개원의연수강좌 요로감염의진단과치료 가톨릭대학교의과대학내과학교실 위성헌 서론요로감염은방광, 신장, 요도, 전립선등요로계의세균감염을의미하고감염부위, 증상, 기저질환, 요로의해부학적혹은기능적이상에따라다양하게분류되며, 이러한분류에따라치료제의선택이나투여기간이달라질수있다. 즉, 감염부위에따라상부요로감염 ( 신우신염 ) 및하부요로감염 ( 방광염, 요도염, 전립선염, 부고환염 ) 으로, 증상유무에따라증상및무증상요로감염으로, 요로의해부학적혹은기능적이상이나기저질환유무에따라단순및복잡성요로감염으로분류할수있다. 단순요로감염은요로의기능적, 해부학적이상이없는여성에서의요로감염이고, 복잡성요로감염은요로의기능적, 해부학적이상을동반하거나당뇨병환자, 남성, 임산부및노인에서의요로감염이다. 즉, 요로감염은임상증상, 기저질환, 성별과연령등에따라다양하게분류될수있고, 이에따라진단, 치료제의선택, 치료기간및예후등이달라질수있으므로, 자세한병력청취와문진, 이학적검진, 실험실검사및영상학적소견등을종합하여평가하는것이매우중요하다. 요로감염이 6개월이내에 2회이상또는 1년이내에 3회이상발생한경우는재발성요로감염으로정의하는데, 성생활이활발한연령에서는성관계, 살정자제사용등이재발과밀접하게관련되며, 폐경후여성에서는방광탈출증, 요실금, 잔뇨증가등방광의요배출기능이저하되어있는경우에재발이증가한다. 진단 1. 임상적진단임상증상에따라단순방광염, 단순신우신염, 복잡성신 우신염및전립선염등으로구분될수있다. 급성방광염은배뇨시의통증, 빈뇨, 긴박요의, 야간뇨, 치골위불쾌감등의하부요로감염증상이특징적인소견이다. 급성방광염은증상이갑자기발생하고소변이탁해지기도하며약 1/3에서혈뇨를보이는데, 대개는항생제치료에빨리반응하며치료없이임상증상이호전되기도한다. 치료하지않은경우일부에서수일후발열, 오한, 측복부통증과같은상부요로감염증상을보인다. 여자의경우질염이있을때도소변에의해점막표면이자극되어배뇨통이나타날수있기때문에냉이있거나가려우며냄새가나는등회음부증상이있는환자에서는질염에의한배뇨통의가능성도생각해야한다. 즉, 배뇨통이있는젊은여성에서는 Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrheae 등에의한자궁경부염, Candida albicans, Trichomonas vaginalis에의한질염, 헤르페스요도염등성생활로전파되는질환들의가능성도고려해야한다. 상부요로감염인급성신우신염은발열, 오한, 측복부통증, 두통, 오심, 구토, 복통, 허리통증등의증상들과함께측복부나늑골척추각의압통이나타나고하부요로감염증상은없는경우도있으며, 경미한증상을보이는경우에서중증패혈증까지다양한임상양상을보인다. 임상증상만으로상부요로감염인지하부요로감염인지구분하기어려운경우도있는데, 급성방광염의증상을보이는환자의 10-35% 에서신우신염이있다고보고되어있다. 급성방광염의증상이 7일이상되었거나최근에요로감염의병력이있는경우는급성방광염의증상만있더라도신우신염의가능성을생각해야한다. 당뇨환자나신이식환자, 알콜중독환자에서는중증신우신염인데도불구하고자율신경손상으로인해허리통증, 측복부나늑골척추각의압통등전형적인상부요로감염증상이없을수도있다. 발열은일반적으로하부요로감 - 22 -
- 위성헌. 요로감염의진단과치료 - 염과상부요로감염을감별하는데중요한요소로간주하고있는데, 적절한항생제치료에도불구하고 48-72시간이상발열이지속되는상부요로감염환자에서는신농양등다른합병증의발생가능성을고려해야한다. 남자의전립선염은배뇨통, 빈뇨, 긴박뇨등의방광염증상이나가는소변줄, 야뇨, 배뇨후지림등의방광구폐쇄증상으로나타날수있으며허리통증, 회음부통증만을보이는경우도있다. 전립선진찰및요도를포함한외음부진찰이필요하다. 소아의증상은비특이적이며다른증상이없이발열만이요로감염의유일한증상으로나타나기도한다. 소아에서는상기도감염과같은다른발열의원인이있더라도요료감염의가능성을완전히배제하지않는것이좋다. 노인도소아처럼비특이적인증상을보이며혹은증상이없는경우도있다. 또한요로감염이외에도빈뇨, 긴박뇨, 야간뇨, 요실금을유발하는다른원인들이매우많아감별이더어렵다. 그러므로노인에서원인미상의발열이나빈뇨, 요실금, 아랫배불편감등의증상이있는경우는요배양검사를고려한다. 신경인성방광이나도뇨관을가지고있는환자에서는요로감염을의심할만한증상이없는상태에서도신우신염이나원인미상의발열, 패혈증으로나타나는경우가흔하다. 2. 미생물학적진단및원인균의항균제감수성 1) 의미있는세균뇨여성에서요배양검사를 2회반복하여연속적으로같은균주가청결채취중간뇨 1 ml당 10 5 개이상분리된경우를의미한다. 또한남성에서는청결채취중간뇨 1 ml당 10 5 개이상한번이라도배양된경우이며, 도뇨검체에서는남녀모두중간뇨 1 ml당 10 2 개이상배양된경우로정의된다. 2) 무증상세균뇨하부및상부요로감염에해당되는국소적또는전신적인증상이없는상태에서요배양검사에서의미있는세균뇨가확인된것을의미한다. 대개요로감염이외의사유로시행된요배양검사에서의미있는세균뇨가확인되어진단하게된다. 비뇨기계수술을할경우수술후감염과합병증때문에검사를하며, 임산부에서는급성신우신염의위험과이에따른저체중아, 미숙아출산의위험성때문에세균뇨에대한 검사가필요하다. 발열, 빈맥, 백혈구증가증등의전신적증상이나징후가있더라도이에합당한다른부위의감염소견이확인된다면무증상세균뇨로진단할수있다. 3) 원인균검출국내에서신우신염이나방광염의가장흔한원인균은 E. coli이고그외에 K. pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus spp., Staphylococcus saprophyticus 등이분리된다. 국내급성방광염이나단순신우신염환자에서분리된 E. coli의 ciprofloxacin과 trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX) 에대한감수성은각각 77-86% 와 61-71% 로서미국과유럽에비해낮다. 당뇨병환자는당뇨병이없는환자와요로감염의원인균이크게다르지않아, E. coli 가가장흔한원인균이지만당뇨병이없는환자와비교할때상대적으로 K. pneumoniae가흔한다. 3. 영상학적진단영상학적검사는성별, 나이, 과거력, 증상기간과치료반응에따라실시한다. 복잡성요로감염이아니라면영상학적검사가반드시필요한것은아니다. 통상적인치료에반응하지않고 3일이상발열하는경우, 재발, 심한증상, 당뇨병이나면역억제와같은위험인자가있는경우, 요로폐쇄가의심되는경우, 신농양과같은합병증이우려되는경우등에서초음파나컴퓨터단층촬영 (CT) 으로요로폐쇄나농양을확인한다. 성인남자에서요로감염이발생한경우는여성에비해전립선질환이나요로폐쇄등해부학적이상을함께동반하는경우가많기때문에성인남자가임상증상이나소변검사에의해급성신우신염으로진단된경우에는초음파나 CT를시행하도록한다. 소아에서요로감염이발생한경우는요로계구조이상확인을위한초음파검사나, 방광요관역류확인을위한배뇨중요로방광조영술 (voiding cystourethrogram) 을시행할수있다. 항생제요법요로감염치료를위해선택하는항생제는혈중농도보다는소변내농도가중요한데흔히사용하는경구용항생제의 - 23 -
- 2014 년대한내과학회춘계학술대회 - 대부분이요로감염균을치료하는데필요한최소억제농도 (minimum inhibitory concentration, MIC) 를유지할수있다. 균혈증을동반하거나신장의감염으로계속재발하는환자에서는항생제의혈중농도가중요하다. 항생제치료의목적은요로에서세균을박멸하는것이며임상증상은항생제의투여없이저절로소실될수도있기때문에임상증상이없어졌다고하여치료가완료되었다고평가해서는안된다. 즉임상증상의소실이세균학적완치를의미하지는않는다. 1. 무증상세균뇨무증상세균뇨는요로의해부학적혹은기능적장애가있는사람에서주로발견되나정상인에서도발견될수있다. 무증상세균뇨가있다고반드시항균제를투여해야하는것은아니며항균제치료의이득이있는경우로제한해야한다. 임산부에서는특히임신 12주에서 16주사이에선별검사를하며, 선별검사에서세균뇨가확인되면치료해야한다. 임산부이므로안전한경구용항생제로는 amoxicillin, amoxicillin/ clavulanate, 세팔로스포린제제가있으며, 치료권장기간은 7-10일이다. 요로계수술이나요역동검사, 스텐트삽입, 경요도전립선절제술, 요로결석제거술과같이점막의출혈을유발할수있는시술후에는요로계에의한균혈증의가능성이있으며예방적항생제를투여하지않는경우 25-80% 에서균혈증이일어난다. 따라서비뇨기계시술직전에무증상세균뇨가있는경우에는예방적항생제를투여해야한다. 당뇨환자, 폐경전비임신여성, 지역사회거주노인, 양로원거주노인, 척수손상환자, 유치도뇨관이있는환자들에서무증상세균뇨의선별과치료를권장하지않으며, 특히이들환자들에서무증상세균뇨를선별하여검사하고치료하더라도증상이있는요로감염의발생을줄이지못하고약제부작용만증가하는것으로보고되어있다. 2. 성인여성의단순방광염단순방광염은하부요로감염증상과함께농뇨 ( 고배율검사에서백혈구 10개이상 ) 가관찰되면진단할수있다. 외국에서는일반적으로요배양검사가반드시필요하지않으나국내에서는요로감염균의항균제내성률이높아서요배양검사를하는것이좋다. 또한자세한병력청취를통하여 요실금, 요로감염과거력, 파킨슨병, 당뇨신경병증, 뇌졸중, 척수손상등복잡성요로감염의가능성을배제해야한다. 단순방광염환자에서는요배양결과의확인전에임상증상이나요검사를근거로경험적항생제를투여하는데, E. coli의 TMP/SMX에대한내성률이 20% 이하인외국에서는 TMP/SMX을사용할수있지만, 국내에서분리된 E. coli 의 TMP-SMX 및 ciprofloxacin에대한내성율이각각 29.4-38.7% 및 15.2-23.4% 로보고되고있어 TMP/SMX를항균제감수성결과의확인없이는사용하기어렵고, ciprofloxacin이나 ofloxacin 등의경구용 fluoroquinolone제제를 3일간투여한다. 또한 fosfomycin은 3 g을 1회투여할수있으며, nitrofurantoin 은 100 mg을하루 2회로 5-7일간투여할수있다. 그러나 nitrofurantoin 은원인균이 Proteus, Pseudomonas, Serratia, Citrobacter인경우에는효과가없어사용하기어려우며, 신장조직에서효과적인농도에도달하지않아신우신염이의심되는경우는사용할수없다. 세팔로스포린계항생제를이용한 3일요법은경구용 fluoroquinolone이나 TMP/SMX을이용한 3일요법보다덜효과적이므로 3일보다 7일로기간을늘리는것이좋다. 세팔로스포린을이용한 7일요법은비교적고가이고향후내성이문제가될수있으며항균범위가넓다는점들을고려할때단순방광염의일차치료로권장하지는않는다. 세균뇨가지속되는재발성방광염에대해서는감수성결과에따라효과적인항생제를 7-14일간투여하고, 치료종료후 1주, 4주에요배양검사를반복한다. 3. 성인여성의급성신우신염중증이거나노인환자, 혹은균혈증이의심되거나면역저하환자는입원치료가필요하다. 열이심하지않고오심, 구토등의증세가없는경한환자에서는경구용항생제로치료할수도있으나대개입원을요하는경우가많다. 오심이나구토가없고증상이경미하여통원치료가가능한경우는 ciprofloxacin, ofloxacin, cefpodoxime proxetil 등의경구용항생제를 10-14일간투여하며, 분리된원인균의항생제감수성에따라효과적인항생제로변경한다. 또한 ceftriaxone이나 gentamicin 등정주용항생제를한번투여하고, 배양결과가확인될때까지경구용 fluoroquinolone 제제를투여할수있다. 경구용항생제로는 norfloxacin 400 mg 1일 2회, ciprofloxacin 500 mg 1일 2회, ofloxacin 200-300 mg 1일 2회, eno- - 24 -
- 위성헌. 요로감염의진단과치료 - xacin 400 mg 1일 2회, lomefloxacin 400 mg 1일 1회투여한다. 내성균이아닌경우는 TMP/SMX 160/800 mg을 1일 2회사용한다. 그람양성균감염이의심되는경우라면장구균을염두에두어 amoxicillin이나 amoxicillin/clavulanate를사용한다. 심한발열과오심, 구토등의위장관증상이있고패혈증이의심되는중증의급성신우신염환자에서는입원치료가필요한데, aminoglycoside계항생제 (±ampicillin) 또는광범위세팔로스포린계항생제등을사용한다. 그람양성균감염이의심된다면 ampicillin/sulbactam (± aminoglycoside) 이권장된다. 정주용항생제를투여하고증상이호전되면, 해열후약 2-3일후에감수성이있는경구용 fluoroquinolone 제제나 TMP/ SMX로전환할수있다. 원인균과감수성결과를확인할수없는경우에는지역사회내성률이 20% 이하인경구용항생제로전환할수있다. 기저질환이없는젊은여성에서급성신우신염의치료기간은 14일을권장한다. 항생제치료로환자의증상이경감되더라도모두세균학적완치를의미하지는않는다. 따라서일부환자에서는치료종료후 1-2주에요배양검사를반복하여완치를확인하고요감염이반복되는환자는 4-6주에도요배양검사를시행하는것이도움이된다. 4. 노인의요로감염지역사회에거주하는노인의 10-20% 에서무증상세균뇨가관찰된다. 따라서요배양양성이라하더라도반드시치료를요하는요로감염은아니다. 노인에서무증상세균뇨를항생제로치료하는것은별다른이득이없다. 따라서요로감염인지무증상세균뇨인지는증상이나징후에따른임상적인판단이필요하고대개는다른감염을확인또는배제하면서진단하게된다. 노인여성에서하부요로감염의경우 3일단기치료보다는기간을연장하여 7일요법을권장하며, 치료에실패하는경우는상부요로감염으로생각하여 2주간치료한다. 약제는방광염의권장약제에따른다. 경구용 fluoroquinolone 등약제에대해부작용이있어복용이어려운경우는경구용세팔로스포린계항생제를사용한다. 남자의경우는하부요로감염에서도적어도 10-14일치료는해야하며요로계이상이나전립선염이없는지확인해야한다. 반복되는감염에서는장 기간치료가필요할수있다. 특히노인은요로감염이심하더라도전형적인요로감염증상을호소하지않을수있고, 요로의기능적혹은해부학적이상소견을가지고있는경우가많으며, 젊은사람들에비해패혈증등중증질환으로진행할가능성도높다. 따라서 65세이상의연령에서요로감염은복잡성요로감염으로분류되며, 노인의상부요로감염은입원치료가필요하다. 5. 임산부의요로감염 임산부에서는무증상세균뇨도치료해야하고, 증상이있는경우 3일단기치료는하지않으며 7-10일간치료한다. 신우신염이발생한경우는입원치료를요한다. 경험적치료로는광범위세팔로스포린계항생제를사용하며 aztreonam을사용할수도있다. 태아의이독성때문에아미노글리코시드 (aminoglycoside) 는사용하지않는다. 2주치료후에 1주후, 4주후추적배양검사에서양성이면재발로생각하여다시치료하고출산때까지 amoxicillin이나경구용세팔로스포린계항생제로억제요법을시행한다. 재발인경우출산때까지매달요배양검사를반복하고출산후 3-6개월에요로검사를한다. 6. 남성에서의요로감염 50세이하의남성에서요로감염은비교적드물지만방광염이발생한경우엔 TMP/SMX이나 fluoroquinolone계항생제로치료하며치료전요배양검사를한다. 그러나요로계이상이있거나전립선염이감염부위로작용하는경우는치료기간을연장해야한다. 급성신우신염은 2주간치료하고급 성전립선염은 4-6주간치료한다. 재발성요로감염에서는반드시전립선염을감별해주어야하고만성전립선염의가능성이있을경우에는 6-12주간치료한다. TMP/SMX이나 fluoroquinolone계항생제가전립선에침투력이좋아효과적이다. 참고문헌 1. 대한감염학회. 감염학. 군자출판사 2014. 2. Kim B, Kim J, Wie SH, Park SH, Cho YK, Lim SK, Shin SY, Yum JS, Lee JS, Kweon KT, Lee H, Cheong HJ, Park DW, Ryu SY, Chung MH, Pai H. Is it Acceptable to select antibiotics for the treatment of community-acquired acute cystitis based on the antibiotics susceptibility results for uropathogens from communityacquired acute pyelonephritis in Korea? Infect Chemother 44(4): - 25 -
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