료앞의테니스레그파트의치료와동일하다. 1. 심부건마사지가매우효과적이다. 필요하면냉찜질 (icing) 을할수도있다. 아킬레스건의심부건마사지기법 ( 그림 3-54) 건의앞쪽에대한심부건마사지기법 ( 그림 3-55) 2. 봉침을압통점이있는부위의건주변에피내 피하자입한다. 3. 건의통증위치를잘살피는것이중요하다. 건의내측, 외측, 종골부착부또는건의앞쪽을손가락으로꽉쥐었을경우통증이있을수도있다. 해당부위에약침을피하로자입한다. 부종이보이는경우, 압통점에자락또는습부항을시술하고부드럽게근육을스트레칭시켜준다. 4. 가자미, 비복근의단축으로인해서발목의족배굴곡이제한되는경우의피부운동치료기법 : 발목은정상적으로 20도의족배굴곡을유지해야효율적인보행을할수있다 ( 그림 3-56, 3-57). A B 그림 3-54 아킬레스건의심부건마사지 건을핀칭하듯이자극을준다. 종골에서근건접합부까지시술한다. 298 Foot & Ankle Pain
03 Chapter 족부관절의진단과치료 그림 3-55 아킬레스건의앞쪽에대한심부건마사지 손가락으로건의앞쪽을지그시눌러서떠올리듯이자극 (scooping) 한다. 그림 3-56 아킬레스건의종골부착부근처피부를가깝게모으는방향으로피부운동치료를한다. 그림 3-57 발목의족배굴곡제한시족관절의전면부에시술하는피부운동치료기법 발목앞쪽의피부를벌리는자극을가한다 (5 회 ~10 회정 도의시술 ). 5. 분절치료 : S1, S2 6. 침구치료 : 대종 (K 4), 승산 (BL 57) 299 Foot & Ankle Pain