정신과치료의순응도향상 도는 가 다소 넘는 것으로 조사되었으나 저자들은 권위에 도전하기를 꺼리는 우리나라 환자들의 일반적인 태도를 고려했을 때 실제 순응도는 조사결과보다 낮을 수 있다고 지적하였다 정신과 의사는 다른 의료인에 비해 환자의 치료 순응을 둘러싼 훨씬 복잡한

종설대한정신약물학회지 2012;23:155-165 pissn 1017-5717 / eissn 2092-5700 online ML Comm 중증정신질환환자에서의약물순응도향상 노대영 1 장진구 1 김찬형 1,2 연세대학교의과대학정신과학교실, 1 의학행동과학연구소 2 Improving Medication Adherence in Patients with Severe Mental Illness Daeyoung Roh, MD, 1 Jhin-Goo Chang, MD, 1 and Chan-Hyung Kim, MD, PhD 1,2 1 Department of Psychiatry, Yonsei University College of Medicine, Seoul, 2 Institute of Behavioral Science in Medicine, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Adherence to treatment in mental health is generally regarded as central for optimizing recovery. However, poor adherence of patients with psychiatric disorders can have devastating consequences such as relapse, rehospitalization and poor quality of life. Adherence problems are likely to be multi-determined and related to different factors in different individuals. Combining subjective and objective quantitative assessment with a more qualitative interview might help assess adherence better in patients with mental illness to determine the presence of adherence problems and investigate their cause. The therapeutic relationship between patient and clinician has been found to be important for treatment adherence. Adherence problems should be regarded not as the result but as the process of the treatments to facilitate the therapeutic alliance. Clinicians and patients need to cooperate with each other in a model of shared decision-making to choose the best treatment option for the specific individual. Psychoeducation might provide information about the risk and benefit of the medication to patients and their family. The collaborative approach is helpful for the clinicians to have an open dialogue about what patients think and perceive about the treatment. Korean J Psychopharmacol 2012;23:155-165 Key WordszzAdherence Therapeutic alliance Shared decision-making. Received: August 13, 2012 Revised: September 6, 2012 Accepted: September 10, 2012 Correspondence author: Chan-Hyung Kim, MD, PhD Department of Psychiatry, Yonsei University College of Medicine, 119 Gyengchung-daero, Gwangju 460-100, Korea Tel: +82-31-760-9530, Fax: +82-31-764-8662, E-mail: spr88@yuhs.ac 환자가 의사의 처방과 지시에 따르지 않는 치료 비순응 - 은 년 전 히포크라테스도 언급했을 만큼 의학의 오랜 난제 중 하나이다 어떻게 치료에 대한 환자의 순응을 유지할 것인가 는 현대의 모든 의학 분야에서 여전히 중요한 이슈이기도 하다 세계보건기구 는 약물 치료에 대한 비순응을 현재 급격하게 증가하는 전세계적인 문제로 지적하였다 만성적 경과의 질환의 경우 환자의 약물 순응도가 약 정도에 불과하며 일부 국가에서는 비순응의 비율이 더 높을 것으로 보고되었다 특히 정신 질환이 있는 환자에서는 다른 신체 질환을 가진 환자보다 약물 복용을 기피하려는 경향이 더 높은 것으로 알려져 있다 재발 방지가 관건인 만성적인 중증 정신 질환의 경우 약물 치료가 중단되더라도 뒤늦게 문제가 나타나기 때문에 꾸준한 치료 유지를 위해서는 보다 세심한 주의가 필요하다 정신의학의 발전과 함께 새로운 치료법과 약제가 개발되었으나 치료 순응도의 변화는 미미한 편이다 세대 항정신병약물의 도입으로 기존 약제에 비해 추체외로 증상 - 같은 부작용이 줄어들어 환자의 순응도가 높아질 것이라 기대했으나 아직까지 이를 뒷받침하는 근거는 부족한 실정이다 새로 개발된 항우울제를 복용하는 환자와 기존의 삼환계 항우울제 를 처방받은 환자 간의 순응도 역시 유의한 차이를 보이지 않았다 약물 치료의 순응도의 중요성에 대한 근거가 축적되고 임상적인 관심이 늘어났음에도 불구하고 실제 환자의 약물 순응도는 크게 개선되지 못했다 우울증 환자 중 이상이 첫 개월에 이어지는 개월 뒤에는 가 약물 치료를 중단한다고 보고된 바 있다 최근 조사에 따르면 우울증에서의 부분 순응 또는 비순응 비율은 였고 양극성 장애의 경우 였다 또한 조현병 환자의 약 이상에서 경구용 항정신병약물에 대한 부분 또는 완전 비순응을 보였다 국내 대학병원에서의 외래 환자의 약물 순응 Copyright c 2012 대한정신약물학회 155

정신과치료의순응도향상 도는 가 다소 넘는 것으로 조사되었으나 저자들은 권위에 도전하기를 꺼리는 우리나라 환자들의 일반적인 태도를 고려했을 때 실제 순응도는 조사결과보다 낮을 수 있다고 지적하였다 정신과 의사는 다른 의료인에 비해 환자의 치료 순응을 둘러싼 훨씬 복잡한 문제를 다루기 때문에 동료 의료인으로부터 순응에 대한 전문가 로 비춰지기도 한다 하지만 순응과 관련된 문제는 그 중요성에 비해 정신과 전공의 교육 과정에서도 포함되지 않는 등 정신과 영역에서 상대적으로 비중있게 다뤄지지 못하고 있는 것이 사실이다 순응도의 저하는 질환의 다양한 부정적 결과 및 예후에 연관되어 있으며 관련 위험 요인들 중에서 교정이 가능한 가장 중요한 단일 요인이라고 볼 수 있다 따라서 본고에서는 순응의 개념과 평가 방법 비순응으로 인한 영향 및 관련 요인을 살펴보고자 한다 또한 이를 토대로 중증 정신 질환 환자의 약물 순응도를 향상시키기 위한 방안을 고찰해보고자 한다 초기의 개념인 는 전통적인 의학 모델에서 출발하여 의사의 지시에 따라 환자가 복종하는 힘의 불균형과 같은 권위적인 함의 를 지니고 있었다 기존 문헌에서 - 는 의사의 투약 권고에 대한 자발적인 협조 그리고 는 의사의 치료 권고를 적극적으로 거부하는 것으로 보았다 그러나 최근 의 개념은 환자가 자신의 치료에 적극적인 참여를 하는 상호 합의 과정의 한 부분으로 이해하려는 배경에서 출발한다 이 용어에는 강제 - 또는 복종의 의미가 덜하고 환자의 역할을 보다 존중하는 의미가 있기 때문에 보다 보편적으로 사용되고 있다 보다 확장된 개념의 는 정보를 상호 공유하고 열린 토론을 통한 치료 관계를 강조하면서 궁극적으로 치료에 대한 를 지향하는 것으로 보기도 한다 엄밀한 의미에서 영문의 와 는 구별되는 용어이나 사실상 서로 동의어에 가깝고 전공의 교육에서는 의료인들에게 더 친숙한 의 사용이 더 선호되기도 한다 가 복약 충실도 로 사용된 적 은 있으나 를 지칭할 만한 적합한 국문 용어가 마땅하지 않아 본 논문에서는 기존 국문 문헌에 주로 사용해온 관행대로 순응 으로 통칭하여 쓰기로 한다 실제적 측면에서의 순응은 치료에 접근하고 약물을 구하고 복약 지도를 따르고 또 투약 시간을 기억하는 여러 행위를 포함한다 임상 현장에서 치료자가 순응과 관련된 다양 한 행동 양태를 판단하여 환자의 치료 순응 및 비순응 여부를 구별하기란 쉽지 않다 실제로 많은 환자들은 처방대로 빠짐없이 복용하거나 아예 투약 자체를 거부한다기보다는 처방된 약을 조절하여 복용한다 환자는 약을 먹으려고 했으나 잊어버려서 투약을 빠뜨리는가 하면 전체 용량의 일부만 복용하는 것과 같은 부분 순응 또는 또는 약을 복용하다가 또 투약을 중지하기를 반복하는 불규칙한 순응 등 다양한 상황들이 있기 때문에 순응과 비순응과 같이 전부 또는 없음 으로 판단하기 어렵다 순응은 다양한 여러 요인들이 포함된 역동적인 관점에서 고려되어야 하며 치료 기간 내내 순응에 대한 지속적인 관심과 논의가 필요하다 한편 순응도 측정에는 환자 또는 보호자의 보고 혈액 소변 검사 의무기록 리뷰 전자 모니터링 - 등 다양한 방법들이 있기 때문에 순응 비순응의 구별 및 순응도의 직접적인 비교에는 제한이 있다 최근 전문가들을 대상으로 순응과 비순응의 판단 기준에 대한 조사에 따르면 많은 전문가들은 순응은 지난 년간 복용 약물의 비율에 따라 전체 처방 용량의 이상 부분 순응은 이상은 유지하였을 경우로 보았다 또한 비순응은 지난 개월동안 약물을 복용하지 않은 투약 중지 기간 이 일에서 주일 이상 지속될 경우로 보자는 의견이 많았다 많은 연구자들은 약물 중단으로 인한 영향을 기술하면서 비순응의 심각한 후유증을 강조해왔지만 순응도의 저하와 부정적인 치료 경과의 인과 관계는 상호적 일 수 있다 즉 환자 상태가 나빠져서 순응도가 저하될 수도 있는 것이다 하지만 약물 순응으로 인한 문제는 환자의 건강과 기능 그리고 사회에 이르기까지 광범위한 범위에 걸쳐서 부정적인 영향을 미친다고 한다 중증 정신 질환에서 약물 비순응은 재발 및 재입원의 가장 흔한 원인으로 알려져 있다 조현병의 경우 약물을 중단한 환자 중 가 개월 이내에 재발하였고 초발 환자에서도 년 간의 추적 연구 결과 비순응 환자가 약물을 유지하던 환자에 비해 재발률이 배나 높았다 또한 명의 조현병 외래 환자를 대상으로 조사한 연구에서도 약물을 중단한 기간이 길수록 입원의 위험은 증가하였다 항정신병약물로 인한 부작용을 최소화하기 위해 약물 사용 시간을 최소화하는 간헐적 치료가 시도되기도 하였으나 대부분의 연구 결과에서 지속적인 치료에 비해 간헐적 약물 치료는 배가 넘는 재발률을 보였다 이는 재발을 방지하거나 지연시키기 위해서는 충분한 용량의 약물을 지속적으로 유지시킬 필요성이 있음을 시사한다 양극성 장애 환 156 대한정신약물학회지 2012;23:155-165

노대영등 자에서도 약물 순응은 재발의 감소 와 관련이 있었다 특히 순응도가 낮은 환자에서 순응도가 높은 환자에 비해 자살율이 배나 높았다 꾸준한 약물 순응의 중요성은 우울증 치료에서도 확인되었다 우울증 환자를 한 가지 항우울제로 주간 꾸준히 치료했을 때에도 이상의 환자가 관해 - 되지 않고 증상이 남아 있어 추가적인 장기 치료가 필요했다 약물 연구의 특성상 약물 순응도가 상대적으로 엄격하게 관리되었음을 고려할 때 실제 임상에서 우울증의 관해를 위해서는 장기간 꾸준한 약물 투여가 중요함을 시사한다 순응도 문제는 치료자가 약물의 치료 반응을 평가하는 데 있어서 혼선을 야기할 수 있다 순응도 문제가 있는 환자의 치료 효과가 불충분할 때 치료자는 처방한 약물 자체에 문제가 있는 지 또는 약물 순응도의 저하로 인한 결과인지를 판단하는데 어려움을 겪는다 기대하는 치료 효과가 나타나지 않는 경우 실제 원인은 환자가 처방에 따라 약을 복용하지 않고 있기 때문임에도 불구하고 치료자는 용량을 증량하거나 새로운 약물을 추가하는 경향이 있다 양극성 장애 환자를 대상으로 한 연구에서도 치료자가 환자의 약물 순응도 저하를 과소 평가하고 있음이 확인되었고 저자들은 이로 인해 많은 종류의 복잡한 약물 처방이 늘어나 비용과 부작용이 증가할 수 있음을 지적한 바 있다 최근 몇몇 장기 추적 관찰 연구들에서는 좋은 예후 인자를 가진 조현병 환자들의 상당수에서 항정신병약물의 유지 여부와는 무관하게 재발하지 않고 양호한 기능 수준을 유지하거나 일부 환자군에서는 약물 유지 치료가 필요하지 않을 수 있음을 시사하였다 그럼에도 불구하고 대부분의 연구들은 약물 비순응은 잦은 재입원 기능 저하 및 경제적 부담의 증가 등 정신질환의 부정적 예후에 중요한 요인임을 지지하고 있다 환자의 비순응 문제를 개선시키기 위해서는 순응도와 관련 요인들의 파악이 선행되어야 한다 무엇보다도 환자 스스로 병이 있다는 것을 잘 알지 못하거나 약물 투여의 필요성을 받아들이지 못할 경우 꾸준한 치료를 유지하기 어렵다 이와 같은 병식의 부족과 약물에 대한 부정적인 태도는 특히 조현병 환자에서 가장 일관되게 확인되는 순응도 저하의 위험인자로 알려져 있다 양극성 장애 환자에서도 약물이 필요하다는 병식의 부족이 순응도 저하와 유의한 관련이 있었다 환자가 병에 대한 기본적인 지식을 얻는 것만으로 순응도 향상에 도움이 되기도 한다 예방적인 처방에 대한 순응도가 질환과 약물에 대한 환자의 지식과 양적인 상관 성을 보였고 유럽의 대규모 설문조사 연구에서도 삶의 질과 약물 순응도가 향상된 양극성 장애 환자들이 질환과 치료에 대해 보다 잘 알고 있는 것으로 확인되었다 한편 환자의 정신과적 증상이 심하거나 치료를 해도 상태가 크게 호전되지 않는다면 꾸준한 투약유지는 쉽지 않을 것이다 약물에 대한 치료 반응의 저하는 치료자의 투약 권고에도 불구하고 환자가 약물을 중단하게 되는 결과로 이어질 수 있다고 한다 조현병 환자에서 남아 있는 증상의 크기와 치료 반응의 저하는 순응도 저하와 관련되어 있다고 보고되었다 양극성 장애 환자에서도 조증 증상과 음주 습관이 비순응과 연관되어 있음이 확인되었다 우울증의 약물 치료의 높은 조기 중도 탈락률 역시 의 우울증 환자에서 첫 번째 치료에 충분한 반응을 보이지 않는다는 점 과 관련 지어 생각해 볼 수 있다 약물의 부작용이 순응도에 미치는 영향 역시 광범위하게 연구되어 왔다 우울증 치료 초기에 약물을 중단하거나 첫 개월 내에 약물을 교체하는 이유로 약물 부작용이 가장 흔히 보고되었다 또한 항정신병약물의 부작용은 환자의 자발적인 투약 여부에 영향을 미치는 것으로 보고되기도 하였다 치료 전문가들을 대상으로 한 조사에서도 약물의 부작용이 순응도 문제에 영향을 미치는 가장 중요한 요인으로 의견을 모았다 그러나 이에 대해 환자 입장에서는 치료자와 의견이 조금 다를 수 있다 유럽의 대규모 설문 조사 에서 환자들은 약물 중단의 주된 이유로 부작용 자체보다 오히려 약물의존에 대한 걱정 과 장기적인 부작용에 대한 공포 를 들었다 와 도 환자가 느끼는 부작용에 대한 공포가 실제 경험하는 부작용보다도 더 강력한 비순응의 예측 인자임을 기술하였다 이렇게 볼 때 치료자는 약물의 고유한 부작용에 대한 정보 제공의 역할을 넘어서 환자가 갖고 있는 부작용에 대한 느낌과 생각에 보다 많은 관심을 가질 필요가 있겠다 치료 동맹 은 순응도와 가장 관련이 높은 요소 중 하나이다 기존의 순응도 관련 문헌을 고찰한 연구에서 와 은 치료자 환자 관계 - 를 비순응의 유의한 위험인자로 결론지었다 특히 치료의 개시 단계에서 치료 동맹을 잘 맺는 것이 가장 중요한 치료 예후 인자일 수 있음이 보고된 바 있다 다른 연구에서는 치료자가 환자 및 보호자와 긍정적인 치료 동맹을 맺기 위해 노력할 경우 환자의 약물 순응도가 향상될 수 있음을 제시하기도 하였다 또한 조현병 환자 그리고 치료자의 관점 모두에서 긍정적인 치료 동맹은 약물 순응도의 향상에 유의한 관련성을 보였다 양극성 장애의 경우 순응 환자에 비해 비순응 환자에서 치료자와 부정적인 www.kcnp.or.kr 157

정신과치료의순응도향상 상호작용이 네 배 더 흔한 것으로 보고되었으며 치료 동맹과 약물 순응도 간에도 의미 있는 연관성을 보였다 국내에서 정신과 외래 환자를 대상으로 한 연구 에서도 치료에 대한 자세한 설명과 함께 의사가 환자와 좋은 관계를 맺는 것이 순응도 향상에 도움이 될 것으로 보았다 이 밖에 젊은 나이 성별 조현병의 경우 남자 양극성 장애의 경우 여자 및 소수집단과 같은 인구학적 요인 도 통계적으로 유의한 비순응의 위험요인으로 보고되었다 반면 혼인 상태는 순응도를 향상시키는 보호 인자가 될 수 있다고 한다 그러나 개별 환자에 대해 판단할 경우 이러한 요인에 따라 성급하게 결론을 내리지 않도록 유의해야 한다 는 의견이 많다 경제적인 어려움 주거 문제 등도 환자의 꾸준한 투약을 유지하는 능력을 저해하는 환경적 요인 으로 알려져 있다 순응도 문제는 여러 요인들이 환자에 따라 복합적으로 상호 관련되어 나타난다 치료자는 개별 환자에 따라 어떤 특정한 문제가 순응도 저하와 관련되어 있는지를 구체적으로 파악하는 것이 필요하다 순응도 문제가 있음에도 치료자가 이를 알아차리지 못할 경우 환자의 치료 반응 저하가 치료 저항성 때문이라고 오인 받기 쉽다 실제로 상당수의 임상의들은 환자가 치료에 잘 따르고 있는지를 정확히 평가하지 못할 수 있다 전문가들은 순응도 파악을 위해서는 약에 대해 가지고 있는 태도도 중요하나 실제 약물을 복용하는 투약 행동에 대한 정확한 평가가 무엇보다 필수적임을 강조하였다 순응도를 정확하게 평가하기 위해 여러 방법들이 시도되었는데 크게 주관적 도구와 객관적 도구로 구별된다 순응도의 객관적인 측정방법으로 약물기록 과 약 수량 측정 이 있으나 정확성 및 신뢰도에 있어서 제한점이 있다 이하 은 전자 모니터링 장치를 이용한 대표적인 순응도 측정방법이다 는 약병의 뚜껑에 자동으로 뚜껑의 개폐시기가 기록되어 복용 내역을 확인할 수 있도록 만든 방법으로 흔히 순응도 측정의 기준 으로 알려져 있다 년 순응도 연구 에서는 를 사용한 경우 환자의 비순응 비율이 로 측정된 반면 처방의의 보고에서는 환자의 자가보고에 따르면 로 현저히 낮게 조사되었다 반면 는 비용이 많이 들고 실용성이 다소 떨어지는 단점 때문에 아직까지는 임상에서 널리 사용되지 못하고 있다 이 밖에 약물 순응 여부를 확인하는 가장 직접적인 방법으로 혈중 약물 농도를 측정하는 혈중 농도 모니터링 - 도 있다 그러나 혈중 농도는 약물의 종류 환자의 신체적 상태나 약물복용 시간에 따라 측정치가 달라지는 한계가 있다 자가보고 및 임상의 보고 형식의 주관적 측정도구는 약물의 순응을 평가하기 위해 가장 쉽고 또 흔히 사용되는 방법이다 자가보고식 척도로는 항목의 점 리커트 척도로 구성된 - 과 항정신병약물 복약에 대한 개의 문항으로 이루어진 이 있다 두 척도 모두 다른 자가보고식 척도를 이용한 타당도 연구가 시행되었으나 객관적 순응도 측정 도구를 포함한 타당도는 아직 확인되지 않았다는 한계가 있다 또한 임상의가 면담을 통해 시행하는 이하 은 문항과 개의 로 구성되어 있어 외래 진료시 비교적 간단하게 항정신병약물에 대한 순응도를 확인 할 수 있다 는 조현병 및 조현정동장애 환자를 대상으로 객관적인 측정 도구인 전자 모니터링이 포함된 연구에서 신뢰할만한 타당도 신뢰도 민감도 및 특이도를 보였다 에 기술된 바와 같이 각 측정 방법에 따라 각기 다른 제한점을 가지고 있다 따라서 객관적 측정 도구와 주관적 도구를 함께 사용한다면 보다 신뢰할만한 순응도 측정이 가능할 수 있다 환자의 약물 순응도를 높이기 위해선 환자와 치료자를 둘러싼 다양한 측면을 고려해야 하는 복잡하고 정교한 전략이 요구된다 이를 위해 다음과 같은 사항을 고려해 보는 것이 도움이 될 수 있다 정신 치료에서 강조되듯이 정신과 환자의 약물 순응도를 높이기 위해서는 환자와 치료자 관계가 중요하다 그러나 대개의 정신과의사는 약물 순응도를 높이기 위해 치료 동맹이 핵심적 역할을 한다는 사실을 제대로 이해하고 있지 못하다 특히 첫 면담에서의 치료자의 의사소통 방식은 약물에 대한 환자의 이해와 믿음에 영향을 미치며 여기서 긍정적인 믿음을 가진 환자일수록 치료에 잘 참여하고 만족하게 된다고 한다 신뢰할 수 있는 치료자 환자 관계를 유지하기 위해서는 기본적으로 존중하고 경청하는 태도를 보이고 적절히 공감을 표현하는 것이 필요하다 환자가 치료에 대해 갖고 있는 기대와 소망을 먼저 들어 본 뒤 치료 순응에 방해가 될 수 있는 요인을 탐색해 보는 것이 도움이 될 수 있다 최근 158 대한정신약물학회지 2012;23:155-165

노대영등 Table 1. Characteristics of the measurement tools for assessing medication adherence Methods Descriptions Advantages Disadvantages Objective measures Chart records Obtaining pharmacy data by chart review Useful for first screening tool Inexpensive High rate of false-positive for nonadherence Pill counts Based on the number of remaining pills in the returned prescription bottles Simple and inexpensive Easy manipulation by the patients No information on when doses were taken Electronic monitoring (e.g. MEMS) Pill bottle caps that record time and date of opening Provide daily information on medication use No guarantee that the medication was effectively administered Costly and impractical Blood level monitoring Drug level in patient s blood indicates patient has recently taken the drug Only measure where consumption of medication can be confirmed Analysis methods must be available No information about adherence between monitoring Subjective measures Brief Evaluation of Medication Influences and Beliefs Scale (BEMIB) Self-reports to assess the level of agreement with 8 statements derived from the health belief model on a 5-point Likert-Type Scale Adequate construct validity demonstrated with DAI No objective measures of adherence were investigated with BEMIB Overestimated adherence is frequent Medication Adherence Rating Scale (MARS) A 10-item self-report measure of medication adherence in psychosis Adequate construct validity demonstrated with other self-report measures No objective measures of adherence were investigated with MARS Overestimated adherence is frequent Brief Adherence Rating Scale (BARS) Clinician-administered measurement of 3 questions and an overall Visual Analog Rating Scale to assess the proportion of doses taken by the patient in the past month The reliability, validity, sensitivity, and Limited by memory bias specificity were validated using electronic monitoring Available in the public domain MEMS: Medication Event Monitoring System, DAI: Drug Attitude Inventory www.kcnp.or.kr 159

정신과치료의순응도향상 에 등 은 치료자 환자 관계에서 환자의 순응도에 관련된 주요 요소 중 하나로 치료자의 공감 과 환자의 자기 효능감 을 들었다 즉 환자가 의사로부터 스스로 행동할 수 있다는 기대를 느낄수록 보다 나은 순응도를 보이는 경향이 있다고 한다 치료 동맹을 보다 강화하기 위해서 다음과 같은 내용을 좀 더 살펴볼 필요가 있다 비순응에대한태도치료자는 환자의 비순응 상태를 깨닫게 되었을 때 실망 분노를 느끼거나 환자 탓을 하게 되는 경향이 있다 또한 자신이 치료 중인 환자가 치료 권고에 순응하지 않을 때 치료자는 자신의 권위에 대한 도전으로 느끼거나 환자를 비난하려는 역전이가 생기기도 한다 치료자가 환자를 비난하려는 의도를 표현하는 경우에는 치료 동맹이 손상되고 비순응이 지속될 가능성은 더 높아진다 따라서 치료자는 비순응에 대해 치료자 역시 공통된 책임을 지니고 있음을 먼저 이해하고 이를 환자 역시 알도록 설명해주는 것이 좋다 치료자는 약물에 대한 순응을 건강과 관련된 습관과 생활방식의 관점에서 운동이나 식이와 같은 인간의 복잡한 행동 양식 중 하나로 생각해볼 필요가 있다 등 은 누구든 담배를 끊거나 운동을 하는 등 새로운 행동을 지속하는데 있어서 성공할 것이라고 기대할 수는 없는 것처럼 치료자는 환자가 약물을 복용하는 행동을 실수 없이 꾸준히 유지하는 것이 쉽지 않다는 사실을 이해해야 한다고 하였다 또한 저자는 처방받은 모든 약을 복용하지 않을 때에도 환자가 이를 솔직하게 말할 수 있는 진료 분위기를 조성하는 것이 중요하다고 강조하였다 은 약물 비순응을 임상적 결과로 결론짓기보다는 시간에 따른 기복과 변화가 있는 병의 한 부분으로 보아야 한다고 하였다 환자가 증상의 호전이 약물의 효과 때문이라고 받아들이기는 쉽지 않다 약물 복용을 중단한 조현병 초발 환자들 중 거의 절반 가량은 약물 중단의 이유를 약물의 효과가 부족하거나 부작용이 아니라 환자 스스로의 판단이었다고 설명하였다 따라서 치료자는 긴 질환의 경과 중에 어느 시점에서는 약물 비순응이 일어날 수 있고 이것 역시 치료 과정의 일부분임을 이해하여 환자에게도 받아들일 수 있도록 하는 것이 도움이 된다 은 치료의 진정한 목표는 순응도 유지가 아니라 증상을 조절하고 건강을 도모하며 회복에 이르도록 하는데 있다는 점을 잊지 말아야 한다고 강조하였다 공통의의사-결정과정 (Shared decision-making process) 현대 의료는 공급자 중심 구조 에서 수요자 또는 환자 중심 치료 로 이행하고 있다 최근 정신의료의 전문가들은 효과적인 치료는 개인 중심 으로 시행되어야 한다 면서 환자가 지식을 습득하고 힘을 키워 스스로 만성적인 정신 질환을 관리할 수 있도록 도와줄 것을 권장하고 있다 공통의 의사 결정 이란 근거 중심의 진료 관점에서 최근에 주목을 받고 있는 치료 동맹의 주요 요소 중 하나이다 이는 치료자의 건강 상태에 대한 임상적 정보와 환자 개별의 치료 선호도 및 목표 간의 균형을 도모하는 의사소통 방식이라 할 수 있다 정신과 약물들은 비슷한 효과를 지니면서도 각기 다른 부작용을 지닌 경우가 많다 따라서 어떤 약물을 쓸 것인지를 정하기 위해선 각기 다른 약물의 다양한 위험과 이득을 고려해야 한다 이러한 점에서 약물의 선택은 전문적인 결정 일 뿐만 아니라 매우 개인적인 결정 이 될 수 있다 즉 처방 약제를 정하고 약물을 유지하는 것은 치료자와 환자라는 질환에 대한 두 전문가가 서로의 정보를 공유하여 최적의 치료 계획을 세우는 공통의 의사결정 과정이라고 볼 수 있다 따라서 치료자가 막연히 추정하기보다는 환자에게 약제에 대한 정보와 장점 및 단점을 명확하게 알려주고 환자의 의사를 직접 확인하는 과정이 필요하다 임상 현장에서 정신 질환이 있는 대부분의 환자들은 약물을 정하고 입원을 결정하는 과정에 참여하고 싶어하는 것으로 확인되었다 정신과 진단을 받은 환자에서 일반 신체 질환 환자보다 공통의 의사 결정에 참여에 대한 선호도가 더 높다고도 보고된 바 있다 그러나 치료를 위한 의사 결정에 참여하고 싶다고 해서 모든 환자가 자신이 따르게 될 치료방법을 전적으로 통제하거나 책임지고 싶어하는 것은 아니다 치료에 관한 약간의 정보만을 원하는 환자가 있는 반면 어떤 환자는 공통의 의사 결정에 참여하기 위해 보다 많은 정보를 요구하기도 하는 등 환자에 따라 다를 수 있음을 염두에 두어야 한다 따라서 공통의 의사 결정 과정을 적용하기 위해서는 환자에게 의사 결정 과정에 참여할 것인지 여부를 분명하게 묻는 것이 중요하다 한편 공통의 의사 결정 과정에 관심이 있는 전문가들조차 주저할 정도로 실제 임상에서 이에 대한 참여 여부를 환자에게 직접 묻는 것은 일반 임상의 입장에서는 아직까지 낯설고 생소한 일일 수 있다 환자가 치료를 위한 의사 결정 과정에 충분히 참여하지 않았을 경우 환자는 약물 처방과 같은 치료적인 결정을 잘 따르지 않는 경향을 보였다는 보고가 있었다 또한 지금까지 시행된 소수의 몇몇 무작위 대조군 연구에 따르면 정신 의료 영역에서의 공통의 의사 결정은 치료에 효과적이며 환자의 만족도와 순응도에도 긍정적인 영향을 미치는 것으로 나타났다 최근 160 대한정신약물학회지 2012;23:155-165

노대영등 에는 공통의 의사 결정을 증진시키기 위한 다양한 방법과 그 개입 효과도 소개되고 있다 약물 중독 환자를 대상으로 한 무작위 대조군 연구에서 공통의 의사 결정을 증진시키기 위한 구조화된 방법을 통한 개입이 있는 경우 일반적인 방법에 비해 부가적 효과가 있음이 보고되었다 그럼에도 불구하고 공통의 의사 결정은 기존에 출간된 약물 알고리듬이나 일일 약물관리 분야에서는 일반적으로 도외시되어 온 것이 사실이다 많은 정신과 의사들은 급성 증상이 있는 조현병 환자나 심한 조증 또는 우울증 상태의 환자의 판단 능력이 떨어지기 때문에 약물이나 입원을 결정하는 데 있어서 공통의 의사결정은 적합하지 않다고 보고하였다 그러나 일반 의학 분야가 아닌 정신 건강 분야에서 공통의 의사 결정의 적용이 어려운 이유 중 하나는 정신과 환자는 판단 능력이 떨어진다는 막연한 편견과 차별이라는 견해도 있다 또한 정신과 진단을 받은 환자가 자신의 질환이나 치료와 관련된 중대한 결정을 하는데 스스로 능력이 부족하다고 느끼는 것도 또 다른 이유로 작용하기도 한다 중증의 정신질환을 가진 환자에게도 의사 결정에 참여할 기회를 제공하고 약물과 입원 등 치료에 대한 스스로의 생각을 표현하도록 하는 것이 공통의 의사 결정이다 실제 환자를 상대로 조사했을 때 조현병과 같이 중증 질환에서도 대다수 환자들은 어떤 치료방법들이 있는지를 이해하고 이에 따라 합리적으로 결정할 능력이 있음이 확인되었다 공통의 의사 결정이 정신 의학의 영역에서 제대로 자리를 잡으려면 우선적으로 치료자가 환자의 의사 결정 능력을 어느 정도 인정해야 한다 또한 전공의 수련 과정 중에 공통의 의사결정에 대한 커리큘럼이 포함될 필요가 있으며 임상의는 환자를 공통의 의사 결정 과정에 참여시킬 수 있는 구체적인 방법을 알아야 한다 환자 중심의 치료는 의사소통을 증진시키고 환자의 참여를 북돋울 수 있고 치료자와의 긍정적인 관계를 생성하며 치료에 대한 순응도를 향상시킬 수 있을 것이라 기대를 모으고 있다 앞으로 정신의학에서 환자 중심의 치료와 공통의 의사 결정에 대한 보다 많은 관심과 연구가 필요하다 (Psychoeducation) 정신건강교육은 면담 및 시청각 자료 등 다양한 방법으로 환자에게 진단받은 질환과 약물의 효과 부작용 및 재발 방지에 대해 설명함으로써 환자의 행동과 태도의 변화를 이끌어내는 것을 목적으로 한다 이러한 교육은 특히 우울증 이나 양극성 장애 환자의 순응도 향상에 효과적인 것으로 알려져 있다 조현병 환자와 가족들을 대상으로 한 대조군 연구 에서 정신건강교육을 시행한 집단에서 환자의 약물 순응 및 병식 그리고 가족들의 자기 효능감 및 만족도 등에 있어서 유의한 향상이 있었다 저자들은 치료 효과를 유지하기 위해서는 지속적인 정신건강교육이 필요하다는 점을 역설하였다 등 도 약물 순응 향상을 위한 주요 전략의 하나로써 정신건강교육을 제시하였다 저자들은 병식이 부족하고 인지기능이 저하된 조현병 환자에게는 단순하면서도 반복적인 정신교육을 통해 지식을 전달할 필요가 있으며 환자가 겪고 있는 여러 문제들을 평가하고 가족들이 적절히 대처할 수 있는 가족교육의 필요성을 강조하였다 특히 치료자는 다음과 같은 내용을 유념하여 교육할 필요가 있다 치료효과초진시 환자에 맞는 적절한 초기 약제의 선택에 신중을 기할 필요가 있다 이때 중요한 점은 환자가 치료에 대해 어떤 기대를 가지고 있는지를 잘 들어보는 것이다 건강 믿음 모델 에 따르면 환자의 지각 이 현실 이다 따라서 객관적 현실에 영향을 받기보다는 지각된 이득 이 충분한지 여부에 따라 환자의 순응 행동이 결정된다 예를 들면 같은 우울증으로 내원했다고 하더라도 환자에 따라 주로 호소하는 증상이 기력의 저하인지 또는 불안이나 수면장애인지에 따라 항우울제의 선택이 달라질 수 있다 약제가 선택이 되었다면 부작용보다는 약물의 장점 및 효능에 대해 먼저 충분히 설명을 해야 한다 부작용에 대한 지나친 강조는 약물의 위험에 대한 두려움을 키우고 신체 감각에 예민해져 작은 변화에도 부작용으로 인지하도록 유도할 우려가 있다 순응도와 관련하여 치료자들은 약물 부작용을 가장 중요시하는 경향을 보였으나 환자들은 부작용보다 질환이나 약물에 대한 태도 등 다른 요인들이 더 중요한 것으로 보고하였던 점을 상기할 필요가 있다 임상의가 환자에게 약물 사용으로 예상되는 내약성 과 더불어 치료 효과 에 대해 알려준다면 치료 중에 일시적으로 부작용이 생기더라도 환자가 잘 견뎌내는데 도움이 된다고 한다 부작용순응도에 영향을 주는 요인으로 환자의 처방 약물에 대한 오해 편견 및 두려움이 있으며 앞서 언급한 바와 같이 약물 부작용과 이에 대한 걱정이 큰 몫을 차지한다 실제로 많은 환자들은 여전히 부작용에 대한 치료자의 설명이 미흡하다고 느끼는 듯 하다 유럽 개국이 참여한 대규모 조사 에 따르면 의 환자들은 예상되는 약물 부작용에 대한 설명을 전혀 듣지 못했고 는 부작용 관리에 대한 어떤 정보도 얻지 못했다고 한다 항우울제를 사용하는 환자들에서는 www.kcnp.or.kr 161

정신과치료의순응도향상 안전과 관련된 심각한 부작용보다 일상적으로 느끼는 사소한 부작용이 약물을 중단하는 주요 원인인 것으로 나타났다 일시적이고 경미한 부작용도 어떤 환자에게는 불편감을 유발하여 꾸준한 투약을 방해하고 조기 투약 중지를 야기할 수 있다 따라서 심각한 부작용에 대해 미리 주의를 주는 것도 중요하겠지만 특히 환자가 걱정하고 있거나 지각하는 부작용 에 대한 관심과 설명이 필요하다 또한 부작용으로 인한 약물의 조기 중단을 막기 위해서는 우울증의 경과와 초기에 일시적으로 나타날 수 있는 사소한 부작용에 대해 개방적인 분위기에서 치료자가 환자에게 교육하고 또 환자와 함께 상의하는 것이 도움이 될 수 있다 (Pharmacological intervention) 치료자는 순응도 문제의 원인이 약물 조절로 교정 가능한 것인지를 반드시 먼저 판단할 필요가 있다 약물의 부작용이 원인이라면 환자 스스로 적응해 볼 수 있는 문제인지 생활 습관의 변화 용량 조절 추가 약제로 경감시킬 수 있는지 아니면 약물을 교체하는 편이 나을 것인지를 구별할 수 있어야 한다 정형 항정신병약물을 사용할 경우 부작용 측면에서 이점이 더 많은 비정형 약물로 교체하는 것도 방법이 될 수 있다 그러나 경구용 비정형 항정신병약물과 정형 약물 사이의 순응도에서 큰 차이를 보이지 않았던 연구 결과는 비정형 약물의 선택이 순응도 문제를 해결할 수 있는 확실한 방법은 아님을 시사한다 항정신병약물의 장기 지속형 주사제 는 조현병 환자의 재발을 낮추고 순응도를 높일 수 있다는 보고가 있어 고려해볼 대안이 될 수 있다 비정형 항정신병 장기지속형 주사제들은 음성 증상에 대한 효과 및 부작용 측면에서 정형 장기지속형 제제보다 긍정적인 평가를 받았다 최근 개발된 - 는 기존의 비정형 장기지속형 제제보다 잦은 투여 간격의 불편함 및 주사시 통증 등을 개선시켰고 향후 다양한 장기지속형 약제들이 도입될 전망이다 그러나 약물 순응을 돕기 위한 추가적인 개입이 없다면 장기지속형 제제만으로는 순응도 향상의 효과도 유지되지 않을 수 있다 장기지속형 제제를 사용할 경우에도 환자를 직접 만나서 재발 예방을 위한 면담과 교육을 하는 치료자의 역할을 간과할 수 없다 약물 처방을 단순화하는 것도 도움이 될 수 있다 조현병 환자의 약물 치료시 일중 약물 투여 빈도 가 많을수록 유의한 순응도 저하가 유발되는 것으로 보고되었다 과 는 사용자 편의 를 고려해서 약물을 처방할 것을 권고하였다 또한 환자가 간단한 처방으로 중요한 약제를 유지하도록 하는 것이 복잡한 처방 으로 부담을 느껴서 모든 약을 끊게 되는 것보다 낫다고 하였 다 다른 문헌에서는 약물의 수나 용량보다도 처방에 대한 환 자의 선호도 투여 횟수가 많아지는 것을 원할 수도 있다 가 보다 중요한 매개요인이라고 지적하기도 한다 이는 환자 가 원하는 바를 잘 파악해야 한다는 측면에서 환자 치료자 간 의사소통의 중요성을 지지한다고 볼 수 있다 정신과 환자의 치료 순응도 문제는 질환의 경과와 예후 및 삶의 질에 결정적인 영향을 미칠 수 있다 비순응 및 순응도 저하는 중증 정신 질환의 재발과 환자의 재입원의 가장 흔한 원인 중 하나이다 순응도는 약물뿐 아니라 환자 개인과 환 자를 둘러싼 가족 및 사회 환경의 여러 요인들이 복합적으로 관련되어 있다 치료자 입장에서 환자의 순응도 파악이 어렵 기 때문에 다양한 방법을 활용하여 환자의 치료 순응도를 정 확하게 평가하는 것이 우선이다 순응도 개선을 위해서는 환 자 치료자 간의 치료 관계를 긍정적으로 유지하는 것이 중요 하며 순응도 문제를 치료의 결과로 생각하기 보다는 과정으 로 받아들이는 태도가 도움이 된다 또한 공통의 의사결정 과정을 통해 환자 중심의 치료가 이루어져야 한다 환자 및 환자 가족들을 대상으로 치료 효과 및 부작용에 대한 충분히 교육할 필요가 있다 또한 치료자는 약물 처방에 관한 환자 의 느낌과 태도를 꾸준히 살펴보고 개방적인 자세로 환자와 소통하려는 노력이 요구 된다 중심단어 순응 치료동맹 공통의 의사 결정 Acknowledgments 본 논문의 요지는 년 월 일 개최된 대한정신약물학회 춘계학술대회에서 발표되었음 REFERENCES 1. DiMatteo MR, DiNicola DD. Achieving patient compliance: The psychology of the medical practitioner s role. New York: Pergamon Press;1982. 2. Horwitz RI, Horwitz SM. Adherence to treatment and health outcomes. Arch Intern Med 1993;153:1863-1868. 3. Sabate E. Adherence to long-term therapies: Evidence for action. Geneva, Switzerland: World Health Organization;2003. 4. Haynes RB, McDonald H, Garg AX, Montague P. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications. Cochrane Database Syst Rev 2002:CD000011. 5. Blackwell B. Drug therapy: patient compliance. N Engl J Med 1973; 289:249-252. 6. Velligan DI, Lam F, Ereshefsky L, Miller AL. Psychopharmacology: perspectives on medication adherence and atypical antipsychotic medications. Psychiatr Serv 2003;54:665-667. 7. Gilmer TP, Dolder CR, Lacro JP, Folsom DP, Lindamer L, Garcia P, 162 대한정신약물학회지 2012;23:155-165

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